Università Degli Studi di L’Aquila Maria PENCO Cattedra di Cardiologia PERCORSO...
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Università Degli Studi di L’Aquila
Maria PENCOMaria PENCOCattedra di CardiologiaCattedra di Cardiologia
PERCORSO DIAGNOSTICO,TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE ANZIANO
CON SCOMPENSO CARDIACO
Coordinatori:
M. MetraA. Di Lenarda
Organizzazione della
Rete del Paziente Cronico
Alberto Balbarini
Manlio Cocozza
Raffaele Griffo
Enrico OrsiniAntonio Vittorio Panno
Maria Penco
Antonio Raviele
Roberto Violini
Struttura ed Organizzazione Funzionale Struttura ed Organizzazione Funzionale della Cardiologiadella Cardiologia
U.S. Population >65 U.S. Population >65 YearsYearsU.S. Population >65 U.S. Population >65 YearsYearsAnnual Incidence of Annual Incidence of CHF 10/1,000CHF 10/1,000Annual Incidence of Annual Incidence of CHF 10/1,000CHF 10/1,000
6060 7070 8080 9090 0000 1010 2020 3030 404000
2020
4040
6060
8080
100100
YearYear1900s1900s 2000s2000s
% of Total% of Total9.29.2
11.311.3 12.512.5 12.712.720.720.716.616.616.616.6
25.625.631.131.1
34.934.9
75.675.6
MillionsMillions53.653.6
Data from the U.S. Census Bureau
310.000
530.000
5 milioni5 milioni
900 mila900 mila
PazientiPazienti
OspedalizzazioniOspedalizzazioni
U.S.A.U.S.A.
10 milioni10 milioni
2 milioni2 milioni
EuropaEuropa
600-800 mila600-800 mila
130 mila130 mila
ItaliaItalia
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
TRIALSTRIALS MONDO REALEMONDO REALE
SOLVD-TSOLVD-T(1991)(1991)
CIBISCIBIS(1999)(1999)
4040
3030
2020
1010
00FraminghamFramingham EPICALEPICAL
(1999)(1999)CONNECTICUTCONNECTICUT (1999)(1999)
4040
3030
2020
1010
00
14.514.5
1010Mor
tali
tà (
%)
Mor
tali
tà (
%)
4040
35.435.4
3030
SOPRAVVIVENZA NEI PAZIENTI CON SOPRAVVIVENZA NEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
PAZIENTI PAZIENTI NELLA PRATICA CLINICANELLA PRATICA CLINICA
PAZIENTI ARRUOLATI PAZIENTI ARRUOLATI NEI TRIALS CLINICINEI TRIALS CLINICI
ETA’ETA’
SESSO M:FSESSO M:F
FE (%)FE (%)
CO-MORBIDITA’CO-MORBIDITA’
COMPLIANCE COMPLIANCE ALLA TERAPIAALLA TERAPIA
> 75 ANNI> 75 ANNI
4:14:1
< 35 %< 35 %
IRC, DIABETE IRC, DIABETE MELLITO, ANEMIE, MELLITO, ANEMIE,
BPCO, FA, ECC.BPCO, FA, ECC.
+/-+/- ++++
--
> 40 %> 40 %
1:11:1
50-70 ANNI50-70 ANNI
OTTIMIZZAZIONEOTTIMIZZAZIONEDELLA TERAPIADELLA TERAPIA
+/-+/- ++++
Nieminen et al. Eur Heart J. 2006
EuroHeart Failure Survey II (EHFS II)EuroHeart Failure Survey II (EHFS II)
Nieminen et al. Eur Heart J. 2006
EuroHeart Failure Survey II (EHFS II)EuroHeart Failure Survey II (EHFS II)
Hunt, S. A. et al. Circulation 2005;112:e154-235e
Chronic heart failure
Il paziente cardiopatico cronico
• Portatore di una patologia cardiovascolare
– Sintomatica o meno
– Destinata a persistere nel tempo
– A rischio di:
– Progressione
– Riacutizzazione
– Con necessità di presa in carico globale e continua da parte di un team medico- infermieristico
OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DEL OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DEL
PAZIENTE CON INSUFFICIENZA CARDIACAPAZIENTE CON INSUFFICIENZA CARDIACA
• OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE OSPEDALIERAOTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE OSPEDALIERA
• OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE AMBULATORIALEOTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE AMBULATORIALE
• OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DOMICILIAREOTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DOMICILIARE
* p<0.05 vs medicina* p<0.05 vs medicina
00
4040
2020
6060
(%)
8080
100100
MedicinaMedicina CardiologiaCardiologia
ARBsARBs
**9.29.2
6.26.2
Ace-iAce-i
71.071.075.875.8
BBBB
**17.817.8
8.78.7
AmiodaroneAmiodarone
**22.922.9
8.18.1
FurosemideFurosemide
89.689.685.585.5
DigitaleDigitale
59.959.961.561.5
TERAPIA ALLA DIMISSIONETERAPIA ALLA DIMISSIONE
SpironolattoneSpironolattone
**49.149.1
31.331.3
NitratiNitrati
40.840.848.448.4
Di Lenarda et Al, Am Heart J 2003; 146:e12Di Lenarda et Al, Am Heart J 2003; 146:e12
TEMISTOCLETEMISTOCLE
GESTIONE OSPEDALIERA DELL’INSUFFICIENZA CARDIACAGESTIONE OSPEDALIERA DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA
**
**
**
0
20
40
60
80
100
120
140
P.O. San Salvatore – anno 2005
Dimissioni per insufficienza cardiaca (ICD9CM 428)
Scompenso cardiaco (S.C.) e ospedalizzazione nelle Marche:
1. 36% dei pazienti con scompenso ha avuto almeno un ricovero
ospedaliero
2. tasso di ospedalizzazione 5,8 per 1000 ab.
3. incremento del 10% rispetto al 2002
4. degenza media dei ricoveri ordinari 12,2 giorni
5. ricoveri ripetuti: 30% degli ordinari
6. 15,3% pazienti presentano ricoveri ripetuti
7. Costo per ospedalizzazione 33,1 milioni €
Fonte: analisi ARS Marche database amministrativi anno 2004
Piano Sanitario Regione Marche 2007-2009Piano Sanitario Regione Marche 2007-2009
Obiettivi e Principi Generali
• Organizzazione basata sui bisogni globali del paziente e su continuità assistenziale
• Necessità d’integrazione tra – Diverse strutture ospedaliere– Ospedale e territorio
• Multidisciplinarietà
• Valore terapeutico della comunicazione
Disease ManagmentDisease Managment
Disease Management
è la risposta flessibile alla molteplicità dei “bisogni socio-sanitari” attraverso una offerta
sanitaria che garantisca la centralità del paziente.
Principi Fondanti:
presa in carico globalecontinuità assistenziale approccio multi-disciplinare, multi-livello e multi-dimensionale
presa in carico globalecontinuità assistenziale approccio multi-disciplinare, multi-livello e multi-dimensionale
Imp
rove
Com
plia
nce
Imp
rove
Com
plia
nce
Disease ManagmentDisease Managment
educazione del paziente monitoraggio attivo sintomatologia coordinamento delle cure
Programmi di Disease Managment (DMP):
Imp
rove
Com
plia
nce
Imp
rove
Com
plia
nce
Modelli GestionaliModelli Gestionali
Di Lenarda A, Metra M. Organizzazione della rete del paziente cronico
VMD: Inquadramento iniziale come snodo critico
Paziente “Robusto”Modello:
“successful aging”
Paziente “Anziano”Modello: Multidisciplinare
(MMG, specialista, IP)
Paziente “fragile”Modello: assistenza
continuativa e cure palliative
Imp
rove
Com
plia
nce
Imp
rove
Com
plia
nce
Multidisciplinarietà
• Insostituibile soprattutto nei pazienti anziani
• Sedi: ambulatori di follow-up del paziente
• Contenuti: percorsi diagnostico -assistenziali
• Figure coinvolte:• cardiologi • fisioterapisti, • nutrizionisti, • psicologi, • nefrologi, • diabetologi, etc…
Valore terapeutico della comunicazione
• Ambiti
– Medico – paziente
– Infermiere – paziente
– Specialita – medico di medicina generale
• Effetti
– ↑compliance
– Continuità assistenziale – trasferimento informazioni
• Strumenti
– Lettera di dimissione – referti ambulatoriali
– Discussioni collegiali dei casi
Continuità assistenziale nello scompenso cardiaco
Stadio D
IC refrattaria IC refrattaria necessitante necessitante di interventi di interventi
specializzati specializzati
Stadio C
Cardiopatia strutturale ma con sintomi attuali o
precedenti
Stadio B
Cardiopatia Cardiopatia strutturale ma strutturale ma
senza sintomi o senza sintomi o segnisegni
Stadio A
Ad alto rischio ma Ad alto rischio ma senza malattia senza malattia
strutturale o strutturale o sintomisintomi
Sintomi refrattari a riposo
Comparsa di sintomi
Cardiopatia strutturale
Basato su ACC/AHA Guidelines, JACC 2001; 38:2092
Rete Rete periferica periferica territorialeterritoriale
MMGMMG
Ambulatori Ambulatori territorialiterritoriali
Cardiologo Cardiologo / MMG/ MMG
Ospedali / Ospedali / cardiologie / cardiologie /
cardiologie di cardiologie di riferimentoriferimento
Cardiologo Cardiologo / Team MD/ Team MD
Cardiologie Cardiologie di di
riferimentoriferimento
Cardiologo Cardiologo / Team MD/ Team MD
Modelli GestionaliModelli Gestionali
La compliance del paziente anziano e il ruolo delle figure di supporto
Di Lenarda A, Metra M. Organizzazione della rete del paziente cronico
Un Modello Gestionale e diversi percorsi Un Modello Gestionale e diversi percorsi assistenziali nella cura dello SCassistenziali nella cura dello SC
Paziente
MMGDistretti
Cardiologo ExOHome Care
Service
Bisogno
Diagnosi e Terapia
Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche
Esiti
Espletamento di
prestazioni domiciliari
Richiesta di
disponibilità
Disponibilità di specialisti
per supporto
Sess
ioni
di t
ele-
vide
o
supp
orto
spe
cial
istic
o
Organo di Controllo (ASL/Distretto)
Struttura di Ricovero di RiferimentoCon Ambulatorio SC integrato
Diagnosi e Terapia
Malatooligo
asintomatico
MalatoseveroIII-IV cl
Cand. TC
Malato condisfunzione
asintomatica
Malatoanziano
+ comorbilita’
Imp
rove
Com
plia
nce
Imp
rove
Com
plia
nce
Modelli GestionaliModelli Gestionali
La compliance del paziente anziano e il ruolo delle figure di supportoDi Lenarda A, Metra M. Organizzazione della rete del paziente cronico
Ruoli delle Figure Professionali
Stadio A: alto rischio/no sintomi
Stadio B: alterazioni strutturali cardiache/no sintomi
Stadio C: alterazioni strutturali cardiache/sintomi presenti o pregressi
Stadio D: sintomi refrattari /necessità di interventi speciali
NumeroNumero
ComplessitComplessitàà
Care ManagerCardiologo
Care ManagerMMG
Imp
rove
Com
plia
nce
Imp
rove
Com
plia
nce
Strutture di un Programma di Gestione Integrata Ospedale - Territorio
1) Ospedale (Pubblici e Privati accredidati)
• Istituire un Ambulatorio dedicato alla cura dello SC
• Identificare almeno un medico o una equipe di
medici e infermieri dedicati alla cura dello SC
• Creare le Linee Guida di gestione interne sia per
quanto riguarda lo SC acuto (a partire quindi dai
DEA/PS) sia per per quanto riguarda le modalita’ di
ricovero (medicina,cardiologia,geriatria), dimissione
etc.
Personale e Strutture dedicate
• Personale
– Team di medici ed infermieri dedicati
• Struttura: Unità per lo Scompenso Cardiaco (USC)
– UO semplice / dipartimentale / interdipartimentale
• Componenti
– Unità intensiva o intermedia dedicata (*)
– Ambulatori dedicati
– Day-hospital (*)
(*) A seconda della tipologia e grado di specializzazione della struttura ospedaliera
Unità intensiva o semintensiva per lo SC (I)
• Pazienti
– Pazienti instabili ma non refrattari
– SC de novo in fase di valutazione o con IC instabilizzata
• Costituenti
– Letti
– Possibilità di controllo telemetrico ECG
– Possibilità di monitoraggio emodinamico con apparecchiature mobili
– Diagnostica tradizionale
Unità intensiva o semintensiva per lo SC (II)
• Differenze da UTIC
– Non necessità di monitoraggio continuo
– Specificità dei problemi pazienti con SC
• Collocazione
– All’interno di UO Complessa per scompenso cardiaco
– UO Semplice in reparti cardiologici non sedi di trapianto
Ambulatorio dedicato per lo SC (I)
• Pazienti
– Riferimento per pazienti con SC
– Ambulatoriali
– Ospedalizzati
• Personale
– Medico cardiologo + infermiere(i) dedicati
– Collaborazioni con
– altri medici specialisti (geriatri, internisti, nefrologi etc.)
– Non medici (psicologi, nutrizionisti, riabilitatori)
Ambulatorio dedicato per lo SC: finalità
• Percorsi diagnostico-assistenziali intraospedalieri– PS, medicina interna, medicina d’urgenza, etc.
• Attivazione day-hospital e/o day service– > efficienza procedure diagnostiche– Infusione di farmaci– Telemetria– Cardioversione FA– Cateterismo destro
• Predisposizione di protocolli operativi con MMG
• Educazione e prevenzione (con PI)
• Formazione / aggiornamento / ricerca
• Identificazione indicatori di struttura
2) Territorio
• Favorire l’integrazione funzionale delle diverse
professionalità con l’ASL (Distretti, …)
• Promuovere lo sviluppo delle forme di medicina
associativa
• Promuovere una riqualificazione del personale
infermieristico
• Implementare i servizi territoriali di supporto
(ADI/Dimissioni protette/ADIMED)
Strutture di un Programma di Gestione Integrata Ospedale - Territorio
Organizzazione strutture poliambulatoriali in ambito territoriale
• Costituenti
– MMG, cardiologi, infermiere
• Finalità
– Follow-up e prevenzione ospedalizzazione
– Implementazione protocolli diagnostico- terapeutici
– Coinvolgimento MMG in protocolli diagnostico-terapeutici
– Supporto operatori sanitari
– Identificazione indicatori di struttura
– Implementazione ruolo infermiere specializzato
– Promozione professionalità con rappresentanti istituzioni ospedaliere, etc.
Indicatori di qualità dell’assistenzaVanno definiti e condivisi indicatori specifici per tipologia del paziente e
patologia CV, base per il miglioramento continuo di qualita’ dell’assistenza.
1) Indicatori di Struttura• Disponibilità di PDT condivisi
• Monitoraggio dell’assistenza
• Presenza di ambulatorio specialistico
• Sistema di comunicazione e trasferimento dati
2) Indicatori di Processo• Presenza di una valutazione di funzione sistolica e diastolica
• Uso degli Ace-inibitori e Beta-Bloccanti
• Disponibilita’ di materiale educativo e di formazione per MMg e per i pazienti
• Valutazione multidisciplinare di I° livello in pazienti anziani
3) Indicatori di Esito• Ricoveri ripetuti e Mortalità
• Stato di salute e soddisfazione dei pazienti
PRIMO LIVELLO
1) Telefono/Fax/e-mail
2) Materiale educativo
3) Algoritmici diagnostici e
decisionali
4) Linee Guida
5) Fogli elettronici semplici
6) Data-base condivisi
SECONDO LIVELLO
1) Data-Base condivisi
2) Definizione di una comune
piattaforma informatica
3) Telemonitoraggio parametri vitali
4) Teletrasmissione di segnali ECG
5) Disponibilita’ di una c.c.
informatizzata
Strumenti di Integrazione
IIntegrated care vs CConventional intervention in cAArdiac failure patients: RRandomized OOpen label SStudy
(Managed Care Domiciliare del paziente cronico con scompenso cardiaco attraverso una gestione integrata tra il Centro Clinico e gli interventi in remoto basata su nuove
tecnologie di comunicazione)
OBIETTIVI:OBIETTIVI:
Confronto tra gestione integrata e convenzionale nell’ottenere• Controllo terapeutico più efficace• Migliore compliance del paziente• Tempestiva interpretazione dei dati clinici• Individuazione precoce eventi acuti• Migliore gestione del paziente• Riduzione del tasso di reospedalizzazione e di eventi
Progetto ICAROSProgetto ICAROS
POPOLAZIONE - criteri d’inclusione
SCC con disfunzione sistolica
(FE40%)
Ospedalizzazione per recidiva di
insufficienza cardiaca, in III-IV classe
NYHA al momento del ricovero
Alto rischio di re-ospedalizzazione a breve termine (12 mesi)
Arruolamento dei pazienti
Gestione convenzionale Gestione integrata
Randomizzazione
ICAROS: schema dello studio
InternetInternet
GSM/GPRS Network
GSM/GPRS Network
MEDICOMEDICOCentro raccolta datiCentro raccolta dati
PAZIENTEPAZIENTEICAROS
Allarmi da palmare
Alterato bilancio idricoAlterato bilancio idrico
Frequenza cardiaca >110Frequenza cardiaca >110
Valutare sintomi (dispnea, ortopnea)Valutare sintomi (dispnea, ortopnea)
Frequenza cardiaca >90 Frequenza cardiaca >90
Frequenza cardiaca <40Frequenza cardiaca <40
Diuresi < 500cc negli ultimi 2 ggDiuresi < 500cc negli ultimi 2 gg
ValutareValutare la presenza di edemila presenza di edemi
Frequenza cardiaca < 50Frequenza cardiaca < 50
Valutare presenza sintomi associatiValutare presenza sintomi associati
Pressione altaPressione alta
Mancanza informazioni ultime 24hMancanza informazioni ultime 24h
Farmaci non assuntiFarmaci non assunti
Pressione minima bassaPressione minima bassa
Possibilità d’intervento
Telefonata al paziente:
• Richiedere stato di salute soggettivo
• Far ripetere misurazione di un parametro alterato
• Suggerire visita presso il Centro
• Invio in PS
• Variazione della terapia farmacologica
• Tranquilizzare
EVENTI AVVERSI
0
5
10
15
20
25
GC GI
NON GRAVI
OSPEDALIZZAZIONE
DECESSO
(N.paz)
Eventi avversi maggiori
Ospedalizzazione %
Gestione
convenzionale
33 92%
Gestione integrata
12 33%
Risultati preliminari - ospedalizzazioni
Codice Rosso Giallo Verde
Gestione
convenzionale
12 8 0
Gestione integrata
0 0 15
Risultati preliminari - accessi in PS
CONCLUSIONI
Migliore compliance alle terapieMaggiore aderenza alle cure previste dalle linee guidaStabilità del quadro clinicoRiduzione degli accessi in PSRiduzione dei ricoveriNessuna influenza sul quadro psicologico
Gestione convenzionaleGestione convenzionale
OspedalizzazioniOspedalizzazioniAccessi in pronto Accessi in pronto
soccorsosoccorso
Gestione integrataGestione integrata
OspedalizzazioniOspedalizzazioniAccessi in pronto Accessi in pronto
soccorsosoccorso
Adherence to guidelines is a predictor of outcome in chronic heart failure: the MAHLER Survey
0.64
0.7
1.43
1.34
1.44
1.84
1.72
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
Hazard ratio (95% CI)
NYHA III
CHF Hospitalization <12 months
Ischemic etiology
Atrial fibrillation
Diabetes mellitus
Hypertension
Adherence to guidelines
P-value0.0002
<0.0001
0.013
0.045
0.022
0.012
0.048
Komajda et al., Eur Heart J 2005; 26:1653
Time to CV Hospitalization
Risk justed association between performance ACC/AHA hospital performance measures and clinical outcomes in
hospitalized patients with HF: OPTIMIZE-HF
0 0.5 1 1.5
Smoking counselingSmoking counselingEvaluation of LV functionEvaluation of LV function
Discharge instructions60-90 days mortality or rehospitalizations60-90 days mortality or rehospitalizations
Hazard ratio (95% CI)
Smoking counselingSmoking counseling
Warfarin for AFWarfarin for AF
B-blockers prescriptionB-blockers prescription
ACEi/ARB prescriptionACEi/ARB prescription
Warfarin for AFWarfarin for AF
B-blockers prescriptionB-blockers prescription
ACEi/ARB prescriptionACEi/ARB prescription
Evaluation of LV functionEvaluation of LV function
Discharge instructions60-90 days mortality60-90 days mortality
Fonarow, G. C. et al. JAMA 2007;297:61-70.
PazienteCronico
Medicina d’UrgenzaMedicina
d’Urgenza
Centro TrapiantiCentro
Trapianti
Cardiologo Ospedale
Cardiologo Ospedale
Cardiologo Territorio
Cardiologo Territorio
InternistaInternista
GeriatraGeriatra
InfermiereInfermiere
Riabilitazione CardiologicaRiabilitazione Cardiologica
MMGMMGServizi SocialiServizi Sociali
L’“integrazione” delle cure
Coordinamento
Lavoro in team
Protocollicondivisi
Comunicazione
Organismo di coordinamento rete assistenziale: Il Comitato di rete per la gestione
delle patologie croniche• Organismo di coordinamento tra ospedale e territorio per
la gestione delle patologie croniche
• Costituenti
– Dirigente azienda sanitaria e/o azienda ospedaliera
– Rappresentanti
– Cardiologo
– MMG
– Personale infermieristico
– Pazienti
– Associazioni non professionali e di volontariato
Il Comitato di rete per la gestione delle patologie croniche: Finalità
• Mezzi
– Creazione di un’efficiente rete informatica
• Finalità
– Prevenzione ospedalizzazioni
– Implementazione protocolli diagnostico- terapeutici
– Definizione modalità di accesso ad ospedali, cure intermedie, assistenza domiciliare, servizi sociali
– Definizione indicatori di struttura e di risultato (qualità vita, aderenza terapia, soddisfazione paziente…)
– Monitoraggio percorso assistenziale
– Promozione professionalità e comunicazione tra gli operatori coinvolti