UZMANIYLA TARTIŞMAUZMANIYLA TARTIŞMAOlgularla Klinik Bakteriyoloji:Olgularla Klinik Bakteriyoloji:

Sindirim SistemiSindirim Sistemi

UZMANIYLA TARTIŞMAUZMANIYLA TARTIŞMAOlgularla Klinik Bakteriyoloji:Olgularla Klinik Bakteriyoloji:

Sindirim SistemiSindirim Sistemi

Olgu SunumuOlgu SunumuProf. Dr. Betigül ÖNGENProf. Dr. Betigül ÖNGEN

İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesiİ.Ü. İstanbul Tıp FakültesiTıbbi Mikrobiyoloji Anabilim DalıTıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

OlguOlgu

• 6 yaşındaki erkek hasta• İstanbul’da yaşıyor• Son üç gündür

.geçmeyen bulantı

.kas ağrısı

.karın krampları

.ishalşikayetleriyle hastaneye götürülüyor

• 6 yaşındaki erkek hasta• İstanbul’da yaşıyor• Son üç gündür

.geçmeyen bulantı

.kas ağrısı

.karın krampları

.ishalşikayetleriyle hastaneye götürülüyor

OlguOlgu

• İshal sulu ve (günde 10-15 kere)• Dışkıda kan yok• Hastanın antibiyotik kullanımı yok• Vitamin dışında herhangi bir ilaç kullanımı yok• Bilinen altta yatan bir hastalığı yok• Ailenin yakın zamanda seyahat öyküsü yok

• İshal sulu ve (günde 10-15 kere)• Dışkıda kan yok• Hastanın antibiyotik kullanımı yok• Vitamin dışında herhangi bir ilaç kullanımı yok• Bilinen altta yatan bir hastalığı yok• Ailenin yakın zamanda seyahat öyküsü yok

Fizik muayeneFizik muayene

• Ateş: 38.2 °C• Nabız: 106/dakika• Kan basıncı 95/65 mmHg• Orta derecede dehidratasyon saptanıyor• Abdominal muayenede barsak seslerinin

artması dışında diğer sistem muayenelerdeherhangi bir bulguya rastlanmıyor

• Ateş: 38.2 °C• Nabız: 106/dakika• Kan basıncı 95/65 mmHg• Orta derecede dehidratasyon saptanıyor• Abdominal muayenede barsak seslerinin

artması dışında diğer sistem muayenelerdeherhangi bir bulguya rastlanmıyor

Kan sayımı ve biyokimyasal incelemeler için kan veKan sayımı ve biyokimyasal incelemeler için kan vemikrobiyolojik incelemeler için dışkı örneği alınıyormikrobiyolojik incelemeler için dışkı örneği alınıyor

.Dışkı mikroskobisinde lökosit saptanıyor..Dışkı mikroskobisinde lökosit saptanıyor.

• Şikayetleri ve klinik tablosu ile akutgastroenterit olarak kabul ediliyor vesıvı-elektrolit tedavisi başlanıyor

Hastanın ÖyküsüHastanın Öyküsü

• Tek çocuk• Ailesiyle (anne ve baba) beraber hafta sonu

mangal yapmak üzere pikniğe gidiyorlar• Piknik yaptıkları alan dere kenarında, ormanlık

bir alan• Anne ve babada herhangi bir şikayet olmadığı

belirleniyor

• Tek çocuk• Ailesiyle (anne ve baba) beraber hafta sonu

mangal yapmak üzere pikniğe gidiyorlar• Piknik yaptıkları alan dere kenarında, ormanlık

bir alan• Anne ve babada herhangi bir şikayet olmadığı

belirleniyor

• Hastanın ertesi gün şikayetlerinde gerilemeolmaması üzerine hastaneye yatışı yapılıyor

SORU 1SORU 1Bu ilk bilgilere göre ishalin nedeni neBu ilk bilgilere göre ishalin nedeni ne

olabilir?olabilir?

A- Besin allerjisiB- Toksine bağlıC- İnvazyona bağlıD- İlaca bağlıE- Viral veya nonbakteriyel besin zehirlenmesi

A- Besin allerjisiB- Toksine bağlıC- İnvazyona bağlıD- İlaca bağlıE- Viral veya nonbakteriyel besin zehirlenmesi

Dışkıda PNL varlığı

İnvazyona bağlı olabileceğini düşündürür

Dışkıda PNL varlığı

İnvazyona bağlı olabileceğini düşündürür

• Sıvı elektrolik replasmanı ve destek tedaviyerağmen ishalin şiddetinde azalma olmuyor

• Hastaya ampirik olarak seftriakson tedavisibaşlanıyor

Mikrobiyolojik incelemeMikrobiyolojik incelemeİlk Sonuçlar:İlk Sonuçlar:• PNL (+)• Rotavirus ve Adenovirus: Negatif

• C. difficile toksin: Negatif (ELISA)• Parazit incelemesi: Negatif• Kültür devam ediyor...

İlk Sonuçlar:İlk Sonuçlar:• PNL (+)• Rotavirus ve Adenovirus: Negatif

• C. difficile toksin: Negatif (ELISA)• Parazit incelemesi: Negatif• Kültür devam ediyor...

Mikrobiyolojik incelemeMikrobiyolojik inceleme

Dışkı örneği;• Kanlı agar• MacConkey agar• Hektoen enterik agar• Campy-selektif agar (Butzler)• GN buyyonu• Selenit F buyyonu’na ekim yapılıyor

Dışkı örneği;• Kanlı agar• MacConkey agar• Hektoen enterik agar• Campy-selektif agar (Butzler)• GN buyyonu• Selenit F buyyonu’na ekim yapılıyor

Mikrobiyolojik incelemeMikrobiyolojik incelemeLaktoz pozitif koloniler

SalmonellaSalmonella spp. (spp. (--))ShigellaShigella spp. (spp. (--))

√ Bir gece inkübasyondan sonra kanlı agarda iri,yuvarlak, opak ve şeffaf hemolizli koloniler ürüyor.√ Koloniler; oksidaz pozitifoksidaz pozitif√ MacConkey ve Hektoen enterik agarda laktoz pozitiflaktoz pozitif

Kanlı agarda üreyen oksidaz pozitifKanlı agarda üreyen oksidaz pozitifkolonilerden Gram boyamakolonilerden Gram boyama

Gram negatifuçları yuvarlakçomaklar

Oksidaz pozitif Gram negatif çomak;Oksidaz pozitif Gram negatif çomak;

Vitek 2 sistemi ileAeromonasAeromonas hydrophilahydrophila / caviae/ caviae

olarak identifiye edildi

Vitek 2 sistemi ileAeromonasAeromonas hydrophilahydrophila / caviae/ caviae

olarak identifiye edildi

Aeromonas hydrophiliaAeromonas hydrophilia

AeromonasAeromonas antibiyogramantibiyogram• Ampisilin RR• Amoksisilin/klavulanik asit RR• Siprofloksasin SS• Sefotaksim SS• Seftriakson SS• Ko-trimoksazol SS• Gentamisin SS• Amikasin SS• İmipenem SS

• Ampisilin RR• Amoksisilin/klavulanik asit RR• Siprofloksasin SS• Sefotaksim SS• Seftriakson SS• Ko-trimoksazol SS• Gentamisin SS• Amikasin SS• İmipenem SS

Ön RaporÖn Rapor

•• Aeromonas hydrophilaAeromonas hydrophila ürediüredi• Kültür devam etmektedir•• Aeromonas hydrophilaAeromonas hydrophila ürediüredi• Kültür devam etmektedir

Aeromonas diyaresiAeromonas diyaresi

AeromonasAeromonas cinsicinsi

• Gamma-proteobacteria• Aeromonadaceae

.AeromonasAeromonas 21 tür - A. hydrophila.Oceanimonas - A. caviae.Tolumonas - A. veronii bv

sobria• Çeşitli hastalıklarla ilişkili

• Gamma-proteobacteria• Aeromonadaceae

.AeromonasAeromonas 21 tür - A. hydrophila.Oceanimonas - A. caviae.Tolumonas - A. veronii bv

sobria• Çeşitli hastalıklarla ilişkili 1954

Aeromonas’larAeromonas’lar doğal sular, içme suları,besinlerden izole edilebilen bir bakteri

• Yanıtlanmamış sorular !Janda JM, Abbott SL. Clinical Microbiology Reviews 2010; 23:35–73

• Dünyada diyareli olgularda % 0.6 - % 10 izolasyon(özellikle çocuklar)

Essers B, et al. Clinical Infectious Diseases 2000; 31:192–96.Janda JM, Abbott SL. Clinical Microbiology Reviews 2010; 23:35–73.

• İspanya’da (1997-2006) → 4. etkenEpidemiological Surveillance System, 2007. Epidemiological comment onreported diseases and Microbiological Information System, Spain. Year 2006.Boletín Epidemiológico Semanal 15, 109–114.

• Yanıtlanmamış sorular !Janda JM, Abbott SL. Clinical Microbiology Reviews 2010; 23:35–73

• Dünyada diyareli olgularda % 0.6 - % 10 izolasyon(özellikle çocuklar)

Essers B, et al. Clinical Infectious Diseases 2000; 31:192–96.Janda JM, Abbott SL. Clinical Microbiology Reviews 2010; 23:35–73.

• İspanya’da (1997-2006) → 4. etkenEpidemiological Surveillance System, 2007. Epidemiological comment onreported diseases and Microbiological Information System, Spain. Year 2006.Boletín Epidemiológico Semanal 15, 109–114.

Piknik yapılan alan, dere kenarında ormanlık alan.Daha detaylı sorgulandığında

• Çocuğun dere kenarında su ile oynadığı• Tavuk, sucuk eti ile mangal yapıldığı öğreniliyor

Piknik yapılan alan, dere kenarında ormanlık alan.Daha detaylı sorgulandığında

• Çocuğun dere kenarında su ile oynadığı• Tavuk, sucuk eti ile mangal yapıldığı öğreniliyor

Hastalığın 6. - 7. günlerinde tedaviye rağmenhastanın kliniğinde bir düzelme olmuyor(Diyarede bir miktar azalma)

Hastalığın 6. - 7. günlerinde tedaviye rağmenhastanın kliniğinde bir düzelme olmuyor(Diyarede bir miktar azalma)

SORU 2SORU 2Dışkı kültüründe kanlı agara ekimDışkı kültüründe kanlı agara ekim

yapılmasının amacı nedir?yapılmasının amacı nedir?

A- Floranın görülebilmesiB- Oksidaz pozitif kolonilerin saptanabilmesiC- Predominan üreme varlığının saptanabilmesiD- Hepsi

A- Floranın görülebilmesiB- Oksidaz pozitif kolonilerin saptanabilmesiC- Predominan üreme varlığının saptanabilmesiD- Hepsi

Kanlı agarda araştırılanKanlı agarda araştırılanoksidaz pozitifoksidaz pozitif Gram negatif çomaklarGram negatif çomaklar

VibrioAeromonasPlesiomonas

VibrioAeromonasPlesiomonas

Predominan ÜremePredominan Üreme

Raporda Bildirilmesi Önerilenler (ASM)Raporda Bildirilmesi Önerilenler (ASM)

Çok sayıda Candida üremesi Çok sayıda P. aeruginosa üremesi Çok sayıda S. aureus üremesi

Raporda Bildirilmesi Önerilenler (ASM)Raporda Bildirilmesi Önerilenler (ASM)

Çok sayıda Candida üremesi Çok sayıda P. aeruginosa üremesi Çok sayıda S. aureus üremesi

Kültür; 48. saat (mikroaerofilik ortam)Kültür; 48. saat (mikroaerofilik ortam)Campy selektif besiyeriCampy selektif besiyeri

OlguOlgu

SORU 3SORU 3Campy selektif besiyerinde üreyenCampy selektif besiyerinde üreyen

kolonilere öncelikle hangikolonilere öncelikle hangideneyi/deneyleri yaparsınız?deneyi/deneyleri yaparsınız?

A- Gram boyama ve çomak kültürüB- Oksidaz ve Gram boyamaC- Aerop ve mikroarofil ortama pasajla

doğrulamaD- Lateks aglütinasyonuE- Hipurat hidrolizi ve indoksilasetat testi

A- Gram boyama ve çomak kültürüB- Oksidaz ve Gram boyamaC- Aerop ve mikroarofil ortama pasajla

doğrulamaD- Lateks aglütinasyonuE- Hipurat hidrolizi ve indoksilasetat testi

CampylobacterCampylobacter izolasyon veizolasyon veidentifikasyonuidentifikasyonu

İzolasyon:• Selektif Besiyerine ekim

(Butzler, Skirrow,CCDA: Charcoal Cefoperazone Desoxycholate Agar, vb)

İdentifikasyon•• Koloni morfolojisiKoloni morfolojisi•• OksidazOksidaz•• Gram BoyamaGram Boyama• Katalaz• Hipurat hidrolizi• Hareket• İndoksilasetat testi

İzolasyon:• Selektif Besiyerine ekim

(Butzler, Skirrow,CCDA: Charcoal Cefoperazone Desoxycholate Agar, vb)

İdentifikasyon•• Koloni morfolojisiKoloni morfolojisi•• OksidazOksidaz•• Gram BoyamaGram Boyama• Katalaz• Hipurat hidrolizi• Hareket• İndoksilasetat testi

Vandamme P. Microbiology of Campylobacter infections: taxonomy ofthe family Campylobacteracea. In Campylobacter eds. Nachamkin I.and Blaser MJ, 2nd ed, pp. 3–26. Washington, DC: ASM Press (2000).

oksidaz pozitifoksidaz pozitif

Gram Preparasyon

katalaz pozitifkatalaz pozitif

Gram PreparasyonGram Preparasyon

CampylobacterCampylobacterCampylobacterCampylobacter

Campy LateksCampy LateksAglütinasyon TestiAglütinasyon Testi

Soru 4Soru 4Lateks aglütinasyon testi ile alınanLateks aglütinasyon testi ile alınan

negatif sonucun anlamı nedir?negatif sonucun anlamı nedir?

A- C. jejuni negatifB- C. coli, C. lari, C. jejuni negatifC- Örnekte Campylobacter spp. negatiftirD- Hepsi olabilir

A- C. jejuni negatifB- C. coli, C. lari, C. jejuni negatifC- Örnekte Campylobacter spp. negatiftirD- Hepsi olabilir

CampylobacterCampylobacter identifikasyonidentifikasyon

Hipurat hidrolizi deneyi

Nalidiksik asitSefalotin

Api CAMPYApi CAMPYCampylobacter jejuniCampylobacter jejuni

Multiplex PCRMultiplex PCR (WHO-CDC)C. jejuni, C. coliC. jejuni, C. coli

OlguOlgu

• Hastalığın 6. , hastaneye gelişin 3. günüAeromonasAeromonas (+)(+)

• Antibiyotik tedavisinin 2. günü – ishal devam• Kültürün 3. günü CampylobacterCampylobacter (+)(+)

saf kültür• Kültürün 5. günü üreme (+)

antibiyogram• Kültürün 7-8. günü – Duyarlılık sonucu

• Hastalığın 6. , hastaneye gelişin 3. günüAeromonasAeromonas (+)(+)

• Antibiyotik tedavisinin 2. günü – ishal devam• Kültürün 3. günü CampylobacterCampylobacter (+)(+)

saf kültür• Kültürün 5. günü üreme (+)

antibiyogram• Kültürün 7-8. günü – Duyarlılık sonucu

!!

SORU 5SORU 5Bu hastanın antibiyoterapisine hangiBu hastanın antibiyoterapisine hangiantibiyotiğin eklenmesi uygundur?antibiyotiğin eklenmesi uygundur?

A-Amoksisilin klavulanik asitB-SiprofloksasinC-MakrolidD-Ko-trimoksazol

A-Amoksisilin klavulanik asitB-SiprofloksasinC-MakrolidD-Ko-trimoksazol

SORU 6SORU 6Hasta erişkin olsaydı tedavisine hangiHasta erişkin olsaydı tedavisine hangi

antibiyotiğin eklenmesi uygun olurdu?antibiyotiğin eklenmesi uygun olurdu?

A-Amoksisilin klavulanik asitB-SiprofloksasinC-MakrolidD-Ko-trimoksazol

!A-Amoksisilin klavulanik asitB-SiprofloksasinC-MakrolidD-Ko-trimoksazol

!

CLSICLSI

Disk difüzyonEritromisin 15 µgSiprofloksasin 5 µg

MİKEritromisin 15 µgSiprofloksasin 5 µgTetrasiklinDoksisiklin

Disk difüzyonEritromisin 15 µgSiprofloksasin 5 µg

MİKEritromisin 15 µgSiprofloksasin 5 µgTetrasiklinDoksisiklin

Hastaya Ait Antibiyogram SonucuHastaya Ait Antibiyogram SonucuCampylobacter jejuniCampylobacter jejuni

Hastanın tedavisine eritromisin ekleniyor

Bir süre sonra genel durumu düzelenhasta şifa ile taburcu ediliyorBir süre sonra genel durumu düzelen

hasta şifa ile taburcu ediliyor

Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 2010; 59 (14): 413-17.

Avrupa Gıda GüvenliğiAvrupa Gıda Güvenliği Otoritesi (Otoritesi (EFSA)’ninEFSA)’nin31 Avrupa ülkesini kapsayan 2010 raporu31 Avrupa ülkesini kapsayan 2010 raporu

European Food Safety Authority (EFSA). EFSA Journal 2010; 8(1): 1496.

Kinolon grubu antibiyotiklerin özellikle kümeshayvanları yetiştiriciliğinde kullanılmaya

başlaması

Florokinolonlara dirençliFlorokinolonlara dirençli CampylobacterCampylobacter(kimi bölgelerde ↑ R)

CampylobacterCampylobacter

Hakanen A, et al. Emerg Infect Dis 2003; 9:267-70.

Kinolon grubu antibiyotiklerin özellikle kümeshayvanları yetiştiriciliğinde kullanılmaya

başlaması

Florokinolonlara dirençliFlorokinolonlara dirençli CampylobacterCampylobacter(kimi bölgelerde ↑ R)

İspanya ve Tayland Kinolon R %80

Eritromisin R Bugün için yüksek değil !(kimi ülkelerde yavaş yavaş artıyor)

Makrolidlere dirençliMakrolidlere dirençli CampylobacterCampylobacter suşlarısuşlarıçoğunlukla florokinolon ve diğer grupçoğunlukla florokinolon ve diğer grupantimikrobiyallere de dirençliantimikrobiyallere de dirençli !!!!

Florokinolonlara dirençliFlorokinolonlara dirençli CampylobacterCampylobacter

Hakanen A, et al. Emerg Infect Dis 2003; 9:267-70.Lehtopolku M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010 54:1232-6.

İspanya ve Tayland Kinolon R %80

Eritromisin R Bugün için yüksek değil !(kimi ülkelerde yavaş yavaş artıyor)

Makrolidlere dirençliMakrolidlere dirençli CampylobacterCampylobacter suşlarısuşlarıçoğunlukla florokinolon ve diğer grupçoğunlukla florokinolon ve diğer grupantimikrobiyallere de dirençliantimikrobiyallere de dirençli !!!!

İzolasyon (1986-2002) %1-13Çoğu rutin inceleme sonucu değil

Belli bir dönem Sonuçlar farklıYöntemler farklı (etken üretilemedi !, ilk sıralarda!)

CampylobacterCampylobacter spp.spp.

Öngen B. ANKEM Derg 2006; 20(Ek 2):122-34.

İzolasyon (1986-2002) %1-13Çoğu rutin inceleme sonucu değil

Belli bir dönem Sonuçlar farklıYöntemler farklı (etken üretilemedi !, ilk sıralarda!)

%1,2 (2000-2004)

%1.8 (2005-2007)

%2.5 (2007)

%4.6 (2009)

%4.2 (2010)

İstanbul Tıp Fakültesiİstanbul Tıp Fakültesi

Öngen B, Nazik H, Kaya I. ANKEM Derg 2007; 21:37-41.Öngen B, Kaya I, İlktaç M. ANKEM Derg 2008; 22(Ek 1):39.

%1,2 (2000-2004)

%1.8 (2005-2007)

%2.5 (2007)

%4.6 (2009)

%4.2 (2010)

PPPP--033033Kayseri 2011

(Mart 2010-Mart 2011)

İzolasyon:İzolasyon: % 6.5

DirençDirençEritromisin % 5.4Siprofloksasin % 80.4Siprofloksasin % 80.4

Kayman T, et al. 1. Ulusal Klinik Mikrobiyoloji Kongresi. 2011 (Poster No: 033).

İzolasyon:İzolasyon: % 6.5

DirençDirençEritromisin % 5.4Siprofloksasin % 80.4Siprofloksasin % 80.4

3

3,5

4

4,5

5

Salmonella

Shigella

İTFİTF -- (2000(2000--2010)2010)İzole edilen enterik patojenler (%).İzole edilen enterik patojenler (%).

0

0,5

1

1,5

2

2,5

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Shigella

Campylobacter

Aeromonas

Plesiomonas

1,3

Aeromonas spp. İzolasyon (%)İTF – 2000-2010

Seri 1

0

0,7

1,3

0,30,6

0,3

0,9

0,40,12

0,45 0,6

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

4,64,2

Campylobacter spp. İzolasyon (%)İTF – 2000-2010

Seri 1

1,6

0,7 0,7

2,1 2

11,5

2,53

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

SiprofloksasinSiprofloksasin direnci !direnci !

68,465,1 62,7

71,1

Campylobacter DirençİTF – 2004-2010

Siprofloksasin Eritromisin

45

56,362,7

57,5

0 0 0

25,6

9,86,8

3,3

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Dışkı Kültürü Raporu;

Patojen Bakteri Üremedi

Dışkı Kültürü; Rapor

ongenb@gmail.comongenb@gmail.com