SADRŽAJ:

SADRŽAJ:.........................................................................................1

I. UVOD U FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU.................10

1. Definicija..........................................................................................................................10

2. Fizikalna medicina..........................................................................................................112.1 Biološko delovanje.....................................................................................................112.2. Podela fizikalnih agenasa..........................................................................................122.3. Primena......................................................................................................................13

3. Rehabilitacija...................................................................................................................133.1. Definicija...................................................................................................................133.2. Glavne odlike.............................................................................................................143.3. Ciljevi aktivnosti........................................................................................................163.4. Metode rehabilitacije.................................................................................................163.5. Klinička aplikacija.....................................................................................................16

II. KLINIČKA PROCENA SISTEMA ZA KRETANJE.......................18

1. Pregled lokomotornog aparata.......................................................................................181.1. Opšte lokomotorne funkcije......................................................................................18

1.1.1. Hod....................................................................................................................181.1.2. Postura...............................................................................................................19

1.2. Segmentni pregled.....................................................................................................191.2.1. Obim pokreta.....................................................................................................201.2.2. Ispitivanje mišićne snage...................................................................................22

2. Funkcionalna testiranja..................................................................................................22

III. ELEKTRODIJAGNOSTIKA........................................................25

1. Osnovi elektrofiziologije.................................................................................................25

2. Elektromiografija............................................................................................................262.1. Detekciona elektromiografija2.2. Normalni elektromiogram.........................................................................................282.3. Patološki elektromiogram..........................................................................................28

2.3.1. Neurogeni sindrom............................................................................................292.3.2. Miogeni sindrom................................................................................................29

2.4. Stimulaciona elektromiografija.................................................................................302.4.1. Merenje brzine provodljivosti perifernih nerava...............................................31

1

2.4.2. Terminalna latenca.............................................................................................312.4.3.Kasni mišićni odgovori.......................................................................................31

3. Evocirani potencijali.......................................................................................................32

3.1. Somatosenzitivni evocirani potencijali..........................................................................32

3.2Vizuelni evocirani potencijali........................................................................................333.3. Auditivni evocirani potencijali.......................................................................................343.4. Kognitivni P300 evocirani potenciajali..........................................................................34

4. Klasična elektrodijagnostika..........................................................................................35

IV. KINEZIOLOGIJA........................................................................37

1. Definicija..........................................................................................................................37

2. Osnovi kineziologije........................................................................................................372.1. Pokret.........................................................................................................................372.2. Važne osobine mišića................................................................................................382.3. Faktori snage i izdržljivosti.......................................................................................412.4. Kontrola motorne funkcije.........................................................................................42

V. KINEZITERAPIJA........................................................................44

1. Definicija..........................................................................................................................44

2. Osnovni ciljevi kineziterapije.........................................................................................44

3. Vrste vežbi........................................................................................................................443.1. Osnovne karakteristike pojedinih tipova vežbi.........................................................45

4. Efekti vežbanja................................................................................................................49

5. Bio-feed back....................................................................................................................50

VI. TERMOTERAPIJA......................................................................52

1. Definicija..........................................................................................................................52

2. Termoregulacija..............................................................................................................52

3. Podela termoterapije.......................................................................................................533.1. Termoterapija u užem smislu....................................................................................54

3.1.1. Biološka delovanja toplote................................................................................54

2

3.1.2. Način primene....................................................................................................563.1.3. Indikacije i kontraindikacije..............................................................................57

3.2. Krioterapija................................................................................................................573.2.1. Biološko delovanje............................................................................................583.2.2. Način primene....................................................................................................593.2.3. Indikacije i kontraindikacije..............................................................................59

VII. MEHANOTERAPIJA..................................................................60

1. Definicija..........................................................................................................................61

2. Manuelna masaža2.1. Biološko delovanje...............................................................................................622.2. Način primene.......................................................................................................632.3. Indikacije i kontraindikacije.................................................................................64

3. Ultrazvuk3.1. Definicija..............................................................................................................623.2. Biološko delovanje...............................................................................................623.3. Tehnike primene...................................................................................................633.4. Indikacije i kontraindikacije.................................................................................64

VIII. HIDROTERAPIJA.....................................................................66

1. Definicija..........................................................................................................................66

2. Biološko delovanje...........................................................................................................66

3. Način primene..................................................................................................................67

4. Indikacije i kontraindikacije za hidroterapiju.............................................................67

IХ. ELEKTROTERAPIJA.................................................................69

1. Jednosmerna struja.........................................................................................................701.1. Galvanska struja........................................................................................................70

1.1.1. Biološka delovanja.............................................................................................701.1.2. Metoda primene.................................................................................................721.1.3. Hidrogalvanoterapija.........................................................................................731.1.4. Elektroforeza......................................................................................................731.1.5. Elektroliza..........................................................................................................741.1.6. Indikacije i kontraindikacije..............................................................................74

2. Elektrostimulacija...........................................................................................................742.1. Indikacije i kontraindikacije......................................................................................762.2. Elektrostimulacija glatke muskulature......................................................................76

3

2.3. Funkcionalna elektrostimulacija................................................................................77

3. Dijadinamske struje........................................................................................................773.1. Tipovi modulacija......................................................................................................783.2. Biološka delovanja....................................................................................................783.3. Način primene............................................................................................................783.4. Indikacije i kontraindikacije......................................................................................79

4. Interferentne struje.........................................................................................................794.1. Definicija...................................................................................................................794.2. Biološki efekti............................................................................................................794.3. Način primene............................................................................................................804.4. Indikacije i kontraindikacije......................................................................................80

5. Visokofrekventna elektroterapija..................................................................................805.1. Kratki talasi................................................................................................................815.2. Mikrotalasna dijatermija............................................................................................82

Х. FOTOTERAPIJA..........................................................................83

1. Definicija..........................................................................................................................83

2. Infracrveno zračenje.......................................................................................................83

3. Ultravioletno zračenje.....................................................................................................843.1. Biološka delovanja....................................................................................................843.2. Tehnika primene........................................................................................................853.3. Indikacije i kontraindikacije:.....................................................................................85

4. Laser male snage.............................................................................................................864.1. Definicija i fizika lasera.............................................................................................864.2. Biološka delovanja....................................................................................................88

4.2.1. Analgetski efekat...............................................................................................884.2.2. Stimulativni efekat.............................................................................................884.2.3. Antiedematozni/antiinflamatorni efekat............................................................89

4.3. Tehnika primene........................................................................................................894.4. Indikacije i kontraindikacije......................................................................................89

ХI. MAGNETOTERAPIJA................................................................90

1. Definicija..........................................................................................................................90

2. Biološki efekti...................................................................................................................90

3. Način primene..................................................................................................................91

4. Indikacije i kontraindikacije..........................................................................................92

4

ХII. PROTETIKA..............................................................................93

1. Definicija..........................................................................................................................93

2. Podela proteza..................................................................................................................93

3. Delovi proteza..................................................................................................................94

4. Komponente rehabilitacije.............................................................................................94

5. Ortoze...............................................................................................................................95

ХIII. RANA REHABILITACIJA.........................................................96

1. Uvod..................................................................................................................................96

2. Prevencija komplikacija inaktiviteta.............................................................................972.1. Postupci u sprečavanju respiratornih komplikacija...................................................97

2.1.1. Postupci za poboljšanje bronhijalne higijene....................................................982.1.1.1. Aerosol terapija2.1.1.2. Mobilizacija sekreta

2.1.2. Postupci koji dovode de efikasnijeg iskašljavanja i disanja..............................992.2. Postupci u sprečavanju kardiovaskularnih komplikacija...........................................992.3. Postupci u sprečavanju dekubitalnih ulceracija.......................................................1012.4. Postupci u sprečavanju komplikacija na lokomotornom aparatu............................102

2.4.1. Hipotrofija mišića..............................................................................................982.4.2. Kontrakture zglobova........................................................................................982.4.3. Osteoporoza.......................................................................................................982.4.4. Slabljenje neuromišićne koordinacije................................................................98

ХIV. REHABILITACIJA KARDIOVASKULARNIH BOLESNIKA...104

1. Rehabilitacija kardioloških bolesnika.........................................................................1041.1. Komponente rehabilitacije.......................................................................................1041.2. Faze rehabilitacije....................................................................................................1041.3. Plan rehabilitacije....................................................................................................105

1.3.1. Metode fizičkog opterećenja............................................................................1051.3.2. Praćenje procesa rehabilitacije........................................................................107

1.4. Značaj fizičkog treninga u bolesnika sa AIM..........................................................1081.5. Testovi opterećenja..................................................................................................108

2. Rehabilitacija bolesnika sa bolestima krvnih sudova................................................1092.1. Periferna arterijska bolest..........................................................................................972.2. Hronična venska insuficijencija.................................................................................97

5

ХV. REHABILITACIJA RESPIRATORNIH BOLESNIKA..............112

1. Rehabilitacija pacijenata sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća (HOBP).....1121.1. Metode respiratorne rehabilitacije...........................................................................112

1.1.1. Položajna (posturalna) drenaža........................................................................1131.1.2. Relaksacija.......................................................................................................1151.1.3. Vežbe dijafragmalnog disanja.........................................................................1151.1.4. Opšte kondicione vežbe – mišićni ili fizički trening......................................117

2. Rehabilitacija bolesnika sa bronhijalnom astmom....................................................118

ХVI. REHABILITACIJA NAKON TRAUME I KOŠTANO-MIŠIĆNIH BOLESTI........................................................................................119

1. Rehabilitacija reumatoloških bolesnika......................................................................1191.1. Degenerativni reumatizam.......................................................................................120

1.1.1. Degenerativna oboljenja zglobova..................................................................1201.1.2. Degenerativna oboljenja kičmenog stuba........................................................121

1.1.2.1. Cervikalni sindrom1.1.2.2. Lumbalni sindrom

1.2. Vanzglobni reumatizam...........................................................................................1271.3. Zapaljenski reumatizam...........................................................................................128

1.3.1. Ankilozirajući spondilitis.................................................................................1281.3.2. Reumatoidni artritis.........................................................................................129

1.4. Osteoporoza.............................................................................................................1301.4.1. Faktori rizika1.4.2. Ciljevi rehabilitacije

2. Rehabilitacija traumatoloških i ortopedskih pacijenata...........................................1322.1. Glavne komponente i metode rehabilitacije............................................................1322.2. Prelomi.....................................................................................................................134

2.2.1. Specifične komplikacije preloma....................................................................1352.3. Iščašenja zglobova...................................................................................................1372.4. Povrede ligamenata, tetiva i mišića.........................................................................137

2.4.1. Glavne komponente i metode rehabilitacije mekotkivnih povreda.................1392.4.1.1. Kontrola bola i zapaljenja2.4.1.2. Obnavljanje obima pokreta2.4.1.3. Obnavljanje snage mišića2.4.1.4. Proprioceptivni trening2.4.1.5. Povratak sportskim i visokozahtevnim profesionalnim aktivnostima

2.5. Povrede krvnih sudova............................................................................................1422.6. Opekotine.................................................................................................................142

ХVII. REHABILITACIJA NEUROLOŠKIH BOLESNIKA...............144

1. Cerebrovaskularne bolesti............................................................................................144

6

2. Rehabilitacija.................................................................................................................1452.1. Glavne komponente rehabilitacije......................................................................145

2.1.1. Procena pacijenta2.1.2. Plan rehabilitacije i metode tretmana

2.2. Mehanizmi neurorestoracije....................................................................................148

3. Oštećenja kičmene moždine.........................................................................................1493.1. Ciljevi rehabilitacije

4. Oštećenja perifernog nervnog sistema........................................................................1514.1. Cilj i komponente rehabilitacije4.2. Metode rehabilitacije...............................................................................................153

5. Kraniocerebralne povrede............................................................................................153

6. Multipla skleroza...........................................................................................................154

7. Bolest motoneurona.......................................................................................................155

8. Neurodegenerativne bolesti..........................................................................................156

ХVIII. PEDIJATRIJSKA REHABILITACIJA...................................158

1. Kongenitalne anomalije................................................................................................1581.1. Kongenitalne anomalije stopala...............................................................................158

1.1.1. Pes talo valgus1.1.2. Talus verticalis1.1.3. Pes metatarsus varus1.1.4. Pes eхcavatus1.1.5. Pes equinovarus1.1.6. Pes planus

1.2. Tortikolis.................................................................................................................1621.2.1. Mišićni tortikolis1.2.2. Tortikolis sa hematomom1.2.3. Strukturalni tortikolis

1.3. Spinalni dizrafizam..................................................................................................1631.4. Artogripoza..............................................................................................................164

2. Porođajne traume..........................................................................................................1662.1. Lezija pleksusa brahialisa........................................................................................1662.2. Lezije nervusa facialis-a..........................................................................................168

3. Neuromišićna oboljenja................................................................................................168

4. Cerebralna paraliza......................................................................................................169

5. Hemofilične artropatije.................................................................................................170

7

6. Opekotine.............................................................................Error! Bookmark not defined.

7. Bol rasta................................................................................Error! Bookmark not defined.

8. Razvojne anomalije.......................................................................................................1738.1. Pectus carinatum......................................................................................................1738.2. Pectus infundibuliforme..........................................................................................1738.3. Kifoza......................................................................................................................1738.4. Skolioza...................................................................................................................174

8.4.1. Klasifikacija.....................................................................................................174

ХIХ. REHABILITACIJA SPECIFIČNIH POPULACIJA..................176

1. Rehabilitacija u gerijatriji............................................................................................1761.1. Promene u starosti...................................................................................................1761.2. Glavne karakteristike gerijatrijske rehabilitacije.....................................................177

2. Rehabilitacija obolelih od diabetes mellitusa..............................................................177

3. Rehabilitacija pacijenata sa malignim oboljenjima...................................................1783.1. Vrste i glavne komponente rehabilitacije................................................................179

ХХ. OSNOVI BALNEOLOGIJE.....................................................181

1. Definicija

2. Mineralne vode..............................................................................................................1812.1. Fizička svojstva i hemijski sastav mineralnih voda.................................................1812.2. Klasifikacija.............................................................................................................1822.3. Primena mineralnih voda.........................................................................................183

2.3.1. Hidrokarbonatne mineralne vode2.3.2. Sulfatne mineralne vode2.3.3. Natrijum-hloridne (slane) mineralne vode2.3.4. Gvožđevito-arsenske mineralne vode2.3.5. Ugljeno-kisele mineralne vode2.3.6. Sumporovite mineralne vode2.3.7. Radioaktivne mineralne vode

3. Peloidi.............................................................................................................................1863.1. Podela i klasifikacija peloida...................................................................................1873.2. Mehanizam dejstva..................................................................................................1883.3. Primena peloida.......................................................................................................189

3.3.1. Indikacije za primenu peloida

ХХI. HUMANA BIOKLIMATOLOGIJA............................................191

8

1. Definicija........................................................................................................................191

2. Medicinska meteorologija.............................................................................................192

3. Medicinska klimatologija..............................................................................................1933.1. Klimatoterapija........................................................................................................194

3.1.1. Aeroterapija.....................................................................................................1953.1.2. Helioterapija....................................................................................................1963.1.3. Visinska terapija..............................................................................................1973.1.4. Talasoterapija...................................................................................................198

3.2. Klimatska mesta – uslovi i opremljenost3.3. Karakteristike klime Srbije......................................................................................200

9

I. UVOD U FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU

1. DefinicijaFizikalna medicina i rehabilitacija je medicinska disciplina koja

izučava biološko delovanje raznih oblika fizičke energije (svetlost,

toplota, elektricitet, zvuk, magnetizam, mehanička energija, prirodni

lekoviti činioci i dr.), kao i mogućnosti njene primene u zdravih,

obolelih ili povređenih ljudi s ciljem da se sposobnosti osobe razviju do

njenih maksimalnih fizičkih, fizioloških i psihosocijalnih mogućnosti.

Ona praktično objedinjuje ciljeve socijalne medicine (unapređenje zdravlja)

i kliničke medicine (lečenje bolesti). Zavisno od toga u koje svrhe koristi

energiju, fizikalna medicina se deli na: fizikalnu profilaksu, fizikalnu

dijagnostiku i fizikalnu terapiju.

Mnogobrojne kliničke studije pokazale su da je ishod lečenja akutne

faze bolji, a kasnije komplikacije manje, kada se rehabilitacija započne i

sprovodi odmah u akutnoj fazi oštećenja (rana rehabilitacija).

Nakon akutne faze nastavlja se proces sekundarne rehabilitacije sa

ciljem:

a) da se spreče komplikacije na telesnim strukturama do kojih

dovodi mirovanje;

b) da se izbegne ili smanji na najmanju moguću meru deficit

telesnih funkcija;

c) da se delimično ili u potpunosti obnove telesne funkcije;

d) da se potpuni gubitak neke telesne funkcije kompenzuje

novim motornim veštinama ili pomagalima;

10

e) da se pacijent obuči da obavlja dnevne i radne aktivnosti sa

postojećim zdravstvenim stanjem (učešće u društvu ili

participacija).

2. Fizikalna medicinaFizikalna medicina se bavi kliničkom primenom raznih oblika

fizičke energije.

2.1. Biološko delovanjeKlinička primena različitih oblika fizičke energije bazira se na

njihovom biološkom delovanju, koje je posledica kompleksne interakcije

energije sa ljudskim telom, koja zavisi i od osobina energije (doza,

frekvencija emisije, trajanje impusa i sl.) i od osobina tkiva (godine, pol,

stanje prokrvljenosti, prisustvo pigmenta, stanje u kome se organizam nalazi

i sl.).

Interakcije mogu da imaju za posledicu promenu energije na

različitim nivoima:

– na nivou celog molekula (toplota i mnogi drugi vidovi

energije koji se transformišu u toplotnu energiju),

– na submolekularnom nivou, kada se promene dešavaju u

emisiono-apsorpcionoj sferi (laser),

– na nivou promene spinova elektrona (magnetno polje).

Efekti interakcije ispoljavaju se lokalnim promenama i/ili refleksnim

reakcijama koje mogu biti segmentne (tzv. kuti-visceralni refleks, Hill-ov

refleks i dr.) ili opšte (Saly-ijeva) reakcija). Zbog ekspanzije saznanja i

kliničke primene u oblasti fizičkih agenasa u mnogim zemljama je primena

pojedinih agenasa uslovljena posebnom dodatnom edukacijom.

11

2.2. Podela fizikalnih agenasaOsnovni vidovi energije (kretanja) u prirodi su translatorna,

rotaciona, gravitaciona i električna energija. Viši nivo podele energije

obuhvata tipove energija poput svetlosne, toplotne, zvučne, elektromagnetne

ili hemijske energije.

Fizikalna medicina primenjuje mnoge oblike fizičke energije, kako

one koje srećemo u prirodi (svetlost, toplota, svojstva vode i vazduha), tako

i potpuno arteficijalne, kao što je laser:

– Svetlost; prirodna – sunčevu svetlost, razni oblici svetlosne

energije dobijene iz veštačkih izvora (domen „Foto-terapije“ ili „Foto-

medicine“);

– Zvuk; energija zvuka u vidu infra zvuka, zvuka koji čujemo i ultra

zvuka (domen „Sono-terapije“);

– Magnetizam; delovanje magnetnog polja velike snage, od 2.000 do

3.000 Gauss-a (domen magnetoterapije);

– Elektricitet; razni oblici jednosmernih, naizmeničnih,

niskofrekventnih i visokofrekventnih struja (domen „Elektroterapije“ ili

„Elektromedicine“);

– Toplotna energija; u vidu „visokih“, „indiferentnih“ i „niskih“

temperatura (domen tzv. termo i krio terapije);

– Mehanička energija; primenjenu „aktivno“ ili „pasivno“. Aktivno,

kao kineziterapija, tj. lečenje pokretom, u vidu raznih telesnih vežbi, vežbi

disanja ili terapije radom (tzv. ergo terapija ili radna terapija). Pasivno

primenjena u vidu pasivnih kretnji, raznih oblika masaže ili određenih

mehaničkih vibracija, različite učestalosti i amplitude talasa (tzv. vibro

terapija);

– Primene vode; „lokalne“ ili „opšte“, različite temperature, pritiska,

potiska i trajanja delovanja (domen hidroterapije).

12

– Prirodni lekoviti činioci (lekovite vode, peloidi, gasovi i lekoviti

klimati); posebno lečenje na moru (talasoterapija).

2.3. Primena

Različiti oblici fizičke energije – fizikalni agensi mogu se koristiti u cilju:

– prevencije od oboljenja, ili posledica i komplikacija

postojećih oboljenja ili povreda – fizikalna profilaksa;

– postavljanja dijagnoze oboljenja ili povreda, utvrđivanje

stadijuma postojeće promene, kao i za donošenje

prognostičkih zaključaka – fizikalna dijagnostika;

– u cilju lečenja mnogih oboljenja ili povreda, kao i njihovih

posledica – fizikalna terapija.

3. Rehabilitacija

3.1. Definicija

Rehabilitacija je proces osposobljavanja osobe do njenih

maksimalnih fizičkih, fizioloških i psihosocijalnih mogućnosti.

Svetska zdravstvena organizacija klasifikovala je 1980. godine

konsekvence bolesti na različitim nivoima funkcionisanja osobe

(Internacionalna klasifikacija oštećenja, nesposobnosti i invalidnosti –

International Clasiffication of Impairments, Disabilities and Handicaps –

ICIDH). Ova klasifikacija u prvi plan stavlja bolest, odnosno hendikep, i

njeno izlečenje i u osnovi predstavlja medicinski koncept, koji se prenosi na

organizaciju službi i usluga u raznim medicinskim disciplinama. Kao i za

mnoge druge medicinske discipline, i za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,

ova klasifikacija predstavljala je značajno ograničenje.

13

Godine 2001. Svetska zdravstvena organizacija promovisala je ICF –

novu klasifikaciju funkcionalnih oštećenja, nesposobnosti (invalidnosti) i

zdravlja, koja u prvi plan umesto hendikepa (trajnog oštećenja) stavlja

zdravlje. ICF, za razliku od ICIDH, koja je razvijena kao sredstvo za

klasifikaciju posledica bolesti, ima za cilj da obezbedi uniformni i

standardni jezik i okvir za opis zdravstvenih stanja i bazira se na

dimenzijama funkcionisanja različitih kategorija u različitim oblastima, kao

što su:

– telesne funkcije i strukture,

– aktivnosti na individualnom nivou,

– učešće u društvu (participacija).

ICF, za razliku od ICIDH, predstavlja biopsihosocijalni model, koji

pokriva sve moguće zdravstvene oblasti, na organskom, individualnom i

društvenom nivou (primer: šta osoba može da uradi kada ima određeno

zdravstveno stanje), dajući time pravo mesto fizikalnoj medicini i

rehabilitaciji u životu savremenog čoveka.

3.2. Glavne odlikeVažne karakteristike procesa rehabilitacije:

– Prva i najvažnija aktivnosti u rehabilitaciji je definisanje

funkcionalnog stanja pacijenta (pregled, evaluacija), iz čega

proizilaze i ciljevi i plan rehabilitacije;

– Generalno je cilj rehabilitacije redukcija oštećenja, nesposobnosti i

invalidnosti i osposobljavanje pojedinca da živi s takvim

zdravstvenim stanjem. Proces rehabilitacije upravljen je ka uzroku,

posledicama bolesti, kao ibmestu u društvu pojedinca, što

predstavlja biopsihosocijalni pristup.

14

– Sam proces pristupa pacijentu delimično je drugačiji od drugih

oblasti medicine, jer se tokom rehabilitacije ponavlja proces

identifikacije problema (cikličan proces evaluacije stanja

pacijenta i planiranja tretmana).

– Proces rehabilitacije se sprovodi timski, upravljen je ka pacijentu, u

kome učestvuje i sam pacijent.

Tim u rehabilitaciji čine:

Specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije koji vrši evaluaciju

stanja pacijenta, identifikuje probleme, postavlja ciljeve rehabilitacije i

određuje metode i tehnike rehabilitacije.

Fizioterapeut, koji sprovodi kineziterapijske postupke i primenjuje

različite oblike fizikalnih agenasa prema indikacijama lekara.

Radni terapeut osposobljava pacijente u aktivnostima

samozbrinjavanja, upotrebi pomagala i evaluira životni i radni prostor

pacijenta radi pronalaženja i obuci aktivnostima s najmanjim mogućim

štetnim delovanjem.

Medicinska sestra u rehabilitaciji sprovodi neposrednu ličnu negu

bolesnika sa fizičkim oštećenjem i sprovodi drugu propisanu terapiju.

Logoped evaluira i sprovodi rehabilitaciju pacijenta sa neurološkim

oštećenjima tipa afazije, dizartrije, apraksije, kognitivnim oštećenjima i

disfagijom.

Psiholog evaluira psihološki status i priprema bolesnika za

maksimalno učešće u procesu rehabilitacije.

Socijalni radnik evaluira ukupni socijalni status pacijenta i na

osnovu društveno raspoloživih modaliteta pomaže u rešavanju socijalnih

problema pacijenta.

Po potrebi mogu se uključiti u tim i drugi lekari specijalisti.

15

Posebna odlika su specifična znanja: bazična znanja iz biomehanike,

kineziologije i kineziterapije, kao i poznavanje fizičkih osobenosti i

bioloških delovanja mnogobrojnih fizikalnih agenasa i posebnih terapijskih

modaliteta, kao što su ortoze proteze, balneološki i bioklimatološki faktori.

3.3. Ciljevi aktivnostiCiljevi aktivnosti u rehabilitaciji su: prevencija invalidnosti-

nesposobnosti, rehabilitacija invalidnih i kompenzacije i prilogađavanja na

postojeće zdravstveno stanje.

3.4. Metode rehabilitacijeMetode koje se koriste u stručnim aktivnostima u rehabilitaciji su

mnogobrojne, kompleksne, a koriste ih i u drugim specijalnostima.

U oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije koriste se metode za koje

su potrebna specifična bazična znanja. U metode fizikalne medicine i

rehabilitacije ubrajaju se: fizikalni agensi, kinezi i radna terapija, ortoze i

proteze i prirodni lekoviti činioci.

3.5. Klinička aplikacija Klinička aplikacija rehabilitacije je veoma široka i obuhvata:

– nepokretne pacijente, posledice imobilizacije i mere prevencije;

– patologiju lokomotornog sistema, netraumatski (reumatologija) i

traumatski (ortopedija) mišićno-skeletni sindromi;

– fizikalno lečenje i rehabilitacija u specifičnim oblastima:

neurološka, respiratorna, kardiovaskularna, urogenitalna

rehabilitacija, rehabilitacija opekotina i bolnih stanja;

– fizikalno lečenje i rehabilitacija u specifičnim populacijama:

pedijatrijska i gerijatrijska rehabilitacija, rehabilitacija sportista;

– reintegraciju hendikepiranih osoba.

16

17

II. KLINIČKA PROCENA SISTEMA ZA KRETANJE

U kliničkoj proceni zastupljeni su svi elementi fizikalnog pregleda:

anamneza, opšti lekarski pregled, pregled lokomotornog sistema,

funkcionalna testiranja, kao i savremeni laboratorijski i drugi dijagnostički

postupci.

1. Pregled lokomotornog aparataPregled lokomotornog aparata sastoji se iz pregleda opštih

lokomotornih funkcija i pregleda pojedinih segmenata.

1.1. Opšte lokomotorne funkcijeGlavne opšte lokomotorne funkcije su hod i postura. Za kliničku

upotrebu dovoljan metod pregleda je inspekcija pacijenta. U

eksperimentalno-istraživačke svrhe hod i postura se mogu ispitivati

instrumentalno tako što se mere pritisci na specijalnoj ploči („force plate“

tehnologije), uglovi koji pojedini delovi tela zauzimaju, a istovremeno se

može neurofiziološki pratiti aktivnost u pojedinim mišićima.

1.1.1. Hod

Gruba inspekcija hoda obuhvata inspekciju širine oslonca, dužine

iskoraka i simetriju kretanja delova tela u odnosu na težište tela koje se

nalazi neposredno ispod S1 pršljena. Širi oslonac, kraći iskorak ili nejednaki

iskorak, kao i pomeranje karlice ili celog tela pri hodu su znaci poremećaja

hoda. Trendelburgov hod je hod pri kome dolazi do padanja karlice usled

nemogućnosti abduktora kuka da održe antigravitacioni položaj. Ako pri

tom dolazi i do naginjanja celog tela, govorimo o Duchenovom hodu. Petlov

18

hod karakteriše preterana fleksija u kuku i kolenu usled slabosti

dorzifleksora stopala i posledične nemogućnosti odizanja stopala.

1.1.2. Postura

Postura je relativna uskladjenost delova tela prema površini oslonca.

Inspekcija posture (stava tela, držanja) obavlja se u stojećem stavu u

frontalnoj i sagitalnoj ravni. U frontalnoj ravni posmatra se visina ramena,

lopatica, karličnih kostiju i uzdužna osovina ekstremiteta. U sagitalnoj ravni

(lateralno posmatranje, eventualno oslonjen pacijent na ravnu podlogu)

posmatra se položaj delova tela prema gravitacionoj osovini. Gravitaciona

osovina pri normalnoj anatomskoj građi i uobičajenoj mišićnoj aktivnosti

prolazi kroz sledeće anatomske tačke: C1, C7, TH10, LS spoj, osovina kuka,

tačke koje se nalaze ispred kolena i skočnog zgloba. U odnosu na

gravitacionu osovinu kičmeni stub pravi dve krivine: vratnu lordozu, kod

koje je udaljenost od osovine 2–3 cm, i lumbalnu lordozu, kod koje je

udaljenost od osovine 3–5 cm. Najčešći poremećaji posture su skolioza,

protruzija glave, hiperlordoza (gojaznost, trudnice) torakalna kifoza,

aplatirana lumbalna lordoza (ravna leđa), varusi i valgusi aksijalnih

segmenata.

1.2. Segmentni pregledPregled pojedinih segmenata lokomotornog aparata obavlja se

inspekcijom, palpacijom, ispitivanjem funkcije segmenta, odnosno obima

pokreta i mišićne snage, kao i neurološkim i vaskularnim pregledom.

Inspekcijom ustanovljavamo izgled anatomskog reljefa, prisustvo

tumefakta, promenu boje segmenta. Palpiraju se anatomske orijentacione

tačke koje postaju bolno osetljive ako su sedište patološkog procesa. Pregled

se obavlja simetrično i adekvatnom jačinom palpacije. Smatra se da je za

19

palpaciju površnih struktura dovoljan pritisak od 2 kg, a za palpaciju dubljih

struktura od 4 kg.

Funkcija segmenta meri se obimom pokreta i ispitivanjem snage

mišića.

1.2.1. Obim pokreta

Anatomski obim pokreta u određenom zglobu je obim od početnog

do maksimalnog položaja. Zavisi od oblika zglobnih površina, elastičnosti

mekih struktura, veličine mišićne mase, koštanog tkiva i masnog tkiva, kao i

individualnih karakteristika organizma.

Pokreti u zglobovima definišu se u frontalnoj osovini kao savijanje

unapred i unazad (fleksija–ekstenzija), u sagitalnoj osovini kao odvođenje i

privođenje (abdukcija–adukcija), i u kretanju oko uzdužne osovine

(unutrašnja i spoljašnja rotacija). U Tabeli 1 dat je anatomski obim pokreta u

većim zglobovima.

Tabela 1: Anatomski obim pokreta u većim zglobovima

Zglob/pokret Fleksija/ekstenzija Abdukcija/adukcija Spolj./un.rotacija

Rame 180/60 180/– 70/90

Lakat 145/145 / 80/90

Kuk 120/20 45/30 40/45

Koleno 130/150 / 30/40

Narušavanje obima pokreta u zglobu je čest klinički fenomen u

fizijatriji, te je njegovo prezicno merenje veoma važno u planiranju

rehabilitacije i izboru metoda.

20

Funkcionalni obim pokreta je obim pokreta koji je potreban za

obavljanje određene funkcije. U rehabilitaciji se podrazumeva da se odnosi

na obim pokreta koji je dovoljan za obavljanje najvažnijih aktivnosti

dnevnog života, hoda kao glavne funkcije donjih i hvata i hranjenja kao

glavne funkcije gornjih ekstremiteta. U Tabeli 2 date su vrednosti

funkcionalnih obima.

Tabela 2: Funkcionalni obimi za aktivnosti dnevnog života

Zglob Obim pokreta Aktivnost

Lakat 120 fleksije oblačenjehigijenaishrana

Rame 45 fleksije90 abdukcije20 spolj. rotacije

oblačenjehigijenaishrana

Skočni zglob 10 dorzifleksije20 plantarne fleksije

hod

Koleno 60 fleksije90 fleksije

hodhod uz step

Kuk 30 fleksije 70 fleksije

hod sedenje

Obim pokreta meri se goniometrijom, odnosno uglomerom (klasična

metoda – nepokretni krak prati uzdužnu osovinu početnog položaja, a

pokretni uzdužnu osovinu završnog položaja). Takođe se često u kliničkoj

praksi koriste standardna rastojanja kao mera obima pokreta. Najčešće je to

rastojanje pod–prsti kao mera savijanja u LS segmentu kičmenog stuba, ili

rastojanja brada – grudna kost kao mera savijanja vratnog dela kičmenog

21

stuba. Pri normalnoj pokretljivosti pacijenti dodirnu pod ili se saviju do

najviše 10 cm od poda bez tegoba, i saviju vrat tako da vrhom brade mogu

da dodirnu grudnu kost.

1.2.2. Ispitivanje mišićne snage

Glavni instrument u svakodnevnoj kliničkoj praksi je mišićni manuelni

test (MMT), koji predstavlja ispitivanje mišićne snage jednog ili grupe

mišića pri obavljanju određene mišićne akcije protiv otpora ispitivača (sl. 1).

Grubo se mišićna snaga ocenjuje ocenama od 0 do 5:

– Ocena 0 – nema kontrakcije,

– Ocena 1 (5–10%) – kontrakcija se palpira, nema pokreta,

– Ocena 2 (25%) – pokret je prisutan kad se isključi sila zemljine

teže,

– Ocena 3 (50%) – mišić može da savlada zemljinu težu,

– Ocena 4 (75%) – mišić savlađuje lak otpor ispitivača,

– Ocena 5 (100%) – mišić savlađuje normalan otpor ispitivača.

Pored mišićnog manuelnog testa za ispitivanje snage mišića može se

koristiti dinamometar ili izokinetički aparati.

Detaljnim pregledom ustanoviće se koje su sve regije zahvaćene

oštećenjem. Priroda patološkog procesa, stadijum i težina procesa

ustanoviće se analizom mnogih drugih podataka (laboratorijske analize,

EMNG pregled, radiološka ispitivanja itd.).

2. Funkcionalna testiranjaKliničkim pregledom i dodatnom dijagnostikom ustanoviće se kojim

procesom i koje telesne strukture su zahvaćene, ali to nije dovoljno za

procenu funkcionalne sposobnosti pacijenta. U praksi se dešava da ista

oštećenja imaju različite konsekvence, na primer: u dva pacijenta sa istim

22

stepenom redukcije obima pokreta u kuku nastalih zbog iste bolesti,

sposobnost obavljanja aktivnosti dnevnog života može biti različita. Da bi se

pravilno postavili ciljevi rehabilitacije, neophodno je najpre uraditi preciznu

funkcionalnu procenu pacijenta.

Funkcionalna procena je proces u kome merenjem određenih

parametara (sposobnost hoda, sedenja, samostalnog uzimanja hrane, učešće

u sportskim aktivnostima) objektivno procenjujemo stanje (mogućnosti,

sposobnosti) pacijenta pre i nakon određenih faza ili nakon završenog

procesa rehabilitacije. Posebni standardizovani testovi i indeksi

upotrebljavaju se u rehabilitaciji kardiovaskularnih i respiratornih bolesnika,

na osnovu kojih se stiče uvid u funkcionalnu sposobnost bolesnika i u

skladu sa tim postavljaju se ciljevi i biraju tehnike rehabilitacije.

Parametri koje merni instrumenti za procenu lokomotorne funkcije

(testovi, indeksi) sadrže su zapravo promene do kojih bolest dovodi na

strukturalnom, lokalnom i opštem funkcionalnom nivou. Ove promene same po

sebi evoluiraju tokom trajanja bolesti i često su u kontekstu subjektivnog doživljaja

pacijenta. To je zapravo i objašnjenje otkuda toliko testova u kliničkoj praksi, pa

čak i za svaki segment ponaosob.

U funkcionalnom testiranju u rehabilitaciji koriste se testovi svih nivoa, ali

su posebno važni testovi opšte funkcionalne sposobnosti. Nažalost, ne postoje

merni instrument kojim možemo da pokrijemo sve aspekte posledica bolesti i na

nivou tkiva i organa i na nivou osobe, naročito u različitim njenim sposobnostima

(fizički kvaliteti, obavljanje aktivnosti dnevnog života, psihosocijalna i

intelektualna sposobnost…). Jako je važno pre upotrebe bilo kakve skale znati šta

želimo da izmerimo i u koje svrhe.

Većina testova meri stepen onesposobljenosti i nije mera funkcionisanja

pacijenata u realnom životu. Značajan napredak je postignut uvođenjem mere

kvaliteta života u praćenju ishoda bolesti i terapijskih intervencija. Najednostavnija

skala kvantificira aktivnosti dnevnog života u tri kategorije: ocena 2 – nezavisan,

23

može obaviti sve aktivnosti dnevnog života bez tuđe pomoći i za primereno vreme,

ocena 1 – potrebna pomoć, ocena 0 – potpuna nesposobnost. Međutim, u upotrebi

su i složenije skale koje obuhvataju i fizičke ali i kognitivne i komunikacijske

sposobnosti, čime se dobijaju precizniji podaci o kvalitetu života.

Preporuka većine svetskih udruženja za pojedine oblasti je da se uvek rade

paralelno testovi lokalne funkcije i testovi opšte funkcionalnosti, odnosno kvaliteta

života.

24

III. ELEKTRODIJAGNOSTIKA

Elektromiografija, elektroneurografija i klasična elektrodijagnostika

su elektrofiziološke metode koje služe u dijagnostici neuromišićnih bolesti i

povreda. Imaju široko indikaciono područje, kako u postavljanju precizne

dijagnoze, davanja prognoze, tako i u praćenja terapijskog oporavka. Mogu

se koristiti za utvrdjivanje akutnih i hroničnih oboljenja i povreda.

Ispitivanjem se mogu obuhvatiti svi dostupni mišići na licu, ekstremitetima i

trupu.

1. Osnovi elektrofiziologije Motorna jedinica je osnovna anatomsko-fiziološka jedinica

neuromuskularnog aparata. Nju čini jedan motoneuron u prednjem rogu

kičmene moždine i mišićna vlakna koja on inerviše. To je najmanja

funkcionalna jedinica mišića koja se može aktivirati. Poremećaji funkcije i

strukture motorne jedinice stoje u osnovi neuromišićnih bolesti. Broj

vlakana koja ulaze u sastav jedne motorne jedinice (inervacijski koeficijent)

može biti različit i zavisi od funkcije mišića. Mišićna vlakna jedne motorne

jedinice nisu grupisana već su razbacana na prostoru od 1 do 12 milimetara i

prepliću se sa mišićnim vlaknima od 5 do 30 drugih motornih jedinica.

Isprepletanost motornih jedinica obezbeđuje skladnost i kontinuitet pokreta

u asinhronoj kontrakciji motornih jedinica.

Osnovu ekscitabilnosti nervnog i mišićnog tkiva čini postojanje

membranskog potencijala, odnosno razlike u potencijalu unutrašnje i spoljne

strane ćelijske membrane. Unutrašnjost nervnog i mišićnog vlakna bogata je

kalijumovim jonima, dok je međućelijska tečnost bogata jonima natrijuma i

hlora. Zbog razlike u jonskoj koncentraciji postoji razlika i u potencijalu

25

unutrašnje i spoljašnje strane ćelijske membrane, što dovodi do pojave

napona (mV), odnosno do stvaranja struje mirovanja. Potencijal unutrašnje

strane je za oko 90 mV negativniji u odnosu na spoljašnost. S obzirom na to

da je ćelijska membrana ipak propustljiva za jone natrijuma, radom Na/K

pumpe obezbeđuje se izbacivanje natrijuma iz ćelija i održavanje

negativnosti unutar ćelije, uprkos tome što se osmotski i električni gradijent

poklapaju. Kod depolarizacije dolazi do naglog ulaska natrijumovih jona,

što dovodi do opadanja napona na tom delu membrane i stvaranja razlike u

naponu sa susednim delovima ćelijske membrane, što dovodi do stvaranja

lokalnog strujnog kruga. Taj protok struje dovodi do povećanja

propustljivost za natrijum u delovima membrane koji miruju, što dovodi do

talasnog širenja (depolarizacije) duž membrane. U repolarizaciji dolazi do

otvaranja kanala za kalijum, čime se obnavlja potencijal mirovanja. Većina

aksona je, po izlasku iz sive mase kičmene moždine, obavijena sa više

slojeva Schwannovih ćelija, odnosno mijelinom koji je izolator za prolazak

struje. Lokalni krugovi se tako stvaraju samo na mestima gde je akson bez

mijelina (Ranvierovo suženje), što uslovljava talasasto i skokovito

provođenje impulsa. Prenos impulsa sa nervnog vlakna na mišić obavlja se

preko motorne ploče, koja predstavlja kompleks razgranatih nervnih

završetaka. Duž aksona takođe se kreću, nezavisno od prenosa nervnih

akcionih potencijala, proteini, enzimi i druge hranljive materije. Kada se

njihov dotok uspori ili prestane nastaje propadanje aksona distalno od mesta

prekida i proksimalno do prvog Ranvierovog suženja (Wallerova

degeneracija). U tom slučaju nastaje denervacija pripadajuće muskulature.

2. ElektromiografijaElektromiografija obuhvata detekcionu i stimulacionu

elektromiografiju.

26

2.1. Detekciona elektromiografija

Detekciona elektromiografija (EMG) je elektrofiziološka metoda

registrovanja akcionih potencijala mišićnih vlakana motornih jedinica koji

nastaju za vreme kontrakcije mišića, uz pomoć elektroda. U kliničku praksu

uvedena je 1929. godine (Bronk i Adrijan).

Postoji više tehnika detekcione elektromiografije, koje se u prvom

redu zasnivaju na vrsti elektrode (iglena i perkutana) i njenom domašaju na

prostoru motorne jedinice. U novije vreme uvedene su kompjuterizovane

tehnike: a) single fiber-miografija sa aktivnim domašajem elektrode od 0,2

do 0,3 mm, koja može prikazati u zdravom mišiću električnu aktivnost

jednog do tri mišićna vlakna; b) makro-elektromiografija koja može

prikazati čitavu električnu aktivnost motorne jedinice; c) skening-

elektromiografija koja registruje čitavu motornu jedinicu. Metoda je bolna,

jer se iglom penetrira u mišić, najščešće u predelu motorne jedinice, ali to

takođe omogućava i veću preciznost informacija. Registrovani potencijali se

prikazuju vizuelno na ekranu katodnog osciloskopa i zvučno preko

zvučnika. Registrovana slika se može trajno zabeležiti. Analiza broja, oblika

i brzine izbijanja akcionih potencijala daje sliku neuromišićnog stanja. Za

uspešno izvođenje pregleda neophodna je saradnja pacijenta.

U toku detekcione elektromiografije posmatra se električna aktivnost

mišića:

– u toku insercione aktivnosti,

– u fazi relaksacije,

– u fazi minimalne voljne kontrakcije,

– u fazi srednjejake voljne kontrakcije i

– u fazi maksimalne voljne kontrakcije.

27

Svaka od ovih faza ima značaja u proceni stepena oštećenja nervno-

mišićnog aparata, tj. donošenja precizne dijagnoze i diferencijalne dijagnoze

između povreda i oboljenja.

2.2. Normalni elektromiogram

Inserciona aktivnost zdravog mišića traje 10–30 ms i nastaje zbog

mehaničkog nadražaja mišićnih vlakana pri samom uvođenju elektrode. Čim

prestane kretanje igle kroz mišićno tkivo, prestaje i inserciona aktivnost.

U toku relaksacije kod neoštećenog nervnog mišićnog sistema vlada

električni mir.

Pri minimalnoj voljnoj kontrakciji zahteva se od pacijenta da sam

pokuša da kontrahuje ispitivani mišić. Na ekranu se posmatraju oblik,

amplituda i trajanje detektovanih akcionih motornih potencijala. Kod

normalnog EMG nalaza registruje se mešovit tip trase, sa prevagom bifaznih

i trifaznih potencijala trajanja 4–10 ms i visine amplitude 0,2–2 mV.

Pri srednje jakoj kontrakciji posmatra se povećanje broja aktiviranih

motornih jedinica u skladu sa snagom kontrakcije (3–5 motornih jedinica).

Pri ispitivanju električne aktivnosti pri maksimalnoj voljnoj

kontrakciji zahteva se od pacijenta da maksimalno kontrahuje ispitivani

mišić, nasuprot otporu koji daje ispitivač. Pri maksimalnoj voljnoj

kontrakciji registruje se 5–7 motornih jedinica. Dobijena trasa naziva se

interferetna trasa.

2.3. Patološki elektromiogram

Patološke elektromiografske promene ukazuju na neurofiziološka

odstupanja karakteristična za različita oboljenja i povrede centralnog i

perifernog nervnog sistema, kao i mišićnog sistema. Za svako oboljenje ili

oštećenje postoje specifična odstupanja za svaku od navedenih faza pregleda

28

detekcione elektromiografije. U fizikalnoj medicini i rehabilitaciji najčešće

se susreću neurogeni i miogeni sindrom.

2.3.1. Neurogeni sindrom

Neurogeni sindrom se registruje pri oštećenju perifernog motornog

neurona i ukazuje na postojanje Waller-ove degeneracije aksona u

denervaciji mišića.

– Inserciona aktivnost je produžena, i mogu se registrovati patološki

potencijali (fibrilacija i denervacija).

– U toku faze relaksacije kod težih oštećenja perifernog motornog

neurona mogu se takođe registrovati fibrilacioni i denervacioni potencijali.

U ovoj fazi se mogu registrovati i potencijali fascikulacije, koji se sreću i

kod zdravih (pušači i neurotičari), a najčešće ukazuju na postojanje

oboljenja, kompresivnog sindroma ili iritacije motorne ćelije u prednjim

rogovima kičmene moždine.

– Pri pokušaju voljnih kontrakcija (minimalna, srednjejaka i

maksimalna) kod delimičnog oštećenja nerva registruje se smanjen broj

motornih jedinica visokih amplituda i produženog trajanja, koje su u

korelaciji sa stepenom oštećenja nerva. Pri potpunoj denervaciji aksona pri

pokušaju voljnih kontrakcija ne registruju se akcioni potencijali.

Detekciona elektromiografija je vrlo moćna metoda u praćenju toka

oporavka povređenog ili obolelog perifernog motornog neurona, jer se

njome mogu registrovati prvi tzv. nascentni potencijali, koji se registruju

kao preteča aktivnog pokreta.

2.3.3 Miogeni sindrom

Miogeni sindrom je karakterističan za primarna mišićna oboljenja –

miopatije.

– U insercionoj aktivnosti nema nikakvih patoloških promena.

29

– U toku faze relaksacije nema spontane denervacione aktivnosti,

sem kod nekih oboljenja kao što su progresivna mišićna distrofija i

polimiozitis kod kojih se nekada mogu registrovati fibrilacioni i

denervacioni potencijali. Smatra se da nastaju kao posledica preostale

segmentne nekroze pri čemu preostali intaktni deo mišićnog vlakna gubi

vezu sa motornom pločom (miogena denervacija).

– Pri minimalnoj i umerenoj mišićnoj kontrakciji registruju se

kratkotrajni polifazni potencijali niskih amplituda i lako produženog

trajanja. Ova pojava se objašnjava smanjenjem debljine mišićnih vlakana i

vremenske disperzije u provođenju i gubitka mišićnih vlakana. Pri

maksimalnoj mišićnoj kontrakciji registruje se pun interferentni uzorak, jer

je broj motornih jedinica očuvan. Pun interferentni uzorak može da se

registruje i pri submaksimalnim kontrakcijama, što predstavlja

kompenzacioni mehanizam – nadoknada funkcije oštećenih mišićnih

vlakana.

2.4. Stimulaciona elektromiografijaDraženjem perifernih motornih nerava i detekcijom iglenom ili

perkutanom elektrodom registruje se u odgovarajućim mišićima evocirani

akcioni potencijal (M-talas) ili direktan mišićni odgovor. Draženje se vrši na

motornim tačkama nerva pravouglim impulsima supramaksimalne jačine i

kratkog trajanja (0,1 do 1 ms). Supramaksimalna jačina je potrebna da bi se

postigla depolarizacija svih aksona i aktivirale sve motorne jedinice. Kratko

trajanje impulsa je potrebno da bi se stimulisao, tj. aktivirao samo ispitivani

nerv.

M-talas karakterišu sledeći parametri: latenca, oblik, trajanje i

amplituda.

30

2.4.1. Merenje brzine provodljivosti perifernih nerava

Može se registrovati motorna i senzitivna brzina provodjenja nerava koja se izražava u metrima u sekundi.

Za određivanje brzine provodljivosti perifernih motornih nerava

koristi se latencija M-talasa, a nju čine četiri osnovne komponente: vreme

provođenja impulsa duž aksona, vreme provođenja duž nemijelinizovanih

ogranaka aksona, vreme sinaptičkog zadržavanja i vreme provođenja

impulsa u mišićnim vlaknima.

Da bi se odredila samo brzina provodljivosti aksona potrebno je

isključiti poslednje tri komponente.

Brzina provodljivosti je snižena kod demijelinizacije aksona u toku

regeneracije (remijelinizacije), a može biti snižena i pri selektivnom

oštećenju debelih nervnih vlakana, pri čemu preostala tanka vlakna sporije

provode impulse.

2.4.2. Terminalna latenca

Terminalna latenca je vreme izraženo u milisekundama koje je

potrebno da veštačka draž pri distalnom draženju prođe put od distalne

motorne tačke do referentnog mišića u kome se nalazi iglena elektroda ili

postavljena perkutalna elektroda. Ona je produžena kod lokalnih

demijelinizirajućih procesa u distalnom delu nerva (pri kompresiji n.

medianus-a u predelu ručja – sindrom karpalnog tunela).

2.4.3. Kasni mišićni odgovori

Pri draženju pojedinih nerava osim M-talasa registruju se i

sekundarni ili kasni mišićni odgovori. To su: H-refleks i F-refleks.

H-refleks pruža podatke o stanju monosinaptičkog refleksa luka na

nivou S1–S2, a u rutinskoj praksi koristi se za utvrđivanje lezija u

31

proksimalnom delu perifernog neurona (pri teškim lezijama ne može se

izazvati).

F-talas se javlja u većem intenzitetu draženja istovremeno ili posle

M-talasa sa kojim je po amplitudi i obliku sličan. Nastaje kao i M-talas

draženjem eferentnih motornih vlakana sa razlikom što se nadražan

antidromno širi do alfa motornih ćelija u prednjim rogovima i izaziva

njihovo pražnjenje sa povratnim ortodromnim širenjem nadražaja do

odgovarajućih mišića.

F-talas ima svoje značajno mesto pri utvrđivanju lezija u

proksimalnom delu perifernog motornog neurona.

INDIKACIJE ZA ELEKTRODIJAGNOSTIČKO ISPITIVANJE

Indikacije za elektrodijagnostičko ispitivanje se veoma široke. Mogu

se koristiti u diferencijalnoj dijagnozi miogenog od neurogenog poremećaja,

razlike izmedju lezije perifernog i centralnog motoneurona, u dijagnostici

kompresivnog sindroma (diskus hernija, carpal tunel sindrom..), kod

oboljenja kičmenog stuba (cervikalni i lumbalni sindrom, radikulopatije),

kod ranog otkrivanja polineuropatskih promena na perifernim nervima.

3. Evocirani potencijali

3.1 Somatosenzitivni evocirani potencijaliSomatosenzorni evocirani potencijali (SEP) predstavljaju prolazan

električni odgovor centralnog nervnog sistema na stimulus sa periferije na

različitim detekcionim mestima senzitivnih puteva. Oni nastaju u sistemu

puteva dubokog senzibiliteta – kolumne dorzalis, lemniskusa medijalisa,

talamusa i kore velikog mozga.

U kliničkoj praksi obično se koriste somatosenzorni evocirani

potencijali izazvani draženjem n. medianusa i n. tibialisa, ređe n.

musculocutaneusa, n. radialisa, n. ulnarisa, n. peroneusa, n. suralisa, n.

32

trigeminusa i n. pudendalisa. Živci se draže električnim impulsima kratkog

trajanja i supramaksimalne jačine, a evocirani potencijali se registruju

pomoću standardnih disk-elektroda za elektroencefalografiju, koje se

stavljaju na više mesta duž senzitivnog puta.

U patološkim stanjima mogu se javiti sledeće promene: produženje

latenci, produženje interpotencijalnih latenci, smanjenje amplitude

potencijala, promena oblika potencijala ili da se uopšte ne formira,

produženje centralnog vremena provođenja.

U kliničkoj praksi somatosenzorni evocirani potencijali se koriste

kao pomoćna metoda za utvrđivanje demijelinizirajućih lezija kod multiple

skleroze, lezija kod cerebrovaskularne bolesti, traume, mijelopatija, tumora

mozga i kičmene moždine, inflamotornih i toksičnih oboljenja i

degenerativnih bolesti centralnog nervnog sistema. Takođe se koriste za

praćenje funkcije centralnog nervnog sistema kod komatoznih stanja.

Za dijagnostikovanje lezija centralnog nervnog sistema koriste se i

auditivni (AEP, BAEP) i vizuelni evocirani potencijali (VEP).

3.2. Vizuelni evocirani potencijali Vizuelni evocirani potencijali (VEP) su električni signali

registrovani nad okcipitalnom regijom i predstavljaju odgovor duž optičkog

nerva. Koriste se za procenu funkcije vidnog puta od papile optičkog nerva

do okcipitalnih centara. Za anlanizu odgovara bitni su latenca, amplituda i

oblik potencijala.

Indikacije za registrovanje VEP su: retinopatije, glaukom,

retrobulbarni neuritis, optički i toksički neuritis, demijelizaciona oboljenja

CNS-a, migrenozne glavobolje, refraktorne anomalije, kod dece koja su bila

u inkubatoru, povreda glave kod komatoznih pacijenata, tumora CNS koji

mogu dati kompresiju na n.optikus.

33

Ne registruju se kod katarakte, a kod pacijenata sa epilepsijom,

mogu da provociraju napad.

3.3. Auditivni evocirani potencijaliPri registrovanju auditivnih evociranih potencijala (AEP) stimulišu

se slušni receptori, kohlea, spiralni ganglion, VIII nerv, kohlearna jedra u

produženoj moždini, gornje olivarno jedro, lateralni lemiskusi, donji

colikulus mezencefalona. Zvučni stimulus je pokretač za registrovanje niza

od 7 negativnih potencijala, duž ascedentnog akustičkog puta. Svaki od njih

odgovara određenoj regiji, i na mestu gde potencijal kasni ili se slabo

formira, može ukazati na oštećenje te regije. Analiza se bazira na latenci,

amplitudi, ali i na pojavi samog potencijala, jer u pojedinim slučajevima

potencijal se ne mora formirati. Sama metoda je neinvazivna i ne zahteva

saradnju sa pacijentom. Pre registrovanja AEP bilo bi poželjno uraditi

pregled ORL specijaliste, kao i uraditi audiometriju.

Posebnu primenu AEP imaju kod komatoznih pacijenata, kao i za

utvrđivanje moždane smrti. AEP se može još koristiti i kod oboljenja

unutršnjeh uha sa lezijom slušnog živca, tumora pontocerebralnog ugla, kao

i tumora moždanog stabla, kod demijelizacionih i hereditarnih oboljenja

CNS-a, kod kraniocerebralne povrede, ali i kod vaskularnih oboljenja

moždanog stabla.

3.4. Kognitivni P300 evocirani potenciajali Talasi kasnih latencija P300 ili kognitivni potencijali predstavljju

odgovor pacijenta na perceptivne i kognitivne aktivnosti. Oni u stvari

predstavljaju endogeni odgovor na postavljeni zadatak. Registruje se

površnim elektrodama, na poglavini iznad centralnog dela obe parijetalne

regije. Odgovor zavisi i od psihičkog stanja, posebno koncentracije i pažnje

34

pacijenta. Mogu se primeniti kod pacijenata gde je potrebno utvrditi nivo

koncetracije i pažnje, kod demencija, kod povrede mozga, kod bihevioralne

disfunkcije i kod encefalopatija.

4. Klasična elektrodijagnostikaElektrodijagnostika je dijagnostička metoda koja se bavi

proučavanjem odgovora ekscitabilnih tkiva (nerava i mišića) na električni

stimulus. Zavisno od vrste stimulusa razlikujemo:

– Elektrodijagnostiku faradskom strujom,

– Elektrodijagnostiku galvanskom strujom,

– I/t krivu (kriva intenzitet/vreme).

Elektrodijagnostičkim ispitivanjem se utvrđuje:

1. postojanje oštećenja neuromuskularnog aparata,

2. stepen oštećenja,

3. mogućnost i prognozu funkcionalnog oporavka.

Specifičnost elektrodijagnostike je što se na osnovu odstupanja u

nalazima može precizno prognozirati mogućnost funkcionalnog oporavka

neuromišićnog aparata.

Indikacije za ispitivanje:

1. utvrđivanje postojanje lezije perifernog motornog neurona,

2. utvrđivanje težine lezije perifernog motornog neurona,

3. utvrđivanje prognoze funkcionalnog oporavka kod lezije perifernog

motornog neurona,

4. praćenje oporavka kod lezije perifernog motornog neurona,

5. pravilno odabiranje parametara elektricne stimulacije.

Prvo ispitivanje može se vršiti 2 nedelje nakon nastanka oštećenja

nerva, kada je nalaz klasične elektrodijagnostike precizan.

35

Jedina kontraindikacije za ispitivanje je oštećenje integriteta kože na

mestima motornih tačaka.

36

IV. KINEZIOLOGIJA

1. DefinicijaKineziologija je nauka koja se bavi proučavanjem pokreta (kinesis)

segmenata tela ili tela čoveka u celini. Kineziologija se deli na opštu,

specijalnu i primenjenu kineziologiju.

2. Osnovi kineziologije

2.1. PokretDa bi se pokret obavio, potrebna je zajednička akcija u kojoj

učestvuju: kosti, zglobovi, mišići, tetive, ligamenti i nervni sistem

(receptori, sprovodni putevi, analitični centri, motorna kora, silazni putevi,

neuromišićni spoj, efektori), a u skladu sa spoljnim biomehaničkim

okolnostima.

Pri mišićnoj kontrakciji koja ima za posledicu približavanje pripoja

(koncentrična kontrakcija) ili udaljavanje pripoja (ekscentrična kontrakcija)

dolazi do promena položaja i ugla zglobljenih kostiju. Pri tome se u samom

zglobu dešavaju relativno jednostavna kretanja klizanja, valjanja ili

rotiranja. Zbog toga se pokreti definišu prema smeru i položaju zglobljenih

segmenata u određenim ravnima, a u odnosu na definisanu osovinu. Kosti su

pri tome samo rigidni delovi sa ulogom poluge.

Vrste poluga:

1. Poluga prvog reda: zglob je u sredini, a teret i sila mišića

na različitim stranama sa jednakom dužinom kraka (poluge ravnoteže);

2. Poluga drugog reda: zglob je na jednom kraku, a teret

(kraće rastojanje) i sila na drugom kraku (veće rastojanje – poluge snage);

37

3. Poluga trećeg reda: slična drugoj, samo je na kraćem

kraku sila, a na dužem teret (poluge brzine).

Osovina zgloba je osovina oko koje se izvodi pokret, a mesta pripoja

mišića su tačke delovanja sila.

Vrste pokreta:

1. Savijanje–opružanje (flexio– extensio) izvodi se u sagitalnoj ravni

(napred–nazad) oko frontalne osovine (desno–levo);

2. Odvođenje–privođenje (abductio–adductio) pokret se obavlja u

frontalnoj ravni oko sagitalne osovine;

3. Rotacija – medijalna i lateralna, pokret oko sopstvene osovine, ne

menja se položaj u prostoru već samo površine;

4. Uvrtanje–izvrtanje (pronatio–supinatio), posebna vrsta rotacije koja

se odnosi samo na podlakticu;

5. Inverzija–everzija (inversio–eversio), posebna vrsta rotacije,

spoljašnja ili unutrašnja rotacija sa adukcijom

6. Cirkumdukcija – kruženje oko centra zgloba kod kojeg deo tela

prolazi kroz fleksiju, abdukciju, ekstenziju i adukciju ili obrnuto.

Za određene pokrete postoje mišići koji su primarno odgovorni –

agonist ili primarni pokretač, mišići koji stabilizuju i dopunjuju pokret koji

vrši agonist – sinergisti i mišići koji vrši pokret suprotan od pokreta agonista

– antagonisti.

2.2. Važne osobine mišićaVažne osobine mišića za razumevanje njihove uloge u pokretu su

tonus, razdražljivost, elastičnost, rastegljivost i kontraktilnost.

Tonus je napetost skeletnog mišića pri mirovanju, indivudualno je

različit, identitet motornih jedinica koje su aktivne stalno se menja. Pri

38

mirovanju mišićni tonus stabilizuje položaj kostiju i zglobova (nekima je to

jedina funkcija), a omogućava i brzinu voljnog pokreta.

Ekscitabilnost (nadražljivost) je sposobnost primanja i odgovaranja

na stimulus. Kod skeletnih mišića, stimulus je neurotransmiter (hemijski

signal) koji oslobađa neuron (nervna ćelija). Odgovor je produkcija

električnog impulsa koji putuje duž membrane mišićne ćelije.

Rastegljivost je sposobnost istezanja, a elastičnost sposobnost

opuštanja i vraćanja na onu dužinu koju je mišić imao pre istezanja.

Kontraktilnost je specifična osobina mišića. Nakon stvaranaja

električnog impulsa na membrani mišićne ćelije i posle latentnog perioda od

2 ms dolazi do oslobađanja kalcijuma koji pokreće aktivnost filamenta

(aktin-miozin). Period kontrakcije traje 10–100 ms, a nakon toga nastupa

period relaksacije koji traje od 10 do 100 ms. Refraktorni period je vreme

posle kontrakcije koje je potrebno za pripremu mišića da odgovori na novi

stimulus. Kod skeletnih mišića traje 5 ms, a kod srčanog mišića 300 ms.

Razlikujemo dva osnovna tipa kontrakcija: statičku i dinamičku

kontrakciju. Statička kontrakcija (izometrijska) je mišićna aktivnost pri

kojoj dolazi do povećanja napetosti, ali se ne menja dužina mišića, jer je

snaga koju mišić razvija jednaka otporu. Dinamička kontrakcija je

anizometrijska kontrakcija pri kojoj se menja dužina mišića, bilo da se

skraćuje (koncentrična kontrakcija) ili da se produžava (ekscentrična

kontrakcija). U slučaju koncentrične kontrakcije sila mišića je veća od

otpora i ima ulogu akceleratora pokreta, a u slučaju ekscentrične kontrakcije

sila mišića je manja od sile otpora i ima ulogu deceleratora pokreta.

Skeletni mišići se u odnosu na svoje funkcionalne sposobnosti dele u

dve grupe (Tabela 4). Prvu grupu čine mišići pokreta sa izraženom

sposobnošću kontrakcije, bogatom inervacijom i prilagođeni brzim

39

pokretima velike amplitude, ali male snage i kratkog trajanja. Drugu grupu

čine tonični mišići prilagođeni dugotrajnim i snažnim kontrakcijama male

amplitude. Takođe razlikujemo dva osnovna tipa mišićnih vlakana: vlakna

aerobnog tipa (crvena, spora, tonična vlakna, „ST-slow twitch“) i vlakna

anaerobnog tipa (bela, brza, fazična vlakna, „FT-fast twitch“).Vlakna

skeletnih mišića obično sadrže podjednak broj jednih i drugih vlakana, sem

specifičnih mišića koji pretežno sadrže jedan tip vlakana, kao na primer m.

gastrocnemius koji ima više ST vlakana. Kod utreniranih osoba taj procenat

može biti mnogo veći, kao na primer u maratonaca, gde je učešće mišićnih

vlakana ST tipa u m. gastrocnemiusu do 99%.

Energetski metabolizam u mišićima se odvija na dva načina:

aerobnim i anaerobnim putem. Na oba načina se razgrađuje samo glukoza.

Anaerobnim putem energija za mišićni rad (ATP) dobija se iz rezervi

ATP i kreatinin-fosfata, koje su u principu jako male i potroše se za 10 do

20 sekundi. Dalje se može još 60 do 90 sekundi dobiti resinteza ATP i

kretainin-fosfata iz anaerobne razgradnje glukoze, ali su ograničavajući

faktori pojava nusproizvoda anaerobne glikolize: mlečne kiseline i laktata.

Mera anaerobnog energetskog kapaciteta je ukupna količina energije koja

se može osloboditi iz deponovanih izvora. Indirektni pokazatelj ovog

kapaciteta može biti i vrednost acidoze, kod koje je još uvek moguća

kontrakcija.

Aerobni metabolizam odvija se u prisustvu kiseonika i energija se

oslobađa u Krebsovom ciklusu u procesu oksidativne fosforilacije iz

glukoze, masti i na kraju iz belančevina. Mera aerobnog energetskog

kapaciteta je maksimalna količina kiseonika koji organizam može doturiti

perifernim tkivima, odnosno koje može da potroši pri mišićnom radu u

jednom minutu.

40

Tabela 4: Bioenergetske osobine tipova mišićnih vlakana:

Tipovi mišićnih vlakana Bioenergetske osobine

Tip I (ST, spora, crvena,

aerobna)

Tip IIa (fazni, brzi, beli,

otporni na zamor)

TipIIb (fazni, brzi, beli,

neotporni na zamor)

lako postignu energetske zahteve jer

sintetišu više ATP nego što im treba

(23% max O)

otprilike mogu da potroše energije

koliko mogu i da obezbede (95%)

mogu da potroše 6 puta više energije

nego što mogu da obezbede (625%)

2.3. Faktori snage i izdržljivostiMišićna snaga je sposobnost mišića da generiše silu na mestu

pripoja (prosečno iznosi 3,6 kp/cm2). Izdržljivost je sposobnost ponavljanja

kontrakcija kroz neko vreme, istim intenzitetom.

Faktori koji utiču na snagu i izdržljivost:1. Veličina mišića;

2. Broj mišićnih vlakana;

3. Neuromišićna funkcija (povećan broj mišićnih jedinica uključenih u

pokret, smanjenje praga za svaku motornu jedinicu, povećanje

sinhronizacije paljenja motornih jedinica);

4. Biomehanički faktori (tip poluge, krak poluge, ugao pod kojim mišić

deluje na polugu, veličina otpora i dužina kraka poluge preko koga

deluje otpor, ugao pod kojim deluje otpor).

41

2.4. Kontrola motorne funkcijeKontrolu motorne funkcije obavlja nervni sistem. U normalnom

motornom funkcionisanju prisutno je izvođenje voljnih, automatizovanih i

refleksnih pokreta, kao odgovor na neku od mnoštva aferentnih informacija.

Ideja o voljnom pokretu nastaje u korteksu, ali se pokret realizuje uz pomoć

ekstrapiramidnog sistema, kroz modifikaciju obrazaca refleksne aktivnosti i

aktivaciju mišića. Automatizovani pokreti započinju u bazalnim ganglijama,

ali mogu u slučaju pojave neke nove infomacije (koja se ne nalazi u

senzomotornom obrascu) da „pozovu“ na voljnu kontrolu cerebralni korteks.

Osnovu motorne edukacije i reedukacije čini ponavljanje pokreta u

određenim biomehaničkim okolnostima, čime se pre svega uvežbavaju

mehanizmi kontrole i optimalizuje rad svih učesnika u pokretu. Važan deo u

terapijskom smislu, sem ponavljanja, jesu stimulacije, odnosno aktiviranje

različitih receptornih područja koja su vezi sa segmentom koji treba da

izvede pokret.

Veoma važan segment lokomotorne funkcije je održavanje posture

(balansa, ravnoteže, težišta tela, centra gravitacije) kako u miru, tako i u

određenim položajima tela i naročito pri pokretu. Senzomotorna integracija i

koordinacija u izvođenju odgovarajućeg skeletno-mišićnog odgovora

zasniva se na informacijama iz somatosenzornih receptora, vida i

vestibularnog aparata. Somatosenzorni signali obaveštavaju o međusobnim

odnosima delova tela i delova tela prema podlozi. Vid daje informacije o

položaju očiju i glave u odnosu na okolinu. Vestibularni aparat je izvor

informacija za proračune linearnih, gravitacionih i angularnih ubrzanja.

Ispitivanje obima pokreta i mišićne snage opisano je u poglavlju

Klinička procena sistema za kretanje.

Ispitivanje balansa najčešće se obavlja BESS testom (Balance Error

Scoring Sistem) tako što se u tri položaja (tandem položaj, na jednoj nozi, sa

42

obe noge) mere greške (gubitak balansa, iskorak, pad), dva puta: jednom na

podu, jednom na standardizovanoj elastičnoj podlozi sa otvorenim i

zatvorenim očima.

43

V. KINEZITERAPIJA

1. DefinicijaKineziterapija je primena pokreta u cilju lečenja i prevencije bolesti

usklađenog sa terapijskim zahtevom i pacijentom u celini.

2. Osnovni ciljevi kineziterapijeOsnovni ciljevi kineziterapije su:

– Poboljšanje segmentne i opšte lokomotorne funkcije. Neophodan

korak i preduslov za postizanje ovog cilja je evaluacija lokomotornog

sistema. Na osnovu pregleda ustanovljava se problem i postavljaju konkretni

ciljevi poput: uspostavljanja, održavanja ili povećanja obima pokreta,

povećanja ili održavanja mišićne snage, poboljšanja koordinacije i

poboljšanja stava i položaja tela.

– Poboljšanje funkcije kardiovaskularnog, respiratornog i dr.

sistema. Ovakav cilj se postavlja u mnogobrojnim oboljenjima kod kojih je

narušena kondicija organizma, ili se dekondicioniranost očekuje tokom

evolucije osnovne bolesti. Neophodan korak u propisivanju ovakvih

kineziterapijskih protokola je evaluacija funkcionalnog kapaciteta

kardiorespiratornog sistema sa posebnim naglaskom na elemente kontrole i

praćenja samog procesa vežbanja.

3. Vrste vežbi

Vežbe se mogu podeliti prema različitim kriterijumima (Tabela 5)

Tabela 5: Podela vežbiprema cilju vežbe snage

vežbe izdržljivosti

44

vežbe obima pokreta

vežbe istezanja

vežbe poboljšanja neuromišićne

kontrole

vežbe ravnoteže

vežbe opšte kondicije

prema učešču pacijenta pasivne vežbe

aktivno potpomognute

aktivne vežbe

prema tipu kontrakcije statičke vežbe

dinamičke vežbe

dinamičke izokinetičke vežbe

prema pomoćnim sredstvima vežbe sa spravama

vežbe u bazenu

prema opsegu zahvaćenosti lokalne

opšte

Podela je didaktička, jer su u praksi kriterijumi udruženi, na primer

aktivne vežbe snage sa spravama ili aktivne potpomognute vežbe u vodi.

3.1. Osnovne karakteristike pojedinih tipova vežbiPasivne vežbe izvodi terapeut bez učešća pacijenta. Izvode se kada je

ocena mišićne snage prema mišićnom manuelnom testu (MMT) 0–1. Glavni

efekti pasivnih vežbi su održavanje obima pokreta u zglobovima, održavanje

fiziološke dužine mišića, imitacija mehanizma pumpe, čime se poboljšava

lokalna ishrana, pre svega zglobnih struktura, odnosno onih struktura koje se

45

ishranjuju difuzijom i održava proprioceptivna stimulacija. Posebna

podvrsta pasivnih vežbi jesu pasivne vežbe uz mehanička pomagala.

Pasivne vežbe mogu se izvoditi i kod pacijenata kod kojih nemamo aktivnu

saradnju.

Aktivne vežbe izvodi pacijent i one mogu biti aktivne u potpunosti,

kada je ocena na MMT-u iznad 3, ili aktivno potpomognute, kada je ocena

na MMT-u ispod 3. Efekti su slični pasivnim vežbama sa većim efektom na

održanje kontraktilnosti mišića, stimulaciji pripoja i autentičnijim senzornim

biofeedback-om. Svi ovi efekti dovešće do bolje lokalne funkcije, do

izvesnog održanja mišićne snage ali ne i do povećanja mišićne snage. Ovaj

se efekat postiže aktivnim vežbama sa otporom, koje se mogu propisati tek

kada ocena na MMT-u bude 4.

Vežbe obima pokreta služe da uspostave, održe ili povećaju obim

pokreta. Mogu biti pasivne i aktivne. Vežbe održavanja obima pokreta

izvode se postepeno do mogućeg obima sa zadržavanjem od 3 do 5 s. Za

povećanje obima pokreta zadržavanje u maksimalnom položaju traje duže

od 20 s. Posebno je važno da se u oštećenjima obima pokreta kod stanja gde

je istovremeno prisutna slabost mišića ili nestabilnost segmenta, vodi računa

o ograničenjima u sprovođenju vežbi, a koja se odnose na veličinu sile i

dozvoljenje obime.

Vežbe fleksibilnosti su iste kao vežbe obima pokreta, samo što je

zadržavanje u maksimalnom položaju do 60 s – statičko istezanje. Mogu još

biti balističke (niz brzih ponavljajućih kontrakcija agoniste, kako bi se

izazavalo istezanje antagoniste) i vežbe metodom proprioceptivne

neuromuskularne facilitacije (PNF). Njihova primena je u prevenciji

povreda i poboljšanju fizioloških mogućnosti. Lakše se izvode ukoliko se

prethodno zagreje lokalni segment (vežbama koje dovode do lokalne

46

hiperemije, masažom ili nekim termoagensom), jer zagrevanje dvostruko

povećava efikasnost istezanja.

Vežbe snage se dele na tri tipa: izometrijske (statičke), izotonične i

izokinetičke.

Statičke vežbe su zasnovane na statičkoj kontrakciji mišića. Statičke

vežbe mogu da povećaju snagu misića za oko 5% nedeljno ako se izvodi 5

do 20 kontrakcija 3 puta dnevno, trajanja 6 s i sa pauzom između dve

kontrakcije od 15 do 20 sekundi. One jačaju mišić samo pod uglom (± 10°)

pod kojim se izvode, ali se to može prevazići postepenim menjanjem ugla

pod kojim se statička vežba izvodi („multiple angle isometrics“). Statičke

vežbe ne mogu povećati izdržljivost. Mogu se dati u akutnim fazama

oštećenja i često su jedine dozvoljene. Velika mana im je slaba motivacija

pacijenta.

Izotonične vežbe zasnovane su na dinamičkim kontrakcijama mišića,

bilo koncentričnim ili ekscentričnim. Sprovode se kroz ceo obim pokreta sa

konstantnim (izotonične vežbe u užem smislu) ili promenljivim otporom.

One povećavaju i snagu i izdržljivost mišića, ali ne u funkcionalnim

brzinama i ravnima, a teško izazivaju aerobni odgovor organizma, odnosno

ne poboljšavaju opštu kondiciju. Otpor može biti mehaničkog tipa (slika 2) i

primer za to su progresivne vežbe sa otporom De Lormeovog tipa.Ove

vežbe baziraju se na veličini 1RM (one repetition max), odnosno najvećoj

težini koja može biti podignuta jedanput kroz pun obim pokreta. Minimum

intenziteta za jačanje muskulature je 60–70% 1RM ili 5 puta (5RM) ili

najčešće korišćena 10 puta (10RM). Vrednosti RM su manje kod dece,

starijih i žena i zavise od aktuelne mišićne snage.

Važno je da se vežbe jačanja ne sprovode pod bolom, jer je tada

onemogućeno aktiviranje većih alfa motoneurona.

47

Izokinetičke vežbe izvode se fiksnom brzinom sa promenljivim

otporom, odnosno akomodacija otpora omogućava maksimalno opterećenje

kroz ceo obim pokreta. Postoji veliki broj aparata za izvođenje ovih vežbi,

koji su zapravo dinamometri. Ovaj tip vežbi uglavnom se sprovodi u

završnim fazama rehabilitacije.

Proprioceptivne vežbe. Vežbe ravnoteže su sastavni deo programa

vežbi kako u neurološkoj rehabilitaciji tako i u završnim fazama mišićno-

skeletne rehabilitacije. Cilj im je da se uvežba kontrola posture u različitim

situacijama (koje imaju svoj korespodentni senzorni aferentni input).

Sprovode se u bezbednim položajima, izvode se u više ravni, progrediraju

postupno od bilateralnih ka unilateralnim (prvo zdrava strana) sa stabilnom i

nestabilnom podlogom i sa isključenjem vida i uključivanjem otpora. Mogu

se izvoditi i na specijalnim pločama, kada se mogu kvantifikovati (videti

poglavlje Kineziologija, Kontrola motorne funkcije).

Aerobne vežbe ili vežbe za povećanje kondicije zahtevaju prethodnu

procenu stanja kardiovaskularnog sistema i aktuelne kondicije (Tabela 6).

Imaju opšte efekte, dovode do smanjena arterijske tenzije, povećanje HDL

frakcije lipoproteina, smanjenja triglicerida, podrška su potrošnji kalorija u

smanjenju telesne težine, poboljšavaju toleranciju šećera, redukuju

anksioznost i smanjuju depresivnost. Glavna karakteristika ovih vežbi je da

je uključen veći broj mišića. Njihov intenzitet treba da bude takav da dovodi

do opšteg odgovora, ali ne i do neželjenih efekata, pre svega miokardne

ishemije. To je naravno glavni razlog zbog čega se kondicioniranje

bolesnika mora obavljati pod nadzorom i po uputstvima lekara, koji

određuje tip i intenzitet aktivnosti, kao i potrebu za monitoringom. Biraju se

aktivnosti koje uključuju veliki broj mišića, a imaju nizak stepen opasnosti

od povreda mišićno-skeletnog sistema i nemaju elemente iznenadnih

48

pokreta u smislu brzine i jačine. Mogu da se sprovode u vidu hoda, hodanja

po traci, vožnje ergobicikla, sa tačno utvrđenim parametrima brzine hoda ili

vožnje bicikla, a do dozvoljenog nivoa opterećenja.

Tabela 6: Procena funkcionalne sposobnostiKlasa i karakteristike Preporuka

Klasa A Ispod 40 godina, bez major faktora rizika i bez simptoma i znakova bolesti srca

Vežbe ne zahtevaju ekg i TA monitoring niti superviziju

Klasa B Prisustvo poznatog stabilnog KVS oboljenja sa niskim rizikom ili abnormalnostima na testu opterećenja (srednja aktivnost 50-60% od Vomax ili niska aktivnost 30–40% od Vomax dužeg trajanja)Nizak rizik: NYHA 1 i 2, Kapacitet za vežbe iznad 6-METa

Vežbe zahtevaju superviziju i monitoring aktivnosti bez EKG-a (instrukcije za monitoring)

Klasa C Kapacitete za vežbe ispod 6

METa, NYHA3

Vežbe pripadaju kardiološkoj rehabilitaciji sa neprestanim monitoringom

Klasa D nestabilna angina,

nekontrolisane aritmije

Vežbe su kontraindikovane

4. Efekti vežbanjaEfekti vežbanja su mnogobrojni i mogu biti lokalnog ili opšteg

karaktera.

– Lokalni: povećanje snage, izdržljivosti, fleksibilnosti, koordinacije,

ravnoteže.

– Opšti: poboljšanja kondicije (aerobne sposobnosti).

49

Propisivanje vežbi zahteva tačnu dijagnozu, posebno funkcionalnu

dijagnozu, poznavanje načina delovanja propisane vežbe, tačan opis vežbe u

pogledu početnog položaja, trajanja, intenziteta i broja ponavljanja, kao i

poznavanje nuspojava i kontraindikacija. Kako se tokom rehabilitacije

funkcionalni status menja, tako se program vežbi prilagođava fazi oštećenja

i aktuelnom funkcionalnom nalazu. Prosečna ciklična reevaluacija pacijenta

obavlja se kroz 4–6 testiranja. Niz vežbi koje su prilagođene određenim

fazama bolesti ili povrede čini tzv. protokole vežbi. Tako postoje protokoli

za leziju meniskusa, frakturu femura, osteoporozu, spinalnu stenozu i mnogi

drugi.

5. Bio – feed backBio – feed back ili povratna sprega je voljna svrishodna kontrola

neke funkcije organizma. U fizikalnoj medicini to je metoda lečenja koja se

koristi elektronskim instrumentima za prikaz fizioloških procesa u obliku

slušnog ili vidnog signala, a zatim bolesnik uči kako ih je moguće

modifikovati i poboljšati. Teoretski, svaka funkcija koja može da se meri

prepoznatljivo u obliku vidnog ili slušnog signala može se tretirati

povratnom spregom. Funkcija skeletnih mišića je pod kortikalnom

proprioceptivnom i motornom kontrolom. Kada je funkcija oštećena, deo

informacija se može zameniti vidnim ili slušnim signalima

elektromiografskog monitoringa, odnosno omogućava se slikovit i slušni

prikaz mišićne kontrakcije, a pacijent se obučava kako da modifikuje

kontrakciju, odnosno da uspešno izvedene motorne naloge vezuje za

određen slušni ili vizuelni obrazac.

Ustaljeno motorno ponašanje jedinke u prostoru rezultat je odgovora

na draži iz spoljašnje sredine. Prostorna šema je saznanje o položaju tela i

delova tela u prostoru u svakom momentu i uslovljeno je integralnim

50

procesom saopštenja koja potiču iz raznih delova tela. Za formiranje ovog

integralnog procesa neophodne su: anatomski diferencirane strukture,

razvijena senzorna aferentna i eferentna mreža koja saopštava trenutno

stanje, ali i može da promeni prag reakcije, kao i eferentna motorna mreža

sa umetnutim analizatorima i integrativnim centrima. Povratno dejstvo se

može definisati kao fenomen kojim je sistem sposoban da modifikuje

informacije koje prima. Periferni feed back sadrži dva dela: feed back

vezane odgovore u vreme motorne aktivnosti i saznanje o rezultatima.

Važna je i centralna komponenta, odnosno unutrašnji feed back koji potiče

iz motornih neurona na kortikalnim i subkortikalnim nivoima.

Neuroanatomske i neurofiziološke studije su pokazale da su lanci

unutrašnjeg feed back mehanizma osnovni prenosioci informacija od

motornih ka senzitivnim, motornih ka motornim i senzitivnih ka motornim

vlaknima.

Elektromiografski bio – feed back primenjuje se kod hemiplegije,

multiple skleroze, distonije, kod lezija perifernog motoneurona i za

poboljšanje mišićnog treninga. Kontraindikacija nema, sem što je

neophodna saradnja pacijenta.

51

VI. TERMOTERAPIJA

1. DefinicijaTermoterapija (grč. termos = topao) predstavlja skup terapeutskih

procedura koje se koriste u lečenju obolelih i povređenih korišćenjem

biološkog dejstva toplotne energije na organizam.

Toplota (toplotna energija) u fizici se definiše kao talasanje ili

kretanje molekula tela. Ono postoji i na visokim i na niskim temperaturama,

sve do temperature apsolutne nule (-273 C), na kojoj prestaje. U fizici ne

postoji pojam hladnoće. Fiziološki pojmovi toplote i hladnoće označavaju

subjektivni osećaj osobe, odnosno odstupanje od indiferentne zone.

Indiferentna zona je ona temperatura na kojoj organizam u

spoljašnju sredinu odaje najmanje toplote, ili najmanje toplote prima iz nje.

Ona za vazduh iznosi 22 C, za vodu 34 C, za peloid 42 C, a za parafin 54

C. U levo i u desno od nje nalaze se topla i hladna diferentna zona, potom

slede granice tolerancije tkiva, i na kraju temperature koje izazivaju smrt

ćelije. Tačka tolerancije (TT) je temperatura do koje se može zagrejati neka

materija a da njena primena ne nanese nikakve štetne posledice po

organizam. Ona za suv vazduh iznosi 100 C, za vodu 45 C, peloid do 50

C, a za parafin čak do 65 C.

2. TermoregulacijaProces održavanja konstantne temperature tela naziva se

termoregulacija. Organizam neprestano stvara toplotu i odaje je u spoljašnju

sredinu. Toplota se stvara u metaboličkom procesu pretvaranja adenozin-

trifosfata (ATP) u adenozin-difosfat (ADP), a odaje se disanjem i preko

52

kože (kondukcijom – 3%, konvekcijom – 12%, radijacijom – 60%,

znojenjem ili evaporacijom – 25%).

Stvaranje i odavanje toplote su u ravnoteži zahvaljujući procesu

termoregulacije koji se ostvaruje sistemom povratne sprege, preko centra u

hipotalamusu. Termoreceptori koji se nalaze u koži i dubinskim tkivima

(ima ih još u CNS-u) šalju signale preko kičmene moždine u hipotalamus.

Hipotalamus održava stalnu temperaturu tela povratnom spregom primajući

informacije iz termoreceptora i temperature krvi. Kada je organizam u toploj

diferentnoj zoni, mogu se aktivirati autonomni mehanizmi za odavanje

toplote: u koži nastaje vazodilatacija, pa se tako povećava odavanje toplote

(radijacija, konvekcija i kondukcija), a znojne žlezde luče znoj, koji odvodi

toplotu kada isparava sa površine kože. Takođe se stvara svesna percepcija

iz aferentnih termičkih stimulacija.

Kada je organizam u hladnoj diferentnoj zoni, aktiviraju se

mehanizmi za čuvanje i povećano stvaranje toplote: vazokonstrikcija krvnih

sudova kože smanjuje odavanje toplote u spoljašnju sredinu, a drhtanje

dovodi do ubrzanja metabolizma i stvaranja toplote.

3. Podela termoterapijeTermoterapija se deli na:

– termoterapiju u užem smislu, odnosno proceduru pri kojoj se telu

dovodi toplota, i

– krioterapiju, proceduru pri kojoj se od tela odvodi toplota.

U zavisnosti od površine tela na koju se deluje, termoterapija se

primenjuje kao:

– lokalna procedura (na jedan deo tela),

– opšta procedura (na ceo organizam).

53

3.1. Termoterapija u užem smisluPrimenom fizičkih agenasa stvara se:

a) egzogena toplota, tj. ona toplota koja se stvara van tela, u

spoljašnjoj sredini, i koju organizam iz spoljašnje sredine prima na jedan od

sledećih načina:

– radijacijom (lat. radiatio = zračenje), odnosno prenošenjem bez

medijuma (infracrveni zraci),

– kondukcijom (lat. conductio = prevođenje), odnosno direktnim

dodirom sa zagrejanim telom, koje je obično u čvrstom stanju (parafin,

peloid, parafango, zagrejani pesak),

– konvekcijom (lat. convectio = strujanje), odnosno preko medijuma

koji je u tečnom ili gasovitom stanju (topla voda, zagrejana para i sl.)

b) endogena toplota, tj. ona toplota koja se stvara u organizmu

konverzijom (lat. conversio = pretvaranje) energije elektromagnetnog polja

visokofrekventnih struja u toplotnu energiju.

U okviru termoterapije izučava se biološko delovanje toplote koju

organizam iz spoljašnje sredine prima kondukcijom ili konvekcijom.

Delovanje toplote koju organizam prima iz spoljašnje sredine radijacijom

izučava se u okviru fototerapije, a toplote nastale konverzijom u okviru

elektroterapije iz didaktičkih razloga. Inače je potpuno svejedno kada se

jednom energija absorbuje iz kog je izvora potekla.

3.1.1. Biološka delovanja toplote

Povećanje temperature dovodi do ubrzanja metaboličkih reakcija i

povećane potrošnje kiseonika, tako da za svaki stepen povećanja

temperature dolazi do porasta metaboličke aktivnosti za 10% (Van Hoffov

zakon). Ubrzanje metabolizma ima povoljne efekte u hroničnim

oštećenjima. Ali ovakvo delovanje je kontraindikovano u akutnim

54

infekcijama i oštećenjima, kao i stanjima preteće ishemije. Pokazano je da

se pri većim temeperaturama povećava aktivnost kolagenaza, tako da se kod

aktivnog artritisa bez obzira na etiologiju ne sme dati toplota. Pri povećanju

lokalne temperature iznad 45° C dolazi do koagulacije proteina.

Među specifičnim delovanjima toplote posebno važno mesto pripada

delovanju toplote na krvne sudove. Toplota na krvne sudove kože uvek

deluje vazodilatatorno. Vazodilatacija je posledica direktnog delovanja

toplote na glatke mišiće arteriola i venula, a nastaje i usled povećanja

protoka zbog povećanog metabolizma, kao i zbog mikrooštećenja koja

toplota izaziva pri čemu se oslobađa bradikinin koji je snažan vazodilatator.

Na duboke krvne sudove, pre svega splanhnične vene, kao i na krvne sudove

bubrega, srca i mozga, toplota deluje vazokonstriktorno. Ovaj efekat je

indirektan jer zahteva aktiviranje posebnih refleksnih puteva (Haedove

zone). Do vazokonstrikcije dubokih krvnih sudova dovešće i krv prethodno

zagrejana u koži, posle izvesnog vremena. Bitno je naglasiti da je za

vazodilatatorni efekat krvnih sudova kože potrebna manja količina toplote i

kraća izloženost toploti, a za vazokonstriktorni efekat dubokih krvnih

sudova potrebna je veća količina toplotne energije i njeno dugotrajnije

delovanje.

Veoma važno dejstvo toplote koje se koristi u fizikalnoj medicini i

rehabilitaciji je na mišiće i tetive. Pod dejstvom toplote povećava se

elastičnost kolagena, koji inače čini 90% vezivnih vlakana tetivno-

ligamentarnih i kapsularnih struktura. Bez zagrevanja kolagen bi pucao

nakon istezanja od svega 8% izvorne dužine, a nakon zagrevanja elastičnost

se može povećati višestruko. Vežbe obima pokreta tako mogu da se

sprovode nesmetano, inače bi proces rehabilitacije bio stalno

55

kompromitovan novim povredama. Ovo zagrevanje se može postići i

uvodnim aktivnim vežbama koje dovode do lokalne hiperemije.

Toplota ima relaksirajući spazmolitični efekat na mišiće, jer

smanjuje ekscitabilnost mišićnog vretena, takođe povećava motornu i

senzornu provodljivost. Neposredni efekat je i redukcija mišićne snage koja

traje oko 2 sata nakon zagrevanja, a nakon toga je neko vreme veća od

vrednosti pre tretmana.

Toplota deluje analgetski. Kako se postiže analgetski efekat, nije u

potpunosti jasno. Moguće je da se postiže analgetski efekat posredstvom

„gate control“ mehanizma. Naime, aferentni termalni nadražaj prenosi se

bržim senzornim putevima i tako zatvaraju ulaz u zadnjim rogovima

kičmene moždine za sporiji prenos nocioceptivnih impulsa. Zatim moguće

je da zbog lokalnih delovanja u smislu boljeg protoka dolazi do lakšeg

„ispiranja“ nociosubstanci, ili se zbog spazmolitičnog efekta, uklanja

sekundarni izvor bola. Registrovane su i povećane vrednosti endorfina koji

takođe doprinose analgetskom efektu.

U akutnim stanjima toplota je kontraindikovana, ali u kasnijim

hroničnim stanjima dovodi do ubrzanja protoka krvotoka, stimulacije

lokalnih metaboličkih procesa i bržu oksigenaciju tkiva (2 puta više i 2 puta

brže se oslobađa kiseonik iz hemoglobina na temperaturi od 41°C), kao i

brže uklanjanje patoloških produkata i tako omoguće nesmetano obavljanje

reparacije.

3.1.2. Način primene

Termoterapijske procedure podeljene su na površinske i dubinske.

U površinske spadaju termoterapijske procedure zasnovane na:

kondukciji (topli oblozi, parafin, peloid) (Sl kadice), konvekciji

(hidroterapija, vlažan vazduh) i radijaciji (infracrveni zraci).

56

U dubinske termoterapijske procedure spadaju konverzivne

termoterapijske procedure (kratki talasi, mikrotalasi i ultrazvuk).

Konduktivne termoterapijske procedure izvode se aplikacijom

konduktivnog materijala (tople obloge, parafin, peloid) površno na kožu

pacijenta trajanja od 20 do 30 minuta, zagrevanje kože postigne se za 6–8

minuta (manje povećanje lokalne temperature takodje se postigne u dubini

do nekoliko cm.). Nakon prestanka procedure efekti traju maksimalno 30

minuta.

3.1.3. Indikacije i kontraindikacije

Indikacije za primenu termoterapije su: degenerativni (zglobni i

vanzglobni) reumatizam, zapaljenski reumatizam u fazi remisije, stanja

posle povreda, lakši poremećaji cirkulacije, spazmi glatke i poprečno-

prugaste muskulature, oštećenja centralnog i perifernog nervnog sistema,

hronična ginekološka (adneksitisi) i urološka (prostatisi) oboljenja. Mogu se

koristiti kao uvodna terapija u kineziterapijske procedure.

Kontraindikacije za primenu termoterapije su: sva akutna stanja i

zapaljenja, oštećenje senzibiliteta, lokalne infekcije, upale i poremećaji

cirkulacije i opšte kontraindikacije za primenu fizičkih agenasa (infektivne

bolesti, teška srčana oboljenja, rekovalescencija, malignitet, krvarenja i

sklonost ka njima, trudnoća).

3.2. KrioterapijaKrioterapija predstavlja terapijsku proceduru pri kojoj se od tela

odvodi toplota (grč. krios – mraz, terapeia – lečenje) i to primenom leda, ili

vode čija je temperatura blizu tačke mržnjenja (0–4 C). Krioterapija se

isključivo primenjuje kao lokalna procedura, i to u trajanju od nekoliko

sekundi, do nekoliko minuta, jer duža primena može da izazove oštećenja

kože i potkožnog tkiva (promrzline).

57

3.2.1. Biološko delovanje

Hladnoća i na krvne sudove kože i na duboke krvne sudove deluje

vazokonstriktorno. Intenzivnja izlaganja hladnoći dovode do paralize

vazomotora i generalizovane vazodilatacije, koja predstavlja šok i vodi u

smrt. Biološko delovanje krioterapije je najvećim delom posledica promena

lokalne cirkulacije, na mestu aplikacije hladnoće. Reakcija krvnih sudova

zavisi u najvećoj meri od dužine trajanja procedure. Tako, kratke procedure

(nekoliko minuta) izazivaju vazokonstrikciju krvnih sudova i smanjenje

njihove propustljivosti, što deluje antiedematozno i antiinflamatorno.

Hladnoća usporava i brzinu metaboličkih procesa u tkivima. Krioterapija

deluje analgetski na taj način što usporava brzinu provođenja impulsa duž

nervnih vlakana (osetljivija su tanja vlakna). Pri kratkim aplikacijama

hladnoća deluje i spazmolitično, jer usporava prenošenje impulsa sa nerva

na mišić, a elastičnost tetiva i ligamenata je smanjena. Ako se aplikacija

hladnoće produži (maksimalno do 30 minuta), nastaje reaktivna hipermija,

čija je uloga zaštita tkiva od dejstva hladnoće. Dalje produženje aplikacije

izaziva taloženje belančevina u tkivu i rigiditet mišića, a može nastati i

nekroza ćelija.

U fizikalnoj medicini krioterapija se uglavnom primenjuje zbog

antiinflamatornog, analgetskog i antispastičnog efekta koji ispoljavaju

kratke procedure (trajanje od nekoliko minuta), a ređe za izazivanje

reaktivne hiperemije (aplikacije maksimalnog trajanja do 30 min.), koja je

intenzivnija i dugotrajnija nego hipermija izazvana toplotom.

U dermatologiji se krioterapija primenjuje zbog svog destruktivnog

dejstva za uklanjanje kožnih promena (bradavice, nevusi, maligniteti), kao i

za piling kože. U tu svrhu se korist ugljena kiselina (-79 C) ili tečni azot (-

196 C), koji se nanose na mesto koje se tretira štapićem ili pomoću

specijalnih sistema.

58

3.2.2. Način primene

U fizikalnoj medicini krioterapija se primenjuje u vidu sledećih

procedura: lokalnih pakovanja, tako što se u plastičnu kesu stave isitnjeni

komadi leda, pa se ona stavi preko komprese na željenu regiju; imerzije,

tako što se oboleli deo tela uroni nekoliko sekundi u izdrobljenu ledenu

masu ili vrlo hladnu vodu, a postupak se ponavlja 5–6 puta; kriomasaže,

tako što se kockom leda nekoliko minuta (3–5) masira obolela regija, do

pojave subjektivnog osećaja žarenja; i danas veoma popularnih kriosprejeva.

3.2.3. Indikacije i kontraindikacije

Indikacije za primenu krioterapije su: zatvorene povrede, bol i otok

kod zapaljenja zglobova, eksudativna zapaljenja, promene mišićnog tonusa

kod oboljenja centralnog nervnog sistema.

Kontraindikacije za primenu krioterapije su: opšte kontraindikacije

za primenu fizičkih agenasa, oboljenja perifernih krvnih sudova,

preosetljivost na hladnoću, prethodne promrzline na mestu aplikacije,

oštećen senzibilitet.

59

VII. MEHANOTERAPIJA

1. Definicija

Mehanoterapija predstavlja najstariji oblik fizikalne terapije koji je

čovek primenjivao u cilju smanjenja bolova, poboljšanja ili održanja

funkcije lokomotornog aparata.

Prema vrstama koje se primenjuju mehanoterapija se deli na:

1. Manuelnu masažu,

2. Specijalne oblike masaže,

3. Aparaturnu masažu,

4. Hipobarične procedure,

5. Ekstenzione procedure (trakcije),

6. Ultrazvuk (sonoterapija).

2. Manuelna masaža

Manuelna masaža predstavlja primenu specijalnih metodičkih

pokreta ruku terapeuta (masera) na telu pacijenta, koji je u toku prcedure

pasivan. Deli se na: terapijsku, sportsku i higijensku.

– Terapijska masaža može biti: klasična, masaža u cilju limfne

drenaže i refleksna masaža.

– Sportska masaža reaktivnom hiperemijom i povećanjem

elastičnosti tretiranog segmenta priprema isti za veći napor.

– Higijenska masaža služi za negu tela i lica (kozmetička masaža).

2.1. Biološko delovanje

– Poboljšava se venska i linfna drenaža.

– Ubrzava se resorpcija eksudata.

60

– Mehanički se odstranjuju orožale ćelije epiderma, uklanja kožna

masnoća i poboljšava kožno disanje.

– Stimuliše se lučenje lojnih žlezda.

– Ubrzava se metabolizam (naročito azotnih materija što dovodi do

pojačanog izlučivanja urina).

– Deluje analgetski, sedativno i smanjuje opšti zamor.

2.2. Način primene

Manuelna masaža može se primenjivati kao lokalna i opšta (celo

telo) procedura i sprovodi se kombinacijom sledećih tehnika: glađenje,

trljanje, gnječenje, lupkanje i vibracija.

2.3. Indikacije i kontraindikacije

Indikacije za opštu masažu su: rekonvalescencija, zamor, dystonia

neurovegetativa, poremećaj metabolizma, a za lokalnu masažu:

posttraumatske promene mišića, ligamenata i zglobova, reumatske afekcije

mišića, ožiljci različite etiologije, spastične i mlitave paralize, slabost mišića

zbog inaktiviteta, bolovi različite etiologije (reumatski, neuralgični i sl.).

Kontraindikacije za manuelnu masažu su: akutna infektivna

oboljenja, zapaljenske promene kože, potkožnog tkiva, limfnih i krvnih

sudova, tromboflebiti, sklonost ka krvarenju, benigni i maligni tumori,

specifični procesi na zglobovima, metabolički reumatizam (kristalične

artropatije).

3. Ultrazvuk

3.1. DefinicijaTerapija ultrazvukom (UZ) podrazumeva primenu zvuka iz opsega

ultrazvučnih talasa, odnosno zvučnih talasa frekvence izvan čujnosti

ljudskog uha od 16 kHz do 20kHz. Pripada široj oblasti sonoterapije u koju

61

još spada terapija infrazvukom. Infrazvučna terapija se ređe koristi i ima

miorelaksantno i resorptivno dejstvo. Može se aplikovati kod spazma

mišića, kontraktura, limfedema. Mora se primenjivati kratkotrajno, jer duža

aplikacija može izazvati neželjena dejstva na CNS.

3.2. Biološko delovanje Ultrazvuk je oblik mehaničke energije koji se prenosi česticama

materije kretanjem molekula u smeru talasa. Osnovna razlika između

elektromagnetnih talasa i zvučnih talasa je da se zvučni talasi ne prenose

kroz vakuum. U polju širenja ultrazvučnog snopa nastaju zone kompresije i

dekompresije čestica koje se menjaju u ritmu dolazne frekvencije oscilacija.

Talasi se šire longitudinalno kroz vazduh i tečnost, a i transverzalno kroz

čvrsta tkiva. Talasna dužina ultrazvuka frekvencije od 1,5 Mhz iznosi 1mm,

što uglavnom odgovara tkivnim strukturama. Na svom putu kroz telo UZ

nailazi na strukture različitog akustičkog otpora i u skladu sa tim dolazi do

apsorbcije energije talasa, a osnovni snop slabi do potpunog nestanka.

Ukoliko je otpor veći, dolazi do refleksije kada je moguće spajanje sa

nadolazećim talasom i veće stvaranje toplote (stojeći talasi – tople tačke).

Najveća razlika akustičnih impedancija je na mestu UZ sonde i kože i unutar

tela na mestu granice kost – meka tkiva. Pravi se razlika prevazilazi

upotrebom kontaktnog sredstva, a druga se zapravo koristi u terapijske

svrhe, jer se usmerava toplotno delovanje na meka tkiva oko kosti. Izbor

frekvencije UZ zavisi od mesta koje želimo da tretiramo.

Ultrazvuk ima termičke i netermičke biološke efekte.

Termički efekat zavisi od vrste tkiva, stepena vaskularizacije,

frekvence i trajanja zagrevanja. Biološki sifnifikatno zagrevanje postigne se

nakon 5 minuta.

62

Netermički efekti su kavitacije, akustično mikrostrujanje, stojeći

talasi i mikromasaža. Kavitacije su mikrošupljinice koje nastaju u tečnosti u

kojima ima gasova. Zavisno od pritiska koji se stvara u tkivima one mogu

biti stabilne (benigne i poželjne) ili nestabilne (destruktivne i nepoželjne).

Stabilne vibriraju i vrše nadražaj okolnih ćelija, dok nestabilne kolabiraju,

razarajući okolno tkivo. Akustično mikrostrujanje je nametnuto

jednosmerno kretanje tečnosti u UZ polju, a mehaničke vibracije menjaju

jonsku ravnotežu, utiskujući tečnost proz pore ćelijskih membrana. Stojeći

talasi su mesta zagrevanja, ali mogu biti preterani i dovesti do lize eritrocita

ili termičkog oštećenja tkiva. Mikromasaža je efekat koji se dobija zbog

smene zona kompresije i dekompresije u tkivu.

Ultrazvuk može delovati samo netermičkim efektima ukoliko se

aplikuje u impulsnom (isprekidanom) toku.

Biološki efekti kod primene UZ su brojni. Zabeležene su promene

propustljivosti ćelijskih membrana, pH sredine, kretanja jona, koncentracije

bioaktivnih supstanci, kao i promene aktivnosti enzima i stvaranja slobodnih

radikala. Ove promene su osnove terapijskih efekata koji se ispoljavaju

analgetskim efektom, vazodilatacijom, poboljšanjem mikrocirkulacije sa

ubrzanjem lokalnog metabolizma, povećanom resorpcijom metabolita i

patoloških produkata, poboljšanjem regenerativnih sposobnosti tkiva, zatim

spazmolitičkim i fibrinolitičkim efektom.

3.3. Tehnike primeneUltrazvuk se aplikuje pomoću ultrazvučne sonde na nekoliko načina:

direktnim kontaktom, kroz vodu, preko vodenog jastučića i sonoforezom.

Metoda direktnog kontakta, izvodi se tako da predeo tela koji se tretira

premaže parafinskim uljem, a zatim se prelazi UZ sondom po koži. (Slika)

Obično se koristi labilna metoda, što znači da se glava sonde polako pokreće

63

i kružnim pokretima pomera po površini na kojoj se aplikuje. Retko se

koristi stabilna metoda, tj. na jednom mestu, bez pokretanja glave. Na ovaj

način može doći do oštećenja tkiva. Kao kontaktno sredstvo mogu se

koristiti neke lekovite supstance, koje su date u podlozi kao mast ili gel, što

se naziva sonoforeza. Ovo se zasniva na osobini UZ da povećava difuzne

procese i propustljivost ćelijskih membrana.

Može se primeniti i subakvalna metoda kada se predeo koji se tretira

zaroni u vodu. Koristi se kod distalnih delova tela (šake i stopala) i drugih

neravnih površina gde je teže aplikovati UZ, kao što je predeo lakta.

Takođe, kod neravnih površina može se primeniti metoda preko vodenog

jastučića.

Doze mogu biti niske – od 0,1 do 0,4, srednje – od 0,5 do 0,8 i

visoke – od 0,9 do 1,2W/cm2. Kod impulsnog i subakvalnog ultrazvuka

mogu se dati i visoke doze, dok se kod stabilne metode aplikuju niske doze.

Obično procedura traje 3 do 5 minuta. i jedna serija lečenja sastoji se od 10

procedura koje se aplikuju svakodnevno. Nakon toga potrebno je napraviti

pauzu od oko 4 nedelje, kada se lečenje može ponoviti.

UZ se ne primenjuje u predelu srca, gonada, mozga i kičmene

moždine, u zonama rasta kod dece.

3.4. Indikacije i kontraindikacije Indikacije za primenu UZ su: povrede mekih tkiva, degeneratvna

oboljenja zglobova i kičmenog stuba, vanzglobni reumatizam, ožiljna tkiva,

spazam muskulature.

Kontraindikacije za primenu UZ su: trudnoća, tromboflebitis, akutne

infekcije, akutne povrede, pacijenti sa pace makerom, protezama koje u sebi

sadrže metal i sva druga stanja kod kojih je toplota kontraindikovana.

64

U fizikalnoj medicini i rehabilitaciji UZ se može koristiti i za

postavljanje dijagnoze i utrvdjivanje kontraindikacija za početak fizikalnih

procedura. Dijagnostički UZ mekih tkiva i zglobova je bitan za utvrdjivanje

povrede mišića, ligamenata, postojanje hematoma, oboljenje zglobova. Radi

utvrdjivanje mogućih kontraindikacija za primenu rehabilitacije, koristi se

dopler krvnih sudova za otkrivanje tromboflebita, UZ srca radi procene

mogućeg opterećenja, kao i UZ iz drugih oblasti koji mogu pomoći u

donošenju odluke o primeni fizikalnih procedura i rehabilitacionih

postupaka.

65

VIII. HIDROTERAPIJA

1. DefinicijaPod hidroterapijom podrazumevamo spoljnu primenu vode u cilju

profilakse ili lečenja. Iako se primenjuje od antičkih vremena, stručno

tumačenje promovisano je tek u 20. veku.

2. Biološko delovanjeTri su osnovna svojstva vode koje je čine nezamenljivim agensom u

fizikalnoj medicini i rehabilitaciji.

Prvo svojstvo je što je odličan konduktivno-konveksan medijum za

prenos toplote, jer ima visok specifičan toplotni kapacitet i veliku

sposobnost prenosa toplotne energije. Toplota je i dalje najefikasniji način

da se poboljša rastegljivost struktura sastavljenih od kolagena, ali se mora

voditi računa o delovanju različitih temperaturnih zona na krvne sudove

kože (kroz koju prolazi oko 1/3 krvi) i na moguću konsenzualnu i opštu

reakciju na zagrevanje. Temperatura vode veća od indiferentne temperature

(za vodu je indiferentna temperatura 34º C) izaziva aktivnu hiperemiju, a

znatnija povećanja temperature (preko 39º C) paralitičnu vazodilataciju,

koja je nepoželjna. Stoga se hidrokineziterapija uglavnom sprovodi u vodi

indiferentne temperature ili zagrejanoj do temperature tela (36–37º C).

Drugo svojstvo su mehaničke osobine, odnosno sila potiska i sila

pritiska. Sila potiska, prema Arhimedovom zakonu, dovodi do pojave da

telo potopljeno u vodu postaje lakše za težinu istisnute tečnosti, tako da telo

potopljeno u vodu ima samo 10% telesne težine. To omogućava izvođenje

pokreta sa značajno manjom mičićnom snagom i sa manjim opterećenjem

na segmente. Angažman mišića se može povećati u vodi ukoliko se promeni

66

smer pokreta, brzina pokreta ili se vežba uz dodatak otpora (plovke). Ovo je

od jedinstvenog značaja za pacijente koji nemaju dovoljnu mišićnu snagu, ni

obim pokreta, niti smeju da se oslone na ekstremitet na suvom (traume

lokomotornog aparata). Hidrokineziterapija omogućava bržu motornu

reedukaciju u biomehaničkim okolnostima koje odgovaraju prirodnim

aktivnostima (hod). Sila pritiska dovodi do pražnjenja kapilarnog bazena i

redukcije otoka.

Treće svojstvo vode je da je ona odličan rastvarač, tako da se mogu

dodavati različita hemijska sredstva određenog biološkog delovanja ili su

već u njoj prirodno rastvoreni (ugljen-dioksid, vodonik-sulfid, radon, jod,

eterična ulja, razne soli i sl.).

Poseban terapijski značaj voda ima zato što se kroz nju mogu

aplikovati i drugi fizikalni agenski, kao što su galvanska struja i ultrazvuk.

3. Način primeneSve hidroterapijske procedure se dele na opšte i lokalne.

Opšte se sprovode u bazenu ili kadama.

Lokalne se sprovode u kadicama.

Prema temperaturi vode hidroterapija može biti hladna (10–20° C),

sveža (21–27° C), mlaka (28–33° C), indiferentna(34–35°C), topla (36–38°

C) i vrela (39–42° C).

Temperatura vode i trajanja procedure određuje se prema cilju vežbi

i prema stanju pacijenta.

4. Indikacije i kontraindikacije za hidroterapijuIndikacije. Sve bolesti i povrede kod kojih je indikovana

kineziterapija mogu se sprovoditi i u vodi ako ne postoje kontraindikacije.

67

Kontraindikacije. Ne bi trebalo primenjivati opštu hidroterapiju kod

bolesnika sa težim srčanim, kožnim i urogenitalnim bolestima i epilepsijom.

Kod inkontinentnih i bolesnika sa dekubitalnim ulceracijama može se

sprovoditi opšta hidroterapija u odvojenim kadama (Hubbard tank-kada u

obliku leptira za asistirano vežbanje).

68

IX. ELEKTROTERAPIJA

Elektroterapija je oblast fizikalne terapije u kojoj se primenjuje

biološki efekat električne energije u lečenju povređenih i obolelih. Sa

gledišta elektriciteta telo se može posmatrati kao dobar provodnik obmotan

izolatorom (neoštećena i suva koža). Struja može proizvesti termički efekat

zbog sudaranja elektrona sa atomima (naijzraženije kod struja visoke

frekvencije), zatim hemijski efekat zbog pojave elektrolitne disocijacije

(najizraženije kod galvanske struje) i elektromagnetni efekat. Elektroterapija

se deli na elektroterapiju statičkim elektricitetom (ne koristi se u savremnoj

fizikalnoj terapiji), elektroterapiju jednosmernom strujom i elektroterapiju

naizmeničnom strujom.

ELEKTROTERAPIJAELEKTROTERAPIJA

STATIČKI ELEKTRICITET

STATIČKI ELEKTRICITET

JEDNOSMERNA STRUJAJEDNOSMERNA STRUJANAIZMENIČNA STRUJANAIZMENIČNA STRUJA

KONSTANTNA(galvanska str.)

KONSTANTNA(galvanska str.)

IMPULSNA(pravougli, trouglasti,

neofaradski, dijadinamske str.)

IMPULSNA(pravougli, trouglasti,

neofaradski, dijadinamske str.)

Niskofrekventna do 100Hz:Faradska str

Niskofrekventna do 100Hz:Faradska str

Srednjefrekventna do 1000Hz:Sinsuoidalne modulisane, interferentne str.

Srednjefrekventna do 1000Hz:Sinsuoidalne modulisane, interferentne str.

Visokofrekventna:Kratki, mikro, dugi talasi

Visokofrekventna:Kratki, mikro, dugi talasi

69

1. Jednosmerna strujaJednosmerna struja je struja koja teče kontinuirano u jednom smeru,

može biti konstantna (galvanska) i impulsna (različiti oblici impulsnih

struja: pravougli, eksponencijalni). Jednosmerna struja nastaje između dve

elektrode koje su pod naponom i teče od katode ka anodi. U uređajima za

elektroterapiju naizmenična struja iz gradske mreže pretvara se u

jednosmernu struju male jačine (do 100 mA).

1.1. Galvanska strujaGalvanska struja je jednosmerna struja kod koje se joni kreću

konstantno istim intenzitetom u jednom smeru.

1.1.1. Biološka delovanja

Pri prolasku galvanske struje kroz tkiva čoveka nastaju polarni,

interpolarni i specifični efekti. Polarni efekti (slika 4) nastaju zbog kretanja

jona ka suprotno naelektrisanim elektrodama (elektrolitska disocijacija).

Električna provodljivost tkiva zavisi od sadržaja tečnosti u njima.

Organizam čoveka je bogat tečnostima i elektrolitima. Od svih elektrolita

najviše ima NaCl, tako da se struja najviše prenosi jonima Na+ i Cl-. Kada

jon Na+ dospe do katode, a jon Cl- do anode, oni prelaze u atome. Atomi Na

i Cl predstavljaju primarne produkte elektrolize. Međutim, pored NaCl tkiva

su bogata i vodom H2O, tako da se pri prolasku struje odigrava sledeća

reakcija: na anodi se oslobađa hlorovodonična kiselina, dok se na katodi

oslobađa natrijum-hidroksid. Zbog toga se elektrode izoluju gazom ili

sunđerom da se spreči nastanak koagulacione nekroze (opekotina kiselinom)

ili kolikvacione nekroze (opekotina bazom). U zavisnosti od sadržaja

tečnosti tkiva su različito sposobna da provode struju. Najbolji provodnici

su: krv, limfa, cerebrospinalna tečnost, mišići, dok slabije struju provode

masno tkivo, tetive i kosti. Struju ne provode nokti i dlake. Kada struja

70

savlada otpor kože, dalje se kreće putem najmanjeg otpora. Tokom svog

kretanja joni nailaze na otpor ćelijskih membrana, gde se nakupljaju i

stvaraju polarizovano polje. Pozitivni joni sa jedne i negativni sa druge

strane stvaraju razliku u potencijalu na tim mestima. Polarizacija menja

propustljivost membrana utičući na procese difuzije i osmoze. U predelu

anode osmotski pritisak se smanjuje, a u predelu katode povećava, što

dovodi do kretanja vode od anode ka katodi. Galvanska struja dovodi do

izmena tonusa i nadražljivosti mišića, sniženja u predelu anode

(anelektrotonus) i povećanja u predelu katode (katelektrotonus). Do

smanjenja nadražljivosti perifernih senzitivnih i motornih nervnih

završetaka dolazi u predelu anode, a do povećanja u predelu katode.

Interpolarni efekti ispoljavaju se vazodilatacijom sa posledičnim

ubrzanjem cirkulacije i metaboličkih procesa, ubrzanog odvođenja svih

negativnih produkata metabolizma. Smatra se da ona nastaje kao odgovor na

protok jona. Iz istog razloga nastaje interpolarni toplotni efekat usled

povećanja trenja.

Specifični efekti vezani su za ponašanja elektrolitnih lekova u polju

galvanske struje.

Iako anoda ima veći potencijal u izazivanju analgezije, ona ipak

nastaje i pod katodom. Tome doprinose vazodilatacija i toplotni efekat, kako

pod katodom, tako i zbog interpolarnog delovanja.

Do mišićne kontrakcije dolazi isključivo kada se strujno kolo otvara

i zatvara ili se naglo poveća jačina struje.

Primena galvanske struje dovodi do analgetskog efekta, poboljšane

regenerativne sposobnosti i bolje trofike tkiva.

71

1.1.2. Metoda primene

Galvanska struja se primenjuje putem elektroda, koje se adekvatno

izoluju, pokvase i fiksiraju na deo tela. Može da bude stabilna (obe

elektrode su fiksirane), labilna (jedna je fiksirana druga se pomera) i

ritmička (obe elektrode su fiksirane, ali se struja ritmički prekida). Može biti

monopolarna i bipolarna. Prema položaju elektroda galvanizacija može biti:

poprečna ili transferzalna i uzdužna ili longitudinalna. Doziranje zavisi od

mesta primene, uzrasta i individualne podnošljivosti bolesnika. Parametri

galvanske struje su jačina struje u miliamperima (mA) i površina elektroda u

kvadratnim centimetrima (cm²).U terapijske svrhe primenjuje se galvanska

struja gustine od 0,01 do 0,2 mA/cm². Trajanje procedure je 15 minuta, u

seriji od 10 do 15 terapija sa pauzom između serija u trajanju od 2 do 3

sedmice. (Slika)

Efekti polova

Efekti polova

Anoda (pozitivan pol)izdvaja se O2,

formiraju se kiseline (HCl)smanjen osmotski pritisak-gubitak vode (anaforeza)

vazodilatacija sa inicijalnom konstrikcijom

smanjeno krvavljenjesmanjena nadražljivost

senzitivnih i motornih nerava (analgezija)

smanjenje mišičnog tonusa (anelektrotonus)

kontrakcija mišića pri otvaranju (AO)

Katoda (negativan pol) izdvaja se H2,

formiraju se baze (NaOH)povećan osmotski pritisak-

višak vode (kateforeza)vazodilatacija

pojačano krvarenjepovećana nadražljivost

senzitivnih i motornih neravapovećanje mišićnog tonusa

(katelektrotonus)kontrakcija mišića pri zatvaranju (KZ)

72

1.1.3. Hidrogalvanoterapija

Ovaj vid terapije može da se primeni kao četvoroćelijska kupka ili

galvanska kada (slika 5).

Četvoroćelijske kupke su kadice napunjene vodom temperature od

36º C do 37º C sa mogućnošću prolaska galvanske struja.

Hidrogalvanske kupke se primenjuju u kadama u kojima pacijent

zauzima poluležeći stav, gde je intenzitet struje mnogo veći nego u

kadicama (300 do 500 mA), a temperatura je 37° C.

Parametri trajanja i pauze su kao kod galvanske struje.

1.1.4. Elektroforeza

Elektroforeza je postupak unošenja lekova u organizam putem

galvanske struje. Lek se unosi u rastvorenom jonskom obliku sa one

elektrode koja ima isto naelektrisanje kao i njegova aktivna supstanca. Iz tog

razloga primenjuju se hidrosolubilni lekovi koji se unose kroz izvodne

kanale znojnih i lojnih žlezda, stvarajući u koži i potkožnom tkivu depo koji

posle izvesnog vremena (u zavisnosti od vrste leka) prelazi u sistemsku

cirkulaciju. Prilikom elektroforeze istovremeno deluje i lek i galvanska

struja. Na količinu unetog leka utiču intenzitet galvanske struje i vreme

njene primene i izražava se u mA/min.

Prednosti unošenja leka putem elektroforeze: lokalno i protrahovano

delovanje leka, zaobilaženje gastrointestinalnog trakta i bezbolno unošenje

leka, kao i združeni efekat galvanske struje i aplikovanog leka. Nedostaci

unošenja leka putem elektroforeze su: teškoće u doziranju, mala količina

leka, potreba za aparaturom, dužina aplikovanja leka (15 minuta).

U praksi se najčešće unose: analgetici, kortikosteroidi,

vazodilatatori, antihistaminici, antibiotici, salicilati, vitamini, sklerolitici,

peloidi i dr.

73

1.1.5. Elektroliza

Pod elektrolizom se podrazumeva primena konstantne galvanske

struje (jačine 1 mA) u cilju razaranja površinskih promena na koži i

uništenja folikula dlake.

1.1.6. Indikacije i kontraindikacije

Indikacije za primenu galvanske struje su: neuralgije, neuritisi,

periferne lezije nerava, funkcionalna i organska oštećenja perifernih arterija,

artroze, artritis, algodistrofija, mijalgije, tendinitisi, postraumatski edemi.

Kontraindikacije su: oštećenje kože, prisustvo metala, akutna

krvarenja, oštećen senzibilitet i opšte kontraindikacije.

2. ElektrostimulacijaElektrostimulacija je fizikalno-terapijski postupak kojim se izaziva

mišićna kontrakcija uz pomoć električne draži. Može se izvoditi

jednosmernom strujom (isprekidana galvanska struja u vidu pravouglih

impulsa ili trouglasto-eksponencijalnih impulsa) ili naizmeničnom strujom

(faradske ili sinusoidalne struje). Električna draž se bira po jačini

(amplituda, visina impulsa – mA), po trajanju (širina impulsa – ms) i obliku

(promena amplitude u vremenu) u skladu sa osobinama nadražljivosti mišića

(koje su različite u različito teškim oštećenjima). Kod denervisanog mišića

potreban je veći intenzitet struje i duže trajanje impulsa da bi se izazvala

kontrakcija. Realne teškoće su da stimulus ne bude prejak i time

nepodnošljiv, da ne traje suviše dugo i uđe u zonu akomodacije, a da se ne

ponavlja suviše često i izazove tetaničku kontrakciju. U odabiranju

parametara elektrostimulacije od velike koristi je manuelni mišićni test i

klasična elektrodijagnostika.

Kontrakcija izazvana električnim impulsom može biti jača od voljne,

sinhrona je, za razliku od voljne koja je asinhrona, i nema hijerarhijskog

74

modela u aktivaciji. Snaga izazvane kontrakcije zavisi isključivo od jačine

električne stimulacije, dok voljni pokret povećava efikasnost mišićne

kontrakcije neurofiziološkim mehanizmima sumacije i facilitacije motornih

obrazaca. Elektrostimulacija ima važno mesto u rehabilitaciji u sprečavanju

atrofije, u održavanju mišića do inače dugotrajne reinervacije, ili kao pomoć

u motornoj reedukaciji kod pacijenata sa izgubljenim motornim obrascem, a

postignutom reinervacijom.

Trouglasti (eksponencijalni impulsi) imaju postepen porast

intenziteta i koriste se kod težeg stepena denervacije. Njihovo draženje je

selektivno i bezbolno. Postepeno povećanje intenziteta dovodi do pojave

selektivnosti u aktivaciji, odnosno aktiviraju se samo teže denervisana

vlakna, jer zdrava mišićna vlakna imaju očuvanu akomodaciju.

Pravougli impulsi se odlikuju naglim porastom intenziteta i imaju

izgled pravougaonika. Koriste se kod lakšeg stepena denervacija.

Prilagođavanje (akomodacija) na draž je snižena kod težih denervacija, tako

da se pri draženju pravouglim impulsima aktiviraju receptori za bol.

Ako je mišić u potpunosti denervisan, potrebna je draž većeg

intenziteta, dužeg trajanja i veće pauze. Eksponencijalni impulsi zbog

postepenog porasta intenziteta omogućavaju mišiću da se prilagodi, tako da

je moguće primeniti mnogo veće intenzitete struje.

Elektrostimulacija se primenjuje bipolarnom i monopolarnom

tehnikom. Kod bipolarne tehnike obe elektrode su iste veličine i postavljaju

se u predelu pripoja mišića, odnosno na mesta gde su nervi najpovršniji u

odnosu na kožu. Kod monopolarne tehnike jedna elektroda je aktivna, druga

inaktivna. Aktivna elektroda se stavlja na motornu tačku mišića. Koristi se

uglavnom za stimulaciju sitnih mišića lica, šake itd. Za jačanje uredno

inervisanog mišića primenjuje se 10 x 10 kontrakcija, s pauzom od 1 minuta

75

između kontrakcija. Kod denervisanog mišića elektrostimulacija takođe se

sprovodi 10 x 10 kontrakcija sa pauzom od 1,5 do 2 minuta, s tim što

intenzitet svih kontrakcija mora biti identičan. U slučaju pojave slabljenja

intenziteta kontrakcija u odnosu na početnu, terapija se tog dana prekida.

Stimulacija se prekida i kada se registruje pojava sinkinetičkih kontrakcija.

Elektrostimulaciju je potrebno započeti odmah po oštećenju perifernog

nerva.

2.1. Indikacije i kontraindikacijeIndikacije su: inaktivitetna mišićna atrofija, periferne paralize,

jačanje zdrave muskulature (sinusoidalne struje, primenjuju se kod

sportista), u sklopu mišićne reedukacije kod paraliza koje opstaju nakon

reinervacije (uz istovremeni voljni napor). Ostale, ređe indikacije: kontrola

spasticiteta, stimulacija abdominalne muskulature kao pomoć ventilaciji,

stimulacija zadnje lože potkolenica radi sprečavanja duboke venske

tromboze.

Kontraindikacije su: pacijenti sa pace makerom- ali se može

primeniti na udaljenosti od 50 cm od pace mekera, metalnim stranim telom

u regiji stimulacije, kožnim promenama na mestu stimulacije, lokalnim

upalama, razvijenom dubokom venskom trombozom, malignitetom,

krvarenjem, predeo grudnog koša i karotidnog sinusa, i sa ekstremnim

vrednostima krvnog pritiska.

2.2. Elektrostimulacija glatke muskulatureOsim poprečno-prugaste muskulature, moguće je stimulisati i glatku

muskulaturu. Glatka muskulatura nema sposobnost akomodacije, slabo je

podražljiva, kontrakcije su spore i refraktorno vreme dugo, ali ima

sposobnost iterativnosti, odnosno reaguje na ponavljane subminimalne

76

podražaje (vremenska sumacija). Tako se glatki mišić postepeno dovodi do

stanja razdraženja. Mogu da se stimulišu glatka muskulatura creva i bešike.

Eksponencijalni impulsi izazivaju selektivno i bezbolno draženje,

tako da se izbegava kontrakcija poprečno-prugaste muskulature abdomena.

Elektrode se postavljaju paralelno suprapubično. Procedura traje 30 minuta

u seriji od 20 do 25 terapija.

Indikacija su atonija creva i bešike, dolihokolon, kao i spastična

opstipacija i autonomna disregulacija mokraćne bešike.

2.3. Funkcionalna elektrostimulacija Funkcionalna elektrostimulacija (FES) je metoda električne

stimulacije motornih ili nervnih tačaka mišića koji imaju oslabljenu voljnu

nervnu kontrolu usled oštećenja centralnog nervnog sistema. Osnove ove

metode u kliničkoj praksi postavljene su 1961. godine kada je W. T.

Liberson upotrebio elektrostimulaciju peronealnog živca tokom faze zamaha

pri hodu u pacijenta sa hemiplegijom radi poboljšanja efikasnosti hoda.

Danas se FES upotrebljava kao terapijska metoda kao dopuna kineziterapiji

ili kao funkcionalna dopuna u sklopu ortoza. Parametri su monofazični ili

bifazični impuls trajanja 0,1 do 0,3 ms frekvencije 20 do 40 i intenzitetom

do dobijanja kontrakcije.

Primenjuje se kod bolesnika sa cerebralnim lezijama usled

vaskularnog oboljenja, upale, traume ili tumora, kod bolesnika sa spinalnim

lezijama i kod dece sa cerebralnom paralizom.

3. Dijadinamske struje Dijadinamske struje (Bernarove struje) su niskofrekventne impulsne

sinusoidalne struje frekvencije od 50 do 100 Hz, koje mogu biti modulisane

po obliku amplituda i frekvencija električnog impulsa. Razlikuje se nekoliko

77

modulacija, čiji nazivi potiču od početnih slova njihovog imena na

francuskom jeziku.

3.1. Tipovi modulacijaMF (monopfasé fixe) – 1 polutalas sinusoide trajanja 10 ms,

frekvencije 50 Hz; pretežno dejstvo je toniziranje vezivnog tkiva.

DF (diphasé fixe) – 2 polutalasa sinusoide trajanja 10 ms,

frekvencije 100 Hz; pretežno dejstvo je blokada gangliona simpatikusa.

CP (modulé en courtes périodes) – periodične izmene prethodna dva

oblika bez dodatnih pauza, nastala je u nastojanju da se izbegne adaptacija;

pretežno delovanje je miorelaksantno i trofičko.

LP (modulé en longues périodes) – kombinacija MF sa sličnim

oblikom impulsa, ali koji su modulirani po jačini i fazno pomaknuti,

(trajanje kombinacije 5 s); pretežno delovanje je snažna analgezija.

RS (rythmé syncope) – to je zapravo MF oblik kod koga postoji

povremeno ritmička pauza u trajanju od 1 s; pretežno ima nadražajni i

stimulativni efekat.

3.2. Biološka delovanjaGlavna dejstva dijadinamskih struja su analgezija, vazodilatacija,

simpatikolitički efekat i mogućnost izazivanja mišićne kontrakcije.

3.3. Način primeneElektrode je neophodno dobro fiksirati i izolovati. Veličina

elektroda, način postavljanja elektroda, izbor modulacije i trajanje procedure

određuje se prema stanju pacijenta i mestu aplikacije. Obično se tokom

aplikacije na 1,5 minut promeni pol, jer dijadinamske struje imaju izražene

polarne efekte pod negativnim polom. Jačina struje se određuje individualno

do osećanja prijatnog peckanja. (Slika)

78

3.4. Indikacije i kontraindikacijeGlavne indikacije su stanja posle povreda, bolna stanja, uključujući i

algodistrofične sindrome, reumatska oboljenja, funkcionalni i organski

poremećaji krvotoka.

Kontraindikacije su iste kao za galvansku struju.

4. Interferentne struje

4.1. DefinicijaInterferentne struje nastale su u nastojanju da se postignu efekti

niskofrekventnih struja u dubini tkiva. Osmislio ih je dr Hans Nemec 1950.

godine, a široku kliničku primenu dostigle su sedamdesetih godina prošlog

veka. Naime, preklapanjem dve srednjefrekventne struje, od kojih je jedna

sa fiksnom frekvencijom od 4000 Hz (i sa ritmom porasta amplitude od 1 do

250 Hz), a druga sa promenljivom od 4000 do 4100 Hz i sa pomakom u fazi,

u dubini tkiva nastaje interferencija od potpunog poništavanja do sumiranja

amplituda u predvidljivoj i niskoj frekvenciji. Time se postiže efekat

niskofrekventnih struja, a izbegnut je kožni otpor i neprijatni kožni osećaj.

Efekti su najveći u frekvenciji 1–100 Hz i ispoljavaju se ne ispod elektroda

već u zoni ukrštanja polja.

4.2. Biološki efektiGlavni efekti su analgezija (izražena u opsegu od 0 do 100 Hz),

antiinflamatorni, antiedematozni efekat, poboljšanje regenerativnih

sposobnosti, stimulacija stvaranja kalusa, a niske frekvence (20-50 Hz)

interferetnih struja mogu se koristiti i za stimulaciju zdrave muskulature, a

za stimulaciju glatkih mišića koriste se koriste se frekfence od 200-400 Hz.

79

4.3. Način primeneMogu se primeniti bi (2 elektrode) ili kvadripolarnom tehnikom (4

elektrode) (slika). Takođe, mogu se primeniti vakuum elektrode (slika 6),

posebno na područjima gde se pločaste elektrode teško fiksiraju. Intenzitet

se prilagođava individualno do ugodnog osećanja i zato je neophodno da

pacijent ima očuvan senzibilitet i da je komunikativan. Uobičajeno trajanje

procedure je 15-20 minuta u seriji od 10 do 15 aplikacija, kada ih treba

prekinuti, najmanje na 2 do 3 nedelje zbog adaptacije tkiva.

4.4. Indikacije i kontraindikacijeIndikacije su mišićno-skeletni sindromi, uključujući i stanja posle

traume, imajući u vidu da se mogu primeniti i kod prisustva metala u tkivu.

Kontraindikacije su oštećenja kože na mestu postavljanja elektroda,

bolesti vena i arterija u polju delovanja, sklonost krvarenjima, pace maker,

opšte kontraindikacije (febrilnost, dekompenzacije organskih sistema,

infektivne bolesti, malignitet, trudnoća u predelu stomaka i male karlice).

5. Visokofrekventna elektroterapija

Elektromagnetnu energiju karakterišu elektrostatičke sile, električna

struja i elektromagnetno zračenje. Elektrostatička sila nastaje između

naelektrisanih čestica i karakteriše je jačina i smer. Električna struja je

kretanje naelektrisanja. Pri svakom proticanju električne struje stvara se

magnetno polje. A pri ubrzanju naelektrisanja nastaje elektromagnetno

zračenje. Pri postavljanju elektroda pacijent postaje deo strujnog kola sa

rezonantnom frekvencijom. Pri prolasku elektromagnetnog zračenja kroz

neki deo tela toplota se stvara zbog usmerenog kretanja jona, dipola i

polarizacije većih nejonizovanih čestica.

80

Delovanje visokofrekventnih struja zasnovano je na termičkom

efektu. Tesla je otkrio i opisao biološko dejstvo visokofekventnih struja.

D΄Arsonval je 1890. godine propustio kroz svoje i telo svog asistenta

visokofrekventnu struju od 10 MHz, jačine 1 ampera, pri čemu su

registrovali osećaj toplote. Procedure primene visokofrekventne struje

dobile su zajednički naziv dijatermije. Uređaji za kratkotalasnu

visokofrekventnu elektroterapiju u kliničkoj su primeni od 1920. godine.

Podela visokofrekventne elektroterapije data je u Tabeli 7.

Tabela 7: Glavni oblici visokofrekventne struje

Vrsta struje i frekvenca Talasna dužina Primena

Dugi talasi, 0,5–1 MHz 300–600 m Primena u hirurgiji

Kratki talasi,

27,12 MHz

11,05m a) primena u kondenzatornom polju

b) primena u induktivnom polju

fizikalna medicina

Mikrotalasi,

300 MHz – 300 GHz

1 mm – 1 m fizikalna medicina

5.1. Kratki talasiUređaji za kratkotalasnu dijatermiju emituju elektromagnetne talase

dužine 11,062 m i frekvencije 27,12 MHz. Dva su osnovna načina primene

kratkih talasa aplikacija u kondenzatorskom ili induktivnom polju, što zavisi

od izgleda aplikativne elektrode, odnosno da li će se stvoriti mogućnost

stvaranja vrtložnih struja koje su uslov za dominaciju magnetnog polja.

Kondenzatorske elektrode su kružne, rigidne, u plastičnom ili staklenom

kućištu, a induktivne su spiralne ili u obliku navoja. Razlika postoji u tkivu

81

koje će se bolje zagrejati, kod kondenzatorskog oblika najjače se zagreva

tkivo koje ima malu provodljivost, odnosno masno tkivo, a kod induktivnog

oblika vrtložne struje se stvaraju u tkivima sa boljom električnom

provodljivošću, odnosno u mišićima. Efekti su isti kao i kod primene

termoterapije: vazodilatacija i hiperemija.

Indikacije su iste kao i za termoterapiju, sa posebnim naglaskom da

se kratki talasi ne mogu primeniti kada postoji metal u tkivu, niti u bilo

kakvom kontaktu sa pacijentom (drveni krevet), jer mogu nastati teške

opekotine, kao ni kod pacijenata sa pace makerom niti kod pacijenata sa

kognitivnim smetnjama. (slika) Dozira se do subjektivnog osećanja prijatne

toplote, a procedura traje 15 do 20 minuta u serijama od 10 do 20 aplikacija.

5.2. Mikrotalasna dijatermijaMikrotalasi imaju optičke osobine, emituju se sa antena, na

graničnim površinama lakše se lome i reflektuju od kratkih talasa i bolje

zagrevaju mišićno tkivo. Biološki efekti, indikacije i kontraindikacije su kao

kod kratkih talasa.

82

X. FOTOTERAPIJA

1. Definicija

Primena svetlosne energije u fizikalnoj medicini naziva se

fototerapija. Svetlost zauzima dijapazon elektromagnetnog zračenja između

mikrotalasa i rendgenskih zraka.

Fototerapija se deli na:

– Terapiju infracrvenim zracima,

– Terapiju ultravioletnim zracima i

– Terapiju laserom male snage.

U oblast fototerapije spadaju i helioterapija, terapija polarizovanim

svetlom, hromatoterapija, terapija vidljivom svetlošču i polihromatskim

svetlosnim diodama male snage.

2. Infracrveno zračenje

Ifracrveno zračenje obuhvata deo elektromagnetnog spektra većih

talasnih dužina (od 780 nm do 1mm) od vidljivog crvenog spektra. Njegovo

osnovno delovanje je toplotno usled povećanja molekularnih vibracija u

obasjanom tkivu. Veštački izvori mogu biti sijalice 770–1500 nm (ICA –

kratki prodiru 5 do 10 mm), ili lampe 1500–12500 nm (ICB i ICC dugi

talasi – prodiru 2 mm). Prodornost zavisi od talasne dužine i iznosi 1–2cm.

Dozira se do izazivanja oligotermne doze podešavanjem rastojanja izvora i

ugla radijacije (dupliranje rastojanja smanjuje intenzitet za 4 puta, a

maksimalan intenzitete postiže se pri perpendikularnom delovanju).

Delovanje, indikacije i kontraindikacije su iste kao za termoterapiju,

sa jednim izuzetkom da se ne primenjuju kod fotodermatoza. (slika)

83

3. Ultravioletno zračenjeUltravioletno zračenje je visoko energetsko zračenje iz dela

elektromagnetnog spektra od 10 nm do 380 nm, odnosno izmedju vidljive

svetlosti i X zraka (UVA, UVB, UBC). Veštački izvori su živine lampe

(kvarcne lampe) i fluorescentne lampe. Prodiru do 1mm.

3.1. Biološka delovanjaNakon apsorpcije energije fotona dolazi do fotofizičkih i

fotohemijskih reakcija u tkivu koje imaju za posledicu iniciranje procesa

biosinteze, promenu jonske koncentracije i promene akcionog potencijala.

Fiziološki efekti ovakvih promena ispoljavaju se kao:

– upalna reakcija (eritematozna reakcija iz reda fotodermatitisa)

usled destrukcije spinoznog sloja sa hiperemijom i zaštitnom

reakcijom u vidu pojačane pigmentacije (tamnjenje) i zadebljanja

kože,

– analgezija,

– stimulacija hematopoeze,

– transformacija vitamina D u D1 formu iz 7 dehidrosterola u koži,

– promena imunološke reaktivnosti (imunosupresija – supresija

supresornih T limfocita),

– baktericidno delovanje,

– povoljni efekti u psorijazi i drugim kožnim oboljenjima

nepoznatog mehanizma delovanja uz fotosenzibilizator (PUVA)

ili kombinacija UVA i UVB.

Neželjene reakcije su česte i opasne:

– fototoksična – solarni dermatitis (opekotine do opekotinskog

šoka),

– fotoalergijska reakcija,

84

– solarna elastoza i keratoza, carcinom kože,

– fotokeratitis, katarakta.

3.2. Tehnika primene Dozira se pažljivo (zbog mnogobrojnih neželjnih efekata) i

individualno postupkom koji se naziva određivanje biodoze ili minimalne

eritemne doze (MED) uz pomoć biodozimetra. Doze mogu biti: suberitemne

(do 1 MED), eritemno (1–5 MED) i hipereritemno zračenje (preko 5 MED).

Primenjuje se uz obavezne mere zaštite:

– 1 biodoza je najmanje trajanje zračenja (min.) sa određenom

kvarcnom svetiljkom i sa određenog rastojanja (30 ili 50 cm)

koje izaziva pragovni (najslabiji) eritem jasnih granica;

– Biodozimetar je komad materijala 20x5 cm sa 6 pravouglih

otvora veličine 0,5x1,5 cm, koji se postavi na volarnoj strani

podlaktice ili na regiji na kojoj će se primeniti zračenje i

postupno izlaže UV zračenju. Rezultati se čitaju za 24 h.

Određivanje biodoze je značajno zbog ordiniranja terapijskih doza

ultravioletnog zračenja.

3.3. Indikacije i kontraindikacijeIndikacije: rahitis, usporeno zarastanje rana i kalusa, osteomijelitis,

bolna stanja u reumatologiji i neurologiji, kožna oboljenja (psorijaza,

alopecija, acnae i sl.) i hiperbilirubinemija kod dece, post rekovalescentna

stanja.

Kontraindikacije su brojne: malignitet, hemoragijski sindrom, SLE,

fotodermatoze (porfirija, hydro aestivalis, keratosis follikularis, xeroderma

pigmentosum, pemfiogus), imunosupresija, uremični i hepatični sindrom,

85

hipertireoidizam, katarakta, neurovegetativna distonija, primena

fotosenzibilizatora.

4. Laser male snage

4.1. Definicija i fizika lasera

Laser je akronim od Lighth Amplified by Stimulated Emission of

Radiation, engleskog naziva za pojavu pojačanja svetlosti pomoću

stimulisane emisije zračenja. Stimulisana emisija zračenja postoji u prirodi i

naziva se fotoluminiscencija, gde se pri delovanju ultraljubičaste, a ređe i

vidljive svetlosti na neke neorganske i organske supstance javlja sekundarna

emisija svetlosti. Ovako dobijena svetlost je veće talasne dužine od

pobudne svetlosti (Stokes-ovo pravilo, Ajnštajn), a u pogledu spektralnog

sastava i intenziteta je karakteristična za tu supstancu. Fotoluminiscencija

koja traje dok deluje primarna pobudna svetlost naziva se fluorescencija.

Luminiscencija koja ne prestaje sa prestankom osvetljavanja (stimulacije),

već se produžava smanjenim intenzitetom naziva se fosforescencija. Princip

arteficijalne stimulisane emisije eletromagnetnog zračenja otkrili su

nezavisno jedan od drugog E. H. Townes (USA) i Prohorov (RUS) 1951.

godine (Nobelova nagrada 1954), a talasi svetlosne emisije dobijeni su

1958. godine. Prvi laser konstruisan je 1960. godine (Maiman).

Laserska svetlost je zapravo stimulisana emisija elektromagnetnog zračenja

iz spektra nejonizujućeg zračenja, talasne dužine od 1 nm do 1 mm (UV, vidljivi i

IC). U fizikalnoj medicni koriste se najčešće diodni laseri talasne dužine od 660

do 904 nm.

Laserska svetlost dobija se iz posebnih atoma, ali i određenim načinom

pobuđivanja (prethodno prevođenje u više energetsko stanje). Laserska svetlost

razlikuje se od ,,obične” svetlosti po sledećim osobinama: gotovo idealnom

monohromatičnošću (odnosno svi fotoni su iste talasne dužine); velikom

86

koherencijom (što znači da se fotoni iz pobuđenog atoma kreću u istom pravcu kao

i upadni (pobudni) foton; monohromatičnost je uslov za veliku dužinu koherencije;

malom divergencijom i visokim intenzitetom. Naime, paralelan snop laserskog

zraka omogućava visoku koncentraciju energije na maloj površini, pa se ove dve

poslednje osobine koriste kod primene lasera u hirurgiji.

Interakcija sa tkivom je dinamična i zavisi od fizičkih performansi zračenja,

kao i od optičkih osobina kože. Glavna osobina lasera je talasna dužina, ona

određuje pri jednakoj izlaznoj snazi dubinu prodora koja može da varira od 7 mm

do 5 cm.

Sa aspekta dejstva lasera na živo tkivo razmatra se ozračenost i zračna

ekspozicija. Ozračenost (kod kontinuiranih lasera) predstavlja snagu na jedinicu

površine i uobičajeno se izražava u vatima na kvadratni centimetar (W/cm²), dok

se kod impulsnih lasera uzima u obzir zračna ekspozicija (energija na jedinicu

površine i predstavlja u džulima na kvadratni centimetar (J/cm²).

Fizički procesi koji dovode do slabljenja intenziteta zračenja prilikom

prolaska zračenja kroz neku sredinu su: apsorpcija (nosioci apsorpcije UV i IC u

složenim molekulima su male atomske grupe unutar molekula i nazivaju se

hromatofore) rezonancija, fluorescencija, refleksija i rasipanje svetlosti.

Laserski zrak u zavisnosti od talasne dužine može da se odbije od

tkiva (refleksija), raseje, prođe kroz tkivo bez značajnijeg gubitka energije

i apsorbuje u tkivu (sa konverzijom energije i slabljenjem primarnog

snopa); kada foton preda energiju molekulu koji prima energiju

(hromatofori), on prestaje da postoji. Apsorpcija svetlosti dovodi do

promene energetskog stanja, tako da sistem prima energiju kvanta.

Jonizacija (otkidanje elektrona od molekula ili kristala) se ne dešava.

87

4.2. Biološka delovanja

Za razliku od lasera visoke snage, koji imaju termokoagulacioni

efekat, laseri male snage dovode do određenih bioloških efekata bez

morfološke i termičke promene obasjanih tkiva. Glavna biološka delovanja

lasera su analgezija, antiedematozni, antiinflamatorni i regenerativni

efekat. Mehanizam je složen i nedovoljno ispitan. Pri tom treba imati u

vidu da je struktura tkiva složena i dinamična, a da samo zračenje može

imati različite karakteristike. Pretpostavljeni mehanizam delovanja je

dvojak. S jedne strane stoje lokalna zbivanja u vidu metaboličkih izmena

unutar tkiva, a usled promena bioenergetskog stanja. S druge strane su

refleksna zbivanja, bilo da su nastala primarnim delovanjem laserske

svetlosti na aferentne ekscitabilne strukture, ili da su nastala kao odgovor

na primarna metabolička zbivanja. Pri tom aplikacija niskoenergetskih

lasera može ostvariti stimulativne ali i inhibitorne efekte na specifične

metaboličke procese u zavisnosti od talasne dužine, frekvencije i energije

zračenja.

4.2.1. Analgetski efekat

Analgetski efekat dovodi se u vezu sa izmenama u koncentraciji

ACTH, kateholamina, endorfina i serotonina, ali i sa promenama

ekscitabilnosti neuralnih struktura. Laser male snage i niske frekvencije

dovodi do redukcije membranskog potencijala.

4.2.2. Stimulativni efekat

Pregled literature pokazuje da je stimulativni efekat utvrđen pri

korišćenju skoro svih poznatih talasnih dužina lasera male snage, čija je

primena pokazala pozitivan uticaj na regeneraciju kosti, perifernih nerava,

kao i mišićnih vlakana. Eklatantan primer delovanja laserske iradijacije je

88

efekat na zarastanje ulceracija koje su dugo trajale i nisu reagovale na

druge konzervativne tretmane. Ispitivanja su pokazala promene u

mnogobrojnim aspektima zarastanja, kao poliferaciji fibroblasta,

produkciji kolagena i aktivnosti važnih enzima kao što su enzimi

antioksidativne zaštite.

4.2.3. Antiedematozni/antiinflamatorni efekat

Antiinflamatorni efekat je potvrđen smanjenjem kliničkih znakova

upale uz smanjenje vrednosti proteina akutne faze, kao i sniženjem nivoa

cirkulišućih imunih kompleksa i proinflamatornih citokina.

4.3. Tehnika primeneProskripcija lasera podrazumeva izbor talasne dužine, frekvencije,

veličinu doze, topografsko anatomski opis mesta i načina aplikacije, kao i

ukupan broj i učestalost tretmana.

Doza još uvek nije ustanovljena. Smatra se da je dovoljna doza 1 do

4 J po tački do ukupne dnevne doze od 15 J za lasere talasne dužine 904 nm

i do 40 J za tipove manjih talasnih dužina. Najčešće se koristi tehnika

direktnog kontakta aplikatora sa tkivom, a može se primeniti i sa male

udaljenosti od površine (0,5 do 1cm). Tokom aplikacije sprovode se mere

zaštite očiju pacijenta i terapeuta. (slika)

4.4. Indikacije i kontraindikacije

Indikacije. Klinička primena lasera je vrlo široka i obuhvata niz

sindroma u reumatologiji, ortopediji, sportskoj medicini, ginekologiji,

dermatovenerologiji, hirurgiji u kojima dominiraju bol, inflamacija i

otežana reparacija tkiva.

Kontraindikacije: aplikacija u trudnoći na predeo uterusa, na

područja očiju, štitaste žlezde, tumora i hemoragija.

89

XI. MAGNETOTERAPIJA

1. Definicija Pod magnetoterapijom se podrazumeva primena konstantnog i

promenljivog magnetnog polja niske ili visoke frekvencije radi lečenja.

Magnetno polje u medicini se koristi već nekoliko hiljada godina. U

Egiptu, drevni lekar Ebers na papirusu je 3600 godina pre Hrista zapisao

recept za lečenje povreda glave i sunčanice, koji sadrži i artpet –

ferometeorit slabe magnetne aktivnosti. Postoje takođe zapisi da su Grci,

Rimljani, Vizantinci i Arapi za lečenje koristili razne vrste magneta.

Moderna era magnetne terapije počinje s radovima Japanaca Jasude i

Fukade (Yasuda and Fukada, 1957) i Amerikanca Baseta (Bassett, 1962),

koji su postavili naučne osnove za primenu magnetnog polja u lečenju

preloma kostiju koji ne zaceljuju spontano.

Elektromagnetni talas je posebna vrsta elektromagnetnog polja koje

se širi u prostoru, čime se prenosi energija elektromagnetnog polja iz jedne

tačke prostora u drugu. Brzina prostiranja elektromagnetnih talasa jednaka

je brzini svetlosti.

2. Biološki efektiMagnetno polje niske frekvencije i niskog intenziteta deluje, pre

svega, antiinflamatorno i antiedematozno. Stimuliše regeneraciju tkiva. Pod

uticajem magnetnog polja u kristaloidnim makromolekulima proteina

nastaje pozitivni piezoelektrični efekat, koji aktivira osteoblaste,

hondroblaste i fibroblaste, tako da nastaje proliferacija koštanog,

hrskavičnog i vezivnog tkiva. Takođe deluje vazodilatatorno, ubrzava

lokalni metabolizam i ishranu tkiva (povećava parcijalni pritisak kiseonika,

90

olakšava njegovu difuziju i utilizaciju u ćeliji, poboljšava energetski bilans

ćelije, povećava resintezu adenozin-trifosfata iz adenozin-difosfata).

Aktivira enzimske sisteme i sintezu enzima, smanjuje bol i povišeni tonus

mišića, bez termičkog efekta. Analgetički efekat objašnjava se

hiperpolarizacijom ćelijskih membrana, povećanom produkcijom endorfina i

normalizacijom cirkulacije krvi i limfe i pH krvi.

Magnetno polje deluje i stimulativno na žlezde sa unutrašnjim

lučenjem. Primenjeno na lumbalni predeo stimuliše produkciju

mineralokortikoida u nadbubrežnim žlezdama, naročito aldosterona, takođe i

glikokortikoida.

Glavni mehanizam bioloških efekata magnetnog polja je promena

permeabilnosti ćelijske membrane i uticaj na ravnotežu jona.

3. Način primene

Prednost ove atermičke procedure je da se može primeniti i preko

gipsa, longeta ili kod pacijenata sa metalnim predmetom. Nisu ustanovljeni

kriterijumi za doziranje, ali uopšteno se preoporučuje da se u akutnim

stanjima i površnim lezijama koriste niže frekvencije, kraće trajanje i niži

intenziteti magnetoterapije, a u hroničnim veći intenziteti, duže trajanje i

veće frekvencije. Opseg intenziteta je od 1 mT do 10 mT, trajanje od 10

min. do nekoliko sati i frekvencija od 2 do 50 Hz. Primenjuje se preko

solenoida kroz koji prolazi električna struja i oko koga se stvara

elektromagnetno polje. Solenoidi mogu biti različitog oblika i veličine.

Najčešće su u obliku ploča, antena, obruča, dušeka, specijalnih stolica.

Pored niskofekvetnog impulsnog magnetnog polja (slika) u kliničkoj praksi

primenjuje se i visokofrekvetno elkromagnetno polje, (slika) čija frekvenca

91

iznosi preko 100 Hz do nekoliko hiljada Hz. Ovo polje ima izraženiji

termički efekat i koristi se u hroničnim oboljenjima i povredama.

4. Indikacije i kontraindikacijeNajčešća indikacija su mišićno-skeletni sindromi, posebno

postraumatska stanja i otežana zarastanja koštanih preloma zbog

stimulativnog efekta na osteogenezu, koja je prikazana i u osteoporozi.

Dobri rezultati postignuti su i pri primeni magnetoterapije kod oboljenja

perifernih krvnih sudova.

Kontraindikacije za primenu magnetnog polja su implantirani srčani

pejsmejker, trudnoća, krvarenje i sklonost ka krvarerenju, tromboza, deca u

periodu rasta i razvoja.

92

XII. PROTETIKA

1. DefinicijaProteze su tehnička pomagala koja treba da funkcionalno i estetski

nadomeste amputirani ekstremitet ili deo ekstremiteta. Proteze omogućavaju

restituciju hoda kod amputacija donjih ekstremiteta (DE) i vraćaju

mogućnost hvata kao glavne funkcije gornjih ekstremiteta (GE). Na razvoj

protetike uticao je sve veći broj invalida i pojava novih materijala i

tehnologija.

Najčešći uzroci amputacija su vaskularna oboljenja (70%), zatim

trauma (20–25%) i tumori i deformacije (3–10%). Češče su amputacije na

donjim ekstremitetima.

2. Podela protezaGlavna podela proteza je po anatomskoj lokalizaciji amputacija.

Proteze za DE:– Natkolene (suprapatelarna, transfemoralna, dezartikulacija

kuka),

– Potkolene (transtibijalna, dezartikulacija kolena),

– Proteze za stopalo (Syme-stopalna jedinica, Boyd, Chopart,

Lisfranc, transmetatarsalna).

Proteze za GE:– Podlakatne (sa dezartikulacijom lakta),

– Nadalaktne (sa dezartikulacijom ramena),

– Intertorakoskapularne.

93

3. Delovi protezaSavremena protetika bazira se na izradi proteze od serijskih

poluproizvoda, a glavni delovi proteza su:

1. Kontaktno ležište – izrađuje se individualno prema gipsanom otisku,

2. Delovi za suspenziju – nosivi delovi (rameni pojas, karlični pojas,

prominencije),

3. Zglobni mehanizam:

– Mehanički,

– Pneumatički,

– Hidraulični,

– Kompjuterski programiran,

4. Terminalni delovi – šaka, stopalna jedinica (mehanički, električni,

pasivni).

4. Komponente rehabilitacijeRehabilitacija je kompleksan proces osposobljavanja amputiranih

pacijenata za korišćenje proteze u obavljanju aktivnosti dnevnog života.

Glavne komponete procesa rehabilitacije su: procena pacijenta, izrada plana

rehabilitacije, kao i psihosocijalna podrška i reintegracija pacijenta.

Plan rehabilitacije se odvija kroz sledeće faze:

– preprotetska faza: (preamputaciona faza, rani postamputacioni

period) u kojoj se obavlja preprotetski trening: nega patrljka,

bandaža – oblikovanje patrljka i održavanje obima pokreta u

susednim segmentima kao i snage mišića, obuka hoda sa

štakama,

– protetska faza: postupna obuka korišćenja proteze sa

kineziterapijskim merama na osnovu funkcionalne evaluacije,

94

– postprotetska faza u kojoj se obavlja psihosocijalna reintegracija

pacijenta i kada se često sprovode i tehničko-građevinske

adaptacije životnog ili radnog prostora.

Rehabilitacija se obavlja timski, a cilj je osposobiti pacijente za hod i

aktivnosti dnevnog života, a kod mlađih osoba i postizanje visokog nivoa

aktivnosti ukjučujući i bavljenje sportom.

5. OrtozeOrtoze su tehnička pomagala koja treba da omoguće položaj ili

funkciju kod različitih tipova oštećenja lokomotornog aparata, odnosno

pomagala kojima se vrši kontrola određene lokomotorne funkcije (statički,

dinamički). Izbor ortoze određen je biomehanikom funkcionalnog deficita.

Funkcija ortoza može biti imobilizacijska (korekcija položaja, stabilizacija),

potporno rasteretna (zamena slabih mišića, kontrola nefizioloških pokreta) i

korektivna (korekcija deformiteta) .

Indikacije za ortoze su: tenosinovitisi, entezopatije, frakture,

distorzije, artritisi, neurološka oštećenja (periferna i centralna), opekotine.

Ortoze se klasifikuju po anatomskoj lokalizaciji, po funkciji ili po

kliničkim entitetima. Najčešće korišćene ortoze za DE su ortoze za

stabilizaciju kolena i skočnog zgloba, za GE ortoza za stabilizaciju

radiokarpalnog zgloba i oponens ortoza, a od ortoza za trup različite vrste

midera i imobilizacijske i korektivne ortoze kod skolioza (pr Milwakeue –

korektivna ortoza za skolioze sa krivinama većim od 30° po Cobb-u).

U pomagala spadaju i pomagala za kretanje (štapovi, štake,

invalidska kolica) i druga pomoćna pomagala za samozbrinjavanja i

obavljanje aktivnosti dnevnog života.

95

XIII. RANA REHABILITACIJA

1. UvodAktuelnost rane rehabilitacije naglašena je sa razvojem medicine i

medicinske tehnologije. Smanjen mortalitet i povećana dužina

preživljavanja kod mnogih bolesti i povreda donela je produženo intenzivno

zbrinjavanje i mogućnost razvoja različitih onesposobljenosti u kasnijem

toku. Rana primena rehabilitacionih postupaka dovela je do smanjenja broja

komplikacija samog oboljenja ili povrede, smanjenja broja komplikacija

usled inaktiviteta i boljeg funkcionalnog ishoda u kasnijim fazama

oporavka.

Rana rehabilitacija podrazumeva primenu rehabilitacionih

postupaka i oblika fizikalne medicine u jedinicama intenzivne i

poluintenzivne nege u neposrednom preoperativnom, postoperativnom,

posttraumatskom tretmanu ili u akutnom medicinskom tretmanu nekih

drugih neoperativnih urgentnih stanja.

Glavne komponente rane rehabilitacije su evaluacija pacijenata i

pravljenje plana rehabilitacije. Važan preduslov za uspešno sprovedenu

ranu rehabilitaciju je dobra saradnja medicinskih timova intenzivnih

odeljenja i visoki profesionalizam timova za rehabilitaciju, što uglavnom

zahteva dodatnu edukaciju.

Ciljevi rane rehabilitacije su:

– sprečavanje nespecifičnih komplikacija inaktiviteta,

– prevencija funkcionalne nesposobnosti u slučajevima oštećenja

koje dovodi do nesposobnosti,

– započinjanje ranog specifičnog rehabilitacionionog tretmana,

čime se pacijent priprema za eventualni nastavak

96

rehabilitacionog tretmana u za to specijalizovanoj ustanovi.

Kliničke studije pokazuju da je ishod rehabilitacije u kasnijim

fazama bolji ukoliko se rehabilitacija započne tokom akutnih faza oštećenja.

2. Prevencija komplikacija inaktivitetaEfekti fizičke neaktivnosti obuhvataju sve organske sisteme. U toku

perioda neaktivnosti povećava se mehanički otpor disanju, smanjuje plućna

ventilacija, efikasnost kašlja, vitalni kapacitet, disajni volumen i

funkcionalni rezidualni kapacitet. Povećava se opasnost od aspiracije,

atelektaze, kao i infekcije i gornjih i donjih respiratornih puteva. Snižavaju

se kardiovaskularni parametri – udarni volumen, minutni volumen i funkcija

leve komore, razvija se posturalna hipotenzija i refleksna tahikardija,

redukuje se volumen krvi i plazme. Zbog staze u venskim sudovima

potkolenica, usled izostanka rada „mišićne pumpe“, češća je pojava

tromboembolijskih poremećaja. Lokomotorni sistem je takođe podložan

mnogobrojnim posledicama inaktiviteta. Do kontraktura i gubitka mišićne

efikasnosti dovode mišićna hipotrofija, slabljenje motorne koordinacije,

poremećaji hoda, balansa, otežana ishrana zglobova, lakša pojava otoka,

skraćenje mišićno-tetivnih pripoja. Dugotrajna imobilizacija zbog redukcije

sila pritiska i odsustva gravitacione sile dovodi i do razvoja osteoporoze. Na

koži se razvijaju dekubitalne rane. U genitourinarnom sistemu nastaje staza

urina sa lakšim razvojem infekcija, kalkuloze i retencije urina. Opstipacija je

česta komplikacija inaktiviteta. Poseban entitet u odnosu na primarni proces

(povredu ili oboljenje), a koji označava smanjen funkcionalni kapacitet svih

organskih sistema, naziva se „dekondicioniranost“.

2.1. Postupci u sprečavanju respiratornih komplikacija Najvažnije komplikacije na respiratornom sistemu koje mogu nastati

97

kao komplikacija inaktiviteta su bronhopneumonija i atelektaza.

Mere rehabilitacije koje se koriste, u jedinicama intenzivne nege, u

prevenciji respiratornih komplikacija i poboljšanju plućne funkcije imaju za

cilj da preveniraju akumulacije sekreta, da poboljšaju mobilizaciju,

eliminaciju i drenažu plućnog sekreta, da poboljšaju procese ventilacije, da

povećaju efikasnost u radu respiratornih mišića

Od mnogobrojnih postupaka najvažniji su:

– postupci za poboljšanje bronhijalne higijene,

– postupci koji dovode do efikasnijeg disanja i iskašljavanja.

2.1.1. Postupci za poboljšanje bronhijalne higijene

2.1.1.1. Aerosol terapija

Ova terapija podrazumeva unošenje tečnih i čvrstih čestica u disajne

puteve radi razvodnjavanja bronhijalnog sekreta ili lokalnog

farmakodinamskog delovanja. Ovim postupkom se u disajne puteve

najčešće unose mukolitici, bronhodilatatori, dekongestivi i antibiotici.

Pored ovoga, u cilju razvodnjavanja bronhijalnog sekreta značajno je

vlaženje vazduha koji bolesnik udiše sterilnom vodom ili fiziološkim

rastvorom indiferentne ili nešto više temperature (humidifikacija,

nebulizacija). Ovaj postupak može da se koristi i kao uvodna procedura

posturalnoj drenaži.

2.1.1.2. Mobilizacija sekreta

Mobilizacija sekreta može da se postigne postavljenjem pacijenta u

drenažne položaje ili primenom manulenih tehnika. Postoji nekoliko

manuelnih tehnika kojima se sekret iz traheobronhijalnog stabla pokreće.

Perkusija grudnog koša prouzrokuje energetski talas koji se prenosi preko

zida grudnog koša na disajne puteve. Mehaničko dejstvo ovakvog talasa

može pokrenuti sekret, a najkorisnije je kad se perkusija kombinuje sa

98

vežbama disanja i disanjem na tidal volumenu. Postupak se obavlja rukom

u obliku kupe ponavljanim pokretima lupkanja po grudnom košu. Može se

obavljati i vibracionim aparatom. Koristi se često sa posturalnom drenažom

radi pokretanja atheriranog sekreta. Mora biti dovoljno jaka da pokrene

sekret, ali ne sme da povredi rebra i muskulaturu. Ne vrši se preko

predsrčanog predela, dojki kod žena, neposredno iznad kičmenog stuba,

lopatica i preloma (na rebrima). Posebno je važna kod pacijenata bez svesti,

kod kojih nije moguća aktivna obuka tehnikama iskašljavanja i disanja.

Vibraciju terapeut obavlja tokom ekspiracije, a posle forsiranog inspirijuma

brzim a malim kompresijama na grudni koš. Bolje se podnosi od perkusije,

ali zahteva veću veštinu terapeuta. Može se obavljati i mehaničkim

sredstvima. Lupkanje se upotrebljava za pokretanje lepljivog sekreta. Kao i

vibracija, obavlja se tokom ekspiracije.

Posturalna drenaža je postavljanje pacijenta u određene položaje iz

kojih se lakše vrši mobilizacija sekreta.

2.1.2. Postupci koji dovode de efikasnijeg iskašljavanja i disanja

U ove postupke spada obuka tehnikama iskašljavanja i

tehnikama disanja pre svega abdominalnom i donjem torakalnom

disanju. Kod nekih pacijenta sprovodi se asistirana ekspektoracija kada

se rukama terapeuta kontrolišu pokreti grudnog koša.

2.2. Postupci u sprečavanju kardiovaskularnih komplikacija Najvažnije komplikacije inaktiviteta na kardiovaskularni sistem su

tromboza vena donjih ekstremiteta sa posledičnom plućnom

tromboembolijom, posturalna hipotenzija i u širem smislu smanjenje

aerobnog kapaciteta (kondicije).

Postupci koji preveniraju stazu krvnih sudova ili mogu da utiču na

osobine krvi:

99

Rana mobilizacija ili aktivne vežbe. Specifične mere prevencije

nastanka duboke venske tromboze podrazumevaju vežbe disanja (duboko

dijafragmalno i kostalno u cilju poboljšanja dejstva torakalne i abdominalne

venske pumpe i poboljšanja procesa oksigenacije venske krvi), aktivne

vežbe mišića nogu – aktiviranje plantarne, potkolene i bedrene „mišićne

pumpe“.

Mogu se primeniti i fizikalni agensi koji dovode do poboljšanje

cirkulacije kao CP oblik dijadinamskih struja 2x6 min. za oba stopala dva

puta dnevno, zatim elektromagnetno polje visoke frekvencije antenama koje

se obmotavaju oko ekstremiteta, frekvencije od 640 Hz 2–6 h/24h (smanjuje

viskozitet krvi, normalizuje endotelni mehanizam, povećava elestičnost

eritrocita). Kod komatoznih, paraplegičnih ili pacijenata sa jednostranom

oduzetošću, može se raditi i elektrostimulacija mišića potkolenica. Masaža

dolazi u obzir u prevenciji kad nema upalnog procesa i odnosi se na masažu

glađenjem na širokoj osnovi i to od distalnih prema proksimalnim

partijama, u cilju pražnjenja venskog sistema. Masaža vezivnog tkiva koristi

se na refleksnim zonama u lumbalnom predelu, oko kriste iliake, velikog

trohantera, kao i masaža potko1enica i natkolenica. Mehanoterapijska

sredstva su kompresivni zavoj, elastične čarape, mehanički pokretači

stopala, pneumatske naprave za spoljnu intermitentnu kompresiju mišića. U

odabranoj populaciji bolesnika (kod planiranih intervencija sa velikim

oštećenjem tkiva ili očekivane duže imobilizacije, kod starijih…) može se

preventivno dati i antikoagulantna medikamentozna terapija. Posturalna

hipotenzija prevenira se što bržom vertikalizacijom pacijenata i postepenom

progresijom mobilizacije. Dekondicioniranost se prevenira takođe što

bržom mobilizacijom pacijenata i po potrebi vežbama održavanja ili

poboljšanja opšte kondicije.

100

2.3. Postupci u sprečavanju dekubitalnih ulceracijaPrvi primeri dekubitalnih ulceracija registrovani su na egipatskim

mumijama. Kod bolesnika sa normalnim senzibilitetom, motorikom i

mentalnim statusom ne javljaju se. Dve trećine dekubitalnih ulceracija se

razvija kod osoba starijih od 70 godina. Bolesnici hospitalizovani zbog

akutnih oboljenja ih razvijaju u 3–11%. To su ishemična oštećenja i

posledična nekroza kože, potkožnog, mišićnog i dublje smeštenih tkiva koja

nastaju na mestima koštanih prominencija dejstvom velikog spoljašnjeg

pritiska na tkiva (ireverzibilne promene se mogu razviti za 2 sata) ili malog

pritiska tokom dužeg vremena.

Faktori rizika su gubitak senzibiliteta – bola, imobilnost, kontrakture,

edemi, izmenjen mentalni status, inkontinencija, malnutricija,

hipoproteinemija. Oboljenja koja predstavljaju predispoziciju za nastanak

dekubitalnih rana su: anemija, periferne vaskularne bolesti, dijabet,

demencija, malignitet, infekcija, cerebrovaskularni insult. Okluzija

mikrocirkulacije uslovljena pritiskom koji je veći od kapilarnog, rezultuje

ishemijom, inflamacijom i tkivnom anoksijom. Nastupa ćelijska smrt,

nekroza i ulceracija. U 67% slučajeva promena se registruje u regiji

trohantera, išijadičnog tuberositasa i sakruma. Lečenje dekubitalnih

promena zahteva multidisciplinarni pristup. Od fizikalnih procedura se

koriste: masaža tkiva, primena fizikalnih agenasa koji poboljšavaju uslove

zarastanja. U prevenciji je važno održavati higijenu bolesničke postelje,

okretati bolesnika i amortizovati pritisak na pojedine delove tela (kolutovi,

jastučići, antidekubitalni dušeci).

101

2.4. Postupci u sprečavanju komplikacija na lokomotornom aparatu

Komplikacije inaktiviteta na lokomotornom sistemu su mišićne

hipotrofije, kontrakture zglobova, osteoporoza i slabljenje neuromišićne

koordinacije.

2.4.1. Hipotrofija mišića

Hipotrofija mišića se odvija brzinom od 1% do 4% dnevno i dostiže

plato nakon mesec dana, kada se može održavati na tom nivou duže vreme.

To praktično znači da je najveća hipotrofija upravo na samom početku

inaktiviteta. Hipotrofija zahvata vlakna tipa I koji izvode spore kontrakcije

tokom dužeg vremena. Pri tom je potreban najmanje dvostruki vremenski

period vežbanja u odnosu na period mirovanja da bi se povratila izgubljena

mišićna snaga. Mera prevencije je što raniji aktivan pokret, odnosno

sprovođenje vežbi za očuvanje mišićne snage i u periodu imobilizacije u

skladu sa segmentnim ograničenjima i osnovnim poremećajem, kako bi se

sprečila pojava hipotrofije.

2.4.2. Kontrakture zglobova

Nastaju kao posledica većeg broja faktora, kao što su izostanak rada

„pumpe“ u ishrani zglobova, skraćenje okolnih mekih struktura, hipotrofije

mišića. Najčešće nastaju kontrakture u unutrašnjoj rotaciji i adukciji

ramena, fleksiji i spoljašnjoj rotaciji kukova, fleksiji kolena i plantarnoj

fleksiji stopala. Neposredne mere prevencije su pozicioniranja zglobova u

funkcionalne položaje uz pomoć udlaga ili jastuka i pasivni pokreti.

2.4.3. Osteoporoza

To je progresivan sistemski skeletni poremećaj koga karakteriše

snižen procenat minerala u kostima, deterioracija mikroarhitekture koštanog

tkiva sa posledičnim povećanim rizikom od preloma kosti. Pored ostalih

faktora rizika i inaktivitet duži od 5 do 10 nedelja pogoduje razvoju

102

osteoporoze. Mera u prevenciji je što ranija mobilizacija, čak i kratki

intervali ustajanja usporavaju proces gubitka koštane građe.

2.4.4. Slabljenje neuromišićne koordinacije

Dugotrajna imobilizacija dovodi do slabljenja fiksacije

senzomotornih obrazaca usled čega nastaje narušavanje motornih šema

posebno za složenije i preciznije pokrete.

U ostalim posledicama inaktiviteta takođe je veoma važna rana

mobilizacija odnosno rano ustajanje, jer i u genitourinarnom i

gastrontestinalnom traktu, zbog izostanka uticaja sile gravitacije, nastaje

zastoj u eliminaciji ekskreta.

103

XIV. REHABILITACIJA KARDIOVASKULARNIH BOLESNIKA

1. Rehabilitacija kardioloških bolesnikaRehabilitacija je kod kardioloških bolesnika metod izbora u cilju

sprečavanja komplikacija i smanjivanja invalidnosti: posle preležanog

infarkta miokarda, nakon kardiohirurških intervencija, kao i u cilju

sekundarne prevencije faktora rizika.

1.1. Komponente rehabilitacijeRehabilitacija obuhvata sledeće komponente:

– fizički trening,

– psihološku readaptaciju,

– odgovarajuću ishranu,

– korekciju loših životnih navika,

– socijalnu rehabilitaciju i eventualnu prekvalifikaciju,

– balneoklimatoterapiju i

– medikamentnu terapiju.

1.2. Faze rehabilitacijeRehabilitacija bolesnika sa akutnim infarktom miokarda (AIM)

obuhvata tri faze:

I faza; rana rehabilitacija, koja se sprovodi u jedinicama intenzivne i

poluintenzivne nege i traje kod nekomplikovanog infarkta 9 do 11 dana –

rana intrahospitalna rehabilitacija,

II faza; nastavak rehabilitacije u specijalizovanim ustanovama i traje

kod nekomplikovanog infarkta 2 do 3 nedelje – produžna intrahospitalna

rehabilitacija i

III faza – postrekovalescenti period – koji traje celog života.

104

Insistira se na ranoj mobilizaciji ovih bolesnika, dok se još nalaze u

koronarnoj jedinici, tj. drugog, odnosno trećeg dana od početka bolesti, a

početak ranog rehabilitacionog tretmana je uslovljen načinom kardiološkog

lečenja, odsustvom anginoznog bola, laboratorijskim biohemijskim

parametrima (pad enzima kretinin kineze i troponina) srčanom frekvencom i

tenzijom i odsustvom drugih komplikacija koje predstavljaju

kontraindikaciju za to (srčana insuficijencija, maligni poremećaji srčanog

ritma, febrilnost bolesnika, produženi anginozni bolovi). Rani

rehabilitacioni tretman se pravi strogo individualno prilagodjen za svakog

pacijenta posebno.

Po završenoj ranoj intrahospitalnoj rehabilitaciji koja se sprovodi u

koronarnoj jedinici i postkoronarnim odeljenjima, bolesnik se prevodi u

specijalizovane ustanove, institute ili klinike za rehabilitaciju, u kojima se

sprovodi program produžne intrahospitalne rehabilitacije.

1.3. Plan rehabilitacijeIntenzitet opterećenja treba dozirati strogo individualno, uzimajući u

obzir godine starosti bolesnika, pol, fizičku kondiciju, klinički, rendgentski,

ehokardiografski, laboratorijski i EKG nalaz.

Tokom svakog opterećenja treba pratiti puls, arterijsku tenziju i

elektrokardiogram, što omogućava uvid u reakciju kardiovaskularnog

sistema pri odgovarajućem stepenu opterećenja, odnosno u sposobnost da se

savlađuje dato opterećenje.

1.3.1. Metode fizičkog opterećenja

U metode fizičkog optrećenja ubrajaju se:

1. kineziterapija (po intenziteteu rangirane u IV podgrupe),

2. hod po ravnom,

105

3. hod po Nyllinom stepeniku,

4. opterećenje na cikloergometru.

1.3.1.1. Kineziterapija

Rani rehabilitacioni program započinje vežbama dijafragmalnog

disanja i postepenom aktivacijom po segmantima gornjih i donjih

ekstremiteta, koja je podeljena po grupama. Prva grupa obuhvata aktivaciju

šaka i stopala, druga kolena i laktove, a treća rameni i karljični pojas.

Vertikalizacija ide postepeno od nivoa sedenja, stajanja i hoda koji se

postepeno svakodnevno povećava. Radi objektivnog praćenja zamora i

opterećenja meri se puls i arterijska tenzija pre i nakon vežbi, znaci

subjektivne zamorljivosti, kao i praćenje EKG dok je pacijent na monitoru.

1.3.1.2. Kontrolisani hod po ravnom

Intenziviranje ovakvog načina opterećenja postiže se produžavanjem

pređenog puta i povećanjem brzine hoda. U početku bolesnici prelaze put

od 25 metara, sa postepenim produžavanjem puta, da bi na kraju

rehabilitacije prelazili 2500–3000 metara. Brzina hodanja u početku iznosi

3 km/čas, a kasnije se postepeno povećava na 4 km/čas, eventualno 5

km/čas.

1.3.1.3. Hod po Nyllin-ovom stepeniku

Nyllin-ov stepenik se sastoji od tri uzlazna i tri silazna stepenika

visine od 25 cm. Bolesnik prelazi Nyllin-ov stepenik pet puta, što odgovara

penjanju i spuštanju sa prvog sprata.

Tokom rehabilitacije povećava se broj prelazaka na 2x5, 3x5 itd.

Posle svakog petog prelaženja, bolesnik se odmara, pri čemu dužina pauze

odgovara vremenu prelaženja stepenika.

Treba istaći da se sve ove aktivnosti sprovode svakodnevno, i da se

prednost daje intervalnom treningu, tj. period opterećenja se smenjuje sa

106

periodima odmora, jer je u takvim uslovima reakcija kardiovaskularnog

sistema na dato opterećenje povoljnija: niža frekvencija srčanog rada i niži

sistolni arterijski pritisak za istu količinu rada.

1.3.1.4. Opterećenje na cikloergometru

Opterećenje na cikloergometru vrši se u sedećem položaju bolesnika.

Započinje se najmanjim opterećenjem od 25 W, da bi se kasnije ono

povećavalo za po 25 W, tj. na 50 W ili 75 W.

Radi se o i intervalnom treningu, gde vreme opterećenja iznosi 2 ili 3

minuta, posle čega sledi pauza istog trajanja. Postepeno tokom rehabilitacije

povećava se broj opterećenja sa 2x25 W 3 min, na 3x25 W 3 min, itd.

1.3.2. Praćenje procesa rehabilitacije

Kod svakog bolesnika za vreme fizičkog treninga tokom

rehabilitacije treba pratiti sledeće elemente: subjektivne smetnje bolesnika

(anginozni bol, gušenje, zamor, klaudikacije), frekvencu pulsa pre

opterećenja, neposredno po opterećenju i posle 5 min. odmora, arterijsku

tenziju takođe pre opterećenja, neposredno po opterećenju i posle 5 min.

odmora, elektrokardiogram po potrebi.

Metod izbora za praćenje bolesnika tokom opterećenja je telemetrija.

Razlozi za prekid opterećenja bolesnika su: pojava izrazite

tahikardije, maligni poremećaji ritma, izraziti skok ili pad arterijskog

pritiska tokom opterećenja, subjektivne smetnje bolesnika, pojava cijanoze

ili izrazitog bledila, depresija ST segmenta veća od 2 mm.

Veoma je važno istaći da sva opterećenja treba obavljati ili pre jela

ili 2–3 h posle jela. U salama u kojima se sprovodi rehabilitacija, odnosno

bolesnik podvrgava raznim vidovima fizičkog opterećenja, temperatura

treba da je u zoni komfora (18–22C°), a vlažnost vazduha do 60%.

107

Neophodno je da se u sali nalazi defibrilator, boca sa kiseonikom, kao i

medikamenozna terapija za eventualne hitne intervencije.

1.4. Značaj fizičkog treninga u bolesnika sa AIM

– Rana mobilizacija bolesnika sprečava pojavu komplikacija na

respiratornom, vaskularmom sistemu kao i lokomotornim.

– Ubrzavanjem cirkulacije krvi tokom fizičkog opterećenja

sprečava se (uz odgovarajuće medikamente) pojava

tromboembolijskih komplikacija.

– Stimuliše se razvoj kolateralnog koronarnog krvotoka i smanjuje

mogućnost pojave reinfarkta.

– Kontinuiranim treningom poboljšava se sposobnost

prilagođavanja kardiovaskularnog sistema bolesnika na različite

fizičke napore, poboljšava se fizička kondicija bolesnika, što se

ogleda u njihovoj sposobnosti da savladaju srednje teška fizička

opterećenja.

– Kontinuirani fizički trening smanjuje potrošnju kiseonika u

srčanom mišiću, nivo holesterola u krvi, uz povećanje HDL-

frakcije lipoproteina, poboljšava metabolizam ugljenih hidrata,

smanjuje anksioznost bolesnika, popravlja mu raspoloženje i

moral.

1.5. Testovi opterećenja

Na kraju sprovedene rehabilitacije kod bolesnika nakon AIM izvodi

se 4-minutni, kontinuirani test opterećenja, a započinje se sa opterećenjem

dostignutim u toku rehabilitacije, a to je najčešće 50 W.

108

Inače, test opterećenja je najdostupnija neinvazivna dijagnostička

metoda kojom se može proceniti funkcionalna sposobnost bolesnika nakon

prebolelog AIM. Može da se izvodi na cikloergometru, pokretnoj traci

(TREDMIL) ili stepeniku. Kod bolesnika sa prebolelim AIM izvode se

submaksimalni progresivni i kontinuirani testovi, gde svaki stepen

opterećenja obično traje 3–4 minuta. U toku izvođenja testa opterećenja

kontinuirano se prati elektrokardiogram, frekvenca pulsa i arterijska tenzija.

Na elektrokardiogramu se prati više parametara, ali se smatra da je

najpouzdaniji znak ishemije miokarda depresija ST segmenta, pa se njoj

posvećuje posebna pažnja. Rana pojava depresije ST segmenta, naročito ako

je veća od 2 mm, ako se javlja u većem broju odvoda i sporije povlači, znak

je teškog koronarnog oboljenja, pokazatelj neophodnosti upućivanja

bolesnika na koronarografiju, na osnovu koje će se odlučivati o načinu

daljeg lečenja bolesnika.

Na kraju treba istaći da samo sprovođenje kontinuirane dozirane

fizičke aktivnosti tokom celog života, u kombinaciji sa predloženom

medikamentnom terapijom i promenom načina života i ishrane može da

doprinese boljem kvalitetu života, kao i smanjenju napredovanja

arteriosklerotskih promena i same osnovne bolesti.

2. Rehabilitacija bolesnika sa bolestima krvnih sudova

2.1. Periferna arterijska bolest

Kao manifestacija sistemske ateroskleroze ima incidencu od 5 do 12%,

a u populaciji starijoj od 70 godina do 20%. Glavna klinička manifestacija je

klaudikacija ili bol indukovan hodom, koji značajno narušava kvalitet života

ovih pacijenata.

109

Rehabilitacija pacijenata sa perifernom arterijskom bolešću ima za cilj

poboljšanje funkcionalne sposobnosti, pre svega hoda, aktivnosti dnevnog

života i kvaliteta života u celini.

Glavne komponente rehabilitacije su procena pacijenta i pravljenje

plana rehabilitacije. Evaluacija obuhvata medicinsku istoriju, pregled,

dodatna ispitivanja, merenje segmentih pritisaka, dopler ultrasonografiju,

funkcionalna testiranja. Fizikalna terapija može se sprovoditi u pacijenata

koji pripadaju po Fontaine-u, stadijumu I (slučajan nalaz) i II (claudicatio

intermitens). Plan rehabilitacije obuhvata kineziterapiju, primenu fizikalnih

agenasa i mere sekundarne prevencije, odnosno kontrolu faktora rizika za

razvoj ateroskleroze (hipertenzija, diabetes mellitus, pušenje, povišen nivo

holesterola).

Najvažnija metoda su vežbe koje dovode do formiranja kolateralnih

krvnih sudova (povećanje faktora angiogeneze kroz kontrolisanu hipoksiju),

do poboljšanog dopremanja kiseonika izmenom hemoreoloških svojstava

krvi, poboljšanja energetskog metabolizma mišića, popravljanja protoka

kroz sve krvne sudove kože, smanjenja mišićnog spazma i poboljšanja

tehnike i efikasnosti hoda. Vežbe moraju da budu pravilno dozirane po

trajanju, intenzitetu i broju ponavljanja i od strane pacijenta korektno i

pravilno izvođene najmanje tokom 6 do 12 meseci 3–5 puta nedeljno,

najbolje na tredmilu (pokretnoj traci) u obliku intervalnog treninga sa

inicijalnim monitoringom. U toku su ispitivanja sinergističkog efekta

lekova, kao i revaskularizacije i vežbi u poboljšanju funkcionalne

sposobnosti pacijenata.

Iz domena elektroterapije, najviše se u kliničkoj praksi primenjuju

interferentne i dijadinamične struje, magnetoterapija, zatim galvanska struja,

110

modulisane i sinusoidne modulisane struje, a segmentno i visokofrekventne

struje.

2.2. Hronična venska insuficijencija

Hronična venska insuficijencija podrazumeva promene koje se

dešavaju u tkivima donjih ekstremiteta, a posledica su dugotrajnog

povišenog pritiska u venskoj cirkulaciji. Važne mere u prevenciji su

redukcija telesne težine, češća elevacija ekstremiteta, izbegavanje dužeg

stajanja ili sedenja sa spuštenim nogama, elastična bandaža (čarape ili zavoj)

koji se aplikuju ujutru pre ustajanja iz postelje, a ako je bolesnik ustao, treba

podići nogu na jastuk 15 minuta, postaviti zavoj od prstiju ascendentno, ili

navući čarapu u ležećem položaju (pritisak od 30–50 mmHg oko skočnog

zgloba i postepeno smanjenje pritiska proksimalno), kao i trening hoda.

Najčešći poremećaj na limfnim sudovima je limfedem, koji može biti

primaran ili sekundaran. Rehabilitacija limfedema je kompleksan proces

koji sadrži kineziterapijske mere, primenu kompresivnih tehnika, negu kože

i edukaciju bolesnika. U kasnijoj fazi značajni rezultati se mogu postići i

primenom vakusak terapije.

111

XV. REHABILITACIJA RESPIRATORNIH BOLESNIKA

1. Rehabilitacija pacijenata sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća (HOBP)

Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) je naziv za grupu bolesti

s generalizovanom opstrukcijom strujanju vazduha u disajnim putevima kao

osnovnim funkcionalnim poremećajem. Čine je hronični opstruktivni

bronhitis i emfizem pluća. Zajednička karakteristika ovih bolesti je

ireverzibilna opstrukcija protoku vazduha u disajnim putevima.

Pravilno lečenje obolelih u HOBP podrazumeva paralelno

sprovođenje medikamentne terapije i rehabilitacionih postupaka od samog

početka bolesti.

Za uspeh pulmološke rehabilitacije pored stručno planirane i vođene

terapije veoma je značajna saradnja bolesnika i članova njegove porodice.

Zbog toga svaki program rehabilitacije obavezno uključuje zdravstvenu

edukaciju. U okviru nje neophodno je upoznati bolesnika sa ciljevima i

korisnošću primene odgovarajućih rehabilitacionih postupaka, čime se

postiže motivisanost, zainteresovanost i puna saradnja bolesnika tokom

rehabilitacije, što su temelji na kojima počiva njen uspeh.

1.1. Metode respiratorne rehabilitacije

Prva grupa metoda respiratorne fizikalne terapije je usmerena na

poboljšanje funkcije disajnih puteva i obuhvata postupke koji su predviđeni

112

da smanje otpor u disajnim putevima, poboljšaju intrapulmonalnu razmenu

gasova i spreče komplikacije kao što su atelektaza i pneumonija.

U ove postupke spadaju:

1. posturalna (položajna) drenaža,

2. perkusija i vibracija grudnog koša,

3. podsticanje kašlja i

4. kontrolisani kašalj.

Druga grupa metoda usmerena je na poboljšanje funkcije disajnih

mišića i obuku bolesnika abdominalnom tipu disanja koja se sprovodi kroz

vežbe dijafragmalnog disanja i vežbe produženog ekspirijuma.

Takođe, ova grupa metoda grudne fizikalne terapije obuhvata i

vežbe za poboljšanje fizičke kondicije bolesnika, koje imaju za cilj da

smanje dispneju, povećaju ventilacionu sposobnost pluća i radnu

sposobnost.

Ova grupa tehnika obuhvata:

– relaksaciju,

– vežbe dijafragmalnog tipa disanja, vežbe produženog

ekspirijuma i

– vežbe opšte fizičke kondicije.

1.1.1. Položajna (posturalna) drenaža

Položajna drenaža je osnovni metod za uklanjanje sekreta iz disajnih

puteva, čime se popravlja prolaznost disajnih puteva, smanjuje se stepen

opstrukcije strujanju vazduha, takođe omogućava uspešnije lečenje

infekcije, jer će dejstvo antibiotskih lekova biti znatno efikasnije ako se

113

bolesnik prethodno dobro izdrenira. Sve to, zajedno, predstavlja najbolju

prevenciju širenju infekcije duž bronhijalnog stabla.

Bronhijalnoj drenaži prethodi aerosol terapija – bronhodilatatori,

sekretolitici i fiziološki rastvor.

Aerosol terapijom se postiže određen stepen bronhodilatacije koliko

je to moguće, kao i razmekšavanje i razvodnjavanje sekreta – što će

omogućiti njegovu lakšu eliminaciju tokom sprovođenja drenaže.

Položajna drenaža se sprovodi obično ujutru (jutarnja toaleta

bronha), i uveče, a po potrebi i češće (kod bronhiektazija) postavljanjem

bolesnika u odgovarajući drenažni položaj, na specijalnom oscilirajućem

krevetu za drenažu (Makanjijev krevet).

Pri postavljanju bolesnika u odgovarajući drenažni položaj moraju se

poštovati dva principa:

– da deo pluća koji se drenira bude viši od ostalih delova pluća,

– da je položaj uvek takav ( kosi – ležeći sa glavom naniže) da

omogući učešće sile Zemljine teže u izvlačenju i lakšoj

eliminaciji sekreta iz disajnih puteva.

Postavljanjem bolesnika u odgovarajući drenažni položaj omogućava

se da se sekret svojom težinom pomera iz manjih disajnih puteva u veće, a

zatim, iz većih bronhija u traheju, gde dospevši na nivo bifurkacije izaziva

refleks kašlja. Da bi se sekret sakupio iz perifernih, manjih disajnih puteva u

traheju, neophodno je sukcesivno korišćenje raznih položaja, tzv. inicijalnih

(početnih) u kojima se drenira jedan plućni region u bifurkaciju traheje, a

zatim, u definitivni drenažni položaj, kojim se sekret drenira od bifurkacije

traheje ka ustima. Definitivni drenažni položaj je položaj u kome bolesnik

leži potrbuške ili na leđima, sa glavom spuštenom naniže, čime se

omogućava eliminacija sekreta iz traheje. Ovaj položaj je uvek isti i sledi

114

posle drenaže sprovedene u inicijalnom položaju u kojem se obavila drenaža

odgovarajućeg plućnog lobusa ili segmenta. U toku bronhijalne drenaže

sprovode se određeni fizikalni postupci kojima se drenaža potpomaže. To

su: masaža grudnog koša, perkusija skupljenim prstima iznad segmenta,

vibracija grudnog koša (ručno ili pomoću električnog vibratora itd). U toku

drenaže neophodno je sakupljanje iskašljanog sekreta i beleženje njegove

količine i izgleda, od strane fizioterapeuta. To omogućava procenu

efikasnosti izvedenih postupaka i predstavlja indikator ispravnosti i

medikamentne terapije. Trajanje drenaže je individualno. Obično traje 15 do

30 minuta u jednoj seansi.

1.1.2. Relaksacija

Grudna fizikalna terapija ili kinezi terapija započinje relaksacijom,

koja ima za cilj da dovede do potpunog opuštanja mišića naročito onih

mišićnih grupa grupa koje su opterećene nesvrsishodnom ventilacijom

pluća, a takođe i do psihičke opuštenosti. Psihički relaksiran bolesnik je u

stanju da se više koncentriše na izvođenje narednih vežbi, a mišići kod kojih

je postignuta opuštenost maksimalno će se kontrahovati. U stvari, osnovni

cilj relaksacije je smanjenje anksioznosti i izlazak iz začaranog kruga,

anksioznost–opstrukcija–anksioznost. Vreme potrebno za postizanje

relaksacije je oko 20 minuta. U trenutku postizanja dobre relaksacije sa

popuštanjem fizičkog tonusa opuštaju se mišići, cirkulacija krvi postaje

bolja, snabdevanje tkiva potpunije što su preduslovi za sprovođenje ostalih

kinezi terapijskih procedura pre svega vežbi disanja.

1.1.3. Vežbe dijafragmalnog disanja

Vežbe dijafragmalnog disanja sprovode se uvek posle sprovedene

relaksacije, aerosol terapije i položajne drenaže. Samo pod uslovima

optimalne prolaznosti disajnih puteva (što se postiže položajnom drenažom)

115

i maksimalno postignute relaksacije, vežbe disanja mogu da ispune svoj cilj,

tj. da se njima postigne takva ventilacija pluća koja zahteva minimum

napora. Cilj ovih vežbi je uspostavljanje što bolje pokretljivosti i jačanje

dijafragme i trbušnih mišića radi izvođenja abdominalnog tipa disanja u

kome najveći udeo imaju dijafragma i abdominalni mišići. Primenom ovog

tipa disanja smanjuje se disajni rad, povećava disajni volumen i poboljšava

distribucija udahnutog vazduha u plućima i omogućava efikasan ekspirijum.

Kod obolelih od HOBP postoji stalna „glad“ za vazduhom. Oni se

trude da udahnu što više vazduha, što ima za posledicu da grudni koš

vremenom zauzima inspiratorni položaj. Dolazi do produžene kontrakcije

inspiratornih mišića, do njihovog skraćenja i slabije kontraktilnosti, što

dovodi i do poremećaja statike grudnog koša i kičmenog stuba. Javlja se

kifoza, što još više slabi mišiće prednjeg trbušnog zida (gube tonus, postaju

mlitavi i atrofični), te više nisu u stanju ni jačom kontrakcijom da potisnu

dijafragmu naviše i omoguće efikasan ekspirijum.

Zapostavljajući abdominalni dijafragmalni tip disanja, da bi

obzbedili što efikasniji ekspirijum i savladali povećan otpor strujanju

vazduha u disajnim putevima, bolesnici sa HOBP sve više koriste pomoćnu

disajnu muskulaturu, naročito ekspiratornu, koja za svoj pojačani rad troši

velike količine kiseonika, iscrpljuje bolesnika i ne daje nikakve rezultate.

Zato je jedan od osnovnih ciljeva za rehabilitaciju ovih bolesnika

obučiti ih abdominalno-dijafragmalnom tipu disanja koje je za njih

najekonomiučniji i najefikasniji, a istovremeno odučiti ih od korišćenja

pomoćne disajne muskulature, što se postiže nizom različitih vežbi.

Suština dijafragmalnog disanja kod ovih bolesnika jeste mirno

relaksirano disanje s dubokom inspirijumom kroz nos (dijafragma se spušta

naniže), ali bez naprazanja vrata i muskulature ramenog pojasa, i sa

116

pasivnim prolongiranim ekspirijumom sa skupljenim poluotvorenim

usnama. Odnos inspirujum–ekspirijum je 2:6, udiše se uz brojanje 1, 2 a

izdiše uz 3, 4, 5, 6. Disanje kroz stisnuta skupljena usta tokom ekspirijuma

(poznato kao „pursed lips“ disanje) smatra se korisnim jer dovodi do porasta

interbronhijskog pritiska i ublažava efekte prebrzog zatvaranja disajnih

puteva tokom ekspirijuma. Vežbe dijafragmalnog disanja se izvode u

ležećem, sedećem i stojećem položaju, u početku individualno, a kasnije

grupno. Kontrolisano dijafragmalno disanje treba dovesti do automatizma u

mirnim periodima bolesti, tako da postanu normalni obrazac disanje.

1.1.4. Opšte kondicione vežbe – mišićni ili fizički trening

Fizički trening se deli na: vežbe jačanja respiracijske i pomoćne

muskulature, i na opšti fizički trening ili aerobni fizički trening.

Vežbe jačanja muskulature ramena, leđa i abdomena, kombinovane

sa istezanjem pektoralnih mišića i abdominalnim disanjem kod nas su

najviše primenjivane vežbe. Obavljaju se u različitim položajima sa

spoljašnjim opterećenjem ili bez njega, a mogu se kombinovati sa

elementima korektivnih vežbi. Naročito je važno sinhronizovati ih sa

određenim fazama disanja.

Opšti fizički trening ili aerobni trening u svetu se smatra najboljim

vidom pulmološke rehabilitacije.

Oboleli od HOBP pate od progresivne redukcije nivoa fizičke

aktivnosti. Osnovni limitirajući faktor pri fizičkom naprezanju, čak i u

aktivnostima dnevnog života, je dispneja. Pulmološka rehabilitacija, a

posebno dozirani aerobni trening značajno povećavaju toleranciju na napor i

smanjuju stepen dispneje. Ovo se ostvaruje programom posebno

kontrolisanog intervalnog treninga na ergobiciklu ili pokretnoj traci,

hodanjem, plivanjem itd.

117

2. Rehabilitacija bolesnika sa bronhijalnom astmom

Bronhijalna astma je bolest koju karakteriše akutno nastala, difuzna,

reverzibilna opstrukcija u disajnim putevima, kod koje je u programu

rehabilitacije akcenat na relaksaciji, vežbama disanja dijafragmalnog tipa i

produženog ekspirijuma, kao i na sprovođenju opšte kondicionih vežbi.

Prema standardu za pulmološku rehabilitaciju, donetom od strane

Američke asocijacije za kardiovaskularnu i pulmološku rehabilitaciju,

fizički trening je bitan deo svakog programa pulmološke rehabilitacije.

Prema istom dokumentu pulmološka rehabilitacija pokazuje sledeće

rezultate: smanjuje dispneju kod plućnih bolesnika, poboljšanje kvaliteta

života, smanjenje dužine i broj hospitalizacija i produžetak preživljavanja

obolelih.

118

XVI. REHABILITACIJA NAKON TRAUME I KOŠTANO-MIŠIĆNIH BOLESTI

U mišićno-koštane bolesti svrstava se više od 150 entiteta i sindroma

čije su glavne karakteristike bol, upala i hronicitet. Obuhvataju reumatske

bolesti u užem smislu, reumatske simptome u bolestima drugih organskih

sistema i pre svega nehirurške ortopedske bolesti, poput traume, razvojnih i

kongenitalnih anomalija. Najčešći su uzrok morbiditeta i najčešći uzrok

invalidnosti. Incidenca je velika, broj bolesnika sa mišićno-skeletnim

sindromima jednak je broju bolesnika sa akutnim respiratonim simptomima,

a više od 50% populacije nakon šezdesete godine ima jedan ili više mišićno-

skeletnih poremećaja.

1. Rehabilitacija reumatoloških bolesnika

Klinička aplikacija fizikalne medicine i rehabilitacije u oblasti

reumatologije je pomoćna u oblasti zapaljenskog reumatizma i

metaboličkih bolesti lokomotornog sistema i glavna u oblasti

degenerativnog i mekotkivnog reumatizma. Rehabilitacija reumatoloških

bolesnika se u poslednjih nekoliko dekada značajno promenila u smislu

ranijeg započinjanja i u smislu primene novih tehnika. Glavne komponente

rehabilitacije su procena pacijenata, edukacija i pravljenje plana

rehabilitacije koji sadrži kineziterapijske postupke, fizikalne agense,

upotrebu ortoza i balneoklimatoloških činilaca.

119

1.1. Degenerativni reumatizam

1.1.1. Degenerativna oboljenja zglobova

Osteoartroza (osteoartritis) je progresivno oboljenje zglobova koga

karakteriše ograničen minimalni upalni proces. Može biti primarna, kada je

nastala bez poznatog uzroka, ili sekundarna, koja nastaje nakon traume,

upalnih procesa ili na temelju kongenitalnih malformacija. U patogenezi

razvoja osteoartroze važna je funkcija hijaline hrskavice i mehanički faktori.

Smatra se da je triger u nastanku osteoartritisa insuficijencija hondrocita,

koja je uzrok produkcije neadekvatne hijaline supstance, što je čini

podložnijom traumi sa posledičnom reaktivnom hiperplazijom

subhondralnih osteoblasta i metaplazijom sinovijalnog tkiva. Kako je

hijalina hrskavica avaskularna, aneuralna i alimfatična, dotok hranljivih

materija i odvod raspadnih produkata metabolizma se obavlja difuzijom.

Mehanički faktori igraju dvostruku ulogu. Prvo, cikličnost pokreta kroz

cikluse dekompresije i kompresije omogućava ishranu zglobova. Upravo

kod zanimanja gde se provodi puno vremena u statičnim položajima i gde

izostaje ciklično pomeranje u zglobnim strukturama razvoj degenerativnog

procesa je izrazitiji (rad za kompjuterom, arhitekte, stomatolozi, vozači).

Drugo, kad jednom nastane oštećenje, mehaničko opterećenje zglobova igra

ulogu u brzini razvoja i težini oštećenja.

Najčešće zahvaćeni zglobovi su: distalni interfalangealni zglobovi

(noduli Heberdeni), proksimalni interflangealni zglobovi (noduli Bouchard-

i), i metakaprofalangealni zglob (rhizarthrtosis), zglob kuka, zglob kolena, i

metatarzofalangealni zglob i temporomandibularni zglob.

U kliničkoj slici osnovni znaci su bol, jutarnja ukočenost manja od

30 minuta i fleksione kontrakture zglobova. Povremeno mogu biti prisutni

znaci akutnog sinovitisa kada zglob može biti crven i topao, a bol se ne

120

smiruje sa mirovanjem. Bol i smanjena pokretljivost mogu da u različitom

stepenu naruše aktivnosti dnevnog života pacijenata. Posebno su važni

osteoartritis kolena i kukova, jer oni mogu da ugroze sposobnost kretanja.

Dijagnoza se postavlja isključivanjem drugih uzroka (laboratorijske

analize, analiza sinovijalne tečnosti, rendgenološki nalaz, CT, MR).

Radiološki znaci osteoartritisa su suženje zglobnog prostora, subhondralna

skleroza, osetofitoza i pseudociste.

Lečenje i rehabilitacija zavise od faze osteoartritisa.

U akutnoj fazi (fazi sinovitisa) cilj lečenja je rasterećenje zgloba

(mirovanje, ali i upotreba štapa, štaka ili ortoza koje takođe imaju rasteretnu

ulogu), nalaženje položaja sa redukovanim tegobama i redukcija inflamacije

i bola. Mirovanje ne treba da bude apsolutno, već treba da obezbedi

rasteretni položaj tokom 4–6 sati dnevno preko noćnog odmora. U kontroli

inflamacije svakako se moraju upotrebiti antinflamotorni lekovi.

U hroničnoj (mirnoj fazi) najvažnija je rehabilitacija funkcije

segmenta u smislu poboljšanja obima pokreta i jačanja mišića stabilizatora

uz korekciju posture i faktora rizika (telesne težine). Bol u hroničnoj fazi se

kontroliše fizikalnim procedurama ili lekovima sa analgetskim efektom.

Rano otkrivanje, edukacija pacijenata i redovno sprovođenje

kineziterapije, uz povremenu primenu fizikalnih agenasa (u akutnim

fazama), mogu da preveniraju teža oštećenja, nesposobnost i odgode

hiruršku intervenciju.

1.1.2. Degenerativna oboljenja kičmenog stuba

Degenerativna oboljenja kičmenog stuba su posebno delikatan

problem zbog složene anatomske građe kičmenog stuba. Za održavanje

potpune ravnoteže u svakom segmentu kičmenog stuba potrebna je:

propisna pozicija zglobnih površina, pravilan oblik i normalna visina

121

diskusa, očuvan vertikalni i transverzalni prečnik kanala nervnog korena,

normalna lordotična krivina i intaktne mekotkivne strukture. Degenerativni

proces može da zahvati različite strukture kičmenog stuba: pršljenska tela,

zglobne nastavke, diskus ili meka tkiva i dovede do izmena anatomskih

odnosa. Promene na diskusu dovode do suženja intravertebralnih prostora sa

razvojem nestabilnosti i oštećenja fibroznog prstena diskusa, što pri

određenim opterećenjima može dovesti do hernijacije diskusa. Hernijacija

samo sa popuštanjem pojednih niti fibroznog prstena naziva se protruzija, sa

rupturom niti prolaps, a sa izlaskom i nukleusa pulposusa u okolne prostore

ekstruzija, koja je najteža manifestacija. Osteofiti koji se nalaze u prostoru

malih zglobova i štrče ka intravertebralnim otvorima takođe mogu da

kompromituju nervne korenove. Najčešće promene su na lumbalnom delu

kičmenog stuba, potom na vratnom, i na poslednjem mestu su promene na

torakalnom delu kičmenog stuba. Diskoradikularni konflikt je češći na

lumbalnom delu kičmenog stuba, jer u vratnom delu zahvaljujući procesusu

uncinatusu su više onemogućena pomeranja diskusa. Takođe, važno je znati

da se pri fleksiji kičmenog stuba, meka jedra diskusa pomeraju unatrag, a

intervertebralni otvori između malih zglobova se otvaraju. Pri ekstenziji

kičmenog stuba dešavaju se obrnute pojave. Ove činjenice pomažu da se pri

ispitivanju funkcije kičmenog stuba locira problem, a važan je i pravac u

izboru vežbi u akutnoj fazi.

Degenerativna oboljenja kičmenog stuba se manifestuju kao

cervikalni, torakalni i lumbalni sindrom.

1.1.2.1. Cervikalni sindrom

Cervikalni sindrom podrazumeva bol u vratu sa širenjem u ruku,

potiljak i glavu, često praćen senzitivnim, motornim i vaskularnim

122

smetnjama. Klinički oblici su brojni. Glavna podela je na iradirajuće i

neiradirajuće kliničke oblike.

Najvažniji su: lokalni cervikalni sindrom, iradirajući oblik sa

radikulopatijom i cevikalna mijelopatija.

Lokalni cervikalni sindrom, koji je i najčešći i to usled posturalnog

prenaprezanja („kompjuterski cervikalni bol“) ili početnog degenerativnog

procesa, manifestuje se ograničenjem pokreta i bolom.

Iradirajući oblik sa radikulopatskom lezijom javlja se ili kod pritiska

na nerv od strane osteofita ili od strane diskusa. Manifestuje se

ograničenjem pokreta u vratu, bolom i znacima radikularne lezije.

U težim slučajevima mogu biti prisutni znaci mijelopatije.

U diferencijalnoj dijagnozi svih oblika moramo pre svega misliti na

oboljenja koja se mogu lokalizovati u vratnom segmentu i dati lokalni ili

radikualrni bol (inflamatorni procesi, maligna oboljenja, traume). Takođe

treba misliti na odraženi bol, koji može poticati iz različitih oboljenja

grudnog koša. Dodatna ispitivanja u dijagnostici su neurofiziološka

ispitivanja i MR.

U rehabilitaciji je najvažnija aktuelna klinička slika u planiranju

lečenja.

Konzervativni tretman ima dobar ishod i preporučuje se kod svih

oblika cervikalnog degenerativnog oboljenja, izuzev kod prisutne

mijelopatije, kada treba da se razmotre mogućnosti hirurškog lečenja. Cilj

lečenja zavisi od faze oštećenja. U akutnoj fazi potrebno je obezbediti

rasterećenje, edukovati pacijenta da izbegava položaje u kojima se problem

pogoršava, eventualno podržati bezbolne položaje mekim okovratnikom.

Mogu se primeniti i fizikalne procedure sa analgetskim efektom, pored

obavezne antiinflamatorne medikamentozne terapije. Po popuštanju

123

simptoma akutne faze pacijent može biti obučen vežbama koje će poboljšati

posturu i izdržljivost mišića vratno -ramene regije, što čini suštinu procesa

rehabilitacije u hroničnoj fazi.

1.1.2.2. Lumbalni sindrom

Obuhvata grupu različitih oboljenja i poremećaja čiji je zajednički

simptom bol u lumbalnom ili lumbosakralnom delu kičmenog stuba sa

iradijacijom u noge ili bez nje. Slično manifestacijama degenerativnog

oboljenja vratnog dela kičmenog stuba i klinički oblici manifestacija

degenerativnog oboljenja lumbalnog dela su brojni. Najčešći su: lokalni

lumbalni bol, lumbalni bol sa radikulopatijom, lumbalni bol sa

mijelopatijom.

U diferencijalnoj dijagnozi takođe treba misliti na nedegenerativna

oboljenja kičmenog stuba i okolnih struktura (infekcija, inflamacija, trauma,

maligna oboljenja, razvojne anomalije), ali i na nevertebrogena oboljenja

koja mogu dati odraženi bol kao što su mnogobrojna oboljenja iz abdomena

i male karlice.

Rehabilitacija pacijenata sa lumbalnim bolom, takođe kao i u drugim

sindromima, podrazaumeva pre svega procenu pacijenata i pravljenje plana

rehabilitacije, koji obično sadrži vežbe za poboljšanje funkcije

lumbosakralnog segmenta, obuku u obavljanju dnevnih i profesionalnih

aktivnosti, fizikalne agense sa analgetskim delovanjem, edukaciju i

psihosocijalne intervencije.

Indikacije za operativno lečenje su: inkontinencija, pojava sindroma

kaude ekvine, pojava parapareze, ali i progredijentna mišićna slabost i

uporan bol koji su prisutni i pored preduzetog konzervativnog lečenja u

trajanju od 4 do 6 meseci.

124

U akutnom (1–4 nedelje) i subakutnom lumbalnom bolu (4–12

nedelja) cilj konzervativnog lečenja je osloboditi pacijenta od bola, smanjiti

inflamaciju, mišićni spazam uz obezbeđenje rasterećenja kičmenog stuba i

obuku zaštitnim položajima i redukciju aktivnosti koje povećavaju

mogućnost daljeg oštećenja. U inicijalnoj evaluaciji potrebno je utvrditi

postojanje neurološke lezije i razmotriti potrebu za hirurškim lečenjem,

takođe potrebno je isključiti druge ozbiljne uzroke lumbalnog bola

(laboratorijske analize, RTG, MR) i odrediti odgovarajući tretman bola

(analgetici, NSAL, kortikosteoidi). Osamdeset posto pacijenata sa akutnim

lumbalnim bolom bez iradijacije se oporavi za 7–14 dana. Ovi pacijenti

najčešće ne budu edukovani o faktorima rizika. Ukoliko se nastave tegobe

preko 1–2 nedelje, potrebno je dopuniti evaluaciju radiografskim

ispitivanjima i započeti sa fiziorehabilitacionim tretmanom. Takođe,

pacijenti sa akutnim bolom koji od početka imaju iradijaciju bola treba da se

nakon kontrolnog pregleda posle 7–14 dana uključi kompleksna fizikalna

terapija, koji podrazumeva edukaciju o zaštitnim položajima, ranu

mobilizaciju, vežbe za akutnu fazu i dodatak fizikalne terapije (TENS, laser

male snage, dijadinamske struje, impulsni ultrazvuk, trakcije, superficijalna

toplota) sa sinergističkim analgetskim i antiinflamatornim efektom. Suština

edukacije je identifikacija položaja u kome je bol redukovan i koji uglavnom

nalazi sam pacijent, i edukacija o rizičnim aktivnostima (rad u savijenom

položaju, nošenje tereta, asimetrične aktivnosti rukama iznad nivoa ramena).

Vežbe za akutnu fazu su vežbe istezanja u skladu sa lokalnim funkcionalnim

nalazom, koje se potom nastavljaju vežbama za jačanje stabilizatora

lumbosakralne regije. Unutar 6 nedelja oporavi se 50% svih pacijenata, a

96% unutar 6 meseci. Samo manji broj ovih pacijenta prelazi u hroničnu

fazu. Kod svih pacijentata koji imaju tegobe, nakon 6 nedelja moraju biti

125

determinisana sporna psihosocijalna pitanja (Waddell) koja mogu biti

povezana sa usporenim oporavkom. Simptomi koji mogu da ukažu na

povezanost sa psihosocijalnim abnormalnostima su: bol na vrhu kokcigealne

kosti, bol u celoj nozi, parestezije u celoj nozi, cela noga „otkazuje“

povremeno, kompletno odsustvo slobodnih perioda tokom prethodne godine

bez bola ili sa malo bola, intolerancija na prethodne tretmane ili reakcija na

tretmane, istorija angažovanja hitne službe. Klinički znaci istog značenja su:

superficijalne osetljive tačke na lagani dodir, neanatomske osetljive tačke,

egzacerbacija tegoba na aksijalni pritisak, egzacerbacija na simulaciju

rotacije, diskrepanca između testova istezanja i mišićne slabosti, senzorne

izmene van anatomske distribucije. Progresija u hronični bol nastaje u

nastavku akutnog bola u 10%, a kao recidiv u 60% slučajeva. Poseban

problem su upravo bolesnici sa hroničnim bolom zbog terapijske

refraktarnosti i unutar te grupe teško je u pojedinačnom slučaju razlučiti šta

je tačno uzrokovalo bol. Procenat netačnih dijagnoza je veliki, oko 60%,

zato što je teško odgovoriti na pitanje da li je bol usled diskogene lezije,

osteoartroze, mišićnog prenaprezanja, ili od kombinacije ovih faktora i da li

uopšte ima veze sa leđima. To se naročito odnosi na grupu pacijenta sa

hroničnim bolom u leđima koji nemaju nikakav objektivni nalaz. Hronični

bol u leđima je čest razlog odsustvovanja sa posla i uzrok je velikih

materijalnih gubitaka kako zbog odsustva sa posla tako i zbog troškova

lečenja. Inače su to pacijenti kod kojih je ozbiljno narušen kvalitet života i

često imaju ozbiljne psihopataloške promene u smislu depresije i

anksioznosti. U kliničkoj praksi hronični bol se pre svega definiše po

trajanju, kao bol koji traje duže od 3 meseca, odnosno bol koji se održava

duže od očekivanog perioda izlečenja, ili kao rekurentni bol, odnosno

multiple epizode akutnog bola. Veliki broj klasifikacija od kojih nijedna nije

126

opšte prihvaćena govori da je homogenizacija pacijenata teško izvodljiva.

Pokušaj da se unutar grupe sa hroničnim lumbalnim bolom fokusira tretman

ka mogućem patoanatomskom uzroku zbog nepostojanja sigurnih kliničkih

znakova i slabe korelacije sa metodama vizuelizacije nije dao značajne

rezultate. Čak u 85% pacijenata nema dovoljno elemenata na osnovu svih

raspoloživih instrumenata pregleda da se postavi precizna patoanatomska

dijagnoza. Poslednjih decenija su brojni istraživači usmerili napore ka

definisanju faktora koji koreliraju sa hroničnim bolom. Prepoznavanje i

fokusiranje terapijskog pristupa na prevenciji tih faktora u

multifaktorijalnom kompleksnom terapijskom postupku za sada jedino daje

ohrabrujuće rezultate u lečenju ovih pacijenata. Kao mogući faktori

označeni su veći broj medicinskih, sociodemografskih i psiholoških faktora,

među kojima su: duže trajanje simptoma, veći intenzitet bola, iradijacija

bola, veće funkcionalno oštećenje, ali i depresivno raspoloženje,

nezadovoljstvo poslom i sl. Iz takvih istraživanja proizašao je stav da se

ranim i efikasnim lečenjem akutne epizode, kao i brzim povratkom dnevnim

i radnim aktivnostima može značajno smanjiti hronicitet.

1.2. Vanzglobni reumatizamU vanzglobni reumatizam spada čitav niz oboljenja mekih tkiva, podeljenih na:

– fokalne sindrome (fibrositisi, fascitisi, tendovaginitisi,

entezopatije, bursitisi, celulitisi, periartritisi),

– kompresivne sindrome (karpalni, tarzalni, sindrom gornje

aperture toraksa – Thoracic outlet),

– algodistrofični sindrom.

Fizikalno lečenje i rehabilitacija ovih sindroma obuhvata akutnu

fazu, kada je potrebno da se obezbedi rasterećenje, mirovanje uz

127

antiinflamatornu i analgetsku terapiju, a u postakutnoj fazi se primenjuju

fizikalne procedure i mobiliše segment radi vraćanja funkcije obima pokreta

i jačanje mišića.

1.3. Zapaljenski reumatizam

1.3.1. Ankilozirajući spondilitis

Ankilozirajući spondilitis je hronično, progresivno zapaljensko

oboljenje sakroilijačnih zglobova, sinovijskih zglobova kičmenog stuba,

insercija i ređe perifernih zglobova sa sistemskim manifestacijama.

Glavni klinički problemi su bol i redukovana pokretljivost u

zglobovima koji su zahvaćeni upalnim procesom. Kasnije su to posturalne

deformacije (stav skijaša) i redukovana pokretljivost respiratornog koša.

Glavne komponente rehabilitacije su evaluacija pacijenta, kojom se

ustanovljaju aktuelni problemi, i pravljenje plana rehabailitacije, koji, pored

toga što uključuje ustanovljene deficite, sadrži i mere za sprečavanje

komplikacija.

Ciljevi rehabilitacije su: usporiti gubitak pokretljivosti pojedinih

delova KS, sprečiti nastanak kontraktura KS i kukova, sprečiti deformacije

kičmenog stuba, sprečiti atrofiju mišIća, očuvati torakalni tip disanja sa što

većim vitalnim kapacitetom, ublažiti bol.

Rehabilitacioni postupci su: kineziterapija, hidroterapijske

procedure, primena fizikalnih agenasa (UZ, DD, IFS, EF lekova,

fototerapija, laseroterapija i sl.) i edukacija bolesnika.

Fizikalna terapija i rehabilitacija ne zaustavljaju tok bolesti, ali

sprečavaju deformacije KS, čime je omogućen povoljniji položaj za

obavljanje aktivnosti dnevnog života

128

1.3.2. Reumatoidni artritis

Reumatoidni artritis je sistemsko autoimuno progresivno oboljenje

sa proliferativnom upalom sinovije perifernih zglobova kao glavnom

manifestacijom na lokomotornom sistemu. Glavni rehabilitacioni problemi

su kontrakture, mišićne slabosti i bol, koji mogu da naruše obavljanje

dnevnih i radnih aktivnosti. Rehabilitacioni ciljevi su očuvanje maksimuma

funkcije i obučavanje pacijenta veštinama u uslovima nastale nesposobnosti.

Glavne komponente rehabilitacije su procena pacijenta, edukacija i

pravljenje plana rehabilitacije koji sadrži različite tipove vežbi, fizikalne

agense i ortoze u zavisnosti od faze i težine oštećenja.

Klasično se stadijumi oštećenja opisuju kroz 4 stepena:

– Prvi ili rani stadijum (nisu prisutne kontrakture i deformiteti,

mišićna slabost je umerena) kada je važan postupak tokom

akutne faze u kojoj mogu da se primene mirovanje u rasteretnoj

longeti ili u funkcionalnom položaju zgloba, primena

antiiflamatornih agenasa (krio, laser, TENS, EF lekova,

magnetoterapija, dijadinamske struje).

– Drugi ili umereni stadijum (postoji mišićna slabost i ograničenje

pokreta ali nisu razvijeni defromiteti) kada se primenjuje

kineziterapija aktivne vežbe i vežbe sa pomagalima –

individualno prilagođene i fizikalne procedure (hidroterapija,

ultrazvuk, magnetoterapija, dijadinamske struje, EF lekova,

TENS, laseroterapija).

– Treći ili uznapredovali stadijum (prisutni su deformiteti zglobova

po tipu subluksacija i nestabilnosti, značajne mišićne atrofije i

esktraartikularne lezije) kada se uglavnom sprovode

kombinovane mere iz II i IV stadijuma.

129

– Četvrti stadijum (karakterišu ga ankiloze i teški deformiteti) kada

se pacijenti uglavnom obučavaju korišćenju ortoza ili

kompenzatornim veštinama u obavljanju aktivnosti dnevnog

života.

Za uspešnost lečenja pacijenata sa reumatoidnim artritisom važno

je da pacijenti budu uključeni u fiziorehabilitacioni postupak.

1.4. Osteoporoza Osteoporoza je sistemsko koštano oboljenje koga odlikuje smanjenje

koštane mase, što dovodi do slabosti kosti i povećanja rizika od fraktura.

Može biti segmentna i generalna, pretežno trabekularna, pretežno kortikalna

i mešovita.

Glavne kliničke manifestacije su frakture, promena posture

(smanjenje telesne visine, kifoza) i bolovi usled komplikacija. Posebno su

značajne i opasne frakture poput frakture kuka ili kičmenih pršljenova.

Naime, nakon preloma kuka 30% pacijenata ostane sa nekim trajnim većim

invaliditetom, a 80% ima narušenu barem neku aktivnost dnevnog života.

S obzirom na to da su kliničke manifestacije kasne, veoma je važno

otkriti osteoporozu pre nego što se ispolji fraktura, u čemu je od koristi

ustanoviti prisustvo faktora rizika (genetski faktori, rana menopauza,

nedovoljna fizička aktivnost, nepravilna ishrana…), postaviti indikaciju za

merenje mineralne koštane gustine i započeti medikamentno i fizikalno

lečenje koje može da smanji rizik od preloma.

1.4.1. Faktori rizika

Major faktori rizika su: ženski pol, starost iznad 65 g, vertebralna

kompresivna fraktura, prelom na malu silu posle 40. godine, osobe sa

porodičnom istorijom osteporoze (frakture kuka po ženskoj liniji), hronična

130

upotreba lekova (kortikosteroidi, 3 meseca više od 2,5 mg prednisolona

dnevno).

Minor faktori rizika su: malapsorpcioni sindrom, primarni

hiperparatireodizam, osteopenija, hipogonadizam, rana menopauza (pre 45

g), hronična pothranjenost (ispod 57 kg, BMI ispod 2,5), postojanje

hroničnih bolesti i dr.

Lečenje obuhvata medikamentozno lečenje, prevenciju faktora

rizika, edukaciju pacijenta i proces rehabilitacije. Mogu se upotrebiti lekovi

– antiresorberi (bifosfonati, estrogeni) ili stimulatori funkcije osteoblasta

(PTH, anabolni steroidi), zavisno od procene šta je vodeći uzrok

narušavanju metaboličke ravnoteže.

1.4.2. Ciljevi rehabilitacije

Glavni ciljevi rehabilitacije su edukacija pacijenta, povećanje nivoa

aktivnosti u skladu sa funkcionalnom procenom pacijenta i poboljšanje

kvaliteta života. U postupke fizikalne terapije spadaju jačanje ekstenzornih

mišića u rasteretnom položaju ili uz pomoć rasteretnih pomagala (specijalne

vežbe smanjuju gubitak od 7% koliko otprilike iznosi postomenopauzalni

gubitak u prvih 5 godina), upotreba fizikalnih agenasa za suzbijanje bola ili

kao uvod u kineziterapiju i primena ortoza. Poseban značaj ima

rehabilitacija nakon fraktura.

Mere prevencije obuhvataju: stalnu mišićnu aktivnost, pravilnu

ishranu, način života i razumnu upotrebu lekova. Posebna važnost pripada

smanjenju rizika od padova u bolesnika sa ustanovljenom osteoporozom.

131

2. Rehabilitacija traumatoloških i ortopedskih pacijenata

Rehabilitacija traumatoloških i ortopedskih bolesnika usmerena je na

pacijente koji su u različitom stepenu onesposobljeni zbog povrede mekih

tkiva ili kostiju, kao i nakon operativnog lečenja oboljenja koštano-mišićnog

sistema. Mišićno-skeletni rehabilitacioni program osmišljen je tako da

odgovori na individualne potrebe pacijenta, u zavisnosti od specifičnog

problema ili oštećenja, a vodeći računa o udruženim oboljenjima i

psihosocijalnom stanju pacijenta. Mišićno-skeletna rehabilitacija

podrazumeva multidisciplinaran i timski rad koji predvodi fizijatar, pri čemu

je aktivno učešće pacijenta i porodice u procesu rehabilitacije od suštinskog

značaja za ishod lečenja.

Cilj mišićno-skeletne rehabilitacije je da osposobi pacijenta za

povratak na najveći mogući nivo aktivnosti i funkcionalne nezavisnosti i

spreči komplikacije neaktivnosti.

2.1. Glavne komponente i metode rehabilitacije

Glavne komponente procesa rehabilitacije su funkcionalna procena

pacijenta i pravljenje plana rehabilitacije. U najširem smislu mišićno-

skeletni rehabilitacioni program obuhvata:

– postupke prevencije komplikacija inaktiviteta kod sveže operisanih

i nepokretnih pacijenata (opisani su u poglavlju rana rehabilitacija),

– specifične postupke rehabilitacije:

a) Preskripcija različitih vrsta vežbi: za povećanje obima

pokreta, mišićne snage, fleksibilnosti i izdržljivosti, vežbe

propriocepcije, kao i vežbe koje progrediraju u skladu sa

funkcionalnim nalazom i specifičnim funkcionalnim

zahtevima kao poslednja etapa u rehabilitaciji.

132

b) Obnavljanje šeme hoda, kao i obuka sigurnom hodu uz

pomoć pomagala (hodalica, štake, štap): Pomagala za hod

spadaju u ortoze. One se definišu kao sredstva koja se kače ili

primenjuju na spoljnoj površini tela i koje za cilj imaju da

poboljšaju funkciju, ograniče ili podstaknu pokret ili podupru

odredjeni segment tela. Pomagala olakšavaju hod,

poboljšavaju balans, raspoređuju i povećavaju površinu

oslonca, smanjuju bol u donjim ekstremitetima i dr. Njihova

pravilna upotreba zahteva odgovarajuću snagu gornjih

ekstremiteta, kondiciju i koordinaciju. Izbor zavisi od toga

koliko rasterećenje treba da se postigne i kakav je balans. U

obzir dolaze hodalica, štake, kao i štap sa jednom tačkom

oslonca, sa trokrakim i četvorokrakim osloncem. Hodalice se

koriste kod osoba sa lošim balansom, koordinacijom,

nedovoljnom snagom, kao i kod pacijenata sa problemima sa

vidom i pamćenjem u ranoj postoperativnoj fazi. Štake mogu

biti potpazušne i podlakatne. Štap se nosi na strani suprotnoj

onoj koju želimo da rasteretimo. Jedan štap rasterećuje

željeni ekstremitet za 25%, dok obe štake rasterećuju 80%.

c) Preskripcija i obuka korišćenju specifičnih ortoza za gornje i

donje ekstremitete (kod tendinitisa, tenosinovitisa,

entezopatija, distenzija i fraktura);

d) Primena različitih agenasa: termoterapija, fototerapija,

elektroterapija zbog antiinflamatornog, antiedematoznog,

analgetskog ili trofičkog delovanja, a u skladu sa stepenom

oštećenja i fazom oporavka;

e) Primena balneoklimatoloških činilaca;

133

f) Proskripcija medikamentozne terapije: analgetici, nesteroidni

antiinflamatorni lekovi, kortikosteroidna terapija u smislu

oralne i lokalne primene, sedativi i druga potrebna terapija.

2.2. PrelomiPrelom (fraktura) je potpuni ili nepotpuni prekid kontinuiteta

koštanog tkiva prouzrokovan silom koja prevazilazi granicu njegove

prirodne elastičnosti. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i

radiografskih snimaka. Pri kliničkom pregledu mogu se naći otok,

palpatorna osetljivost, redukovan obim pokreta, deformitet i krepitacije.

Prelomi se mogu lečiti neoperativno i operativno. Neoperativno lečenje

podrazumeva imobilizaciju preloma do završetka zarastanja kosti, kojoj

prethodi repozicija kod postojanja dislokacije fragmenta. Drugi vid

neoperativnog lečenja je ekstenziona imobilizacija, tj. trakcija. Putem

ekstenzije fragmenti se dovode u zadovoljavajući položaj i održavaju do

zarastanja kosti. Operativno lečenje podrazumeva unutrašnju ili spoljašnju

fiksaciju prethodno reponiranog preloma. Unutrašnja fiksacija vrši se

pomoću različitog osteosintetskog materijala (šrafovi, žice, ploče, igle), dok

se za spoljašnju fiksaciju koriste spoljni fiksatori. Najvažnija prednost

osteosinteze sa rehabilitacionog aspekta je da obezbeđuje ranu strukturalnu

stabilnost, što omogućava ranu mobilizaciju zgloba i na taj način smanjuje

najvažnije mišićnoskeletne komplikacije inaktivnosti – hipotrofiju mišića i

kontrakture. Komplikacije preloma obuhvataju masnu emboliju, povredu

arterija i nerava, infekcije, hronični regionalni sindrom bola, heterotopičnu

osifikaciju i dr.

Sa rehabilitacijom se može započeti po postavljanju imobilizacije ili

ukoliko je lečenje operativno već prvog postoperativnog dana.

Rehabilitacioni program prilagođava se individualno, te obuhvata sve opšte

134

principe mišićno-skeletne rehabilitacije, kao i specifičnosti vezane za sam

prelom i pacijenta. Glavne komponente rehabilitacije su procena pacijenta i

pravljenje plana rehabilitacije. Cilj rehabilitacije je obnova funkcije

segmenta i tela u celini. Zavisno od faze oporavka mogu se primeniti

statičke vežbe, vežbe jačanja mišića, vežbe obima pokreta, na kraju vežbe

posture. Posebno su značajne vežbe u vodi. Faza u rehabilitaciji kod

preloma na donjim ekstremitetima je hod uz pomoć pomagala, za koju

pacijent mora biti obučen. Oslonac zavisi od tipa preloma, metode i kvaliteta

fiksacije, stanja kostiju, pacijentove sposobnosti da kontroliše oslonac, i od

samog srastanja kostiju koje se prati radiografski. On može biti lažni,

delimični i puni. Kod većine preloma koštano premoštavanje prelomne

pukotine postiže se nakon 6–8 nedelja. To ne važi za zglobne prelome i

multifragmentne prelome donjih ekstremiteta, koji zahtevaju rasterećenje i

do 12 nedelja. Neoperativno lečeni prelomi postaju dovoljno stabilni za

vežbanje nakon formiranja koštanog kalusa, koji premoštava prelomljene

fragmente što se određuje radiografski.

U svrhe sprečavanja hipotrofije određenih mišića kod duge

imobilizacije može se primenjivati njihova elektrostimulacija, dok se

interferentne struje i magnetno polje mogu koristiti u svrhe stimulacije

stvaranja kalusa kod preloma kostiju.

2.2.1. Specifične komplikacije preloma

Hronični regionalni sindrom bola (HRSB, Mb Sudek) predstavlja

bolni sindrom u kome pored bola postoji gubitak funkcije i znaci autonomne

disfunkcije. HRSB se najčešće javlja nakon traume, i to najčešće kao

komplikacija nakon preloma ručnog zgloba. Smatra se da HRSB nastaje kao

posledica hipereaktivnosti simpatičkog nervnog sistema. Oboljenje

135

uobičajeno progredira kroz tri faze varijabilnog trajanja. Faza I (traumatska,

akutna faza) traje od nekoliko nedelja do 3 meseci. Karakterišu je izražen

bol i ograničen pokret, otok, crvenilo, topao ekstremitet, koža glatka, sjajna i

zategnuta. Faza II (distrofična faza) traje dodatnih 3 do 6 meseci. Otok je

manje izražen, međutim, bol i ograničenje obima pokreta su i dalje prisutni.

Radiografski je vidljiva mrljasta osteopenija. Faza III (atrofična faza)

započinje 6 do 12 meseci nakon početka bola i može da traje više meseci.

Bol je izrazito smanjen, ali je prisutna značajna atrofija kože i potkožnog

tkiva, hipertrihoza, i ireverzibilne kontrakture zglobova. Koža je suva i

hladna.

Dijagnoza se uobičajeno postavlja na osnovu kliničke slike. Rana

dijagnoza HRSB-a je od suštinskog značaja za povoljan terapijski ishod.

Terapijski pristup obuhvata farmakološke mere sa ciljem smanjenja

intenziteta bola, simpatikolitičke intervencije i fizikalnu terapiju. Cilj

fizikalne terapije i rehabilitacije u ranoj fazi je kontrola bola i prevencija

nastanka kontraktura. Kineziterapija podrazumeva mobilizaciju susednih

zglobova u smislu prevencije nastanka njihovih kontrakutra, uz forsiranje

kontrolisanih aktivnih i aktivno-potpomognutih pokreta obolelog segmenta

do granice bola. Kineziterapijski program prati primena odgovarajućih

agenasa koji zavisno od faze za cilj imaju smanjivanje otoka, bola,

povećanje cirkulacije, osteogeneze i sprečavanje hipotrofije zahvaćenog

ekstremiteta.

Heterotopična osifikacija predstavlja patološko formiranje zrele

lamelarne kosti u mekim tkivima. Može se javiti nakon traume, ali i nakon

neurološkog insulta, opekotina itd. Kada su u pitanju gornji ekstremiti,

najčešće se viđa u predelu ramena i lakta. Karakterišu ga otok, umereni bol,

ograničenje pokreta sa lokalnim povećanjem temperature i palpatornom

136

osetljivošću. Nivo alkalne fosfataze može biti povećan. Radiološki snimci

potvrđuju dijagnozu. Fizikalna terapija se sastoji od vežbi za održavanje

obima pokreta, primene agenasa za kontrolu bola i nesteroidnih

antiinflamatornih lekova.

2.3. Iščašenja zglobovaIščašenje zglobova (luksacija) predstavlja potpuno razdvajanje, dok

delimično iščašenje (subluksacija) predstavlja nepotpuno razdvajanje

krajeva kostiju koji sačinjavaju zglob. Iščašenja mogu biti komplikovana

povredama arterijskih sudova i nerava. Najčešće su posledica povrede

(iščašenje zgloba ramena, lakta, čašice kolena itd.), ali mogu biti i

kongenitalna (kongenitalno iščašenje kuka).

Simpotomi i znaci obuhvataju bol, otok, deformitet i nemogućnost

pokretanja zgloba. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i

radiografskih snimaka. Lečenje se sastoji iz repozicije i imobilizacije.

Nakon predviđenog perioda imobilizacije započinje se sa rehabilitacijom,

koja ima za cilj postizanje punog obima pokreta i stabilnosti segmenta

jačanjem odgovarajuće grupe mišića. Moguća je i primena fizikalnih

agenasa (EF, IFS, DD, Laser, EMP, Tens) radi smanjenja otoka i bola.

2.4. Povrede ligamenata, tetiva i mišića Povrede ligamenata, tetiva i mišića u najvećem broju slučajeva

posledica su akutne traume ili ponavljanog preopterećenja. Priroda i

klasifikacija povreda mekih tkiva, kao i odgovor na povredu, specifični su

za određenu strukturu. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke

slike, kao i na osnovu nalaza ultrazvuka mekih tkiva i nuklearne magnetne

rezonance (MR). Rendgenski snimci mogu da isključe udružene povrede na

kostima.

137

Povrede ligamenata klasično se definišu kao blage (I stepen),

umerene (II stepen) i teške (III stepen). Blaga istegnuća (distenzija)

manifestuju se zanemarljivim gubitkom strukturalnog integriteta, pokazuju

minimalne znakove zapaljanja i uopšteno se oporavljaju brzo i kompletno.

Istegnuća drugog stepena (parcijalne rupture) manifestuju se značajnim

bolom i otokom. Za funkcionalni oporavak neophodno je 4–6 nedelja, iako

bol može perzistirati mesecima nakon povrede. Povrede trećeg stepena

(potpune rupture) povezane su sa produženim oporavkom, hroničnom

nestabilnošću, predispozicijom za obnavljanje istegnuća i narušenom

propriocepcijom zahvaćenog zgloba.

Tetivne povrede se klasifikuju na osnovu anatomske lokalizacije

patoloških stanja koja se mogu međusobno i preklapati. Tendinitis

predstavlja zapaljenje same tetive. Kada je upala lokalizovana na mestu

tetivne ili mišićne insercije, reč je o entezopatiji. Paratenonitis se odnosi na

zapaljenje tetivnog omotača, tj. paratenona. Kada je tetiva okružena

sinovijalnim omotačem, reč je o tenosinovitisu. Tendinosis (tendopatija)

predstavlja hronični proces u kome dolazi do atrofije i degeneracije tetive,

sa minimalno izraženim zapaljenjem ili bez njega, gubitkom strukturalnog

integriteta koji potencijalno može da vodi rupturi tetive. Tendinosis može

biti udružen sa paratenonitisom. Konačni stadijum povreda, tj. oboljenja

tetiva su njihove parcijalne ili kompletne rupture. Pri pregledu pažnja treba

da se obrati na postojanje otoka, palpatorne osetljivosti i manevara koji

simuliraju opterećenje tetive i reprodukuju bol. Najveći broj pacijenata sa

tendinopatijama oporavlja se unutar 3–5 meseci.

Povrede mišića česte su u sportu. Dele se na kontuzije, istezanja,

avulzije i mišićne upale. Kontuzije nastaju kao posledica direktnog udarca i

dele se na blage, umerene i teške u odnosu na obim otoka, ograničenje

138

pokreta i funkcionalni deficit. Distenzije mišića nastaju kao posledica

silovitog istezanja mišića i najčešće su locirane na mišićno-tetivnom spoju.

Težina povrede klasifikuje se kao kod kontuzija mišića. Pacijent se žali na

bol u odgovarajućoj regiji, dok se prilikom pregleda nalazi palpatorna

osetljivost na mestu povrede, defekt mišića pri većim istegnućima,

eventualno ehimoza, kao i bol i slabost pri aktivaciji povređenog mišića sa

otporom, ili pri istezanju istog. Rendgenski snimak je važan radi

isključivanja avulzionih povreda. Povratak sportu je, zavisno od težine

oštećenja, između 3 nedelje i 6 meseci.

2.4.1. Glavne komponente i metode rehabilitacije mekotkivnih povreda

Rehabilitacije povreda mekih tkiva sastoje se iz postavljanja

korektne dijagnoze i četiri komponente rehabilitacije – kontrole bola i

zapaljenja, obnavljanje obima pokreta, jačanja i proprioceptivnog treninga.

Kod sportista ili određenih visoko zahtevnih zanimanja postoji i peta

komponenta, koja obuhvata trening specifičan za određenu aktivnost (sport).

2.4.1.1. Kontrola bola i zapaljenja

U prvoj fazi nakon akutne povrede poštuje se RICE-princip zaštite

povređenog segmenta, relativnog mirovanja (R – rest), krioterapije (I – ice),

kompresije (C – compression) i elevacije (E – elevation). Zaštita

podrazumeva imobilizaciju povređenog ligamenta pomoću elastičnog

zavoja, ortoze ili gipsa. Hod uz pomoć štaka sa osloncem do granice bola

savetuje se kod povreda mekih tkiva donjih ekstremiteta do trenutka

obnavljanja normalne šeme hoda. Relativno mirovanje podrazumeva

mirovanje povređenog segmenta uz istovremeno vežbanje slobodnih

segmenata, i ukoliko je moguće kardiovaskularno kondicioniranje.

Aplikacija leda na povređeni segment savetuje se 4–5 puta dnevno ili češće

139

u trajanju od 20 minuta, ukoliko je to moguće zbog efekta vazokonstrikcije i

analgezije koji izaziva. Kompresija se savetuje sa ciljem ograničavanja

otoka u povređenom segmentu. Elevacija je još jedna mera prevencije otoka

nakon povrede. Povređeni ektremitet mora biti podignut iznad nivoa srca da

be se optimalno pospešila venska i limfna drenaža. Dodatno, nesteroidni

antiinflamatorni lekovi, kao i odgovarajući fizikalni agensi, mogu pomoći u

kontroli bola i otoka. U akutnoj fazi se pored pomenute krioterapije mogu

primenjivati i laser, niskofrekventno magnento polje, atermičke

elektroprocedure (galvanska struja, dijadinamične struje, transkutana

električna nervna stimulacija – TENS), kao i manuelna limfna drenaža. U

subakutnoj fazi se uz agense akutne faze mogu aplikovati impulsni

ultrazvuk i interferentne struje. Svi agensi koji imaju termički efekat, kao što

su visokofrekventne naizmenične struje, kontinuirani ultrazvuk, fototerapija,

termoterapijski agensi (parafin, parafango, peloid...) u hroničnoj fazi mogu

naći svoju primenu kao uvodna procedura kineziterapije u povećanju

rastegljivosti, kao i u kontroli otoka i bola. Pored njih se u ovoj fazi mogu

primeniti hidroterapija i balneoklimatološki činioci.

2.4.1.2. Obnavljanje obima pokreta

U ranoj fazi savetuju se vežbe obima pokreta i istezanje do granice

bola sa ciljem prevencije kontraktura. Sa smanjivanjem otoka i bola

nastavlja se sa intenzivnijim vežbama dok se ne postigne pun obim pokreta.

2.4.1.3. Obnavljanje snage mišića

Jačanje bolnog ekstemiteta kod koga nije postignut pun obim pokreta

može da dovede do dodatnih komplikacija koje odlažu oporavak. Zbog toga

se savetuje postepeno jačanje odgovarajućih mišića. U ranoj fazi savetuju se

statičke kontrakcije sa ciljem sprečavanja mišićne atrofije. One treba da se

sprovode nekoliko puta u toku dana. Sa oporavkom obima pokreta i snage,

140

započinje se sa izotoničnim jačanjem najpre bez opterećenja, a kasnije i sa

opterećenjem.

2.4.1.4. Proprioceptivni trening

Da bi se postigla dinamička kontrola zgloba, nisu dovoljni samo pun

obim pokreta i normalna snaga, već i adekvatna dinamička motorna kontrola

koju između ostalog obezbeđuje i proprioceptivni sistem. Mnoge povrede

rezultuju gubitkom proprioceptivnih sposobnosti, koje mogu dovesti do

obnavljanih povreda.

2.4.1.5. Povratak sportskim i visokozahtevnim profesionalnim aktivnostima

Ukoliko je pacijent visoko sportski aktivan ili ima fizički zahtevnu

profesiju (npr. vatrogasci) po kompletiranju svih prethodnih faza oporavka

započinje se sa aktivnostima koje imitiraju radne zahteve. Od suštinskog je

značaja da su fizijatar i fizioterapeut koji se bave rehabilitacijom sportskih

povreda upoznati sa osnovnim tehnikama određenih sportova. Pored

specifičnosti kada je u pitanju vrsta sporta, važno je uzeti u obzir i

specifičnost pozicije koju povređeni pacijent zauzima u sportu.

Rehabilitacija u ovoj fazi podrazumeva vežbe koordinacije, pliometrijske

vežbe (insistiranje na brzini i snazi) i sportski specifične vežbe. Tek po

savlađivanju istih, smatra se da je pacijent spreman za povratak na

prepovredni nivo aktivnosti Osnovna uloga ove faze rehabilitacije je da se

učvrste neuromišićni engrami neophodni za izvođenje određenih pokreta u

sportu. To je važno, jer je dokazano da suštinski pokreti i tehnike vezani za

određeni sport i poziciju u sportu moraju biti naučeni i uvežbani kako bi se

sprečile potencijalne mišićno-skeletne povrede.

Za teže povrede ligamenata, tetiva i mišića, kao i kod neuspešnog

konzervativnog lečenja u obzir dolazi hirurško lečenje. Kod upala tetiva u

obzir dolazi i lokalna instalacija kortikosteroida u akutnoj fazi, međutim,

141

indikacije za ovu vrstu terapije treba da budu stroge, jer mogu dovesti do

rupture tetiva. Kod tendinitisa i tendopatija sportistima i radnicima se

dodatno savetuje modifikacija tehnike koja za cilj ima da smanji ponavljani

stres na tetive, eliminiše bol i stimuliše zarastanje.

2.5. Povrede krvnih sudovaPovrede krvnih sudova retko nastupaju odvojeno od povreda drugih

struktura (kosti, tetive, nervi). Rekonstrukcija povređenih krvnih sudova za

cilj ima restauraciju cirkulacije u određenom segmentu. Ukoliko

rekonstrukcija krajeva arterija ili vene nije moguća, koriste se venski

graftovi za premošćavanje defekta.

Cilj postoperativne rehabilitacije je na prvom mestu očuvanje

integriteta krvnih sudova uz prevenciju komplikacija poput kontraktura

zglobova i mekih tkiva. Sa terapijom se započinje do četiri nedelje nakon

hirurške rekonstrukcije. Od suštinskog je značaja sve vreme pratiti

eventualne znake komplikacija na arterijskim ili venskim krvnim sudovima,

na koje mogu da ukažu lokalno povećanje otoka, smanjenje temperature ili

povećanje bola. Prevencija ovih komplikacija sastoji se u izbegavanju

ekstremnih promena temperature, kao i izazivanja osećaja bola prilikom

vežbanja, jer mogu da dovedu do arterijskog spazma i posledične ishemije.

Takođe, važno je izbegavati prekomernu spoljnu kompresiju ili pritisak od

strane zavoja, ortoza ili dr. Terapija nije dozvoljena kod sumnje na

trombozu ili ukoliko je integritet krvnog suda pod znakom pitanja.

2.6. Opekotine

Opekotine su povrede kože izazvane najčešće termičkim

delovanjem, ređe su izazvane hemijskim agensima ili električnom strujom.

Uloga kože kao najvećeg ljudskog organa je kompleksna i sem meahničke

142

barijere ona ima ulogu u homeostazi tečnosti, termoregulaciji i imunološkoj

odbrani. Veće i teže opekotine mogu da dovedu do multisistemskih

poremećaja. Glavni problemi u oporavku su koncentrisani oko zarastanja

rane, prevencije infekcije, redukcije ožiljka i sprečavanja kontraktura. Važna

je i redukcija otoka koja po pravilu prati opekotinsku ranu, a može dovesti

do okolnih kompartment sindroma.

Rehabilitacija se sprovodi odmah i u skladu je sa patofiziološkim

dešavanjima. Glavni cilj rehabilitacije je povratak dnevnim i radnim

aktivnostima. U ranoj fazi veoma je važno pozicioniranje delova

ektsremiteta, uglavnom uz pomoć ortoza, održavanje obima pokreta i

mišićne snage i sprečavanje komplikacija na respiratornom i venskom

sistemu, kao i dekubita. U kasnijim fazama nastavlja se sa održavanjem

obima i vežbama povećanja obima pokreta, kao i jačanja muskulature.

Korisno je vežbe sprovoditi u aseptičnim kupkama. Takođe se sprovodi

mehanički pritisak (ortozama) na ožiljke koji redukuje stvaranje

hipertrofičnog ožiljka. Mehanizam nije jasan, ali se pretpostavlja da se tako

oštećuje perfuzija i oksigenacija lokalnog tkiva, a samim tim i redukuje

sinteza kolagena. Glavne metode su vežbe, hidrokineziterapija i primena

individulano dizajniranih ortoza. Takodje indikovana je i primena fizklanih

agenasa (impulsno niskofrekventno magnetno polje, bioptron lampa, UV

lampal, laser, EF KJ kod ožiljnog tkiva)

143

XVII. REHABILITACIJA NEUROLOŠKIH BOLESNIKA

1. Cerebrovaskularne bolesti

Kliničke manifestacije cerebrovaskularne bolesti mogu biti po tipu

akutnog prolaznog žarišnog oštećenja (tranzitorni ishemijski atak – TIA),

trajnog fokalnog oštećenja (apopleksija, šlog, insult, moždani udar,

„stroke“), akutnog difuznog cerebrovaskularnog oštećenja (hipertenzivna

encefalopatija) i hroničnog difuznog cerebrovaskularnog oštećenja

(arteriosklerotska demencija).

Moždani udar – apopleksija (grčka reč sa značenjem udar ili šlog od

nemačke reči istog značenja) je fokalni poremećaj moždane funkcije sa

naglim razvojem koji nastaje zbog patološkog procesa vaskularnog porekla.

Epidemioški podaci ukazuju da je apopleksija treći uzrok smrtnosti, da oko

15% umire ubrzo nakon apopleksije, da 25% svih invalidnih osoba pripada

hemiplegijama, da 50% hemiplegičnih osoba živi preko 8 godina, samo 10%

se oporavi u potpunosti, 25% se oporavi sa minimalnim oštećenjima, 40% sa

srednje teškim i teškim posledicama, a 10% sa veoma teškim posledicama

koje zahtevaju specijalnu i trajnu negu. Značajan je podatak da 14%

pacijenata dobije u prvoj godini nakon prvog insulta i drugi insult.

U patoanatomskom smislu dva su glavna tipa fokalnih poremećaja

vaskularne geneze – infarkt (trombotičnog ili embolijskog porekla) i

hemoragija.

U diferencijalnoj dijagnozi moguće je da slična simptomatologija

nastane kod primarnih i sekundarnih tumora, infekcija i vaskularnih

malformacija.

144

Klinička slika zavisi od lokalizacija i ekstenzija fokalne lezije.

Neurološki deficit može biti motorni, senzorno perceptualni, kognitivni i

afektivni.

2. RehabilitacijaNeurološka rehabilitacija je kompleksan niz aktivnosti usmeren ka

obnovi, čuvanju i kompenzaciji određenjih sposobnosti. Cilj rehabilitacije je

da postigne najveći mogući nivo sposobnosti pacijenta u obavljanju

aktivnosti dnevnog života i radnih aktivnosti. Kliničke studije su pokazale

smanjenje smrtnosti, značajno smanjenje komplikacija inaktiviteta, značajno

bolji funkcionalni oporavak u pozitivnoj korelaciji sa što ranije započetim

tretmanom u bolesnika u kojih je sprovođen adekvatan postupak

rehabilitacije od strane specijalizovanog tima. Takođe bolji funkcionalni

oporavak zabeležen je u pacijenata koji su imali socijalnu podršku.

Adekvatan postupak podrazumeva procenu pacijenata i pravljenje i

realizaciju plana rehabilitacije koji nastaje na osnovu ustanovljenih potreba

pacijenata i obično se sastoji iz kineziterapijskog programa, logopedskog

tretmana, psihološke i socijalne podrške, određenog inetnziteta a to je barem

5 dana nedeljno i po 1 h za svaku terapijsku intervenciju.

Započinje se sa sprovođenjem rehabilitacije 24–48 h nakon

stabilizacije neurološkog deficita. Trajanje rehabilitacije je individualno, od

4 nedelje do 6 meseci, u zavisnosti od težine kliničke slike.

2.1. Glavne komponente rehabilitacije Glavne komponente u rehabilitaciji su evaluacija pacijenta i

pravljenje plana rehabilitacije uz kontrolu faktora rizika, edukaciju i

psihosocijalnu pordšku

2.1.1. Procena pacijenta

145

– Medicinski i socijalni podaci;

– Kognitivne i afektivne funkcije, govor: problemi sa memorijom,

mišljenjem, sposobnostima učenja, teškoće u kontroli emocija

(emocinalna labilnost), nemogućnost sporazumevanja govorom

(afazija, motorna ili senzorna) i/ili nemogućnost pravilnog

izgovora (dizartrija);

– Strukturna evaluacija: koincidentalni mišićno-skeletni deficiti;

– Senzomotorna funkcija: potpuni motorni deficit jedne polovine

tela (hemiplegija) ili slabost jedne polovine tela (hemipareza),

oduzetost jednog ekstremiteta (monopareza), spastičnost,

poremećaji koordinacije i ravnoteže, ignorisanje jedne polovine

tela (anozognozija), gubitak šeme pokreta (apraksija), gubitak

sposobnosti pisanja (agrafija) ili čitanja (aleksija) i bol i dr.

– Poremećaji vegetativnih funkcija: poremećaj gutanja (disfagija),

poremećaji kontrole sfinktera;

– Funkcionalna sposobnost: u obavljanju osnovnih dnevnih

aktivnosti (Barthel skala);

– Sposobnost da toleriše vežbe;

– Prisustvo komplikacija.

Procenom pacijenta se identifikuju svi problemi koji su u principu

brojni i uvek udruženi. Sem motornih nesposobnosti koje dominiraju

kliničkom slikom uvek su prisutni poremećaji senzibiliteta, percepcije,

tonusa, ali i kognitivne i afektivne smetnje.

2.1.2. Plan rehabilitacije i metode tretmana

Plan rehabilitacije se pravi individualno prema ustanovljenim

problemima tokom evaluacije i deli se u dve faze:

146

Akutna faza. Sporovodi se u ustanovama primarnog lečenja odnosno

na odeljenjima intezivne nege u akutnoj moždanoj jedinici neurologije ili

urgentne medicine, ima za cilj da spreči pojavu komplikacija i ranim

postupcima omogući mobilnost pacijenta i kontrolu motorne funkcije.

Sastoji se iz:

– Nespecifičnih mera (upravljene ka sprečavanju posledica

inaktiviteta);

– Specifičnih mera: pasivne vežbe i pozicioniranje (specijalno

pozicioniranje koje nije u vezi sa funkcionalnim

pozicioniranjem, već treba da spreči uspostavljanje patoloških

motornih obrazaca, pre svega patološkog tonusa), kao

započinjanje rane stimulacije motorne kontrole.

Postakutna (hronična faza). Uglavnom se sprovodi u

specijalizovanim ustanovama za rehabilitaciju, a u nekim zemljama sa

odgovarajućom zdravstvenom mrežom i u kućnim uslovima kod određene

grupe pacijenata. Cilj je da maksimalno vrati mobilnost i stabilnost

pacijenta u obavljanju dnevnih aktivnosti i drugih veština. Glavni specifični

problemi vezani su za gubitak selektivnih pokreta, pojavu spasticiteta,

smetnje normalnih refleksnih mehanizama i razne senzorne smetnje. Sastoji

se iz više grupa mera:

– nastavak postupaka akutne faze (uglavnom prevencija

komplikacija inaktiviteta);

– specijalne vežbe motornog učenja konvencionalnog ili

modifikovanog tipa koje se sprovode od strane specijalno

edukovanog tima upravljene ka senzomotornim deficitima,

147

– rehabilitacija kognitivnih, oromotornih deficita (disfagija) i

rehabilitacija govora,

– psihološka i socijalna potpora,

– edukacija pacijenta i porodice,

– mere sekundarne prevencije (kontrola faktora rizika, riziku su

izloženi i pacijenti sa TIA, a posebno su naglašeni kod pacijenata

starije životne dobi),

– kontrola komorbiditeta i komplikacija (bol, kontrakture,

infekcije).

Glavna odlika specijalizovanih treninga je ponovna edukacija

motornim aktivnostima i veštinama uz korišćenje stimulacija i sastoji se iz

programa vežbi (pasivne vežbe, aktivne i aktivno potpomognute, vežbe

jačanja, vežbe balansa), ali dopunjene sa elementima normalnog motornog

razvoja i određenim postupcima facilitacije ili inhibicije motornih aktivnosti

(slika 8) – (Bobath, Rood, Carr Shepard Kabath, Brunstrom tehnike).

Sem kineziterapijskih postupaka u stimulaciji motorne funkcije koriste

se i bio feedback, električni stimulatori, statičke i dinamičke ortoze, kao i

komplikovanija tehnička pomagala poput tredmila. Paralelno sa programom

vežbi obavlja se i radna terapija prema aktuelnim sposobnostima pacijenta u

obuci dnevnim i radnim aktivnostima.

Nijedna od autorizovanih definisanih tehnika u dosadašnjim

ispitivanjima nije pokazala apsolutnu prednost nad drugima, ali je intenzitet

vežbi veoma važan, jer se samo intenzivnim trenignom (60 minuta dnevno)

koji omogućava veliki broj ponavljanja postižu rezultati u rehabilitaciji.

2.2. Mehanizmi neurorestauracijeKao i u drugim oblastima rehabilitacije i u neurološkoj rehabilitaciji je

prisutna stalna modifikacija kliničke prakse koja je proizašla iz činjenica

148

zasnovanih na dokazima. Upravo je takav glavni koncept rehabilitacije: da

je potrebna svima, da je potrebno započeti što ranije, da mora da bude

određenog intenziteta, da ako se sprovodi multidisciplinarno efekti se

izražavaju kao manja smrtnost, kao manji broj komplikacija i kao bolji

funkcionalni oporavak. Ali intrinzični i ekstrinzični mehanizmi kojima se

obnavlja neuralna funkcija nisu u potpunosti poznati, iako su poslednjih 15

godina ustanovljene mnoge činjenice koje stavljaju neurobiologiju i procese

restauracije neuralne funkcije u fokus istraživanja, posebno one vezane za

mogućnost aksonalne regeneracije i neurogeneze, kao i efektima koji su

posledica vežbanja. Ispitivanja na animalnim modelima pokazala su da je

kapacitet neurorestauracije najveći neposredno nakon oštećenja.

Očekuje se da će upoznavanje mehanizama oporavka sa jedne strane i

mogućnost praćenja promena koje se izazivaju određenim perifernim

motornim aktivnostima metodom funkcionalne magnetne rezonance i

transkranijalne magnetne stimulacije omogućiti optimalizaciju kliničkih

rehabilitacionih postupaka. Tako bi mogao da se postigne maksimalni efekat

i možda da se dostigne glavni cilj rehabilitacije do 2015, prema Helsinškoj

deklaraciji da 70% pacijenta sa moždanim udarom bude funkcionalno

nezavisno.

3. Oštećenja kičmene moždine

Glavni uzroci oštećenja kičmene moždine su kompresije, traume,

upale i vaskularna oboljenja. Oštećenja kičmene moždine mogu biti različite

težine, što zavisi od stepena oštećenja i visine lezije. Potpuni prekid

kontinuiteta kičmene moždine iznad C5 daje klinički sliku kvadriplegije,

iznad Th11 visoke paraplegije, ispod Th11 niske paraplegije. Nepotpuni

149

prekid kontinuiteta ili razna oštećenja i bolesti kičmene moždine mogu dati

kliničku sliku sindroma lateralne hemisekcije Brown Sequard, sindroma

prednjih, zadnih ili lateralnih rogova, sindroma prednjih, zadnjih ili

lateralnih funikula. Najteže su posledice akutnog potpunog preseka kičmene

moždine, koji je praćen znacima spinalnog šoka.

Glavne komponente rehabilitacije su evaluacija pacijenata na osnovu

koje se ustanove problemi i pravi rehabilitacioni plan, koji se sastoji iz

specijalnog treninga i kao kod većine teških invalidnosti prevencije

komplikacija i edukacije i pružanja socijalno-psihološke podrške.

3.1. Ciljevi rehabilitacije

– Sačuvati preostale funkcije, sprovesti program motorne

reedukacije kod pacijenta sa nekompletnim oštećenjima do

najvećeg mogućeg nivoa i obučiti ih kompenzatornim veštinama

ukoliko je to potrebno ili upotrebi pomagala.

– Kod kompletnih oštećenja obučiti ih upotrebi invalidskih kolica

ili hoda sa pomagalima (slika 10, 11) u zavisnosti od nivoa

povrede, obučiti ih aktivnostima dnevnog života pre svega

samozbrinjavanju u pogledu ishrane, kontrole sfinktera i

sprečavanja komplikacija inaktiviteta. Posebna važnost pripada

upravo komplikacijama kod kojih je najvažnije autonomna

disrefleksija koju karakteriše snažna simpatička aktivacija sa

sledećim znacima: teška paroksizmalna hipertenzija, glavobolja,

znojenje, nazalna kongestija i bradikardija. Obično je izazvana

bolnim impulsima iz neke regije tela. Takođe su veoma važne

komplikacije na kardiovaskularnom (ortostatska hipotenzija,

aritmije, venski tromboembolizam), genitourinarnom

(disfunkcija bešike) i gastrointestinalnom sistemu (problemi

150

pražnjenja creva) lokomotornom (kontrakture), kao i dekubitalne

ulceracije.

– Socijalna reintegracija i prilagođavanja okoline.

Glavne metode u rehabilitaciji bolesnika sa oštećenjem kičmene

moždine su:.

– Kineziterapija (vežbe opšte kondicije, održanje obima pokreta i

snage očuvane muskulature i pasivne vežbe za oduzete

ekstremitete);

– Obuka u korišćenju pomagala i invalidskih kolica;

– Kontrola komplikacija pre svega bola, spazma i disfunkcije

sfinktera.

4. Oštećenja perifernog nervnog sistema

Oboljenja ili povrede perifernih živaca dovode u njihovom

inervacionom području do smanjenja ili gubitka motornih, senzitivnih i

vegetativnih funkcija. Manifestuje se trofičkim promenama poput perutave i

tanke kože, poremećajem rasta nokta i dlake. U istom području registruje se

izmenjena boja i temperatura kože. Kasnije se razvijaju atrofije

odgovarajućih mišića, a ukoliko paraliza traje dovoljno dugo karakteristični

su deformiteti, a kasnije i kontrakure (npr. kandžasta šaka kod lezije n.

ulnarisa).

Uzroci mogu biti hereditarni, metabolički, inflamatorni/infektivni ili

najčešče traumatski (mehaničke kompresije, kraš povrede, laceracija,

istezanja, ishemije, dejstva termičkih, električnih i iradijacionih faktora i

prostrelnih povreda).

151

Funkcionalne posledice povrede perifernih nerava zavise od prirode,

lokalizacije i težine povrede. Seddon je definisao tri stepena povrede nerva

na osnovu težine oštećenja nerva, prognoze za oporavak i vremena za

oporavak:

Neuropraxia kod koje nema prekida aksona niti degenerativne

električne reakcije, paraliza je minimalna i prolazna, a oporavak je potpun

nakon 6 nedelja.

Axonotmesis kod koje je prekinut akson, ali je očuvan potporni

aparat, distalni deo degeneriše, ali je regeneracija potpuna, zahvaljujući

očuvanim Švanovim ćelijama i brža nego kod potpunog prekida nerva. Kao

uopšteno pravilo važi da se vlakna perifernih nerava oporavljaju brzinom od

1 mm/24h. Oporavak može da traje više meseci do dve godine.

Neurotmesis kod koje je prekinut i akson i potporno tkivo i kada je

oporavak putem regeneracije aksona nemoguć. Indikovano je hirurško

premoštavanje najbolje do 3 meseca od povređivanja, sa postoperativnom

imobilizacijom od 10 dana do 3 nedelje, nakon čega se sprovodi kompleksni

rehabilitacioni program.

4.1. Cilj i komponente rehabilitacije

Glavni cilj rehabilitacije je restauracija funkcije u najvećem

mogućem stepenu.

Glavne komponente rehabilitacije su funkcionalna procena pacijenta

i pravljenja plana rehabilitacije koji uglavnom sadrži kineziterapijske

postupke, tranzitornu ili trajnu upotrebu ortoza i primenu fizikalnih agenasa

u skladu sa fazom oporavka.

U okviru funkcionalnog ispitivanja potrebno je uraditi mišićni

manuelni test, kao i ispitivanje senzibiliteta, kao i elektrofiziološko

152

ispitivanje u smislu klasične elektrodijagnostike i elektromioneurografije

(EMNG) 14 do 18 dana nakon povrede.

4.2. Metode rehabilitacijeMetode rehabilitacije prilagođene su stadijumu oštećenja i oporavka.

U stadijumu oduzetosti sprovode se mere sprečavanja komplikacija,

pre svega segmentnih, poput kontraktura i mišićnih atrofija.

Odmah nakon lezije treba započeti sa primenom fizikalnih agenasa,

pre svega u smislu regeneracije nervnog tkiva. Mogu se primeniti EF, IFS,

EMP, Laser, i obavezno kod neurološkog deficita elketrostimulacija mišića.

U stadijumu oporavka sprovodi se kineziterapija (specijalno

dizajnirane tehnike senzomotorne reedukacije, čija je glavna karakteristika

minimum funkcije maksimum facilitacije), uz specifičan značaj

elektrostimulacije i upotrebu fizikalnih agenasa poput hidro, termo i raznih

modaliteta elektroterapije sa analgetskim, anitiedematoznim i

regenerativnim delovanjem.

U stadijum sekvela, ukoliko zaostane nesposobnost, obavlja se

zamena funkcije pomagalom, obično ortozom, ili se pacijent obuči

kompenzatornim veštinama.

5. Kraniocerebralne povrede

Kraniocerebralne povrede je opšti naziv za sve povrede glave

izazvane spoljnom silom. Povrede mogu biti otvorene ili zatvorene, a mogu

nastati direktnim i indirektnim mehanizmom i obuhvataju širok rang

oštećenja, od komocije do ustrelnih rana sa teškim fokalnim oštećenjima.

Kliničke manifestacije su takođe raznolike, ali uglavnom su to

poremećaji svesti (koma), poremećaji senzomotornih funkcija i poremećaj

funkcija moždanog stabla.

153

Rehabilitacija pacijenata sa povredom glave sprovodi se u primarnoj,

akutnoj fazi i u sekundarnoj, postakutnoj fazi. Glavne komponente

rehabilitacije su evaluacija pacijenata, tokom koje se ustanove funkcionalni

deficiti i na osnovu koga se pravi rehabilitacioni plan. U evaluaciji

pacijenata koriste se Glasgow coma skala i Rancho Los Amigos skala

kognitivnih funkcija i skala funkcionalne nesposobnosti, koje imaju i

prognostički značaj.

Glavne metode u ranoj posttraumatskoj fazi su sprečavanje

komplikacija na respiratornom, vaskularnom sistemu, posebna pažnja

usmerena na antidekubitni program, kao i prevenciju na lokomotornom

aparatu.

U postakutnoj fazi su mere uglavnom specifične, upravljene ka

poremećaju motornih funkcija i socijalnoj reintegraciji, kao i ka

komplikacijama tipa spasticitet, hidrocefalus, postraumatska epilepsija,

poremećaj spavanja, bolna stanja.

6. Multipla skleroza

Multipla skleroza je autoimuna inflamatorna bolest centralnog

nervnog sistema koju karakterišu areje demijelinizacije. Ona je treći uzrok

nesposbnosti u mlađih osoba između 15 i 50 godina. Po tipu može biti

akutna, benigna (sa retkim epizodama i dugim remisijama) i maligna sa

čestim progresivnim recidivima.

Najčešće kliničke manifestacije su slabost, parestezije, poremećaji

hoda, optički neuritis, diplopije, ataksija, vrtoglavica i poremećaj nutricije.

Cilj rehabilitacije je da maksimalno smanji nivo nesposobnosti ovih

pacijentata.

154

Glavne komponente rehabilitacije su evaluacija pacijenata koja

podrazumeva medicinsku istoriju, opšti i segmenti pregled, neurološki

pregled i skale funkcionalne aktivnosti (na primer Kurtzke skala

nesposobnosti, koja je mera opšte funkcionalnosti) i pravljene

rehabilitacionog plana, koji je uglavnom simptomatski. Pri sprovođenju i

izboru metoda treba voditi računa o posebnim specifičnostima ovih

pacijenata, koje se ogledaju u lakšoj pojavi zamora, osetljivosti na klimatske

i mikroklimatske promene i nepodnošenjem toplote. Glavne metode su

kineziterapija, upotreba ortoza i socijalno psihološka potpora.

7. Bolest motoneuronaBolesti motoneurona obuhvataju bolesti gornjeg (primarna lateralna

skleroza, epidemična spastična parapareza), donjeg (bulbospinalna mišićna

atrofija, monoklonalna bolest motoneurona, poliomijelitis) i kombinaciju

oštećenja oba nivoa motoneurona (amiotrofična lateralna skleroza). Glavna

klinička karakteristika je mišićna slabost koja je progresivna i uvodi

pacijente u različite progresivne nivoe nesposobnosti.

Cilj rehabailitacije pacijenata sa bolestima motoneurona je pomoć

pacijentima u održanju funkcija, nezavisnosti i kvaliteta života što je

moguće duže.

Glavne komponente rehabilitacije su funkcionalna evaluacija

pacijenta i pravljenje plana rehabilitacije, koji uglavnom sadrži vežbe

održanja obima pokreta i održanja mišićne snage bez opterećenja i uz

maksimalno poštovanje zamora, upotrebu ortoza i pomagala (invalidska

kolica). Sastavni deo rehabilitacije je edukacija pacijenta i porodice,

nažalost o očekivanim komplikacijama koje su vezane za tešku invalidnost.

155

8. Neurodegenerativne bolesti

Neurodegenerativne bolesti centralnog nervnog sistema su velika

grupa oboljenja genetskog sekundarnog i idiopatskog porekla. Najčešće

oboljenje u kliničkoj praksi je Parkinsonova bolest. Njegova incidenca u

populaciji iznad 65 godina je 1%. Primarni biohemijske defekt je smanjenje

dopamina zbog degeneracije dopamin produkujućih ćelija u bazalnim

ganglijama, sa pridruženom hiperaktivnošću holinergičkih neurona.

Glavne kliničke manifestacije su posturalni tremor, bradikinezija,

rigiditet, posturalna nestabilnost, hipokinetska dizartrija, znaci autononme

disfunkcije (konstipacije i urinarne retencije, ortostatska hipotenzija,

poremećaj znojenja). U funkcionalnom smislu veći problem od posturalnog

tremora su rigiditet i bradikinezija, koje narušavaju sposobnosti u obavljanju

dnevnih aktivnosti. Inicijacija pokreta je otežana, kao i posturalni pridruženi

pokreti, tako da pacijenti imaju velike teškoće pri hodu, ustajanju, okretanju

i sl. Kada se tome pridruže i depresija, gubitak memorije i otežan govor,

pacijenti postanu teško onesposobljeni.

Glavne komponente rehabilitacije su evaluacija pacijenata

(identifikacija aktuelnih funkcionalnih problema, kao i pridruženih bolesti i

sposobnosti za vežbanje) i pravljenje plana rehabilitacije uz edukaciju

pacijenta i porodice i psihosocijalne intervencije. Plan rehabilitacije se

uglavnom sastoji iz programa vežbi koje su pre svega proprioceptivne, uz

stimulaciju. Kako bradikinezija i rigiditet zahvataju više fleksorne mišiće

neophodne su i vežbe održavanja fleksibilnosti, kao i vežbe relaksacije i

aerobne vežbe. Rehabilitacija se sprovodi timski. Dosadašnja ispitivanja

pokazala su da su pacijenti uključeni u rehabilitacioni proces poboljšali hod,

mišićnu snagu i motornu kordinaciju. Od fizikalnih agenasa značajni

156

rezultati su postignuti primenom impulsnog niskofrekventnoh magnetnog

polja do 100 Hz.

157

XVIII. PEDIJATRIJSKA REHABILITACIJA

Pedijatrijska rehabilitacija predstavlja posebno poglavlje koje se bavi

specifičnostima u dijagnostici i lečenju oboljenja i oštećenja u dečjem

uzrastu. U zavisnosti od uzrasta deteta razlikuje se problematika patoloških

stanja sa kojima se susrećemo. U uzrastu novorođenčeta najčešće su urođene

anomalije i porođajne traume. U starijem uzrastu deteta dominiraju

neuromišićna oboljenja i trauma. Specifičnost se ogleda u metodama

fizikalnog lečenja i rehabilitaciji i značaju da se ubrzani rast i razvoj

pozitivno iskoristi za bržu i bolju korekciju i oporavak motornih funkcija.

Svakako da u fazi rasta može doći i do pogoršanja, te svako dete treba

kontrolisati i pratiti do kraja rasta.

1. Kongenitalne anomalijeU praksi se najčešće srećemo sa kongenitalnim anomalijama po tipu

tortikolisa (krivošijastosti), deformiteta stopala i kičme, artrogripoze i

kongenitalnih anomalija na više koštano-mišićno-zglobnih sistema.

1.1. Kongenitalne anomalije stopalaStopalo predstavlja jedan od najkomplikovanijih anatomskih

segmenata organizma.

Statičko opterećenje (stajanje) i dinamičku funkciju (hod)

obezbeđuju: 26 kostiju, tetive, vezivno tkivo i neurovaskularni elementi.

Stabilnost i elastičnost stopala postiže se zahvaljujući svodovima: uzdužni,

poprečni, metatarzalni i unutrašnji luk. Dete se rađa sa svodovima koji se

formiraju tokom prvog opterećenja i stabilizuju tokom rasta.

Poremećaj u građi ili obliku samo jedne kosti može dovesti do

izmene funkcije i estetskog izgleda stopala. Anomalije stopala mogu nastati

158

zbog poremećaja u embrionalnom i fetalnom razvoju, kao genetska

anomalija ili usled malpozicije u toku intrauterinog razvoja.

Svi deformiteti se dele na valgus i varus deformitete.

1.1.1. Pes talo valgus

Relativno česta kongenitalna deformacija stopala kod dece. Stopalo

je u abdukovanom položaju i meko. Ako dorzum stopala dodiruje prednji

donji deo potkolenice i pokret plantarne fleksije je ograničen, onda

govorimo o calcaneovalgusu.

Leči se isključivo kineziterapijom. Ukoliko je deformitet jače izražen

i teže se koriguje pri pasivnom istezanju, onda je neophodno postaviti

gipsane korektivne longete. Kombinacijom ove dve procedure postiže se

popuna korekcija deformiteta.

1.1.2. Talus verticalis

Klinički najteži stepen valgus deformiteta je Talus verticalis.

Kongenitalni deformitet stopala koji se odlikuje subluksacijom i

vertikalnom pozicijom talusa, koji u toku razvoja ostaje između navikularne

i kuboidne kosti. Stopalo ima spušten unutrašnji tabanski svod u potpunosti,

čiji je vrh u visini tarzo metatarzalne linije. Dorzum stopala je kratak.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i RTG-a.

Radiografija se radi sa maksimalnom korekcijom plantarne fleksije.

Uočava se plantarna fleksija talusa koji se nalazi u vertikalnoj poziciji,

kalkaneus je potisnut, a kuboidna i navikularna kost su subluksirane prema

gore.

Lečenje se započinje fizikalnom terapijom, ali u najvećem broju

slučajeva je neophodna hirurška korekcija, posle čega se ponovo sprovodi

fizikalna terapija.

159

1.1.3. Pes metatarsus varus

Ovaj deformitet stopala je drugi po učestalosti u dečijem uzrastu,

posle talo valgusa.

Prednji deo stopala je u adukovanom i supiniranom položaju.

Medijalna ivica je konkavna, dok je lateralna ivica konveksna. Palac je

odvojen od drugog prsta i ponekad je u dorzifleksiji. Pasivna abdukcija

prednjeg dela stopala se nekad teže koriguje. Naglašen je longitudinalni

svod i plantarna medijalna brazda.

Lečenje se započinje odmah po rođenju. Terapija se sastoji od:

kineziterapije, termoterapije i plasiranja gipsanih korektivnih longeta. Kada

dete prohoda, ukoliko nije postignuta potpuna korekcija stopala, potrebna je

ortopedska obuća. Retko je potrebna hirurška intervencija na stopalima kada

se rano započne sa adekvatnom fizikalnom terapijom.

1.1.4. Pes excavatus

Pes excavatus može biti idiopatski ili u sklopu neuroloških oboljenja.

Stopalo ima eleviran longitudinalni svod sa zategnutom plantarnom

aponeurozom, hiperekstenzijom prstiju u metatarsofalangealnim zglobovima

i fleksijom u interfalangealnim zglobovima.

Dijagnoza se postavlja na osnovu neurološkog pregleda,

elektromiografije i elektromioneurografije. Takođe je potrebno napraviti

radiografiju stopala.

Terapija se sastoji u lečenju osnovne bolesti i samog stopala.

Od fizikalnih procedura primenjuju se: kineziterapija, termoterapija,

korektivne gipsane longete, ortopedska obuća i ortopedski ulošci sa

metatarsalnim jastučetom.

1.1.5. Pes equinovarus

160

Kongenitalni deformitet stopala koji karakteriše u celini skraćeno i

uvijeno stopalo put unutra sa izraženom hipotrofijom mišića potkolenice.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i RTG-a.

Stopalo je u ekvinusu (plantarna fleksija), varusu (adukcija sa

supinacijom), ekskavatusu, sa hipotrofijom potkolene muskulature.

Može biti: strukturalan i posturalan. Razlika je u tome što se kod

strukturalnog ekvinovarusa teže postiže korekcija prilikom pasivnih pokreta,

dok je kod posturalnog takva korekcija moguća. Često je defomitet udružen

sa drugim anomalijama lokomotornog aparata i neuromišićnim oboljenjima

(arthrogryposis, meningomielocela, paralysis cerebralis, dystrophio

musculorum).

Lečenje se započinje odmah od prvog dana života i to fizikalnim

procedurama: kineziterapija, termoterapija, elektroterapija, korektivne

longete. Kontrolni RTG stopala se radi sa tri meseca starosti, najkasnije sa 6

meseci, kada se na osnovu odnosa kostiju stopala određuje hirurško ili

nastavk fizikalnog lečenja. Hirurška korekcija se preporučuje do 6 meseci

starosti, pre vertikalizacije deteta. Lečenje zahteva stalno praćenje pacijenta

do završetka rasta, kontrolne radiografije stopala uz stalne kontrole

ortopeda. Takođe je neophodno sprovoditi i postoperativnu rehabilitaciju, uz

savete za ortopedsku obuću i vežbe kroz sportske aktivnosti.

1.1.6. Pes planus

Predstavlja deformitet stopala kod kojeg je spušten uzdužni, a nekad

i poprečni svod.

Dijagnoza se postavlja sa tri godine starosti. U zavisnosti od uzroka

deformiteta deli se na: kongenitalne i stečene. Kongenitalni mogu biti

rigidni, kada postoji koštana deformacija, i fleksibilni, kada su posledica

neke od ranijih valgus deformacija. Stečeni deformiteti nastaju u okviru

161

hiperelastičnosti, mišićne slabosti, familijarne predispozicije ili u okviru

drugih oboljenja i sindroma. Lečenje blažeg stepena deformiteta se sprovodi

adekvatnom obućom, a srednje teškog i teškog fizikalnom terapijom i

ortopedskim cipelama. U malom broju slučajeva neophodna je hirurška

korekcija tek posle desete godine starosti i to kod teških deformiteta, sa

izraženim simptomima bola, zamora i onemogućene fizičke aktivnosti.

1.2. TortikolisTortikolis je kongenitalna anomalija usled koje dolazi do naginjanja

glave u jednu stranu (krivošija). Etiološki se razlikuju: mišićni, strukturalni i

stečeni tortikolis.

Uzroci koji dovode do pojave mišićnog tortikolisa su intrauterina

pozicija i porođajna povreda sternokleidnomastoidnog mišića. Strukturalni

je vezan za anomalije razvoja kičmenog stuba (kongenitalna hemivertebra,

Kllipel–Fille, scapula elevata). Tortikolis može biti posledica drugih bolesti

(slabovidost, upala uha, infekcije, trauma, centralna disfunkcija).

1.2.1. Mišićni tortikolis

Uzrok mišićnog tortikolisa je intrauterina pozicija deteta. Dijagnoza

može da se postavi odmah po rođenju. Dete drži glavu nagnutu na jednu

stranu. Pri pregledu vrata uočava se ograničena bočna fleksija i rotacije

glave, asimetrija lica, a ponekad i plagiocefalia. Terapija se započinje

odmah po postavljanju dijagnoze. Primenjuje se: kineziterapija,

termoterapija i pozicioniranje glave.

1.2.2. Tortikolis sa hematomom

Najčešće nastaje kao posledica karličnog porođaja, kada dolazi do

rupture sternokleidomatoidnog mišića ili samo njegovih ovojnica.

Dijagnoza se postavlja izmedju 10 i 20 dana života deteta. Pri palpaciji

uočava se hematom, a mišić je skraćen i ograničava pokrete glave. Lečenje

162

se započinje odmah po postavljanju dijagnoze. Primenuje se: termoterapija,

elektroforeza KJ, kineziterapija i pozicioniranje glave. Terapija se sprovodi

u serijama od 15 terapija i pauzom u trajanju od 2 do 3 nedelje, što dovodi

do resorpcije hematoma.

1.2.3. Strukturalni tortikolis

U zavisnosti od tipa, leči se najčešće kineziterapijom i postavljanjem

okovratnika. Ukoliko osnovna bolest zahteva hiruršku intervenciju, fizikalna

terapija se sprovodi i postoperativno.

Deca sa tortikolisom se prate do prve godine života. Ukoliko se ne

postigne izlečenje, potrebna je hirurška intervencija (tenotomija

sternokleidomastoidnog mišića). Takođe, terapija se sprovodi i posle

intervencije.

1.3. Spinalni dizrafizamSpinalni dizrafizam je kongenitalna anomalija sa najčešćom

lokalizacijom u lumbalnom i lumbosakralnom, nešto ređe u torakalnom, a

najređe u okcipitalnom delu kičme. Napredak prenatalne dijagnostike doveo

je do smanjenja broja rođenja dece sa ovom anomalijom. Po nekim autorima

incidenca ove anomalije je 1:1000 novorođene dece. Postoje različiti oblici

koštanih deformiteta, kao i različiti stepeni neurološkog deficita ispod nivoa

lokalizacije. Klinički se spinalni dizrafizam manifestuje kroz tri entiteta:

okultni spinalni dizrafizam – OSD, meningomielocela – MMC i tetra cord

syndrom – TCS.

Dijagnostika i lečenje se započinju na samom rođenju ili sa pojavom

prvih simptoma kod okultnog dizrafizma i tetra cord syndroma. Pored

kliničkog pregleda, kod sumnje na spinalni dizrafizam sprovode se

radiološka ispitivanja (rendgen, skener, magnetna rezonanca),

neurofiziološka ispitivanja (elektromiografija, elektroneurografija i

163

somatosenzorni evocirani potencijali), urodinamska ispitivanja i mikciona

ureterocistografija.

Lečenje podrazumeva lečenje svih komplikacija koje su udružene sa

spinalnim dizrafizmom, kao što su: hidrocefalus, deformiteti kičme,

luksacija kukova, deformacije stopala. U zavisnosti od lokalizacije i stepena

neurološkog deficita posledice se ispoljavaju oštećenjem senzibiliteta,

paraparezom ili paraplegijom i različitim stepenom disfunkcije u pražnjenju

i kontroli bešike i creva.

Od fizikalnih procedura primenjuje se: termoterapija, elektroterapija,

kineziterapija, korektivne ortoze, ortoze za vertikalizaciju i hod po potrebi

sa miderom.

Kod pacijenata sa teškim stepenom neurološkog deficita i

deformitetima indikovana je hirurška intervencija od strane neurohirurga,

urologa i ortopeda posle koje se nastavlja sa fizikalnom terapijom.

Terapiju prate kontrolna klinička, neurofiziološka i urodinamska

ispitivanja, na osnovu čega se individualno određuje dalji plan i program

lečenja.

Zbog kompleksnosti problema u lečenju ovih pacijenata neophodno

je da od samog rođenja bude uključen tim dečijih lekara: neurohirurg,

neurofiziolog, fizijatar, radiolog, urolog, ortoped, kao i fizioterapeuti i

roditelji.

Važan segment u dijagnostici i praćenju ove dece je urodinamsko

ispitivanje.

1.4. ArtogripozaArthrogryposis congenita potiče od dve grčke reči i znači iskrivljen

zglob. Otto ju je opisao još 1841. godine i nazvao kongenitalna

164

miodistrofija, a Ster 1923. godine daje naziv arthrogyposis multiplex

congenita.

Uzrok artrogripoze još uvek nije poznat, ali se smatra se da je više

faktora odgovorno za nastanak ove anomalije:

– mehanička abnormalnost (intrauterina pozicija i inaktivitet

ploda),

– abnormalnost nervnog sistema (nepravilan razvoj nervnih ćelija),

– mišićna abnormalnost (embriogeneza, mišićna displazija, zamena

vezivnim tkivom),

– infekcije, hormonalne i vaskularne smetnje.

Nije povezana sa naslednim faktorom.

Po tipu se deli na miopatski i neuropatski oblik. Mogu biti zahvaćene

samo ruke ili noge ili sva četiri ekstremiteta.

U patohistološkom nalazu postoji smanjen broj mišićnih vlakana,

koja su fibrozno izmenjena i masno degenerisana.

U kliničkoj slici dominira kontraktura simetričnih zglobova, šake su

u fleksiji i unutrašnjoj rotaciji, laktovi u ekstenziji, kolena u ekstenziji ili

fleksiji, ramena adukovana u unutrašnjoj rotaciji, stopala u ekvinovarusu,

kukovi u fleksiji i spoljnjoj rotaciji. Ekstremiteti su cevasti, koža je sedefasta

i sjajna.

Lečenje se započinje odmah na rođenju: kineziterapijom,

postavljanjem korektivnih longeta i termoterapijom. U kasnijoj fazi

primenjuje se elektroterapija, hidrokineziterapija, radna, ortoze za stajanje i

hod i ortopedska obuća.

Cilj lečenja je postići što veći obim pokreta u zglobovima,

vertikalizacija pacijenta, socijalizacija i osposobljavanje za

165

samozbrinjavanje. S obzirom na to da se radi o teško korektibilnoj anomaliji

kod velikog broja dece, zaostaje težak stepen invaliditeta.

U kasnijem uzrastu indikovana je i hirurška korekcija radi

ortotisanja i poboljšanja funkcije.

2. Porođajne traumeKod porođanih trauma često dolazi do povrede perifernih nerava,

kao što je oštećenje brahijalnog pleksusa, peronealnog i facijalnog nerva. U

slučaju prevremeno rođene dece, kod teških prolongiranih porođaja, kao

posledica asfiksije, javljaju se centralni poremećaji praćeni hipotonijom ili

hipertonijom i usporenim motornim razvojem.

2.1. Lezija pleksusa brahialisaKlinička manifestacija povreda brahijalnog pleksusa je gubitak

motornih funkcija mišića inervisanih od povređenog nerva ili nerava,

poremećaj ili gubitak senzibiliteta, pojava mišićnih atrofija i kontraktura

zglobova. Lezija nastaje kao posledica porođajne traume ili nekim drugim

načinom povređivanja. Terapija može biti konzervativna ili hirurška i zavisi

od odluke neurohirurga, fizijatra i ortopeda.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog pregleda neuroloških i

neurofizioloških ispitivanja, kao i drugih „Imiging“ tehnika na osnovu kojih

se donosi odluka o lokalizaciji, stepenu lezije povređenog nerva ili nerava i

neophodnosti neurohirurškog zahvata. Kod porođajnih trauma pleksusa

brahialisa utvrđuje se nivo lezije i neurološki deficit zahvaćenih mišića. Kod

gornjeg tipa Erb Duchenne, postoji povreda korenova nerava od C5 do C7 i

motorni deficit rameno-lopatične regije, abduktora ramena, fleksora lakta i

ekstenzorne grupe mišića šake. Kod donjeg tipa Klumpke Degerine lezija je

u predelu C8 – Th1 sa motornim deficitom najviše izraženim na mišićima

166

šake i prstiju. U najvećem broju slučajeva postoji kompletna lezija sa

različito izraženim stepenom lezije za gornji i donji tip. Kod porođajnih

trauma klinički je evidentna lezija još na rođenju koja se potvrđuje

radiografskim i neurofiziološkim ispitivanjima, kada se i započinje sa

sprovođenjem intenzivne fizikalne terapije. Na rođenju se počinje sa

pozicioniranjem povređenog ekstremiteta, od druge nedelje starosti sa

termoterapijom, kineziterapijom, a od treće nedelje života sa

elektroterapijom u zavisnosti od stepena lezije. Ukoliko klinički i

neurofiziološki ne postoje znaci oporavka, konsultuje se neurohirurg radi

eventualne hirurške intervencije, posle koje se takođe nastavlja sa

fizikalnom terapijom i rehabilitacijom. Kod pacijenata kod kojih je klinički

ili neurofiziološki dijagnostikovan oporavak, sprovodi se termo, elektro,

kineziterapija, uz pozicioniranje ekstremiteta i stalno praćenje posle svake

serije terapija. Najveći stepen oporavka je u toku prve godine života kada se

uz fizikalnu terapiju uvodi rehabilitacija zahvaćenog ekstremiteta kroz igru,

čime se stimuliše šema pokreta, koordinacija pokreta, sprečava atrofija

mišića i kontraktura zglobova.

Od druge godine života može se primenjivati peloido i hidrokinezi i

radna terapija.

Kod traumatskih povreda brahijalnog pleksusa nastalih u kasnijem

životnom dobu, u zavisnosti od vrste, stepena i nivoa lezije koji se

procenjuju klinički, radiografski, neurofiziološki, fizikalna terapija i

rehabilitacija se sprovode odmah ili posle neophodne hirurške intervencije.

Oporavak dece je vrlo specifičan i zavisi, kako od stepena oštećenja,

tako i od rane i adekvatne fizikalne terapije, jer može biti praćen

sekundarnim deformitetima kičme i trajnim invaliditetom oštećenog

ekstremiteta.

167

2.2. Lezije nervusa facialis-aParaliza n. facialis-a nije česta u dečijem uzrastu. Etiološki faktori

mogu biti različiti. U uzrastu novorođenčeta radi se o kongenitalnoj leziji,

kada dolazi do insuficijencije samog m. depresor labii inferior-a usled

njegove hipoplazije ili kompresije. Na porođaju može da dođe do

traumatskog oštećenja n. facialisa. U sklopu Moebiusovog sindroma postoji

obostrana paraliza VI I VII kranijalnog nerva udružena sa anomalijama

lokomotornog aparata. Ova deca imaju nedostatak mimike, otežano gutaju i

često imaju respiratorne disfunkcije. Uzrok nije poznat, ali se pretpostavlja

da je vaskularne prirode. Takođe, genetska istraživanja nisu pronašla da je

neki konkretan gen povezan sa Moebius-ovim sindromom. Deca koja imaju

ovaj sindrom imaju i određjen stepen mentalne retardacije.

Kod starije dece može da dođe do Bellove paralize, čiji je uzrok

nepoznat. Pretpostavlja se da pod dejstvom hladnoće dolazi do edema nerva

koji u koštanom kanalu nema dovoljno mesta i trpi pritisak.

Lečenje je medikamentozno (vitaminska, ređe kortikosteroidi) i

fizikalna terapija (termo i elektro, uključujući i elektrostimulaciju

paralitičnih mišića).

3. Neuromišićna oboljenjaNeuromišićna oboljenja karakteriše slabost mišića i usled toga

sklonost ka deformitetima. Fizijatrijsko lečenje je sastavni deo lečenja dece

sa neuromišićnim oboljenjima. Ono je najčešće simptomatsko i preventivno.

Neuromišićna oboljenja se dele na: oboljenja perifernog motornog neurona,

centralnog motornog neurona, mišićne bolesti, bolesti neuromišićne

transmisije i mešovita oboljenja. Indikacije za primenu i doziranost fizikalne

terapije zavise od: osnovne bolesti, faze oboljenja, stepena

onesposobljenosti i uzrasta deteta.

168

Od fizikalnih procedura primenjuju se: kineziterapija,

mehanoterapija, radna – okupaciona terapija, termoterapija, elektroterapija,

hidroterapija, laser, sonoterapija, primena ortoza i korektivnih longeta.

Vežbe se sprovode dozirano za povećanje obima pokreta u svim zglobovima

i jačanje muskulature.

U uzrastu kada je dete aktivnije i prohoda i kasnije na osnovu

kliničkog i neurološkog pregleda mogu se dijagnostikovati različita

neuromišićna oboljenja, koja uz dopunska neurofiziološka, neurološka i

imiging ispitivanja mogu svrstati u miopatije i neuropatije različito

uzrokovane i različitog stepena.

Cilj fizikalne terapije je održavanje funkcionalnog statusa i

sprečavanje progresije bolest, održanje motornih funkcija i obavljanje

svakodnevih aktivnosti.

4. Cerebralna paralizaCerebralna paraliza je grupa neprogresivnih disfunkcija CNS-a, koje

karakteriše pojava u fazi maturacije mozga (1–2 g), a manifestuje se

promenom mišićnog tonusa i posture u miru i pri aktivnostima. Dovodi se u

vezu sa mnogim faktorima rizika vezanim za majku (epilepsija, mentalna

retardacija, hiperparatireoidizam), period gestacije (blizanačka trudnoća,

krvarenje u trećem trimestru) ili za fetalni razvoj (položaj, fetalna

bradikardija, neonatalna epilepsija). Klasifikuje se na osnovu promena tonusa

u više oblika: spastični, diskinetični (atetoidni, horeiformni, balistički,

ataksični), hipotonični i mešoviti tip. Takođe može da se kvalifikuje po

zahvaćenosti tela na diplegični, kvadriplegični, triplegični i hemiplegični

oblik.

Glavni klinički fenomeni su abnormalnosti tonusa, teškoće u

održavanju balansa, slabost mišića i posledične kontrakture i deformiteti.

169

Mogu da ih prate i dodatno oromotorne i vizuelne abnormalnosti. Kognitivne

sposobnosti mogu biti očuvane.

Rehabilitacija dece sa cerebralnom paralizom je kompleksna i

multidiscilinarna. Obuhvata edukaciju roditelja, vežbe sa decom, radno

funkcionalnu terapiju, upotrebu ortoza, logopedske socijalne i psihološke

intervencije. Vežbe su prvenstveno upravljenje ka poboljšanju neuromišićne

kontrole, ali i ka očuvanjue osnovnih lokomotornih funkcija.

5. Hemofilične artropatijeSklonost ka krvarenju kod hemofiličara obrnuto je proporcionalna

nivou faktora koagulacije u plazmi koji nedostaje (f VIII ili f IX). Bolesnici

sa < 1% faktora imaju težak oblik hemofilije i skloni su čestim spontanim

krvarenjima u zglobove i meka tkiva, kao i izraženom krvarenju nakon

traume ili hirurške intervencije.

Ključni momenat u terapiji je blagovremena primena supstitucione

terapije kojom se postiže hemostaza. Krvarenja u zglobovima se dešavaju u

„nosećim“ zglobovima (koleno i skočni zglob), lakatni zglob ili drugi

„target“ zglob.

Fizikalna terapija se ordinira odmah po davanju supstitucione

terapije i to obaveznim pozicioniranjem pacijenta, aplikovanjem korektivne

longete ili ortoze i davanjem krioterapije. U ovoj fazi lečenja postepeno i

individualno se izvode izometrijske kontrakcije mišića ekstremiteta čiji je

zglob oboleo, kao i sprovođenjem izotoničnih kontrakcija ostalih mišića

nezahvaćenih segmenata. Po prestanku bola uvode se aktivno potpomognute

i aktivne vežbe obolelog ekstremiteta. Kada mišići pokretači lediranog

zgloba dostignu ocenu 3, prelazi se na vežbe sa otporom, kao i vežbe za

povećanje obima pokreta.

170

Po završetku akutne faze i prestanka intraartikularnog krvarenja,

nastavlja se sa sprovođenjem fizikalne terapije primenom fizikalnih

procedura. U drugoj fazi lečenja izbor terapije zavisi od vrste zgloba koji je

oštećen i primenjuje se, takođe, individualno. U ovoj fazi jako je važno

sprečiti razvoj kontraktura, kao i hipotrofiju muskulature, koja se javlja kao

posledica inaktiviteta bolnog ekstremiteta.

Kod hemartrosa zgloba kolena, u drugoj fazi lečenja, primenjuju se:

transkutana električna nervna stimulacija (TENS), elektroforeza kalijum

jodida (EF KJ), interferentne struje (IF), elektrostimulacija

eksponencijalnim strujama (ES) na m. quadriceps, kao i dozirana

kineziterapija uz postepenu vertikalizaciju.

Kod dece u hroničnim stanjima, kod kojih zbog ponavljanih

krvarenja u zglobovima postoje kontrakture, fizikalni tretman podrazumeva

i primenu laseroterapije, kontrolisane termoterapije, hidrokineziterapije i

aplikaciju korektivnih ortoza.

6. OpekotineCilj fizikalne terapije kod dece, koja su iz raznih razloga zadobila

opekotinu, jeste da se spreči nastanak hipertrofičnog ožiljka, da se omogući

najbolji funkcionalni oporavak, zadovoljavajući estetski izgled i adekvatna

socijalizacija i profesionalna orijentacija.

Hirurško lečenje je neophodno ukoliko ožiljak kod koga je završena

maturacija onemogućava normalno funkcionisanje ili kompromituje rast

deteta. Posle svakog hirurškog lečenja obavezno je nastaviti sa fizikalnom

terapijom.

171

7. Bol rastaBol rasta je čest problem, a nemamo podatke koliko dece pati od

bolova rasta. Inače deca obično nemaju drugih pratećih zdravstvenih

problema.

Bol se najčešće dešava noću, može i u večernjim satima. Pogađa

decu uzrasta 4 do 8 godina (po nekima 3 do 9 godina, a može i od 12

godina). Deca su zdrava, aktivna, živahna i obično im se dese bolovi posle

dana punog igre. Najčešća lokalizacija bola je noga, prvenstveno duboki

mišići lista, zatim mišići prednjeg dela buta i zatkolena jama. Moguće je da

se bolovi jave i u nadlaktici. Može da bude grčevit, intermitentan bol, ali i

hroničan koji traje neko vreme. Obično probudi dete (uostalom, tako

roditelji i znaju da dete ima bol).

Etiologija bola rasta je još nepoznata. S obzirom na to da se javlja

kod izuzetno živahne dece, smatra se da je preopterećenje i zamor mogući

uzrok bola. Posturalini problemi bi mogli biti uzrok rasta, naročito loš stav,

spušteni svodovi stopala i sl., koji opterećuju određene grupe mišića i

dovode do njihovog zamora. Opet se polazi od brzog rasta i promene kosti

kada su zbog toga mišići i ligamenti suviše napeti. Fizikalni nalaz je uredan,

radiografija, scintigrafija i MRI ukoliko se javlja uz to hramanje, lokalni

otok, crvenilo i povišena temperatura. Osnovno je isključiti česte aseptične

nekroze kostiju (na kičmenim pršljenovima, kuku, kolenu i stopalu), što

zahteva praćenje i lečenje ortopeda. Daju se analgetici i program istezanja

mišića pogođenih bolom, fizikalna terapija kao prevencija bola. Inače sva

terapija olakšava podnošenje bola koji sam iščezava. Ako se isključe neka

ozbiljnija oboljenja koja zahtevaju lečenje a inače idu sa noćnim bolom. To

su zapaljenja zglobova (artritis) i kostiju (osteomyelitis), zatim maligna

oboljenja. Moguće je da uzrok bola budu povrede ili neki strukturalni

172

problemi. Treba naglasiti da bol rasta nije bolest rasta u koju spada čitava

grupa bolesti kao što su osteohondriti razne etiologije.

8. Razvojne anomalije

8.1. Pectus carinatumOvaj deformitet grudnog koša, poznat kao kokošije grudi, odlikuje

se izbočenom grudnom kosti. Može biti urođen ili stečen. Uglavnom je

genetski uslovljen. Retko su prisutne subjektivne tegobe pacijenta.

Lečenje je fizikalnom terapijom: kineziterapija i respiratorna

terapija. Savetuju se sportske aktivnosti, naročito plivanje.

Ponekad, ako postoji napredovanje deformiteta sa pojavom umora

pri naporu, potrebna je hirurška korekcija.

8.2. Pectus infundibuliforme Ovaj deformitet grudnog koša odlikuje se udubljenjem grudne kosti.

Često je udružen sa nekim deformitetom kičmenog stuba, najčešće kifozom.

Ovi pacijenti se takođe operišu ukoliko dođe do kompromitovanja disanja i

srčane radnje. Lečenje je uglavnom kineziterapijom uz savet da se dete bavi

plivanjem.

8.3.KifozaKifoza je deformacija kičme u anteroposteriornom smeru. Može biti

lokalizovana u torakalnom ili torakolumbalnom delu.

U periodu novorođenčeta čitav kičmeni stub sadrži jednu kifotičnu

krivinu koja se kasnije formira u dva kompenzatorna dela: cervikalnu i

lumbalnu lordozu.

173

Kongenitalna kifoza je ređa od skolioze, ali nosi mnogo više

komplikacija. Najčešće se javlja u periodu brzog rasta deteta i u pubertetu.

Lečenje podrazumeva zaustavljanje daljeg napredovanja deformiteta

i ispravljanje kifotične krivine.

Sprovodi se fizikalna terapija, a kod težih deformiteta preporučuje se

nošenje korektivnih midera.

Kifotičnu deformaciju kičmenog stuba potrebno je razlikovati od

kifotičnog držanja, koje je naročito karakteristično za doba puberteta.

Takođe se kifotično držanje javlja kod dece u sklopu hipotonija.

Terapija je fizikalna. Sprovodi se kineziterapija i to vežbe za jačanje

muskulature leđa, abdominalne muskulature, kao i vežbe istezanja i

korekcija stava.

Ovaj deformitet kičme se ređe operiše.

8.4. SkoliozaPrvi opisi normalne i patološke krivine kičmenog stuba potiču još od

Hipokrata. Termin skolioza (scoliosis), potiče iz grčkog jezika i znači

krivina.

U medicinskoj literaturi skolioza podrazumeva krivinu kičmenog

stuba u frontalnoj ravni.

8.4.1. Klasifikacija

Po lokalizaciji može biti: cervikalna, cervikotorakalna, torakalna,

torakolumbalna, lumbalna i lumbosakralna krivina.

Po tipu može biti: jednostruka, dvostruka i višestruka krivina.

Po strani deli se na dekstrokonveksnu i sinistrokonveksnu.

Skolioze mogu biti strukturalne (kada je izmenjena struktura i

morfologija pršljena) i nestrukturalne (funkcionalna, labava i korektibilna).

174

Strukturalne skolioze mogu biti infantilne, juvenilne i adolescentne.

Skolioze mogu da se jave i u sklopu drugih oboljenja, kao što su

neurološka, miopatska, reumatološka oboljenja, spondiloze i spondilolisteze,

hemivertebra ili da budu posledica postojanja zapaljenja, tumora ili traume.

Nešto ređi uzroci skolioza su metabolički poremećaji i infekcija.

Nestrukturalne skolioze mogu biti posturalne, usled iritacije nervnih

korenova, inegaliteta ili kontraktura donjih ekstremiteta.

Dijagnoza se postavlja na osnovu: anamneze, kliničkog pregleda,

radiografije kičmenog stuba (RTG), kompjuterizovane tomografije (CT) ili

magnetne rezonance (MR).

Na osnovu RTG snimka procenjuje se stepen krivine kičmenog stuba

i određuje se način lečenja.

Lečenje može biti: fizikalno, ortopedsko (nošenje midera, krivina

preko 25 stepeni) ili hirurško (krivina preko 45 stepeni).

Fizikalno lečenje podrazumeva sprovođenje kineziterapije,

hidrokineziterapije i elektrostimulacije.

Lečenje skolioza ima za cilj da zaustavi progresiju, da koriguje

skoliotičnu krivinu i da se izbegne hirurško lečenje. Osim estetskog

problema pacijenti sa velikim deformitetima mogu da imaju i respiratorne

probleme, kao i bolove u kičmi i to u kompenzatornim krivinama ili usled

kompresije na nervne korenove.

Uspeh lečenja zavisi od uzrasta i vremena započinjanja, a

najefikasniji period je do završetka koštanog rasta.

175

XIX. REHABILITACIJA SPECIFIČNIH POPULACIJA

1. Rehabilitacija u gerijatriji

Broj starijih je sve veći, kao i prevalenca bolesti koje su česte u

starosti. Gerijatrijska rehabilitacija predstavlja niz aktivnosti usmerenih na

očuvanje sposobnosti za obavljanje aktivnosti dnevnog života i kvaliteta

života uopšte.

1.1. Promene u starostiProces starenja karakterišu mnogobrojne promene koje zahvataju

građu tela i manifestuju se gubitkom mišićnog tkiva, razređenjem kosti i

stvaranjem viška masnog tkiva, što dovodi do posturalnih promena. U

starosti je smanjenja srčana rezerva i puls, a povećan krvni pritisak.

Neurološke promene su takođe brojne u vidu lošije koordinacije pri hodu sa

kraćim iskoracima i širim osloncem, zatim dismetrija i disdijadohokineza,

povećan tonus mišića, sklonost ka tremoru i oštećenje propriocepcije uopšte.

Postoji sklonost ka retenciji vode i hiponatremiji, čemu često doprinose i

mnogobrojni lekovi koji oštećuju lučenje antidiuretskog hormona. Takođe

postoji skolonost ka hipertermiji i hipotermiji usled slabijeg rada

termoregulacionog centra. Smanjen je kapacitet bešike, a povećan je

rezidualni kapacitet. Smetnje tipa nokturije i retencije su češće u starijoj

populaciji. Koža starijih je tanja i osetljivija na povrede i infekcije.

Psihološke promene manifestuju se slabijom motivacijom, slabijom

sposobnošću učenja i često prisutnim kognitivnim i afektivnim

poremećajima. Promene u socijalnoj sferi su česte, uključujući i finansijske

barijere.

176

1.2. Glavne karakteristike gerijatrijske rehabilitacije

– Pažljivo postavljanje ciljeva rehabilitacije zbog mutiplih

oštećenja.

– Biranje jednostavnih programa rehabilitacije koji treba da spreče

inaktivitet i komplikacije inaktiviteta.

– Spor oporavak i dugo trajanje rehabilitacije zbog promena u

starenju

– Еdukacija i motivacija pacijenta

Postoji veliki broj oboljenja i stanja koja vezujemo za ovaj životni

period. Rehabilitacija je prisutna u kardiologiji (infarkt miokarada, angina

pectoris, kardiomiopatija), pulmologiji (HOBP), neurologiji (hemiplegični

sindromi, Parkinsonova bolest), stanja posle povreda i hiruških intervencija

(kuk, koleno, prelomi, operativni zahvati), ali i kod svih drugih oboljenja i

stanja gde postoji opasnost od inaktiviteta i smanjenja kondicije.

2. Rehabilitacija obolelih od diabetes mellitusaDiabetes mellitus se u rehabilitaciji može pojaviti kao:

Nekomplikovani diabetes mellitus kod koga je, osim kontrole

glikemije, važno pacijenta upoznati sa značajem fizičke aktivnosti i

propisati odgovarajuću fizičku aktivnost, a na osnovu uvida u stanje

kardiorespiratornog sistema i aktuelne aerobne sposobnosti.

Diabetes mellitus sa komplikacijama u vidu neuropatija i

angiopatija kada pacijenti imaju narušen kvalitet života i ozbiljne kliničke

probleme od bola i mišićne slabosti u sklopu neuropatija do dijabetičnog

stopala i gangrene kod angiopatija i zahtevaju primenu kompleksnog

rehabilitacionog procesa.

177

Diabetes mellitus kao pridružena bolest u sklopu drugih „velikih

sindroma“, poput hemiplegičnog sindroma ili kod infarkta miokarda, kada

su pacijenti obuhvaćeni rehabilitacionim procesom kroz mere sekundarne

prevencije programom dozirane aerobne aktivnosti.

Proces rehabilitacije pacijenata sa diabetesom se u svojim osnovnim

postavkama ne razlikuje od drugih oblasti medicine i posebnih populacija

bolesnika. Glavne komponente ovog procesa su procena pacijenta,

ustanovljenje funkcionalnih nesposobnosti i pravljenje plana rehabilitacije.

Plan rehabilitacije sadrži edukaciju pacijenta, kineziterapiju, primenu

fizikalnih agenasa sa analgetskim i trofičkim delovanjem i eventualno

ortotisanje i protetisanje.

U fizikalnoj medicini postoji niz agenasa koje možemo koristiti u

terapijske svrhe obolelih od dijabetesa. To su: galvanizacija, elektroforeza,

dijadinamične struje, elektrostimulacija, a u novije vreme i primena lasera,

bioptron lampa, elektromagnetnog polja (visoke i niske frekvencije) koji

imaju analgetske i trofičke efekte.

3. Rehabilitacija pacijenata sa malignim oboljenjima

U poslednje vreme incidenca većine malignih oboljenja je veća.

Rana dijagnostika i multimodalno lečenje (hirurška, zračna i hemioterapija)

produžilo je život bolesnika sa malignim oboljenjima, tako da je broj

bolesnika koji su preživeli 5 godina znatno veći. Kliničke studije su

pokazale da većina ovih bolesnika ima narušen kvalitet života. Skoro 50%

ovih pacijenata imaju depresiju, koja je u direktnoj korelaciji sa stepenom

fizičke nesposobnosti.

Funkcionalne nesposobnosti mogu biti posledica oštećenja koja su

posledica samog tumora ili komplikacija. Komplikacije mogu biti

178

uzrokovane dugotrajnim inaktivitetom i neželjenim efektima hemio i zračne

terapije, kao i psihosocijalnim promenama, pre svega depresije. Najčešće

komplikacije su problemi vezani za digestivni trakt i nutriciju uopšte,

oštećenja nervnog tkiva i limfnog toka, oštećenje kože, respiratorne

komplikacije, kao i dekondicioniranost i kozmetski problemi. Od posebnog

značaja u rehabilitaciji pacijenata može biti kancerski bol.

3.1. Vrste i glavne komponente rehabilitacije

Glavne komponente rehabilitacionog procesa su evaluacija

pacijenata i pravljenje rehabilitacionog plana. Metode koje se koriste su:

kineziterapija, radna terapija, elektroterapijske procedure, ortotisanje i po

potrebi protetisanje pacijenata.

Rehabilitacija pacijenta sa malignitetom zahteva timski rad u koji su

uključeni, osim lekara specijaliste koji vodi pacijenta, mnogobrojni lekari

drugih specijalnosti – hirurg, onkolog, fizijatar i ostalo medicinsko osoblje –

fizioterapeut, medicinska sestra, radni terapeut, socijalni radnik, psiholog.

Osnovni cilj rehabilitacije ovih bolesnika je maksimalno

osposobljavanje za aktivnosti dnevnog života.

Kod pacijenata kod kojih se očekuje dobra prognoza, sprovodi se

preventivna rehabilitacija koja, osim sprečavanja mogućih komplikacija,

ima za cilj osposobljavanje i dostizanje maksimalnog funkcionisanja i boljeg

kvaliteta života.

Kod pacijenata kod kojih je malignitet u progresiji, sprovodi se

potporna rehabilitacija koja, osim sprečavanja komplikacija, ima za cilj

osposobljavanje i održavanje osnovnih dnevnih aktivnosti u pacijenata da

mogu sami da se brinu o sebi.

179

Kod najtežih pacijenata i u terminalnoj fazi, sprovodi se palijativna

rehabilitacija, koja je pre svega usmerena na sprečavanje komplikacija i

poboljšanje funkcija u terminalim fazama bolesti.

180

XX. OSNOVI BALNEOLOGIJE

181

1. DefinicijaBalneologija je medicinska disciplina koja proučava delovanje i

mogućnosti korišćenja balneoloških činilaca (mineralnih voda, lekovitih

blata – peloida i lekovitih gasova) u terapijske svrhe.

2. Mineralne vodePostoji veći broj definicija mineralnih voda, pri čemu svakoj može

da se stavi neka zamerka. Najprihvatljiviju definicija dali su Godić i Štraser:

Pod mineralnim vodama podrazumeva se voda koja sadrži u većoj

koncentraciji mineralne sastojke ili poseduje takva fizička svojstva da se

može koristiti u terapijske svrhe.

2.1. Fizička svojstva i hemijski sastav mineralnih voda

Najvažnija fiziko-hemijska svojstva mineralnih voda su:

– mineralizacija,

– jonski sastav,

– sadržaj gasova,

– temperatura,

– radioaktivnost.

Mineralizacija je predstavljena čvrstim materijama koje se nalaze rastvorene

u vodi u obliku jona (elektrolita), nedisociranih molekula i koloida.

Mineralizacija se određuje žarenjem vode na 105° C ili češće isparavanjem

na 180º C, pri čemu se dobija suvi ostatak koji služi za klasifikaciju

mineralnih voda na oligomineralne – čiji je suvi ostatak ispod 1 gr/l i

mineralne – čiji je suvi ostatak veći od 1 gr/l.

182

Hemijski sastav. Mineralne vode su složenog hemijskog sastava, složenijeg

od većine farmakoterapijskih sredstava i mogu da sadrže veliki broj anjona

(hidrokarbonati, sulfati, hloridi) i katjona (natrijum, kalcijum, magnezijum

itd.). U manjim količinama u lekovitim mineralnim vodama mogu da se

nađu sumpor, gvožđe, arsen itd.

Sadržaj gasova. U mineralnim vodama nalaze se slobodni i rastvoreni

sledeći gasovi: ugljen-dioksid (CO2), vodonik-sulfid (H2S), radon (Rn),

metan (CH4) i dr.

Temperatura vode. U zavisnosti od temperature vode na izvorištu, one se

dele na:

– Hladne – ako im je temperatura ispod 20° C,

– Tople (terme) – ako im temperatura prelazi 20º C.

Radioaktivnost mineralnih voda potiče uglavnom od radona (Rn) –

emanacije radijuma – i izražava se u Bekerelima (Bq) na litar.

2.2. KlasifikacijaPrema Quentinovoj klasifikaciji, mineralne vode su svrstane u četiri

osnovne grupe.

Prva grupa obuhvata mineralne vode koje sadrže više od 1 gr/l

rastvorenih čvrstih materija, a karakter vode se određuje prema jonima kojih

ima više od 20 milival %. Ovde se ubrajaju: hidrokarbonatne, sulfatne i

hloridne vode.

U drugu grupu mineralnih voda ubrajaju se one koje sadrže biološki

aktivne elemente u malim količinama. To su: sumporovite – s najmanje 1

mg/l sumpora, jodne – s najmanje 1 mg/l joda, gvožđevite – s najmanje 10

mg/l gvožđa, arsenske – s najmanje 0,7 gr/l arsena.

183

Trećoj grupi po Quentin-u pripadaju mineralne vode koje sadrže

rastvorene gasove. To su: ugljeno-kisele mineralne vode, vodonik-sulfidne,

radioaktivne (radonske).

Četvrtoj grupi pripadaju oligomineralne vode (sadrže manje od 1gr/l

rastvorenih čvrstih materija), čija je temperatura veća od 20° C i to su tzv.

akratoterme.

2.3. Primena mineralnih voda

2.3.1. Hidrokarbonatne mineralne vode

U terapijske svrhe ove vode uglavnom se koriste pijenjem, s obzirom

na to da uglavnom ispoljavaju dejstvo na sekreciju i motilitet želuca i

bilijarne funkcije (deluju holeretično i holagogno). Alkalni hidrokarbonatni

jon (HCO3) smanjuje kiselost želudačnog soka.

Način primene: uglavnom pijenjem i inhaliranjem.

Kod hroničnog hiperacidnog gastritisa, ulkusne bolesti,

hepatobilijarnih oboljenja (hronični hepatitis, diskinezija holeciste, stanja

posle holecistektomije).

Inhaliranjem: kod hroničnih opstruktivnih bolesti pluća,

bronhiektazija.

2.3.2. Sulfatne mineralne vode

Koriste se uglavnom pijenjem kod oboljenja gastrintestinalnog i

hepatobilijarnog trakta (hronični kolitis sa opstipacijom, hronični hepatitis i

holecistitis, gojaznost).

Stimulišu peristatiku želuca i creva, imaju laksantni efekat, naročito

magnezijum sulfatne, a takođe deluju holagogno kod oboljenja

hepatobilijarnog trakta.

2.3.3. Natrijum-hloridne (slane) mineralne vode

184

Unete peroralno povećavaju želudačnu sekreciju i motilitet creva,

kao i sekreciju i oticanje žuči, te se iz tih razloga koriste u terapiji

hipoacidnog gastritisa i nekih hroničnih oboljenja hepatobilijarnog trakta.

Pri spoljnoj primeni (kupanje u kadama i bazenima) ove vode

izazivaju jaku hiperemiju kože i sluzokože i poboljšavaju perifernu

cirkulaciju.

Ove vode se koriste u terapiji nekih oblika zapaljenskog i

degenerativnog reumatizma, kod posttraumatskih stanja i izvesnih

ginekoloških oboljenja.

Inhaliranjem (zbog sekretolitičkog efekta) koriste se kod hroničnih

oboljenja disajnih puteva.

2.3.4. Gvožđevito-arsenske mineralne vode

Gvožđevito-arsenske mineralne vode se u terapijske svrhe koriste

pijenjem kod hipohromnih anemija.

U svežim mineralim vodama gvožđe se nalazi u obliku

dvovalentnog jona koji se dobro resorbuje iz digestivnog trakta. Gvožđe je

neophodno za sintezu hemoglobina, podstiče hematopoezu, a dejstvo mu

pojačava arsen koji je uvek prisutan u ovim vodama.

2.3.5. Ugljeno-kisele mineralne vode

Kod peroralne primene, ugljeno-kisele mineralne vode izazivaju

hiperemiju sluzokože organa za varenje, pojačanu sekreciju i motilitet

želuca. Takođe, pojačavaju i diurezu.

Pri spoljnoj primeni (kupanje, kupke) ugljeno-kiselih mineralnih

voda, ugljen-dioksid se lako resorbuje kroz kožu i preko disajnih puteva

(udisanjem). Dospevši u krvotok deluje na centar za disanje, produbljuje

disanje i povećava ventilaciju pluća.

185

Pri prodiranju kroz kožu, ugljen-dioksid hemijski draži

termoreceptore u koži izazivajući vazodiletaciju arteriola i kapilara. Koža

postaje crvena i topla što se javlja već pri temperaturi vode od 30° do 34° C.

Na taj način nastaje „termička vazodilatacija“ bez direktne primene toplote.

Ovo omogućava da se ugljeno-kisele kupke koriste i kod obliterirajućih

oboljenja perifernih arterija kod kojih je direktna primena toplote

kontraindikovana, jer toplota povećava potrošnju kiseonika, što se negativno

odražava na trofiku ishemičnog tkiva.

Indikacije za upotrebu ugljeno-kiselih mineralnih voda su:

kardiovaskularna oboljenja (funkcionalna i organska oboljenja arterijskih

krvnih sudova), arterijska hipertenzija, stanja posle nekomplikovanog

akutnog infarkta miokarda, stabilna angina pektoris i druga kompenzovana

srčana oboljenja.

2.3.6. Sumporovite mineralne vode

Sumporovite mineralne vode su one koje u 1l vode sadrže preko 1

mg/l sumpora u elementarnom (S) poluvezanom (HS) ili vezanom obliku

(H2S).

Terapijski značaj ovih voda potiče od činjenice da su to jedine

mineralne vode čiji dejstvujući agens (sumpor) učestvuje u izgradnji

belančevina, odnosno strukturnih elemenata žive supstance. Sumpor iz

vodonik-sulfida se lako resorbuje preko kože i pluća.

Vodonik-sulfid stimuliše metabolizam kože (poboljšava krvotok,

povećava sekreciju znojnih i lojnih žlezda) deluje povoljno na perifernu

cirkulaciju i rad srca, podstiče zarastanje rana i deluje baktericidno i

bakteriostatički.

Sumporovite mineralne vode imaju i keratolitički efekat, zbog čega

se koriste u lečenju psorijaze, hroničnog ekcema i drugih kožnih oboljenja, a

186

povoljno utiču i na neka neurološka oboljenja zbog svog analgetskog i

antiinflamatornog delovanja.

Indikacije za primenu ovih mineralnih voda su oboljenja

lokomotornog aparata (hronični zapaljenski reumatizam u smirenoj fazi,

hronični degenerativni reumatizam zglobova i kičmenog stuba, vanzglobni

reumatizam), ginekološka, neurološka oboljenja, kožne bolesti itd.

2.3.7. Radioaktivne mineralne vode

Radioaktivne mineralne vode su one koje sadrže najmanje 50 Bq/l

radona. Radon je plemeniti gas emanacija radijuma Rn čiji je poluživot 3,8

dana.

Biološko dejstvo ovih voda zasniva se na specifinom nadražajnom

jonizujućem delovanju alfa-zraka koje radon emituje i koji izazivaju

jonizaciju tkiva. Smatra se da se pri tome aktivira hipofiza i kora

nadbubrežnih žlezda, što povećava lučenje glikokortikoida.

Ove vode veoma povoljno utiču na perifernu cirkulaciju i rad srca,

povećavaju diurezu i lučenje mokraćne kiseline, deluju sedativno,

analgetički, antiinflamatorno i desenzililišuće.

Koriste se isključivo kupanjem kod degenerativnog reumatizma

zglobova i kičmenog stuba, hroničnog zapaljenskog reumatizma u fazi

reemisije, vanzglobnog reumatizma, postraumatrskih stanja, neuroloških i

kardiovaskularnih oboljenja.

3. PeloidiPeloidi (grč. pelos – mulj, blato) su prirodni lekoviti činioci tla, koji

se sastoje od smeše mineralne vode (ili morske vode ili vode slanog jezera)

sa organskim i neorganskim materijama, kao rezultat geoloških, bioloških,

hemijskih i drugih procesa, a koji se u terapijske svrhe koriste u obliku

kupanja ili oblaganja.

187

3.1. Podela i klasifikacija peloidaPeloidi se dela na prirodne i veštačke.

Prirodni nastaju taloženjem raspadnutih, razgrađenih organskih i

neorganskih materija, u limanima, lagunama mora i slanih jezera,

slatkovodnim jezerima, rekama, močvarama, na izvorima mineralnih voda i

u vulkanskim oblastima. Koriste se takvi kakvi se nalaze u prirodi. Za

aplikaciju se priređuju tako da im se ne menjaju ni fizička ni hemijska

svojstva.

Veštački peloidi predstavljaju kombinaciju prirodnog peloida i nekih

drugih supstanci (najčešće parafina) i koriste se uglavnom za primenu izvan

prirodnog lečilišta.

Prema poreklu peloidi mogu biti :

– Organski (bioliti) – su proizvodi truljenja biljaka najčešće nižih

(razne vrste mahovina) pri čemu se formiraju humusi i treset. Pored njih u

organske peloide se ubraja i organsko blato (razne vrste muljeva i sapropel);

– Neorganski (abioliti ) – mineralni peloidi (glina, ilovača, lapor,

bigar);

– Mešoviti (organsko-neorganski) – morski, jezerski, rečni mulj,

limani, muljevi termalnih i mineralnih izvora.

Svi peloidi se odlikuju izvesnim zajedničkim fizičkim svojstvima

koja ih čine pogodnim za primenu u terapiji. Pri mešanju sa vodom stvaraju

homogenu plastičnu masu koja dobro prianja uz telo i ne klizi pod uticajem

sopstvene težine. Imaju veliki toplotni kapacitet, malu toplotnu

provodljivost, relativno veliki stepen zadržavanja toplote i visoku

indiferentnu temperaturu od 44º C.

188

3.2. Mehanizam dejstvaPeloidi deluju termički, mehanički i prema mnogim autorima

hemijski.

Zahvaljujući relativno velikom toplotnom kapacitetu, slaboj

toplotnoj provodljivosti i odsustvu konvekcije, peloidi se kao termički

medijum primenjuju na relativno visokim temperaturama (do 50° C) pri

čemu postepeno prenose toplotu na organizam.

Pod uticajem termičkog faktora dolazi do niza lančanih reakcija u

organizmu, koja počinje lokalnom hiperemijom regije izložene delovanju

peloida.

Sve ove reakcije organizma rezultiraju:

– izraženom i dugotrajnom vazodilatacijom,

– povećanom lokalnom cirkulacijom krvi i limfe,

– ubrzanom resorpcijom patoloških produkata i edema,

– poboljšanjem trofike,

– ubrzanjem regenerativnih procesa,

– analgetskim efektom,

– spazmolitičkim efektom kod povišenog mišićnog tonusa.

Mehaničko dejstvo je naročito izraženo u peloidnim kupkama i

ogleda su u dejstvu hidrostatskog pritiska na duboke krvne i limfne sudove,

dovodi do značajnih promena u protoku krvi i limfe u celini.

Hemijsko dejstvo ogleda se u tome što pojedini elementi kao što su

lekoviti gasovi (sumpor-vodonik, ugljen-dioksid i radon), zatim jod, neka

jedinjenja gvožđa, neki hormoni i vitamini prolaze kroz kožu u organizam i

ispoljavaju odgovarajuće farmako-terapijsko dejstvo.

Hemijski deluju huminske kiseline zahvaljujući svojstvu resorpcije,

pa u kupki umanjuju koncentraciju izlučevina delujući i adstrigentno.

189

Najnovija istraživanja ukazuju da koče delovanje hijaluronidaze čime se

objašnjava antireumatsko delovanje tresetnih kupki.

Peloidi ispoljavaju specifično delovanje (aktiviranje glikokortikoidne

funkcije nadbubrega, povećanje 17-OH i ketosteroida u plazmi,

ograničavanje tkivne i ćelijske reakcije na neke medijatore zapaljenja –

serotonin i bradikinin, slabljenje anafilaktičke reakcije na strane

belančevine, normalizovanje pokazatelja nespecifične imunološke

reaktivnosti, povećanje sadržaja hijaluronske kiseline u zglobnoj čauri i

hondroitinsumporne kiseline u hrskavici, smanjenje efekta hijaluronidaze).

Ovi efekti su posebno uočeni i izučeni kod reumatoidnog artrita kod

koga se primena peloida smatra bazičnom terapijom sa imunomodulišućim

dejstvom.

3.3. Primena peloidaPeloidi se upotrebljavaju u obliku pakovanja (oblaganja) i kupki.

Pakovanja (ili aplikacije) mogu biti lokalne i opšta.

Lokalna se primenjuju na pojedine delove tela, a opšta na celo telo,

izuzev glave, vrata i predela srca.

Prelazak toplote u tkiva tokom aplikacije peloidom je blag i

ravnomeran, a efekat dublji i ravnomerniji nego kada se primenjuju

hidroterapijske ili druge toplotne procedure.

Prelazak toplote u tkiva tokom aplikacije peloidom je blag i

ravnomeran, a efekat dublji i ravnomerniji nego kada se primenjuju

hidroterapijske ili druge toplotne procedure. Peloidne kupke se dobijaju

mešanjem peloida sa mineralnom, običnom i morskom vodom u raznom

odnosu od 3:1 do 1:3, u zavisnosti od toga koju gustinu želimo da

190

postignemo. Temperatura kupki iznosi 39–42° C, u trajanju od 20 min., 10

puta.

3.3.1. Indikacije za primenu peloida

1. Degenerativni reumatizam perifernih zglobova i kičmenog

stuba.

2. Hronični zapaljenski reumatizam u fazi remisije (reumatoidni

artritis , ankilozatni spondilitis, psorijazni artritis).

3. Vanzglobni reumatizam (burziti, tendiniti, mialgije itd.).

4. Posttraumatska stanja (distorzije, luksacije, frakture,

kontrakture).

5. Hronični adneksiti, parametriti, endometriti, postoperativni

infiltrati.

6. Neuralgije, neuritisi, radikulitisi, stanja posle povrede

perifernih nerava.

191

XXI. HUMANA BIOKLIMATOLOGIJA

1. DefinicijaPojam humana bioklimatologija proistekao je iz bioklimatologije, a

ona pak iz klimatologije u najširem smislu. S obzirom na to da nas u ovom

udžbeniku interesuje isključivo uticaj klimatskih faktora na čoveka,

opredelili smo se za navedeni naslov, trudeći se da u ovom, veoma kratkom,

tekstu iznesemo samo najvažnije pojmove i principe koje studenti treba da

savladaju. Zbog boljeg razumevanja služićemo se pojmovima medicinska

meteorologija i medicinska klimatologija, namerno izbegavajući podelu na

ove oblasti, s obzirom na to da se oba pojma odnose na delovanje određenog

broja prirodnih lekovitih činilaca na ljudski organizam. Kako bismo još više

pojednostavili ovu materiju, uvešćemo i pojam lekoviti klimati. Ističemo

činjenicu da lekoviti klimati podrazumevaju ne samo nezagađen vazduh i

ekološki prihvatljivu situaciju, već i posedovanje jasnih, naučno priznatih i u

praksi potvrđenih terapeutskih svojstava područja kome pripadaju.

Na postojanje terapeutskih svojstava pojedinih klimata utiče sastav i

kvalitet klimatskih činilaca, odnosno meteoroloških elemenata i pojava.

Klimatski činioci, kao i druga prirodna lekovita sredstva, deluju

polifiziološki, utičući na više organa, sistema ili čitav organizam, pri čemu

dovode do promena reaktivnosti ćelija, organa i različitih funkcionalnih

sistema, od psihičkih sfera pa do složenih metaboličkih i imunoloških

transformacija.

Delujući na bolesne, ali i na zdrave organizme, klimati mogu

ostvariti smirujuće (sedativne) i nadražajne (stimulativne) efekte, ali i ovu

podelu treba izbegavati s obzirom na čestu izmešanost efekata, koji najčešće

zavise i od samog organizma na koji deluju.

192

U zavisnosti od toga da li imaju potrebu da neke procese objasne ili

u obliku procedura učestvuju u profilaksi ili lečenju oboljenja medicinska

meteorologija, kao i medicinska klimatologija, mogu se raščlaniti na:

fiziologiju, patologiju, terapiju i profilaksu.

Praktičan značaj u prošlosti uglavnom su imale terapijske procedure,

a danas se akcenat stavlja, pre svega, na profilaksu.

2. Medicinska meteorologijaMedicinska meteorologija proučava uticaj kratkotrajnih vremenskih

stanja iznad određene oblasti na čoveka. Na kvalitet meteoroloških

(vremenskih) efekata utiču meteorološki elementi (Sunčevo zračenje,

temperatura vazduha, vlažnost vazduha, vazdušni pritisak, strujanje vazduha

– vetrovi) i meteorološke pojave (magla i oblaci, padavine, atmosferski

poremećaji, cikloni i anticikloni, vazdušni frontovi, atmosferske nepogode,

električno pražnjenje atmosfere i jonizacija vazduha).

Prema biološkim efektima meteoroloških činilaca razlikuju se četiri

kompleksa:

– termički (temperatura, vazdušno kretanje, toplotno zračenje)

– higrički (vlažnost, temperatura i pritisak vazduha)

– aktinički (direktno i indirektno Sunčevo zračenje)

– aerički (vazdušni pritisak, parcijalni pritisak gasova, primese u

vazduhu – ozon, alergeni, prašina, bakterije itd.).

Pomene vremenskog stanja mogu dovesti do nastanka pojedinih

bolesti, pogoršanja istih i komplikacija već prisutnih oboljenja, pa se

razlikuju:

– meteorotropna oboljenja (bolesti na koje utiču vremenske

promene)

193

– biotropne vremenske situacije (izazivaju pojavu novih ili

pogoršanje postojećih bolesti).

Meteorotropizam i biotropizam ispoljavaju mnogobrojne bolesti i

stanja, kao što su: cerebrovaskularne bolesti, infarkt srca i koronarna bolest,

ulkusna bolest, mentalna oboljenja, hronična opstruktivna plućna bolest,

reumatske bolesti, saobraćajne nezgode itd.

U interakciji klimata i organizma najvažniju ulogu igraju mehanizmi

termoregulacije i adaptacije, od kojih zavise efekti, ali i posledice

klimatskih uticaja. Posebno je značajna adaptacija na visoku temperaturu i

nadmorsku visinu. Čovek ima male mogućnosti adaptacije na hladnoću.

Poznato je da najčešća oštećenja zdravlja izazivaju temperaturna

kolebanja (posebno hladnoća) i nepovoljne meteorološke prilike.

3. Medicinska klimatologijaMedicinska klimatologija proučava uticaj dugoročnih vremenskih

stanja (klime) na čoveka. Delovanje klimatskih činilaca na organizam

ostvaruje se preko svih receptora, izazivajući različite reakcije, koje zavise

od nivoa strukturno-funkcionalne organizacije (od molekula i ćelija pa do

organa ili od perifernih nervnih receptora do psiho-emocionalne sfere

mozga). To delovanje može biti: nespecifično (iste reakcije sistema i organa

na sve klimatske činioce) i specifično (reakcija određenog organa ili sistema

na određeni činilac). Klima utiče na: sastav ili ravnotežu unutrašnje sredine,

endokrini i vegetativni sistem i CNS (preko koga uslovljava promene u

cirkulatornoj, termoregulacionoj, respiracijskoj, metaboličkoj, senzitivno-

motornoj i psihičkoj funkciji).

Nivoi delovanja klimatskih faktora na regulatorne procese važnih

funkcija su brojni i raznovrsni: menjaju i stabilizuju proces termoadaptacije

(čeličenje), normalizuju poremećenu razmenu materija (oksidacioni procesi,

194

aktivacija produkcije ketosteroida, normalizacija metabolizma belančevina i

lipida, stabilizovanje jetrine metaboličke funkcije, menjaju nespecifični i

specifični imunitet (jačanje fagocitne reakcije leukocita, opadanje nivoa

senzibilizacije organizma).

Glavni klimatski terapijski činioci su:

– temperatura vazduha (srednja, dnevna, godišnja) i njena

promenljivost,

– sastav i prozračnost vazduha (količnina ugljen-dioksida,

amonijaka, joda, broma, vlage, prašine, dima, magle, bakterija,

radioaktivnih supstanci),

– dužina izloženosti Sunčevom zračenju (broj sunčanih sati

godišnje),

– vetrovi (menjaju temperaturu, vlažnost, oblačnost itd.),

– atmosferski elektricitet i talog (pražnjenje elektriciteta, kiša, rosa,

slana, magla itd.),

– atmosferski pritisak (utiče na isparavanje, izmenu gasova, vetrova

itd.),

– jonski sastav atmosfere,

– geografski činioci (geografska širina, nadmorska visina, oblik

reljefa, izloženost vetrovima, blizina velikih vodenih masa, vegetacioni

pokrivač, izgled okoline – pejzaž).

3.1. KlimatoterapijaKlimatoterapija podrazumeva terapijsku primenu klimatskih faktora

i drugih pogodnosti u klimatskim lečilištima. Njihovom primenom postiže

se primarna profilaksa (povećanje opšte otpornosti organizma) i sekundarna

profilaksa (pozitivno delovanje klimatskih činilaca na patogene mehanizme

raznih bolesti u različitim fazama). Pod pojmom klimatoprofilaksa

195

podrazumeva se postupak sprovođenja određenih mera u cilju pojačanja

otpornosti organizma (čeličenje), sprečavanja oboljevanja, sprečavanja

progresije bolesti i pogoršanja funkcionalnih ograničenja.

Klimatoterapija i klimatoprofilaksa sprovode se isključivo u

klimatskim mestima izlaganjem klimatskim činiocima kroz:

o aeroterapiju (aerizacija, vazdušne kupke, aerojono

terapija),

o helioterapiju (opšta i lokalna sunčanja),

o visinsku terapiju (izlaganje organizma uticajima

visinske klime – nadmorska visina preko 800 m) i

o talasoterapiju (izlaganje organizma uticajima

klime mora i priobalja).

3.1.1. Aeroterapija

Aeroterapija se danas, nažalost, retko sprovodi, a predstavlja

slobodan ili kontrolisan boravak obolele ili zdrave osobe na vazduhu.

Posebne procedure podrazumevaju dnevno i noćno spavanje na otvorenom

ili u specijalnim sobama, kao i nekada jako popularne vazdušne kupke.

Prilikom ovih procedura na organizam deluju: temperatura, vlažnost,

strujanje i jonizacija vazduha.

Aerojono terapija je veoma značajna i odnosi se na delovanje

naelektrisanih čestica na organizam. Ove čestice mogu biti pozitivne (teški

joni) i negativne (laki joni), a terapijski efekat zavisi od vrste

naelektrisanosti i njihovog međusobnog odnosa u jedinici zapremine

vazduha.

Negativne čestice (laki joni) zahvaljući neurorefleksnom i

humoralnom delovanju na organizam dovode do veoma korisnih efekata,

kao što su: pozitivno delovanje na ćelije u respiratornom traktu, pojačanje

196

transfera negativnog elektriciteta na eritrociteta u plućnoj cirkulaciji –

sistem citohromnih oksidaza, sniženje sekrecije serotonina, povećanje

ventilacije pluća i iskorišćavanja kiseonika uz pojačanu eliminaciju ugljen-

dioksida, povećanje kapilarnog protoka krvi, smanjenje srčane frekvencije,

stimulacija eritrocitopoeze, hipotenzivno delovanje, povećanje pH vrednosti

krvi, poboljšanje metabolizma proteina, ugljenih hidrata (hipoglikemijski

efekat), vitamina B i C, poboljšanje opšteg subjektivnog stanja i smanjenja

osećaja zamora.

Pozitivni joni (teški joni) se stvaraju pred oluju i prilikom duvanja

toplih i suvih vetrova i dovode do neželjenih efekata koji se ispoljavaju u:

bolovima, migrenoznim napadima, pojavi mučnine. malaksalosti, apatije,

emocionalne neuravnoteženosti, razdražljivosti, depresije itd.

Delovanjem jona danas se mogu objasniti mnogobrojni korisni i

štetni efekti koji su uočavani u dalekoj prošlosti, ali im nije bio poznat

uzrok.

Indikacije za aeroterapiju su: nespecifična i alergijska oboljenja

respiratornog sistema, blagi oblici hipertenzije, morbus Raynaud,

psihosomatska oboljenja, neurovegetativna distonija.

3.1.2. Helioterapija

Helioterapija podrazumeva terapijsku primenu Sunčeve energije

koja dospeva na zemlju. Sunčeva svetlost na zemlji sastoji se od:

infracrvenih (60%), vidljivih (35%), ultraljubičastih (1–3%) i ostalih zraka

(2%). Terapijski su najkorisniji ultraljubičasti zraci koji poseduju

baktericidno dejstvo, obrazuju u koži biološki aktivne materije, deluju

tonično na organizam, podstiču rad endokrinih žlezda, stimulišu krvotok i

disanje. Infracrveni zraci su mnogo manje korisni, prodiru u tkiva do dubine

od 4 cm, izazivaju eritem, porast temperature, ubrzan rad srca i pojačano

197

znojenje. Vidljivi zraci, preko čula vida, refleksnim putem povećavaju opštu

sposobnost organizma. Povoljni efekti helioterapije su: poboljšanje

subjektivnog stanja ukupno, smanjenje osećaja bola, smanjenje osetljivosti

kože na spoljne faktore, povećanje imuno-biološke reaktivnosti, povećanje

količine hemoglobina u krvi i krvnih elemenata, snižavanje vrednosti

holesterola. Štetno dejstvo Sunca ispoljava se u blagim oblicima (crvenilo,

mučnina, nesanica, razdražljivost, glavobolja, opšta slabost, drhtavica i

povišena temperatura) u pojavi sunčanice i toplotnog udara. Indikacije za

helioterapiju su:

– u ravnici (polineuritis, neuralgija, mialgija, degenerativne promene

zglobova, ekcemi i psorijaza),

– na planini (smireni oblici tuberkuloze pluća, hipohromna anemija,

rahitis, profesionlna oboljenja – silikoza, trovanje olovom i ugljen-

monoksidom, stanja posle respiratornih infekcija, rekonvalescenti).

3.1.3. Visinska terapija

Visinska terapija sprovodi se na većim nadmorskim visinama, a

počiva na činjenici da se vrednosti pojedinih klimatskih faktora menja sa

visinom. U terapijskom smislu razlikuju se: visinska (alpska) klima,

srednjevisinska (subalpska) klima, nizijska i primorska (maritimna) klima.

Efekti visinske klimatoterapije su brojni, a najvažniji su: produbljenje

disanja, ubrzanje pulsa, izvesne fizičko-hemijske promene u sastavu krvi,

povećanje otpornosti organizma i dr. Aklimatizacija (adaptacija) traje 7–14

dana. Fiziološke osnove efekata visinske klime predstavljaju: poboljšanje

difuzione sposobnosti pluća, poboljšanje ventilacije pluća zbog povećanja

osetljivosti na parcijalni pritisak ugljen-dioksida u krvi, povećanje

produkcije eritropoetina i pojava policitemije, povećanje afiniteta

198

hemoglobina ka kiseoniku, metabolička adaptacija mišića i bolje

iskorišćavanje kiseonika u njima.

Indikacije za visinsku terapiju su: sideropenijske anemije, hronični

bronhitis i bronhijalna astma, hipertireoza, lakši oblici dijabetesa,

malaksalost posle krvarenja, psihofizička iscrpljenost, smireni oblici

tuberkuloze. Kontraindikacije su: aktivna tuberkuloza pluća,

dekompenzacija srca, sklonost ka krvarenju, pelagra, febrilna stanja i

infektivne bolesti.

3.1.4. Talasoterapija

Talasoterapija predstavlja terapijsku primenu klimatskih činilaca

svojstvenih moru i primorju i sprovodi se kroz: izlaganje klimi primorja,

spoljašnju primenu morske vode, unutrašnju primenu morske vode,

psamoterapiju (terapija peskom) i peloidoterapiju. Ova klima je blaža i

ujednačenija u pogledu temperature, vlažnosti vazduha i stanja atmosferskog

pritiska od kontinentalne. Vazduh je čist, s puno kiseonika, lakih jona,

aerosola i fitoncida. Veoma povoljno utiču i određeni vetrovi. U osnovi,

primorska klima je sedativna zbog relativne jednoličnosti temperature

vazduha, ujednačenosti relativne vlažnosti vazduha i relativne stabilnosti

vazdušnog pritiska. S druge strane, ona ispoljava i određene stimulativne

elemente na koje utiču osunčanost, hladnoća, vetrovi, hemijski sastav

atmosfere, promenljivost meteoroloških pojava, jonizacija vazduha.

Fiziološko delovanje primorske klime dovodi do povećanja amplitude

respiracija uz smanjenje njihove frekvencije, smanjenja srčane frekvencije,

uz povećan udarni volumen srca i poboljšanje periferne cirkulacije,

povećanja bazalnog metabolizma i aktivnosti tiroidne žlezde, povećanja

fiksacije fosfora itd. Kupanjem u moru postiže se rashladni efekat

(temperatura), mehanički pritisak i potisak (gustina), efekat hidromasaže

199

(kretanje) i uticaj hemijskog sastava morske vode (K, Na, Ca, Mg – katjoni;

Cl, Br, N, P, As – anjoni). Morska voda može se koristiti: inhaliranjem

(respiratorne bolesti), ispiranjem (bolesti usta i nazofaringsa), orošavanjem

(hronična ginekološka oboljenja) i pijenjem (opstipacija). Indikacije za

talasoterapiju su: ORL oboljenja, hronična oboljenja disajnih puteva,

oboljenja kardiovaskularnog sistema, degenerativni i vanzglobni

reumatizam, bolesti kože, stanja posle povreda lokomotornog aparata.

3.2. Klimatska mesta – uslovi i opremljenost

„Jedno mesto ne može i ne treba da se smatra ili da se proglasi za

klimatsko mesto u medicinskom pogledu, da se smatra ’vazdušnom banjom’

samo zato, – kao što se to obično misli i kao što se to do sada radilo

proizvoljno – što se nalazi van velikih naselja i zato što je ’opšte mišljenje’

da čitav njegov klimat izgleda pogodan za to. To je posve laičko

shvatanje.“1 Ovim rečima našeg velikog balneologa dr Vanđela Tasića ni

danas ne treba ništa dodati, tim pre što je savremena situacija po pitanju

statusa, uređenja i zaštite klimatskih mesta (popularnih lekovitih planina ili

vazdušnih banja, kako su ona ranije nazivana) mnogo gora nego u njegovo

vreme. Da bi jedno mesto bilo proglašeno klimatskim, mora da:

1. poseduje modernu meteorološku stanicu, tehnički osposobljenu za

praćenje većeg broja bitnih meteoroloških (atmosferskih) elemenata, pojava,

kao i fizičkih, odnosno meteorokosmičkih elemenata;

2. ima pogodne geografske i geološke (telurske) faktore;

3. bude potpuno komunalno opremljeno;

4. ispunjava najviše higijenske standarde;

5. bude urbanistički adekvatno organizovano;

6. raspolaže adekvatnim objektima za smeštaj i druge sadržaje;

1

200

7. ima razvijenu sanitarnu kontrolu;

8. poseduje obučenu i opremljenu optimalnu medicinsku službu;

9. permanentno sprovodi strogu zaštitu životne sredine.

3.3. Karakteristike klime SrbijePodručje Srbije nalazi se na južnom delu severnog umerenog pojasa.

Specifičan reljef karakterišu relativno visoke planine na jugu, niže površi i

pobrđa u centralnom delu, prostrana panonska ravnica na severu i nekoliko

rečnih kotlina koje presecaju čitavu teritoriju, krećući se uglavnom ka Savi i

Dunavu. Klima je umereno-kontinentalna sa elementima subalpske klime u

višim predelima. Leta su relativno topla i suva, a zime umereno hladne.

Najkišniji meseci su jun i oktobar, a najsnegovitiji je februar. Poseban

kvalitet predstavljaju planine srednje visine (800–1000 m), koje imaju

prilično ujednačenu i za organizam pogodnu subalpsku klimu, zbog koje su

u prošlosti nazivane lekovitim planinama od strane najuglednijih domaćih i

stranih autora (Feliks Kanic, Arčibald Rajs, Josif Pančić, Jovan Cvijić, Zeko

Smiljanić, Vasa Pelagić, Lazar Nenadović i dr.) i proglašavane za tzv.

vazdušne banje u kojima su građeni sanatorijumi za lečenje velikog broja

bolesnika iz raznih krajeva. Naročitu pažnju u tom pogledu zaslužuju

Zlatibor, Rudnik, valjevske planine, Zlatar, Goč, Vlasina, Rtanj i druga

područja.

Ozbiljno i stručno planiranje razvoja ovih mesta u smislu pune

afirmacije njihovih prirodnih lekovitih činilaca predstavlja veliku razvojnu

rezervu naše zemlje.

201

LITERATURA

Anđelić, P.: Rehabilitacija kardiovaskularnih bolesnika – putevima povratka.

Naučna knjiga, Beograd, 1990.

Braddom RL. Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia: W.B.

Saunders Company; 1996.

Brotzman SB., Wilk KE.: Clinical Orthopaedic Rehabilitation. 2nd ed.

Philadelphia: Mosby; 1996.

Cameron HM.: Physical agents in rehabilitation, From research to practise 2nd ed,

Saunders Elsevier Science; 2003.

Cameron MH. Selecting the ideal physical agents for patient treatment. In Physical

Agents in Rehabilitation: from Research to Practice. (Cameron MH, ed).

Philadelphia: WB Saunders Company 1999; 431–451.

Conić, Ž., Fizijatrijske metode i njihovo racionalno korišćenje u toku

banjskog i klimatskog lečenja, I jugoslovenski balneoklimatološki

kongres sa međunarodnim učešćem, Zbornik 41–45, Beograd, 1987.

Ćirković Lj., Klimatske osobine zapadne Srbije, Zbornik radova

Geografskog instituta „Jovan Cvijić“ SANU, knj. 29, Beograd, 1977.

Čutović M., Prirodni faktori Zlatibora i njihov terapijski efekat na obolele

od Morbus-Graves-Basedowljeve bolesti, Drugi naučni skup o štitastoj

žlezdi, Zlatibor, 2000.

De Lisa JA. Physical Medicine and Rehabilitation. Principles and Practice. 4th ed.

Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005.

Dobkin BH., Nuerobiology of Rehabilitation Ann NY Acad Sci 2004. 1038: 148–

170.

202

Đukanović D., Bioclimatic resources of Zlatibor, 18th International

Conference on Carpathian Meteorology, Belgrade, 2002.

Đukanović D., Bioklimatske osobine Zlatibora, Institut za štitastu žlezdu i

metabolizam „Zlatibor“, Zlatibor, 2004.

Filipović B., Dimitrijević A.: Mineralne vode, Rudarsko-geološki fakultet,

Beograd, 1991.

Gitter A, Bosker G. Upper and lower extremity prosthetics. In. DeLisa JA, Gans

BM, Walsh NE. Physical medicine and rehabilitation. Principles and practice.

Fourth edition. Lippincot Williams and Wilkins, 2005: 1325–1354.

Gutenbrunner Chr., Hildebrandt G., Handbuch der Balneologie und

medizinischen Klimatologie, Springer-Verlag, Berlin − Heidelberg −

New York − Barcelona − Budapest − Hongkong − London − Mailand −

Paris − Santa Clara − Singapur − Tokyo, 1998.

Godić V., Radić M.: Banje Srbije, Beograd, 1963.

Granlund M., Eriksson I., Yiven R.: Utility of international classification of

functioning Disability and Health partipcipation dimension in assigning ICF

codes to items from extant rating instruments, J rehab med 2004, 36: 130–137.

Gross J., Feeto J., Rosen E.: Musculosceletal examination, Blackwell Science

Cambridge MA, 1996.

Haskel WL., Lee IM., pate PR, Physical activity and public health Updated

recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and

the American Heart Association. Circulation 2007, 116 DOI

10.1161/circulationaha. 107.185649.

Huerta JL, Miller SR. Amputation rehabilitation. In: Brammer CM, Spires MC.

Manual of physical medicine and rehabilitation. Hanley and Belfus, 2002: 1–

12.

203

Jevtić, Miodrag, Vesović-Potić, Fizikalna medicina, udžbenik fizikalne

medicine za redovnu i poslediplomsku nastavu, Medicinski fakultet u

Kragujevcu, 1997.

Jorga I., Starčević V., Čutović M, Mujović V.: Fizička aktivnost i

kardiovaskularni faktori rizika, Kardiovaskularna oboljenja, urednici:

Vukotić M., Nedeljković S., Mujović V., Đukić V. Medicinski fakultet

u Beogradu: Društvo fiziologa Srbije, Beograd, 1991, str. 556–559.

Jorgnsen C.R.: Physical Training and Myocardial Function New Engl. J. Med. 287:

104, 1972.

Jovanović T., Janjić M., Popović G., Conić S.: Balneoklimatologija, Medicinski

fakultet Univerziteta u Beogradu, CIBIF, 1996.

Kahn J. Principles and Practice of Electrotherapy. New York: Churchill

Livingstone, 2000.

Karagülle Müfit Zeki, Gutenbrunner Christoph, Karagülle Oğuz, ed.,

Balneologie und medizinische klimatologie bei rheumatischen

erkrankungen, Verlag Steinmeier, Nördlingen, 2003.

Kjelstrom T., Norrving B., Shatchkute A.: Helsingborg Declaration 2006 on

European Stroke Strategies Cerebrovasc Dis 2007. 23: 229–241.

Koval KJ., Zuckermann JD.: Handbook of fractures. 2nd ed. Philadelphia:

Lippincott Williams and Wilkins; 2002.

Leko M., Ščerbakov A., Joksimović H., Lekovite vode i klimatska mesta u

Kraljevini Srba, Hrvata i Slovenaca, Ministarstvo narodnog zdravlja,

Beograd, 1922.

Liang MH, Lew RA, Stucki G, Fortin PR, Daltroy L. Measuring clinically

important changes with patient-oriented questionnaires. Med Care.2002; 40 (4

Suppl): II 45–51.

204

Low J, Reed A. Electrotherapy Explained: Principles and Practice. Oxford:

Butterworth-Heinemann, 2000.

Maksimović Ž., Bolesti vena, Medicinski fakultet u Beogradu, CIBIF, 1998.

Matanović D, Vesović V, Rehabilitacija posle akutnog infarkta miokarda, Acta

Clinica vol 6 (1) 321-5, 2006.

Mather J., Climatology, Fundamentals and applications, NcGraw-Hill Book

company, New York, 1974.

Mihajlović D., Savremeno stanje banjskog i klimatskog lečenja. Problemi,

perspektiva razvoja, 1995.

Milosavljević M., Meteorologija, Naučna knjiga, Beograd, 1983.

Milosavljević M., Klimatologija, Naučna knjiga, Beograd, 1984.

Nenadović L., Banje, morska i klimatska mesta u Jugoslaviji, Državna

štamparija, Beograd, 1936.

Nici L., Donner C., Wouters E., Zuwallack R., Ambrosino N., Bourbeau J. et all.

American Thoracic Society / European Society Statement on Pulmonary

Rehabilitation, Am J Respir Crit Care Med 2006, 173: 1390–1413.

Rakić LJ., Fiziološka osnova balneoklimatologije, Zbornik radova I

balneološkog kongresa, 28−30. IX 1987, Beograd, 10–17.

Ršumović R., Milojević M., Lazarević M., Zlatibor – geografska studija,

Srpska akademija nauka i umetnosti, Posebna izdanja, Beograd, 1991.

Samardžić M., Antunović V., Grujičić D.: Povrede i oboljenja perifernih nerava.

Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 1998.

Shiran A., Kornfeld S., Zur S., Laor A., Karelitz Y., Militianu A., Merdler

A., Lewis B.S.: Determinants of improvement in exercise capacity in

205

patients undergoing cardiac rehabilitation. Cardiology, 1997 Mar–Apr;

88 (2): 207–213.

Štraser T., Godić V.: Uvod u medicinsku bioklimatologiju i osnovi

balneoklimatologije, Beograd–Zagreb, Medicinska knjiga, 1969.

Teasell R., Foley N., Bhogal S., Bagg S., Jutai J.: Evidence based practise and

setting basic standards for Stroke Rehabilitation in Canada Top Stroke Rehabil

2006. 13(3): 59–65.

Van Dixhoorn, J.: Favorable effects of breathing and relaxation instructions in

heart rehabilitation: a randomized 5-year follow-up study. Ned. Tijdschr.

Geneeskd. 1997. 141(11): 530–534.

Vesović-Potić, Vladislava, Conić, Snežana: Primena terapije impulsnim

visokofrekventnim elektromagnetnim poljem kod pacijenata sa

dijabetičnom angiopatijom i polineuropatijom, Srpski arhiv, 1992.

Vesović-Potic, Vladislava, Pavićević-Stojanović, Milena, Obrenović, Miloš:

Hitna stanja u fizikalnoj medicini, u: „Osnovi urgentne medicine“, M.

Mitrovic i sar., Medicinski fakultet u Beogradu, 328–331, 1995.

Vesović-Potić Vladislava, Pavićević-Stojanović, Milena, Krunić-Protić

Ranka: Rana rehabilitacija u jedinici intezivne terapije, u: „Intezivna

terapija“, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, 1998, str. 1913–1928.

Vesović-Potić, Vladislava, Conić, Snežana: Osnovi elektrodijagnostike,

Medicinski fakultet, Beograd, 1998.

Vesović V, Matamović D, Rehabilitacija pacijenata sa dijabetes melitusom.

Bazični problemi dijabetologije i bolesti metabolizma Inovacije znanja

XI, Urednik Prof P Djordjevic, Medicinski fakultet, Beograd,

Institut za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma KSC, 2005.

366-369

206

ZuWalack RZ., Crouch R., ed American Association of Cardiovascular and

Pulmonary rehabilitation. Guidelines for pulmonary rehabilitation programs

3rd ed Champaign.IL Human Kinetics; 2004.

WHO Working Group: A programme for the Physical Rehabilitation of Patiensts

with Acute Myocardial Infarction, WHO Regional Office for Europe,

Copenhagen, 1968.

207