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Uso práctico de las pruebas de función renal Luisa Fernanda Rojas Rosas Especialista en Nefrología pediátrica Hospital General de Medellín Corporación Universitaria Remington
Función renal
Glomerular Tubular Endocrina
Filtración Albuminuria/ Proteinuria
• Agua • Electrolitos • Secreción de
ácidos • Aminoácidos • Glucosa • Ácido úrico
• Renina • EPO • Vitamina D • Gluconeo-
génesis
Alteración de la
creatinina Proteinuria
Hematuria Acidosis metabólica
Disnatremias
Filtración Glomerular
Filtración libre a través de la MBG
Ausencia de unión a proteínas
Ausencia de secreción y reabsorción tubular
Excreción renal exclusiva
Den Bakker ED, et al. Crit Rev Clin Lab Sci 2018. 55(3): 163-183
Creatinina
• Filtración glomerular y secreción tubular • 15% de secreción tubular • La secreción tubular puede ser inhibida por algunos
medicamentos • Puede permanecer normal a pesar de caídas en la TFG
• Se modifica con pérdida ≥50% de la función renal • Reducción en la biosíntesis • Aumento en la secreción tubular • No es un buen marcador de función renal cuando la TFG es
>60mL/min • Es un reactante negativo de fase aguda
Muhari-Stark, E and Burckart GJ. J Pediatr Pharmacol T 2018. 23(6): 424-431
“Nueva” ecuación (Schwartz 2009)
Variabilidad menor a 30% - 87.7% Variabilidad menor a 10% - 45.6%
TFGe = 0,413 * Talla (cm)/Creatinina sérica
J Am Soc Nephrol 2009; 20: 629–637
Elevación aguda de la creatinina
Den Bakker ED, et al. Crit Rev Clin Lab Sci 2018. 55(3): 163-183
“Falsa” alteración de la creatinina
Creatinina elevada
• Masa muscular elevada • Inhibición de la secreción
tubular • Aporte proteico elevado • Rabdomiolisis
Creatinina baja
• Escasa masa muscular • Enfermedad hepática • Enfermedades
neuromusculares • Sepsis
Den Bakker ED, et al. Crit Rev Clin Lab Sci, 2018. 55(3): 163-183 Ricci, Z and Romagnoli, S. Contrib Nephrol, 2018. 193: 1-12
Depuración de creatinina
• Evaluación en 24 horas • No es confiable en periodos de cambio rápido de la sCr
uCr sCr
X Vol min
uCr sCr
X Vol total 1440min
X 1.73m2 SC
Alteración de la
creatinina Proteinuria
Hematuria Acidosis metabólica
Disnatremias
Uroanálisis
• Reacción colorimétrica • Azul de tetrabromofenol
• Evaluación semicuantitativa • Sensibilidad y especificidad 99% en la detección de
albuminuria
Evaluación cuantitativa
Clasificación Relación uPr/uCr uPr 24 horas Relación
uAlb/uCr
Fisiológica <0,2mg/mg (<0,5 6-24 meses) <4mg/m2/hora <30mg/g
Significativa ≥0,2mg/mg (≥0,5 6-24 meses)
4-<40mg/m2/hora 30-<300mg/g
Nefrótica 2mg/mg ≥40mg/m2/hora ≥300mg/g
Leung AK, et al. Am Fam Physician, 2017. 95(4): 248-254
Uroanálisis (UA)
+/Trazas ≥ ++
UA 1ra orina AM
+/Trazas
Seguimiento
UA 1ra orina AM + Ev. cuantitativa
Proteinuria fisiológica
Proteinuria significativa
Nefrología
Leung AK, et al. Am Fam Physician, 2017. 95(4): 248-254
Alteración de la creatinina Proteinuria
Hematuria Acidosis metabólica
Disnatremias
Cintilla urinaria
• Reacción colorimétrica • Detección de grupo Hemo
• Actividad de seudoperoxidasa
• Sensibilidad: 95-100%
• Puede detectar desde 2-3GR XCAP • Especificidad: 65-90%
Viteri, B and Reid-Adam, J. Pediatr Rev, 2018. 39(12): 573-587
Cintilla urinaria
Falsos Positivos
• pH alcalino • Hemoglobina libre • Mioglobina • Infección por
Enterobacterias, Estreptococos y Estafilococos
Falsos Negativos
• pH ácido • Orina diluida • Proteinuria masiva • Consumo de vitamina C
Viteri, B and Reid-Adam, J. Pediatr Rev, 2018. 39(12): 573-587
Pigmenturia
Alimentos
• Anilina • Moras • Pimentón • Remolacha • Paprika
Sustancias endógenas
• Porfirinas • Metahemoglobina • Uratos • ITU por Serratia
Medicamentos
• Yodopovidona • Deferoxamina • Metronidazol • Fenotiazina • Rifampicina • Warfarina • Sulfas • Nitrofurantoina • Fenitoina • Hierro • Cloroquina • Rojo congo
Viteri, B and Reid-Adam, J. Pediatr Rev, 2018. 39(12): 573-587
Confirmación de hematuria:
• ≥3 GR XCAP (orina centrifugada) • ≥5 GR Xmm3 (orina sin centrifugar)
Evaluación microscópica
Hematuria Glomerular
• Eritrocitos dismórficos >30%
• Acantocitos >5% • Cilíndros hemáticos
Hematuria No Glomerular
• Eritrocitos eumórficos >90%
Viteri, B and Reid-Adam, J. Pediatr Rev, 2018. 39(12): 573-587
Morfología eritrocitaria (VCM):
uVCM = sVCM → NO glomerular
uVCM < sVCM → Glomerular
Uroanálisis: Hb +
<3GR XCAP <3GR XCAP
Otras causas de Hemo+
*Mioglobinuria *Hemoglobinuria
Seguimiento
Uroanálisis seriado
Hematuria transitoria
Hematuria persistente
Nefrología
Leung AK, et al. Am Fam Physician, 2017. 95(4): 248-254
PRECAUCIÓN!!!
*Hematuria + Proteinuria *TFG con o sin trastorno
electrolítico asociado *Hipertensión arterial
Alteración de la creatinina Proteinuria
Hematuria Acidosis metabólica
Disnatremias
Fracción excretada de soluto
Soluto urinario Soluto sérico
( ) Creatinina urinaria Creatinina sérica
( ) X 100
Fracción excretada de sodio (FeNa)
Fracción excretada de potasio
Fracción excretada de cloro, magnesio, bicarbonato, etc
Relación Soluto:Creatinina
Soluto urinario Creatinina sérica
Relación uPr:uCr Relación uCa:uCr
Alteración de la creatinina Proteinuria
Hematuria Acidosis metabólica
Disnatremias
Disnatremias
Sodio urinario Sodio sérico
( ) Creatinina urinaria Creatinina sérica
( ) X 100
FeNa <1%
FeNa >1%
Hiponatremia
Hipernatremia
Normal
Normal
Anormal
Anormal
Disnatremias
Osmolaridad sérica
Osmolaridad urinaria
2(sNa + sK) + Glucosa + 18
BUN 2.8
2(uNa + uK) + BUN 2.8
Hipernatremia ¿Poca agua o mucha sal?
Poca agua (Pérdida de peso; PA
normal o baja; pérdida de la turgencia de la
piel)
Mucha sal (Ganancia de peso; PA
elevada; turgencia de la piel adecuada)
uNa ↑ uOsm ≥ pOsm
uNa ↑ o N uOsm ↓
uNa ↓ uOsm↑
Pérdida extrarrenal de
agua Diuresis osmótica Diabetes
insípida
uNa ↑ uOsm↑
Alto aporte exógeno de sal
uNa ↓ uOsm ↓
Capacidad de concentración
alterada
Mucha agua (Peso y PA estable o
aumentado; turgencia de la piel normal)
Poca sal (Pérdida de peso; PA
disminuida; pérdida de la turgencia de la piel)
uNa ↓ uOsm ↑
uNa ↑ uOsm = pOsm
Exceso de agua
Falla cardiaca Nefrótico Cirrosis
Albumina baja
Diurético Hiperplasia suprarrenal Insuficiencia
adrenal
uNa ↓ uOsm↑
Pérdida extrarrenal de
sodio
uNa ↑ uOsm ↑
SIADH
uNa ↑ uOsm ↓
Hiponatremia ¿Mucha agua o poca sal?
Alteración de la creatinina Proteinuria
Hematuria Acidosis metabólica
Disnatremias
Acidosis (pH <7.35)
Metabólica (HCO3 o BE ↓)
Respiratoria (pCO2 ↑)
Compensación respiratoria
Ingelfinger JR. NEJM 2018; 378(15): 1419-1429
Acidosis (pH <7.35)
Metabólica (HCO3 o BE ↓)
Respiratoria (pCO2 ↑)
Brecha aniónica (Na+K) - (Cl+HCO3)
Compensación respiratoria
Albúmina (↑2.5mmol por
cada ↓ 1gr )
Brecha aniónica
Na+ 135 Cl- 102 K+ 4
Cl- 102
Na+ 135 K+ 4
K+ 4 Na+ 135 HCO3- 22
HCO3-
10 Cl- 115
HCO3-
10
Acidosis metabólica con BA normal
Hipokalemia Hiperkalemia
• HC y examen físico • Ionograma • Uroanálisis
Fosfaturia Calciuria Glucosuria
Uroanálisis y Glicemia
% reabsorción tubular de
fósforo
Relación uCa:uCr o
Calciuria 24h
“H+ orina”
Brecha aniónica urinaria y/o Delta de CO2
Bicarbonaturia
Fracción excretada de
HCO3
uHCO3/sHCO3 x100 uCr/sCs
• Na + K – Cl = 0 -Neg
• uCO2 – sCO2 = >30
• uCa/uCr = 0.21
• Calciuria 4mg/Kg/día
Acidosis metabólica con BA normal
Hipokalemia
• HC y examen físico • Iongrama • Uroanálisis
Fosfaturia Glucosuria Bicarbonaturia
Sd. Fanconi ATR proximal
“H+ orina” Calciuria
ATR distal
ATR tipo IV
Hiperkalemia
Niveles de aldosterona
Creatinina ERC
Conclusiones
• El estudio de la función renal va más allá de la evaluación de la creatinina sérica y la filtración glomerular.
• El diagnóstico de alteraciones renales tanto glomerulares como tubulares requiere un abordaje estructurado (paso a paso).
• Una adecuada interpretación de análisis básicos, permite llegar a diagnósticos complejos.