UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE … · Opisana je anatomija s patofiziologijo glave,...
Transcript of UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE … · Opisana je anatomija s patofiziologijo glave,...
UNIVERZA V MARIBORU
FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE
OBRAVNAVA POŠKODOVANCA Z AKUTNO
POŠKODBO GLAVE IN VLOGA MEDICINSKE
SESTRE PRI OSKRBI
(Diplomsko delo)
Maribor, 2009 Danijela Ćulibrk
UNIVERZA V MARIBORU
FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE
Mentor: predav. Anton Koželj, dipl.zn., univ.dipl.org.
Somentor: prim.prof.dr. Štefek Grmec, dr.med., spec.spl.med.
ZAHVALA
Za mentorstvo pri izdelavi diplomskega dela, nasvete, strokovno pomoč se zahvaljujem
predav. Antonu Koželju, dipl.zn., univ.dipl.org. S svojo stalno dostopnostjo je omogočil
reden pregled napisanih vsebin.
Zahvaljujem se somentorju prim.prof.dr. Štefeku Grmecu, dr.med., spec.spl.med.za pregled
diplomskega dela.
Posebna zahvala mojemu Sašotu za moralno podporo, vzpodbudo in pomoč v času študija.
Zahvaljujem se tudi družinama Ćulibrk in Čerenak ter vsem prijateljem in sodelavcem, ki so
mi nudili podporo v času študija.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
I
POVZETEK
Diplomska naloga opisuje obravnavo poškodovanca z akutno poškodbo glave in vlogo
medicinske sestre pri oskrbi. Opisana je anatomija s patofiziologijo glave, vrste poškodb
glave, temeljni postopki oživljanja, celostna obravnava in oskrba poškodovanca v
predbolniščničnem okolju ter v urgentnem kirurškem bloku. Opisane so naloge travma tima,
vloga medicinske sestre pri obravnavi in najpogostejše negovalne diagnoze pri poškodovancu
z akutno poškodbo glave. Izpostavljeno je delo in obremenjenost medicinske sestre s
poškodovancem z akutno poškodbo glave v Urgentnem kirurškem bloku vključujoč tudi
svojce poškodovanega.
Klju čne besede: glava, poškodba glave, zdravljenje, zdravstvena nega, klinična pot, oskrba
poškodovanca.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
II
ABSTRACT
This thesis describes the treatment of injured person with acute head injury and the nurse’s
part in it. Anatomy with patophisiology of head, types of head injures and basic procedures
of reanimation are described. Presented is also whole handling and the treatment of injured
person, on the field before hospital treatment and the emergency room. The role of the
trauma team and role of nurses at the treatment, most frequent care diagnosis of injured
person with acute head injury are shown in the last part.
This research has established that the nurses are prepared to educate more on a specific field.
The work of nurses with the injured person who has acute head injury is overloaded and
stressful because of lack of nurses with trauma knowledge.
Key word: head, injury of head, treatment, health care, clinical process, the care of injured
person.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
III
KAZALO
1 UVOD ............................................................................................................................... 1
1.1 NAMEN DIPLOMSKEGA DELA ........................................................................... 3
1.1.1 CILJI DIPLOMSKEGA DELA ........................................................................ 3
2 POŠKODBA GLAVE ..................................................................................................... 4
2.1 ANATOMIJA GLAVE ............................................................................................. 4
2.2 PATOFIZIOLOGIJA POŠKODB GLAVE .............................................................. 6
2.3 PRIMARNA POŠKODBA MOŽGANOV............................................................... 7
2.4 SEKUNDARNA POŠKODBA MOŽGANOV......................................................... 8
2.4.1 VKLEŠČENJE MOŽGANOV.......................................................................... 8
2.4.2 ISHEMIJA MOŽGANOV ................................................................................ 9
2.4.3 INFEKCIJA MOŽGANOV ..............................................................................9
2.4.4 MOŽGANSKI EDEM..................................................................................... 10
2.5 TERCIARNA POŠKODBA MOŽGANOV ........................................................... 10
2.6 MEHANIZEM POŠKODB..................................................................................... 10
2.7 VRSTE POŠKODB................................................................................................. 11
2.7.1 STRELNE POŠKODBE ................................................................................. 11
2.7.2 PRETRES MOŽGANOV (COMMOTIO CEREBRI).................................... 12
2.7.3 POŠKODBA LOBANJSKE BAZE ................................................................ 12
2.7.4 POŠKODBA LOBANJSKEGA SVODA....................................................... 14
2.8 MOŽGANSKE KRVAVITVE................................................................................ 14
2.8.1 INTRAKRANIALNA KRVAVITEV............................................................. 14
2.8.1.1 EPIDURALNA KRVAVITEV ................................................................... 14
2.8.1.2 SUBDURALNA KRVAVITEV ................................................................. 15
2.8.2 KONTUZIJSKI HEMATOM.......................................................................... 17
3 TEMELJNI POSTOPKI OŽIVLJANJA (TPO) ........................................................ 17
4 PREDBOLNIŠČNIČNA OSKRBA POŠKODOVANCA Z AKUTNO POŠKODBO
GLAVE ........................................................................................................................... 20
4.1 OSKRBA NA KRAJU DOGODKA OZ. PREDBOLNIŠČNIČNA OSKRBA ..... 20
4.1.1 ZAGOTAVLJANJE PROSTE DIHALNE POTI ........................................... 21
4.1.2 IMOBILIZACIJA VRATNE HRBTENICE ................................................... 23
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
IV
4.1.3 ZAGOTAVLJANJE ZADOSTNE OKSIGENACIJE .................................... 24
4.1.4 ORIENTACIJSKI NEVROLOŠKI PREGLED.............................................. 24
4.1.5 DOKUMENTACIJA....................................................................................... 26
4.1.6 TRANSPORT POŠKODOVANCA................................................................ 26
4.2 KRITERIJI ZA SPREJEM V BOLNIŠNICO NA OPAZOVANJE....................... 26
5 OSKRBA POŠKODOVANCA Z AKUTNO POŠKODBO GLAVE V
URGENTNEM KIRURŠKEM BLOKU UKC LJUBLJANA (UKB) ...................... 27
5.1 PRIPRAVA NA SPREJEM .................................................................................... 28
5.2 TRAVMA TEAM ................................................................................................... 28
5.2.1 NALOGE TRAVMA TEAMA....................................................................... 29
5.3 OSKRBA V URGENTNEM KIRURŠKEM BLOKU ........................................... 29
5.3.1 DIAGNOSTIČNE PREISKAVE V URGENTNEM KIRURŠKEM BLOKU29
5.3.1.1 KRVNE PREISKAVE ................................................................................ 29
5.3.1.2 RENTGENSKO SLIKANJE (RTG) ........................................................... 30
5.3.1.3 RAČUNALNIŠKA TOMOGRAFIJA (CT) ............................................... 30
5.3.1.4 MAGNETNA RESONANCA (MRI) ......................................................... 31
5.3.2 NAROČANJE KRVNIH KOMPONENT....................................................... 32
5.3.3 MONITORING ............................................................................................... 33
5.4 NEVROKIRURŠKA OSKRBA POŠKODOVANCA S POŠKODBO GLAVE ... 34
5.4.1 MERJENJE ZNOTRAJLOBANJSKEGA TLAKA (INTRAKRANIALNI
TLAK- ICP) .................................................................................................... 35
6 VLOGA DIPLOMIRANE MEDICINSKE SETRE ...................................................36
6.1 TEORETIČNI MODEL ZDRAVSTVENE NEGE MYRE ESTRIN LEVIN........36
6.2 VLOGA DIPLOMIRANE MEDICINSKE SESTRE PRI OSKRBI
POŠKODOVANCA Z AKUTNO POŠKODBO GLAVE ..................................... 38
6.3 MOŽNE NEGOVALNE DIAGNOZE PRI POŠKODOVANCU Z AKUTNO
POŠKODBO GLAVE............................................................................................. 41
7 RAZISKAVA ................................................................................................................. 48
7.1 RAZISKOVALNO VPRAŠANJE.......................................................................... 48
7.2 METODOLOGIJA.................................................................................................. 48
7.2.1 RAZISKOVALNE METODE ........................................................................ 48
7.2.2 RAZISKOVALNI VZOREC IN RAZISKOVALNO OKOLJE..................... 49
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
V
8 REZULTATI ................................................................................................................. 50
9 INTERPRETACIJA IN RAZPRAVA ......................................................................... 65
10 SKLEP ............................................................................................................................ 69
PRILOGA 1 ............................................................................................................................. 1
PRILOGA 2 ............................................................................................................................. 5
PRILOGA 3 ............................................................................................................................. 6
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
1
1 UVOD
Poškodbe glave so pomemben vzrok umrljivosti in invalidnosti. Pogostost poškodb glave
ocenjujejo od 100 do 300 primerov na 100.000 prebivalcev na leto. Smrtnost po poškodbi
glave se giblje okoli 30%, invalidnost pa ocenjujejo na več kot 50% (Vlahovič, 2007, str.
158).
Prometne nesreče so vzrok za več kot 50% vseh poškodb glave in za več kot 70% poškodb
glave se konča s smrtjo ali hudo invalidnostjo. Pri otrocih več kot 90% hudih poškodb glave
nastane v prometnih nesrečah. Nezgode doma povzročijo 40% vseh poškodb glave, v
glavnem manjših in srednje hudih poškodb. Pri hudih poškodbah so udeležene v 21%. Med
ostale vzroke lahko prištejemo poškodbe na delu in športne poškodbe kakor tudi nasilje. V
Sloveniji je delež poškodb glave tudi relativno visok. V letu 2002 so registrirali med 31044
poškodbami 8381 poškodb glave ali 27%. Med 406 umrlimi je bilo 135 poškodovancev s
poškodbo glave ali 33%. Najbolj pogost vzrok so padci (48%) in prometne nesreče (22%).
Poškodbe glave so vodilni vzrok prezgodnje umrljivosti v Sloveniji (ibid.,158).
Čeprav se je na področju pristopa in oskrbe poškodovanca s poškodbo glave na terenu naredil
velik korak naprej, ostajajo le te tudi danes velik in resen problem današnje družbe, saj s
spremljajočo hudo okvaro možganov kot vzrok predstavljajo visok odstotek umrljivosti.
Poznavanje anatomije in patofiziologije možganov nam pomaga pri razumevanju zapletov, ki
nastanejo pri poškodbah glave. Nastanek zapletov je možno preprečiti pri oskrbi
poškodovanca s poškodbo glave s hitrim in pravilnim ukrepanjem. Predvsem pa morajo biti
naša prizadevanja usmerjenja v preprečevanje poškodb glave. O poškodbi glave govorimo
kadar gre za zlome lobanjskih kosti, poškodbe mehkih delov, znotraj lobanjske krvavitve ali
ko gre za kombinacijo že omenjenih poškodb. Na preživetje poškodovancev s hudo poškodbo
glave ima velik vpliv zgodnja oskrba na terenu in v bolnišnici. Primarna oskrba na terenu
vključuje postopke, ki preprečijo nastanek hipotenzije, hipokapnije in hipoksije, medtem ko
pri bolnišničnem zdravljenju igra pomembno vlogo zgodnje odkrivanje znotraj lobanjskih
krvavitev in čimprejšnja oziroma takojšnja operativna odstranitev hematoma. Poškodba glave
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
2
rezultirajo pogoste hospitalizacije poškodovancev. Poškodbe glave pogosteje utrpijo mlajši
ljudje in moški pogosteje kot ženske.
V veliki večini gre za lažjo poškodbe glave, tako da poškodovanci ostanejo na bolniškem
oddelku vsaj 24 ur oziroma manj kot 48 ur. Oskrba poškodbe glave oziroma možganske
poškodbe zahteva dobro organizacijo reševalne službe in hospitalnega travma tima, ki je
strokovno izurjeno in z ustrezno opremo. Zdravljenje poškodb glave v bolnišnici je
zahteven, nujen, pogost in dinamičen proces. Predvsem pa je pomembno preprečevanje
dejavnikov ves čas zdravljenja , ki bi privedli do nastanka sekundarnih možganskih okvar,
zlasti v prvih urah od nastanka poškodbe. Obravnavo hudo poškodovanih uči in opisuje tečaj
dodatnih postopkov oživljanja - Advanced Trauma Life Support Course (ATLS).
Zelo raznolika slika poškodovanca z akutno poškodbo glave zahteva od medicinske sestre
velikokrat hitro in ustrezno ukrepanje, zato potrebuje veliko znanja in izkušenosti s področja
poškodb glave. Medicinska sestra sodeluje pri oskrbi dihalne poti, vzpostavitvi monitoringa,
uvaja periferne intravenske kanile, odvzema vzorce za laboratorijske preiskave, skrbi za
naročanje krvnih komponent in za dovajanje tekočin ter nudijo asistenco zdravniku pri
nekaterih posegih, kot so uvajanje arterijskih kanil, centralnih venskih katetrov, urinskih
katetrov in drugih. Pri pacientu z akutno poškodbo glave se mora medicinska sestra zavedati,
da je čas najpomembnejša prvina, zato ga ne izgubljamo s klasičnim pristopom. Medicinska
sestra naj skuša storiti vse kar mora in zna. Pozorna mora biti tudi na verbalno kot na
verbalno izražanje občutkov bolečine, strahu in neugodja ter ob tem pravilno s svojim
strokovnim pristopom to omiliti oziroma preprečiti. Pri obravnavi poškodovanca imajo svojci
pomembno vlogo, saj so takrat tudi oni prizadeti. Zato je ena od nalog medicinske sestre
poskrbeti za svojce akutno poškodovanega in z njimi delovati zdravstveno vzgojno.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
3
1.1 NAMEN DIPLOMSKEGA DELA
Namen diplomske naloge je s pregledom, primerjavo, študijem domače in tuje literature, v
skrajšani in pregledni obliki ter s pridobljenimi zbranimi podatki anketnega vprašalnika
predstaviti pomen celostne zdravstvene obravnave poškodovanca z akutno poškodbo glave in
vlogo medicinske sestre pri oskrbi.
1.1.1 CILJI DIPLOMSKEGA DELA
� Predstaviti in opisati vlogo in naloge medicinske sestre pri celostni oskrbi in
obravnavi poškodovanca z akutno poškodbo glave in delo s svojci poškodovanega.
� Predstaviti in opisati najpogostejše negovalne diagnoze pri poškodovancu z akutno
poškodbo glave.
� Ugotoviti poznavanje sodobnih smernic zdravstvene nege pri negovanju pacienta z
akutno poškodbo glave.
� Ugotoviti, kolikšna je obremenjenost medicinskih sester in kako se ta odraža pri
urgentni obravnavi in oskrbi poškodovanca z akutno poškodbo glave z vidika
zdravstvene nege.
� Ugotoviti ali anketiranci znajo pravilno oziroma strokovno pristopiti k svojcem
poškodovanca z akutno poškodbo glave in delujejo zdravstveno- vzgojno.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
4
2 POŠKODBA GLAVE
Da bi dojeli, kakšne so posledice po poškodbi glave, moramo najprej razumeti, kaj možgani
sploh počno in kako. Odgovor bi bil lahko: prav vse! V možganih se dogaja vse mišljenje,
razumevanje, načrtovanje skladiščenje spominov in nadzor vseh telesnih dejavnost, kot so:
� govorjenje,
� hoja,
� slišanje,
� videnje,
� prehranjevanje,
� spanje,
� dihanje,
� nadzor nad čustvi (Powell, 1996, str. 21).
Možgani so nadzorno in poveljevalno središče, ki je s hrbtenjačo in mrežjem živcev
povezano z vsem telesom, od prstov do vrha glave. V normalnih okoliščinah niti za hip ne
pomislimo na njihovo stalno tiho delo. Zavemo se šele, ko nas zadene tragičen dogodek.
(Ibid., 1996, str. 21)
2.1 ANATOMIJA GLAVE
Zgradba glave:
� Koža z lasmi (scalp).
� Lobanja (skull).
� Možganske ovojnice ( meninge).
� Možgansko tkivo.
� Vaskularni preplet (Emory Cambell, 2008, str. 128).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
5
Človeška lobanja je eno od najpomembnejših telesnih zaščit, saj ščiti možgane. Sestavlja jo
30 kosti, od katerih jih je 14 v obrazu, 8 zraslih v možganski črepinji, 2 v čeljusti in dvakrat
po 3 v vsakem ušesu.
Slika 1: Človeška lobanja
Vir: Univerza v Ljubljani (2009).
Na površini glave se nahaja koža z lasmi, ki prekriva lobanjo in ima zaščitno funkcijo. Je zelo
prekrvavljena in svobodno krvavi kadar je poškodovana. Lobanja je zaprta, zakrnela in ne
odstopajoča škatla, ki ščiti možgane pred poškodbami, kar ustreza nekaterim mehanizmom
poškodbe pri poškodbi glave. Prav tako kot gleženj, ki je lahko zvit ali zdrobljen so lahko
tudi možgani. Edino specifično odprtje lobanje, kjer je pritisk sproščen je foramen magnum,
tu možganska stena postane hrbtenični kanal (Emory Campbell, 2008, str. 128).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
6
Večino znotrajlobanjskega prostora zavzemajo veliki možgani, ki tehtajo okrog 1200–1400
gramov. Na notranjo stran lobanjskih kosti se čvrsto narašča trda možganska opna (dura
mater). Nanjo je rahlo naraščena prosojna pajčevnica (arahnoidea). Površino možganov
prekriva mehka opna (pia mater). Tanek prostor med mehko opno in pajčevnico je izpolnjen
s tekočino (likvorjem). Likvor nastaja v možganskih komorah (ventriklih) in prehaja na
površino skozi tri posebna izvodila. Na površini možganov so vidne brazde in vijuge ter
površinske arterije in vene. Površino možganov pokriva tanka in prosojna ovojnica.
Posamezne globoke brazde razdelijo desno in levo poloblo možganov v režnje. Pod velikimi
možgani je lobanjsko dno, ki se deli v tri kotanje. V zadnji kotanji so mali možgani, ki jih
navzgor od velikih možganov loči prečna vezivna pregrada (tentorij). Možgansko deblo
poteka pred malimi možgani in povezuje obe polobli velikih in malih možganov s hrbtenjačo.
Najprej prehaja možgansko deblo skozi tentorijsko odprtino, iz lobanje pa izhaja skozi
zatilnično lino ter se nadaljuje kot hrbtenjača v hrbteničnem kanalu. Iz možganskega debla
izhajajo na vsako stran možganski živci in prehajajo skozi odprtine in tunele v lobanjskem
dnu (vidna, slušna in obrazna živca, živci za gibanje zrkel in občutke na obrazu …). Pri
zlomih lobanjskega dna so zato velikokrat poškodovani. Štiri velike možganske žile
dovodnice vstopajo v znotrajlobanjski prostor skozi lobanjsko dno. Okrog zgornjega dela
debla pod velikimi možgani tvorijo med seboj povezave – Willisov krog. Venska kri s
povrhnjih delov možganov se zbira v vzdolžnem venskem odvodu ali sagitalnem sinusu, ki
poteka po sredini glave tik pod kostjo. Iz spodnje površine in iz globokih delov možganov pa
se venska kri zbira v sinusih na lobanjskem dnu, ki se združijo zatilno v desni in levi prečni
sinus (Ahčan, 2006, str. 204).
2.2 PATOFIZIOLOGIJA POŠKODB GLAVE
Razumevanje patofiziologije je v zadnjih letih bistveno prispevalo k zmanjšani smrtnosti in
izboljšanju izhoda zdravljenja poškodovanca s hudo poškodbo glave in možganov. Okvaro
možganov, ki nastane pri poškodbi glave, imenujemo primarna okvara . Kot zaplet primarne
poškodbe se pri poškodovancih s poškodbo glave razvije sekundarna poškodba, ki poveča
obolevnost in smrtnost poškodovanca (Strojnik, december 2006, str. 377).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
7
Da bi možgani pravilno delovali, potrebujejo zadosten pretok krvi za dostavo primernih
količin kisika in krvnega sladkorja (presnovni vzroki), ne smejo biti pod vplivom omamnih
ali strupenih snovi (alkohol, mamila, psihotropne snovi) in ne smejo biti mehansko
poškodovani (pretrgana, stisnjena, zmečkana živčna vlakna) (Ahčan, 2006, str. 205).
Možgani so kritično odvisni od zadostnega krvnega pretoka skozi možgane. Krvni pretok
uravnava razlika med telesnim krvnim tlakom in znotrajlobanjskim tlakom. Če prvi izrazito
pade (npr. notranja ali zunanja krvavitev) ali drugi izrazito naraste (npr. možganska oteklina),
postane pretok nezadosten in človek bolj ali manj hitro izgubi zavest. Premajhnemu pretoku
skozi možgane, ki povzroči umiranje možganskih celic, pravimo ishemija (ibid., str. 205).
Poškodbe ali bolezenske okvare določenih delov možganov so povezane z značilnimi
nevrološkimi izpadi. Določeni dražljaji potujejo po prav določenih poteh. Če so živčna
vlakna teh poti okvarjena ali prekinjena, odziv ni normalen ali pa ga sploh ni (ibid., str. 206).
Vsaka polobla nadzoruje nasprotno stran telesa. Če poleg motnje zavesti ugotovimo
ohromelost ene strani telesa, rok in nog na isti strani (lateralizacija), gre nedvomno za
poškodbo ali okvaro nasprotne poloble ali debla. Če je poškodovanec nezavesten ali z njim ni
možno besedno sporazumevanje, ugotavljamo bolečinske odzive. Kadar poškodovanec ne
giblje z nogama ali ne premakne nog na bolečino, ima poškodovano hrbtenjačo v prsnem
delu. Če je buden in ne premika niti ne čuti rok in nog, ima poškodovano vratno hrbtenjačo.
Pri poškodovancu z moteno zavestjo preizkušamo odgovor na bolečino vedno s pritiskom na
boleče točke na glavi in šele potem po trupu in udih. Pomembne podatke o poškodbi
možganov in možganskega debla nam dajo tudi očesni znaki (ibid., str. 206).
2.3 PRIMARNA POŠKODBA MOŽGANOV
Primarna poškodba možganov nastane takoj in nanjo nimamo vpliva. Pri ostrih ali odprtih
poškodbah glave nastane možganska poškodba neposredno zaradi vstopa tujka skozi
lobanjsko kost. Pri topih ali zaprtih poškodbah nastane primarna poškodba zaradi
neposrednega prenosa sile pri udarcu glave s trdim predmetom ali pri trku glave ob trd
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
8
predmet ali tla (kontaktna poškodba, impakt) ali silovitega pospeševanja oziroma zaviranja
glave (inercijska poškodba ali akceleracijsko-deceleracijska poškodba). Pri kontaktnih
poškodbah glave je primarna okvara možganov umeščena, pri delovanju pospeškov pa
razpršena (difuzna). V praksi vedno delujeta oba mehanizma. Najblažja oblika difuzne
poškodbe možganov je pretres možganov (commotio cerebri), kjer nezavesti (tudi do 20–30
min) sledi hitra in popolna povrnitev zavesti in kjer ni strukturnih posledic poškodbe. Za
pretres možganov je značilno, da se poškodovanec ne spominja dogajanja tik pred poškodbo
glave (retrogradna amnezija). Pri športnih poškodbah (npr. boks, karate) so opazovali tudi
predstopnje pretresa, kjer nezavesti ni, retrogradna amnezija pa se pojavi takoj ali čez nekaj
minut (npr. boksar boksa naprej, a se potem ne spomni udarca). Zavedajmo se, da je v ozadju
vsakega pretresa možganov lahko tudi resnejša poškodba, ki se bo šele pokazala (Ahčan,
2006, str. 206).
2.4 SEKUNDARNA POŠKODBA MOŽGANOV
Sekundarna poškodba se razvije kot posledica primarne poškodbe. Nastane zaradi hipoksije
(nezadostna vsebnost kisika v krvi) in/ali nezadostnega pretoka skozi možgane (perfuzija)
zaradi zvišanega znotrajlobanjskega tlaka. Prenizek krvni tlak (hipotenzija) je najpogostejši
vzrok za nezadosten pretok krvi skozi možgane. Tlak v lobanji zvišujejo znotrajlobanjske
krvavitve (hematomi) in otekanje možganov (edem) (Ahčan, 2006, str.206).
2.4.1 VKLEŠČENJE MOŽGANOV
Lobanja možgane ščiti, hkrati pa določa razpoložljivi prostor možganom. Vsako
intrakranialno povečanje volumna pomeni, da se morajo možgani stisniti. Najprej se
izpraznijo likvorski prostori na površini možganov in možganski prekati, nato se zmanjša
volumen venske krvi. Ekspanzivni proces potiska možgane skozi obstoječe anatomske
strukture: tentorijeva odprtina in foramen okcipitale magnum. Ta pojav imenujemo
vkleščenje (Randl, 2003, str. 9).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
9
V predelu tentorijeve odprtine se vkleščijo medialni del temporalnega režnja, tretji
možganski živec (n.occulomotorius) in arterija cerebri posterior. Vkleščenje tretjega
možganskega živca ima za posledico razširjeno ipsilateralno zenico, ki ne reagira niti na
neposredno, niti na posredno osvetlitev. Vkleščenje arterije cerebri posterior pa privede do
infarkta okcipitalnega režnja. V foramen okcipitale magnum se lahko vklešči možgansko
deblo, kar povzroči smrt zaradi zastoja dihanja (ibid., 9).
2.4.2 ISHEMIJA MOŽGANOV
Povzročita jo hipoksija ali zmanjšana prekrvavitev možganov. Normalen pretok krvi skozi
možgane je 800 ml na minuto, kar predstavlja 15 odstotkov celotnega minutnega volumna
srca. Na pretok krvi skozi možgane vplivata arterijski pO2 in arterijski pCO2. PO2 nižji od 50
mm Hg povzroči povečan pretok krvi skozi možgane. Pri pCO2 višjem od 40 mm Hg se
pretok poveča, pri pCO2 nižjem od 30 mm Hg pa zmanjša. Možganski prekrvavitveni tlak =
srednji krvni tlak – intrakranialni tlak. Normalna vrednost intrakranialnega tlaka je 0 do 10
mm Hg. O povišanem intrakranialnem tlaku govorimo kadar je višji od 20 mm Hg vsaj 1
minuto. Umrljivost pri poškodovancih z intrakranialnim tlakom višjim od 60 mm Hg je 100
odstotna. Simptomi in znaki povišanega intrakranialnega tlaka so glavobol, siljenje na
bruhanje, bruhanje, motnje zavesti, motnje vida, hemipareza, hemiplegija, senzibilitetni
izpadi.Za primerno prekrvavitev možganov moramo vzdrževati prekrvavitveni tlak vsaj 70
mm Hg (Randl, 2003, str. 10).
2.4.3 INFEKCIJA MOŽGANOV
Pretrgana dura v predelu odprtega zloma lobanje predstavlja možno mesto za vdor infekta.
Znaki infekcije se redko pojavijo prej kot v 48 urah po poškodbi. Meningitis se lahko razvije
šele čez več mesecev (Randl, 2003, str. 10).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
10
2.4.4 MOŽGANSKI EDEM
Krvno-možganska bariera endotelnih celic možganskih žil preprečuje vstop večjih molekul iz
žil v ekstracelularni prostor. Pri poškodbi možganov je bariera okvarjena, proteini in
elektroliti vstopijo v ekstracelularni prostor. Zaradi osmoze prehaja tudi voda in nastane
edem možganov, ki poviša intrakranialni tlak. Edem se nahaja žariščno v področju udarnin
in krvavitev, lahko pa zajame tudi cele možgane (Randl, 2003, str. 9).
2.5 TERCIARNA POŠKODBA MOŽGANOV
Pontina mielinoliza je redko rezultat poškodbe možganov. Pri tej okvari enakomerno
propadajo mielinska vlakna v ponsu. Pojavi se, kadar se hudi poškodbi možganov pridruži še
elektrolitsko neravnotežje. To se lahko zgodi še v fazi remisije iz apaličnega sindroma
(Knific, 1999, str. 62).
2.6 MEHANIZEM POŠKODB
Smer in mesto udarca v glavo sta prav tako pomembna kot sila s katero predmet prileti v
glavo, ali glava udari ob njega. Razmerje med poškodbo skeleta lobanje, možganskega tkiva
in ožilja možganov je pogosto odvisno od tega,kako velik je predmet in s kakšno hitrostjo
prileti v glavo. Smer, v kateri deluje sila je zelo pomembna zaradi anatomskih pregrad med
velikimi in malimi možgani in med obema hemisferama velikih možganov. Udarec v čelo ali
zatilje povzroči izdaten premik možganskih hemisfer, pri tem se hudo poškodujejo povezave
med možganskim deblom in hemisferama, možganovina hemisfer in mostne vene. Poškodba
teh je običajno vzrok krvavitve v subduralni prostor.
Udarec s strani je v več pogledih manj nevaren, saj ne povzroča tolikšnega premikanja
možganov. Močan udarec s strani lahko prav tako povzroči krvavitev, ki pa je običajno nad
možgansko opno in nastane zaradi zloma kosti in poškodbe meningealne arterije (Pouh,
2003, str. 6).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
11
2.7 VRSTE POŠKODB
Poškodba glave je lahko odprta ali zaprta.
Odprte poškodbe nastanejo pri zlomu lobanje ali pri predirni rani. Je posledica večje ali
manjše hitrosti. Velika hitrost (prometna nesreča, strelna poškodba) povzroči večje
sproščanje sil znotraj lobanje in s tem tudi hujše sekundarne poškodbe. Manjše hitrosti
(padci, udarec) navadno povzroči okvaro na mestu udarca (Strojnik, december 2006, str.
375).
Zaprte poškodbe glave povzročijo pretres možganov, obtolčenine možganov in raztrganine
možganov. Poškodovanci z blago poškodbo glave ponavadi utrpijo pretres možganov. Pretres
je definiran kot fiziološka poškodba možganov brez strukturnih ali kostnih anomalij.
Razvrščamo jih od najmilejše oblike ali pa z najhujšimi posledicami, ki zajemajo stopnjo
amnezije, dezorientacijo v prostoru, in časovni interval izgube zavesti. Če se po blagi
poškodbi glave pojavijo neprekinjena slabost, hud glavobol, anterogradna amnezija, izguba
zavesti ali znaki intoksikacije z drogami ali alkoholom, se smatra, da je poškodba glave
postala tvegana (Kočevar, 2007, str. 6).
2.7.1 STRELNE POŠKODBE
Strelne poškodbe so najbolj smrtne poškodbe glave. 2/3 poškodovancev umre na mestu
poškodbe. Manjši vstopni rani sledi večja izstopna rana na skalpu ali obrazu. Devitalizirano
tkivo (koža, lasje, kostni odlomki) in tujki so potisnjeni globoko v možganovino.
Poškodovane so lahko velike arterije, vene ali duralni sinusi. Krogla se v notranjosti lahko
odbija od sten lobanje (ricochet). Dodatno okvaro povzroči udarni val, kavitacija, nekatere
krogle pa se ob udarcu sploščijo in povzročijo obsežne raztrganine. Zvišan znotrajlobanjski
tlak se lahko dvigne v minuti in skozi rano prične iztiskati možganovino. Pri poškodbi velikih
znotrajlobanjskih arterij pa lahko pride do silovite krvavitve. Pri strelu s pištolo za ubijanje
živali (udarna igla) je večja verjetnost za preživetje, če lahko obvladamo vnetje (Ahčan,
2006, str. 218).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
12
Škodo povzroči neposredno delovanje projektila in delovanje eksplozivnih učinkov v zaprti
lobanjski votlini. Če ob sprejemu ugotovimo še zadovoljivo klinično stanje, poškodbo
kirurško oskrbimo. Pogost pooperativni zaplet je meningitis. Preživetje je največkrat odvisno
od stanja zavesti po strelni poškodbi možganov (Strojnik, 2006, str. 377).
2.7.2 PRETRES MOŽGANOV (COMMOTIO CEREBRI)
Je kratka izguba zavesti zaradi nepenetrantne travmatske poškodbe možganov brez večje ali
mikroskopske nenormalnosti parenhima. Čeprav na splošno velja, da gre za »kratko« izgubo
zavesti, pa ni enotne opredelitve koliko natančno je ta čas. Po nekaterih avtorjih gre za nekaj
sekund, drugi pa postavljajo mejo za povrnitev zavesti celo 6 ur. Ko se poškodovanec
prebudi, se ne spominja dogodkov pred poškodbo in/ali po njej (retrogradna, anterogradna
amnezija). Običajno bolnike hospitaliziramo dva dni zaradi opazovanj, huje prizadete pa tudi
dlje. Posebno zdravljenje ni potrebno (Strojnik, 2006, str. 375).
2.7.3 POŠKODBA LOBANJSKE BAZE
Na zlom lobanjskega dna najprej pomislimo, kadar po poškodbi glave ugotovimo očalni
hematom (oteklina in pomodrelost zgornje in spodnje veke, ki se razvije šele v nekaj urah),
iztekanje krvi in/ali likvorja iz sluhovoda ali nosnic in izgubo voha. Pri zlomih, ki segajo v
sprednjo lobanjsko kotanjo, je zaradi likvoreje iz nosu velikokrat potrebna zgodnja operacija
in pokrivanje sprednjega lobanjskega dna z umetno duro, da ne pride do meningitisa. Zlom v
sprednji kotanji je lahko vzrok za enostransko oslepitev, če sega v kanal vidnega živca. Zlom
skozi streho očesne votline povzroči otekanje in krvavitev v očesno votlino. Zrklo je
izbuljeno (eksoftalmus) in njegova gibljivost je zavrta (škiljenje). Zlom lobanjskega dna
nastane največkrat pri ploskem udarcu glave ob tla ali steno, lahko pa sega iz svoda v dno.
Značilni so vzdolžni ali prečni zlomi piramide senčne kosti, ki povzročijo krvavitev iz
zunanjega sluhovoda v srednje uho (pomodrel bobnič brez zunanje krvavitve), zmanjšanje ali
izgubo sluha (poškodba slušnega živca) in negibnost iste polovice obraza (poškodba
obraznega živca). Koža izza ušesa pomodri (Battlejev znak). Kadar je vzpostavljena
povezava s sinusi ali nosno votlino, lahko vdre zrak v lobanjo (pnevmocefalus).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
13
Pnevmocefalus je lahko tudi tenzijski (nabira se zrak). V tem primeru se lahko poslabša
nevrološko stanje, poškodovanec postaja vedno bolj zaspan in zmeden ipd. Zlom lobanjskega
dna ni nujno povezan z izgubo zavesti. Pri majhnih otrocih z odprto mečavo (do poldrugega
leta) je ta napeta in privzdignjena zaradi zvišanega tlaka, če je otrok nezavesten ali pa samo
zaradi joka! Pri majhnih otrocih je kost bistveno bolj prožna, zato so lahko tudi ob odsotnosti
zlomov notranje poškodbe hude. Za majhne otroke je značilen t. i. »ping-pong« utor lobanje
(Ahčan, 2006, str. 212).
Slika 2: Poškodba lobanjskega dna
A – Za zlom lobanjskega dna so značilni iztok krvi ali možganske tekočine (likvorja) iz
nosnic in sluhovodov (in iz ust) ter podplutba zgornje in spodnje veke enega ali obeh očes.
B – Iztok kot voda bistrega likvorja iz nosnic ali sluhovodov – likvoreja. Največkrat pa je
likvor pomešan s krvjo.
C – Očalni hematom (rakunove oči, pandine oči).
D – Obušesna črnica (Battlejev znak).
Vir: Ahčan (2006, str. 212).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
14
2.7.4 POŠKODBA LOBANJSKEGA SVODA
Linearni zlomi nastanejo pri majhnih energijah in relativno velikih kontaktnih ploskvah.
Potekajo čez celotno debelino lobanje. Če je njihova pot speljana preko žilnih žlebov, ležišč
venskih sinusov in/ali šivov, lahko nastanejo epiduralni hematom, tromboze sinusov in
distaze šivov. Pri depresijskih zlomih gre za premik odlomkov proti notranjosti lobanje.
Nastanejo pri udarcu z večjo energijo in manjšo kontaktno površino. Kominutivni zlomi so
najbolj pomaknjeni v globino na mestu, kjer je bila energija največja. Od središča žarkasto
izhajajo prelomne poke (npr. udarec s kijem). Pri utornem zlomu oblika zloma ustreza obliki
kontaktne ploskve (npr. udarec s kladivom) (Grajn, Strojnik, 2006, str. 151- 152).
2.8 MOŽGANSKE KRVAVITVE
2.8.1 INTRAKRANIALNA KRVAVITEV
Krvavitve v možgansko votlino (intrakranialni hematomi) nastanejo zaradi poškodovanih žil
in venoznih sinusov (Kalinšek, 1984, str. 175).
Intrakranialne poškodbe po poškodbi ni mogoče obravnavati ločeno od možganskih poškodb.
Predstavljajo krvavitve izredna stanja, kjer ima vsako odlašanje usodne posledice. Krvavitve
znotraj lobanjskega prostora ali kot jih pogosto imenujemo hematomi, v intrakranialnem
prostoru niso nikakršna redkost (Klun, 1997, str. 67).
2.8.1.1 Epiduralna krvavitev
Krvavitev med kostjo in duro lahko nastopi že pri delovanju manjše sile na lobanjo, kot je
udarec s pestjo ali palico. Najpogosteje je locirana na senčnično kostjo, kjer je poškodovana
arterija meningika medija. Lahko nastane tudi zaradi raztrganine meningealnih ven ali
duralnih sinusov. Poškodovanec lahko toži zaradi glavobola ali občutka zaspanosti. Ko je
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
15
hematom dovolj velik, poškodovanec hitro postane somnolenten in nezavesten. Zbirek krvi
odriva možgane proti sredini, kjer pride do ukleščenja tkiva v odprtino tentorija. Posledica
tega je čedalje globlja nezavest, razširitev zenic na poškodovani strani glave in hemipareza na
nasprotni strani telesa (Prestor, 2001, str. 66-67).
Slika 3 : CT glave- epiduralni hematom desno temporalno
Vir: Strojnik (november 2006, str. 332).
2.8.1.2 Subduralna krvavitev
Subduralni hematom se od epiduralnega razlikuje po lokaciji, vzroku in prognozi. Hematomi
nastanejo zaradi krvavitve iz kortikalnih ven ali (redkeje) arterij, povzroči pa jih lahko
poškodba ali pa so posledica rupture anevrizme, malformacije žil, metastatičnih tumorjev ali
protikoagulantnega zdravljenja. Pogosto nastanejo pri poškodbah, kjer so na lobanjo delovale
večje sile, na primer nesreče pri delu in v prometu. Kri se zbira v potencialnih prostorih med
duro in arahnoideo- pajčevnico. Razlije se lahko preko cele poloble, ne more pa prečkati
duplikatur dure. Glede na potek ločimo akutne subduralne hematome in kronične subduralne
hematome (Prestor, 2001, str. 67).
Akutni subduralni hematom se razvije v nekaj urah po poškodbi. Pri polovici vseh
poškodovancev je prisoten tudi zlom lobanjske kosti, pogosto pa še obtolčenine možganov in
možganskega debla, zato je smrtnost zelo visoka (50- 60%). Poškodovanec je globoko v
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
16
nezavesten, zenica na poškodovani strani glave je razširjena, pojavi se hemipareza na sprotni
strani telesa (ibid., 2001, 68).
Slika 4: CT glave- Akutni subduralni hematom
Vir: Strojnik (2006, str. 376).
Kroni čni subduralni hematom se razvije nekaj dni (3 do 21- subkronični) ali mesecev po
poškodbi. Pogosteje se pojavlja pri starejših ljudeh ali alkoholikih, kjer je zaradi možganske
atrofije večji subduralni prostor. Ker se znaki krvavitve pojavijo tako pozno, običajno že
pozabimo na poškodbo. Obstaja velika nevarnost, da bi spregledali zgodnje znake kot so
kronični glavobol, motnje vida, spremenjena osebnost poškodovanca, hemipareza ali težave z
govorom in koncentracijo (Prestor, 2001, str. 68).
Slika 5: CT glave: Kronični subduralni hematom
Vir: Strojnik (2006, str. 376).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
17
2.8.2 KONTUZIJSKI HEMATOM
Nastane zaradi raztrganja možganskih kapilar v področju sive možganovine oziroma
možganske skorje kot posledica poškodbe glave. Obtolčenine in raztrganine nastanejo na
mestu ali nasprotni (contre.coup) strani delovanja kompresijskih sil. Najpogostejša področja
nastanka kontuzijskega hematoma so v prednjem in senčnem možganskem režnju. Pri
kontuzijah možganov se pojavi edem ali oteklina (Velikonja et al., 2001, str. 409).
3 TEMELJNI POSTOPKI OŽIVLJANJA (TPO)
Namen temeljnih postopkov oživljanja ( TPO) je zagotoviti krvni obtok in dihanje ter tako
pridobiti čas in počakati na nujno medicinsko pomoč (podaljšati poskušamo čas od srčnega
zastoja do nastanka možganske smrti). Preživetje teh bolnikov je najbolj odvisno od časa, ki
je potekel od pričetka srčnega zastoja do ponovne vzpostavitve krvnega obtoka ter ustreznega
izvajanja TPO v vmesnem času (Kamenik, marec-april 2006, str. 84).
Uspešno preživetje največjega števila bolnikov dosežemo s pravilnim vrstnim redom ukrepov
in postopkov, ki jih imenujemo veriga preživetja. Sestavljena je iz 4. členov (ibid., str 84).
Slika 6: Veriga preživetja
Vir: Kamenik (marec- april 2006, str. 84).
1. Zgodnja prepoznava in klic na pomoč
2. Zgodnji TPO, za
pridobitev časa
3. Zgodnja defibrilacija
za vzpostavitev
ritma
4. Nadaljnji postopki in oskrba po oživljanju
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
18
TPO so pomembni prvi trije členi. Končni uspeh oživljanja je odvisen od vsakega člena
verige posebej. Prvi člen v posodobljeni verigi preživetja poudarja zgodnje prepoznavanje
stanj in bolezni ter takojšen klic nujne medicinske pomoči z namenom zgodnjega zdravljenja
in preprečevanje srčnega zastoja. V primeru srčnega zastoja sta osrednja člena verige in tudi
temeljnih postopkov oživljanja zunanja masaža srca in umetno dihanje ter zgodnja
defibrilacija. Končni, četrti člen, predstavlja poreanimacijsko oskrbo in je usmerjen v
optimizacijo delovanja srca in možganov (Gradišek, 2006, str. 25).
ALGORITEM OŽIVLJANJA PRI ODRASLIH - gre za posamezne korake oživljanja
prestavljeni v pravilnem zaporedju, ki nas vodijo skozi celotno oživljanja ne glede na vzrok
srčnega zastoja (Zelinka, 2008, str. 7-8).
1. Korak: - ocena zavesti:
Poškodovanca stresemo in pokličemo, tako ocenimo poškodovančevo/ bolnikovo zavest.
Poškodovanec/ Bolnik v srčnem zastoju je nezavesten.
2. Korak: - ocena zavesti in znakov življenja:
Da bi lahko dihanje ocenili, moramo najprej sprostiti dihalno pot. Ob sproščanju dihalne poti
ocenimo dihanje. Dihanje mora biti normalno Če dihanja ne zaznamo ali le to ni normalno
(hropenje nekajkrat v minuti ni normalno dihanje) in poškodovanec/ bolnik ne kaže znakov
življenja (gibanje, kašelj,…) je poškodovanec/ bolnik v srčnem zastoju. V primeru, da smo
izurjeni, lahko sočasno ob oceni dihanja ali pa po njej ocenimo tudi prisotnost pulza na veliki
arteriji (vratni ali dimeljski). Za določitev dihanja in utripa si vzamemo 10 sekund za oceno
enega in drugega. Če ocenimo, da poškodovanec/ bolnik ne diha normalno, aktiviramo
reanimacijsko ekipo.
3. Korak: - izvajanje temeljnih postopkov oživljanja (TPO):
Začnemo z zunanjo masažo srca - 30 pritiskov na prsni koš, nato damo 2 vpiha in spet
začnemo z masažo srca. To razmerje stisov in vpihov 30: 2 izvajamo brez prekinitve vse do
prihoda reanimacijske ekipe, reanimacijske opreme, pojava znakov življenja, ali dokler
fizično ne omagamo. Znaki življenja so pojav spontanega dihanja in gibi.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
19
4. Korak: - priklop defibrilatorja in ocena ritma:
Ko je priklopljen defibrilator ocenimo ritem na monitorju. To je edino križišče v algoritmu
oživljanja. Tu se moramo, glede na ritem, odločiti med dvema potema nadaljevanja
oživljanja (Ibid., str. 7-8).
Tabela 1: Algoritem Temeljnih postopkov oživljanja :
** kardiopulmonalno oživljanje
PREVERI OKOLJE/ ZAVARUJ OKOLJE
PREVERI ODZIVNOST- pretresi in pokliči
POKLIČI POMOČ IZ NEPOSREDNEGA OKOLJA
ODPRI DIHALNE POTI- nagni glavo/ dvigni brado
PREVERI DIHANJE - opazuj, poslušaj, čuti
( porabi samo 10 sekund)
Ne diha ali ne diha normalno
POŠLJI PO POMOČ (112), ČE SI SAM KLIČI 112*
30 KOMPRESIJ- sredina prsnega koša (pritisk 4-5 cm, frekvenca: 100/ min)
NADALJUJ S KPO** V RAZMERJU 30: 2
ODPRI DIHALNO POT, 2 VPIHA (1 vpih traja 1 sekundo)
Se ne odziva
Se odziva: - PRIMEREN POLOŽAJ, - NENEHNO SPREMLJANJE STANJA - ANAMNEZA, - PP KLIC NA POMOČ
Normalno dihanje: - BOČNI POLOŽAJ, - KLIČI 112 - KONTROLA DIHANJA
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
20
* Pri otrocih do 8. leta starosti, ko ugotovimo da ne diha ali ne diha normalno, najprej damo 5
vpihov, nato nadaljujemo s KPO v razmerju 30: 2 eno minuto, šele nato kličemo pomoč
(112).
Vir: Grmec, Špindler (2006, str. 10).
4 PREDBOLNIŠČNIČNA OSKRBA POŠKODOVANCA
Z AKUTNO POŠKODBO GLAVE
Ugotovljeno je, da bi številne smrti in posledično invalidnost lahko preprečili z ustrezno
predbolnišnično oskrbo (v 33% do 73% po različnih avtorjih). Hude poškodbe so stanja,
katerih posledice so zelo odvisne od časa dokončne oskrbe, zato morajo biti v
predbolnišničnem okolju vsi postopki in posegi gledani skozi pretečen čas do sprejema v
bolnišnici (Kamenik, 2006, str 79).
4.1 OSKRBA NA KRAJU DOGODKA OZ.
PREDBOLNIŠČNIČNA OSKRBA
V svetu najbolj razširjen in sprejet je sistem nadaljnjih postopkov obravnave in oživljanja
poškodovancev (ATLS- Advanced Trauma Life Support) (Kamenik, 2006, str. 79).
Temelji predbolnišničnega pristopa po sistemu ATLS so:
� hitra in natančna ocena stanja poškodovanca,
� oživljanje in stabilizacija vitalnih funkcij poškodovanca na terenu,
� hiter in pravilen prevoz do ustrezne zdravstvene ustanove,
� stalno spremljanje stanja poškodovanca (ibid., str. 79).
ATLS vključuje korake:
1. priprava za oskrbo,
2. triaža,
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
21
3. primarna oskrba po ABCDE protokolu,
4. oživljanje ABC,
5. dodatni posegi in diagnostika pri primarni oskrbi,
6. sekundarna oskrba in diagnostika,
7. nadaljevalni diagnostični postopki,
8. stalno spremljanje po stabilizaciji in ponovna ocena,
9. dokončna oskrba (ibid., 2006, str. 79).
Našteti koraki se na terenu največkrat dogajajo sočasno in se med seboj prepletajo, predvsem
se istočasno izvaja primarni pregled in ukrepi oživljanja. V predbolnišničnemi oskrbi hudo
poškodovanih po sistemu ATLS izvajamo postopke in posege do točke 6, med prevozom pa
nepretrgoma spremljamo stanje poškodovanca (točka 8) (ibid., 2006, str. 79).
Potem, ko se prepričamo, da je pristop do poškodovanca varen in reševalci pri reševanju niso
ogroženi, začnemo s primarnim pregledom poškodovanca in postopki oživljanja po
protokolu:
A (airway) = odprtje in vzdrževanje prost dihalne poti; zaščita vratne hrbtenice
B (breathing) = nadzor dihanja, umetna ventilacija, razrešitev pnevmotoraksa
C (circulation) = nadzor krvnega obtoka, zaustavljanje krvavitev, nadomeščanje tekočin
D (disability) = onesposobljenost- hitra ocena nevrološkega stanja
E (exsposure) = pregled vsega poškodovanca, preprečevanje podhladitve
(ibid.,2006, str. 81).
4.1.1 ZAGOTAVLJANJE PROSTE DIHALNE POTI
Najpomembnejši ukrep pri oskrbi poškodovanca s poškodbo glave je zagotavljanje proste
dihalne poti in zadostne oksigenacije. Ena najhujših komplikacij neustrezno oskrbljene
dihalne poti je možganski edem (Brezovnik et al., 2001, str. 411).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
22
Sprostitev dihalne poti se pri vseh poškodovancih izvaja sočasni imobilizaciji vratne
hrbtenice. Po potrebi poškodovancu očistimo usta ali pa aspiriramo kri in izbruhano maso iz
ust. Za sprostitev dihalne poti se pri poškodovancih uporablja tako imenovani, modificirani
trojni manever; glave se ne premika, z dlanmi se vzdržuje nevtralni položaj, hkrati
kazalcema potisnemo spodnjo čeljust navzgor (ibid., str. 411).
Pri vsakem bolniku s poškodbo glave moramo misliti na morebitno poškodbo vratne
hrbtenice, (pozor pri intubaciji), Tiste poškodovance, ki imajo GCS* 8 ali manj (ne odpirajo
oči, ne govorijo in ne sledijo poveljem), intubiramo in mehansko ventiliramo. Preprečiti
moramo morebitno aspiracijo (Polh D, 2001, str. 110).
*Glasgow koma lestvica
Slika 7: Trojni manever
Vir: Planinska zveza Slovenije (2009, str. 3).
PAZI: Pri sumu na poškodbo vratne hrbtenice pa glave ne vzračamo, ampak izvedemo
prirejeni trojni manever . Pokleknemo ob glavo poškodovanca ter z kazalcem in sredincem
obeh rok dvignemo spodnjo čeljust ter s tem sprostimo dihalno pot. Glava ter vrat morata vse
skozi ostati fiksirana (ibid., 2009, str. 3).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
23
4.1.2 IMOBILIZACIJA VRATNE HRBTENICE
Vratno hrbtenico imobiliziramo v osi (brez zvračanja glave) s prijemom »trojni manever« in
jo premikamo skupaj s trupom (»zarolamo«) v zahtevani položaj ob pomoči najmanj enega
soreševalca. Ob vrat poškodovanca z vsake strani postavimo dve zviti odeji ali vreči peska
(Ahčan, 2006, str. 209).
Najbolje je, da pri obračanju oiroma premikanju tovrstnih poškodovancev sodelujejo vsaj
trije ali štirje reševalci.
Približno 10% poškodovancev s poškodbo glave, ki so nezavestni po padcu ali avtomobilski
nesreči, utrpijo tudi bolj ali manj hudo poškodbo vratne hrbtenice. Vsak nepremišljen gib
vratne hrbtenice ima lahko za posledico nepopravljivo okvaro hrbtenjačnih živcev. Prav zato,
ker je rizik tako velik se mora vsakega nezavestnega poškodovanca obravnavati, kot da ima
poškodovano vratno hrbtenico. Za imobilizacijo vratne hrbtenice se uporablja tako imenovani
cervikalni kolar. Na voljo je več velikosti. Za dokončno imobilizacijo vratne hrbtenice ne
zadošča samo cervikalni kolar, zato se poškodovanca vedno položi v vakumsko blazino ali na
zajemalna nosila in ga s tem dokončno imobilizira (Velikonja et al., 2001, str. 411-412).
Slika 8 : Imobilizacija glave in vratne hrbtenice
Vir: Aform Ambulance (2009).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
24
4.1.3 ZAGOTAVLJANJE ZADOSTNE OKSIGENACIJE
Pri sprostitvi dihalne poti je potrebno oceniti dihanje in poskrbeti za zadostno oksigenacijo,
ki jo dosežemo z dovajanjem 100% kisika preko obrazne Ohio maske ali pri intubiranem
poškodovancu z ročnim dihalnim balonom z rezervoarjem kisika. Osnovni cilj dihanja je
zadostna oksigenacija možganskih celic, zato mora poleg proste dihalne poti bit zadovoljivo
tudi delovanje pljuč, prsnega koša in trebušne prepone. Oksigenacijo lahko izvajamo na
različne načine, vendar je za pretok 10-12 litrov kisika v minuti nujno uporabljati masko z
rezervoarjem. Spremembe v oksigenaciji najenostavneje spremljamo s pulzno oksimetrijo, ki
je neinvazivna metoda za merjenje nasičenosti arterijske krvi s kisikom. Vrednosti
nasičenosti 95% in več kažejo na zadostno periferno arterijsko oksigenacijo (Kamenik, 2006,
str. 82).
4.1.4 ORIENTACIJSKI NEVROLOŠKI PREGLED
Pri orientacijskem pregledu poškodovanca dovolj jasno in glasno ogovorimo ter opazujemo
njegove odzive. Če jih ni, se ga dotaknemo, ga stresemo ali nazadnje uščipnemo. Pri
orientacijskem pregledu z metodo »zakriči in stresi« (shout and shake) ugotovimo, ali je
poškodovanec buden, ali odgovarja, ali se odziva samo na bolečino, ali pa je nezavesten.
Bolečino povzročimo z močnim pritiskom na zgornji notranji rob očesne votline ali na kost
za ušesom pod ušesno mečico. Vedeti moramo, da se nezavestni poškodovanec z morebitno
poškodbo vratne hrbtenice in hrbtenjače (tetraplegija) ne bo odzival na uščip na notranjo
stran nadlakti ali na pritisk na grodnico (Ahčan, 2006, str. 209).
AVPU;
A – alert (zbujen),
V – verbal (odgovarjajoč),
P – pain (se odziva na bolečino),
U – unconscious (nezavesten).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
25
Motnje budnosti so:
• Somnolenca - lažja motnja, podobna zaspanosti, poškodovanec se na klic ali dotik
hitro zbudi, po prenehanju dražljajev pa tudi hitro zaspi.
• Sopor ali stupor - stanje bistveno manjše odzivnosti, kjer je potreben močnejši ali
ponovni dražljaj, da bolnika zbudimo.
• Koma - pomeni neodzivnost na zunanje dražljaje (ibid., 2006, str. 209).
Ocenimo stanje zavesti po Glasgow koma lestvici (GCS), ocenimo enakost in reakcijo zenic,
gibljivost udov in zabeležimo podatke o morebitnih krčih.
Glasgowska lestvica za komo (GCS) nam pomaga oceniti stopnjo možganske poškodbe s
sistemom trojnega točkovanja do 15 točk:
• odpiranje oči ( 1- 4 točke),
• odzivanje na odgovarjanje (1- 5 točk),
• motorični govor ( 1- 6 točk) (Ahčan, 2006, str. 214).
Tabela 2: Glasgow koma lestvica
ODPIRANJE OČI (4) 1 zaprte oči 2 odpiranje oči na bolečino 3 odpiranje oči na poziv 4 spontano odpiranje oči
NAJBOLJŠI VERBARLNI ODGOVOR (5) 1 nič 2 nerazumljivi zvoki 3 neustrezne besede 4 zmeden- a 5 orientiran- a
NAJBOLJŠI MOTORI ČNI ODGOVOR (6) 1 nič 2 ekstenzija na bolečino 3 fleksija na bolečino 4 umaknitven odgovor 5 lokalizira bolečino 6 uboga ukaze
Vir: Grajn, Strojnik (2006, str. 115).
Poškodbe glave glede na GCS delimo:
• blage- GCS 13- 15,
• zmerne- GCS 9- 12,
• hude- GCS 8 ali manj (zahtevajo intubacijo in umetno predihavanje).
Poškodovanci, ki so nezavestni ali se odzivajo samo na bolečino, imajo GCS 8 ali manj.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
26
4.1.5 DOKUMENTACIJA
Natančno zabeležimo vse podatke, ki so na voljo. Zelo so pomembni podatki o stanju zavesti,
enakosti in odzivanju zenic, dihanju, hipotenziji in hipoksiji. Zabeležimo ali smo opazili krče,
bruhanje in vdih želodčne vsebine. Zabeležimo tudi vse naše ukrepe in spremembe pri
poškodovancu (Fakulteta za Zdravstvene vede, Kočevar, 2009).
4.1.6 TRANSPORT POŠKODOVANCA
Hiter in obziren prevoz je pri poškodovancih s poškodbo glave zelo pomemben. Ko je
poškodovanec nameščen v reševalno vozilo, se ponovno preveri njegovo stanje in stanje do
takrat izvedenih posegov. Med prevozom je potrebno večkrat preveriti stanje poškodovanca.
V času prevoza naj poškodovanec leži, njegova glava naj bo višje kot trup. Vrat
poškodovanca naj bo iztegnjen, imobilizacijska ovratnica ne sme biti pretesno nameščena,
sicer lahko ovira venski odtok iz glave. Vožnja mora biti čimbolj umirjena, izogibati se mora
naglih pospeševanj in zaviranj. Med prevozom se obvesti Urgentni blok bolnišnice o prihodu
(Prestor J, 2001, str. 73).
4.2 KRITERIJI ZA SPREJEM V BOLNIŠNICO NA
OPAZOVANJE
Na opazovanje sprejemamo poškodovanca v primerih:
• izguba zavesti po poškodbi glave,
• amnezija za dogodke po poškodbi,
• prisotnost žariščnih nevroloških izpadov,
• zlom lobanje, čeprav ni potrebno kirurško zdravljenje,
• napredujoč glavobol ali bruhanje,
• nenormalno duševno stanje (Randl, 2003, str.12).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
27
5 OSKRBA POŠKODOVANCA Z AKUTNO
POŠKODBO GLAVE V URGENTNEM KIRURŠKEM
BLOKU UKC LJUBLJANA (UKB)
V Klini čnem centru v Ljubljani je spomladi leta 1977 pričel delovati Centralni urgentni blok,
kamor je organizacijsko sodila tudi vsa urgentna kirurška dejavnost. Do danes se je na
oddelku zgodilo nekaj organizacijskih sprememb. Zadnja je iz leta 1999, ko je po obdobjih
razdruževanj in združevanj prišlo do ponovne razporeditve v Urgentni kirurški blok (UKB)
tistih zdravstvenih delavcev, ki so svoje delovne zadolžitve opravljali pretežno ali pa
izključno na področju urgentne kirurške dejavnosti. To so izvajalci zdravstvene nege,
pisarniški referenti in bolničarji (Košir, 2003).
Za Urgentni kirurški blok je služba skupnega pomena Strokovno poslovne skupnosti
Kirurška klinika, kjer 24 ur na dan oskrbujejo travmatološke bolnike, ostale kirurške bolnike
pa sprejemajo v času, ko posamezni klinični oddelki nadaljujejo delo v obliki dežurstev
(ibid., 2003).
Za urgentne kirurške bolnike skrbi multidisciplionarni tim, ki ga sestavljajo:
• zdravnik specialist (travmatolog, urolog, kardiovaskularni kirurg, abdominalni kirurg,
maksilofacialni kirurg, kirurg plastik, anesteziolog),
• diplomirana medicinska sestra ali višja medicinska sestra,
• zdravstveni tehnik,
• zdravstveni sodelavci (pisarniški referent, bolničar).
V obravnavo se pogosto vključijo tudi drugi strokovnjaki (internisti, radiologi) in zunanji
sodelavci (specialist splošne medicine, reševalec, policist in drugi.).
Urgentne travmatološke ambulante se nahajajo na dveh hodnikih. Na hodniku B, kjer je tudi
sprejemna pisarna, se obravnavajo bolniki, ki pridejo praviloma sami v UKB in so lažje
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
28
poškodovani. Na hodniku A pa se obravnavajo težje poškodovani bolniki, ki so praviloma
pripeljani v UKB z reševalnim vozilom (Košir, 2003).
5.1 PRIPRAVA NA SPREJEM
Dispečer Reševalne postaje, ki sprejme klic o hudi nesreči navadno obvesti triažno enoto
UKB. Reševalec ali zdravnik, ki sta na terenu, ocenita stanje poškodovanca in nemudoma
javita triažni enoti:
• ali gre za hudo poškodbo sprejem v ambulantno,
• ali gre za zelo hudo poškodbo sprejem v prostor za reanimacijo (Gros, Levin, 2006,
str. 107).
Pravočasna najava je zelo dobrodošla, saj imamo tako na razpolago nekaj časa, da se dobro
pripravimo oziroma uskladimo dejavnosti, ki so že v teku. Včasih se zgodi, da nam najavo
težko poškodovane osebe posreduje zdravnik iz zdravstvenega doma, ki poškodovanca ni
videl, dobil je le informacijo s terena z nalogo, da jo posreduje nam. V takem primeru je naša
naloga vzpostaviti zvezo s terensko ekipo in od njih pridobimo ustrezne informacije (ibid.,
2006, str. 107).
5.2 TRAVMA TEAM
Tim je skupina ljudi različnih profilov, ki so organizirani, usposobljeni in usklajeni za
izvedbo določenih nalog. Skupina ali ekipa bo učinkovita le, če bodo vsi njeni člani dobro
opravili svoje delo on če bodo delovali povezano in usklajeno (Gričar, 2008, str. 17).
Sestava travma tima v ambulanti za težke poškodbe UKB- ja:
• zdravnik specialist travmatolog,
• diplomirana medicinska sestra/ višja medicinska sestra,
• srednja medicinska sestra,
• bolničar.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
29
5.2.1 NALOGE TRAVMA TEAMA
Najpomembnejše naloge, ki jih mora tim obvladati so:
• Spoznava poškodb, ki ogrožajo življenje in takojšnje ukrepanje.
• Oživljanje in stabilizacija življenjskih funkcij.
• Spoznava razsežnosti drugih poškodb.
• Priprava poškodovanca za dokončno oskrbo (Zdolšek, Zupan, 2008, str. 98).
5.3 OSKRBA V URGENTNEM KIRURŠKEM BLOKU
5.3.1 DIAGNOSTI ČNE PREISKAVE V URGENTNEM KIRURŠKEM
BLOKU
5.3.1.1 Krvne preiskave
V Travmatološki ambulanti za težke poškodbe po naročilu zdravnika medicinska sestra
odvzame poškodovancu vzorce krvi, tako da uvede venski periferni kanal (G 18 ali G 20) za
laboratorijsko določitev hemograma, elektrolitov, če je potrebno tudi vzorec za določitev
ravni alkohola, sedativov, mamil in laktata. Da ne bi prišlo do neželenih napak epruveto s
krvjo označimo neposredno ob poškodovancu/ bolniku.
Z laboratorijem smo povezani z računalniškim sistemom, preko katerega naročamo želene
preiskave in dobimo rezultate, določen obseg preiskav imamo že v naprej določen.
(reanimacija), da ob naročanju ne izgubljamo časa z iskanjem prave vrstice,
klikanjem,…naročila iz reanimacije imajo posebno oznako «Stopnja 1«, iz ambulante za
težke poškodbe pa »Stopnja 2«, kar laboratorijskem osebju pove, da vzorec prihaja iz
reanimacije oziroma iz Urgence in je prednostno obravnavan (Gros, Levin, 2006, str. 109).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
30
5.3.1.2 Rentgensko slikanje (RTG)
Konvencionalno rentgensko slikanje se pretežno izvaja kot standardno slikanje. To pomeni,
da se odvisno od predela telesa in težav slikani del telesa postavi v točno določen položaj.
Točno določen je tudi kot slikanja in oddaljenost rentgenske cevi od objekta. Taka
standardizacija omogoča primerjavo določenih rentgenskih posnetkov med seboj.
Za izdelavo rentgenskih slik (radiogramov) se potrebujejo rentgenski žarki, ki nastanejo v
rentgenski cevi. Rentgenski žarki so sposobni prodreti skozi mehke snovi, kot so človeška
tkiva. Gosto kostno tkivo bo zadržalo veliko več žarkov kot maščobno tkivo, mišice ali z
zrakom napolnjena pljuča. Podobno kot svetloba povzročijo tudi rentgenski žarki počrnitev
filma. Takšen film se nahaja takoj za preiskovancem. Črnitev na določenem mestu filma je
toliko bolj močna, kolikor več žarkov na tem mestu zadene film, zato so kosti prikazane
svetlo, pljučno tkivo pa temno. Pri klasičnem rentgenskem slikanju bodo vsi deli človeškega
telesa, ki ležijo v snopu žarkov na rentgenogramu, prikazani v skoraj enaki ostrini, ne glede
na to, ali ležijo bližje rentgenski plošči ali so od te bolj oddaljeni (Sbms. si, 2009).
5.3.1.3 Računalniška tomografija (CT)
Računalniška tomografska (CT) preiskava glave je najpomembnejša nevroradiološka
slikovna preiskovalna metoda pri poškodbah glave zaradi:
• Visoke občutljivosti pri odkrivanju sveže krvavitve in oteklin možganov.
• Natančnega prikaza zlomov lobanjske baze in vdrtih zlomov lobanjskih kosti.
• Odkrivanje znakov zvišanega intrakranialnega tlaka.
• Preiskava je hitra, ni obremenjujoča za bolnika, postaja lahko dostopna, ter je
ponovljiva (Knific, 1999, str. 69).
CT preiskava glave je rentgenska preiskovalna metoda. Osnovni pogoj za zadovoljivo
izvedeno CT preiskavo glave je, da poškodovanec v času preiskave miruje. Sedacija ali
splošna anestezija preiskovalca je potrebna pri nemirnih preiskovalcih. Pomanjkljivosti CT
preiskave glave pri sveži poškodbi so majhne, vendar je potrebno naje misliti pri vrednotenju
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
31
izvidov. Slabo prikaže sveže poškodbe možganovine brez krvavitve in poškodb
možganskega debla, ki lahko nastopijo pri hudo anemičnih poškodovancih. Včasih s to
preiskavo težko dokažemo podkalotne krvavitve (ibid., 1999, str. 70).
Indikacije za CT glave:
• Vsi poškodovanci ocenjeni po GCS z 8 ali manj točkami.
• Poškodovanci, ocenjeni po GCS z 9 do 15 točkami:
- ki imajo nevrološke simptome in/ali znake,
- ki se jim nevrološko stanje slabša,
- ki imajo na RTG slikah viden zlom lobanjskega svoda,
- ki imajo zlom lobanjske baze,
- ki so doživeli popoškodbeni epileptični napad,
- ki imajo impresijski zlom lobanjske kosti,
- ki imajo perforantno ali penetrantno poškodbo glave,
- ki imajo iztok likvorja skozi nos ali sluhovod,
- ki imajo dokumentirano motnjo zavesti in so za dogodek amnestični,
- intoksikacije (Špec-Marn et al., 2004, str. 33).
Kontrolni CT glave:
• takoj ob nevrološkem poslabšanju ali porastu znotraj lobanjskega (intrakranialnega)
tlaka, ki ostaja povečan kljub terapevtskim ukrepom,
• do 24 po nujni opreaciji,
• 24 ur po nujnem stabilnem kliničnem stanju in nadzorovani umetni ventilacijji pljuč
(ibid., 2004, str. 33).
5.3.1.4 Magnetna resonanca (MRI)
Magnetna resonanca (MR) je tehnika slikanja notranje zgradbe telesa z uporabo magneta,
radijskih valov in računalnika. Naprava ne uporablja rentgenskih žarkov in po vseh do sedaj
znanih podatkih ni zdravju škodljiva (Medilab, 2009).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
32
Za večino bolnikov niso potrebne nikakršne priprave. Med preiskavo se leži v posebnem
"tunelu" v katerem je potrebno biti med slikanjem popolnoma pri miru, ker premiki pokvarijo
sliko ali pa povsem onemogočijo pregled. Med preiskavo je bolnik s pomočjo videokamere
in mikrofona ves čas v zvezi z medicinskim osebjem. Postopek popolnoma neboleč in
nenevaren. Zdravnika ali radiološkega inženirja moramo pred pregledom nujno obvestiti o
bolnikovih eventuelnih kovinskih predmetih v organizmu in nosečnostjo: srčnem
vzpodbujevalniku ali drugih v telo vgrajenih elektronskih napravah, kovinskih predmetih v
organizmu (krogle, drobci, sponke po operacijah žil, kovinske ploščice in vijaki, umetni
sklepi in podobno), nosečnosti. Pred pregledom se odstrani vse kovinske predmete, ki jih
lahko, ker lahko pride do poškodb teh predmetov in motenja preiskave (ibid., 2009).
5.3.2 NAROČANJE KRVNIH KOMPONENT
Po naročilu zdravnika medicinska sestra odvzame vensko periferno kri za transfuzijo.
Posebno pozorni moramo biti, da bo epruveta, preden bo poslana na Zavod za Transfuzijsko
medicino pravilno označena z vsemi potrebnimi podatki (ime, priimek, polni datum rojstva)
in da bo zraven pravilno izpolnjen spremni list (PRILOGA 2). Da ne bi prišlo do neželenih
napak epruveto s krvjo označimo neposredno ob poškodovancu/ bolniku.
Koncentrirane eritrocite (odstranjeni so levkociti), polno svežo kri, svežo zmrznjeno plazmi
in koncentrirane trombocite uporabljamo za nadomeščanje izgubljenega volumna krvi.
V dogovoru s Strokovno poslovno skupnostjo Kirurška klinika ima Zavod Republike
Slovenije za transfuzijsko medicino v prostorih UKB svoj oddelek Izdaja krvi II – DEPO. V
prostoru DEPO-ja Zavod RS za transfuzijsko medicino izvaja vse aktivnosti v zvezi z
zagotavljanjem krvi za predvidene operativne posege. Za nujne primere, ko je bolnik
življenjsko ogrožen, je v DEPO-ju na voljo "0" Rh negativna kri (1000 ml). Kri iz DEPO-ja
izdaja po Protokolu Zavoda RS za transfuzijsko medicino in po predhodnem usposabljanju
višja/ diplomirana medicinska sestra ali zdravstveni tehnik iz "triaže" (Košir, 2003).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
33
5.3.3 MONITORING
Za nadzor in spremljanje zdravstvenega stanja med oskrbo in zdravljenjem življenjsko
ogroženih poškodovancev se uporabljajo različne aparature in pripomočki, ki olajšajo in
izboljšajo spremljanje poteka oskrbe in izvedenih ukrepov. Dobro poznavanje aparatur in
pripomočkov in pravilna uporaba le teh omogoča bolj varno in natančno delo pri oskrbi
življenjsko ogroženega poškodovanca (Kočevar, 2007).
Monitoring je nadzor nad poškodovancem, ki poteka s pomočjo elektronskih naprav in je del
celokupnega nadzora. Njegov namen je opazovanje kakšnega fenomena ali merjenje
sprememb, ki jih je moč meriti in dajejo podatke za diagnostiko in zdravljenje. Prednost
tovrstnega nadzora je, da svari in opozarja na vrednosti izven alarmnih meja tudi v primeru,
ko je ekipa, ki oskrbuje poškodovanca zasedena z izvajanjem postopkov in ga ne more
klinično opazovati. Ob vsaki spremembi, ko monitor opozarja z zvočnim signalom, je
potrebno ugotoviti vzrok opozarjanja. Ob tem je vedno potrebno najprej klinično pregledati
poškodovanca, šele nato se ugotavlja morebitna napačna štetja na monitorju (ibid., 2007).
Za nadzor in vzdrževanje življenjskih funkcij se že od sprejema v bolnišnico uporabljajo
aparature in pripomočki, ki omogočajo nadzor ves čas oskrbe, torej tudi med transportom na
različne lokacije, kjer poteka diagnostika in nadaljnja oskrba. Ob tem je pomembno, da je
oprema redno vzdrževana, kar omogoča, da več ur deluje brez električnega napajanja in
dovoljuje nemotene premike poškodovanca. Ob sprejemu mora ekipa upoštevati predpisani
način zamenjave aparatur in pripomočkov, tako, da se poškodovanca najprej priklopi na
bolnišnično transportno opremo, izvede meritve in šele nato odstrani opremo s katero je bil
poškodovanec pripeljan v bolnišnico (ibid., 2007).
Prenosni monitorji omogočajo opazovanje in spremljanje:
• srčnega utripa in EKG krivulje,
• neinvazivnega krvnega tlaka,
• zasičenosti arterijske krvi s kisikom,
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
34
• frekvence dihanja,
• vrednosti CO2 v izdihanem zraku,
• invazivnega krvnega tlaka,
• intrakranialnega tlaka,
• centralne telesne temperature,
• centralnega venskega pritiska (ibid., 2007).
Kljub sodobni tehnologiji, ki je omogoča, da so elektrotehnične naprave varne za
poškodovanca, na prvem mestu še vedno ostaja klinično opazovanje. Tudi sodobne
aparature ne morejo nadomestiti medicinske sestre, ki s celostno obravnavo še vedno
predstavljajo prvi in glavni alarm pri življenjsko ogroženem poškodovancu (ibid., 2007).
5.4 NEVROKIRURŠKA OSKRBA POŠKODOVANCA S
POŠKODBO GLAVE
Nevrokirurško zdravljenje v akutnem obdobju po hudi poškodbi glave je odločilnega pomena
za akutne intrakranialne hematome, ker prepreči nastanek nepovratne okvare možganov in
možganskega debla. Klinično in diagnostično ukrepanje mora potekati hitro in skladno.
Preprečiti moramo nastanek razmer, ki sprožijo sekundarno okvaro možganov in razvoj
citotoksičnega možganskega edema (Prestor B, 1999, str. 61).
Indikacije za nevrokirurško operativno zdravljenje poškodovancev s poškodbo glave:
• Akutni subduralni ali epiduralni hematom, večjim od 1 cm, s pomikom osrednjih
struktur za več kot 5 mm pri nezavestnem poškodovancu.
• Kortikalna hemoragična kontuzija ali intracerebralni hematom, večji od 2 cm, pri
nezavestnem poškodovancu.
• Impresijski zlom lobanje, ki presega debelino lobanjske kosti.
• Impresijski zlom lobanje pri poškodovancu z nevrološkimi okvarami ne glede na
globino vtisnjenosti.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
35
• Odprt impresijski zlom.
• Impresijski zlom pri poškodovancu, ki je doživel popoškodbeni epileptični napad, ne
glede na globino vtisnjenosti kosti.
• Penetrantne in perforantne poškodbe glave (Špec-Marn et al., 2004, str. 34).
5.4.1 MERJENJE ZNOTRAJLOBANJSKEGA TLAKA
(INTRAKRANIALNI TLAK- ICP)
Zvišanje intrakranialnega tlaka se lahko pojavi zgodaj, ko je stanje še možno popraviti.
Poškodovančevo stanje je potrebno natančno opazovati, ga razumno presoditi in točno
beležiti podatke. To je najbolj pomemben del negovalnih aktivnosti pri poškodovancih s
poškodbo glave oziroma bolnikih z naraščajočim intrakranialnim tlakom (Ivanuša, Železnik,
2000, str. 223).
Znaki zvišanega ICP:
• Nemir, zmedenost ali zaspanost.
• Glavobol.
• Hemipareza na nasprotni strani.
• Zenica razširjena na nasprotni strani.
• Zamegljen vid, zmanjšana ostrina vida.
• Bruhanje (ni nujno).
• Vitalni znaki stabilni (ibid., 2000, str. 224).
Pri večini poškodovancev, ki imajo GCS manj kot 8 in/ ali s CT odkrite poškodbe možganov,
pri katerih pričakujemo, da se bo razvil možganski edem, ustavimo elektrodo za merjenje
ICP (Vlahovič, 2007, str. 159).
Indikacije za vstavitev elektrode za merjenje ICP:
• Poškodovanci s poškodbo glave, ocenjeni po GCS z 8 točkami ali manj.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
36
• Poškodovanci s poškodbo glave, ocenjeni po GCS z več kot 8 točk, ki imajo:
- motnje zavesti in je na CT slikah glave videti znake povečanega ICP-ja,
- normalen CT glave in ob sprejemu dva pozitivna znaka od treh: starost nad 40 let,
enostransko ali obojestransko patološki motorični odgovor, dokumentirano
zmanjšanje sistolnega krvnega tlaka manj kot 90 mm/Hg (Špec-Marn et al., 2004,
str. 34).
6 VLOGA DIPLOMIRANE MEDICINSKE SETRE
Definicija (določitev) zdravstvene nege po Virginii Henderson- 1957:
Medicinska sestra pomaga zdravemu in bolnemu v tistih aktivnostih, ki pripomorejo k
ohranitvi zdravja, vrnitvi zdravja ali mirni smrti in bi jih le ta opravil samostojno, če bi imel
za to voljo, moč in znanje. Na tem področju je medicinska sestra ekspert in ima pravico
pobude in nadzora (Pajnkihar, 1999, str. 7).
6.1 TEORETI ČNI MODEL ZDRAVSTVENE NEGE MYRE
ESTRIN LEVIN
Bistvo Levinine teorije zdravstvene nege je človek v interakciji in uporaba zasnov
prilagajanja in organskega odziva. Medicinska sestra je del bolnikovega okolja. Ker je
Levinina teorija usmerjena k posamezniku, lahko predvidevamo, da bolnikovo okolje
vključuje tudi družino in druge posameznike iz njegovega življenja, vendar pa se nanaša
predvsem na bolnika, ki vstopa ali potrebuje pomoč sistema zdravstvene nege (Pajnkihar,
1999, str. 131).
Levinova poudarja, da je na posameznika potrebno gledati holistično. Njena definicija
zdravstvene nege temelji na ideji, da smo ljudje medsebojno odvisni. Obseg odvisnosti se
kaže v opisu štirih ohranjevalnih principov (potreba po energiji in njeni porabi, konstitucijski,
družbeni in osebni celovitosti (ibid., 1999, str. 131).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
37
Principi ohranjanja:
1. Ohranitev energije, ki se nanaša na ravnovesje med vnosom in iznosom energije, da
bi se izognili prekomerni utrujenosti (počitek, prehrana, gibanje).
2. Ohranitev celovitega telesnega ustroja, ki se nanaša na ohranjanje in ponovno
vzpostavljanje telesne konstitucije (pospeševanje zdravljenja, preprečevanje
poškodb).
3. Ohranitev osebne celovitosti, ki se nanaša na ohranjanje in ponovno vzpostavljanje
bolnikovega občutka za identiteto in samospoštovanje (priznavanje njegove
individualnosti, edinstvenosti).
4. Ohranitev družbene celovitosti, ki se nanaša na priznavanje bolnika kot družbenega
bitja (priznavanje in prisotnost človeške interakcije) (ibid., 1999, str. 130).
Spremenjeno zdravstveno stanje se ne omejuje samo na poslabšanje fiziološkega delovanja,
ampak gre za spremembo ali potrebo, ki se nanaša na katerega koli od štirih principov
ohranjanja. Teorija se nanaša samo na posameznika, ki je bolan, s tem pa se središče
zdravstvene nege zoži, saj se usmeri k ohranjanju ali ponovnem vzpostavljanju zdravja (ibid.,
1999, str. 131).
Po njeni teoriji mora medicinska sestra opazovati bolnika, se odločiti za primerno
intervencijo in nato ovrednotiti njeno koristnost pri pomoči bolniku. Pri zdravstveni negi
sodelujeta medicinska sestra in bolnik. Med ugotavljanjem potreb in ocenjevanjem stanja je
pri bolniku možno uporabiti dve metodi: opazovanje in poslušanje. Središče je bolnik;
družina in drugi posamezniki so pomembni le, če lahko vplivajo na dobrobit bolnika (gre za
vpliv na bolnika s pomočjo zunanjega okolja, pri tem pa njihove potrebe niso upoštevane).
Levinova pravi, da mora družinski člani postati cilj ocene, če želimo obravnavati njegove
potrebe (ibid., 1999, str. 132).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
38
6.2 VLOGA DIPLOMIRANE MEDICINSKE SESTRE PRI
OSKRBI POŠKODOVANCA Z AKUTNO POŠKODBO
GLAVE
Vloga medicinske sestre (MS) in zdravstvene nege pri zdravljenju življenjsko ogroženega
bolnika je podpora načrtu zdravljenja. Iz tega izhajata odvisna in samostojna funkcija
medicinske sestre. Odvisnost se kaže v nadzoru življenjsko ogroženega bolnika, asistenci pri
diagnostično in terapevtskih postopkih ter dajanju zdravil po pisnih zdravnikovih navodilih.
Življenjsko ogrožen bolnik poleg intenzivnih diagnostičnih in terapevtskih ukrepov potrebuje
tudi opazovanje,neprekinjen nadzor vitalnih funkcij, pravočasno zaznavanje zapletov,
takojšnje obveščanje zdravnika in ukrepanje po njegovih navodilih (Kodila, 2008, str. 3).
Ko v ambulanti poškodovanca prevzamemo, še preden ga slečemo je potrebno najprej oceniti
njegovo zavest tako, da ga pozdravimo in povprašamo « Kako vam je ime?, »Kaj vas boli?«,
»Kaj se je zgodilo?«, » A veste, kje se nahajate?« Odgovori nam dajo pomembne podatke za
nadaljnjo obravnavo poškodovanca. Še le nato poškodovanca pripravimo na pregled, tako da
ga slečemo hkrati pa moramo paziti, da ohranimo poškodovančevo intimo, kljub akutni
poškodbi.
Medicinska sestra pri poškodovancu najprej izmeri osnovne vitalne funkcije z namenom, da
ugotovi dejansko zdravstveno stanje poškodovanca in da se najprej rešuje ogroženo stanje
poškodovanca z poškodbo glave.
Medicinska sestra meri in ocenjuje:
- dihanje in nasičenost hemoglobina s kisikom (Spo2),
- krvni tlak,
- pulz,
- orientacijska nevrološka ocena.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
39
Kako pogosto bo medicinska sestra preverjala stanje zavesti in izvajala merjenje vitalnih
funkcij, se bo odločila glede na stanje poškodovanca. Vsa opažanja medicinska sestra pisno
beleži na Registrski list bolnika v Urgentni travmatološki ambulanti (PRILOGA 3).
OCENA DIHANJA
Ocena dihanja je pri poškodbi glave izrednega pomembna, kajti oskrba možganov s kisikom
je prvi in najpomembnejši ukrep. Pomanjkanje kisika v možganih poslabša primarno
možgansko poškodbo in je tudi bistveni vzrok za nastanek možganskega edema (Peneš, 2003,
str. 16).
Pri oceni dihanja nas zanima:
- prehodnost dihalne poti in s tem prisotnost dihanja,
- oblika dihanja in da se prsni koš dviga,
- frekvenca dihanja,
- oksigeniranost (ibid., 2003, str. 17).
Če MS opazi, da nastajajo obdobja prenehanja dihanja z menjavo obdobja forsiranega
dihanja, časovno nepravilno dihanje z različno globino dihanja, postinspiratorno pavzo, lahko
že iz ocene oblike dihanja ugotovimo, da je vzrok za poslabšanje zavesti poškodba
možganov. Poškodovancu s poškodbo glave, ki še zadovoljivo diha, začnemo čim prej dajati
100% kisik preko obrazne maske (OHIO). Pri tej maski lahko opazujemo in štejemo premik
balona in s tem ugotavljamo frekvenco dihanja. Če je ta večja od 35 vdihov na minuto in
manjša od 6 na minuto, je pri poškodbah glave indikacija za intubacijo in mehansko
predihavanje, kajti poškodovanec s poškodbo glave mora biti ustrezno ventiliran in
oksigeniran (ibid., 2003, str. 17).
Za nadzor nasičenosti hemoglobina s kisikom uporabljamo pulzni oksimeter in z njim ima
lahko MS kontinuiran nadzor nad oskrbo s kisikom v možganih. Cianoza kože je resen znak
in predstavlja hudo pomanjkanje kisika v možganih. Nasičenost hemoglobina manj kot 90%
kaže na hipoksijo v možganih poškodovanca. Naša skrb v okviru dihanja poškodovanca s
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
40
poškodbo glave je čim večja nasičenost hemoglobina s kisikom in s tem je tudi zadovoljiva
oskrba možganov s kisikom. Zavedati se je moramo, da je pomanjkanje kisika v možganih
eden najpogostejših vzrokov za smrtnost pri poškodbah glave (ibid., 2003, str. 17).
OCENA KRVNEGA OBTOKA KRVI
Pri oceni krvnega obtoka MS nadzira predvsem vrednosti arterijskega krvnega tlaka, kajti le
ta je pomemben zaradi oskrbe možganov s kisikom. Arterijski krvni tlak je izrednega pomena
za vzdrževanje normalnega možganskega prekrvavitvenega tlaka( vrednost pod 50 mmHg-
ishemija možganov). Sistolični arterijski krvni tlak naj bi bil za zdravega mladega človeka
med 110 in 120 mmHg, za starejše in hipertenzike pa med 120 in 150 mmHg. MS si ves čas
prizadeva vzdrževati arterijski krvni tlak, kajti hipotenzija podvoji smrtnost pri hudi poškodbi
glave. Seveda pa je za MS pomembna tudi ocena frekvence srčnih utripov (Peneš, 2003, str.
17).
Poškodovanci s poškodbo glave »večinoma« potrebujejo intravenozni (i.v.) kanal z
namenom, da v primeru hipotenzije infundiramo ustrezne infuzijske tekočine. Pri odraslem
poškodovancu vedno uvedemo debelejšo i.v. kanilo (volumen G12 ali G14), za dovolj velik
pretok. Seveda lahko vstavimo več i.v. poti, če je to potrebno. V primeru, da pride do padca
sistoličnega krvnega tlak MS obvesti zdravnika, ki odredi katero tekočino lahko infundiramo.
Ponavadi je to koloidna raztopina 6% ali 0% Haes ob vezavi kristaloidov (0,9% NaCl).
Glukoznih raztopin se moramo izogibati, razen v primeru hipoglikemije (ibid., 2003, str. 17).
Meritve krvnega tlaka in infundiranje tekočin si MS pisno beleži na Registrskim list bolnika
v Urgentni travmatološki ambulanti.
ORIENTACIJSKA NEVROLOŠKA OCENA
Če je poškodovanec, ki je utrpel poškodbo glave ob pregledu pri zavesti in časovno ter
krajevno orientiran, lahko MS reče, da je njegovo stanje zavesti brez posebnosti. Pri okvari
možganskega sistema, ki zožuje zavest, MS oceni stopnjo zavesti s pomočjo Glasgow koma
lestvice (Peneš, 2003, str. 18).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
41
MS ocenjuje:
- stanje zavesti in globino nezavesti (GCS),
- širino zenic in zenična reakcija,
- morebitne znake enostranske prizadetosti (ibid., 2003, str. 18).
6.3 MOŽNE NEGOVALNE DIAGNOZE PRI
POŠKODOVANCU Z AKUTNO POŠKODBO GLAVE
Negovalne diagnoze postavimo glede na analizo zbranih podatkov o poškodovancu/bolniku.
Vzroki so idividualni in temeljijo na zdravstvenem stanju poškodovanca/bolnika ali njegovih
potreb (Ivanuša, Železnik, 2002, str. 43).
1. Varnost
1. Spremembe v čutilih in zaznavanju.
2. Velika nevarnost drugih poškodb.
3. Velika nevarnost padcev.
4. Pomanjkanje znanja glede varnosti.
5. Velika nevarnost poškodb kože.
1. Higiena bolnika
a.) ZN ustne votline pri nezavestnim in oslabelim bolnikom
1. Velika nevarnost aspiracije.
2. Velika nevarnost poškodb.
3. Spremenjena ustna sluznica.
2. Življenjske funkcije pri bolniku
a.) Merjenje srčnega utripa
1. Spremembe v cirkulaciji.
2. Zmanjšanje minutni volumen srca.
b.) Merjenje dihanja
1. Motena izmenjava plinov.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
42
2. Nezmožnost samostojnega dihanja.
3. Neučinkovito čiščenje dihalnih poti.
4. Neučinkovit način dihanja.
c.) Merjenje arterijskega krvnega tlaka
1. Spremembe v kardiopulmonalni tkivni perfuziji.
2. Zmanjšan minutni volumen srca.
3. Pomanjkanje znanja o kontroli krvnega tlaka.
d.) Merjenje nasičenosti hemoglobina s kisikom
1. Neučinkovito dihanje.
2. Motena izmenjava plinov.
3. Neučinkovito čiščenje dihalnih poti.
3. Fizični pregled in ocena bolnikovega zdravstvenega stanja
a.) Splošni pregled
1. Tesnobnost.
2. Zmanjšan minutni volumen srca.
3. Pomanjkanje tekočine ali velika nevarnost za pomanjkanje tekočine.
4. Motnje v fizični gibljivosti.
5. Neučinkovito dihanje.
6. Bolečina.
b.) Pregled kože
1. Poškodba kože.
2. Spremenjena perfuzija tkiva.
c.) Pregled lasišča (in las)
1. Spremembe v tkivni perfuziji.
2. Spremenjena telesna podoba.
3. Poškodba kože.
d.) Pregled oči
1. Velika nevarnost poškodb.
2. Čutilno- zaznavne spremembe – vizualne.
e.) Pregled ušes
1. Velika nevarnost poškodb.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
43
2. Bolečina.
3. Senzorično- perceptualne spremembe- slušne.
f.) Pregled nosu (in sinusov)
1. Težave pri dihanju.
2. Bolečina.
g.) Pregled ust in žrela
1. Spremenjena ustna sluznica.
2. Bolečina.
h.) Pregled živčnega sistema
1. Spremembe v miselnih procesih.
2. Velika nevarnost poškodb kože.
3. Velika nevarnost poškodb.
4. Motnje v fizični gibljivosti.
5. Motnje v ravnotežju.
6. Motnje v besednem sporazumevanju.
7. Čutilno- zaznavne spremembe.
4. Pomoč bolniku pri izlo čanju in odvajanju
a.) Pomoč pri uriniranju
1. Motnje fizične gibljivosti.
2. Primanjkljaj v lastni negi- uporaba stranišča.
b.) Pomoč pri odvajanju
1. Motnje v fizični gibljivosti.
c.) Kateterizacija
1. Bolečina.
5. Pomoč bolniku pri gibanju
1. Velika nevarnost poškodb.
2. Motnje v fizični gibljivosti.
3. Bolečina.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
44
6. Zdravljenje bolnika s kisikom
a.) Aplikacija kisika po maski ali umetni dihalni poti
1. Motnje v izmenjavi plinov.
2. Neučinkovito čiščenje dihanje poti.
7. Vzdrževanje proste dihalne poti pri bolniku
a.) Pomoč pri izkašljevanju
1. Nezadostno čiščenje dihalnih poti.
2. Nepravilno dihanje.
b.) Aspiracija sekreta iz žrela in sapnika skozi usta ali nos
1. Motnje v izmenjavi plinov.
2. Nezadostno čiščenje dihanje poti.
3. Velika nevarnost poškodbe sluznice.
4. Velika nevarnost onfekcije.
8. Aplikacija zdravil bolniku
Aplikacija zdravil v podkožje, mišico in žilo
a.) Subkutano
1. Spremenjena perfuzija v tkivih.
2. Tesnobnost, Strah.
3. Velika nevarnost za poškodbo kože.
b.) Intramuskularno
4. Motnje v fizični gibljivosti.
5. Spremembe v vzdrževanju zdravja.
c.) Intravenozno
6. Zmanjšan volumen tekočine.
7. Velika nevarnost zmanjšanega volumna tekočin.
8. Velika nevarnost okužbe.
d.) Nastavitev hitrosti pretoka infuzijske tekočine
1. Zmanjšan volumen tekočine.
2. Velika nevarnost za primanjkljaj tekočine.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
45
e.) Menjava infuzijskega sistema
1. Velika nevarnost infekcije.
9. Nadzor nad okužbo
a.) Umivanje in razkuževanje rok
1. Velika nevarnost infekcije.
b.) Priprava sterilnih delovne površine
1. Velika nevarnost infekcije.
c.) Natikanje sterilnih rokavic
1. Velika nevarnost infekcije.
d.) Priprava operativnega polja (britje)
1. Tesnobnost.
2. Velika nevarnost poškodbe kože.
3. Velika nevarnost okužb.
10. Zdravstvena nega bolnika pred operativnim posegom
1. Spremenjena cirkulacija v tkivih.
2. Tesnobnost.
3. Ovirano gibanje.
4. Poškodba kože.
5. Velika nevarnost infekcije.
6. Pomanjkanje tekočine.
7. Zmanjšan minutni volumen srca.
8. Motnje v dihanju.
9. Obremenitev s tekočino.
11. Odvzem in priprava vzorcev za preiskave
a.) Odvzem krvi- vakumski sistem in z brizgo
1. Tesnobnost.
2. Velika nevarnost infekcije.
3. Velika nevarnost poškodb.
4. Pomanjkanje znanja o preiskavah krvi.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
46
12. Diagnostično- terapevtski posegi
a.) Pomoč pri preiskavi s CT- jem in MRI-jem
1. Tesnobnost.
2. Pomanjkanje znanja o posegu.
b.) Transfuzija
1. Zmanjšan minutni volumen srca.
2. Pomanjkanje tekočine.
13. Ukrepi pri bolniku, ki je v življenjski nevarnosti
a.) Odstranitev tujka iz dihalnih poti
1. Motnje v izmenjavi plinov.
2. Neučinkovito dihanje.
b.) Vstavitev ustno-žrelnega tubusa
1. Velika nevarnost aspiracije.
2. Velika nevarnost okužbe.
3. Motnje v izmenjavi plinov.
4. Neučinkovito čiščenje dihalnih poti.
c.) Uporaba ročnega dihalnega balona- AMBU-ja (Airway Manual Breathing
Unit)
1. Neučinkovito dihanje.
2. Neuspešno čiščenje dihalnih poti.
3. Motnje v izmenjavi plinov.
d.) Oživljanje (kardiopulmonalna reanimacija)
1. Zmanjšan minutni volumen srca.
2. Motnje v izmenjavi plinov.
3. Dihalna stiska.
14. Oskrba umrlega
1. Spremembe v družinskem življenju.
2. Žalovanje.
3. Neuspešno individualno obvladovanje dogodkov (Ivanuša,Železnik, 2002, str. 13-
577) .
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
47
15 najpogostejših negovalnih diagnoz po GORDONOVI pri življenjsko ogroženem
kirurškem bolniku:
� Ventilacija, nefunkcionalna.
� Dihalne poti, neučinkovito čiščenje.
� Izmenjava plinov, nepopolna.
� Funkcija srca, zmanjšana.
� Perfuzija v tkivih, neučinkovita.
� Intrakranialna adaptacija, zmanjšana sposobnost.
� Nevarnost aspiracije.
� Tekočine, nevarnost za neuravnovešen volumen tekočin.
� Neučinkovita termoregulacija.
� Mobilnost, nepopolna mobilnost v postelji (ležečem vozičku).
� Samonega, popolna nezmožnost samonege.
� Koža, nevarnost za poškodovanje kože, nevarnost za spremembe kože.
� Nevarnost infekcije.
� Nevromuskulaturna disfunkcija, nevarnost periferne nevromuskulaturne disfunkcije.
� Komunikacija, nepopolna verbalna (Kodila, 2008, str. 7).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
48
7 RAZISKAVA
7.1 RAZISKOVALNO VPRAŠANJE
• Ali imajo člani negovalnega tima ustrezno znanje in izkušnje ob obravnavi pacienta
ob akutni poškodbi glave ?
• S kakšnimi težavami se srečujejo medicinske sestre pri celostni obravnavi in oskrbi s
poškodovancem z akutno poškodbo glave ?
7.2 METODOLOGIJA
Diplomsko delo je sestavljeno iz dveh delov in sicer iz teoretičnega in empiričnega dela.
Nastalo je na podlagi študija strokovne domače in tuje literature, internetnih virov ter
pridobljenih rezultatov iz anketnega vprašalnika.
7.2.1 RAZISKOVALNE METODE
Pri izdelavi diplomske naloge smo uporabili deskriptivno metodo dela, to je metoda
spraševanja, kjer podatke zberemo z opazovanjem ali spraševanjem. Izbrali smo metodo
spraševanja v obliki ankete. Gre za sistematično pridobivanje, razvrščanje in analiziranje
podatkov iz strokovne literature, zbiranje podatkov z anketnim vprašalnikom, analiza delno
strukturiranega anketnega vprašalnika. Pri obdelavi podatkov je bil uporabljen izračun
frekvenčne porazdelitve posameznih odgovorov glede na vzorec.
Druga metoda je pregled obstoječe literature s katero smo pridobili čim več informacij.
Uporabljeni so bili naslednji iskani nizi: glava, poškodba glave, zdravljenje, zdravstvena
nega, klinična pot, oskrba poškodovanca.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
49
Največ gradiva je najdenega v strokovnih učbenikih in člankih o zdravstveni negi, s
poudarkom na kakovosti zdravniške oskrbe in zdravstvene nege s kliničnimi potmi, v
zbornikih s simpozijev in kongresov ter strokovnih knjig na temo oskrba poškodovanca s
poškodbo glave in zdravstvene nege takega pacienta. S pomočjo sodobnih informacijskih
sistemov, kot so različne bibliografske baze (Biomedicina Slovenica, Slovenska bibliografska
zbirka biomedicine), COBISS (Kooperativni online bibliografski sistem in servis), Medline
(PubMed) in internet, smo pridobili publikacije, ki so potrebne in se navezujejo na temo
diplomskega dela.
7.2.2 RAZISKOVALNI VZOREC IN RAZISKOVALNO OKOLJE
V raziskovalnem delu diplomskega dela smo uporabili anonimni anketni vprašalnik, ki je
obsegal 20 vprašanj. Vprašanja v anketnem vprašalniku so bila večinoma zaprtega tipa. V
naši raziskavi smo anketirali 44 anketirancev. Od tega je 23 diplomiranih medicinskih sester
oz. višjih medicinskih sester in 21 srednjimi medicinskimi sestrami , ki delajo s
poškodovanci po metodi procesa zdravstvene nege. Zajeti anketiranci so imeli časovno
različne delovne izkušnje (delovno dobo).
Raziskovalno nalogo smo izvedli med medicinskimi sestrami zaposlene v Univerzitetnem
kliničnem centru Ljubljana , enota Urgentni kirurški blok.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
50
8 REZULTATI
Rezultati raziskave so predstavljeni v istem zaporedju, kot si sledijo vprašanja v anketi.
Številka v oklepaju predstavlja število anketirancev, ki so odgovorili na določeno vprašanje.
V raziskavi je sodelovalo 23 od 29 zaposlenih višjih oz. diplomiranih medicinskih sester od
in 21 od 26 zaposlenih srednjih medicinskih sestre, zato bi bilo potrebno raziskavo ponoviti
na večji ravni in v več različnih ustanovah.
Slikovni prikaz – grafikoni rezultatov anketnega vprašalnika, ki je bil razdeljen na 4 sklope:
demografski podatki, obremenjenost, znanje in delo medicinske sestre s poškodovancem z
akutno poškodbo glave ter zdravstveno- vzgojno delo medicinske sestre s svojci
poškodovanega.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
51
Grafikon 1: Struktura anketirancev po spolu
moški34%
ženske66%
• Analiza: Večino anketiranih je ženskega spola, v 66 % ali 29 žensk. Moških je 34%,
to je 15 moških zaposlenih na oddelku.
Grafikon 2: Struktura anketirancev po starosti
do 25 let7%
26- 35 let40%
36- 45 let23%
nad 45 let30%
• Analiza: Večina anketiranih je v starosti 26 do 35 let 40 % (18) anketirancev,
najmanj pa je starih do 25 let 7 % (3) anketiranih.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
52
Grafikon 3: Struktura anketirancev po delovni dobi na oddelku.
do 2.let2% 2- 5 let
21%
6- 10 let14%
11- 14 let9%
15- 20 let15%
21- 25 let18%
nad 25 let21%
• Analiza: Večina anketiranih v Urgentnem kirurškem bloku je zaposlenih od 2 do 5 let
in nad 25 let 21 % (9) zaposlenih v vsaki kategoriji, najmanj pa do 2. let 2 % (1)
zaposlen.
Grafikon 4 : Struktura anketirancev po stopnji izobrazbe
Srednja šola47%
Višja šola25%
Visoka šola28%
Univezitetna izobrazba
0%
Podiplomska izobrazba
0%
• Analiza: Največ anketirancev ima srednješolsko izobrazbo 47% (21) zaposlenih.
Sledi visokošolska z 28% (12) anketiranih. Najmanj jih ima višjo strokovno 25 %
(11) zaposlenih. Nihče od anketirancev pa nima univerzitetne ali podiplomske
izobrazbe.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
53
OBREMENJENOST MEDICINSKIH SESTER
Grafikon 5: Ali vam delo z poškodovancem z akutno poškodbo glave predstavlja večjo
obremenjenost kot delo z ostalimi poškodovanci ?
Da68%
Ne32%
Ne vem0%
• Analiza: 68 % (30) anketiranih meni, da jim delo s poškodovance z akutno poškodbo
glave predstavlja večjo obremenjenost kot z ostalimi poškodovanci. Medtem ko 32%
(14) anketiranim to ne predstavlja.
Grafikon 6: (nanaša se na grafikon 5: odgovor DA- 68% ). Če ste na zgornje vprašanje
odgovorili z DA, vas prosim da obremenjenost ovrednotite !
Srednja26%
Velika48%
Zelo velika26%
Majhna0%
• Analiza: Največ anketirancev 48% (14) je ovrednotilo, da jim delo s takim
poškodovancev predstavlja veliko obremenjenost. 26% (8) anketirancev je
ovrednotilo obremenjenost kot srednje obremenjujočo ter 26% kot nizko obremenitev.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
54
ZNANJE MEDICINSKIH SESTER
Grafikon 7: Kaj menite, kakšno je vaše teoretično znanje o akutni poškodbi glave?
Dobro66%
Zelo dobro23%
Nimam teoreti čnega
znanja0%
Se ne znam odlo čiti
0%
Osnovno11%
• Analiza:66% (29) anketiranih trdi, da je njihovo teoretično znanje dobro o poškodbi
glave. 23% (10) anketirancev je mnenja , da imajo zelo dobro znanje in 11% (5)
anketirancev meni da ima le osnovno znanje.
Grafikon 8: Ali ste se o akutni poškodbi glave in o zdravstveni negi poškodovanca z
omenjeno poškodbo pripravljeni izobraževati in s tem pridobiti več informacij?
Da100%
Ne0% Ne vem
0%
• Analiza: Vseh 100% (44) anketirancev je pripravljeno dodatno izobraževati na
področju akutne poškodbe glave in tako pridobiti več znanja.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
55
Grafikon 9: Kje ste pridobili največ znanja o poškodbah glave?
Na delovnem mestu77%
Internet2%
Na strokovnih seminarjih
11%Branje strokovne
literature5%
V času šolanja5%
• Analiza: Najmanj, 2% (1) anketiranih je največ znanja o poškodbah glave je
pridobilo s pomočjo interneta in v času šolanja 5% (2) anketiranih. Kar 77% (34)
anketiranih pa je znanje pridobilo na delovnem mestu.
Grafikon 10: Ali ste po vašem mnenju pravočasno seznanjeni z novimi smernicami za
izvajanje temeljnih postopkov oživljanja (TPO)?
Da75%
Ne18%
Ne vem7%
• Analiza: Več kot polovica 75% (33) anketiranih trdi, da je pravočasno seznanjena o
novih smernicah TPO-ja, neopredeljenih je 7% (3) anketiranih in 18% (8) anketiranih
pa meni, da niso pravočasno seznanjeni.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
56
Grafikon 11: Ali vaša delovna organizacija poskrbi, da se udeležite strokovnega
izpopolnjevanja (TPO) oz. tečaja reanimacije, kadar pride do novih smernic?
Da, vedno93%
Ne7%
• Analiza: Kar 93% (41) anketirancev trdi da njihova delovna organizacija poskrbi za
strokovno izpopolnjevanje TPO-ja ob novih smernicah, medtem ko jih je 7% (3)
anketiranih to zanika.
DELO S POŠKODOVANCEM ( PACIENTOM )
Grafikon 12: Kaj vas moti pri delu z poškodovancem z akutno poškodbo glave?
da je delo veliko bolj zahtevno
55%
vaša opažanja13%
da porabim veliko več časa kot pri
ostalih poškodovancih
27%
sodelovanje s širšim
zdravstvenim timom
5%
• Analiza: Da je delo veliko bolj zahtevno meni več kot polovica 55% oz. (24)
anketirancev. 27% oziroma (12) anketirancev pravi,da porabi veliko več časa v
primerjavi z ostalimi poškodovanci. 5% oziroma (2) anketirancev moti sodelovanje s
širšim zdravstvenim timo ter 13% oziroma (6) anketiranih je podalo svoje mnenje.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
57
Grafikon 12-d odgovor: Opažanja anketirancev ( 13% oz. (6) anketiranih).
vaša opažanja
13%
• Analiza: 13% (6) anketirancev je podalo svoja opažanja, in sicer v 33% (2), da je
premalo negovalnega kadra v timu, prav tako jih je v enakem odstotku navedlo, da jih
nič ne moti, po 17% (1) anketiranih, je strah nenadnega- hitrega poslabšanja
zdravstvenega stanja poškodovanca ter v enakem odstotku jih moti nesodelovanje v
timu.
nič me ne moti33%
premalo negovalnega kadra v timu
33%
nesodelovanje17%
nenadno,hitro poslabšanje zdr.
stanja poškodovanca
17%
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
58
Grafikon 13: S čim bi, po vašem mnenju lahko primerjali obravnavo poškodovanca z akutno
poškodbo glave?
Poškodovanec z akutno poškodbo
trebuha34%Poškodovanec z
akutno poškodbo prsnega koša
14%
Se ne morem odlo čiti
41%
Poškodovanec z akutno poškodbo
hrbtenice11%
• Analiza: Obravnavo poškodovanca z akutno poškodbo glave lahko primerjamo z
akutno poškodbo trebuha je mnenja 34% (15) anketirancev, medtem ko je 14% (6)
mnenja, da je primerjava lahko z akutno poškodbo prsnega koša in 11% (5)
anketiranih primerja z akutno poškodbo hrbtenice. Kar 41% (18) anketiranih se ni
moglo odločiti.
Grafikon 14: Ali menite, da imate na vašem oddelku ustrezno dokumentacijo za delo po
metodi procesa zdravstvene nege s pacientom z akutno poškodbo glave?
Da32%
Ne, dokumentacija je
preobsežna11%
Ne dokumentacija je premalo obsežna
32%
Ne vem25%
• Analiza: Da je na njihovem oddelku ustrezna negovalna dokumentacija trdi 32% (14)
anketiranih. V enakem odstotku je mnenja, da je le ta premalo obsežna, medtem ko je
za 11% (5) anketiranih ta preobsežna.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
59
Grafikon 15: Ali pri svojem delu pristopite k poškodovancu z akutno poškodbo glave po
metodi procesa zdravstvene nege?
Da, vedno25%
Da, kadar to dovoljuje čas
66%
Ne9%
• Analiza: 66% (29) anketiranih pristopi k obravnavi poškodovanca po metodi procesa
zdravstvene nege, kadar jim to dovoljuje čas. Vedno jih pristopi 25% (11)
anketirancev in v 9% (4) anketiranih pa ne uporablja metodo procesa zdravstvene
nege.
Grafikon 16: Katero metodo dela imate raje?
Tradicionalno (rutinsko)
52%
Metodo po procesu ZN
48%
• Analiza: Več kot polovica 52% (23) anketiranih pri svojem delu uporablja metodo
procesa zdravstvene nege, medtem ko jih 48% (21) anketiranih še vedno uporablja
tradicionalno- rutinsko metodo dela.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
60
Grafikon 17: Česa vas je najbolj strah pri obravnavi oz. delu s poškodovancev z akutno
poškodbo glave? (napišite)
Tabela 2: Strah me je…
Odgovori anketirancev Odstotek
anketiranih Število anketiranih
hitra, nenadna sprememba zdravstvenega stanja poškodovanca na slabše
43 % 19
spremljanje poškodovanca na preiskavo- CT 14 % 6
reanimacije poškodovanega 9 % 4
nedosegljivosti zdravnika 9 % 4
da se kaj ne spregleda 9% 4 da zaradi narave dela, ne bomo uspeli zagotoviti stalne prisotnosti negovalnega kadra ob poškodovancu
5 % 2
dodatnih poškodb pri poškodovancu 5 % 2
kasnejših posledic poškodbe 2 % 1
poleg poškodbe prisotnost akutnega alkoholnega opoja
2 % 1
če imaš znanje TPO-ja je strah odveč 2 % 1
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
61
9%
9%
9%
5%
14%
43%
5% 2% 2% 2%
• Analiza: Medicinske sestre je pri obravnavi poškodovanca z akutno poškodbo glave
najbolj strah 43% (19) anketiranih , da bi prišlo do nenadne, hitre spremembe
zdravstvenega stanja na slabše. Nato sledi v 14% (6) anketiranih je strah spremljanja
takega poškodovanca na preiskavo – CT, ki je oddaljena od urgentnega bloka. 9% (4)
anketirancev je strah v rubrikah, da se kaj ne spregleda pri obravnavi, nedosegljivost
zdravnika in reanimacije. Strah pred dodatnimi poškodbami in nezadostno število
negovalnega kadra je mnenja po 5% (2) anketiranih. Po 2% (1) anketiranih pa je v
rubrikah strah pred kasnejšimi posledicami, prisotnostjo alkoholnega opoja, da bi
poškodovanec prenehal dihati in da je strah odveč, če imaš znanje TPO-ja (temeljnih
postopkov oživljanja).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
62
Grafikon 18: Ali imate pri opravljanju svojega dela kontakt svojci poškodovanca z akutno
poškodbo glave v času urgentne obravnave ?
Da, vsaki č70%
Občasno25%
Ne, nikoli5%
Analiza: Največ anketiranih, 70% (31) pravi, da ima vsakokrat pri opravljanju svojega dela
kontakt s svojci poškodovanega, 5% (2) anketiranih pa ga nima nikoli.
Grafikon 19: Mislite, da imate dovolj teoretičnega znanje kot izkušenj, da lahko strokovno
zdravstveno- vzgojno delujete pri svojem delu s svojci z akutno poškodbo glave?
Da50%
Ne27%
Ne vem23%
• Analiza: Polovica 50% (22) anketiranih misli, da ima dovolj teoretičnega znanja in
izkušenj za delo s svojci poškodovanega. Da nima, jih je odgovorilo 27% (12)
anketirancev, neopredeljenih jih je bilo kar 23% (10) anketirancev.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
63
Grafikon 20: Ali vam zdravstveno- vzgojno delo s svojci poškodovanca z akutno poškodbo
glave vzame veliko časa?
Včasih, odvisno od svojcev oz
nijhovih zahtev86%
Da, vsaki č9%
Drugo5%
Ne, ker se posvetim samo poškodovancu
0%
• Analiza: Največ 86% (38) anketiranih je odgovorilo, da jim zdravstveno vzgojno
delo s svojci le včasih vzame veliko časa, saj je to odvisno od njihovih zahtev. 9 %
(4) anketiranim to vsakič vzame čas in v 5% (2) je bilo navedeno kot drugo.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
64
Grafikon 20, d- odgovor : Drugo (5% oz. (2) anketirancev)
drugo
100%
• Analiza: Vseh 5% (2) anketiranih, ki je obkrožilo odgovor drugo(d-odgovor) pri 20
vprašanju ni navedlo svojega razloga.
9%
86%
0% 5%
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
65
9 INTERPRETACIJA IN RAZPRAVA
Zavedati se je potrebno problemov povezanih z obravnavo, oskrbo poškodovanca z akutno
poškodbo glave in njihovima vplivoma na kakovostno izvedbo dela ter o njih jasno in glasno
spregovoriti. Le tako lahko določimo korake in poiščemo najboljše rešitve, ki bodo pripeljali
do želenih ciljev in celovite rešitve problema.
Analiza rezultatov anketnega vprašalnika je pokazala, da bi bilo potrebno za izboljšanje
strokovnega znanja medicinskih sester s področja poškodb glave, dela s poškodovancem z
akutno poškodbo glave, zdravstveno vzgojnim delom s svojci in njihovim vzdrževanjem na
visoki ravni ter za kakovostno ZN, realizirati naslednji organizacijski načrt:
� zagotoviti ustrezne kadrovske normative,
� preoblikovati dokument ZN, prilagoditi ga potrebam oziroma zahtevam obravnave
poškodovanca/ pacienta v urgentni ambulanti,
� organizirati oz. poskrbeti za dodatno izobraževanje medicinskih sester na področju
akutne poškodbe glave in zdravstveno vzgojnega dela s svojci poškodovanega ter
tako pridobiti več znanja oziroma ga ohranjati,
� še naprej skrbeti, da bodo medicinske sestre ob novih smernicah temeljnih postopkih
oživljanja (TPO) pravočasno seznanjene,
� odgovorne inštitucije za šolstvo bi morale razmisliti o možni dopolnitvi oziroma
spremembi šolskega strokovnega programa s ciljem, da bi v času šolanja medicinske
sestre pridobile več usmerjenega strokovnega znanja na različnih področjih,
� izvajati kakovostno zdravstveno nego po strokovnih standardih (metodi procesa
zdravstvene nege).
Na osnovi obdelave anketnega vprašalnika je razmerje med zaposlenimi v UKB- ju glede na
spol v prid žensk, in sicer 66% (29 žensk: 15 moškim) zaposlenih. Negovalni tim, ki je
sodeloval v raziskavi je bil v večini ženskega spola.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
66
Prevladovanje ženskega spola v zdravstveni negi je še vedno prisotno, a ni strogo omejeno
kot v preteklosti. Na nekaterih oddelkih prevladuje moški kolektiv, primer so reševalne
postaje in psihiatrični- zaprti oddelki. Vključevanje moškega spola v negovalni kolektiv je
vsekakor dobrodošlo, saj s svojo prisotnostjo veliko doprinesejo v kolektiv. Mešan negovalni
kolektiv je veliko bolj dinamičen, pester, ustvarjalen, motiviran, posledično pa tudi uspešen
in zna ubrati različne poti za reševanje problemov.
Medicinske sestre so kar v 68% navedle, da jim delo s poškodovancem z akutno poškodbo
glave predstavlja večjo obremenjenost kot z ostalimi poškodovanci. V 48% jih je ovrednotilo
obremenjenost kot veliko, kar pove, da je delo s takim poškodovancem zahtevnejše, bolj
stresno, nepredvidljivo, ne pa tudi bolj odgovorno, saj je vsak poškodovanec naš pacient in
ga je potrebno obravnavati kot individum.
Pri vsakodnevnem delu medicinska sestra opravlja različne naloge in je postavljena v različne
vloge, katere vestno in z odgovornostjo opravlja ter jih zagovarja. Poklic medicinske sestre je
eden izmed najbolj stresnih in izčrpajočih. Kot vzrok se navaja obremenjenost. Posledica tega
so neprimerni odnosi, nejevolja, izčrpanost, odhodi na druga lažja delovna mesta.
Da je v Urgentnem kirurškem bloku (UKB) ustrezna negovalna dokumentacija (delo po
metodi procesa zdravstvene nege) trdi le 32% (14) anketiranih.
Dokumentacija zdravstvene nege je pisna oblika komunikacije. V UKB- ju imamo negovalno
dokumentacijo, ki je sicer namenjena za dokumentiranje opažanj in postopkov ob sprejemu
poškodovanca v urgentno ambulanto. Imamo pa tudi druge obrazce, kot je kontrolni list
predaje poškodovanca v operacijske prostore. Dokument zdravstvene nege je uradni
dokument predpisan in potrjen s strani Univerzitetnega Kliničnega centra. Za beleženje
aktivnosti zdravstvene nege akutnega poškodovanca/ pacienta v urgentni ambulanti pa ni
primeren, saj je preobsežen. Sicer je zelo dobro zasnovan, ker zajame poškodovanca/pacienta
celostno, vendar bi moral biti za samo izvedbo dela v urgentni ambulanti le temu prilagojen
(več rubrik za beleženje vitalnih funkcij, vključitev rubrike za lestvico Glasgow kome,
oblikovati tabelo za boljšo preglednost prejete medikamentozne terapije in kompleksnosti
oskrbe za različne vrste poškod).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
67
Teoretično znanje medicinske sestre je osnova, da lahko deluje v svojem poklicu. 66% (29)
anketirancev trdi, da ima dobro teoretično znanje s področja poškodbe glave in 23% (10)
anketirancev, da je njihovo znanje zelo dobro.
Znanje o poškodbi glave pridobljeno v času strokovnega šolanja, srednješolskega ali
visokošolskega, je ocenjeno zelo nizko, samo 5% (2) anketiranca je bilo tega mnenja. V času
strokovnega- usmerjenega šolanja bi morala bodoča medicinska sestra pridobiti veliko več
teoretičnega znanja o poškodbi glave, saj bi tako lahko bolj samozavestno in samostojno
delovala že na začetku poklicne kariere. Je pa res, da delovne izkušnje- praksa veliko
doprinesejo, saj se le tako srečamo z realnimi, predvidljivimi in nepredvidljivimi dogodki
ter temu primerno- strokovno ukrepamo, da zagotovimo čimbolj kvalitetno zdravstveno nego
poškodovanca z akutno poškodbo glave. Obvezno je povezovanje med teorijo in prakso ter
obratno. Medicinska sestra mora imeti sposobnost opažanja, zaznavanja, hitrega ukrepanja,
iznajdljivosti, prilagodljivosti, empatije, organizacije in odločnosti, da lahko izvede proces
zdravstvene nege, tako da zagotovi kakovostno- urgentno zdravstveno nego poškodovanca.
Seveda pa je potrebno že pridobljeno znanje ohranjati oziroma ga nadgrajevati z udeležbo na
različnih strokovnih izobraževanjih in ga uporabiti v praksi.
Negovalni tim se pri svojem vsakodnevnem delu srečuje s svojci poškodovanega, ki imajo
pomembno vlogo pri obravnavi poškodovanca. 70% (31) anketirancev je navedlo, da ima
vsakič stik svojci, medtem ko jih v 25 % (11) navaja le občasen kontakt.
Svojci so pomemben člen pri urgentni obravnavi poškodovanca, saj nudijo psihično podporo
svojemu družinskemu članu ob neljubem, nenadnem dogodku, ki lahko tudi za dalj časa
spremeni kvaliteto življenje poškodovanca. S pomočjo svojcev zdravstveni tim pridobi
podatke, ki so pomembni pri obravnavi, in sicer možne akutna ali kronična obolenja,
posledično začasna ali stalna medikamentozna terapija, prebolela obolenja, pretekle
poškodbe… Tudi svojci potrebujejo našo strokovno pomoč. Ta je lahko v obliki zdravstveno
vzgojnega delovanja ali pa v obliki nudenja medicinske pomoči, predvsem takrat, ko jim je
sporočena zelo slaba novica o njihovem družinskem članu. Takrat poleg poškodovanca
postanejo tudi svojci pacienti. Za zdravstvene vzgojno delovanje potrebuje medicinska sestra
znanje. Le 50% (22) anketiranih meni, da ima dovolj teoretičnega znanja za zdravstveno
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
68
vzgojno delovanje. Medicinski sestri svojci ne smejo biti breme, pa čeprav ji lahko otežijo
njeno delovanje. Zavedati se mora, da je takrat njihovo psihično zdravstveno stanje porušeno
in od nje pričakujejo pomoč. V 86% (38) anketiranih trdi, da jim delo s svojci vzame le
včasih veliko njihovega časa, saj je to odvisno koliko so le ti zahtevni. Zavedati se pa
moramo, da so svojci v Urgentnem kirurškem bloku vsakdanjik. Medicinske sestre si, kljub
naravi dela, organizirajo proces zdravstvene nege tako, da so v obravnavo poleg
poškodovanca, zajeti tudi svojci in na ta način zagotovijo celostno zdravstveno nego.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
69
10 SKLEP
Delo medicinske sestre v UKB je zelo dinamično, zahtevno, zanimivo in predvsem
nepredvidljivo. Pri vsakodnevnem delu se zdravstveno osebje UKB srečuje s poškodovanci,
ki so težko poškodovani in je ogroženo njihovo življenje. Poškodba glave predstavlja resno
nevarnost za poškodovančevo življenje, predvsem kadar gre za težko poškodbo glave, ko so
omejene sposobnosti za izvajanje vsakodnevnih življenjskih aktivnosti.
Rezultati ankete so pokazali, da so se medicinske sestre pripravljene dodatno izobraževati na
področju poškodbe glave. Delo s poškodovancem s akutno poškodbo glave je zelo zahtevno,
naporno in stresno, zato je potrebno zagotoviti ustrezno oziroma zadostno število
negovalnega kadra in tako preprečiti preobremenjenost in posledično izgorelost. Medicinska
sestra mora imeti znanje, voljo, biti fleksibilna in iznajdljiva, da lahko opravi svoje naloge.
Velik poudarek pri urgentni obravnavi poškodovanca na timskem pristopu, kjer so oziroma
morajo biti skupni cilji, da se lahko doseže kvalitetna in celovita zdravstvena oskrba le tega.
Nenaden neljubi dogodek povzroči človeku stres. Tako je poškodovanec, ki je pripeljan v
UKB prestrašen in zaskrbljen. Prav tako svojci poškodovanca občutijo stres- so čustveno
prizadeti, saj je njihov bližnji nenadno v spremenjenem zdravstvenem stanju. Zato je nujno
potrebno vključevanje svojcev v zdravstveno obravnavo in z njimi delovati zdravstveno
vzgojno.
Današnji ritem življenja je zelo hiter, včasih celo prehiter, zato mora vsak posameznik
prispevati svoj delež k preventivi poškodbe glave. Saj kljub strokovnem, hitrem in pravilnem
ukrepanju vsakič ne moremo preprečiti invalidnosti ali celo smrti.
Življenje je kratko,
pridobivanje izkušenj dolgotrajno,
ugodna priložnost redka,
izkušnja varljiva,
odločitev pa težka.
( HIPOKRAT)
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
70
LITERATURA
Ahčan U. Prva pomoč- priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije,
2006: 1-40, 203-224.
Buček Hajdarević I, Kočevar R. Pomen komunikacije za oskrbo življenjsko ogroženih
poškodovancev. Življenjsko ogrožen pacient- Nujnost povezovanja. Terme Čatež: Sekcija
medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, Zveza društev medicinskih sester
Slovenije, Oktober 2006: 111-113.
Breznik M, Pouh B, Velikonja P. Pristop, razpoznava, oskrba, transport poškodovanca s
poškodbo glave. Urgentna medicina- izbrana poglavja 7. Portorož: Slovensko združenje
za urgentno medicino, 2001: 89-102.
Gradišek P. Novosti v temeljnih postopkih oživljanja odraslih. Urgentna medicina-
izbrana poglavja- 13. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2006: 25.
Grajn A, Strojnik T. Poškodba glave in možganov. Medicinski mesečnik- letnik 2.
Maribor: Univerzitetni Klinični Center, Maj 2006: 146- 161.
Gričar M. Timsko delo na urgenci. Življenjsko ogrožen pacient- Učinkovita in
kakovostna oskrba. Terme Čatež: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v
urgenci, Zveza medicinskih sester Slovenije, Oktober 2007: 17-18.
Grmec Š. Ukrepi na mestu nesreče pri poškodbi glave. V: XVI. dnevi rehabilitacijske
medicine. Ljubljana: Inštitut RS za rehabilitacijo, 2005: 19-30.
Grmec Š, Špindler M. Algoritem oživljanja pri odraslih osebah. Medicinski mesečnik.
Maribor: Univerzitetni Klinični Center, marec- april 2006: 102.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
71
Gros T, Levin O. Življenjsko ogrožen pacient- Nujnost povezovanja. Življenjsko ogrožen
pacient- Nujnost povezovanja. Čatež: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov
v urgenci, Zveza društev medicinskih sester Slovenije, 2006: 107-110.
Grubešić Z. Oskrba življenjsko ogroženega pacienta s poškodbo glave. Diplomska
naloga. Ljubljana: Visoka šola za zdravstveno, 2006.
Kalinšek I. Nujna medicinska pomoč. Ljubljana: Dopisna delavska univerza Univerzum,
1984: 22-28, 172-179.
Klun B. Možganske poškodbe. Ljubljana: Zdravniška zbornica Slovenije, Uredništvo
revije Isis,1997: 4-138.
Knific J. Nevroradiološke preiskave pri sveži poškodbi glave. Urgentna medicina-
izbrana poglavja 5. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino., 1999: 61-78.
Kamenik B. Temeljni postopki oživljanja. Medicinski mesečnik. Maribor: Univerzitetni
Klini čni Center, marec- april 2006: 83- 89.
Kamenik B. Pristop k poškodovancu na terenu;interna vir. Maribor: Visoka zdravstvena
šola, 2006: 79- 82.
Kočevar R. Oskrba življenjsko ogroženega poškodovanca. Diplomska naloga. Ljubljana:
Visoka šola za zdravstvo, 2007.
Kodila V. Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenja. Priročnik za
medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Ljubljana: Univerzitetni Klinični Center,
Kirurška klinika, 2008: 3-7.
Košir S. Predstavitev Urgentnega kirurškega bloka; interni vir. Ljubljana, 2003.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
72
Pajnkihar M. Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola,
1999.
Peneš I. Vloga MS po prevzemu poškodovanca s poškodbo glave s poudarkom na oceni
vitalnih funkcij. Zdravstvena nega poškodovanca- II. Del; interna skripta. Ljubljana:
Klini čni Center- Travmatološka klinika, 2003: 16- 20.
Polh D. Obravnava bolnikov s poškodbo glave in hrbtenice v intenzivni negi. Politravma
v predbolnišničnem in bolnišničnem okolju. Debeli Rtič: Sekcija ZT in MS – reševalcev,
Zbornica zdravstvene nege Slovenije, November 2001: 110- 115.
Pouh B. Vloga anestezijske medicinske sestre pri oskrbi poškodovanca s hudo poškodbo
glave. Diplomska naloga. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2003.
Power T. Poškodbe glave. Praktični vodnik. Ljubljana: Društvo Vita, 1996: 13-44, 63-76,
193-200.
Prestor B. Nevrokirurški principi zdravljenja hude poškodbe glave. Urgentna medicina-
izbrana poglavja 5. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 1999: 61-68.
Prestor J. Poškodbe glave. Politravma v predbolnišničnem in bolnišničnem okolju. Debeli
Rtič: Sekcija ZT in MS – reševalcev, Zbornica zdravstvene nege Slovenije, November
2001: 55- 75.
Randl. T. Patološki procesi pri poškodbi glave. Zdravstvena nega poškodovanca- II. del.
Ljubljana: Univerzitetni Klinični Center, 2003 : 4- 32.
Strojnik T. Epiduralni hematom. Medicinski mesečnik- letnik 2. Maribor: Univerzitetni
Klini čni Center, maj 2006: 331-337.
Strojnik T. Poškodba glave in možganov. Medicinski mesečnik- letnik 2. Maribor:
Univerzitetni Klinični Center, december 2006: 373- 383.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
73
Strojnik T. Epiduralni hematom. Medicinski mesečnik- letnik 2. Maribor: Univerzitetni
Klini čni Center, november 2006: 332.
Špec-Marn A, Beovič B, Borovšak Z, Bošnjak R, Golmajer M, Fettich M., Kremžar B.,
Tonin M, Vidmar I, Bikovac-Rožmarin T, Gumzej G, Hribar P, Knific J, Novak A,
Škrbec M, Švigelj V, Grabar D, Hribar-Habinc M, Koršič M, Kosec L, Kosmin B,
Kuštrin K, Lipovšek M, Pogačar E, Polh D, Rus- Vaupot V, Smole T, Vlahovič D.
Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave.
Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 2004: 4-12.
Vlahovič D. Oskrba poškodovancev s hudo poškodbo glave na oddelku za urgentno
medicino. Urgentna medicina- izbrana poglavja 14. Portorož: Slovensko združenje za
urgentno medicino, 2007: 159.
Zdolšek S, Zupan P. Sprejem poškodovanca v urgentni center. Urgentni bolnik- strokovni
izziv. Terme Čatež: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, Zveza
društev medicinskih sester Slovenije, oktober 2008: 97-102.
Zelinka M. Reanimacija- Kako se usposabljamo. Urgentni bolnik- strokovni izziv. Terme
Čatež: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, Zveza društev
medicinskih sester Slovenije, oktober 2008: 7- 10.
Železnik D, Ivanuša A. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika- izbrana področja.
Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2000: 223- 224.
Železnik D, Ivanuša A. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Univerza v
Mariboru, Visoka zdravstvena šola, 2002: 13- 577.
De Vecchis S. Severe head trauma. Early management phase. Simpozij o urgentnoj
medicini i spašavanju. Rijeka: Hrvatska udruga medicinskih sestara, 2002: 188- 193.
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
74
Elisabeth . M. Frost. Non-operative Care of the Patient With Head Injury. Urgentna
medicina- izbrana poglavja 5. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino,
1999: 59-60.
John E. Campbell. Basic Trauma Life Support (BTLS). Fifth edition. Alabama chapter.
American College of Emergency Physicians, 2008: 128- 141.
McMinn R. M. H. Hutchings R. T. Pegington J. Abrahams P. H. Barvni atlas anatomije
človeka. Ljubljana: EWO, 1995: 9- 25.
Elektronska oblika:
1. http://www.sinapsa.org/tm/tm2006.php?id=31 (10.11.2007).
2. http://www.viva.si/clanek.asp?id=1004 (10.11.2007).
3. http://www.klubpolet.si/index.php?option=com_content&task=view&id=215&Itemid
=35 (10.11.2007).
4. http://www.siol.net/slovenija/zdravje/2008/10/v_sloveniji_utrpi_poskodbo_glave_letn
o_okoli_4000_oseb.aspx (04.01.2008).
5. http://www.ivz.si/javne_datoteke/datoteke/104-BO_PZ_tb_gr_2006_v1.pdf
(04.01.2008).
6. http://www.ivz.si/javne_datoteke/datoteke/104-BO_PZ_tb_gr_2005_v1.pdf
(4.01.2008).
7. http://www.aform.si/aformslo/opis.php?odpri=imobilizacija (20.06.2009).
8. file:///E:/FZV%20MB/LITERATURA%20ZA%20DIPLOMSKO/rudi/Po%C5%A1ko
dba%20glave.htm (20.06.2009).
9. (http://en.wikipedia.org/wiki/Traumatic_brain_injury) (20.06.2009).
10. (http://www.medilab.si/kaj-delamo-MR.php (20.06.2009).
11. http://www.hamradio.si/~s51kq/photo_album/Climbing_and_Mountaineering/pdf_cli
mbing/PRVA_POMOC/Prva_Pomoc_Trener_povzetek.pdf (2.07.2009).
12. http://webset.fe.uni-lj.si/biologija/bio_poglavje5.html (20.06.2009).
13. http://www.sbms.si/modules.php?op=modload&name=Departments&file=custom&re
q=10&custom_num=22&req=10(20.06.2009).
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
1
PRILOGA 1
VPRAŠALNIK
Sem Danijela Ćulibrk, absolventka FZV Maribor- smer zdravstvena nega in pripravljam
diplomsko nalogo na temo Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga
diplomirane medicinske sestre pri oskrbi. Prosim Vas , da izpolnite anonimno anketo. Pred
vami je sklop vprašanj, na katere odgovori mi bodo v pomoč pri izdelavi diplomske naloge.
Prosim obkrožite samo en odgovor !
Za sodelovanje se vam najlepše zahvaljujem.
Ljubljana, (datum)
1. SPOL: a) moški b) ženski
2. STAROST: a) do 25 let b) 26 – 35 let c) 36 – 45 let d) Nad 45 let
3. DELOVNA DOBA: a) Do 2. let b) 2- 5 let c) 6- 10 let d) 11-14 let e) 15- 20 let f) 21- 25 let g) Nad 26 let
4. IZOBRAZBA:
a) Srednja šola b) Višja šola c) Visoka šola d) Univerzitetna izobrazba e) Podiplomska izobrazba
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
2
OBREMENJENJOST
5. Ali vam delo z poškodovancem z akutno poškodbo glave predstavlja večjo obremenjenost kot delo z ostalimi poškodovanci?
a) Da b) Ne c) Ne vem
6. Če ste na zgornje vprašanje odgovorili z DA, vas prosim da obremenjenost ovrednotite !
a.) Majhna b.) Srednja c.) Velika d.) Zelo velika
ZNANJE
7. Kaj menite, kakšno je vaše teoretično znanje o akutni poškodbi glave?
a) Osnovno b) Dobro c) Zelo dobro d) Nimam teoretičnega znanja e) Se ne znam odločiti
8. Ali ste se o akutni poškodbi glave in o zdravstveni negi poškodovanca z omenjeno poškodbo pripravljeni izobraževati in s tem pridobiti več informacij?
a) Da b) Ne c) Ne vem
9. Kje ste pridobili največ znanja o poškodbah glave?
a) V času šolanja b) Na strokovnih in drugih izpopolnjevanjih c) Branje strokovne literature ( knjige, članki…) d) Internet e) Na delovnem mestu ( delovne izkušnje)
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
3
10. Ali ste po vašem mnenju pravočasno seznanjeni z novimi smernicami temeljnih postopkov oživljanja (TPO)?
a) Da b) Ne c) Ne vem
11. Ali vaša delovna organizacija poskrbi, da se udeležite strokovnega izpopolnjevanja (TPO) oz. tečaja reanimacije, kadar pride do novih smernic?
a) Da, vedno b) Ne
DELO S PACIENTOM (POŠKODOVANCEM)
12. Kaj vas moti pri delu z poškodovancem z akutno poškodbo glave?
a) da porabim veliko več časa kot pri ostalih poškodovancih b) sodelovanje s širšim zdravstvenim timom c) da je delo veliko bolj zahtevno kot z ostalimi poškodovanci d) vaša opažanja_____________________________________
13. S čim bi, po vašem mnenju lahko primerjali obravnavo poškodovanca z akutno poškodbo glave?
a) Poškodovanca z akutno poškodbo hrbtenice b) Poškodovanca z akutno poškodbo trebuha c) Poškodovanca z akutno poškodbo prsnega koša d) Se ne morem odločiti
14. Ali menite, da imate na vašem oddelku ustrezno dokumentacijo za delo po metodi procesa zdravstvene nege s pacientom z akutno poškodbo glave?
a) Da b) Ne, dokumentacije je preobsežna c) Ne, dokumentacija je premalo obsežna d) Ne vem
15. Ali pri svojem delu pristopite k poškodovancu z akutno poškodbo glave po metodi procesa zdravstvene nege?
a) Da, vedno b) Da, kadar to dovoljuje čas c) Ne
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
4
16. Katero metodo dela imate raje?
a) Tradicionalno (rutinsko) b) Procesno metodo dela
17. Česa vas je najbolj strah pri obravnavi oz. delu s poškodovancev z akutno poškodbo glave? (napišite)
DELO S SVOJCI PACIENTOV (POŠKODOVANCEV)
18. Ali imate pri opravljanju svojega dela kontakt svojci poškodovanca z akutno poškodbo glave v času urgentne obravnave ?
a) Da, vsakič b) Občasno c) Ne, nikoli
19. Mislite, da imate dovolj teoretičnega znanje kot izkušenj, da lahko strokovno zdravstveno- vzgojno delujete pri svojem delu s svojci z akutno poškodbo glave?
a) Da b) Ne c) Ne vem
20. Ali vam zdravstveno- vzgojno delo s svojci poškodovanca z akutno poškodbo glave vzame veliko časa?
a) Da, vsakič b) Včasih, odvisno od svojcev oz. njihovih zahtev c) Ne, ker se posvetim v celoti le poškodovancu d) Drugo: ________________________________
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
5
PRILOGA 2
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
6
PRILOGA 3
Danijela Čulibrk: Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi
7