U.O. di Chirurgia Vascolare - Piede Diabetico...Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Direttore:...
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Gestione del piede diabetico: ruolo della rivascolarizzazione
Dott. Mattia Mirandola
U.O. di Chirurgia Vascolare Responsabile: Dott. M. Lino
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CLASSIFICAZIONE LERICHE-FONTAINE……..del 1954!CLASSIFICAZIONERUTHERFORD……..del 19970 Asintomatico (arteriopatia silente)1. Claudicatio lieve2. Claudicatio moderata3. Claudicatio severa4. Dolore a riposo5. Perdita di tessuto6. Perdita di tessuto estesa
PIEDE……………………ISCHEMICO
QUANDO?
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CLASSIFICAZIONE LERICHE-FONTAINE……..del 1954!CLASSIFICAZIONERUTHERFORD……..del 19970 Asintomatico (arteriopatia silente)1.Claudicatio lieve2.Claudicatio moderata3.Claudicatio severa4.Dolore a riposo5.Perdita di tessuto6.Pedrdita di tessuto estesa
CLASSIFICAZIONERUTHERFORD……..del 19970 Asintomatico1. Claudicatio lieve2. Claudicatio moderata3. Claudicatio severa4. Dolore a riposo5. Perdita di tessuto6. Perdita di tessuto estesa
TIME IS TISSUE
PIEDE DIABETICO..……ISCHEMICO
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Treatment of peripheral arterial disease in diabetes: A consensus of
the Italian Societies of Diabetes (SID, AMD), Radiology (SIRM) and
Vascular Endovascular Surgery (SICVE)
A. Aiello a, R. Anichini b, E. Brocco c, C. Caravaggi d, A. Chiavetta e, R. Cioni f, R. Da Ros g, M.E. De Feo h, R. Ferraresi i, F. Florio j, M. Gargiulo k, G. Galzerano l, R. Gandini m,
L. Giurato n, L. Graziani o, L. Mancini p, M. Manzi q, P. Modugno r, C. Setacci l, L. Uccioli n
Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases Volume 24, Issue 4, Pages 355–369, April 2014
CHI RIVASCOLARIZZO?
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DIABETE + ULCERA
-NEUROPATICA ± VASCOLARE ± INFETTIVA
RIVASCOLARIZZARE ARTERIA TARGET (MEGLIO TUTTI IVASI DI GAMBA) o ALMENO 1 VASO TIBIALE (meglio dell’interossea)
ARTERIOPATIA + ULCERA
- STORIA NATURALE DELL’ARTERIOPATIA
RIVASCOLARIZZARE SOLO SFA O POPLITEA
COSA RIVASCOLARIZZO?
Peregrin JH, Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33: 720-5Faglia E Diabet Med 2007; 24: 823-9
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COSA RIVASCOLARIZZO? ANGIOSOMA
Ulcera plantare
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DIRETTE
Chirurgia tradizionale:TromboembolectomiaTromboendoarterectomiaBy pass
Chirurgia endovascolare:Angioplastica, stenting/endoprotesiDebulking mediante aterotomo, laser,…
Chirurgia ibrida:Tradizionale + Endovascolare
INDIRETTE
Cellule staminaliOTIStimolazione midollareSimpaticolisiBlocco periduraleInfusione prostanoidi
TECNICHE DI RIVASCOLARIZZAZIONE
TIME IS TISSUE
COME?
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Conclusions
…there do not appear to be significant differences in mortality or limb outcomes between endovascular and surgical revascularization in CLI
patients…
Comparative effectiveness of endovascular and surgical revascularization for patients with peripheral artery disease and critical
limb ischemia: systematic review of revascularization in critical limb ischemia
Jones WS et al Am Heart J; 2014 Apr12.779 pazienti affetti da CLI
23 studi(1 RCT – 22 osservazionali)
...clinical decision making for patients with CLI will continue to be limited by revascularization choices based on treating physician
preference and clinical judgment rather than on sound data until RCTs and well-designed prospective cohort studies are performed…
yesplatform+mauthorauthor
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Ossimetria transcutanea
Eco color Doppler
COSA E COME FACCIAMO?
Medicazione
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ANALIZZIAMO I VARI DISTRETTI:
ILIACO
FEMORALE
FEMORO-POPLITEO
TIBIALE
PEDIDIO-PLANTARE INTERDIGITALE
? ? ? ?
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
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DISTRETTO ILIACO
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
PTA e STENT ILIACO pervietà a 5 aa 70%
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BY PASS ILIACO FEMORALEpervietà a 5 aa 70-90%
DISTRETTO ILIACO
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
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Indicazioni : stenosi emodinamicamente significativa/occlusione arteria fem. comune e/o profonda
Pregi : poco invasiva; veloce; basse complicanze
PTA e/oSTENTING
DISTRETTO FEMORALE COMUNE
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
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Ridotta invasivitàAnestesia localeRipetibile (stent?)Non ferite chirurgicheOspedalizzazione breve
Maggior invasivitàAnestesia peridurale o generaleDifficoltosa REDO-SurgeryFerite chirurgicheOspedalizzazione più lunga
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?DISTRETTO FEMORALE SUPERFICIALE
Angioplasty first???
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DISTRETTO FEMORALE SUPERFICIALE
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
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ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseasesEur Heart J. 2011:32:2851
Primary stent implantation should be considered in femoropopliteal TASC B lesions
When revascularization is indicated, an endovascular-first strategy is recommended in all femoropopliteal TASC A–C lesions.
A primary endovascular approach may also be considered in TASC D lesions in patients with severe comorbidities and the availability of an experienced interventionist.
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DISTRETTO FEMORALE SUPERFICIALE
PTA e STENT
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
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CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
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Peripheral arterial disease guidelines – PAD Coalition - 2011
•Primary stent placement is not recommended in the femoral, popliteal or tibial arteries.
NICE Clinical Guideline CLI 2012
•Primary stents for aorto-iliac occlusions •Do not offer primary stenting: Femoro-popliteal disease Aorto-iliac stenoses
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Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemiaJVS 2008 Romiti M - Volume 47, Issue 5, 975-981
ENDOVASCOLAREOttiene lo stesso salvataggio d’arto
CHIRURGIAPervietà significativamente maggiore
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A meta-analysis of endovascular versus surgicalreconstruction of femoropopliteal arterial diseaseJVS 2013 Antoniou GA; 57: 242-53
ENDOVASCOLARE…………..
CHIRURGIAPervietà, sopravvivenza e salvataggio d’arto significativamente maggiori
Dati relativi a 2817 pz
Mortalità a 30 gg uguale nei 2 gruppi
Pervietà nel gruppo by pass significativamente maggiore a 1, 2 e 3 anni
Amputation free e sopravvivenza nel gruppo by pass significativamente maggiore a 3 anni
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Final results of the BASIL TrialBypass vs Angioplasty in Severe Ischaemia of the LegJVS 2010 Bradbury AW - Volume 51, Issue 5, Supplement (May 2010)
ENDOVASCOLAREtrattamento di scelta nei pazienti con spettanza di vita < 2 anni o ad alto rischio per la chirurgia
Dati a 5 anni di follow-up medio del Trial multicentrico BASIL
Sopravvivenza senza amputazione e mortalità lievemente, ma non significativamente, più elevati nel gruppo by-pass
Qualità di vita malattia-correlata non differenza significativa fra i due gruppi
Costinon differenza significativa fra i due gruppi
Chirurgia dopo fallimento endovascolaresignificativamente peggio in termini di sopravvivenza senza amputazione rispetto alla chirurgia come primo trattamento
CHIRURGIAtrattamento di scelta nei pazienti con spettanza di vita > 2 anni
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FATTIBILITA’ CHIRURGICA 1 VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Età, comorbidità, spettanza di vita Tipo di anestesia, tipo di by pass
2 VALUTAZIONE DEL PIEDE
Lesione (eventuale coinvolgimento del sito di anastomosi), infezione Livello di amputazione necessario
3 MATERIALE BY PASS
Il paziente ha una buona safena?
4 OUTFLOW BY PASS
Diametro, calcificazioni, malattia del vaso target per l’anastomosi distale Wound related artery
SI
CANCRO VASCOLARE?CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
SI
SI
SI
BY PASSN O
N ON O
N O
PTA
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DISTRETTO FEMORO POPLITEO
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
BY PASS safena FEMORO POPLITEO
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DISTRETTO FEMORO POPLITEO
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
BY PASS FEMORO POPLITEO IBRIDO
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CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?DISTRETTO FEMORO POPLITEO e oltre…
BY PASS FEMORO TIBIALE POST
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In caso di:• Occlusioni lunghe• Tentativo PTA fallito• Persistenza gangrena
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
BY PASS “ESTREMI”
DISTRETTO TIBIALE….BELOW THE KNEE
JVS 2006 Albers M;43:498-503By pass pop-distaleA 5 anniPervietà primaria 63%
Maggior invasivitàFerite chirurgicheAngiosoma!!???
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DEBATE BTK - Liistro TCT 2012
•132 pazienti •Lunghezza media trattata = 130mm
CHIRURGICO, ENDO O IBRIDO?
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EndovascolareLimite è rappresenteto da elevata percentuale di restenosi e/o reocclusione delle
lesioni lunghe
Ferraresi EuroPCR 2014
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DISTRETTO …………….BELOW THE ANKLE
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CANCRO VASCOLARE?Mortalità a 5 anni: CLI uccide più del cancro
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2008
http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=pARObcn-kmew8M&tbnid=4XOMeAFzorzPxM:&ved=0CAUQjRw&url=http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002/(ISSN)1520-7560&ei=oTWLU--nEsTcOu38gOAK&bvm=bv.67720277,d.d2k&psig=AFQjCNFfs-4JDngPZw9HhrT4TcvGPw2lHA&ust=1401718535097989
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CHIRURGICO O ENDOVASCOLARE?CHIRURGICO + ENDOVASCOLARE
CHIRURGICO + ENDO + IBRIDO
Tratto da Patrick Peeters, MD - Imelda Hospital Bonheiden (Belgium) presentato a LINC 2013
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Vaso Calcificazioni da trattare e lunghezza Angiosoma lesione
Capacità /esperienza Comorbidità operatore
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Chirurgia Vascolare ed EndovascolareDirettore: Dott. M. Lino
Servizio Piede DiabeticoDirettore: Dott. C. Nicoletti
DOVE?