Uykuda Solunum Bozukluklarının Fizyopatolojisi · 2014. 4. 23. · Uykuda Solunum...
64
Uykuda Solunum Bozukluklarının Fizyopatolojisi Prof.Dr.Sadık Ardıç Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD TUTD 17. Uyku Tıbbı Hekimliği Sertifikasyon Programına Hazırlık Kursu 26 Şubat - 02 MART 2014, ANTALYA
Transcript of Uykuda Solunum Bozukluklarının Fizyopatolojisi · 2014. 4. 23. · Uykuda Solunum...
Uykuda Solunum Bozukluklarının Fizyopatolojisi
Prof.Dr.Sadık Ardıç
Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları AD
TUTD 17. Uyku Tıbbı Hekimliği Sertifikasyon Programına Hazırlık Kursu
26 Şubat - 02 MART 2014, ANTALYA
Dr. Ismet Karacan (1927 - 2009) Another Pioneer Lost BCM (Baylor College Of Medicine)
Normal Uykuda Solunum
o Uykuya gitmekle solunum hızı ve derinliği
yavaşlar.
o Normal bireyde uykuda PaO2 azalır,
o PaCO2 (Uykuda artar, 6-8mmHg dolayında).
o Sağlıklı erişkinde organizma bu değişiklikleri
kompanse eder.
Sleep Disorders Centers,Baylor College of Medicine, Nisan.1992
International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2).
o 1.İnsomnialar,
o 2. Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları,
o 3. Solunumsal hastalıklara bağlı olmayan hipersomniler,
o 4. Uykunun Sirkadian Ritm bozuklukları,
o 5. Parasomniler,
o 6. Uykuya bağlı hareket bozuklukları,
o 7. İzole semptomlar,Görünüş olarak normal varyantlar ve çözümlenemeyen konular,
o 8. Diğer uyku hastalıkları.
International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2).
• I. Uykuya bağlı solunum hastalıkları ; • A. Santral uyku apne sendromu: • 1. Primer sentral uyku apne sendromu, • 2. Tıbbı sorunlara bağlı diğer sentral uyku apneler; • a. Cheyne Stokes Solunumu, • b. Yüksekliğe bağlı peryodik solunum, • c. Bir medikal soruna bağlı Sentral uyku apne (a ve b dışı), • 3. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı Sentral Uyku Apne sendromu • 4. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı diğer uykuya bağlı solunum hastalıkları, • 5. İnfant primer uyku apnesi
• B. Obstruktif Uyku Apne Sendromu: • 1. Erişkin obstruktif uyku apne sendromu • 2. Çoçukluk obstruktif uyku apne sendromu
Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları (ICSD-2)
o II. Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar;
1. Uykuya Bağlı Nonobstruktif Alveolar Hipoventilasyon,İdiyopatik
2. Kongenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu,
o Medikal Durumlara Bağlı Uykuda Hipoventilasyon/Hipoksemik Sendromlar.
1. Akciğer Parankim ve Damar Hastalık. Uykuya Bağlı Hipov./Hipok.,
2. Alt Solunumyolu Obstruksiyonlarında Uykuya Bağlı Hipov./Hipok.,
3. Nöromuskuler ve Göğüs Duvarı Hastalıklarında Uykuya Bağlı
Hipoventilasyon/Hipoksemik Sendromlar
Uykuda Solunum Bozukluklarının Fizyopatolojisi
o Hipoventilasyon ve Hipoksi ile seyreden solunum bozukluklarında temel bozukluk:
o Organizmanın ürettiği CO2 ın akciğerden atılamaması; akciğerde birikmesine neden olur(Hipoventilasyon)
o O2 den zengin havanın akciğerlere alınamamasıdır (Hipoksi).
Uykuda Solunum Bozukluklarının Fizyopatolojisi
o Bunun sonucunda;
o PaCO2 ı artar, hiperkapni gelişir,
o PaO2 azalır (azalmış oksijen alımına bağlı) hipoksi gelişir.
International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2)
o III. Uykuya Bağlı Diğer Solunumsal Hastalıklar;
o Uyku apne / Uykuya bağlı solunumsal Hastalıklar(Sınıflandırılamayanlar)(SRBD, NOS)
Obstruktif Apne
Üst Havayolu Direnç Artışı
Arousal
Abdomen
OUAS da Fizyopatoloji
• Genel Faktörler:
• Yaş
• Cinsiyet
• Obesite
• Horlama
• İlaçlar
• Genetik
OUAS da Fizyopatoloji
o Anatomik Faktörler:
o Spesifik anatomik lezyonlar
o Boyun çapı
o Baş boyun pozisyonu
o Nazal obstruksiyon
OUAS da Fizyopatoloji
o Mekanik Faktörler:
o Havayolu çapı ve şekli(normal, horlayan, apneik)
o Supin pozisyonu ( FRK düşer)
o ÜSY rezistansı (uykuda 2-3 kat artar )
o Transmural basınç (intraluminal basınç)
NORMAL HORLAYAN APNEİK
Üst Solunum Yolu Kesitsel Görünüm
OUAS da Fizyopatoloji
o Mekanik Faktörler:
o Farengeal komplians (UARS)
o Torasik kaudal traksiyon (inspiratuvar torasik aktivite)
o Vasküler faktörler (Venöz staz)
o Mukozal adheziv kuvvetler (Hava yolu ödemi)
OUAS da Fizyopatoloji
o Nöromuskuler Faktörler
o Yaygın görüş, üst hava yolu açıklığı,üst hava yolu
dilatör kas aktivitesi ile , inspirasyon sırasında
oluşan kollabe edici intraluminal basınç arasındaki
denge ile sağlanır .
OUAS da Fizyopatoloji
o Apne sırasında ÜSY kas aktivitesi diyafram aktivitesinin gerisinde kalmakta;
o Hava yolu açıldığında ÜSY kas aktivitesi diyafram aktivitesinin önüne geçmektedir.
Kapanma Basıncı
Morrell et al. 1998 AJRCCM 158: 1974-81
OUAS da Fizyopatoloji
Nöromuskuler Faktörler ÜSY dilatör kasları: 1. Nazofarenks ( Nazal koanalar ve sert damak
arasındaki bölge) 2. Orofarenks ( Retropalatal ve retroglossal bölgelere
ayrılır) 3. Hipofarenks( Dil tabanından larenkse uzanır). 4. ÜSY refleksleri
OUAS Patofizyolojisi
o Üst solunum yolu volumü,
o Farinks Kollapsibilitesi,
o ÜSY kas aktivitesi,
o Solunum kontrolü bozukluğu,
o Kimyasal duyarlılık değişmesi
o ÜSY savunma refleksinin azalması
OUAS Patofizyolojisi
o Üst solunum yolu volumü
Normal
Şişmanlık
Küçük Maksilla
ve Mandibula
Yumuşak Doku Kemik Çatı Havayolu Çapı
Çeşitli Klinik Durumlarda ÜSY de Geçiş ve Kitle Özellikleri
Fasiyal yapının ön kısmının kısalığı,
Mandibulanın vertikal pozisyon alması
Retromandibula ya da Bi-retromaxilla
OUAS Kranio-Fasiyal Morfoloji
OUAS Patofizyolojisi
o Üst solunum yolu volumü
o Farinks Kollapsibilitesi
o ÜSY Kas Aktivitesi o Solunum kontrol o instabilitesi o Kimyasal duyarlılığın o değişmesi o ÜSY savunma
refleksinin azalması
TIKANIKLIK SEGMENTİ
HİPOFARİNKS SEGMENTİ
BURUN SEGMENTİ
Üst Solunum Yolunda Tıkanıklığın Olduğu Segment
Farinks Kollapsı
Morrell et al. Eur Respir J. 2002; 20:451-7
OUAS Patofizyolojisi Gözden Geçirilmesi
oFarinks Kollapsibilitesi oKritik basınç
oÜSY çapına oÜSY şekline oElastik yapılara, oYüzey gerilim kuvvetleri, oPerifaringeal dokulara oÜSY kas aktivitesine bağlıdır.
BURUN
LARİNKS
OUAS Patofizyolojisi
o Üst solunum yolu volumü
o Farinks Kollapsibiliesi o ÜSY Kas Aktivitesi o Solunum kontrol o instabilitesi o Kimyasal duyarlılığın
değişmesi o ÜSY savunma
refleksinin azalması
Koruyucu Farinks Refleksi
Uykuda Refleksler Azalır
Paulsen et al. AJRCCM 2002;166:501-509
ÜSY Düzeyinde İnflamasyon
Farinks refleksinin fonksiyonunu değiştirebilir.
Horlamanın oluşturduğu travma ve vibrasyona bağlı gelişebilir.
Farinksin Koruyucu Refleksi Kaybolur
OUAS da periferal nöröpati oluşur. Nöröpatinin şiddeti AHI ile koreledir. Palatofaringeal kas ve bacak kasında biyopsiler.
Lokal faringeal nöral lezyon: Fassikular atrofi Friberg D. AJRCCM 1998;157:586-593
OUAS şiddetini, Laringeal ve Faringeal duyarlılığın yetmezliği belirler
12
10
8
6
4
2
0 0
20 40 60 80 100
Th
resh
old
of
vib
rato
ry s
en
sati
on
(mm
Hg
)
Apnea Hypopnea Index (events/hour)
OSA patients with abnormal sensory threshold r = 0,82 p < 0,001
Laryngeal sensation versus AHI
Mean + 1 SD
Kimoff et al 2005, Sleep,
OUAS da Farinksin Koruyucu Refleksi Kaybolur mu?
Mortimore AJRCCM 1997;156:867-73
OUAS da Negatif Basınca Düşük Cevap
Basınç (cm H2O)
E
MG
(%
max
)
Mekanik Faktörler Tek Başına OUAS ın Oluşmasına Yeterlimidir ?
o Normal bireylerin sub-atmosferik nazal basınçla karşılaşması,tekrarlayan apne, hipopnelere neden olur
o Uyku bozukluğu ve subjektif EDS ye neden olur.
• (King ED et al, AJRCCM, 2000;161:1979-84)
OUAS da Kimyasal Kontrol Değişir mi?
o Periferal kimyasal duyarlılık ve hiperkapnik ventilatuvar cevap, selektif dopamine D2-reseptör antagonisti aracılığı ile artırılır (domperidone).
o Dopaminerjik mekanizmalar nokturnal hipoksemiden etkilenir, buda kimyasal uyarının azalması ile sonuçlanır
o (Osanai et al, Eur Resp J 1999;13:418-23)
OUAS da Kimyasal Kontrol Değişir mi?
o OUAS da kimyasal duyarlılık normal ya da artmıştır.
o Gerçekte sempatik aktivasyon, periferal vaskuler direncin devamlı artmasında rol oynar.
o OUAS da periferal kemorefleks yanıt da, otonomik ve ventilatuvar etkinin birlikte global potensiyasyonu söz konusudur.
o (Narkiewicz et al, Circulation, 1999;99:1183-9)
OUAS da Solunumsal Kontrolde dengesizlik var mıdır?
o Kimyasal kontrolde dengesizlik, ventilatuvar pompa gücü ve üst havayolu kas aktivitesi arasında dinamik dengesizliğe neden olur.
o (Longobardo et al, Respir Physiol 1982;50:311-33)
oSistemde durağanlık bir çok faktörden etkilenir (Ventilatuvar cevaplar, Uyku etkileri, Dinamik gaz değiş tokuşu, Dolaşımsal gecikmeler, Kemorefleks geri yanıtı) o o (Khoo, AJRCCM 2001;163:1044-5)
Uyku Fonasyon Ruhsal Durum Kardiyovaskuler Isı Eksersiz
İntrinsik Osilatör
Patern Jeneratör
Pompa Motornöron
(Spinal cord)
Direnç
Motornöron(Kranial)
Bronş Düzkası Havayolu Kasları
(Larinks,farinks,
Hipolossal)
Pompa Kasları
(Diyafram,İnterkostal,
Abdominal)
Akciğer Havayolu Direnci Solunum PCO2,PO2, pH
Renal Metabolizması
Kemoreseptör Mekanoreseptor
Sonuçlar I
o Artmış kollapsibilite; üst solunumyolu(ÜSY) kaslarında mekanik faktörlerin etkisiyle olduğu kadar, yapısal ve fonksiyonel değişikliklere bağlı olarak ÜSY kapanmasına neden olur.
o OUAS da farinks koruyucu refleksi kaybolur.
Sonuçlar (II)
o OUAS da kimyasal kontrol azalmaz.
o OUAS da kardiyovaskuler sonuçların ortaya çıkması otonomik ve ventilatuvar kemorefleksin artmasıyla ilişkilidir .
o OUAS da solunum kontrolünde kararsızlık vardır.
Sleep Disorders Centers,Baylor College of Medicine, 10.9.1992
Obstüriktif Uyku Apne Sendromu
o Yüzeyel uykuda (NREM N1, N2) artma,
o Derin uyku (NREM N3) ve REM de azalma,
o Sık tekrarlayan apne, hipopne ve arousal’lar,
o Klinik önemi olan olgularda RDİ > 15
o Sık tekrarlayan O2 desatürasyonu epizodları
Toplam 394,1dk kayıt alındı, bu sürenin379,1 dakikası uykuda geçmiş olup,
WASO:40,1 dakikadır.Uyku latensi15 dakikadır.Uyku etkinliği ise %86 dir.
Uyku evrelerinin (UE)dağılımı aşağıdaki gibidir.
W N1 N2 N3 REM
UE Beklenen % 0-5 0-5 45-55 20-25 20-25
UE Saptanan % 10,6 1,6 65,7 12 10,3
UE Süresi 55,1 5,5 249 39 39
UE Süre Sap(%) 5,6 N 20,7 -13 -14,7
Uykuda tespit edilen solunumsal bozuklukların detayları da tabloda
görülmektedir:
Santral Obstr. Mikst Toplam
Apne 6 271 98 375
Hipopne 0 145 0 145
RERA 0 0 0 0
ODİ 6 402 95 504
Respiratuvar Disturbans İndeksi (RDİ): 92,3olay/saat
Oksijen Desaturasyon İndeksi (ODİ): 99,6 olay/ saat
Flow Limitation İndeks(422/ 2784) (FLİ): % 15,2
Obstüriktif Uyku Apne Sendromu
o REM uykusunda apne sıklığı, süresinde artma,
o O2 desatürasyonu derece ve süresinde artma
o Paradoksal göğüs ve karın hareketleri
o Apne sırasında bradikardi, postapneyik taşikardi ve aritmiler
o Ses kaydında; düzensiz, gürültülü horlama
Obstruktif Apne
OUAS’ da Kardiyak Bulgular
o Apne sırasında bradikardi, postapneik taşikardi ve aritmiler
o SaO2 < % 60 olgularda ventriküler ektopik atımlara sık rastlanır
o OSAS + Horlama = Anjina, MI, Stroke riski artar
Obstruktif Uyku Apne Sendromu
Arousal İntratorasik Basınç PaO2, PaCO2
Sempatik aktivite Katakolaminler
Myokardiyal O2 dağılımı
Kardiyak iskemi Kardiyak aritmi Kardiyak hipertrofi Kardiyak yetmezlik
Akut Kronik
KH KB
Hipertansiyon Atım volümü
LV duvar basıncı Kardiyak O2 ihtiyacı
OUAS da Polisomnografi Bulguları
OUAS Sonuçlarında Etken Olan Nedenler
o Asfiksi, o Artmış intratorasik negatif basınç, o Hipoksemi , Hiperkapni, Asidoz
o Apne ve arousallara bağlı otonom sinir
sistemi aktivasyonu; o Kardiyak aritmi, o GAUH,
Poes
Arousal-eşiği Solunum sürmesi Þ slope
Arousal Oluşumu
Artmış İntratorasik Negatif Basınç, (Sterotipik Solunum Çabası Bulgusu)
Artmış ÜSY basıncına cevap
Arousal
Abdomen
OUAS de Akciğer Mekanikleri Etkilenimi
o Asfiksi, apne, hipopneye bağlı olarak intratorasik negatif basınç artar.
o Buna bağlı olarak yardımcı solunum kasları devreye girer solunum işi artar. Hastanın göğüs kafesinde terleme olur.
o Apne ve hipopnelere bağlı olarak oksijen desatürasyonu, hipoksemi , hiperkapni, asidoz gelişir.
o Apne ve arousallara bağlı otonom sinir sistemi aktivasyonu; sistemik ve pulmoner vaskuler dirençte artma olur.
OUAS’da Hipoksi / Reoksijenasyon
o Hipoksi/reoksijenasyon peryodları OUAS nun karakteristiği olup,
o Serbest Oksijen Radikalleri (SOR) aracılığı ile tekrarlayan reperfüzyon injurisine neden olur.
o İskemi / Reperfüzyon SOR bağlı miyokard da hücre fonksiyon bozukluğu yapar .
ROS
Ksantine Oksidaz Mitokondriyal Disfonksiyon Homosistein
Transkripsiyon Faktörleri Aktivasyonu
Monosit Aktivasyonu
Lenfosit
Aktivasyonu Endotel Hücresi
Aktivasyonu
Adezyon Moleküli Expression
Monosit,Lenfosit / Endotel Adezyonu
Endotel Fonksiyon Bozukluğu
Damar Hastalığı
Intermitant Hipoksi
Sleep Med Rev
2003 7:35-51
•VEGF
•Endotelin-1
•Eritropoetin
•HSP70
•Glikolitik
enzimler
Lipoprotein oksidasyon
HIF- I
OUAS’da İnflamasyon
OUAS İnflamasyon
KlinikSonuçlar
OUAS
Asfiksi Tekrarlayan
Arousal
Hipoksi
Hiperkapni
Asidoz
Otonom Sinir
Aktivasyonu
Rekürren
Uyku Bölünmesi
Hipotalomo-Hipofizer
Testikuler Fonk. Kaybı Eritropoez Aterogenez Sist.Vazo
Konstrüksi
Pulm.Vazo
Konstrüksi
Bradikardi
Kardiak
İskemi
Azalmış
Libido Polisitemi Vaskuler
Hastalık Sistemik
HT
Pulmoner
HT
Kardiak
Aritmi
Ani ölüm
GAUH
Kognitif
Disfonk
OUAS da kardiyovaskuler sonuçların ortaya çıkması otonomik ve
ventilatuvar kemorefleksin potansiyalize olmasıyla ilişkilidir
Teşekkürler
