Uso da VNI no desmame Pedro Caruso UTI – Respiratória da HC da FMUSP UTI do Hospital A C Camargo.
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Uso da VNI no desmame
Pedro CarusoUTI – Respiratória da HC da FMUSP
UTI do Hospital A C Camargo
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Roteiro da aula
1. Fases do desmame
2. Fases do desmame em que VNI foi testada
3. Epidemiologia do uso de VNI em desmame
4. Conclusões
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Fases do Desmame
1. Tratamento da causa que levou a VM
2. Reconhecimento que o desmame pode ser iniciado
3. Seleção dos pacientes que podem receber TRE (triagem)
4. Teste confirmatório (Teste de Respiração Espontâneo-TRE)
5. Extubação
6. Avaliação da capacidade de manter-se extubado
Boles. Eur Resp J 2007
Início do desmame
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Fases do desmame em que VNI foi testada
Tratamento IRpA
Reconhecimento Seleção TRE ExtubaçãoSucesso
ou Falência
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Fases do desmame em que VNI foi testada
1. Após a falha do TRE
2. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação (profilática)
3. Após fracasso da extubação para evitar reintubação
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VNI após falha do TRE
1998
1999
2003
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VNI após falha do TRE VNI em pacientes DPOC retentores de CO2 e que falharam a um TRE,
diminuiu o tempo de VM invasiva, pneumonia, tempo de internação na
UTI e mortalidade em 60 dias
Nava. Annals Intern Med 1998
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VNI após falha do TRE VNI em pacientes com doença pulmonar crônica (maioria DPOC) retentores de CO2
e que falharam a um TRE de 2 h, diminuiu o tempo de VMI, mas não alterou a
incidência de pneumonia ou diminuiu o tempo de internação na UTI e mortalidade
Girault. Am Journal Resp Crit Care Med 1999
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VNI após falha do TRE 77% dos pacientes tinha DPOC Inclusão: três falhas consecutivas do TER Exclusão: secreção traqueal excessiva e falta de cooperação
Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2003
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VNI após falha do TRE
Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2003
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VNI após falha do TRE
Burns. BMJ , 2009
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VNI após falha do TRE
Burns. BMJ , 2009
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Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
2005
2006
2009
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Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Inicio VNI após extubação quando >= 1 dos critérios abaixo
1. Mais de um falha consecutiva do TRE2. ICC3. PaCO2 > 45 mmHg
4. Mais de uma comorbidade5. Tosse fraca 6. Estridor após extubação que não necessitou de
intubação imediata
Nava. Crit Care Med 2005
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Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Nava. Crit Care Med 2005
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Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Inicio VNI após extubação quando >= 1 dos critérios abaixo
1. Idade > 65 anos2. ICC como causa da intubação3. Apache- II > 12 no dia da extubação
Exclusão: excesso de secreção e incapacidade de colaborar
Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006
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Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006
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Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006
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Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Ferrer. Am J Respir Crit Care Med, 2006
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Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Iniciado VNI após extubação em pacientes com DPOC e retenção de CO2
1. PaCO2 > 45 mmHg
Exclusão: excesso de secreção, tosse fraca, incapacidade de colaborar e doenças das vias aéreas superiores
Ferrer. Lancet, 2009
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Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Ferrer. Lancet, 2009
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Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Ferrer. Lancet, 2009
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Após o sucesso do TRE para evitar reintubação
Ferrer. Lancet, 2009
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Após fracasso da extubação para evitar reintubação
1998
1999
2004
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Após fracasso da extubação para evitar reintubação
Grupo VNI x controle históricoTodos pacientes com DPOCInclusão:1. Nas primeiras 72 horas pós extubação2. FR>25 bpm +3. Aumento > 20% da PaCO2 +
4. pH <7.35.
Hilbert. Eur Resp J, 1998
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Após fracasso da extubação para evitar reintubação
Hilbert. Eur Resp J, 1998
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Após fracasso da extubação para evitar reintubação
15 pacientes sem DPOCEstudo apenas desfechos fisiopatológicos
Kilger. Intensive Care Med (1999)
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Após fracasso da extubação para evitar reintubação
Multicêntrico, randomizado com 221 pacientes
Pacientes consecutivos, não selecionados
Definição de fracasso (2 ou +): pH <7.35 com PaCO2 > 45 mm Hg, sinais clinicos de fadiga,
FR> 25 por 2 horas e hipoxemia (SatO2< 90% ou PAO2 < 80 mmHg com FIO2 > 50%).
Critérios para reintubação: (1 ou +): sem melhora do pH ou PACO2, alteração da
consciência que impeça VNI, , Sat02< 85%, sem reversão da fadiga, pressão sistólica < 90
mmHg por > 30 min, uso de DVA, secreção copiosa que não pode ser eliminada
Esteban. NEJM 2004
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Após fracasso da extubação para evitar reintubação
Esteban. NEJM 2004
Resultados
Taxa de reintubação igual (48%x 48%, risco relativo 0.99).
Mortalidade na UTI maior no grupo VNI (25 % vs. 14 %-
risco relativo1.78 [1.03 to 3.20]; P=0.048).
Tempo do fracasso a reintubação maior no grupo VNI
(12h vs 2h, P=0.02).
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Atraso na intubação é associado a mortalidade
Esteban. NEJM 2004
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VNI é usada para desmame?
Crimi. Eur Respir J 2010
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Conclusões
1. Após a falha do TRE
Certamente benéfica em pacientes com DPOC retentores de CO2
2. Após o sucesso do TRE para evitar reintubação (profilática)
Certamente benéfica em pacientes selecionados
3. Após fracasso da extubação para evitar reintubação
Pode aumentar a mortalidade se postergar intubação necessária
4. Fora das populações testadas os resultados são incertos
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Uso da VNI no desmame
Pedro CarusoUTI – Respiratória da HC da FMUSP
UTI do Hospital A C Camargo