UNIVERSIDADE TÉCNICA DE LISBOA Faculdade de Medicina Veterinária
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UNIVERSIDADE TÉCNICA DE LISBOAFaculdade de Medicina Veterinária
Ana Ribeiro, Mário Makita, Marta Matias, Samuel Costa, Sofia Leal, Susana Ribeiro
Actividades Hospitalares V
Caso Clínico
2 de Outubro de 2012
Identificação do Paciente
Nome
Idade
Espécie
Raça
Sexo
Peso
Ginja
2 Anos
Canídeo Felino Outro
Indeterminada
Esterilizada Macho Fêmea
27,8 Kg
Anamnese
• Vacinas e desparasitação em dia;
• Alimentação: dieta seca (supermercado);
• OVH electiva há 3 semanas;
• Perda progressiva de apetite e de vivacidade há 2.5 semanas;
• Anorexia e letargia há 3 dias;
• Vómito mucoso há 2 dias;
• Dor abdominal e grande resistência ao toque no abdómen;
• Mau estado geral.
• Temperatura rectal: 40,2°C;
• FC: 128 bpm;
• FR: 45 /min;
• TRC > 2 s;
• Prega de pele mantida e globo ocular afundado – desidratação 5-8%;
• Mucosas avermelhadas;
• Dor à palpação abdominal em todo o abdómen;
• Dilatação abdominal com flutuação e prensa abdominal;
• Diminuição/abafamento dos borborigmos à auscultação abdominal.
Exame físico
• Letargia;• Anorexia;• Vómito mucoso;• Hipertermia;• Dor abdominal;• Distensão abdominal
(flutuação);• Diminuição dos
borborigmos;
Quadro Clínico
• Desidratação;• Congestão das
mucosas;• Tempo de repleção
capilar aumentado;• Taquipneia.
Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica (SRIS)
• Síndrome clínico caracterizado por inflamação sistémica de origem infecciosa ou não infecciosa.
• Diagnóstico de SRIS deve compreender 2 das 4 seguintes: SRIS?
Sépsis???SRIS
Temperatura >39,7ºC ou <37,8ºC
Frequência cardíaca >160 bpm
Frequência respiratória >20/min
PaCO2 >32 mmHg
+Leucócitos >12.000 ou <4.000 ou ÑS>10%
Resultados Valores de Referência Unidades
Eritrograma
GV (Contagem Eritrócitos) 4,52 5,5-8,5 103/µLHB (Concentração Hemoglobina)
12,7 12-18 g/dL
HT (Hematócrito) 29,6 37-55 %VCM (Vol. Corpuscular Médio)
62 60-77 fl
CHCM (C. Média Hemoglobina)
34,7 32-36 g/dL
Leucograma
Leucócitos 24,6 6-17 103/µLLinfócitos 1,722 1-4,80 103/µLMonócitos 2,214 0,15-1,35 103/µLNeutrófilos segmentados 20,664 3-11,5 103/µLNeutrófilos não segmentados
0 0-0,30 103/µL
Eosinófilos 0 0,10-1,25 103/µLBasófilos 0 0-0,50 103/µL
Trombograma
Plaquetas (há agregação plaquetária)
97,6 200-500 103/µL
Hemograma
Conclusões: Anemia normocítica normocrómica; Leucocitose; Monocitose; Neutrofilia; Eosinopénia; Agregação plaquetária.
Resultados Valores de Referência Unidades
Proteínas totais 5,1 5,2–8,2 g/dL
Albumina 1,7 2,2-3,8 g/dL
ALT 84 0-89 U/L
Bilirrubina Total 0,58 0,1-0,6 mg/dL
Ureia 244 0-54 mg/dL
Creatinina 1,8 0-1,8 mg/dL
Glucose 64 74-126 mg/dL
Sódio 150 144-160 mml/L
Potássio 4,1 3,5-5,8 mml/L
Cloro 112 109-122 mml/L
Bioquímicas séricas
Conclusões: Hipoproteinémia; Hipoalbuminémia; Ureia aumentada; Hipoglicémia.
• Definição: SRIS devido a infecção
Sépsis
• Mais frequentemente causada por organismos gram (–).
Mediadores inflamatórios
1. RESPOSTA HIPERDINÂMICA– Hipertermia– Mucosas congestionadas– Taquicardia
2. RESPOSTA HIPODINÂMICA– Hipotermia– Mucosas pálidas– Hipotensão
Sépsis
• Formação de cascata pró-inflamatória leva a:
Mediadores inflamatórios
Hipertermia
Alterações na coagulação
alteração na permeabilidade vascular
Infiltração celular
Disfunção de orgãos
Quadro clínico:- Anorexia- Letargia- Hipertermia- Desidratação- TRC aumentado- Taquipneia- Efusão peritoneal- Congestão das mucosas- Vómito mucoso- Dor abdominal
Radiografia abdominal simples:
• Perda de detalhe dos tecidos moles, com aspecto de vidro moído.
Exames Imagiológicos
• Exsudado não sépticoUrina;Bile;Pancreatite;Neoplásico;
• Transudado.
• Sangue;• Quilo; • Exsudado séptico
Peritonite séptica- Iatrogênica;- Ferida penetrante;- Ruptura de vísceras;- Corpo estranho
intestinal;
Líquido no abdómen
Peritonite???
Causa provável da sepsis
• Anorexia• Letargia• Ascite• Vómito mucoso• Dor abdominal
+• História recente de
OVH eletiva
Peritonite
Asséptica:
• Corpo estranho (ex. esponjas cirúrgicas);
• Ruptura de neoplasmas;
• Agentes químicos (ex. enzimas pancreáticas, bílis ou urina);
• Conteúdo estomacal ou duodenal proximal.
Inflamação do peritoneu, normalmente secundária a outro processo.
Séptica:
• Contaminação cirúrgica;
• Feridas perfurantes;
• Extensão de uma infecção urogenital;
• Perfuração do intestino distal ao duodeno.
Análise do fluído peritoneal:
• [Glucose] no fluido 19,8 mg/dl inferior à plasmática.
• [Lactato] no fluído 36,0 mg/dl superior à plasmática.
• Presença de neutrófilos degenerados com bactérias intracelulares.
100% sensível e específico
Peritonite séptica
Peritonite
+
• Presença de neutrófilos degenerados ou não, sem bactérias intracelulares Peritonite asséptica
Diagnóstico definitivo
Maneio Clínico
• Restaurar desequilíbrios hidroelectrolícos;
• Assegurar bom suporte nutricional;
• Manter oxigenação celular;
• Identificar e eliminar a causa da contaminação;
• Resolver a infecção.
Objectivos
Maneio Clínico
• Fluidoterapia
• Antibioterapia
• Oxigenoterapia
• Agentes vasoactivos
• Anti-inflamatórios
• Maneio da dor
• Suporte nutricional
Terapêutica
Maneio Clínico
FLUIDOTERAPIA
• Colóides ou cristalóides
- “Hetastarch” ou Dextrano 70: 10 – 20 mL/kg (aumentos de 5 mL/kg), IV
- Lactato de Ringer: 80-90 mL/kg (aumentos de 20 mL/kg), IV
Terapêutica
Após rápida reposição de volume, reajustar consoante necessidades
Maneio ClínicoTerapêutica
ANTIBIOTERAPIA Cefalotina (40 mg/kg) + Gentamicina (2
mg/kg), TID
Metronidazol - 15 mg/kg, TID
Ajuste da terapia inicial segundo resultados da cultura e TSA
(colheita antes do início da antibioterapia)
Maneio ClínicoTerapêutica
AGENTES INOTRÓPICO POSITIVO Dobutamida: 5 ug/kg/min
AGENTES VASOCONSTRICTORES Dopamina: 2-15 ug/kg/min
Maneio ClínicoTerapêutica
ANTI-INFLAMATÓRIOS Glucocortidóides (ou AINES)
Objectivo: reduzir cascatas da inflamação (discutível se benéficos com quadro de sépsis);
Estabilizadores de membrana e inibidores de mediadores inflamatórios.
- Prednisolona: o,5-1 mg/kg, PO, SID
- Dexametasona: 0,5-1 mg IV ou IM, TID
Maneio ClínicoTerapêutica
ANALGESIA Opióides ou antagonistas dos receptores
NMDA
- Buprenorfina: 0,005-0,02 mg/kg IV, BID
- Butorfanol: 0,1-0,5 ug/kg/min IV
Maneio CirúrgicoLavagem Peritoneal
Lavagem minuciosa de toda a cavidade peritoneal
Solução electrolítica aquecida
Uso de antiséptico?Uso de antibiótico?
Aspiração de todo o fluido de lavagem
Drenagem pós-operatória da cavidade abdominal(aberta ou fechada)
Prognóstico
Taxas de mortalidade entre 48% e 79%(apesar de terapêutica agressiva).
Bibliografia
• Ettinger, J. S., Feldman, C. E. (2005) Textbook of Veterinary Internal Medicine – Diseases of the cat and dog. (6ª edição). Missouri. Elsevier Saunders.
• Gough, A. (2007). Differential Diagnosis In Small Animal Medicine. Oxford, Blackwell Publishing.
• Plumb, D. (2008). Plumbs veterinary drug handbook. (6ª edição) Oxford, Blackwell Publishing.
• Thrall, D. (2002). Textbook of veterinary diagnostic radiology. (4ª edição). London, Saunders.
• Viliers, E., & Blackwood, L. (2005). BSAVA Manual of canine and feline clinical pathology (2ª ed.). British Small Animal Veterinary Association.
• King, L., & Boag, A. (2007). BSAVA Manual of canine and feline emergency and critical care (2ª ed.). British Small Animal Veterinary Association.