Desmame Ventilatório
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DESCONTINUAÇÃO DO
SUPORTE VENTILATÓRIO
Universidade do Estado do ParáInstituto de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de FisioterapiaDisciplina Fisioterapia em UTI
Msc. Fábio Falcã[email protected]
� VM pode gerar complicações em diversos sistemas
→↑tempo VM e de internação →↑ risco de morte.
� Geralmente o processo de retirada do suporte ventilatório
demanda ± 40% do tempo total de VM.
� ± 50% dos pctes que tiveram extubação acidental, não
houve necessidade de reentubação.
Introdução
1. Sucesso do desmame/interrupção da VM
� Capacidade em tolerar a ventilação espontânea (s/ o suporte do
ventilador ou c/ suporte mínimo), ainda c/ o tubo endotraqual
locado
� Pcte tolera bem o teste de respiração espontânea
� Tubo T ou PSV
� Pctes devem ser avaliados quanto à indicação de retirada da VA
artificial - TOT
Definições
2. Falência do desmame/interrupção da VM
� Incapacidade de tolerar a ventilação espontânea (s/ o suporte do
ventilador ou c/ suporte mínimo), ainda c/ o tubo endotraqual
locado
� Pcte não tolera o teste de respiração espontânea
� Tubo T ou PSV
� Pcte deverá receber suporte ventilatório que promova repouso da
musculatura respiratória
Definições
3. Extubação/Decanulação
� Retirada da VA artificial
� TOT ou TNT ou Cânula de TQT
5. Falência da extubação/decanulação
� Incapacidade de tolerar a extubação/decanulação e manter a
ventilação espontânea s/ o tubo endotraqual locado
� Haverá a necessidade de reintubação/restituição da cânula de
traqueostomia dentro das primeiras 72hs
Definições
� Processo de retirada da VM vai depender, entre outros do(a):
� Tempo de VM
� Reserva funcional muscular
� Gravidade da dça
� Idade
� Início precoce ou tardio do desmame
� Equipe
Definições
� Retardo na retirada da VM→↑mortalidade/complicações
� Fraqueza muscular respiratória
� Barotrauma, etc ...
� O ideal é encontrar o momento certo para:
� A suspensão do suporte ventilatório (desmame)
� Retirada do tubo endotraqueal/cânula de traqueostomia
(extubação/decanulação)
Definições
Identificando pacientes capazes de assumir a ventilação espontânea
1. Interrupção diária da sedação:
� Administração contínua de sedativos é um preditor independente
de maior duração da VM
� Opióides - Fentanil
� Benzodiazepínicos - Diazepam
� Barbitúricos – Tiopental
� Avaliação do nível de sedação na UTI - escala de Ramsay
Critérios
2. Avaliação diária
a) Resolução da causa que levou o pcte à VM:
� A causa básica que levou o pcte à necessidade de VM está resolvida
ou significativamente melhorada?
� Não – mantenha o pcte sob VM
� Sim – Checar outros parâmetros p/ retirar o pcte da VM o mais
rápido possível e de forma segura
Critérios
b) Nível de consciência adequado:
� Escala de Glasgow:
� Escore > 9
� Pctes com ↓ nível de consciência geralmente não apresentam
proteção de VA’s superiores
Link útil: http://www.youtube.com/watch?v=OP9ujfmJiSc
Critérios
c) Estabilidade hemodinâmica
� Ausência de isquemia miocárdica e ausência de
hipo/hipertensão significativa.
� Condição na qual não necessita de terapia com drogas
vasoativas (ou necessita de doses baixas)
� Drogas com efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou
cardíacos, sejam eles diretos ou indiretos
Critérios
I. Adrenalina
� ↑ DC e FC, broncodilatação, vasoconstrição renal etc...
II. Noradrenalina
� Vasoconstrição periférica, renal→↑Pressão e volume Sistólico
+ ↓FC
III. Dopamina
� Vasoconstrição periférica →↑pressão sistêmica e pulmonar
Critérios
� Os componentes do transporte de O2 devem estar próximos da
normalidade (FC, PA, ritmo cardíaco, Hb)
� Ou seja, para iniciar a interrupção da VM não pode haver
Instabilidade hemodinâmica:
� FC normal: 60 a 100bpm
� Taquicardia: ↑120bpm
� Bradicardia: ↓50bpm
� Ritmo cardíaco:
� Presença de arritmias - eletrocardiograma
� Pressão arterial normal: 120/80 mmHg
� Hipotensão: PAM<70mmHg
� Hipertensão: PAM>120mmHg
� Hb normal: 11 a 13 g/dL
� ↑8g/dL (8-10 g/dL)
Critérios
d) Controle da infecção e da temperatura corpórea
� Significa o controle da infecção e a ausência de sepse, a ausência
de febre ou hipotermia
� ↑T e infecção →↑metabolismo celular →↑ consumo O2 +
produção CO2 →↑ demandas ao coração e aos pulmões →
estresse adicional ao sistema cardiopulmonar.
Critérios
e) Correção metabólica e hidroeletrolíticas
I. Equilíbrio ácido-base: 7,35 < pH < 7,45
� Acidose:
� ↑ estímulo ventilatório → sobrecarrega à musculatura
ventilatória
� Alcalose:
� ↓ estímulo ventilatório → hipoventilação
Critérios
II. Equilíbrio hídrico
� Sobrecarga hídrica → sobrecarga do sistema cardiovascular →
edema pulmonar → alteração na troca gasosa
Critérios
III. Correção dos eletrólitos
� Fundamental à boa função neuromuscular/estabilidade
cardiovascular
� Desequilíbrios eletrolíticos podem alterar a função ventilatória
muscular → falha do desmame
� Hipofosfatemia:
�PO4 envolvido na Formação do ATP
�Fraqueza muscular
Critérios
� Hipocalemia:
� K+ envolvido na transmissão I. nervoso através membrana celular
� Fraqueza, mialgia, cansaço ...
� Hipocalcemia
� Ca2+ participa da contração muscular e de funções enzimáticas
� Hipomagnesemia
� Mg2 envolvido nas reações de ATP e condução neural
Critérios
f) Trocas gasosas adequadas
� SpO2>90%
� PaO2>60mmHg
� PaO2/FiO2>200
� pH= 7,3 a 7,5 c/ PaCO2<50
FiO2≤0,4 e Peep< 5-8 cmH2O
Critérios
Critério Descrição
Resolução da causa que levou à VM
Avaliação clínica
Nível de consciência adequado Glasgow > 9
Estabilidade hemodinâmica FC<120; PAM estável; S/ uso de drogas vasoativas
Hemoglobina >8g/dl
Controle da infecção e T corpórea T<38ºC
Desordens metabólicas e eletrolíticas corrigidas
pH e Eletrólitos dentro dos valores aceitáveis
Trocas gasosas adequadas PaO2>60mmHg c/ FiO2<0,4 e Peep<5cmH2O; PaO2/FiO2>200
1. Redução gradual da pressão de suporte
� Reduz-se os valores da PS de 2 a 4 cmH2O, de 2x a 4x ao
dia, tituladas conforme parâmetros clínicos, até atingir 5 a
7 cmH2O (níveis compatíveis com os do TRE)
Técnicas de desmame
2. SIMV
� Evitar o modo SIMV sem pressão de suporte como método
de desmame ventilatório
� Esse modo resulta em maior tempo de VM por isso é menos
indicado.
� É realizado reduzindo-se progressivamente a FR mandatória
do ventilador
Técnicas de DSV
� Detalhe:
� Os pctes que passam com sucesso na avaliação diária, podem
ser submetidos ao teste de respiração espontânea (TRE) e
prosseguir na descontinuidade suporte ventilatório (DSV)
� Os pctes que apresentaram algum critério insatisfatório
devem ter a causa corrigida
Técnicas de DSV
� Avalia a possibilidade do sucesso ou falha do desmame
� Considerado padrão-ouro da DSV.
� Realizado de 3 maneiras:
� Tubo T
� Ventilação com pressão de suporte (PSV)
� Pressão positiva contínua nas VA’s (CPAP)
TRE – teste de respiração espontânea
a) Tubo T:
� Tubo T conectado a uma fonte de O2 umidificado c/ fluxo
adequado p/ manter a SpO2>92%
� Aumenta o trabalho ventilatório – resistência imposta pelo tubo
endotraqueal e traquéia do circuito
� Exige monitorização contínua da equipe
TRE – teste de respiração espontânea
b) PSV:
� Ajusta-se uma Pressão inspiratória p/ assistir o pcte durante a
inspiração espontânea, a qual auxilia o pcte a “vencer” a
resistência do circuito do ventilador
� Valores ajustados:
� PS entre 5 a 7 cmH2O
� Peep entre 5 a 10cmH2O
� FiO2<0,4
TRE – teste de respiração espontânea
c) CPAP:
� Valores ajustados:
� Peep<10cmH2O
� FiO2<0,4
TRE – teste de respiração espontânea
� Não há vantagem em fazer o TRE duas vezes ao dia em
comparação a uma única vez
� Independentemente do tipo de TER utilizado, o pcte
deverá permanecer de 30’ a 120’ (período p/ avaliação da
tolerância)
TRE – teste de respiração espontânea
� Pctes devem ser monitorados continuamente com
relação ao:
� Padrão respiratório
� Troca gasosa
� Estabilidade hemodinâmica
� Nível de consciência
TRE – teste de respiração espontânea
Parâmetros de interrupção do TRE
Critérios Descrição
Padrão respiratório Sinais de DR: uso de musculatura
acessória, batimento de asa de
nariz, taquidispnéia, sudorese,
FR>30irpm ou >50% da inicial
Hemodinâmica FC>120bpm ou >20% da inicial;
PAS>180mmHg ou <90mmHg;
PAM> 20% da inicial;
Troca gasosa SpO2<90%; PaO2<60mmHg;
pH<7,32;↑PaCO2 mais que
10mmHg da inicial
Nível de consciência Glasgow < 8; agitação excessiva
� Pctes que não apresentarem sinais de intolerância deverão
ser avaliados quanto à extubação
� Sucesso do TRE
� Ptes c/ sinal de intolerância, o teste deverá ser suspenso e
o retorno às condições ventilatórias prévias
� Falha do TRE
Obs: A falha no TRE geralmente ocorre nos primeiros 20’
Parâmetros de interrupção do TRE
a) Repouso da musculatura
� Retornar à VM por período de 24 hs em modo que ofereça
conforto ventilatório
� O principal distúrbio é o desequilíbrio entre a carga imposta ao
sistema respiratório e a capacidade em responder a essa demanda
� A literatura preconiza utilizar o modo PSV com PS
fixa/inalterada, ou seja, sem a redução gradual entre os TRE’s
Conduta ao pcte que não passou no TRE
Neste período serão reavaliadas e tratadas as possíveis
causas de intolerância
b) Nova tentativa após 24 hs
� Novo TRE deve ser realizado caso o pcte passe na avaliação
diária novamente
Conduta ao pcte que não passou no TRE
Extubação - conduta a quem passou no TRE
� Deve ser considerada a todos os pctes que passaram no
TRE com sucesso
� Antes de proceder à extubação, a cabeceira deve ser
elevada, mantendo-se uma angulação entre 30 e 45°
� É indicado que se aspire a VA do pcte antes de extubá-lo
Extubação - conduta a quem passou no TRE
Esquematização
O paciente está pronto para iniciar o desmame?
Pré-desmame:Reversão do processo que provocou a IRpAEstabilidade hemodinâmicaSem fármacos vasoativosEstabilidade neurológica ( Glasgow>9)Sem fármacos sedativos Sem programação cirúrgicaSem distúrbio eletrolítico gravePaO2>60 c/FiO2 ≤≤≤≤ 0,4 e PEEP ≤≤≤≤ 5 cmH2OPaO2/FiO2>200
Teste de autonomia Ventilatória – TRE
Monitorar por 2 horas:f<30, SpO2>90%, FC<120,Sem:agitação, sudorese, diminuição nível de consciência, respiração paradoxal, instabilidade hemodinâmicaSim
Repouso em VM por 24 hCorreção distúrbios clínicosFisio respiratória
Nova tentativa de TRE
Desmame difícilReabilitação pulmonarTreinamento muscularNovas estratégias?
• Tubo T• PSV=7 e PEEP ≤≤≤≤ 5 cmH2OMonitorar por 2 horas:f<30, SaO2>90%, FC<120Sem:agitação, sudorese, diminuição nível de consciência, respiração paradoxal, instabilidade hemodinâmica
Extubação
Sim
Não
Sim
Não