Vakalis prostate
-
Upload
fondas-vakalis -
Category
Health & Medicine
-
view
643 -
download
2
Transcript of Vakalis prostate
Ε. ΑΝΔΡΙΩΤΗΣ
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
ΔΙΑΓΝΩΣΗΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗΣ
Ο ρόλος της ακτινοθεραπείας στον καρκίνο του προστάτη
1ο Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου
Ακτινοθεραπευτής ΟγκολόγοςEuromedica – Αθήναιον Α & Ιατρικό Κέντρο Αθηνών
Δηλώνω ότι δεν έχω (προσωπικά ή ως μέλος εργασιακής/ερευνητικής ομάδας) ή μέλος της
οικογένειάς μου οποιοδήποτε οικονομικό ή άλλου είδους όφελος από τις εταιρείες/επιχειρήσεις που διοργανώνουν /χρηματοδοτούν την άνω εκδήλωση κατά τη διάρκεια των τελευταίων 4 ετών.
Χορηγοί ΕταιρείεςAMGEN
ARITI ASTRA
GALENICA GENESIS
PHARMAZAC ROCHE
SANOFI AVENTIS PFIZER
TEVA
2012 Estimates – American Cancer Society
INC
IDE
NC
ED
EA
TH
S
ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ
Relative Survival (%) during Source: SEER Program, 1975-2000, NCI, 2003.
Site 1974-1976 1983-1985 1992-1999
• Breast (female) 75 7887
• Colon & rectum 50 5762
• Leukemia 34 4146
• Lung & bronchus 12 1415
• Melanoma 80 8590
• Non-Hodgkin lymphoma 47 5456
• Ovary 37 4153
• Pancreas 3 34
• Prostate 67 7598
• Urinary bladder 73 7882
ΖΩΝΕΣΠΡΟΣΤΑΤΗ
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
ΜΕΤΑΒΑΤΙΚΗ ΖΩΝΗ
10–20%
ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΖΩΝΗ 2.5%
ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΖΩΝΗ
70–80%
ΑΝΑΤΟΜΙΑ
Σταδιοποίηση
• Στάδια Τ1, Τ2 (Αρχικά): Όγκος εντός της κάψας.
• Στάδιο Τ3: Ο όγκος διασπά τη κάψα.
• Στάδιο Τ4: (Τοπική επέκταση): Διήθηση γειτονικών οργάνων.
Risk Stratification
Normal Palpation
Abnormal Palpation
CaPSURE: Risk Category at Diagnosis
0
20
40
60
80
100
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1999 2000 2001 2002
Pat
ient
s (%
)
High risk
Intermediate risk
Low risk
30.2%
37.3%
32.5%
25.1%
38.5%
36.4%
16.0%
37.2%
46.8%
36.6%
33.8%
29.5%
Reprinted with permission from Cooperberg MR et al. J Urol. 2003;170:S21
ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ
• Δακτυλική εξέταση• PSA
Ηρέμησε, δακτυλική εξέταση είναι.
ΔΑΚΤΥΛΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ
• Διορθική Υπερηχοτομογραφία (TRUS) • MRI (με ή χωρίς ενδοορθικό πηνίο)• CT (διήθηση πυελικών λεμφαδένων,
απομακρυσμένες μεταστάσεις). • Σπινθηρογράφημα οστών
ΑΝΑΤΟΜΙΑ
bladder
prostatepubis
rectum
Bladder
Prostate
Rectum
ΑΝΑΤΟΜΙΑ
• Η Μαγνητική Τομογραφία επιδεικνύει την υψηλότερη ακρίβεια στην εκτίμηση επέκτασης στον ένα ή και τους δύο λοβούς (Τ2), εξωκαψικής επέκτασης ή διήθησης σπερματοδόχου κύστης (Τ3) όπως και στην διήθηση γειτονικών δομών (Τ4).
Η βιβλιογραφία επιδεικνύει μεγάλες διακυμάνσεις στην ακρίβεια της τοπικής σταδιοποίησης με ποσοστά που κυμαίνονται από 50 – 92%.
Η προσθήκη της δυναμικής ενισχυόμενης με σκιαγραφικό μαγνητικής τομογραφίας (DCE-MRI) μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμη σε ύποπτα περιστατικά
Η προσθήκη της μαγνητικής φασματοσκοπίας (MRSI) στην MRI επίσης αυξάνει την ακρίβεια και μειώνει τις διακυμάνσεις μεταξύ παρατηρητών στην εκτίμηση της εξωκαψικής επέκτασης.
ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ
Ο συνδυασμός των ανατομικών Τ2 εικόνων με DWE , DCE , ή/και MRSI αποτελεί την πολυπαραμετρική MRI και αυξάνει σημαντικά την ευαισθησία της μεθόδου σε σχέση με την κάθε μέθοδο χωριστά.
Γίνεται σε μία συνεδρία, διαρκεί 30-45 λεπτά και σε μαγνήτες 3Τ δεν είναι απαραίτητη η χρήση ενδο-ορθικού πηνίου όπως στους παλαιότερους μαγνήτες των 1.5Τ.
ΠΟΛΥΠΑΡΑΜΕΤΡΙΚΗ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ
Μελέτες σχεδιασμού προστάτηCT vs. MRI
CT υπερεκτίμηση του όγκου του προστάτη κατά ~ 30% σε σχέση με MRI
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
• Παρακολούθηση.
• Ριζική προστατεκτομή.
• Ακτινοθεραπεία.
• Ορμονοθεραπεία.
• Κρυοθεραπεία
Κατευθύνσεις για την θεραπεία τοπικής νόσου
Ιατρικά προβλήματα ασθενούς Νοσηρότητα Ca προστάτου
Προσδόκιμο επιβίωσης (αναμενόμενη)
• Ενδοκαψική νόσος (Τ1/Τ2), Gleason score (< 7) & PSA(<10)
- Ριζική προστατεκτομή ή ακτινοθεραπεία ή παρακολούθηση
• Τοπικά προχωρημένη νόσος (Τ3/Τ4)– Ακτινοθεραπεία + Ορμονικός αποκλεισμός (LHRH ανάλογα)
Percentage risk of ECE 3/2 PSA + [(GS - 3) x 10]
Percentage risk of SVI PSA + [(GS - 6) x 10]
Percentage risk of LN involvement 2/3 PSA + [(GS - 6) x 10]
Roach III, J Urol 1993;150:1923
Roach formulas
Nomograms/Prognostic ToolsDefinitive Therapy Prognostic
Tool/NomogramPredicted Outcome
RP Partin1 Pathological stage
RP Kattan2 7-year disease recurrence
RP Center for Prostate Disease Research3
Relative risk recurrence
EBRT Kattan4 5-year biochemical risk recurrence
Brachytherapy Kattan5 5-year biochemical risk recurrence without neoadjuvant hormonal therapy
1. Partin AW, et al. Urology. 2001;58:843-848. 2. Kattan MW, et al. J Clin Oncol. 1999;17:1499-1507. 3. Bauer JJ, et al. J Urol. 1998;159:929-933. 4. Kattan MW, et al. J Clin Oncol. 2000;18:3352-3359. 5. Kattan MW, et al. Urology. 2001;58:393-399.
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ: ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΣΗ ΠΥΕΛΟΥ
ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΣΤΟΥΣ ΠΥΕΛΙΚΟΥΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ
Αλγόριθμος του Roach: +LN = 2/3 PSA + [(GS-6) x 10]
Πίνακες του Partin:
1.
2.
GS=7
PSA=4-6
T2c
+LN 16%
Νομόγραμμα των Katan et al.
Kattan et al, J Natl Cancer Inst 1998
96
83 %
ΝΟΜΟΓΡΑΜΜΑΤΑ – ΤΡΟΠΟΣ ΧΡΗΣΗΣ
http://www.mskcc.org/applications/nomograms/prostate/PreTreatment.aspx
<10χαμηλού κινδύνου10-20ενδιάμεσου κινδύνου>20υψηλού κινδύνου
http://www.mskcc.org/applications/nomograms/prostate/PreTreatment.aspx
≤6χαμηλού κινδύνου8-10υψηλού κινδύνου
7ενδιάμεσου κινδύνου
3
4
4
3
http://www.mskcc.org/applications/nomograms/prostate/PreTreatment.aspx
<50%χαμηλού κινδύνου>50%υψηλού κινδύνου
p=0.08
421 patients with low or favorable intermediate-risk
http://www.mskcc.org/applications/nomograms/prostate/PreTreatment.aspx
???
?PSA: 15 ng/mlGS: 4+3cT2a
Prostate
Seminal Vesicles
Courtesy: Chester Ramsey
Prostate
Seminal Vesicles
Alignment on markers Alignment on mid gland prostateΚίνηση του προστάτη
AP 4.15 mm
SI 3.14 mm
RL 1.92 mm
• External Beam: high energy X-rays given with linear accelerator• Primary therapy• Postoperative
• Brachytherapy: radioactive seeds• Primary therapy• After external: boost dose
• Proton Beam: heavy particle• Primary therapy
ΕΙΔΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΓΡΑΜΜΙΚΟΣ ΕΠΙΤΑΧΥΝΤΗΣ
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΠΡΩΙΜΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
• Εξωτερική ακτινοθεραπεία (EBRT)– Συμβατική εξωτερική ακτινοθεραπεία (Conventional External Beam Radiation
Therapy – CEBRT)– Σύμμορφη τρισδιάστατη ακτινοθεραπεία (3 Dimensional Conformal Radiotherapy
– 3D CRT)– Τρισδιάστατη ακτινοθεραπεία διαμορφούμενης έντασης (Intensity Modulated
Radiation Therapy – IMRT/VMAT-IGRT)– Ακτινοθεραπεία με πρωτόνια (Proton Beam Radiation Therapy)– Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία του προστάτη (Stereotactic Radiotherapy)
• Βραχυθεραπεία– Μόνιμα εμφυτεύματα χαμηλού ρυθμού δόσης(LDR) (seeds I-125 ή Pd-103)– Προσωρινά εμφυτεύματα υψηλού ρυθμού δόσης (HDR) (Iridium-192 sources)
Treatment Trends in the US
1990
• Surgery: 65%
• External: 30%
• Brachy.: 5%
2005
• Surgery: 33%
• External: 31%
• Brachy.: 36%
Dose is the amount of radiation used to treat a patient
SI unit (joules/kg) Gray (Gy) Centigray (cGy) 100 cGy = 1 Gy
Similar to milligrams for drugs 180 cGy or 200 cGy per day or 1.8 Gy or 2
Gy per day is usually given to treat prostate 1.8 Gy x 42 treatments = 75.6 Gy total
ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Treating prostate cancer
Surgery?
Radiation?
bRFS in pts with favorable tumors (T1-T2A, bGS< 6, iPSA< 10 ng/ml)
Kupelian PA, JCO 2002
bRFS in pts with unfavorable tumors (T2b-T2c, bGS> 6, iPSA>10 ng/ml)
Kupelian PA, JCO 2002
Treatment optionsT1/T2 disease
• The standard approaches for men with organ-confined T1/T2 prostate cancer are– radical prostatectomy (RP)– external beam radiation therapy (EBRT),– brachytherapy, and – active surveillance
For patients receiving definitive treatment for T1/T2 prostate cancer, the choice of therapy is largely a matter of patient preference. There is no evidence that the cure rate is different with RP, EBRT, or brachytherapy when patients are stratified based upon prognostic characteristics
Intermediate- or high-risk
• Intermediate-risk disease
EBRT, brachytherapy, or RP
• High-risk disease
ADT plus EBRT or RP plus adjuvant EBRT
Typical PSA Decline after External Beam
Months Since Completing Radiation
Declining PSA Levels after Seed Implant
PSA bounce
Years
CT scan is obtained at this time
CT images are then imported into the treatment planning computer
The CT scan images are then converted into a 3 dimensional view inside the patient
You can actually see inside the man’s body and locate the key organs
Entering GTV /PTV on Each Slice
In the simulation process the CT and PET scan images are used to create a computer plan
Multileaf Collimator in LINAC
Conformal Radiotherapy Plan
ΠΛΑΝΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Η ΛΥΣΗ
ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ
Τυχαιοποιημένες μελέτες που δείχνουν το όφελος από την αύξηση της δόσης (χωρίς IMRT και ορμονοθεραπεία)
RCT N Comparison Result
Pollack(MDA)
2007 update
301 70Gy/35 vs. 78Gy/39 59% vs. 78% bPFS at 5 years
Zietman2005
393 70.2Gy vs. 79.2Gy (proton boost) 61% vs. 80% bPFS at 5 years
Peeters(Dutch)2006
664 68Gy/34 vs. 78Gy/39 54% vs. 64% FFF at 5 years
Dearnaley(RTO1)2007
843 64Gy/32 vs. 74Gy/37 60% vs. 71% bPFS at 5 years
Hoskin (Mt Vernon)
2007
220 55Gy/20 vs. 35.75Gy/13 + HDR 8.5Gy x 2 64% vs. 80% bPFS at 5 years
bPFS=biochemical progression free survival FFF= freedom from failure
External beam > 72Gy
External beam < 72Gy
Surgery or Seeds
Prostate Cures Rates by Treatment and Dose
Months
IJROBP 2004; 58:25
Improving the Results of Radiotherapy
Dose escalation– increasing the dose of
radiation by 10% can increase local control by 20%3D Conformal, IMRT, HDR Brachytherapy boost
Combination treatment with radiotherapy and androgen suppression
Απώτερη Τοξικότητα στις μεγάλες μη-IMRT μελέτες αύξησης της δόσης
Γαστρεντερική Τοξικότητα Τοξικότητα από Ουροποιητικό
Grade 2 Grade 3 Grade 2 Grade 3
Κλασσική Δόση
8 – 23% 1 – 2% 6 – 28% 1 – 8%
Υψηλή Δόση(Μη-IMRT)
7 – 30% 1 -7% 10 – 30% 1 – 15 %
2 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος σοβαρής τοξικότητας !
J Urol 2001; 166: 876
≥ Grade 2 Απώτερη Τοξικότητα από Ορθό
3D-CRT: 14%
IMRT: 2%
p= 0.005
Γαστρεντερική Τοξικότητα Τοξικότητα από Ουροποιητικό
Grade 2 Grade 3 Grade 2 Grade 3
Κλασσική Δόση
8 – 23% 1 – 2% 6 – 28% 1 – 8%
Υψηλή Δόση(Μη-IMRT)
7 – 30% 1 -7% 10 – 30% 1 – 15 %
Υψηλή Δόση(IMRT)
1 – 2% 0 – 3% 9 – 23% 0 – 6%
Απώτερη Τοξικότητα στις IMRT μελέτες αύξησης της δόσης
Κίνδυνος σοβαρής τοξικότηταςΧαμηλή δόση χωρίς IMRT = Υψηλή δόση με IMRT
Κλινικό όφελος IMRT σε σχέση με 3D-CRT
Εντόπιση Ελάττωση Τοξικότητας Αύξηση Τοπικού Ελέγχου
Προστάτης - Ελάττωση της grade 2 & 3 τοξικότητας από το ορθό
- Βελτίωση σεξουαλικής λειτουργικότητας
Καλύτερος βιοχημικός και κλινικός έλεγχος
IMRT (intensity modulated radiation therapy)
using 7 different beams to target the prostate
The computer can determine the optimal number of beams to deliver the radiation dose to hit the target and avoid other structures
Intensity Modulated External Beam Radiotherapy
IMRT Prostate Dose Distribution
Dose
• Began using IMRT in 1996 to facilitate dose escalation
• high dose XRT using IMRT for localized prostate cancer
• 561pts. B/w April 1996 & Jan 2000• Median age 68 (range 46-86)
Memorial Sloan Kettering Cancer CenterIMRT Dose Escalation
Zelefsky MJ, Chan H, et. Al. Journal of Urology Vol. 176, 1415-1419, Oct 2006
Low Risk
T1-2, GS ≤6, PSA ≤10
Memorial Sloan Kettering Cancer CenterIMRT Dose Escalation
Zelefsky MJ, Chan H, et. Al. Journal of Urology Vol. 176, 1415-1419, Oct 2006
Intermediate Risk
Memorial Sloan Kettering Cancer CenterIMRT Dose Escalation
Zelefsky MJ, Chan H, et. Al. Journal of Urology Vol. 176, 1415-1419, Oct 2006
T1-2, GS 6, PSA > 10
T1-2, GS >6, PSA 10
T3, GS 6, PSA 10
High Risk
GS >6, PSA >10
Memorial Sloan Kettering Cancer CenterIMRT Dose Escalation
Zelefsky MJ, Chan H, et. Al. Journal of Urology Vol. 176, 1415-1419, Oct 2006
Biochemical Control
• Using the ASTRO definition, the 8-year actuarial PSA relapse-free survival
– Favorable risk: 85%– Intermediate risk: 76%– Unfavorable risk: 72%
Memorial Sloan Kettering Cancer CenterIMRT Dose Escalation
Zelefsky MJ, Chan H, et. Al. Journal of Urology Vol. 176, 1415-1419, Oct 2006
.• B/w Oct 1991 & Dec 1997, • 1255 pts with Stages Ia-III prostate cancer • No prior surgery, hormonal therapy, or distant
mets • Treated with protons alone or in combination with
photon-beam XRT
Loma Linda Proton Beam ExperienceDose Escalation
Slater JD, Rossi CJ, et. Al. IJROBP Vol 59, No. 2, 348-352, 2004.
There is significant movement of the prostate gland based on daily gas in rectum
Planned target
Rectal gas
No Rectal gas
Planned target, missed badly if rectal gas pushes the prostate forward
Image Guided RT (IGRT)
• ALL MODERN RT DELIVERY SHOULD BE IGRT• Improve accuracy of treatment • Track daily position of the prostate before delivering RT• Fiducial markers (x-rays), ultrasound scans, electromagnetic
tracking, CT scans (cone beam CT, fiducials), endorectal balloon (x-rays, CT scan)
Image Guided Radiotherapy
■Portal Imaging
■Exac Trac X-Ray 6D
■CBCT
■CT Scanner
2D Images Data volumesPortal Imaging CBCT
Exac Trac X-Ray 6DCT Scanner
Ultrasounds (US)
■Ultrasounds
■ IGRT Systems:
Combine a CT scan and linear accelerator to ultimate in targeting (IGRT) and ultimate in delivery (dynamic, helical IMRT) ability to daily adjust the beam (ART or adaptive radiotherapy)
The most sophisticated technique for image guided IMRT is Tomotherapy.
Cyberknife
Non Isocentric Delivery with CK Beams
Better Cure Rates with Image Guided IMRT compared to IMRT for Prostate
Intermediate Risk High Risk
Lower Risk of Side Effects with Image Guided IMRT compared to IMRT
• Conventional or Hypofractionated High Dose Intensity Modulated Radiotherapy for Prostate Cancer
• Hypothesis: hypofractionated radiotherapy schedules for localised prostate cancer will improve the therapeutic ratio by either:
a) Improving tumour control
b) Reducing normal tissue side effects
CHHiP Trial
T1B - T3A N0 M0 Estimated Risk of SV involvement ≤ 30% PSA ≤ 30ng/ml
Randomise
Group 1
74Gy / 37F 7.5 weeks (Standard)
Group 2
60Gy / 20F 4.0 weeks (Hypofractionation)
Group 3
57Gy / 19F 3.8 weeks (Hypofractionation)
Trial Schema
T1c-2aGS <7PSA <10
73.8 Gy/41 Fx
70 Gy/28 Fx
RTOG 0415 Schema
n=800Endpoint is 5 Year BFFF Non-inferiority margin 7% (Control 85%, Exp 78%)
ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ (LDR)
• Εμφύτευση ραδιενεργών κόκκων εντός του προστάτη αδένα
• Οι κόκκοι χορηγούν υψηλή δόση ακτινοβολίας στον προστάτη αδένα
• Η ακτινοβολία χορηγείται σε διάστημα 3-9 μηνών• Οι κόκκοι παραμένουν στον προστάτη μόνιμα
ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΚΟΚΚΩΝ• The implant is done under general
anesthesia in OR.• Radioactive seeds are implanted into
the prostate gland under transrectal ultrasound guidance, using needles that pass through the skin between the legs behind the scrotum (the perineum).
• Each needle may deliver between 2-6 seeds and, usually, 20-30 needles are required to implant 80-140 seeds.
• The seeds are woven into a strand of absorbable material to help maintain their position and reduce the risk of seed migration.
• The procedure takes about 90 minutes and after recovery the patient can go home.
ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΚΟΚΚΩΝ
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ (LDR)
RECOMMENDED OPTIONAL INVESTIGATIONAL
Do well Fair Do poorly
PSA (ng/ml) <10 10-20 >20
Gleason Score 5-6 7 8-10
Stage T1c - T2a T2b - T2c T3
IPSS 0 - 8 9 - 19 >20
Prostate Volume (g) <40 40 - 60 >60
Q max mls/sec >15 15 - 10 <10
Residual Volume cc >200
TURP +/- +
ESTRO/EAU/EORTC recommendations on seed implantation for localized prostateCancer. Ash D et al. Radiother Oncol; 2000: 57, 315-321
ΠΡΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ
ΠΡΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΟΥ PROBE
The Mick ‘Gun’ is used to push the radioactive seeds into the gland
Prostate Seed Implants
ΠΡΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Υψηλή θέση του probe – πίεση στον προστάτη
Η οπίσθια επιφάνεια του προστάτη ιδανικά βρίσκεται πάνω από τη σειρά 1 ή 2
ΘΕΣΗ ΤΟΥ PROBE
Treatment Planning
LDR
ΣΥΝΔΙΑΣΜΟΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗΣ ΑΚΘ ΜΕ ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
• Ευρύτερα όρια, πιο ομοιογενής δόση• Ο συνδυασμός προτιμάται ασθενείς με πιο
φτωχούς προγνωστικούς παράγοντες• Ο συνδυασμός αναιρεί το πλεονέκτημα της
μονοθεραπείας (διάρκεια θεραπείας) και αυξάνει την τοξικότητα
BT ΜΕ Ή ΧΩΡΙΣ ΑΝΔΡΟΓΟΝΙΚΟ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ
• Η ABS δεν μπορεί προς το παρόν να δώσει ξεκάθαρες συστάσεις για τη χορήγηση ορμονοθεραπείας (Potters, 2000)
• Η ορμονοθεραπεία είχε αρνητική επίδραση στην ολική και την ειδική για τη νόσο επιβίωση (Beyer, 2003)
• Υψηλή δόση EBRT (>72Gy) δεν είχε όφελος από την προσθήκη της ορμονοθεραπείας.
• Παρόμοια αποτελέσματα όσον αφορά την ειδική για τη νόσο επιβίωση είχε η χορήγηση ή μη neoadjuvant ορμονοθεραπείας.
• 12-15 metal catheters inserted peripherally to about 1 cm beyond gland
• Template sutured and needles fixed in position
HDR brachytherapy
HDR brachytherapy
HDR PB ΤΕΧΝΙΚΗ
• Διαπερινεϊκή, καθοδηγούμενη από διορθικό υπερηχογράφημα, εισαγωγή των βελονών
• Κυστεοσκόπηση• Post-implant CT για δοσιμετρία• QA έλεγχος για μετατόπιση των βελονών• 2 HDR θεραπείες σε διάστημα 24ώρου• EBRT δύο εβδομάδες μετά την εμφύτευση, 45 Gy
102
HDR
HDR
HDR PB ΤΕΧΝΙΚΗ
• 1260 patients with a PSA >10 ng/mL, GS >7 or >cT2b from 3 institutions
• EBRT to pelvis or prostate + HDR brachytherapy*– EBRT: 36-50 Gy + 1.8-2 Gy daily 5x per week – HDR brachytherapy: dose escalated from 5.5 Gy x 3
to 15 Gy x 2
• At 4.4-years’ median follow-up, 8-year bNED was 81%
Martinez et al 2005HDR, high dose rate
*Usually done with high activity iridium-192 (10 Ci sources);
HDR Brachytherapy Plus EBRT
AMERICAN BRACHYTHERAPY SOCIETY
PROSTATE HIGH-DOSE RATE TASK GROUP
I-Chow Hsu, MD, Yoshiya Yamada MD, Eric Vigneault MD, Jean Pouliot, PhD August, 2008
AMERICAN BRACHYTHERAPY SOCIETY
PROSTATE LOW-DOSE RATE TASK GROUP
Gregory S. Merrick, M.D., Michael J. Zelefsky, M.D., John Sylvester, M.D., Subir Nag, M.D., William Bice, Ph.D.
DosesMonotherapy
10.5 Gy x 38.5-9.5 Gy x 46.0-7.5 Gy x 6
Pd-103125 Gy (110-120 Gy)
I-125145 Gy (140-160 Gy)Cs-131
115 Gy
BT + EBRT
15 Gy x 1 (with 36-40 Gy XRT)9.5-10.5 Gy x 2 (with 40-50 Gy XRT)5.5-7.5 Gy x 3 (with 40-50 Gy XRT)4.0-6.0 Gy x 4 (with 36-50 Gy XRT)
Pd-103Boost (with 41.4 – 50.4 Gy EBRT)
90-100 Gy I-125
Boost (with 41.4 – 50.4 Gy EBRT)108-110 Gy
• Less likely to preserve erectile function
Seeds LDR brachytherapy Disadvantages over HDR
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
• LDR SEEDS gold standard for prostate brachytherapy in low risk patients
• HDR BOOST effective dose escalation in intermediate and high risk patients
• HDR monotherapy still experimental
Locally Advanced prostate cancer:
–Gleason 8-10–PSA ≥ 15–T3 disease
ADT + RT vs RT alone
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ & ΑΝΔΡΟΓΟΝΙΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ
Neoadjuvant Hormone Therapy
• 5 randomized trials– RTOG 8610 (JCO 2008)– Laverdiere (J Urol 2004)– D’Amico (JAMA 2004)– TROG 96-01 (Lancet Oncol 2005)– RTOG 94-08 (unpublished – ASTRO 2009)
• Several differences in patient selection and end-points– Mixed population
Neoadjuvant TrialsStudy # Pts RT (Gy) Median
FULocal Failure
bNED Overall Survival
RTOG1
8610456 65-70 12 yrs RT
HRT NSRT 20%*HRT 35%
RT 34%HRT 42%
Quebec2 161 64 5 yrs RT 42%*HRT 66%
D’Amico3 206 70 4.5 yrs RT 66%*HRT 79%
RT 78%*HRT 88%
TROG4
96-01802 66 5.9 yrs RT
28%*HRT 12%
RT 38%*HRT 56%
RT 91%HRT 94%
RTOG5
94-081979 66.6 9 yrs RT 40*
HRT 22%RT 59%*HRT 74%
RT 57%*HRT 62%
1- JCO 2008, 2- J Urol 2004, 3- JAMA 2004, 4- Lancet Oncol 2005, 5- ASTRO 2009* p<0.05
EORTC 22863 at 5.5 years’ Median Follow-up
Bolla et al 2002T1-2 of WHO grade 3 or T3-4 N0-1, M0 disease
Patients surviving(%)
HR 0.51 (95% CI 0.36, 0.73; p<0.001)
100
80
60
40
20
0 1 2 3 4 5 6 7 80
Time since randomisation (years)
Goserelin + RT (n=207) RT alone (n=208)
0
20
40
60
80
100
Bicalutamide Adjuvant to Radiotherapy Significantly Improves Survival
Mortality (%)
Prostate cancer-specific deaths
Bicalutamide + radiotherapy
Radiotherapyalone
Total deaths
HR 0.65(p=0.03)
In the RT group, numerically fewer patients receiving bicalutamide died due to prostate cancer vs. placebo (16.1% vs. 24.3%)
Locally advanced disease at 7.4 years’ median follow-up
Adjuvant Hormonal Therapy
• 4 randomized trials– RTOG 85-31 Pilepich et al. IJROBP 2005– EORTC 22863 Bolla et al. Lancet 2002– RTOG 92-02 Horwitz et al. JCO 2008– Quebec L-200 Laverdiere et al. J Urol 2004
• Higher risk patients– Mixed population
• T stage• Post-op• N positive• Low/Intermediate Risk
Adjuvant Hormonal Therapy
Study # Pts
Median FU
Local Failure
Distant Mets
bNED Overall Survival
RTOG1 8531
977 11 yrs RT 38%*RTH 23%
RT 39%*RTH 24%
RT 39% RTH 49%
EORTC2
22863
415 5.5 yrs RT 16%*RTH 2%
RT 29%*RTH 10%
RT 45%*RTH 76%
RT 62% RTH 78%
RTOG3 9202
1554 5.8 yrs HRT 22%*HRTH 12%
HRT 15%*HRTH 23%
HRT 32%*HRTH 48%
HRT 51%HRTH 54%
Quebec4
(L-200)
296 3.7 yrs HRT 70%HRTH 70%
1- IJROBP 2005, 2- Lancet 2002, 3- JCO 2002, 4-J Urol 2004
* p<0.05
*
*
Bolla et al, 1997, 1999, 2002 EORTC 22863
Pilepich et al, 1997, 2003Lawton et al, 1999
RTOG 85-31
Hanks et al, 2000RTOG 92-02
Significant improvement in overall and disease-free survival
Significant improvement in disease-free survival
Significant improvement in overall survival (patients with Gleason scores 8–10)
Significant improvement in disease-free survival, local progression, distant metastases and biochemical progression
EORTC, European Organisation for Research and Treatment of Cancer
Combination Therapy as an Adjuvant to Radiotherapy: Clinical Trials
Harvard Study: Adding 6 months of hormones to RT improved survival in intermediate-risk and high-risk disease
Intermediate-risk High-risk
IJROBP 2010
Harvard Study
• All patients were treated with ADT for 6 months (combined androgen blockade) along with external beam radiotherapy and then randomized to either 30 further months of ADT (LHRH agonist monotherapy) or no further ADT.
• The study was designed to show non-inferiority between short-term and-long term ADT.
• The study was stopped at a preplanned interim analysis.
• Long-term ADT significantly increased 5-year biochemical PFS (78.3% vs 58.9%), 5-year clinical PFS (81.8% vs 68.9%) and 5-year overall survival (85.3% vs 80.6%) in this patient population.
• This study’s conclusions support the previous EORTC study published by Bolla et al (NEJM 1997, Lancet 2002) showing a benefit with 3 years of ADT in patients with locally advanced prostate cancer treated with external beam radiotherapy.
Short vs. long* adjuvant ADT after RT*3 years vs. 6 months
Bolla et al., ASCO 2007
Overall survival
RT + Hormonal TherapySummary
• Prolonged use of hormonal therapy beneficial for high risk patients
• Short use of hormonal therapy appears beneficial for intermediate risk
• Optimal duration of hormonal therapy still unknown• Toxicity is increased• Health costs is an issue• Closed studies
– 36 months vs 6 months (EORTC)– 36 months vs 18 months (Quebec)
Locally Advanced Prostate Cancer: A clinical dilemma that has not gone away
Multimodality therapy is the standard of care for these patients• EBRT/ADT• Surgery/adjuvant radiotherapy
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ
• Πότε ?– Αμέσως μετά από την προστατεκτομή ?– Όταν το PSA ανεβεί σε ανιχνεύσιμα επίπεδα?
• Τοξικότητα? – Χαμηλή
• Κλινικές μελέτες? – Λίγες
Παρακολούθηση μετά ΡΠ
• Μόνο PSA• Φυσιολογικά PSA<0,1 ng/ml• Όρια βιοχημικής υποτροπής (BF): PSA>
0,2 ή 0,4 ng/ml
6- 3+4 4+3 8-100
20
40
60
80
100
0-4 ng/ml4.1-10 ng/ml
10.1-20 ng/ml20+ ng/ml
% PSA-relapse (0.2 ng/ml) after 10 years
Gleason-ScoreHan, Partin et al., J Urol 2003
PSA-relapse after RPE in locally advanced PCa (n=2091)
preop. PSA
Στατιστικά στοιχεία
• 15-40% θα υποτροπιάσουν μετά ριζική πρ/εκτομή.• Στους ασθενείς με βιοχημική υποτροπή
– 60% πιθανότητα για μετάσταση– 20% κίνδυνο θανάτου στα 10 χρόνια (χωρίς
θεραπεία)• Μέσος χρόνος για ‘Μ’ : 8 έτη
Αλλά μόνο 3 έτη αν GS≥8 ή PSADT≤3μήνες
Άμεσα μετεγχειρητική ή α/θ διάσωσης;
Ορισμοί
• Άμεσα μετεγχειρητική (adjuvant) – Μη ανιχνεύσιμο PSA μετεγχειρητικά– Α/θ σε 3-12 μήνες (αφού βελτιωθεί η ακράτεια)
• Ακτινοθεραπεία διάσωσης (salvage)– Ανιχνεύσιμο PSA μετεγχειρητικά– ↑ του PSA αφού πρώτα μηδενιστεί
Τυχαιοποιημένες μελέτες Πρ/εκτομή vs. Πρ/εκτομή+α/θ
• 40-50% ↑ του FFBF
• ECE, SVI ή θετικά όρια εκτομής
EORTC 22911Failure-Free Survival
Bolla Lancet 2005; 366: 572–78
EORTC 22911: 10ετές follow-up
• ↓ βιοχημικής υποτροπής, τοπικής υποτροπής
• Όχι διαφορά σε: απομακρυσμένες «Μ», συνολική επιβίωση
Bolla et al., Lancet 2005
Ενδείξεις adjuvant α/θ Αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες
• Και στις 3 μελέτες : η ECE, η SVI και τα (+) όρια εκτομής
• Στην EORTC μετά κεντρικό έλεγχο ο κύριος παράγοντας: τα (+) όρια εκτομής
• NCCN Guidelines: τα (+) όρια εκτομής αποτελούν ιδιαίτερα κακό προγνωστικό παράγοντα όταν είναι >10mm ή ≥3 θέσεις
Ο αντίλογος στην άμεση μετεγx/τικη α/θ
• ~50% των ασθενών με παρακολούθηση δεν θα παρουσιάσουν βιοχημική υποτροπή και δεν θα χρειαστούν α/θ
• Ο χρόνος από το χειρουργείο θα είναι μεγαλύτερος → ↓ τοξικότητας
• Η κλινική σημασία της ↑ FFBF (επιβίωσης χωρίς βιοχημική υποτροπή) δεν είναι ξεκάθαρη
Χρόνος έναρξης της άμεσης α/θ
≥ 3 επεισόδια ακράτειας : στους 6 μήνες: 33%, στους 12 μήνες: 18%, στους 24-60 μήνες: 15%
Στα περισσότερα κέντρα 3-12 μήνες μετεγχ/κά αφού αποκατασταθεί η εγκράτεια• Δεν φαίνεται να επηρεάζει την νόσο• Η πολύ πρώιμη έναρξη → ↑ του % απώτερης
τοξικότητας από το ουροποιητικό
Feng et al, IJROBP, 2005
Side Effects of Prostate Radiation
Τοξικότητα
Side Effects of Prostate Radiation
The structures that will get hit by radiation and have inflammation or irritation: bladder, urethra and rectum
Radiationzone
Short Term Side Effects: Irritation of bladder, urethra and rectum
Radiationzone
1. Urinary frequency (getting up at night very few hours, take NSAID’s, or may benefit from medication)
2. Slight burning or stinging with urination (drink cranberry juice)
3. Diarrhea or more frequent, softer bowel movements, rectal soreness (take Imodium)
4. Mild skin irritation is now rarely seen
5. Fatigue is common
Radiationzone
Chronic radiation cystitis or proctitis: about 6% of the men will have occasional episodes of blood in the urine or with bowel movements, this usually responds to medication (e.g. cortisone suppositories) The risk of serious damage to the bladder and rectum is now less than 1%
Impotence: about 30% of men have problems after radiation
Long Term Side Effects: Irritation of bladder, urethra and rectum
Quality of Life / Medicare Survey Prostate Cancer Patients
Symptom Surgery Radiation
Wear Pads 30% 7%
Potent (< 70y) 11% 33%
Potent (>70y) 12% 27%
More frequent bowel movements
3% 10%
J Clin Oncol 14 (8): 2258-65, 1996
Long Term Side Effects of Radiation
Responded to Viagra
Surgery: 60%
External Radiation: 63%
Seeds: 85%
JAMA 2011:306:1205
Prostate Cancer: Not The Only Cause Of Death In Men