Dra. Márcia Pimentel Hospital Regional da AsA Sul Junho de 2004 Aspectos Polêmicos em UTI Neonatal.
Uso do Curare na UTI Neonatal
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Uso do Curare na UTI Neonatal
Uso do Curare na UTI Neonatal
Apresentação:Candice Cristina Q. De Araújo
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
19/10/2007
Uso do Curare na UTI Neonatal
Autor: Paulo R. Margotto
Unidade de Neonatologia do HRAS/ ESCS//SES/DF
HRAS
Introdução
• O uso dos bloqueadores neuromusculares revolucionou a prática na medicina redefinindo procedimentos anestésicos;
• Eficácia em recém-nascidos que “brigam” com o ventilador e na redução da deiscência de sutura em RN com atresia de esôfago;
Introdução• Relaxantes musculares:
– Despolarizantes (succinilcolina)– Não despolarizantes
(pancurônio, ...)
• A reversão do efeito dos relaxantes musculares é importante para se evitar bloqueio residual;
– Anticolinesterásicos
– Sugammadex
Objetivo
• Proporcionar ao neonatologista uma base para a compreensão do mecanismo de ação dos diferentes bloqueadores musculares, a fim de otimizar o seu uso e prevenir seus efeitos colaterais.
Mecanismo de Ação
• Fisiologia da transmissão neuromuscular:
– Fibras mielinizadas eferentes tipo alfa;
– Corpos celulares : núcleos dos nervos cranianos ou na substância cinzenta do corno anterior da medula;
– Placa motora: espaço que separa a terminação nervosa da fibra muscular.
Mecanismo de Ação
Mecanismo de Ação• Transmissão neuromuscular:
estímulo elétrico do nervo para o músculo mediado pela acetilcolina (ACh);
• Ligação aos sítios das 2 subunidades alfa dos receptores;
• Produção: neurônios colinérgicos/Degradação acetilcolinesterase;
• Liberação: abertura da canais de Ca estimula a exocitose de vesículas com ACh;
Mecanismo de Ação
• Receptores de ACh:– Nicotínicos (ionotrópicos):
•Neuromusculares ( placa motora) - contração de músculo esquelético;
•Neuronais (sinapses) – propagação de estímulo nervoso;
• Antagonista: curare;
Mecanismo de Ação• Receptores muscarínicos
(metabotrópicos):– Antagonista: atropina;– Tipos: M1 a M5;– A ligação da ACh com o receptor
provoca uma despolarização do neurônio pós-sináptico •Entrada de Na •Saída de K
Curare• Grupo dos alcalóides;• Potente inibidor relaxante sobre
o músculo estriado;• Competidor da ACh no recp
nicotínico;• Derivado de plantas da família
Loganiaceae;
Junção neuromuscular no RN
• Diferenças estruturais e bioquímicas;• Unidade motora é difusamente larga;• Múltiplas fibras musculares por axônio
terminal;• Menor superfície de área/ receptores
difusamente distribuídos na PM;• A produção de ACh é menor/ Menor
despolarização.• Sensibilidade relativa aos
bloqueadores neuromusculares.
Mecanismo de Ação
• Fisiologia do bloqueio neuromuscular:
– Bloqueadores musculares:
• Não despolarizantes
• Despolarizantes
• Bloqueadores não despolarizantes:– Ligação nos sítios da ACh nos
receptores pós-juncionais (receptores nicotínicos);
– Início de ação: 2 a 3 minutos;– Ligação Reversível: quantidades
suficientes de ACh podem conter os efeitos da medicação/antagonistas da acetilcolinesterase;
– A junção neuromuscular dos RN é mais susceptível;
– Principais: pancurônio, vecurônio, atracúrio, cisatracúrio, pipecurônio, doxacúrio e mivacúrio.
• Bloqueadores neuromusculares despolarizantes:– Mimetizam o efeito da ACh na
junção neuromuscular levando a uma despolarização prolongada sobre os canais de Ca;
– Fasciculações/ paralisia;– Início de ação/ duração: 5 min;– Não reversível com os antagonistas
da acetilcolinesterase;
• Succinilcolina: não é susceptível a degradação enzimática pela acetilcolinesterase;
• Duração de 5-15 min;• Hidrólise pela colinesterase
plasmática- succinilcolinesterase;• Crianças apresentam +
resistência;• Entubação endotraqueal urgente
no pré-operatório/ Laringoespasmo;
• Antagonista dos receptores colinérgicos autônomos bradicardia pré-medicação com atropina;
• Hipercalemia de 0.5 a 1mEq/L;• Quelicin- ampola de 10 ml com 500 mg ampola de 100 ml com 100mg
de cloreto de succinilcolina
Indicação para a curarização
• Controle do relaxamento muscular em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos;
• UTI neonatal déc 60: RN em respirador para evitar “briga”;
• Década de 70: respirador com fluxo contínuo;
• Hipertermia maligna?• Aumento da pressão intra-ocular?• Hipercalemia;• Década de 80: “interesse” a fim
de diminuir o barotrauma e a hemorragia intraventricular;
• Estudo de Greenough et al, mostrou menor incidência de pneumotórax nos RN que brigavam com o respirador em uso de pancurônio.
• Perlman et al: grandes flutuações da VFCS/PA em RN em VM
Aumento do risco de hemorragia peri/intraventricular;
• Rennie et al: A variabilidade da VFSC foi maior nos RN em assincronia com o respirador;
• Perlman et al: menor frequência de hemorragia intraventricular com pancurônio;
Antes da paralisia
Depois da paralisia
• 10 RN não paralisados– 10 hemorragia intraventricular;– 7 hemorragia severa
– 14 paralisados• 5 hemorragia intraventricular•O hemorragia severa
• Metanálise de Cools e Offringa:– Redução de complicações agudas
pulmonares e neurológicas em RN sob ventilação com paralisia muscular;
– hemorragia intraventricular;– pneumotórax;– Rn prematuros em assincronia;– Pancurônio dose 0.01 a 0.03 mg/Kg– Uso rotineiro não pode ser indicado;– RN a termo: não há dados disponíveis.
Bloqueador neuromuscularX
entubação
• Kelly et al: RN em uso de pancurônio e atropina X RN em uso de atropina:– não apresentaram queda da FC– menor aumento da PIC;
• Ghanta et al: RN em uso de propofol X RN em uso de morfina, atropina e suxamethodium (succinilcolina):– Menor tempo para entubação– Maior saturação de O2– Menor trauma nasal/ oral– Menor tempo de recuperação
• Propofol:– Pré-medicação para entubação
não emergencial;– Dose: 2.5mg/ Kg IV– Pré-medicação atenua as
respostas fisiológicas dos RN embora sejam necessários mais estudos...
Efeitos adversos
• Não despolarizantes:– Vasodilatação periférica
(bloqueio simpático)– Histamina– Perda auditiva– FC– PA– Fraqueza/ tórax em sino/ edema– Gás intestinal
Efeitos adversos
• Despolarizantes (succinilcolina):– Miofasciculações– Edema pulmonar– bradicardia
Farmacodinâmica/ Farmacocinética
• Pancurônio, vecurônio, rocurônio e pipecurônio: não despolarizantes aminosteróides;
• Atracúrio, mivacúrio e doxacúrio: não despolarizantes benzilisoquinolinas.
» .
Dose Inicio Duração
Histamina Efeito CV Eliminação Indicação
Duração Total
Pancurônio 0,15 mg/Kg 3 - 4' 60 - 80' ↑ FC e PA Renal/bile
Intervenção cirúrgica de longa duração
120 - 160'
Vecurônio 0,1 mg/Kg 2,5' 35 - 45 ' Não hepáticaCirurgia
Cardíaca 60 - 75'
Atracúrio0,5 mg/Kg 2,5' 50' Sim (↑ FC↓PA)
Múltiplas vias(Eliminação de
Hoffmann)
Em paciente com insuficiência
renal ou hepática/RN
80'
Mivacúrio 0,2 mg/Kg 2,5' 20' Sim (↑ FC↓PA)hidrolise pela
colisterase plasmática
Intervenção de curta
duração30'
Rocurônio 0,6 mg/Kg 1,5' 40' Não Não Hepática
Indução em sequência rápida se a
succinilcolina estive contra-
indicada
70'
Cisatracúrio 0,1 mg/Kg 5,2' 33 - 45' Não NãoMúltiplas vias(Eliminação de
Hoffmann)
Em paciente com insuficiência
renal ou hepática
70'
Pipecurônio 0,1 mg/Kg 3,5' 80 - 120' Não Não Renal
Cirg de longa duração paciente
cardiovasculares
2 - 3 horas
Doxacúrio 0,05 mg/Kg 6' 85 - 125' Não Não RenalCirg Cardíaca de
longa duração
120 - 200 min
Succinilcolina 4-5mg IM 0,5-1´ 5-10` Não bradicardia Succinilcolineste
raseentubação de
urgência
Degradação de Hoffman
• Processo químico não enzimático;• Ocorre em temperatura e ph
fisiológicos;• pH alcalino e hipertermia• Sais de amônio base terciária;• Toxicidade no SNC: laudanosino• Atracúrio e cisatracúrio;
Reversão do bloqueio neuromuscular
• Bloqueadores não despolarizantes:– Esperar a recuperação espontânea
do bloqueio + avaliação clínica;– Reversão farmacológica:
anticolinesterases (neostigmina/ edrofônio);
• Efeitos colinérgicos adversos:– Cardiovasculares e gastrintestinais– Não efetivos durante bloqueio
profundo.
• Sugammadex: ligação seletiva com o bloqueador (rocurônio) removendo a droga de seu local de ação;
• Suy et al: reverte rapidamente o bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio e, inclusive, vecurônio;
Interação dos bloqueadores
neuromusculares com drogas
• Mg/aminoglicosídeos: produção de ACh prolongam a ação dos bloqueadores não despolarizantes;
• Hipotermia: bloqueio (diminuição de excreção urinária/biliar);
• Acidose: bloqueio (diminui a transmissão neuromuscular);
• Hipocalemia: bloqueio (diminui a transmissão neuromuscular);
Interação dos bloqueadores
neuromusculares com drogas
• IR: bloqueio (diminuição da FG);• Miastenia gravis: bloqueio
(efeito sinérgico com a transmissão neuromuscular defeituosa);
• Corticóide: bloqueio (inibição dos receptores de ACh).
Novos relaxantes musculares
• Mecanismo de ação: não despolarizante;
• Início de ação: rápido;• Duração do efeito: curta;• Via de eliminação alternativa;• Seletividade de ação (efeitos CV);• Não interação com outros fármacos;• Resposta dose-efeito: previsível;• Reversão rápida;• Estável em solução aquosa.
Novos relaxantes musculares
• Nenhum relaxante cumpre todas as exigências;
• Todos tendem a substituir a succinilcolina;
• Nova classe: clorofumarato (gantracúrio)
• início de ação: rápido (54 a 122 seg)• Duração: ultracurta (3.5 a 10 min)• Aumento discreto da FC e diminuição
da PA
Obrigada!!!
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Dda Candice
Obrigada!!!
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