UPORABA TEHNOLOGIJE ELEKTRIČNE · elektrokardiogram (EKG), frekvenca srca (angl. HR), krvni tlak,...

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

UPORABA TEHNOLOGIJE ELEKTRIČNE

KARDIOMETRIJE PRI MONITORINGU

FIZIOLOŠKIH PROCESOV

(Magistrsko delo)

Maribor, 2016 Aleksandra Lah Topolšek

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentor: doc. dr. Miljenko Križmarić

Somentor: izr. prof. dr. Dušan Mekiš

- i -

ZAHVALA

Zahvaljujem se mentorju doc. dr. Miljenku Križmariću za motivacijo, svetovanje,

nadgrajevanje znanja ter kakovostno mentorsko vodenje.

Posebna zahvala je namenjena tudi somentorju izr. prof. dr. Dušanu Mekišu za

strokovne usmeritve in sodelovanje.

Predvsem pa se iskreno zahvaljujem moji družini za potrpljenje in razumevanje, za

sodelovanje pri meritvah ter pomoč pri obdelavi besedila in podatkov. Tomaž, hvala.

S tem magistrskim delom se končuje pomembno obdobje v mojem življenju in

izobraževanju. Ves vložen trud in čas lahko povzamem z latinskim pregovorom:

»NON SCHOLAE SED VITAE DISCIMUS«

(NE UČIMO SE ZA ŠOLO, AMPAK ZA ŽIVLJENJE).

- ii -

POVZETEK

Uporaba tehnologije električne kardiometrije pri monitoringu fizioloških

procesov

V magistrskem delu smo s pomočjo naprednega neinvazivnega hemodinamskega

monitorja Osypka Medical Aesculon spremljali hemodinamske parametre glede na

različne scenarije. Namen magistrskega dela je bil z izvedenimi scenariji ugotoviti

spremembe v fizioloških procesih glede na zunanje dejavnike ter skladnost dobljenih

rezultatov z rezultati iz literature. Meritve smo izvajali na skupini zdravih

prostovoljcev (N = 8), ki smo jih izpostavili trem različnim scenarijem v skupnem

številu 96 meritev.

V prvem scenariju, pasivnem dvigu nog za 45°, nismo ugotovili skladnosti dobljenih

rezultatov z rezultati iz primerjalne literature. Rezultati so odražali statistično

nepomembno odstopanje vrednosti pri vseh štirih opazovanih parametrih: frekvenca

srca - HR (p = 0,416), minutni iztis srca - CO (p = 0,575), srednji arterijski tlak - MAP

(p = 0,671) in iztisni volumen srca - SV (p = 0,204).

Pri drugem scenariju, izvedbi Valsalva manevra, smo ugotovili statistično

pomembnejše odstopanje pri dveh opazovanih parametrih, in sicer pri CO (p = 0,012)

in HR (p = 0,049). CO se je skladno s primerjalno literaturo znižal s 6,8 ± 1,4 na 5,0 ±

0,3 L/min, kar pomeni, da je povprečna vrednost znižanja znašala 1,7 ± 1,2 L/min.

Prav tako se je pričakovano znižal tudi HR. Povprečna vrednost nižanja HR je znašala

15 ± 20 utripov/min, in sicer z 71 ± 18 na 56 ± 9 utripov/min.

Pri tretjem scenariju, kjer smo izvedli potapljaški refleks, smo ugotovili skladnost s

primerjalno literaturo samo v enem opazovanem parametru, in sicer HR (p = 0,012),

ki se je znižal. Povprečna vrednost nižanja HR je znašala 13 ± 8 utripov/min, saj se je

povprečna vrednost HR znižala s 77 ± 12 na 64 ± 14 utripov/min.

Ugotovili smo, da pri nobenem izvedenem scenariju ni prišlo do statistično

pomembnega odstopanja v MAP in SV, čeprav smo meritve izvajali večkrat,

morebitne nepravilne meritve pa smo zavrgli.

- iii -

Prišli smo do zaključka, da je zanesljivost pri meritvah odvisna tako od natančnosti

naprave kot tudi od zunanjih in notranjih dejavnikov, ki vplivajo na preiskovanca.

Ključne besede: pasivni dvig nog, hemodinamski parametri, neinvazivni

hemodinamski monitoring, Valsalva manever, potapljaški refleks.

- iv -

ABSTRACT

The use of electrical cardiometry technology for physiologic monitoring

In this research, we used advanced non-invasive hemodynamic monitor Osypka

Medical Aesculon to observe hemodynamic parameters according to different

scenarios. The purpose of this research was to identify changes in physiological

processes through scenarios in relation to external factors as well as to determine the

consistency of the results obtained with the results from the literature. Measurements

were performed on a group of healthy volunteers (N = 8), which were exposed to three

different scenarios in the total number of 96 measurements.

In the first scenario, the passive leg raising 45°, we haven`t found the compliance of

the results with the results from the reference literature. The results reflected a

statistically insignificant deviation values of all four observed parameters: Heart Rate

- HR (p = 0.416), Cardiac Output - CO (p = 0.575), Mean Arterial Pressure - MAP (p

= 0.671) and Stroke Volume - SV (p = 0.204).

In the second scenario, the implementation of Valsalva maneuver, we found a

statistically significant deviation of two observed parameters: CO (p = 0.012) and HR

(p = 0.049). The value of CO decreased consistently in comparison with the values

from the literature that is from 6.8 ± 1.4 to 5.0 ± 0.3 L/min, which indicates that the

median value of the reduction was 1.7 ± 1.2 L/min. An expected reduction in HR was

also found. The median value of a decrease in HR was 15 ± 20 bpm, namely from 71

± 18 to 56 ± 9 bpm.

In the third scenario, where we performed the diving reflex, we found the compliance

of the results with the results from the literature only in one observed parameter. It was

the HR value (p = 0,012), which decreased. The median value of a decrease in HR was

13 ± 8 bpm because the median value of HR was decreased from 77 ± 12 to 64 ± 14

bpm.

At none of the mentioned scenarios statistically significant deviation of MAP and SV

occurred, although we did multiple measurements, and discarded potentially incorrect

measurements.

- v -

We have come to the conclusion that the reliability of the measurements depends on

the accuracy of the device as well as on the internal and external factors that influence

the subject under investigation.

Keywords: passive leg raising, hemodynamic parameters, non-invasive hemodynamic

monitoring, Valsalva maneuver, diving reflex.

- vi -

KAZALO VSEBINE

1 UVOD ................................................................................................................... 1

2 NAMEN IN CILJI MAGISTRSKEGA DELA ................................................ 4

2.1 Namen magistrskega dela .............................................................................. 4

2.2 Cilji magistrskega dela .................................................................................. 4

2.3 Raziskovalna vprašanja ................................................................................. 5

2.4 Hipoteze magistrskega dela ........................................................................... 5

3 TEORETIČNI DEL MAGISTRSKEGA DELA ............................................. 6

3.1 Neinvazivni hemodinamski monitoring ........................................................ 6

3.2 Predstavitev monitorja Osypka Medical Aesculon za neinvazivno oceno

hemodinamskih parametrov ..................................................................................... 7

3.3 Parametri delovanja obtočil ......................................................................... 10

3.3.1 EKG in frekvenca srca ............................................................................ 10

3.3.2 Krvni tlak................................................................................................. 11

3.3.3 Nasičenost hemoglobina s kisikom v periferni krvi ................................ 12

3.3.4 Iztisni volumen srca ................................................................................ 13

3.3.5 Minutni iztis srca ..................................................................................... 14

3.4 Opredelitev pasivnega dviga nog ................................................................ 15

3.5 Opredelitev potapljaškega refleksa ............................................................. 16

3.6 Opredelitev Valsalva manevra .................................................................... 18

4 METODOLOGIJA ........................................................................................... 20

4.1 Raziskovalne metode ................................................................................... 20

4.2 Raziskovalni vzorec .................................................................................... 20

4.3 Predpostavke in omejitve ............................................................................ 21

4.4 Potek raziskave ............................................................................................ 21

4.4.1 Scenarij 1: pasivni dvig nog .................................................................... 23

4.4.2 Scenarij 2: Valsalva manever .................................................................. 24

4.4.3 Scenarij 3: potapljaški refleks ................................................................. 25

5 REZULTATI ..................................................................................................... 26

5.1 Demografski podatki ................................................................................... 26

5.2 Rezultati pri pasivnem dvigu nog za 45° ..................................................... 26

5.2.1 Rezultati merjenja frekvence srca pri pasivnem dvigu nog za 45° ......... 27

- vii -

5.2.2 Rezultati merjenja srednjega arterijskega tlaka pri pasivnem dvigu nog za

45° ........................................................................................................... 28

5.2.3 Rezultati merjenja minutnega iztisa srca pri pasivnem dvigu nog za 45° ...

.............................................................................................................. 29

5.2.4 Rezultati merjenja iztisnega volumna srca pri pasivnem dvigu nog za 45°

.............................................................................................................. 30

5.2.5 Povzetek povprečnih vrednosti meritev hemodinamskih parametrov pri

pasivnem dvigu nog ................................................................................ 31

5.3 Rezultati pri Valsalva manevru ................................................................... 31

5.3.1 Rezultati merjenja frekvence srca pri Valsalva manevru ........................ 32

5.3.2 Rezultati merjenja srednjega arterijskega tlaka pri Valsalva manevru ... 33

5.3.3 Rezultati merjenja minutnega iztisa srca pri Valsalva manevru .................

.............................................................................................................. 34

5.3.4 Rezultati merjenja iztisnega volumna srca pri Valsalva manevru .......... 35


Valsalva manevru .................................................................................... 36

5.4 Rezultati pri potapljaškem refleksu ............................................................. 36

5.4.1 Rezultati merjenja frekvence srca pri potapljaškem refleksu .................. 37

5.4.2 Rezultati merjenja srednjega arterijskega tlaka pri potapljaškem refleksu .

.............................................................................................................. 38

5.4.3 Rezultati merjenja minutnega iztisa srca pri potapljaškem refleksu ....... 39

5.4.4 Rezultati merjenja iztisnega volumna srca pri potapljaškem refleksu .... 40


potapljaškem refleksu .............................................................................. 41

6 RAZPRAVA IN INTERPRETACIJA ............................................................ 42

7 SKLEP ............................................................................................................... 45

8 SEZNAM LITERATURE ................................................................................ 47

- viii -

SEZNAM TABEL

Tabela 1: Starost preiskovancev.............................................................................. 26

Tabela 2: Prikaz povzetka vseh povprečnih vrednosti meritev hemodinamskih

parametrov pri pasivnem dvigu nog za 45° ............................................. 31


parametrov pri Valsalva manevru ........................................................... 36


parametrov pri potapljaškem refleksu ..................................................... 41

SEZNAM SLIK

Slika 1: Neinvazivni hemodinamski monitor Osypka Medical Aesculon ................... 8

Slika 2: Primer namestitve elektrod za merjenje električne kardiometrije ................ 11

Slika 3: Prstni senzor monitorja Osypka Medical Aesculon ...................................... 13

Slika 4: Pasivni dvig nog za 45° od horizontalne ravnine ......................................... 16

Slika 5: Faze Valsalva manevra ................................................................................. 19

Slika 6: Elektrode »i-Sense« za merjenje električne kardiometrije monitorja Osypka

Medical Aesculon .................................................................................... 22

Slika 7: Pasivni dvig nog 45° od horizontalne ravnine .............................................. 23

Slika 8: Slika manometra ........................................................................................... 24

Slika 9: Izvedba Valsalva manevra ............................................................................ 24

Slika 10: Izvedba potapljaškega refleksa ................................................................... 25

SEZNAM GRAFOV

Graf 1: Dinamika frekvence srca pri pasivnem dvigu nog za 45° ............................. 27

Graf 2: Dinamika srednjega arterijskega tlaka pri pasivnem dvigu nog za 45° ......... 28

Graf 3: Dinamika minutnega iztisa srca pri pasivnem dvigu nog za 45° ................... 29

Graf 4: Dinamika iztisa srca pri pasivnem dvigu nog za 45° ..................................... 30

Graf 5: Dinamika frekvence srca pri Valsalva manevru ............................................ 32

Graf 6: Dinamika srednjega arterijskega tlaka pri Valsalva manevru ....................... 33

Graf 7: Dinamika minutnega iztisa srca pri Valsalva manevru ................................. 34

Graf 8: Dinamika iztisa srca pri Valsalva manevru ................................................... 35

Graf 9: Dinamika frekvence pri potapljaškem refleksu ............................................. 37

Graf 10: Dinamika srednjega arterijskega tlaka pri potapljaškem refleksu ............... 38

Graf 11: Dinamika minutnega iztisa srca pri potapljaškem refleksu ......................... 39

Graf 12: Dinamika iztisa srca pri potapljaškem refleksu ........................................... 40

- 1 -

1 UVOD

Fiziologija človeka obravnava življenjske procese v zdravem človeškem organizmu.

Proučuje fizikalne in kemijske procese na molekularni in celični ravni, sledi

organizacijo celic v tkiva, preplet tkiv v organe, povezavo organov v organske sisteme

ter spremlja kompleksno soodvisnost organskih sistemov oziroma organizma. Cilj

fizioloških procesov je uspešno prilagajanje organizma spremembam zunanjega okolja

z namenom vzdrževanja stalnega notranjega ravnovesja.

V medicini za spremljanje delovanja organa ali organskega sistema uporabljamo

sodobno tehnologijo, s katero je sledljivost delovanja organov in organskih sistemov

glede na zunanje in notranje dejavnike ne samo mogoča, temveč tudi natančna in

merljiva. Najpogosteje se za spremljanje vitalnih parametrov uporabljajo različni

monitorji, s katerimi te parametre spremljamo in merimo v določenih časovnih

intervalih ali pa enkratno.

Vitalne spremenljivke, ki jih najpogosteje merimo ali opazujemo, so

elektrokardiogram (EKG), frekvenca srca (angl. HR), krvni tlak, merjen neinvazivno

(angl. NIBP), in nasičenost tkiv s kisikom (angl. SpO2). V enotah intenzivnih terapij

pa so za oceno hemodinamskega stanja kritično bolnih na voljo tudi dodatne

hemodinamične spremenljivke. Le-te lahko ocenimo z neinvazivnimi metodami (brez

posega v telo in/ali telesne votline in sluznice) in z invazivnimi metodami (poseg v

telo, telesne votline in/ali sluznice). Pri invazivnih metodah se vstavijo v telo,

natančneje v srce, možgane, večje žile in telesne votline razni katetri (tipala), ki nam

podajajo želene spremenljivke. Pri neinvazivnih metodah uporabljamo manšete,

elektrode in tipala, ki jih pritrdimo na kožo. Slednji nam s pomočjo novejše

tehnologije, ki deluje na podlagi tkivne absorbcije infrardeče svetlobe ali NIRS

spektroskopije (angl. Near-Infrared Spectroscopy), podajo ustrezne vrednosti

nasičenosti kisika v možganih, medtem ko EKG elektrode, pritrjene na kožo,

zaznavajo električno aktivnost, ki izhaja iz srčne mišice (Bigatello, George, 2002).

Voga (2007) navaja, da je izhodišče pri kritično bolnih ocena funkcije dihal, možganov

in srca. Večina teh meritev zahteva invazivne posege v telo, kar pa izpostavlja kritično

bolne še k dodatnim tveganjem in neželenim posledicam, kot so okužbe, motnje

srčnega ritma, poškodbe ožilja, tromboza in pnevmotoraks (Parežnik, R., Gabršček,

- 2 -

Parežnik, L. & Voga, 2011). Zaradi nestabilnosti delovanja obtočil moramo

spremenljivke meriti kontinuirano ali meritve pogosto ponavljati. Te spremenljivke

so: kontinuirano merjen arterijski krvni tlak (angl. Arterial Blood Pressure - ABP),

centralni venski tlak (angl. Central Venus Pressure - CVP), tlak pljučne arterije (angl.

Pulmonary Artery Occlusion Pressure - PAOP), iztisni volumen srcwa (angl. Cardiac

Output - CO), količina krvi, ki jo iztisne levi srčni prekat (angl. Stroke Volume - SV),

sistemska vaskularna rezistenca ali upornost (angl. Systemic Vascular Resistance -

SVR), delo levega srčnega prekata (angl. Left Cardiac Work - LCW), prostornina krvi

v prsnem košu (angl. Thoracic Fluid Index - TFI), nasičenost tkiva s kisikom (angl.

Tissue Saturation Index - TSI) in mnogi drugi parametri (Voga, 2007).

Pogosto se uporablja tudi merjenje globine zavesti (angl. Bispectral Index - BIS),

nasičenost možganov s hemoglobinom in kisikom (angl. Near Infrared Spectroscopy

- NIRS) in kapnografija (vrednost CO2 v izdihanem zraku), ki pa sodijo med

neinvazivne metode spremljanja parametrov na podlagi infrardeče spektroskopije,

natančneje NIRS spektroskopije in ne predstavljajo življenjsko pomembnih tveganj za

bolnika. Optične tehnike NIRS spektroskopije so bile tako v medicini razvite za

najrazličnejše namene, s katerimi lahko hitro ugotovimo spremembe v fizioloških

procesih posameznika. Nadaljnji razvoj te neinvazivne tehnologije pa nam danes

omogoča tudi neinvazivno spremljanje in merjenje večine zgoraj opisanih parametrov,

ki so bili do nedavnega dostopni samo s pomočjo invazivnih posegov.

V simulacijskem okolju smo pri različnih scenarijih uporabili sodobno tehnologijo

neinvazivnega hemodinamskega monitorja Osypka Medical Aesculon, s katerim smo

skušali oceniti, ali različni zunanji dejavniki vplivajo na fiziološke procese telesa.

Mnoge že opravljene znanstvene raziskave (Guzik et al, 2005) kažejo, da je

sprememba položaja telesa, kot na primer pasivni dvig nog, hemodinamsko

pomembna. Pasivni dvig nog (angl. Passive Leg Raising – PLR) je strokovni izraz, ki

opisuje postopek dviga nog, ki ga lahko izvajajo tako laiki kot medicinske sestre kot

začetno intervencijo pri bolnikih brez zavesti, in tako predstavlja manever za

redistribucijo tekočin v telesu, med katerim lahko izmerimo spremembe v

hemodinamiki (Thiel, Kollef, Isakow, 2009). Tako Žerdin (2012) v raziskavi, izvedeni

na slovenskem območju, ugotavlja, da prihaja do največjega odstopanja v

hemodinamskih spremenljivkah pri odmiku nog za 90° od horizontalne ravnine.

- 3 -

Tudi fiziološke prilagoditve, s katerimi se telo odzove med potapljanjem v mrzli vodi,

imenovane potapljaški refleks (angl. Diving Reflex), so idealen primer integrativne

fiziologije, saj vključujejo živčni, kardiovaskularni in dihalni organski sistem.

Edinstven vidik potapljaškega refleksa je simultan učinek tako na simpatično kot

parasimpatično aktivacijo živčevja in kardiovaskularnega sistema. Choate, Denton,

Evans in Hodgson (2014) v raziskavi navajajo, da je ob potopitvi obraza v mrzlo vodo

prišlo do znižanja srčnega utripa in minutnega iztisa srca (CO), medtem ko se je krvni

tlak zvišal. Gre za zaporedje fizioloških prilagoditev organskih sistemov, ki

spodbujajo ohranjanje kisika in preusmerjajo pretok krvi vitalno pomembnih organov,

kot so srce in možgani.

Prav tako normalen fiziološki proces oziroma manever po Valsalvi, ki ga izvajamo

vsakodnevno, pri napenjanju, dvigovanju težkih bremen, defekaciji ali ob hitrem dvigu

zunanjega tlaka (npr. pri potapljanju ali pri spuščanju letala) spada med vagalne

manevre. Dvig zunanjega tlaka povzroči zaprtje ušesne troblje, kar prepreči izenačenje

tlaka preko bobniča. Tlak se izenači s požiranjem in hkratnim izdihovanjem pri

zaprtem epiglotisu, kjer stimuliramo avtonomno (parasimpatično) živčevje, ki

prevzame nadzor nad delovanjem srca (Kolar et al., 2009). V svoji raziskavi

Schwammenthal s sodelavci (2000) ugotavlja, da pri izdihu ob zaprtem epiglotisu

nastane sprememba v intratorakalnem tlaku, ki dramatično vpliva na vrnitev venske

krvi, iztisni volumen srca, arterijski tlak in srčno frekvenco.

V naši raziskavi smo s pomočjo neinvazivnega hemodinamskega monitorja Osypka

Medical Aesculon v omenjenih primerih skušali oceniti variabilnost in spremembo

frekvence srca (angl. Heart Rate - HR), minutni iztis srca (angl. Cardiac Output - CO),

iztisni volumen srca (angl. Stroke Volume - SV) in spremembe v krvnem tlaku (angl.

Non-Invasive Blood Pressure - NIBP).

- 4 -

2 NAMEN IN CILJI MAGISTRSKEGA DELA

2.1 Namen magistrskega dela

Namen magistrskega dela je bil skozi različne scenarije ugotoviti, ali bodo dobljeni

rezultati raziskave skladni z rezultati iz literature. Opazovali smo dinamiko različnih

fizioloških parametrov, ki smo jih, izpostavljene različnim zunanjim dejavnikom,

spremljali in merili z neinvazivnim hemodinamskim monitorjem. S pomočjo manjše

skupine zdravih prostovoljcev, ki smo jih izpostavili trem scenarijem, smo želeli

ugotoviti, ali telo reagira pri pasivnem dvigu nog za 45° od horizontalne ravnine,

kakšna je sprememba v hemodinamskih parametrih pri Valsalva manevru in kakšen je

vpliv potapljaškega refleksa na kardiovaskularni sistem.

2.2 Cilji magistrskega dela

Cilji magistrskega dela so naslednji:

Cilji v teoretičnem delu:

- pregled ustrezne literature v bibliografskih bazah,

- opisati tehnologijo za neinvazivno oceno hemodinamskih spremenljivk,

- predstaviti neinvazivni monitor Osypka Medical Aesculon,

- proučiti ključne spremenljivke ali parametre, ki jih je mogoče meriti z

neinvazivnim monitorjem Osypka Medical Aesculon,

- glede na literaturo pripraviti svoje scenarije in jih izvesti s pomočjo zdravih

prostovoljcev.

Cilji empirične raziskave:

- ugotoviti tekočinsko odvisnost in spremembe v hemodinamiki pri

pasivnem dvigu nog,

- ugotoviti spremembe v hemodinamskih parametrih pri Valsalva manevru,

- ugotoviti vpliv potapljaškega refleksa na kardiovaskularni sistem,

- grafično prikazati rezultate meritev in jih primerjati z rezultati že

opravljenih raziskav drugih avtorjev.

- 5 -

2.3 Raziskovalna vprašanja

V magistrskem delu postavljamo naslednja raziskovalna vprašanja:

1. Ali je mogoče s spreminjanjem položaja telesa, dvigom nog, vplivati na

hemodinamske spremenljivke?

2. Ali obstajajo razlike v hemodinamskih parametrih pri izvajanju Valsalva

manevra?

3. Ali potapljaški refleks dejansko vpliva na kardiovaskularni sistem?

2.4 Hipoteze magistrskega dela

Hipoteza 1: Pri pasivnem dvigu nog se bo povečal minutni iztis srca (CO) in krvni tlak

(NIBP), natančneje srednji arterijski tlak (MAP).

Hipoteza 2: Med izvajanjem Valsalva manevra se bo znižal minutni iztis srca (CO).

Hipoteza 3: Potapljaški refleks izzove znižanje frekvence srca (HR) ter minutnega

iztisa srca (CO), zviša pa se krvni tlak (NIBP), natančneje srednji arterijski tlak (MAP).

- 6 -

3 TEORETIČNI DEL MAGISTRSKEGA DELA

3.1 Neinvazivni hemodinamski monitoring

Neinvazivni hemodinamski monitoring je eden izmed temeljnih diagnostičnih

dejavnikov, ki omogoča kakovostno oskrbo hemodinamsko nestabilnih bolnikov

(Pinsky, Payen, 2005), saj je iz merljivih spremenljivk mogoče oceniti učinek terapije

pri bolniku, ustreznost prekrvavljenosti določenih delov telesa in funkcionalnost

posameznih organov (Hadian, Pinsky, 2007). S pomočjo napredka sodobnih tehnologij

se je neinvazivni hemodinamski monitoring razvil iz invazivnega pristopa spremljanja

hemodinamsko pomembnih parametrov.

Mathews v svojem članku (2006) navaja, da so se zdravniki na samem začetku

moderne anestezije, leta 1846, zanašali zgolj na svoja naravna čutila, npr. zaznavanje

impulza srčne akcije preko kože s prsti. Kasneje so spremljanje bolnikov preko lastnih

naravnih čutil podprli z bolj sofisticiranimi instrumenti, kot so stetoskop,

sfigmomanometer, elektrokardiograf itd. Opisuje, da prvi premiki v paradigmi

hemodinamskega monitoringa segajo v leto 1929, ko je nemški zdravnik Werner

Forssmann začel razvijati tehniko srčne kateterizacije. V drznem in skrivnem

postopku, saj za izvedbo nevarnega postopka ni imel uradnega dovoljenja, si je

urološki kateter vstavil skozi veno na roki v srce in položaj katetra tudi rentgensko

preveril. Njegov namen je bil razviti tehniko za neposredni transport zdravil v srce.

Vendar postopek srčne kateterizacije ni postal klinično uporaben vse do poznih

štiridesetih let prejšnjega stoletja, ko ga je skupaj z zdravnikoma Richardsom in

Cournandom nadalje razvil. Avtorji so si za ta revolucionaren dosežek srčne

kateterizacije leta 1956 delili tudi Nobelovo nagrado na področju medicine.

Kasneje, leta 1970, pa sta Jeremy Swan in William Ganz s sodelavci iz ameriškega

Cedars-Sinai medicinskega centra po konceptu Arnosta Froneka razvila in uvedla

kateterizacijo pljučne arterije ter termodilucijsko tehniko, kjer sta kot indikator dilucije

uporabila toploto. Več kot tri desetletja je bila Swan-Ganz termodilucijska metoda

kateterizacije pljučne arterije splošno sprejeta in je še zmeraj po kliničnih standardih

primerljiva in sprejemljiva v primerjavi s sodobnimi hemodinamskimi tehnikami.

- 7 -

Tekom dolge zgodovine uporabe pa je ta tehnologija prinesla ne samo veliko izkušenj,

temveč tudi pomanjkljivosti v klinični uporabi (Mathews, 2006).

Nedavni napredek v tehnologiji je privedel do razvoja minimalno invazivnih in

neinvazivnih tehnik. Razvoj impedančne kardiografije in napredek v elektroniki pri

obdelavi signalov je vodil do razvoja popolnoma neinvazivnih monitorjev, ki lahko

zagotovijo neprekinjeno merjenje hemodinamskih parametrov, kar pomeni velik

premik v paradigmi hemodinamskega monitoringa kritično bolnih (Mathews, 2006).

V sredini šestdesetih let so raziskovalci ameriške vladne agencije NASA (angl.

National Aeronautics and Space Administration) in William Kubiceck razvili prvo

praktično metodo impedančne kardiografije s pomočjo prsne električne bioimpedance

(Kubiceck, Karnegis, Patterson, 1966). Tehnika meri spreminjanje električne

upornosti skozi prsni koš med povečevanjem in zmanjševanjem količine krvi med

sistolo in diastolo srca. Kri in druge tekočine v prsnem košu so odlični prevodniki

električnih signalov in imajo nizko impedanco v primerjavi s kostmi, tkivi in zrakom.

To pomeni, da večja količina tekočine ali krvi znižuje impedanco, manjše količine pa

impedanco zvišujejo (Mattar, 1988).

Na dejstvu, da se prevodnost krvi v aorti med srčnim ciklom spreminja, sta leta 2001

zdravnika Bernstein in Osypka razvila metodo električne kardiometrije, ki temelji na

modelu električnega merjenja hitrosti in neinvazivnega merjenja volumna krvi,

iztisnjenega iz levega srčnega prekata pri vsaki srčni akciji, minutnega iztisa srca (CO),

iztisnega volumna srca (SV), miokardne kontraktilnosti (angl. Index of Contractility -

ICON), celokupnega tekočinskega statusa prsnega koša (angl. Thoracic Fluid Index -

TFI) ter drugih hemodinamskih parametrov (Bernstein, 2009). Električna

kardiometrija je zaščitena metoda podjetja Cardiatronic.Inc in je v ZDA odobrena za

uporabo pri odraslih, otrocih in novorojenčkih.

3.2 Predstavitev monitorja Osypka Medical Aesculon za

neinvazivno oceno hemodinamskih parametrov

Osypka Medical Aesculon je napreden neinvazivni hemodinamski monitor za

spremljanje specifičnih srčno-žilnih parametrov odraslih, otrok in novorojenčkov. S

- 8 -

svojo napredno tehnologijo omogoča neprekinjeno spremljanje hemodinamskih

parametrov in s tem pripomore tudi pri postavitvi končne diagnoze. Meritve se

opravljajo s pomočjo površinskih senzorjev (EKG elektrod), ki se pritrdijo na kožo

preiskovanca in zaznavajo spremembe v torakalni električni bioimpedanci. Senzorji so

vmesna enota med monitorjem in preiskovancem. S pomočjo zaznanih sprememb in

opravljenih izračunov nam monitor poda hemodinamske parametre. Točnost

parametrov oziroma rezultatov je odvisna od kakovosti zaznanega in prenesenega

signala, zato moramo pri namestitvi površinskih senzorjev dosledno upoštevati

navodila proizvajalca ter omejitve preiskovanca.

Slika 1: Neinvazivni hemodinamski monitor Osypka Medical Aesculon

Vir: lasten vir

Za neinvazivno merjenje hemodinamskih parametrov s pomočjo monitorja Osypka

Medical Aesculon uporabljamo tri tipe senzorjev:

- površinske samolepilne EKG elektrode za spremljanje električne

kardiometrije,

- nadlahtno manšeto za merjenje krvnega tlaka (NIBP),

- prstni senzor za merjenje nasičenosti hemoglobina s kisikom v periferni

krvi (SpO2).

- 9 -

Parametri, ki nam jih monitor Osypka Medical Aesculon poda na podlagi zaznav preko

omenjenih senzorjev in izračunov, so zelo številni. Najpogosteje klinično uporabljeni

parametri so:

- frekvenca srca (angl. Heart Rate - HR),

- količina krvi, iztisnjena iz levega srčnega prekata pri eni srčni akciji (angl.

Stroke Volume - SV),

- prilagojena vrednost SV glede na površino telesa preiskovanca (angl.

Stroke Index - SI),

- minutni iztis srca (angl. Cardiac Output - CO),

- prilagojena vrednost CO glede na telesno površino preiskovanca (angl.

Cardiac Index - CI),

- krvni tlak, merjen neinvazivno (Noninvasive Blood Pressure-NIBP),

izražen tudi s parametri BP S (sistolični krvni tlak), BP D (diastolični krvni

tlak) ter MAP (srednji arterijski tlak),

- nasičenost krvi s kisikom (angl. SpO2),

- perfuzijski indeks (angl. PI),

- indeks variabilnosti pletizmograma (angl. Pleth Variability Index - PVI),

- sistemska žilna upornost (angl. Systemic Vascular Resistance - SVR),

- prilagojena vrednost SVR glede na površino telesa preiskovanca (angl.

Systemic Vascular Resistance Index - SVRI),

- pokazatelj obsega dela levega prekata srca, da prečrpa krvi v eni minuti

(angl. Left Cardiac Work - LCW),

- prilagojena vrednost LCW glede na površino preiskovanca (angl. Left

Cardiac Work Index - LCWI),

- pokazatelj količine tekočine v prsnem košu (angl. Thoracic Fluid Index -

TFI),

- kontraktilnost miokarda (angl. Index of contractility - ICON),

- 10 -

- indeks variabilnosti ICON parametra (angl. Variation of Index of

Contractility - VIC).

3.3 Parametri delovanja obtočil

V magistrskem delu smo s pomočjo neinvazivnega hemodinamskega monitorja

Osypka Medical Aesculon v treh scenarijih skušali oceniti variabilnost in spremembo

srčne frekvence (HR), minutnega iztisa srca (CO), iztisnega volumna srca (SV),

nasičenosti hemoglobina s kisikom v periferni krvi (SpO2) in spremembe v krvnem

tlaku (NIBP), natančneje srednjega arterijskega tlaka (MAP). Zaradi mnogoštevilnih

hemodinamskih parametrov, ki nam jih omenjen monitor podaja, se bomo pri

teoretičnem delu magistrskega dela omejili zgolj na že omenjene parametre.

3.3.1 EKG in frekvenca srca

Monitor Osypka Medical Aesculon beleži površinski elektrokardiogram (EKG) preko

štirih samolepilnih elektrod, ki jih namestimo na levo ali desno stran vratu in prsnega

koša (Slika 2). Elektrode povežemo z monitorjem preko senzorja (EV Cable). S

pridobljenim signalom monitor podaja frekvenco srca, vendar pa tako pridobljen EKG

signal ne ujema standardnih EKG vektorjev, zato ni namenjen za druge specifične

diagnostične namene elektrokardiograma. Zaradi položaja nameščenih elektrod lahko

preko monitorja Osypka Medical Aesculon spremljamo le sledeče aritmije srca:

- ventrikularno fibrilacijo,

- atrijsko fibrilacijo ter

- popolni srčni zastoj.

- 11 -

Slika 2: Primer namestitve elektrod za merjenje električne kardiometrije

Vir: lasten vir

3.3.2 Krvni tlak

Krvni tlak je eden izmed najpogosteje merjenih hemodinamskih parametrov. S

sodobnimi neinvazivnimi aparaturami ga je mogoče izmeriti na preprost način. Krvni

tlak je glede na definicijo Nacionalnega inštituta za srce, pljuča in kri (Žerdin, 2012)

sila, ki potiska kri ob steno arterije pri delovanju srčne mišice in se izrazi kot sistolični

in diastolični krvni tlak. Sistolični krvni tlak nastane, ko levi srčni prekat iztisne kri v

aorto, diastolični krvni tlak pa nastane, ko se levi srčni prekat po krčenju sprosti.

Standardne enote za merjenje krvnega tlaka so izražene v kilopaskalih (kPa) ali

milimetrih živega srebra (mmHg).

Izmerjena vrednost krvnega tlaka nam poda pomembne podatke o hemodinamskem

ravnovesju v človeškem telesu. Ivanuša in Železnik (2008) navajata, da ima velik vpliv

na vrednost krvnega tlaka tudi prostornina cirkulirajoče krvi v ožilju, viskoznost ter

elastičnost arterij. Krvni tlak je tako rezultat različnih dejavnikov hemodinamike v

cirkulatornem sistemu. Boulain s sodelavci (2002) pa poudarja, da ima tudi položaj

telesa preiskovanca ob merjenju vpliv na višino izmerjenega krvnega tlaka. Ta razlika

naj bi po mnenju raziskovalcev znašala okrog 10 mmHg.

Monitor Osypka Medical Aesculon ima integriran modul za neinvazivno merjenje

arterijskega krvnega tlaka na podlagi oscilometrične metode. Manšeto namestimo na

nadlahet roke in jo povežemo z monitorjem preko inflacijsko-deflacijske linije.

Monitor napihne manšeto z zrakom nad zaznan nivo sistoličnega krvnega tlaka in nato

- 12 -

prične počasi sproščati tlak v manšeti. To počne sinhrono in periodično s ciklično

širitvijo in krčenjem brahialne arterije, kar imenujemo oscilacija. Tlačni senzor

monitorja zazna te oscilacije in nam jih skupaj z ustreznim algoritmom poda kot

sistolični in diastolični krvni tlak ter srednji arterijski tlak. Izmerjene diastolične

vrednosti ustrezajo peti fazi Korotkowega tona (popolno izginotje zaznavnih/slišnih

tonov) (Osypka, 2011).

3.3.3 Nasičenost hemoglobina s kisikom v periferni krvi

Nasičenost hemoglobina s kisikom v periferni krvi (SpO2) je eden izmed

pomembnejših vitalnih parametrov. Merjenje SpO2 je neinvazivna metoda, ki

neprekinjeno meri raven kisika v arterijah s pomočjo pulznega oksimetra. Običajni

pulzni oksimetri uporabljajo elektronski procesor in dve majhni svetleči diodi, ki sta

obrnjeni proti fotodiodi. Med parom svetlečih diod in fotodiodo je prosojnejši del

človekovega telesa, kot je prst ali pa ušesna mečica. Značilno je, da ena svetleča dioda

oddaja rdečo svetlobo z valovno dolžino 660 nm, medtem ko druga svetlobna dioda

oddaja infrardečo svetlobo z valovno dolžino 940 nm (Kamat, 2002). Delovanje po

tem principu temelji na sposobnosti absorbcije rdeče in infrardeče svetlobe

oksigeniranega in deoksigeniranega hemoglobina. Oksigeniran hemoglobin absorbira

več infrardeče svetlobe in omogoča prehod rdeče svetlobe. Deoksigeniran hemoglobin

pa absorbira več rdeče svetlobe ter prepušča več infrardeče svetlobe. Z vsakim srčnim

utripom se obnovi in poveča volumen arterijske krvi na mestu merjenja. To pripomore

k večji absorbciji svetlobe med pulznim valom in ustvarja krivuljo s pomočjo

fotodetektorja. Izraz pulzna oksimetrija je bil izpeljan po opazovanju največjega

pretoka krvi z vsakim srčnim utripom (Jubran, 2012). Tehnika pulzne oksimetrije se

uporablja zelo pogosto, predvsem v povezavi z boleznimi dihal in srca ter kot

presejalni test na urgentnih oddelkih (Brown, Dannenberg, 2002).

Monitor Osypka Medical Aesculon pridobi vrednosti SpO2 preko integriranega

pulznega oksimetra Pulse CO-Oximetry in ustreznega prstnega senzorja. Senzor zbira

podatke preko prstnega senzorja in ga pošilja do monitorja. Monitor prikazuje

izračunane podatke na tri načine:

- 13 -

- kot odstotno vrednost za nasičenost hemoglobina s kisikom v periferni krvi

(SpO2 %),

- kot pulzno frekvenco (angl. Pulse Rate - PR),

- kot pletizmografsko krivuljo.

Slika 3: Prstni senzor monitorja Osypka Medical Aesculon

Vir: lasten vir

3.3.4 Iztisni volumen srca

Johnson in Ahrens (2015) v svoji raziskavi ugotavljata, da se lahko zagotovi

proaktiven vodnik za zdravnike, kjer bi s hemodinamsko strategijo optimizacije

iztisnega volumna srca (ang. Stroke Volume – SV) lahko optimizirali bolnikov

hemodinamski status, preden se bolnikovo hemodinamsko stanje poslabša. Navajata,

da uporaba algoritma iztisnega volumna srca za zdravljenje hipovolemije strmo

narašča, saj se je prav zaradi napredka neinvazivne hemodinamske tehnologije v

klinični praksi povečala uporaba hemodinamskega monitoringa, s katerim se merijo

iztisni volumen srca in parametri, ki ga definirajo: polnitev, kontraktilnost in

obremenitev srčnega prekata. Ti parametri so torej ključni za oceno odzivnosti na

tekočino in na izboljšanje srčne funkcije (Smith, Kampine, 1990).

SV je torej količina krvi, ki jo srčni prekat prečrpa v eni sistoli (Slovenski medicinski

slovar, 2012). Izračuna se s pomočjo meritve prostornine prekata z ehokardiogramom.

Od volumna krvi v srčnem prekatu pred sistolo se odšteje volumen krvi v prekatu ob

- 14 -

koncu sistole, nanaša pa se lahko tako na desni kot na levi srčni prekat, saj sta iztisa

obeh prekatov načeloma enaka. SV je izražen v mililitrih (ml).

3.3.5 Minutni iztis srca

Pomembne informacije o kardiovaskularnem stanju kritično bolnih bolnikov je

mogoče dobiti z merjenjem minutnega iztisa srca (ang. Cardiac Output - CO). Zadnja

tri desetletja je bila kot referenčna tehnika za spremljanje CO pljučna arterijska

termodilucijska metoda, vendar je zaradi invazivnega pristopa povezana s specifičnimi

zapleti (Peters et al, 2003). Negotovo razmerje med tveganjem in koristjo invazivnega

pristopa termodilucijske metode poudarja pomen neinvazivnih alternativ (Schmidt,

2005). Prsna bioimpedančna kardiografija tako predstavlja neinvazivno metodo

spremljanja CO; deluje neodvisno od drugih invazivnih tehnik, neprekinjeno in je

stroškovno učinkovita metoda (De Wall et al, 2008).

CO je po definiciji volumen krvi, ki jo prekat prečrpa v eni minuti (Slovenski

medicinski slovar, 2012). Izražen je lahko v različnih enotah, monitor Osypka Medical

Aesculon ga podaja v litrih na minuto (L/min). CO izračuna s pomočjo algoritmov

(Bernstein, 1986) iz prsne električne bioimpedance (PEB), in sicer preko dveh

tokovnih in dveh merilnih elektrod, s katerimi izmerimo osnovno impedanco prsnega

koša in spreminjanje impedance. Avtor Koobi (1999) opozarja na več pomembnih

dejavnikov, ki lahko vplivajo na nenatančnost meritev CO s PEB. In sicer, da

nehomogena prevodnost prsnega koša vpliva na to, da večina električnega toka steče

po prsnem košu, katerega impedanca slabo korelira s SV. Navaja, da samo 20 %

električnega toka doseže aorto in velike žile, katerih impedanca se dejansko spreminja

s SV. Tudi majhna napaka v izmeri razdalje med merilnima elektrodama se zelo

poveča, ko se ta razdalja s tretjo potenco uporabi v matematičnem algoritmu za izračun

CO, ki sta ga razvila Berstein in Sramek. Guadivaka, Schoeller in Kushner (1996) pa

ugotavljajo, da se tudi z znižanjem telesne temperature spremeni impedanca za 2 - 3 %

za vsako stopinjo.

- 15 -

3.4 Opredelitev pasivnega dviga nog

Pasivni dvig nog (angl. Passive Leg Raising - PLR) vključuje dvig spodnjih okončin

od horizontalne ravnine. PLR so pred nastankom enot za intenzivno terapijo

uporabljali kot empirično reševanje akutne hipotenzije, vendar so ga kasneje zaradi

nepojasnjenega učinka na hemodinamiko opustili. Z napredkom hemodinamske

tehnologije in zaradi preproste izvedbe PLR se je zanj ponovno pokazalo veliko

zanimanje, predvsem kot sredstvo za napovedovanje tekočinske odzivnosti pri kritično

bolnih (Monnet, Richard, Teboul, 2007), vendar je za zaznavanje sprememb pri

hemodinamskih parametrih potrebna hitro odzivna naprava, kajti te spremembe so

lahko zelo prehodne (Biais, 2009).

Učinek pasivnega dviga nog na hemodinamske parametre je treba oceniti v določenem

časovnem intervalu, saj po mnenju Monneta in Teboula (2008) na te vrednosti ob

dvigu nog vplivajo tudi dejavniki znotraj telesa, ki še niso povsem razjasnjeni, kar pa

lahko privede do odstopanj pri ocenjevanju vrednosti parametrov.

Glavna prednost PLR je njegova preprosta izvedba, vendar moramo biti pozorni, da

ob dvigu nog ne pride do zatekanja želodčne vsebine v dihala, kar storimo tako, da

glava in trup nista nižje od horizontalne ravnine. Tako preprečimo nevarnost

aspiracijske pljučnice (Monnet, Richard, Teboul, 2007). Prednost PLR je tudi v

kratkem časovnem intervalu, kjer se vrši učinek na hemodinamiko in popolna

reverzibilnost (Reich et al, 1989). To pomeni, da je učinek dviga nog hitro viden na

hemodinamskem monitorju, ko pa se noge spustijo nazaj v horizontalno ravnino, se

vrednosti parametrov vrnejo na izhodiščno vrednost, kot so bili pred dvigom nog

(Thiel et al, 2009). Med dvigom nog težnost povzroči translokacijo venske krvi iz nog

proti intratorakalnem delu, kjer se zaradi povečanega dotoka krvi ustrezno poveča

srednji cirkulatorni krvni tlak, ta pa predstavlja gonilno silo za vrnitev venske krvi

proti desnem srčnem preddvoru. Posledično višji dotok krvi iz desnega preddvora v

desni ventrikel poveča tudi povišan iztisni volumen krvi v levi del srca ter s tem iztisni

volumen krvi iz levega ventrikla (Kyriakides et al, 1994).

Že leta 1981je Rutlen s sodelavci v svoji raziskavi pri zdravih prostovoljcih s pomočjo

radionuklearne metode ugotovil, da se pri PLR za 45° od horizontalne ravnine poveča

intratorakalni volumen krvi za 150 ml. Maizel s sodelavci (2007) v raziskavi ob PLR

- 16 -

za 30° ugotavlja porast SV in CO za 12 % ali več, vendar je za meritve uporabil

ultrazvočno ehokardiogramsko in Doppler tehniko. Biais s sodelavci (2009) pa je

spremljal spremembe SV in CO s pomočjo neinvazivne Edwards Vigileo tehnologije

ter prišel do zaključka, da pri PLR za 45° od horizontalne ravnine pride do sprememb

v dinamiki parametrov že po 90 sekundah.

Slika 4: Pasivni dvig nog za 45° od horizontalne ravnine

Vir: García, Gruartmoner, Mesquida, 2013.

Kamran (2010) pojasnjuje, da se ob PLR pri zdravih ljudeh aktivirajo baroreceptorji,

ki vplivajo na višino krvnega tlaka, povišata pa se vrednosti centralnega venskega tlaka

ter pljučnega tlaka. Prav tako poraste tudi vrednost CO za 10 do 12 %. Zaradi povečane

količine krvi v prsnem košu pride do zmanjšanja aktivnosti simpatičnega živčevja in

povečanja aktivnosti parasimpatičnega živčnega sistema. Posledica tega je znižanje

srčnega utripa.

3.5 Opredelitev potapljaškega refleksa

Potapljaški refleks (angl. Diving Reflex - DR) je zapleten odgovor srčnega, žilnega in

dihalnega sistema na potopitev. Je pomemben fiziološki mehanizem, ki omogoča tako

živalim kot ljudem, da se lahko potopijo ter tako krajši čas tudi preživijo. Sproži se v

kombinaciji dotika vode z obrazom, položajem telesa glede na horizontalno ravnino

ter z zadržanjem diha ali apnejo (Elsner, 1983). Vendar je stopnja odzivnosti relativna

glede na vrsto organizma. Odziv človeškega organizma na DR je manj intenziven v

primerjavi z drugimi sesalci (Ansay, 2011).

- 17 -

Že leta 1975 je avtorica Sheehan pokazala, da ima potopitev celega telesa v mrzlo vodo

enak učinek kot potopitev obraza zaradi visoke gostote receptorjev na človeškem

obrazu. Najpomembnejši deli obraza za zaznavo mrzle vode ob potopitvi so čelo,

predel obraza okrog nosu in oči. Domnevala je, da je to posledica delitve

trigeminalnega in očesnega živca, ki sta zelo občutljiva na temperaturo vode.

Za DR je značilna bradikardija (manj kot 60 utripov na minuto), apneja, ter

vazokonstrikcija žilja in hipertenzija, ki nastane kot posledica zmanjšanja žilnega

premera zaradi periferne vazokonstrikcije, CO se zmanjša, s tem pa se ohrani ali

poveča SV (Wittmers et al, 1987). Namen kombinacije teh odzivov je ohranjanje

kisika in preusmeritev krvi v pljuča, srce in možgane.

Glavni raziskani učinki DR so srčno žilne spremembe, ki so pod nadzorom živcev, ki

izvirajo iz možganskega debla. Parasimpatični živčni sistem lahko povzroči

bradikardijo preko desetega možganskega ali vagalnega živca, ki je glavni živec

parasimpatičnega živčevja in je pomemben pri uravnavanju delovanja skoraj vseh

notranjih organov. Simpatični živčni sistem pa vpliva na številne druge odzive

organizma, kot je npr. vazokonstrikcija, ki preusmerja krvni obtok iz telesnih okončin

proti srcu in možganom. Tudi na celice v srcu, ki nadzorujejo srčni utrip, vpliva

simpatični živčni sistem preko vagalnega živca (Ansay, 2011).

V raziskavah, ki so jih izvedli Elsner (1971), Gooden (1994) in Leuenberger (2001) so

ugotovili, da se je ob DR pretok krvi skozi okončine zaradi periferne vazokonstrikcije

zmanjšal ob istem času, ko se je krvni tlak zvišal. Po mnenju Pendergasta in sodelavcev

(2015) znižanje temperature vode ob upoštevanju vseh dejavnikov naj ne bi vplivalo

na CO, temveč je le upočasnilo srčni utrip.

Bistvenega pomena pri DR je apneja (Gooden, 1994), ki preprečuje vdor vode v dihala,

prav tako pa dodatno prispeva k varčevanju energije organizma. Kot odziv na apnejo,

živčni dražljaji zmanjšajo delovanje trebušne prepone ter medrebrnih mišic, kar

pripomore k zmanjšani porabi ATP. Torej na podoben način kot bradikardija

zmanjšuje porabo energije srca, apneja omogoča organizmu, da porablja manj energije

zaradi zmanjšanega delovanja trebušne prepone. DR se torej sproži najprej ob apneji

in se nadaljuje s potopitvijo obraza v mrzlo vodo. Ta odziv je tudi zelo hiter, zato je

tudi obravnavan kot refleks (Lemaitre, 2015). Avtor hkrati navaja, da čeprav velja DR

- 18 -

za najmočnejši avtonomni refleks, je lahko odziv organizma zlasti ob apneji dvoumen.

Pri novorojenčkih in dojenčkih, ki imajo razvojne okvare možganskega debla, so

opisali več primerov smrti zaradi apneje. Zato poudarja, da vloge možganskega debla

kot del refleksa ni mogoče prezreti. Baranova (2015) s sodelavci pa v svoji raziskavi

ocenjuje, da je ob potopitvi obraza v vodo s temperaturo 10 do 14°C v času 30 sekund

prišlo do upočasnjenega srčnega utripa in motenj srčnega ritma (EKG), ki so izginile

v kratkem času po dvigu obraza iz vode.

3.6 Opredelitev Valsalva manevra

Valsalva manever (angl. Valsalva Maneuver - VM) je izdih proti zaprti dihalni poti oz.

zaprtem epiglotisu. V medicini se uporablja predvsem za diagnosticiranje težav srca

in avtonomnega živčnega sistema ter za preverjanje prehodnosti ušesne troblje. VM se

pogosto pojavlja pri številnih napornejših dnevnih aktivnostih, kot je dvigovanje težjih

bremen, odvajanje, igranje na pihala, kašelj, bruhanje idr. Vse to so dejavnosti, ki

simulirajo VM. Njegovi kardiovaskularni učinki so bili predmet intenzivnih raziskav

(Pstras et al, 2015).

Spremembe v intratorakalnem in intraabdominalnem tlaku povzročijo kompleksen

kardiovaskularni odziv s sočasnim delovanjem številnih regulatornih mehanizmov.

Glavni cilj refleksnih mehanizmov je nadzor krvnega tlaka, zato njihovo delovanje

temelji na signalih baroreceptorjev, ki so naravni senzorji za uravnavanje krvnega

tlaka. Refleksni mehanizmi pa prav tako lahko prejemajo signale receptorjev iz pljuč

in kemoreceptorjev ter različnih drugih refleksnih mehanizmov, ki delujejo v obliki

sinergetikov ali antagonistov glede na faze VM (Tiecks et al, 1995).

Zrim (2015) v svojem delu opisuje štiri faze VM. Navaja zaporedje refleksnih

mehanizmov in odzivov na povečanje intratorakalnega in intraabdominalnega tlaka,

kar povzroči, da se stisne srce, velike žile ter venski dotok v samo srce. Posledica je

začetni porast arterijskega tlaka, ki pa se nato zaradi blokade venskega pritoka v srce

zniža skupaj s pulznim pritiskom, kar zmanjša stimulacijo baroreceptorjev in vodi v

povečan srčni utrip ali tahikardijo ter vazokonstrikcijo. Ob koncu manevra nenadni

pritok krvi v srce povzroči večjo količino krvi, ki jo mora srce prečrpati. Ker gre

- 19 -

najprej zaradi vazokonstrikcije v stisnjeno žilje, se najprej pokaže kot povišan krvni

tlak, posebej sistolični. To močno stimulira baroreceptorje, ki refleksno povzročijo

bradikardijo kot vagalni odziv in traja nekaj sekund, dokler se krvni tlak ne zmanjša

zaradi pojenjanja vazokonstrikcije simpatičnega živčevja (Slika 5).

Slika 5: Faze Valsalva manevra

Vir: Klabunde, 2014

Glede na odziv krvnega tlaka in srčnega utripa pred, med in po VM so lahko

disfunkcije ovržene ali potrjene. Vendar pa na končni rezultat VM vplivajo tudi

številni tehnični dejavniki, povezani z izvedbo samega manevra vključno s trajanjem

izvedbe, položajem telesa in sistemom dihanja (Tiecks et al, 1995). Avtor prav tako

navaja, da je za VM znano, da lahko povzroči tudi začasno možgansko ishemijo in

omedlevico ter razpok možganske anevrizme s posledično subarahnoidalno

krvavitvijo. V svoji raziskavi je s sodelavci primerjal učinek VM na možganski krvni

obtok in na arterijski pritisk ter odziv autoregulatornega mehanizma simpatičnega

živčevja. Opazili so vidne spremembe v možganskem krvnem obtoku v različnih fazah

VM, ki so bistveno večje od sočasnih sprememb v arterijskem pritisku.

- 20 -

4 METODOLOGIJA

4.1 Raziskovalne metode

Pri teoretičnih izhodiščih magistrskega dela smo uporabili deskriptivno metodo. V

pregledu literature smo pregledali ustrezno literaturo iz primarnih in sekundarnih

virov. Iskali smo s pomočjo bibliografskih zbirk PubMed, SpringerLink, Intensive

Care Medicine, Cinahl, ScienceDirect in drugih baz UKM. Uporabili smo ključne

besede: passive leg raising, hemodynamic parameters, nonivasive hemodynamic

monitoring, Valsalva maneuver, diving reflex.

Raziskovalni del magistrskega dela temelji na eksperimentalni metodi, statistično

analizo pa smo opravili s pomočjo IBM SPSS paketa statističnih testov. Uporabili smo

neparametrične parne teste, natančneje Wilcoxonov test predznačenih rangov.

4.2 Raziskovalni vzorec

Raziskovalno delo smo izvajali v simuliranem okolju. V raziskavo je bila vključena

skupina 8 zdravih prostovoljcev obeh spolov ter starostne skupine od 17 let naprej.

Takšne majhne skupine uporabljajo tudi drugi raziskovalci. Prostovoljce smo seznanili

s podrobnim potekom in namenom raziskave. Meritve smo izvajali s pomočjo

neinvazivnega hemodinamskega monitorja Osypka Medical Aesculon na popolnoma

neinvaziven način. V aparat smo vnesli parametre o starosti prostovoljca, telesni masi

in telesni višini ter spol. Uporabili smo tri monitorjeve senzorje; površinske

samolepilne EKG elektrode (za spremljanje električne kardiometrije), nadlahtno

manšeto za merjenje krvnega tlaka (NIBP) ter prstni senzor (za merjenje SpO2).

Izbrani štirje hemodinamski parametri, ki smo jih za potrebe raziskovalnih vprašanj in

zastavljenih hipotez spremljali ter nam jih je monitor podal na podlagi zaznav in

izračunov omenjenih senzorjev, so: HR, CO, MAP in SV.

- 21 -

4.3 Predpostavke in omejitve

Omejitev raziskave je bila izredno majhen vzorec zdravih preiskovancev (N=8), pri

katerih patološko dogajanje nima vpliva na hemodinamske parametre.

Omejeni smo bili tudi s časovnim intervalom in dolžino merjenja NIBP, saj je sam

cikel inflacije in deflacije zraka v nadlahtno manšeto trajal tudi do 35 sekund, kar nam

ni podalo natančne vrednosti krvnega tlaka takoj po končanem scenariju VM, ki je

trajal 15 sekund, medtem ko je monitor zapisoval hemodinamske parametre na vsakih

10 sekund.

Manometer, s katerim smo merili tlak izdiha pri VM, smo sami izdelali iz ročnega

manometra za merjenje krvnega tlaka. Merske enote je imel izražene v kPa, merilni

obseg pa do 40 kPa. Do napak pri merjenju je lahko prišlo že pri nenatančnem

vpihovanju izdihanega zraka v manometer. Tlak, ki smo ga pri izdihu vzdrževali 15

sekund, smo povzeli po raziskavah iz pregledane literature in je znašal 40 mmHg, zato

smo pretvorili mmHg v kPa s pomočjo pretvornika enot (7,5) in izračunali, da naj bi

znašal vzdrževan tlak v manometru 5,33 kPa. Zaradi nenatančne skale manometra smo

zaokrožili meritev na 5,5 kPa, še vedno pa je bila vrednost odvisna predvsem od

natančnosti izvajanja posameznega preiskovanca. Realnost in natančnost meritve je

omejena tudi s strani proizvajalca manometra, saj je po tehničnih podatkih manometra

natančnost meritve v merilnem območju pod 6 kPa ± 0,5 kPa.

Prav tako smo imeli nekaj težav pri dihanju skozi prilagojeno dihalno cevko pri

izvajanju potapljaškega refleksa zaradi vdora vode v nos in ustno votlino, zato smo

morali scenarij tudi večkrat ponoviti pri posameznih preiskovancih, kar je lahko

vplivalo tudi na optimalne rezultate raziskave.

Kot omejitev v teoretičnem delu raziskave pa navajamo tudi obširno literaturo, saj

zaradi obsežnega števila gradiva vse literature ni bilo mogoče predelati.

4.4 Potek raziskave

Na podlagi pregleda domače in tuje literature po bibliografskih bazah smo izbrali

primerne bibliografske vire, ki po metodološki in vsebinski podlagi ustrezajo našim

raziskovalnim vprašanjem in zastavljenim hipotezam.

- 22 -

V namene raziskave smo ustrezno pripravili simulacijsko okolje, izbrali prostovoljce

ter izvedli različne scenarije. Na kliničnem neinvazivnem hemodinamskem monitorju

Osypka Medical Aesculon smo opazovali fiziološke parametre. Sproti smo beležili

parametre iz monitorja in s pomočjo programske opreme zbrali podatke ter jih

analizirali.

Zbrali smo 8 zdravih prostovoljcev (v nadaljevanju preiskovancev), starostne skupine

od 17 let naprej, obeh spolov, različne stopnje izobrazbe ter različne fizične kondicije.

Prav tako je raziskovalni vzorec zajemal 2 kadilca in 6 nekadilcev. Seznanili smo jih

s podrobnim potekom in namenom raziskave, na kar so podali ustni pristanek.

Neposredno pred začetkom raziskave so preiskovanci 15 minut mirovali, prav tako

smo jih predhodno seznanili z omejitvijo uživanja poživil (kava, cigareti…) dve uri

pred izvajanjem raziskave.

Izvedli smo tri različne scenarije. V vseh treh scenarijih so imeli preiskovanci na telesu

nameščene senzorje; na kožo smo jim pritrdili štiri samolepilne elektrode »i-Sense« za

zaznavanje električne kardiometrije, in sicer dve na levo stran vratu in dve na levo

bočno stran prsnega koša (Slika 6).

Slika 6: Elektrode »i-Sense« za merjenje električne kardiometrije monitorja Osypka

Medical Aesculon

Vir: lasten vir

Manšeto za merjenje NIBP smo namestili na nadlahet ene roke, prstni senzor za

merjenje SpO2 pa na kazalec druge roke.

- 23 -

4.4.1 Scenarij 1: pasivni dvig nog

Za izvedbo scenarija smo potrebovali oporo za noge s stranico, ki je tvorila kot 45°

glede na horizontalno ravnino, na kateri je ležal preiskovanec, monitor Osypka

Medical Aesculon in štoparico.

Preiskovancu smo namestili že omenjene monitorjeve senzorje in ga namestili v ležeči

položaj. Po 2 minutah mirovanja smo ocenili oz. izmerili izhodiščne hemodinamske

parametre. Nato smo preiskovancu dvignili noge za 45° od horizontalne ravnine in po

dveh minutah ocenili spremembe v omenjenih hemodinamskih parametrih (Slika 7).

Nato smo noge ponovno spustili v izhodiščni položaj.

Slika 7: Pasivni dvig nog 45° od horizontalne ravnine

Vir: lasten vir

- 24 -

4.4.2 Scenarij 2: Valsalva manever

Za izvedbo scenarija smo potrebovali manometer (Slika 8), 5 ml brizgalko za injekcije,

ki smo ji odstranili bat, monitor Osypka Medical Aesculon in štoparico.

Slika 8: Slika manometra

Vir: lasten vir

Preiskovancu smo namestili monitorjeve senzorje, ga namestili v sedeč položaj,

komolce rok je položil na mizo. Po dveh minutah mirovanja smo ocenili izhodiščne

hemodinamske parametre. Nato je preiskovanec zajel sapo ter skozi usta izdihnil oz.

vpihnil po nastavku 5 ml brizgalke za injekcije (ki smo ji predhodno odstranili bat) v

manometer. Vpihoval je 15 sekund tako, da je vzdrževal približno 40 mmHg tlaka v

manometru. Po končanem izdihu smo ponovno ocenili spremembe v omenjenih

hemodinamskih parametrih.

Slika 9: Izvedba Valsalva manevra

Vir: lasten vir

- 25 -

4.4.3 Scenarij 3: potapljaški refleks

Za izvedbo tretjega scenarija smo potrebovali 10-litrsko plastično posodo s hladno

vodo (količina vode približno 7,5 litra), termometer z merilno skalo od 0°C naprej,

ledene kocke za ohladitev vode na 15°C, ukrivljeno dihalno cev, skozi katero je

preiskovanec med potopitvijo obraza v vodo dihal, papirnate brisačke, monitor Osypka

Medical Aesculon ter štoparico.

Preiskovancu smo ponovno namestili monitorjeve senzorje in ga namestili v ustrezen

položaj. Posedli smo ga za mizo, na kateri smo imeli pripravljeno posodo z vodo,

ohlajeno na 15°C, in ukrivljeno dihalno cev, komolce rok pa je položil na mizo. Pri

preiskovancu smo tudi pri tem scenariju po dveh minutah mirovanja najprej ocenili

izhodiščne hemodinamske parametre. Nato si je preiskovanec namestil dihalno cev v

usta in obraz (ki zajema čelo, nos in oči) potopil v hladno vodo (15°C) za 30 sekund.

Pri tem je ves čas normalno dihal skozi dihalno cev. Po preteku 30 sekund smo

preiskovancu dali znak, da lahko konča s poskusom, mu ponudili papirnato brisačo za

osušitev obraza in ponovno ocenili prej navedene hemodinamske parametre.

Slika 10: Izvedba potapljaškega refleksa

Vir: lasten vir

- 26 -

5 REZULTATI

5.1 Demografski podatki

Spol preiskovancev:

V raziskavi so sodelovali štirje preiskovanci ženskega spola (50 %) in štirje

preiskovanci moškega spola (50 %).

Tabela 1: Starost preiskovancev

Starost (leta)

17 18 23 31 40 44 48 50

Število oseb

1 1 1 1 1 1 1 1

Vir: lasten vir

V gornji tabeli je prikazana starost preiskovancev in število preiskovancev, ki spadajo

v posamezno starostno obdobje. Povprečna starost preiskovancev je bila 33,9 let,

mediana starosti 35,5 let, standardni odklon pa 13,4 leta. Najmlajši preiskovanec je bil

star 17 let, najstarejši pa 50 let.

5.2 Rezultati pri pasivnem dvigu nog za 45°

V prvem delu raziskave, pri pasivnem dvigu nog, smo spremljali spreminjanje

hemodinamskih parametrov v odvisnosti od položaja nog glede na horizontalno

ravnino. Opazovali smo naslednje hemodinamske parametre: frekvenco srca (HR),

srednji arterijski tlak (MAP), iztisni volumen srca (SV) ter minutni iztis srca (CO).

Vrednost posameznega parametra je izražena kot povprečna vrednost izmerjenih

parametrov vseh preiskovancev. Manever je trajal 120 sekund. Izhodiščne

hemodinamske parametre smo izmerili po dveh minutah mirovanja v ležečem

položaju,in sicer tik pred dvigom nog za 45° od horizontalne ravnine, to je pri 0

sekundah, po 120 sekundah pa so podane vrednosti parametrov po končanem manevru.

Vrednosti so prikazane v časovnem intervalu na vsakih 10 sekund, saj nam je monitor

Osypka Medical Aesculon tako podatke tudi zapisoval.

- 27 -

5.2.1 Rezultati merjenja frekvence srca pri pasivnem dvigu nog

za 45°

Graf 1: Dinamika frekvence srca pri pasivnem dvigu nog za 45°

Iz grafičnega prikaza lahko razberemo dinamiko HR v odvisnosti od časa in glede na

položaj nog preiskovanca. Izhodiščna vrednost HR pri 0 sekundah 61 utripov/min

predstavlja povprečno vrednost HR vseh preiskovancev po fazi mirovanja in

neposredno pred dvigom nog. V časovnem intervalu 140 sekund lahko razberemo, da

se je 20 sekund po dvigu nog od horizontalne ravnine za 45° najprej znižal za 2

utripa/min, nato pa se je za 2 utripa/min glede na izhodiščno vrednost zvišal in pri 70

sekundah tako dosegel najvišjo povprečno vrednost srčnega utripa, in sicer 63

utripov/min. Preiskovančeve noge smo spustili v horizontalo ob času 120 sekund. Iz

grafa lahko tako razberemo, da se je srčni utrip pri 120 sekundi ponovno znižal, in

sicer za 4 utripe/min od najvišje vrednosti ter za 2 utripa/min od izhodiščne vrednosti.

Ugotovili smo, da do statistično pomembnih sprememb v merljivem hemodinamskem

parametru HR pred in po dvigu nog za 45° ni prišlo. Na podlagi pridobljenih vrednosti

smo zavrgli stopnjo značilnosti (p > 0,05). Povprečni HR pred dvigom nog je znašal

61 ± 11, medtem ko je povprečni HR pri 120 sekundah znašal 59 ± 8.

40

45

50

55

60

65

70

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140

utr

ipi/

min

Čas (s)

Frekvenca srca

- 28 -

5.2.2 Rezultati merjenja srednjega arterijskega tlaka pri

pasivnem dvigu nog za 45°

Graf 2: Dinamika srednjega arterijskega tlaka pri pasivnem dvigu nog za 45°

Graf prikazuje spreminjanje povprečne vrednosti MAP vseh preiskovancev v

odvisnosti od časa in glede na položaj nog preiskovanca. Izhodiščna vrednost MAP

pri 0 sekundah 81 mmHg predstavlja povprečno vrednost MAP vseh preiskovancev

po fazi mirovanja in neposredno pred dvigom nog. V časovnem intervalu 140 sekund

lahko razberemo, da se MAP ni spremenil, saj je njegova najvišja povprečna vrednost

vseh preiskovancev bila 82 mmHg, pri 120 sekundah pa je enaka izhodiščni vrednosti.


parametru MAP pred in po dvigu nog za 45° ni prišlo. Na podlagi pridobljenih

vrednosti smo zavrgli stopnjo značilnosti (p > 0,05). Povprečni MAP pred dvigom nog

je znašal 81 ± 15, medtem ko je povprečni MAP pri 120 sekundah znašal 81 ± 16.

73

75

77

79

81

83

85

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140

mm

Hg

Čas (s)

Srednji arterijski tlak

- 29 -

5.2.3 Rezultati merjenja minutnega iztisa srca pri pasivnem dvigu

nog za 45°

Graf 3: Dinamika minutnega iztisa srca pri pasivnem dvigu nog za 45°

Graf prikazuje spreminjanje povprečne vrednosti CO vseh preiskovancev v odvisnosti

od časa in glede na položaj nog preiskovanca. Izhodiščna vrednost CO pri 0 sekundah

6,10 L/min predstavlja povprečno vrednost CO vseh preiskovancev po fazi mirovanja

in neposredno pred dvigom nog. V časovnem intervalu 140 sekund lahko razberemo,

da se je 20 sekund po dvigu nog od horizontalne ravnine za 45° najprej znižal na 6,03

L/min, nato pa se je glede na izhodiščno vrednost zvišal za 0,54 L/min in pri 70

sekundah tako dosegel najvišjo povprečno vrednost CO, in sicer 6,64 L/min.

Preiskovančeve noge smo spustili v horizontalo ob času 120 sekund. Iz grafa lahko

tako razberemo, da je CO pri 120 sekundah znašal 6,18 L/min in se tako zelo približal

izhodiščni vrednosti.

Tudi tukaj smo ugotovili, da do statistično pomembnih sprememb v merljivem

hemodinamskem parametru CO pred in po dvigu nog za 45° ni prišlo. Na podlagi

pridobljenih vrednosti smo zavrgli stopnjo značilnosti (p > 0,05). Povprečni CO pred

dvigom nog je znašal 6,1 ± 0,8, medtem ko je povprečni CO pri 120 sekundah znašal

6,2 ± 0,9.

4,00

4,50

5,00

5,50

6,00

6,50

7,00

7,50

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140

L/m

in

Čas (s)

Minutni iztis srca

- 30 -

5.2.4 Rezultati merjenja iztisnega volumna srca pri pasivnem

dvigu nog za 45°

Graf 4: Dinamika iztisnega volumna srca pri pasivnem dvigu nog za 45°

V grafičnem prikazu smo opazovali dinamiko povprečne vrednosti SV vseh

preiskovancev v odvisnosti od časa in glede na položaj nog preiskovanca. Izhodiščna

vrednost SV pri 0 sekundah 103 ml/utrip in predstavlja povprečno vrednost SV vseh

preiskovancev po fazi mirovanja in neposredno pred dvigom nog. V časovnem

intervalu 140 sekund lahko razberemo, da se je po dvigu nog zviševal do 80 sekunde,

ko je dosegel vrednost 107 ml/utrip, prav toliko je znašala vrednost SV tudi pri 120

sekundah, ko smo preiskovancem spustili noge v izhodiščni položaj. SV se je tako

zvišal za 4 ml/utrip.

Tako smo ugotovili, da do statistično pomembnih sprememb v merljivem

hemodinamskem parametru SV pred in po dvigu nog za 45° ni prišlo. Na podlagi

pridobljenih vrednosti zavrgli stopnjo značilnosti (p > 0,05). Povprečni SV pred

dvigom nog je znašal 103 ± 22, medtem ko je povprečni SV pri 120 sekundah znašal

107 ± 23.

95

98

101

104

107

110

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140

ml

čas (s)

Iztisni volumen srca

- 31 -

5.2.5 Povzetek povprečnih vrednosti meritev hemodinamskih

parametrov pri pasivnem dvigu nog


parametrov pri pasivnem dvigu nog za 45°

Iz tabele je razvidno, da pri našem raziskovalnem vzorcu N = 8 ni prišlo do statistično

signifikantnih odstopanj v parametrih. Povprečna vrednost MAP se je sicer minimalno

zvišala, vendar statistično nepomembno (p = 0,671). Povprečje zvišanja znaša -0,3 ±

3,0, in sicer z 81 ± 15 na 81 ± 16 mmHg. Prav tako povprečna vrednost CO kaže blago

tendenco rasti -0,1 ± 0,7, in sicer s 6,1 ± 0,8 na 6,2 ± 0,9 L/min, kar pa ni statistično

pomembna razlika (p = 0,575). Povprečna vrednost HR pa se je znižala z 61 ± 11 za 2

± 6 utripa/min na 59 ± 8 utripov/min, kar nam pove, da tudi znižanje HR ni statistično

pomembno (p = 0,416). Meritve SV so prav tako pokazale majhen porast vrednosti za

-3,8 ± 8,1, in sicer s103 ± 22 na 107 ± 23 ml/utrip, kar se prav tako ni izkazalo kot

statistično pomembno odstopanje (p = 0,204).

5.3 Rezultati pri Valsalva manevru

V drugem delu raziskave smo opazovali dinamiko hemodinamskih parametrov med

izvajanjem VM. Dinamika spreminjanja posameznih hemodinamskih parametrov je

prikazana s stolpičnim grafičnim prikazom. Opazovali smo naslednje hemodinamske

parametre: frekvenco srca (HR), srednji arterijski tlak (MAP), iztisni volumen srca

(SV) ter minutni iztis srca (CO). Vrednost posameznega parametra je izražena kot

Statistična

signifikanca

ležeč položaj po PLR za 45° (p)

Frekvenca srca (HR) 61±11 59±8 0,416

Srednji arterijski tlak (MAP) 81±15 81±16 0,671

Minutni iztis srca (CO) 6,1±0,8 6,2±0,9 0,575

Iztisni volumen srca (SV) 103±22 107±23 0,204

Hemodinamski parameter

Povprečna vrednost ± Standardno

odstopanje; N=8

- 32 -

povprečna vrednost izmerjenih parametrov vseh preiskovancev. Manever je trajal 15

sekund. Vrednosti parametrov, podane pri 0 sekundah, so izmerjene tik pred začetkom

manevra, po 20 sekundah pa so podane vrednosti parametrov po končanem manevru.



5.3.1 Rezultati merjenja frekvence srca pri Valsalva manevru

Graf 5: Dinamika frekvence srca pri Valsalva manevru

Iz grafa lahko razberemo dinamiko HR v odvisnosti od časa trajanja izvajanja

manevra. Izhodiščna vrednost HR predstavlja povprečno vrednost HR, izmerjeno pred

vpihom v manometer in znaša 71 utripov/min. Po 10 sekundah še ne opazimo vidnih

sprememb v dinamiki HR. Vpihovanje v manometer je glede na scenarij trajalo 15

sekund, vendar zaradi monitorjevega zapisovanja podatkov lahko ovrednotimo HR

šele pri 20 sekundah, ko opazimo znižanje HR na 56 utripov/min, kar pomeni, da se je

povprečni HR vseh preiskovancev znižal za 15 utripov/min.

Ugotovili smo, da je prišlo do statistično pomembnih sprememb v merljivem

hemodinamskem parametru HR pred in po izvedenem VM. Na podlagi pridobljenih

vrednosti smo potrdili stopnjo značilnosti (p < 0,05). Povprečni HR pred VM je znašal

71 ± 18, medtem ko je povprečni HR pri 20 sekundah znašal 56 ± 9.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 10 20

utr

ipi/

min

Čas (s)

Frekvenca srca

- 33 -

5.3.2 Rezultati merjenja srednjega arterijskega tlaka pri Valsalva

manevru

Graf 6: Dinamika srednjega arterijskega tlaka pri Valsalva manevru

V grafičnem prikazu lahko razberemo spreminjanje MAP v odvisnosti od časa trajanja

manevra. Izhodiščna vrednost MAP predstavlja povprečno vrednost MAP vseh

preiskovancev, izmerjenega pred vpihom v manometer in znaša 83 mmHg. Po 20

sekundah opazimo, da se je MAP znižal za 2 mmHg, kar pomeni, da je ob koncu VM

znašal 81 mmHg.

Pričakovano smo ugotovili, da do statistično pomembnih sprememb v merljivem

hemodinamskem parametru MAP pred in po izvedenem VM ni prišlo. Na podlagi

pridobljenih vrednosti smo zavrgli stopnjo značilnosti (p > 0,05). Povprečni MAP pred

VM je znašal 83 ± 12 mmHg, medtem ko je povprečni srednji arterijski pritisk pri 20

sekundah znašal 81 ± 11 mmHg.

73

75

77

79

81

83

85

0 10 20

mm

Hg

Čas (s)


- 34 -

5.3.3 Rezultati merjenja minutnega iztisa srca pri Valsalva

manevru

Graf 7: Dinamika minutnega iztisa srca pri Valsalva manevru

V grafičnem prikazu lahko razberemo dinamiko CO v odvisnosti od časa trajanja

manevra. Izhodiščna vrednost CO predstavlja povprečno vrednost CO izmerjenega

pred vpihom v manometer in znaša 6,78 L/min. Po 10 sekundah opazimo tendenco

upadanja dinamike CO. Vpihovanje v manometer je glede na scenarij trajalo 15

sekund, vendar zaradi monitorjevega zapisovanja podatkov lahko ovrednotimo CO

šele pri 20 sekundah, ko opazimo znižanje CO na 5,04 L/min, kar pomeni, da se je

povprečni CO vseh preiskovancev v času 20 sekund znižal za 1,74 L/min.

Ugotovili smo, da je prišlo do statistično pomembnih sprememb v merljivem

hemodinamskem parametru CO pred in po izvedenem VM. Na podlagi pridobljenih

vrednosti smo potrdili stopnjo značilnosti (p < 0,05). Povprečni CO pred VM je znašal

6,8 ± 1,4 mmHg, medtem ko je povprečni CO pri 20 sekundah znašal 5,0 ± 0,3 mmHg.

4,00

4,50

5,00

5,50

6,00

6,50

7,00

7,50

0 10 20

L/m

in

Čas (s)

Minutni iztis srca

- 35 -

5.3.4 Rezultati merjenja iztisnega volumna srca pri Valsalva

manevru

Graf 8: Dinamika iztisnega volumna srca pri Valsalva manevru

Iz grafa lahko razberemo dinamiko SV v odvisnosti od časa trajanja manevra.

Izhodiščna vrednost SV predstavlja povprečno vrednost SV, izmerjenega pred vpihom

v manometer in znaša 99 ml/utrip. Po 10 sekundah opazimo tendenco upadanja

dinamike SV, ki znaša 91 ml/utrip. Vpihovanje v manometer je glede na scenarij

trajalo 15 sekund, vendar zaradi monitorjevega zapisovanja podatkov lahko

ovrednotimo utripni volumen srca šele pri 20 sekundah in opazimo, da je vrednost SV

ostala enaka vrednosti, izmerjeni pri 10 sekundah. Zaključimo lahko, da se povprečni

SV vseh preiskovancev v med VM znižal za 8 ml/utrip.


parametru SV pred in po izvedenem VM ni prišlo. Na podlagi pridobljenih vrednosti

smo zavrgli stopnjo značilnosti (p > 0,05). Povprečni SV je pred VM znašal 99 ± 15

ml, medtem ko je povprečni utripni volumen srca pri 20 sekundah znašal 92 ± 12 ml.

80

85

90

95

100

105

0 10 20

ml

Čas (s)


- 36 -


parametrov pri Valsalva manevru


parametrov pri Valsalva manevru

Iz tabele je razvidno, da smo v raziskovalnem vzorcu N = 8 statistično pomembno

odstopanje (p = 0,012) dokazali pri CO, kjer povprečna vrednost znižanja znašala 1,7

± 1,2, in sicer s 6,8 ± 1,4 na 5,0 ± 0,3 L/min. Tendenco nižanja smo opazili tudi pri

HR, povprečna vrednost nižanja je znašala 15 ± 20, in sicer z 71 ± 18 na 56 ± 9

utripov/min, kar je statistično pomembno odstopanje (p = 0,049). Tudi povprečje SV

se je znižalo za 7,3 ± 15,8, in sicer z 99 ± 15 na 92 ± 12 ml/utrip, kar pa ne predstavlja

pomembne razlike (p = 0,398). Najnižjo spremembo smo zaznali v MAP. Povprečna

vrednost znižanja MAP je znašala 1,9 ± 4,8, in sicer s 83 ± 12 mmHg na 81 ± 11

mmHg, kar ni statistično pomembno odstopanje (p = 0,348).

5.4 Rezultati pri potapljaškem refleksu

V tretjem delu raziskave smo opazovali dinamiko hemodinamskih parametrov pri

izvajanju DR. Dinamika spreminjanja posameznih hemodinamskih parametrov je

prikazana s stolpičnim grafičnim prikazom. Opazovali smo naslednje hemodinamske

parametre: frekvenco srca (HR), srednji arterijski tlak (MAP), iztisni volumen srca

(SV) ter minutni iztis srca (CO). Vrednost posameznega parametra je izražena kot

povprečna vrednost izmerjenih parametrov vseh preiskovancev. Manever je trajal 30

Statistična

signifikanca

pred VM po VM (p)






odstopanje; N=8Hemodinamski parameter

- 37 -

sekund. Vrednosti parametrov, podane pri 0 sekundah, so izmerjene tik pred začetkom

manevra, po 30 sekundah pa so podane vrednosti parametrov po končanem manevru.



5.4.1 Rezultati merjenja frekvence srca pri potapljaškem refleksu

Graf 9: Dinamika frekvence pri potapljaškem refleksu

Iz grafičnega prikaza lahko razberemo dinamiko HR v odvisnosti od časa trajanja

izvajanja manevra DR. Izhodiščna vrednost HR predstavlja povprečno vrednost HR,

izmerjeno pred potopitvijo obraza v hladno vodo in pri 0 sekundah znaša 77

utripov/min. Med samim trajanjem manevra opazimo tendenco nižanja HR in po 30

sekundah znaša povprečni HR vseh preiskovancev 64 utripov/min, kar pomeni, da se

je med manevrom HR znižal za 13 utripov/min.

Ugotovili smo, da so prisotne statistično pomembne spremembe v merljivem

hemodinamskem parametru HR pred in po izvedenem DR. Na podlagi pridobljenih

vrednosti smo potrdili stopnjo značilnosti (p < 0,05). Povprečni HR pred izvedenim

DR je znašal 77 ± 12 utripov/min, medtem ko je povprečni HR pri 30 sekundah znašal

64 ± 14 utripov/min.

50

55

60

65

70

75

80

0 10 20 30

utr

ipi/

min

Čas (s)

Frekvenca srca

- 38 -

5.4.2 Rezultati merjenja srednjega arterijskega tlaka pri

potapljaškem refleksu

Graf 10: Dinamika srednjega arterijskega tlaka pri potapljaškem refleksu

Iz grafa lahko razberemo dinamiko MAP v odvisnosti od časa trajanja izvajanja

manevra DR. Izhodiščna vrednost MAP predstavlja povprečno vrednost MAP,

izmerjeno pred potopitvijo obraza v hladno vodo in pri 0 sekundah znaša 88 mmHg.

Med samim trajanjem manevra ne opazimo bistvenih sprememb v dinamiki

povprečnega MAP preiskovancev. Ob koncu manevra pri 30 sekundah znaša

povprečni MAP preiskovancev 87 mmHg.


parametru MAP pred in po izvedenem DR ni prišlo. Na podlagi pridobljenih vrednosti

smo zavrgli stopnjo značilnosti (p > 0,05). Povprečni MAP pred izvedenim DR je

znašal 88 ± 11 mmHg, medtem ko je povprečni MAP pri 30 sekundah znašal 87 ± 13

mmHg.

85

86

87

88

89

90

0 10 20 30

mm

Hg

Čas (s)


- 39 -

5.4.3 Rezultati merjenja minutnega iztisa srca pri potapljaškem

refleksu

Graf 11: Dinamika minutnega iztisa srca pri potapljaškem refleksu

Iz grafa lahko razberemo dinamiko CO v odvisnosti od časa trajanja izvajanja manevra

DR. Izhodiščna vrednost CO predstavlja povprečno vrednost CO, izmerjeno pred

potopitvijo obraza v hladno vodo in pri 0 sekundah znaša 7,01 L/min. Med samim

trajanjem manevra opazimo tendenco nižanja CO in po 30 sekundah znaša povprečni

CO vseh preiskovancev 6,09 L/min, kar pomeni, da se je med manevrom CO znižal za

0,92 L/min.


parametru CO pred in po izvedenem DR ni prišlo. Na podlagi pridobljenih vrednosti

smo zavrgli stopnjo značilnosti (p > 0,05). Povprečni CO pred izvedbo DR je znašal

7,0 ± 1,1 L/min, medtem ko je povprečni CO pri 30 sekundah znašal 6,1 ± 1,0 L/min.

5,00

5,50

6,00

6,50

7,00

7,50

8,00

0 10 20 30

L/m

in

Čas (s)

Minutni iztis srca

- 40 -

5.4.4 Rezultati merjenja iztisnega volumna srca pri potapljaškem

refleksu

Graf 12: Dinamika iztisnega volumna srca pri potapljaškem refleksu

Iz grafa lahko razberemo spreminjanje SV v odvisnosti od časa trajanja izvajanja

manevra DR. Izhodiščna vrednost SV predstavlja povprečno SV, izmerjeno pred

potopitvijo obraza v hladno vodo in pri 0 sekundah znaša 94 ml/utrip. Med samim

trajanjem manevra opazimo rahlo nihanje povprečne vrednosti SV preiskovancev za

± 2 ml/utrip in se ob koncu manevra pri 30 sekundah zviša za 4 ml od izhodiščne

vrednosti na 98 ml/utrip.

Tako smo ugotovili, da do statistično pomembnih sprememb v merljivem

hemodinamskem parametru SV pred in po izvedenem DR ni prišlo. Na podlagi

pridobljenih vrednosti smo tudi tokrat zavrgli stopnjo značilnosti (p > 0,05). Povprečni

SV pred izvedenim DR je znašal 94 ± 17 ml, medtem ko je povprečni SV pri 30

sekundah znašal 98 ± 15 ml.

70

75

80

85

90

95

100

0 10 20 30

ml

Čas (s)


- 41 -


parametrov pri potapljaškem refleksu


parametrov pri potapljaškem refleksu

Iz tabele v preiskovanem vzorcu N = 8 je razvidno statistično pomembno odstopanje

HR (p = 0,012). Povprečna vrednost znižanja HR znaša 13 ± 8, saj se je HR znižal s

77 ± 12 na 64 ± 14 utripov/min. Nepomembno odstopanje (p = 0,108) pa je podano v

korelaciji s CO, katerega tendenca nižanja je bila sicer opazna. Povprečna vrednost

nižanja CO je znašala 0,9 ± 1,3, in sicer s 7,0 ± 1,1 na 6,1 ± 1,0 L/min. V dinamiki

MAP pa nismo zaznali vidnih sprememb. Razlika v minimalnem znižanju MAP je

znašala 0,6 ± 7,2, in sicer z 88 ± 11mmHg na 87 ± 13 mmHg in ni statistično

pomembna (p = 0,610). SV sicer kaže tendenco višanja, vendar je razlika prav tako

statistično nepomembna (p = 0,446). Povprečna vrednost SV je znašala -4,4 ± 13,2, in

sicer se je zvišala s 94 ± 17 ml na 98 ± 15 ml.

Statistična

signifikanca

pred DR po DR (p)





Hemodinamski parameter


odstopanje; N=8

- 42 -

6 RAZPRAVA IN INTERPRETACIJA

Rezultati meritev pri PLR za 45° se z raziskavami iz navedene literature niso ujemali.

Ugotovili smo, da pri meritvah, ki smo jih izmerili s sodobnim neinvazivnim

hemodinamskim monitorjem Osypka Medical Aesculon, ni prihajalo do statistično

značilnih sprememb, čeprav je Rutlen s sodelavci že leta 1981 ugotovil, da se PLR za

45° od horizontalne ravnine poveča intratorakalni volumen krvi, vendar je kot

tehnologijo uporabil radionuklearno metodo. Primerjalno lahko omenimo neinvazivno

Edwards Vigileo tehnologijo, s katero je Biais s sodelavci (2009) zaznal statistično

pomembne spremembe v dinamiki parametrov že po 90 sekundah po dvigu nog za 45°.

Tudi Žerdin (2012), ki je pri svoji raziskavi uporabil Pulzni oksimeter Radical 7, je

prišel do zaključka, da PLR vpliva na dinamiko hemodinamskih parametrov, vendar

so bile hemodinamske spremembe statistično bolj prepričljive pri dvigu nog od

horizontalne ravnine za 90°. Na dobljene rezultate so najverjetneje vplivali tudi

različni dejavniki. Zato dopuščamo možnost pojava napak pri naših meritvah, saj je

pravilnost meritve odvisna tudi od preiskovanca, ki naj bi ob dvigu nog sprostil mišice

v nogah in trebuhu. Prav tako smo noge dvigovali na približen in ne natančno izmerjen

kot.

Rezultati pri izvedbi VM so se z rezultati raziskav drugih raziskovalcev ujemali

nekoliko bolj. Glede na dobljene rezultate meritev smo ugotovili, da je prišlo do

statistično značilne spremembe (p < 0,05), in sicer do znižanja CO s 6,8 ± 1,4 na 5,0

± 0,3 L/min ter znižanja HR z 71 ± 18 na 56 ± 9 utripov/min. Tudi nekateri drugi

raziskovalci (Tiecks et al, 1995) navajajo, da lahko prihaja do napak pri meritvah

zaradi preiskovančevega subjektivnega razumevanja in upoštevanja navodil. Zato so

lahko glede na odziv krvnega tlaka in srčnega utripa pred, med in po VM disfunkcije

ovržene ali potrjene. Vendar pa na končni rezultat VM vplivajo tudi številni tehnični

dejavniki, povezani z izvedbo samega manevra, vključno s trajanjem izvedbe,

položajem telesa in sistemom dihanja.

Rezultati pri DR so se z rezultati drugih raziskav ujemali prav tako le v enem

parametru. S statistično analizo smo ugotovili, da se je HR po potopitvi v mrzlo vodo

znižal s 77 ± 12 utripov/min na 64 ± 14 utripov/min. Tudi pri CO smo zaznali tendenco

nižanja ob potopitvi obraza v mrzlo vodo, vendar je bila s statističnim izračunom

- 43 -

dokazana statistična nepomembnost. Vendar tudi po mnenju Pendergasta in

sodelavcev (2015) znižanje temperature vode ob upoštevanju vseh dejavnikov naj ne

bi vplivalo na CO, temveč je le upočasnilo HR.

Med raziskovalnim delom magistrske naloge smo tako dobili odgovore na zastavljena

raziskovalna vprašanja, ki smo si jih zadali pred začetkom dela.

Prvo raziskovalno vprašanje, ki smo si ga zastavili v teoretičnem delu, se je glasilo:

Ali je mogoče s položajem telesa, dvigom nog, vplivati na hemodinamične

spremenljivke?

Glede na rezultate meritev 8 preiskovancev smo ugotovili, da položaj telesa,

natančneje PLR za 45° od horizontalne ravnine, nima vpliva na merjene

hemodinamske spremenljivke, čeprav smo ob začetku raziskave predvidevali, da se

bosta CO in MAP zvišala. Glede na rezultate statistične analize pa ugotavljamo, da ni

prišlo do statistično pomembnih odstopanj niti pri eni hemodinamski spremenljivki oz.

parametru (

Tabela 2).

Drugo raziskovalno vprašanje je bilo naslednje:

Ali obstajajo razlike v hemodinamskih parametrih pri izvajanju Valsalva

manevra?

S pomočjo statističnega paketa SPSS smo prišli do odgovora, da je pri izvajanju VM

prišlo do statistično pomembnega odstopanja štirih opazovanih hemodinamskih

parametrov le pri rezultatih meritev CO (Tabela 3).

Tretje raziskovalno vprašanje je bilo:

Ali potapljaški refleks dejansko vpliva na kardiovaskularni sistem?

Na podlagi statističnih izračunov smo dokazali, da DR izzove znižanje HR. Prav tako

se je nekoliko znižal CO, vendar statistično nepomembno. Na krvni tlak, natančneje

MAP, pa vpliva DR (Tabela 4) praktično nismo zaznali.

Na podlagi raziskovalnega dela magistrske naloge smo tako dobili odgovore na

zastavljene hipoteze v teoretičnem delu:

- 44 -

Hipoteza 1: Pri pasivnem dvigu nog se bo povečal minutni iztis srca in krvni tlak.

Hipotezo ovržemo, ker nismo izmerili statistično značilnih sprememb. Glede na to, da

so lahko drugi raziskovalci (Rutlen, 1981; Žerdin, 2012; Biais, 2009; Maizel, 2007;

idr) z rezultati svojih raziskav dokazali hemodinamske spremembe v povezavi s

položajem telesa, natančneje nog, lahko mi iščemo vzrok tudi v različnih dejavnikih,

ki so vplivali na izvedene meritve. Zato dopuščamo možnost pojava napak pri naših

meritvah, saj je pravilnost meritve odvisna tudi od preiskovanca, ki naj bi ob dvigu

nog sprostil mišice v nogah in trebuhu. Prav tako smo noge dvigovali na približen in

ne natančno izmerjen kot.

Hipoteza 2: Med izvajanjem Valsalva manevra se bo znižal CO.

To hipotezo glede na rezultate, ki smo jih dobili, lahko potrdimo. Ovrednotili smo jo

s pomočjo rezultatov, ki jih vsebuje Tabela 3. Razberemo lahko statistično pomembno

odstopanje CO (p = 0,012). Do ugotovitve, da se ob izvajanju VM zniža CO, je prišel

tudi Park s sodelavci (2006), ki je ocenil znižanje CO tudi od 20 – 30 %, vendar naši

rezultati niso primerljivi s celotno populacijo.

Hipoteza 3: Potapljaški refleks izzove znižanje HR ter CO, zviša pa se MAP.

To hipotezo glede na dobljene rezultate le delno potrdimo. S pomočjo statističnih

izračunov lahko dokažemo, da potapljaški refleks res privede do statistično

pomembnega znižanja HR.

Prvi del te hipoteze torej lahko potrdimo. Tabela 4 prikazuje statistično pomembno

odstopanje srčnega utripa (p = 0,012). Znižanja CO pa s pomočjo rezultatov ne

moremo potrditi (p = 0,108). Drugi del hipoteze torej ovržemo.

Prav tako je iz Tabele 4 razvidno, da pri DR ni prišlo do statistično pomembne razlike

pri krvnem tlaku, natančneje pri MAP (p = 0,610), zato lahko tudi ta del hipoteze

ovržemo.

- 45 -

7 SKLEP

V magistrskem delu smo ob različnih scenarijih merili hemodinamske parametre z

naprednim neinvazivnim hemodinamskim monitorjem Osypka Medical Aesculon. Z

manjšo skupino prostovoljcev smo tako uporabili ponujeno možnost, da smo proučili

delovanje omenjenega monitorja in ugotovili skladnost meritev s prebrano literaturo

iz domačega in tujega okolja.

Pri dveh scenarijih smo ugotovili skladnost z literaturo. Pri VM in DR smo pri skupno

treh hemodinamskih spremenljivkah dokazali, da je naprava s svojo neinvazivno

tehnologijo zmožna zajemati dovolj natančne in dinamične fiziološke odzive v

kardiovaskularnem sistemu. Pri VM smo dokazali znižanje HR, in sicer za 15 ± 20

utripov/min glede na povprečno izhodiščno vrednost HR, prav tako se je znižal tudi

CO, in sicer za 1,7 ± 1,2 L/min. Pri DR pa smo dokazali znižanje HR za 13 ± 8

utripov/min. Poudariti pa moramo, da zaradi majhnega števila preiskovancev rezultati

niso primerljivi s celotno populacijo.

Pri izvedbi PLR za 45° nismo dokazali statistično pomembnega odstopanja, zato smo

pri ovrednotenju rezultatov v povezavi s prebrano literaturo pomislili na možnost

napake pri meritvah in/ali postopkih kljub predhodni natančni sestavi protokola

izvajanja PLR.

Ugotovili smo tudi, da pri nobenem izvedenem scenariju ni prišlo do statistično

pomembnega odstopanja v MAP in SV. Meritve smo izvajali večkrat, morebitne

nepravilne meritve pa smo zavrgli. Zato smo prišli do zaključka, da je zanesljivost pri

meritvah odvisna tako od natančnosti naprave kot tudi od zunanjih in notranjih

dejavnikov, ki vplivajo na preiskovanca.

Uporaba neinvazivne hemodinamske tehnologije vedno bolj napreduje. V primerjavi

s starejšimi tehnologijami je napredna neinvazivna tehnologija varna, natančna,

stroškovno učinkovita, enostavna in brez invazivnega pristopa. Razvojna tehnologija

neinvazivnega pristopa monitoringa življenjsko pomembnih fizioloških procesov

temelji na znanju, izkušnjah, pridobivanju in uporabi ter interpretaciji prejete

informacije. Bistvenega pomena je predvsem v klinični uporabi pri kritično bolnih

- 46 -

bolnikih, vendar ima vsaka neinvazivna tehnologija svoje edinstvene prednosti in

omejitve. Izbira le-te je specifična glede na potrebe posameznika, saj bo le tako

naprava zagotavljala zanesljive in natančne meritve.

- 47 -

8 SEZNAM LITERATURE

Baranova T.I., Berlov D.N., Zavarina L.B., Minigalin A.D., Smith N.Y. et al. (2015).

The function of the heart changes in implementation of the diving reactions

in humans. Ross Fiziol, 101(3), 337-48.

Bernstein, D.P. (1986). Continuous non-invasive real time monitoring of stroke

volume and cardiac output by thoracic electrical impedance. Crit Care Med.,

14, 898-903.

Bernstein, D.P. (2009). Impedance cardiography: Pulsatile blood flow and the

biophysical and electrodynamic basis for the stroke volume equations J.

Electr. Bioimp., 1, 2–17.

Biais M., Vidil L., Sarrabay P., Cottenceau V., Philippe Revel and François Sztark.

(2009). Changes in stroke volume induced by passive leg raising in

spontaneously breathing patients: comparison between echocardiography and

Vigileo/FloTrac device. Critical Care 13, 195.

Bigatello, L.M., George, E. (2002). Hemodynamic monitoring. Minerva

Anestesiologica, 4, 219-25.

Boulain T., Achard J.M., Teboul J.L., Richard C., Perrotin D., et al. (2002). Changes

in BP Induced by Passive Leg Raising Predict Response to fluid Loading in

critically Ill Patients. Chest, 121, 1245-1252.

Brown L., Dannenberg B. (2002). Pulse oximetry in discharge decision-making: a

survey of emergency physicians. CJEM, 4(6), 388-93.

Choate, J.K., Denton, K.M., Evans, R.G., Hodgson, Y. (2014). Using stimulation of

the diving reflex in humans to teach integrative physiology. Adv. Physiol

Educ., 4, 355-65.

De Waal E., Konings M., Kalkman J., Buhre W. (2008). Assessment of stroke volume

index with three different bioimpedance algorithms: lack of agreement

compared to thermodilution. Intensive Care Med. 34(4), 735-739.

- 48 -

Elsner, R. (1971). Arterial blood gas changes and the diving response in man.

Australian Journal of Experimental Biology and Medical Science, 49, 435-

444.

Gooden, B. (1994). Mechanisms of the human diving response. Integrative

Physiological and Behavioral Science, 29(1), 6-11.

Guadivaka R., Schoeller D., Kushner R.F. (1996). Effects of skin temperature on

multifrequency bioelectrical impedance analysis. J Appl Physiol, 81, 838-

845.

Guzik, P., Greberski, K., Bychowiec, B., Gielerak, G., Rzetecka, K., Kałmucki, P.,

Wykretowicz, A., Wysocki K. (2005). The influence of head-up tilting on

selected hemodynamic variables. Nowiny Lekarskie, 5, 556–563.

Hadian M., Pinsky M.R. (2007). Functional hemodynamic monitor. Curr Opin Crit

Care. 13(3), 318-323.

Ivanuša A., Železnik D. (2008). Življenjske funkcije pri bolniku, merjenje arterijskega

krvnega tlaka. Standardi aktivnosti zdravstvene nege, 2, 189-192.

Johnson A., Ahrens T., (2015). Stroke Volume Optimization: The New Hemodynamic

Algorithm. Critical Care Nurse, 35[1], 11-28.

Jubran A. (2015). Pulse oximetry. Crit Care, 19, 272.

Kamat V. (2002). Pulse oximetry. Indian J Anaesth. 46(4), 261-268.

Kamran H., Salciccioli L., Namana V., Venkatesan B., Santana C. et al. (2010).

Passive leg raising induced brachial artery dilation: Is an old technique a

simpler method to measure endothelian function? Atherosclerosis, 212, 188-

192.

Klabunde R. (28. april 2014). Hemodynamics of a Valsalva Maneuver. Prevzeto 16.

marec 2016 iz http://www.cvphysiology.com/ Hemodynamics/H014.htm.

Kolar, P., Neuwirth, J., Šanda, J., Suchánek, V., Svatá, Z. et al. (2009). Analysis of

diaphragm movement during tidal breathing and during its activation while

breath holding using MRI synchronized with spirometry. Physiol. Res., 58,

383-392.

http://www.cvphysiology.com/%20Hemodynamics/H014.htm

- 49 -

Koobi T. (1999). Non-invasive cardiac output determination: state of the art. Current

opinion in anesthesiology, 12, 9-13.

Kubiceck, W.G., Karnegis J.N., Patterson R.P. (1966). Development and evaluation

of an impedance cardiac output system. Aviat Space Environ Med., 37, 1208.

Kyriakides Z.S., Koukoulas A., Paraskevaidis I.A., et al. (1994). Does passive leg

raising increase cardiac performance? A study using Doppler

echocardiography. Int J Cardiol, 44, 288-293.

Lemaitre F., Chowdhury T., Schaller B. (2015). The trigeminocardiac reflex - a

comparison with the diving reflex in humans. Arch Med Sci., 11(2), 419-

426.

Leuenberger, U. (2001). Hypoxia augments apnea-induced peripheral vasocon-

striction in humans. Journal of Applied Physiology, 90, 1516-1522.

Maizel J., Airapetian N., Lorne E., Tribouilloy C., Massy Z. et al. (2007). Diagnosis

of central hypovolemia by using passive leg raising. Intensive Care Medicine,

33 (7), 1133-1138.

Mathews, L. (2006). Paradigm Shift in Hemodynamic Monitoring. The Internet

Journal of Anesthesiology, 11(2).

Mattar J.A. (1988). Non-invasive cardiac output determination by thoracic electrical

bio impedance. Intensive Crit. Care Diag., 7, 14. Maizel J., Airapetian N.,

Lorne E., Tribouilloy C., Massy Z. et al. (2007). Diagnosis of central

hypovolemia by using passive leg raising. Intensive Care Medicine, 33 (7),

1133-1138.

Monnet X., Richard C., Teboul J.L. (2007). Passive leg raising. Yearbook of Intensive

Care and Emergency Medicine, 10(8), 542-548.

Monnet X, Teboul J.L. (2008). Passive leg raising. Intensive Care Med. 34(4), 659-

663.

Osypka Medical (2011). AESCULON, Noninvasive Cardiac Output Monitor. Berlin,

Nemčija.

- 50 -

Parežnik, R., Gabršček, Parežnik, L. & Voga, G. (2011). Invazivni hemodinamski

nadzor s pljučnim arterijskim katetrom. V Voga G. & Parežnik R. (Ured.),

Ocena srčne funkcije in cirkulacije pri kritično bolnih, (str. 39-48). Celje,

Slovenija

Parfrey P., Sheehan, J.D. (1975). Individual facial areas in the human circulatory

response to immersion. Irish Journal of Medical Science, 144, 335-342.

Park J.B., Hu B.S., Conolly S.M., Nayak K.S., Nishimura D.G. (2006) Rapid cardiac-

output measurement with ungated spiral phase contrast. Magn Reson Med.

56(2), 432-438.

Pendergast D.R., Moon R.E., Krasney J.J., Held H.E., Zamparo P. (2015). Human

Physiology in an Aquatic Environment. Compr Physiol., 5(4), 1705-50.

Peters S.G., Afessa B., Decker P.A., Schroeder D.R., Offord K.P. et al. (2003).

Increased risk associated with pulmonary artery catheterization in the medical

intensive care unit. J Crit Care, 18, 166-171.

Pinsky M.R., Payen D. (2005). Functional hemodynamic monitoring. Critical Care,

9(6), 566-572.

Pstras L., Thomaseth K., Waniewski J., Balzani I., Bellavere F. (2015). The Valsalva

manouvre: physiology and clinical examples. Acta Physiol (Oxf).

Reich D.L., Konstadt S.N., Raissi S., Hubbard M., Thys D.M. (1989). Trendelenburg

position and passive leg raising do not significantly improve cardiopulmonary

performance in the anesthetized patient with coronary artery disease. Crit

Care Med, 17, 313-317.

Rutlen D.L., Wackers F.J., Zaret B.L. (1981). Radionuclide assessment of peripheral

intravascular capacity: a technique to measure intravascular volume changes

in the capacitance circulation in man. Circulation, 64, 146-152.

Schmidt C., Theilmeier G., Van Aken H., Korsmeier P., Wirtz S. P., at al. (2005).

Comparison of electrical velocimetry and transoesophageal Doppler

echocardiography for measuring stroke volume and cardiac output. Br. J.

Anaesth, 95(5), 603-610.

- 51 -

Schwammenthal, E., Popescu B.A., Popescu, A.C. et al. (2000). Noninvasive

Assessment of Left Ventricular End-diastolic Pressure by the Response of the

Transmitral A-wave Velocity to a Standardised Valsalva Maneuver. Am J

Cardiol., 86, 169-174.

Slovenski medicinski slovar. (2012). V D. Sket. (Ured.) Univerza v Ljubljani,

Medicinska fakulteta, Založ.: Amebis, d. o. o., Kamnik

Smith J., Kampine J. (1990). Circulatory Physiology-the essentials, Baltimore,

Williams & Wilkins.

Thiel S.W., Kollef M.H., Isakow W. (2009). Non-invasive stroke volume

measurement and passive leg raising predict volume responsiveness in

medical ICU patients: an observational cohort study. Critical Care, 4, 111.

Tiecks F.P., Lam A.M., Matta B.F., Strebel S., Douville C., et al. (1995). Effects of

the Valsalva Maneuver on Cerebral Circulation in Healthy Adults - A

Transcranial Doppler Study. American Heart Association.

Voga, G. (2007). Ocena srčne funkcije in stanja cirkulacije pri kritično bolnih.

Zdravniški vestnik, 1, 19-27.

Wittmers L.E., Pozos R.S., Fall G., Beck L. (1987). Cardiovascular responses to face

immersion (the diving reflex) in human beings after alcohol consumption.

Ann Emerg Med., 16(9), 1031-6.

Zrim G. (2015). Analiza dinamičnih fizioloških odzivov pri neinvazivnem merjenju

krvnega tlaka s protitlačno metodo Penaz. Magistrsko delo. Univerza v

Mariboru, Fakulteta za elektrotehniko, računalništvo in informatiko.

Žerdin A. (2012). Neinvazivna ocena hemodinamičnih spremenljivk pri spremembi

položaja telesa. Diplomsko delo. Univerza v Mariboru, Fakulteta za

zdravstvene vede.

UPORABA TEHNOLOGIJE ELEKTRIČNE · elektrokardiogram (EKG), frekvenca srca (angl. HR), krvni tlak,...

Documents

Transcript of UPORABA TEHNOLOGIJE ELEKTRIČNE · elektrokardiogram (EKG), frekvenca srca (angl. HR), krvni tlak,...