UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE … · favorecendo o reparo da lesão periapical....
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
MESTRADO EM ODONTOLOGIA
FRANÇOISE PARAHYBA DIAS
ESTUDO DO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO ASSOCIADO OU NÃO À CLOREXIDINA
COMO MEDICAÇÃO INTRACANAL DE DENTES PERMANENTES NECROSADOS
FORTALEZA
2010
FRANÇOISE PARAHYBA DIAS
ESTUDO DO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO ASSOCIADO OU NÃO À CLOREXIDINA
COMO MEDICAÇÃO INTRACANAL DE DENTES PERMANENTES NECROSADOS
Dissertação submetida à Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre. Área de concentração: Clínica Odontológica. Orientador: Prof. Dr. José Jeová Siebra Moreira Neto Coorientadora: Prof.a Dr.a Nádia Accioly Pinto Nogueira
FORTALEZA
2010
D532e Dias, Françoise Parahyba Estudo do hidróxido de cálcio associado ou não à clorexidina
como medicação intracanal de dentes permanentes necrosados / Françoise Parahyba Dias. – Fortaleza, 2010.
66 f. Orientador: Prof. Dr. José Jeová Siebra Moreira Neto
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Ceará. Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Fortaleza-Ce, 2010
1. Dentição Permanente 2. Necrose da Polpa Dentária 3.
Hidróxido de Cálcio 4. Clorexidina 5. Microbiologia I. Moreira Neto, José Jeová Siebra (orient.) II. Título
CDD: 617.6342
Aos meus pais, Aurélio e Teresinha, por todo o
amor, incentivo, exemplo e dedicação, que
muito contribuíram na minha formação.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelo dom da vida e da saúde, por estar sempre presente, traçando meu
caminho e ajudando a concretizar meus sonhos.
Aos meus pais, Aurélio e Teresinha, e irmãos, Rochelle, Ingrid e Aurélio Jr., pelo
constante apoio e incentivo a continuar sempre progredindo em minha carreira e,
especialmente, na vida.
À minha avó, Francisca Coelho Parahyba, com quem moro, pela compreensão e
paciência durante os longos períodos de estudo.
Aos meus amigos e namorado, por todas as palavras de carinho, amizade e
compreensão no decorrer deste curso e pelos momentos de descontração que passamos juntos.
Ao meu orientador, Prof. Dr. José Jeová Siebra Moreira Neto, pelas
oportunidades, atenção, dedicação, presteza, pela constante transmissão valiosa de seus
conhecimentos, pelo exemplo de professor íntegro, humilde e, sobretudo, pela tranquilidade
que muito me ajudou. Os meus sinceros agradecimentos!
À Prof.a Dr.a Nádia Accioly Pinto Nogueira, pela grande oportunidade de realizar
a parte experimental desta pesquisa, no Laboratório de Microbiologia, onde fui recebida com
atenção e carinho.
Aos integrantes do CENTRAU, principalmente a Mirela e Denise, por
compartilharmos de novos conhecimentos na área de trauma bucodentário, pela amizade e
solidariedade em me ajudar sempre que necessário, durante este período em que convivemos.
Aos amigos do Mestrado, em especial à Jorgeana, pelo companheirismo e
amizade desenvolvidos ao longo deste curso.
Ao aluno de iniciação científica, Diego, e ao colega de laboratório, Olavo, pela
atenção e dedicação com que me auxiliaram na execução laboratorial deste trabalho.
À Universidade Federal do Ceará, em especial, aos Professores deste Mestrado,
por terem colaborado para que eu concretizasse mais esta etapa de minha profissão.
Aos pacientes, responsáveis diretos pela realização desta pesquisa, pela confiança
que me foi depositada a executar seu tratamento.
E a todos os que de alguma maneira foram importantes na execução deste
trabalho.
Muito Obrigada!
“Não há ensino sem pesquisa e pesquisa sem
ensino. Esses quefazeres que se encontram um
no corpo do outro. Enquanto ensino, continuo
buscando, reprocurando. Ensino porque busco,
porque indaguei, porque indago e me indago.
Pesquiso para constatar, constatando
intervenho, intervindo educo e me educo.
Pesquiso para conhecer o que ainda não
conheço e comunicar ou anunciar a novidade."
(Paulo Freire)
RESUMO
Ciente de que o principal objetivo do tratamento endodôntico consiste na eliminação de microorganismos e evitar a reinfecção dentro do canal radicular, e que as infecções são polimicrobianas e difíceis de serem eliminadas, o preparo biomecânico além de ser primordial para a desinfecção, é incapaz de erradicar todos os microorganismos. Então, utiliza-se da medicação intracanal como coadjuvante ao tratamento, reduzindo a microbiota endodôntica e favorecendo o reparo da lesão periapical. Contudo, esta dissertação é constituída de dois artigos e propõe-se, mediante uma revisão de literatura, apresentar e discutir as medicações intracanais mais utilizadas atualmente na Endodontia – hidróxido de cálcio e clorexidina, e, por meio de uma pesquisa, avaliar o efeito antibacteriano do preparo biomecânico e de uma pasta à base de hidróxido de cálcio associada ou não à clorexidina a 2 %, como medicação intracanal, no tratamento de dentes necrosados após trauma, bem como verificar a presença dos microorganismos Fusobacterium nucleatum e bacilo pigmentado negro no interior do canal radicular desses dentes. De acordo com os critérios de inclusão, a amostra constituiu-se de 14 incisivos necrosados após trauma. As coletas microbiológicas foram adquiridas após a abertura coronária (C1), preparo biomecânico (C2), medicação intracanal (C3) e 72h depois da retirada da medicação (C4). Mediante sorteio, oito pacientes utilizaram como medicação intracanal o hidróxido de cálcio e seis pacientes a pasta de hidróxido de cálcio associada à clorexidina a 2 %. As coletas foram realizadas introduzindo sequencialmente três cones de papel absorvente estéril, de diâmetro compatível com o do canal radicular, no interior deste por aproximadamente um minuto e transferidas para um tubo contento um fluido reduzido para transporte e levadas ao laboratório para processamento microbiológico. Os resultados foram avaliados pelos testes Friedman, Conover-Inman e Kruskall-Wallis (p<0.05). Os microorganismos foram encontrados em 100 % dos canais radiculares, das amostras iniciais (C1), enquanto na C2 foram detectados em apenas 3/14 (21.4 %) das amostras, resultando numa redução do número de unidades formadoras de colônias, estatisticamente significante (p<0.001) entre C1 e C2. O mesmo não ocorreu quando comparados C2 com C3, C2 com C4 e C3 com C4, independentemente da medicação. Foi constatada em C1 a predominância de cocos Gram-positivos (8/14) e negativos (9/14), representando 57.1 % e 64.3 %, respectivamente. Na C2 só foram detectados morfotipos bacterianos positivos, num total de 3/14 (21,4 %) de cocos Gram-positivos e 2/14 (14.3 %) de bacilos Gram-positivos. O microorganismo Fusobacterium nucleatum e o bacilo pigmentado negro foram observados em 8/14 (57.1 %) e 3/14 (21.4 %), respectivamente, das amostras iniciais, sendo apenas o primeiro encontrado em 1/6 (16.1 %) amostras, após a utilização do hidróxido de cálcio. Concluiu-se que o preparo biomecânico de dentes necrosados após trauma, utilizando NaOCl a 2.5 %, desempenha seu papel em reduzir significantemente a microbiota dos canais radiculares, porém o hidróxido de cálcio ou a sua associação com clorexidina a 2 % possuem efeito antibacteriano limitado, não sendo capazes de prevenir o recrescimento de bactérias após seu uso como medicação intracanal.
Palavras-chave: Dentição Permanente. Necrose da Polpa Dentária. Hidróxido de Cálcio.
Clorexidina. Microbiologia.
ABSTRACT
Aware that the main objective of endodontic treatment is the removal of microorganisms and the prevention of re-infection inside the root canal, and that the infections are polymicrobial and difficult to eliminate, the biomechanical preparation is essential for disinfection, though it is unable to eradicate all microorganisms. The intracanal medication is used as an adjunct to treatment, reducing the endodontic microbiota, and favoring the repair of periapical lesions. However, this dissertation consists of two papers and it is proposed, through a written review, to examine and discuss the intracanal medications most frequently used at present in endodontics - calcium hydroxide and chlorhexidine. Further, through research, to evaluate the antibacterial effect of biomechanical preparation and a calcium hydroxide based paste containing or not 2% chlorhexidine, as intracanal medication in the treatment of necrotic teeth after trauma, as well as to verify the presence of the microorganisms Fusobacterium nucleatum and black-pigmented bacilli inside the root canal of teeth. According to the inclusion criteria, the sample consisted of 14 incisors necrotic after trauma. The microbiological samples were acquired before (S1) and after biomechanical preparation (S2), after intracanal medication (S3) and 72 hours after removal of medication (S4). Selected at random, eight patients used calcium hydroxide as intracanal medication and six patients the calcium hydroxide based paste containing 2% chlorhexidine. The samples were collected sequentially, inserting three sterile absorbent paper cones with a diameter compatible with the root canal, and after a minute the paper points were removed and placed in a tube containing a reduced transport fluid, and sent to the laboratory for microbiological evaluation. The results were analyzed by the Friedman, Conover-Inman and Kruskal-Wallis tests (p <0.05). Microorganisms were found in 100 % of root canals in the initial samples (S1), while in S2 were detected in only 3 out of the 14 samples (21.4 %), resulting in a reduction in the number of colony forming units, a statistically significant result (p <0.001) between S1 and S2. No statistically significant reduction was observed when comparing S2 with S3, S2 with S4, and S3 with S4, regardless of the medication used. It was found that in S1, there was a predominance of Gram-positive cocci - 8 out of 14 (57.1 %) and Gram-negative cocci - 9 out of 14 (64.3 %). In S2 only Gram-positive bacterial morphotypes were detected, in 3 out of 14 samples (21.4 %) of Gram-positive cocci and 2 out of 14 (14.3%) of Gram-positive bacilli. The microorganisms Fusobacterium nucleatum found in 8 of the 14 samples (57.1%) and the black-pigmented bacilli found in 3 of the 14 (21.4%) of the initial samples, and were found in only one out of 6 (16.1%) samples taken after the use of calcium hydroxide. It was concluded that mechanical preparation of necrotic teeth after trauma, using 2.5% NaOCl, plays its role in significantly reducing the microbiota of root canals, but the calcium hydroxide, or the calcium hydroxide based paste containing 2% chlorhexidine, have a limited antibacterial effect, not being able to prevent the re-growth of bacteria after its use as an intracanal medication. Keywords: Denttion Permanent. Dental pulp necrosis. Calcium hydroxide. Chlorhexidine.Microbiology.
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
EDTA Ácido etilenodiaminotetracético
BPN Bacilo pigmentado negro
CIV Cimento de ionômero de vidro
CHX Clorexidina
RTF Fluido reduzido para transporte
º C Grau Celsius
Ca(OH)2 Hidróxido de cálcio
NaOCl Hipoclorito de sódio
H Horas
BHI Infusão de cérebro e coração
Ltda Limitada
® Marca registrada
< Menor do que
µl Microlitro
Ml Mililitro
Mm Milímetro
Min Minuto
nº Número
% Porcentagem
P Significância
PBS Solução de fosfato salino
CFU Unidades formadoras de colônias
UFC Universidade Federal do Ceará
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO GERAL .............................................................................. 12
2 PROPOSIÇÃO GERAL ............................................................................... 16
2.1 Objetivo Geral ............................................................................................... 16
3 CAPÍTULOS ................................................................................................ 17
4 CAPÍTULO 1 ................................................................................................. 18
5 CAPÍTULO 2 ................................................................................................. 39
6 CONCLUSÃO GERAL ................................................................................ 54
REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 55
APÊNDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ...... 60
APÊNDICE B: FICHA CLÍNICA ................................................................................. 62
ANEXO: APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA UFC
(COMEPE) ....................................................................................................................... 66
12
1 INTRODUÇÃO GERAL
O traumatismo dentário acomete considerável parcela da população, podendo
ainda estar associado a fraturas ósseas, injúrias aos tecidos moles e de sustentação, lesões da
face e outras partes do corpo. Destaca-se como um grave problema de saúde pública,
ocasionando dor, perda de função, comprometimento estético e problemas psicológicos
(ANDREASEN; ANDREASEN, 2001; MOREIRA NETO; GONDIM, 2007; OZ; HAYTAC;
TOROGLU, 2006).
Por ser uma situação de urgência odontológica, impõe ao profissional um
atendimento rápido, porém minucioso. Apesar da presteza no primeiro atendimento, na
maioria das vezes, é necessário o acompanhamento do paciente por longo período.
Na presença de um trauma dental, a polpa pode responder com uma variedade de
eventos, como manter sua vitalidade, sofrer necrose asséptica ou metamorfose cálcica. Os
quais estão relacionados com a presença ou não de dentina exposta, invasão bacteriana, seja
através dos túbulos dentinários, contaminação originada da saliva ou via anacorese, e
rompimento do feixe vasculonervoso (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001; CONSOLARO;
CONSOLARO; SANT’ANA, 2007).
Segundo De Deus (1992), alguns traumas, como luxação e avulsão, acarretam
diminuição e interrupção do fluxo sanguíneo para o tecido pulpar, provocando uma necrose
por coagulação, caracterizada por uma isquemia tecidual decorrente da falta de oxigênio, em
razão de uma falha da circulação de sangue no tecido pulpar. Após necrose por coagulação,
pode haver invasão secundária do tecido pulpar isquêmico por bactérias, ocasionando uma
necrose gangrenosa. Em casos de fraturas coronárias com exposição pulpar, verifica-se uma
invasão direta de bactérias e de seus subprodutos ao tecido pulpar, ocasionando necrose por
liquefação.
Ante a significativa ocorrência de necroses pulpares oriundas de traumatismos,
observa-se com frequência a presença de lesões crônicas no periápice decorrentes do
conteúdo microbiano e tóxico da cavidade pulpar necrosada. Assim, como a invasão
bacteriana da polpa resulta em necrose pulpar e infecção, constituindo uma reação de defesa
do hospedeiro aos tecidos periapicais que previne a disseminação dos patógenos além do
canal radicular, o tratamento endodôntico atua no controle da infecção, permitindo a saúde do
tecido perirradicular (ESTRELA; ESTRELA, 2004; FACHIN; NUNES; MENDES, 2006;
MANZUR et al., 2007).
13
Diversos estudos relatam que os microorganismos isolados de infecções
endodônticas primárias são predominantemente anaeróbios estritos (CARNEIRO;
DOURADO; ALVES, 2005; FERRARI; CAI; BOMBANA, 2005; LOPES; SIQUEIRA
JUNIOR, 1999; SIQUEIRA JUNIOR; UZEDA, 1997; GOMES et al., 2004; LEONARDO et
al., 2004; SIQUEIRA JUNIOR; GUIMARÃES-PINTO; RÔÇAS, 2007; KVIST et al., 2004),
em virtude das condições ecológicas no interior dos canais radiculares, como a
disponibilidade nutricional, a tensão de oxigênio, o pH, a interação bacteriana, a
desintegração do tecido pulpar e os fluidos teciduais (FERRARI; CAI; BOMBANA, 2005).
De acordo com Estrela et al. (1998) e Olsen e Dahlén (2004), a baixa tensão de
oxigênio, o suplemento nutricional e a baixa defesa do hospedeiro após a necrose pulpar
beneficiam interações microbianas e podem conduzir à predominância das seguintes espécies:
Eubacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas e
Fusobacterium. Segundo Damaa (2002) e Sundqvist (1994), Fusobacterium nucleatum é a
espécie mais frequentemente isolada dos canais radiculares de dentes com lesão periapical e
câmara pulpar intacta, em decorrência do seu grande potencial patogênico.
Portanto, como os microrganismos e seus produtos são considerados os agentes
etiológicos primários da necrose pulpar e das lesões periapicais, sua eliminação é um dos
passos mais importantes da terapia endodôntica. A maioria destes microrganismos pode ser
removida do interior dos canais radiculares, com o preparo químico-mecânico, que promove a
limpeza e modelagem desses canais. Isto nem sempre, entretanto, é alcançado na prática da
clínica, por causa das complexidades anatômicas de muitos canais radiculares e das
consequentes limitações ao acesso de agentes terapêuticos (MANZUR et al., 2007;
CARNEIRO; DOURADO; ALVES, 2005; FERRARI; BOMBANA, 2005; DAMAA, 2002;
SOARES et al., 2005).
Por esta razão, as alterações na microflora endodôntica após procedimentos
rotineiros de preparo do canal radicular são constantemente analisadas (DAMAA, 2002).
Embora normalmente se observe uma redução significativa no número de microrganismos
entre a amostra inicial e aquela realizada ao término do preparo, há relatos de espécies mais
resistentes ao preparo biomecânico do que outras e que estão envolvidas no fracasso de
terapias endodônticas (GONDIM, 2010; SOUSA, 2008). Portanto, a medicação intracanal
pode ser um valioso complemento de desinfecção do sistema de canais radiculares necróticos,
reduzindo a microbiota endodôntica e, por conseguinte, favorecendo o reparo tecidual
periapical (FACHIN; NUNES; MENDES, 2006; SIQUEIRA JÚNIOR; UZEDA, 1997;
QUIDUTE; AGUIAR, 2003; FERREIRA, 1999).
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A escolha de um curativo de demora deve ser criteriosa, pois os antissépticos
capazes de controlar a infecção podem, também, causar irritação ou destruição dos tecidos
vivos (SOARES; GOLDBERG, 2001).
Um dos medicamentos intracanais mais utilizado é o hidróxido de cálcio (DOTTO
et al., 2006; BASRANI; LEMONIE, 2005). Tem ação antisséptica e suas propriedades
antibacterianas são atribuídas ao seu alto pH e a sua habilidade de destruir a membrana
citoplasmática, desnaturar as enzimas e proteínas bacterianas e causar dano ao DNA
bacteriano (FACHIN; NUNES; MENDES, 2006; MANZUR et al., 2007; SHAKED;
PERETZ; ASHKENAZI, 2008; SIQUEIRA JÚNIOR; LOPES, 1999). Sua eficácia é limitada,
pois, quando colocado no interior do sistema radicular, seu pH inicial é tamponado pela
dentina, por produtos ácidos bacterianos e pela concentração de CO2, consequentemente,
algumas bactérias conseguem sobreviver (MANZUR et al., 2007; SIQUEIRA JÚNIOR;
LOPES, 1999). Além disso, o hidróxido de cálcio parece não ser eficaz sobre todas as
bactérias e, objetivando aumentar seu poder bactericida, diferentes compostos são associados
a ele, dentre os quais, mais recentemente, se destaca a clorexidina (MANZUR et al., 2007;
SIQUEIRA JÚNIOR; UZEDA, 1997; DELGADO et al., 2010; ERCAN et al., 2007; SIREN
et al., 2004; NAGESHWAR; KIDIYOOR; HEGDE, 2004; BASRANI; GHANEM;
TJÄDRHANE, 2004).
A clorexidina é um antisséptico muito estudado e utilizado na Periodontia devido
à sua eficácia no controle de placa bacteriana (FACHIN; NUNES; MENDES, 2006). Na
Endodontia, alguns estudos mais recentes indicam esse agente para a irrigação de canais
radiculares durante o preparo químico-mecânico (SIQUEIRA JUNIOR; PAIVA; RÔÇAS,
2007; SEN; TURK, 2009; WANG et al., 2007). Além do mais, a clorexidina como medicação
intracanal pode apresentar algumas vantagens sobre as outras opções de tratamento, pois,
além de ser bactericida e bacteriostática, possui a capacidade de adsorção às superfícies e,
também, alta substantividade (FACHIN; NUNES; MENDES, 2006; SEN; TURK, 2009;
PAQUETTE et al., 2007; BEVILACQUA; HABITANTE; CRUZ, 2004).
A associação do hidróxido de cálcio com a clorexidina foi proposta como curativo
de demora em dentes com necrose pulpar decorrente de a clorexidina ter ação antimicrobiana
imediata, amplo espectro antimicrobiano sobre bactérias Gram-positivas, Gram-negativas,
aeróbios e anaeróbios facultativos, leveduras e fungos, bem como por apresentar baixa
toxicidade (MANZUR et al., 2007; SIREN et al., 2004). Relatos mostram que a clorexidina
apresenta maior capacidade em eliminar o Enterococcus faecalis do que o hidróxido de cálcio
(QUIDUTE; AGUIAR, 2003; ERCAN et al., 2007; SIREN et al., 2004; ESTRELA;
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ESTRELA; PÉCORA, 2003). Silva et al. (2004), entretanto, revelam resultados
insatisfatórios para a clorexidina, principalmente quanto à incapacidade de inativar o LPS
liberado pelas bactérias Gram-negativas.
A atividade antibacteriana da associação de hidróxido de cálcio com a clorexidina
como medicação intracanal mostra-se similar ou superior à ação exercida pelo hidróxido de
cálcio puro (MANZUR et al., 2007; ERCAN et al., 2007; SIREN et al., 2004).
Em face da carência de literatura que avalie exclusivamente microbiota de dentes
necrosados após trauma, e por ainda não existir um consenso sobre qual a concentração ideal
de clorexidina para que seja utilizada como curativo de demora nesses casos, justificam-se
pesquisas com o intuito de conhecer as espécies bacterianas predominantes deste tipo de
infecção endodôntica e a susceptibilidade desses microorganismos aos curativos de demora
frequentemente utilizados, uma vez que são imprescindíveis no sucesso do tratamento
endodôntico.
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2 PROPOSIÇÃO GERAL
Este trabalho possui como objetivos, os a seguir delineados.
2.1 Objetivo Geral
Estudar o hidróxido de cálcio e a clorexidina como medicação intracanal e avaliar
o efeito antibacteriano do preparo químico-mecânico e da pasta à base de hidróxido de cálcio
associado ou não à clorexidina a 2 %, no tratamento de incisivos superiores necrosados após
trauma.
17
3 CAPÍTULOS
Esta dissertação baseia-se no Artigo 46 do Regimento do Programa de Pós-
Graduação em Odontologia da Universidade do Ceará, que regulamenta o formato alternativo
para dissertações de mestrado e teses de doutorado, e permite a inserção de artigos científicos
de autoria e coautoria do candidato. Por serem pesquisas envolvendo seres humanos, ou parte
deles, o projeto de pesquisa deste trabalho foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, obtendo aprovação (ANEXO A), uma vez que
obedece aos ditames da Res. Nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, MS/Brasil. Assim
sendo, esta dissertação é composta por dois capítulos, contendo dois artigos submetidos à
publicação ou em fase de redação, conforme descrito na seqüência.
CAPÍTULO 1: “Avaliação do efeito antibacteriano da medicação intracanal à base de
hidróxido de cálcio associado ou não à clorexidina a 2 % no tratamento de dentes
permanentes necrosados após trauma.” Este artigo será submetido à publicação no periódico
Dental Traumatology.
CAPÍTULO 2: “Hidróxido de cálcio e clorexidina como medicações intracanal.” Este artigo
será submetido à publicação no periódico Perspectives in Oral Science.
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4 CAPÍTULO 1
AVALIAÇÃO DO EFEITO ANTIBACTERIANO DA MEDICAÇÃO INTRACANAL À
BASE DE HIDRÓXIDO DE CÁLCIO ASSOCIADO OU NÃO À CLOREXIDINA A 2 %
NO TRATAMENTO DE DENTES NECROSADOS APÓS TRAUMA.
Palavras - chaves: Dentição permanente. Necrose da polpa dentária. Hidróxido de cálcio.
Clorexidina. Microbiologia.
Françoise Parahyba Dias1, Mirela Andrade Campos1, Nádia Accioly Pinto Nogueira2, Diego
Victor Pinto de Oliveira1, Paulo Cesár Almeida3, José Jeová Siebra Moreira Neto1
1Departamento de Clínica Odontológica, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem,
Universidade Federal do Ceará, Brasil.
2Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Faculdade de Farmácia, Odontologia e
Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Brasil.
3Departamento de Saúde Pública, Universidade Estadual do Ceará.
Endereço para correspondência:
Françoise Parahyba Dias
Rua Pereira Filgueiras, 2133, Meireles
CEP: 60.160-150 – Fortaleza – Ceará – Brasil
Tel. 55 85 32616386
e-mail: [email protected]
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RESUMO
OBJETIVOS. Avaliar, por meio de cultura bacteriológica, o efeito antibacteriano do preparo biomecânico e de uma pasta à base de hidróxido de cálcio associado ou não à clorexidina a 2 %, como medicação intracanal, no tratamento de dentes necrosados após trauma, bem como verificar a presença dos microorganismos Fusobacterium nucleatum e bacilo pigmentado negro no interior do canal radicular desses dentes. MATERIAIS E MÉTODOS. A amostra constituiu-se de 14 incisivos necrosados após trauma. As coletas microbiológicas foram adquiridas após abertura coronária (C1), preparo biomecânico (C2), medicação intracanal (C3) e 72 horas depois da retirada da medicação (C4). Mediante sorteio, oito pacientes utilizaram como medicação intracanal o hidróxido de cálcio e seis a pasta de hidróxido de cálcio associada à clorexidina a 2 %. As coletas foram realizadas por meio de cones de papel absorvente, transferidas para um tubo contendo um fluido reduzido para transporte e levadas ao laboratório para processamento microbiológico. RESULTADOS. Na C1, os microorganismos foram encontrados em 100 % dos canais radiculares, enquanto na C2 foram detectados em apenas 3/14 (21.4 %) das amostras, resultando numa redução do número de unidades formadoras de colônias estatisticamente significante (p<0.001) entre C1 e C2. O mesmo não ocorreu quando comparadas C2 com C3, C2 com C4 e C3 com C4, independentemente da medicação. Foi constatada, em C1, a predominância de cocos Gram-positivos (8/14) e Gram-negativos (9/14), representando 57.1 % e 64.3 %, respectivamente. Na C2 só foram detectados morfotipos bacterianos Gram-positivos, num total de 3/14 (21,4 %) de cocos Gram-positivos e 2/14 (14.3 %) de bacilos Gram-positivos. O microorganismo Fusobacterium nucleatum e o bacilo pigmentado negro foram observados em 8/14 (57.1 %) e 3/14 (21.4 %), respectivamente, das amostras iniciais sendo apenas o primeiro encontrado em 1/6 (16.1 %) amostras, após a utilização do hidróxido de cálcio. CONCLUSÃO. O preparo biomecânico de dentes necrosados após trauma, utilizando NaOCl a 2.5 %, desempenha seu papel em reduzir significantemente a microbiota dos canais radiculares, porém o hidróxido de cálcio ou a sua associação com clorexidina a 2 % possuem efeito antibacteriano limitado, não sendo capazes de prevenir o recrescimento de bactérias após seu uso como medicação intracanal. O hidróxido de cálcio apresenta, entretanto, outras características além da atividade antibacteriana, sendo especialmente indicado para os casos de dentes com trauma, haja vista as reabsorções radiculares. Assim, são recomendados estudos mais complexos, e com uma amostra maior, sobre a eficácia antibacteriana das medicações intracanais.
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ABSTRACT
OBJECTIVES. To evaluate, with the use of bacterial culture, the antibacterial effect of biomechanical treatment, and a calcium hydroxide based paste containing or not 2% chlorhexidine as intracanal medication in the treatment of necrotic teeth after trauma, as well as to verify the presence of the micro-organisms Fusobacterium nucleatum and black-pigmented bacilli in the root canal of such teeth. MATERIALS AND METHODS. The sample consisted of 14 incisors which had become necrotic after trauma. The microbiological samples were acquired as follows: before (S1) and after biomechanical preparation (S2), after intracanal medication (S3) and 72 hours after removal of medication (S4). Selected at random, eight patients were treated with calcium hydroxide as an intracanal medication, and six were treated with a calcium hydroxide based paste, containing 2% chlorhexidine. The samples were collected using absorbent paper cones and transferred to a tube containing a reduced transport fluid, and sent to the laboratory for microbiological evaluation. RESULTS. In S1, the microorganisms were found in 100% of root canals, while in S2 they were detected in only 3 out of the 14 samples (21.4%), resulting in a statistically significant reduction (p <0.001) of the number of colony forming units between S1 and S2. No statistically significant reduction was observed when comparing S2 with S3, S2 with S4, and S3 with S4, regardless of the medication. It was found that in S1, there was a predominance of Gram-positive cocci in 8 out of the 14 samples (57.1%) and Gram-negative cocci in 9 out of the 14 (64.3 %). In S2 only Gram-positive bacterial morphotypes were detected in 3 out of 14 (21.4 %) of Gram-positive cocci, and 2 out of 14 (14.3%) of Gram-positive bacilli. The microorganisms Fusobacterium nucleatum and the black-pigmented bacilli were found in 8 out of 14 (57.1%) and 3 out of 14 (21.4%) respectively, and only 1 of the 6 (16.1%) of those using calcium hydroxide. CONCLUSION. Biomechanical preparation of necrotic teeth after trauma, using 2.5% NaOCl, plays its role in reducing significantly the microbiota of root canals, but calcium hydroxide alone, or in combination with 2 % chlorhexidine has limited antibacterial effect, not being able to prevent re-growth of bacteria after its use as an intracanal medication. Calcium hydroxide has, however, other characteristics besides the antibacterial activity and is especially suited for cases of teeth with trauma, on the treatment of the root resorption. Further studies on the antibacterial efficacy of intracanal medications, with a larger sample, are therefore recommended.
21
INTRODUÇÃO
Em razão da grande ocorrência de necrose pulpar provinda de traumatismos e
infecção, deparam-se, normalmente, lesões crônicas no periápice oriundas do conteúdo
microbiano e tóxico da cavidade pulpar necrosada (1). Para tanto, o tratamento endodôntico
atua no intuito de eliminar ou reduzir a bactéria intracanal (2).
A desinfecção dos canais é atribuída a procedimentos mecânicos, mediante a
preparação do canal, usando-se instrumentos manuais e/ou rotatórios, e químicos, envolvendo
agentes antimicrobianos durante e após a instrumentação. Este preparo biomecânico pode
reduzir significantemente o número de microrganismos no sistema de canais radiculares, mas
não erradicá-los por completo (2, 3).
Para obter melhor prognóstico do controle microbiano, utiliza-se a medicação
intracanal (2).
O hidróxido de cálcio é amplamante empregado como curativo de demora em
virtude de sua ação antisséptica e propriedades de estimular e/ou criar condições favoráveis ao
reparo tecidual atribuídas ao seu pH (2). Em consequência da sua elevada ação higroscópica,
contribui com maior atividade anti-inflamatória (1). Seu efeito, contudo, é limitado sobre
algumas bactérias, que, para melhorar sua ação bactericida, diversos compostos têm sido
associados a ele, dentre os quais, mais recentemente, se destaca a clorexidina (4, 5, 6, 7, 8, 9,
10).
A clorexidina é indicada como solução irrigadora dos canais radiculares que
poderia substituir o hipoclorito de sódio, NaOCl (1, 2, 11, 12). Em geral, estudos in vitro
sugerem que a clorexidina e o NaOCl têm efeitos antibacterianos parecidos quando utilizados
em concentrações similares (13). Ela é, porém, pouco eficiente na dissolução de tecidos
orgânicos, que representa a principal vantagem do NaOCl sobre esta (14, 15). Apresenta,
contudo, outras vantagens quando utilizada como medicação intracanal, como seu efeito
bactericida e bacteriostático, possuir capacidade de adsorção às superfícies e ter alta
substantividade (1, 2, 14, 16).
A associação do hidróxido de cálcio com a clorexidina foi proposta como curativo
de demora em dentes com necrose pulpar em razão de a clorexidina ter ação antimicrobiana
imediata, amplo espectro antimicrobiano sobre bactérias Gram-positivas, Gram-negativas,
aeróbios e anaeróbios facultativos, leveduras e fungos, e por apresentar baixa toxicidade (4,
5). Relatos mostram que a clorexidina apresenta maior capacidade em eliminar o
22
Enterococcus faecalis do que o hidróxido de cálcio (4, 7, 8). Silva et al. (6) revelam, todavia,
resultados insatisfatórios para a clorexidina, principalmente quanto à incapacidade de inativar
o LPS liberado pelas bactérias Gram-negativas.
A atividade antibacteriana da associação de hidróxido de cálcio com a clorexidina
como medicação intracanal se mostra similar ou superior à ação exercida pelo hidróxido de
cálcio puro (4, 5, 7, 12).
Com efeito, este estudo objetivou avaliar o efeito antibacteriano do preparo
biomecânico e da medicação intracanal com hidróxido de cálcio associado ou não à
clorexidina a 2 % no tratamento de dentes necrosados após trauma, bem como verificar a
presença dos microorganismos Fusobacterium nucleatum e bacilo pigmentado negro (BPN)
no interior do canal radicular desses dentes.
Hipótese nula – não existe diferença quanto à ação antibacteriana do hidróxido de
cálcio associado ou não a clorexidina 2% quando utilizados como curativos de demora.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este trabalho compõe um estudo experimental, aleatório e controlado, consistindo
de procedimentos clínicos e laboratoriais.
Seleção dos Pacientes
Foram selecionados para este estudo 14 pacientes, que se apresentaram ao Centro
de Trauma Bucodentário da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, da
Universidade Federal do Ceará (UFC) com, no mínimo, um incisivo superior permanente
necrosado em decorrência de trauma, durante o período de junho de 2009 a junho de 2010. O
dente foi considerado necrosado quando se observou alteração de cor coronária, associada à
presença de infecção, seja por fístula, lesão periapical e/ ou reabsorção radicular interna ou
externa.
Foram incluídos no estudo pacientes de ambos os sexos, presumivelmente
saudáveis, não submetidos a antibioticoterapia nos três meses antecedentes ao tratamento,
com confirmação do diagnóstico de necrose pulpar do dente traumatizado por intermédio de
exames clínico e radiográfico, e que apresentavam os canais radiculares intactos, ou seja, não
foram submetidos a nenhuma intervenção.
23
Os pacientes que, no decorrer do tratamento, fizeram uso de antibiótico, perderam
o selamento coronário temporário entre as sessões do tratamento ou desistiram da pesquisa
foram retirados do estudo.
Este estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFC
(COMEPE), com o protocolo número 176/09, e todos os pais/responsáveis e pacientes
selecionados foram esclarecidos quanto à pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
Procedimentos clínicos
Todos os procedimentos clínicos de coleta do material clínico foram executados
por um só examinador, sendo iniciados após um período de treinamento com intuito de
adequação da técnica.
Os procedimentos de coleta foram baseados no estudo realizado por Manzur et al.
(5), com algumas modificações no tocante à solução irrigadora utilizada, que neste estudo foi
o hipoclorito de sódio a 2.5 % e foi utilizado apenas 1 ml de RTF (fluido reduzido para
transporte).
1ª. Sessão
Inicialmente, foi realizada a antissepsia intraoral com digluconato de clorexidina
0.12 % (Periogard® - Colgate – Palmolive) mediante a realização de bochecho por um
minuto, anestesia local com cloridrato de lidocaína a 2 % com 1:100000 de adrenalina,
seguido pelo isolamento absoluto do campo operatório e antissepsia deste com uma mecha de
algodão embebida em digluconato de clorexidina a 2 % (Clorhexidinas - FGM). Pontas
diamantadas esféricas em alta rotação, com abundante refrigeração, e brocas de Batt em baixa
rotação foram utilizadas para realizar o acesso cirúrgico e o preparo das paredes cavitárias,
respectivamente. Depois do acesso, foi colocada uma pelota de algodão estéril na embocadura
do canal e repetiu-se a desinfecção do campo operatório com clorexidina 2 %, não permitindo
o contato do produto com a câmara pulpar do dente.
Imediatamente após esses procedimentos, realizou-se a primeira coleta (C1) dos
microorganismos existentes no canal radicular do incisivo superior permanente necrosado
pós-trauma. Esta foi efetuada com o auxílio de pontas de papel absorvente, cujo diâmetro era
visualmente compatível com o diâmetro dos canais radiculares, as quais foram introduzidas
24
no interior deste até 1mm aquém do limite do ápice radicular. As pontas de papel absorvente
foram introduzidas numa sequência de três pontas e permaneceram no interior do canal por
aproximadamente um minuto, sendo então removidas e colocadas em um tubo do tipo
“eppendorf”, contendo 01 ml de RTF. As amostras foram transportadas, após o término do
procedimento, para o Laboratório de Microbiologia da UFC.
Os cones de papel absorvente (Dentisply Maillefer®) estavam estéreis e foram
levados para o interior do canal radicular com o auxílio de uma pinça estéril, que foi flambada
na ponta no momento da inserção e retirada do cone de papel do canal radicular.
Após a primeira coleta, o preparo biomecânico dos canais radiculares foi iniciado,
mediante a adoção da técnica de neutralização progressiva, com a utilização de limas do tipo
Kerr, e de irrigação com hipoclorito de sódio a 2.5 % (Cloro Rio®). A odontometria foi
estabelecida por intermédio da radiografia, considerando o limite de trabalho a 1 mm aquém
do ápice, e a instrumentação foi realizada até esse limite, utilizando-se uma sequência de sete
limas K-files, sendo a primeira aquela compatível ao diâmetro anatômico do canal, e com a
irrigação de 2 ml de hipoclorito de sódio a 2.5 % entre cada instrumentação. Foi realizado o
desbridamento foraminal.
Os canais foram secos com ajuda de pontas de papel absorvente estéril e, com
auxílio de uma lima K-file, colocou-se EDTA (ácido etilenodiaminotetracético Odahcan-
Herpo Produtos Dentários Ltda-Rio de Janeiro-RJ) por três minutos no interior do canal
radicular, sendo em seguida irrigado com 2 ml da solução salina fisiológica. Então, efetuou-se
a segunda coleta microbiológica (C2), semelhante à C1. Subsequentemente, o canal radicular
foi preenchido completamente com uma medicação intracanal, que se constituiu de uma pasta
à base de hidróxido de cálcio em veículo viscoso, polietilenoglicol, (Calen® - S.S.White
Artigos Dentários Ltda-Rio de Janeiro-RJ) ou de uma pasta contendo a associação de
hidróxido de cálcio e digluconato de clorexidina a 2 % com veículo viscoso semelhante ao da
Calen®, tendo sua consistência preestabelecida em laboratório de manipulação (Fórmula &
Ação). O preenchimento completo do conduto radicular foi confirmado por exame
radiográfico. Protegeu-se a embocadura do canal com uma pelota de algodão estéril e a
câmara pulpar foi vedada com um cimento de ionômero de vidro, CIV, ativado quimicamente
(Vidrion R – S.S.White Artigos Dentários Ltda-Rio de Janeiro-RJ).
Os pacientes foram divididos por meio de sorteio, em grupos, de acordo com a
medicação intracanal. Grupo A – hidróxido de cálcio, que constituiu o total de oito pacientes,
grupo-controle, e o Grupo B – associação da clorexidina a 2 % com hidróxido de cálcio,
totalizando seis pacientes, grupo experimental.
25
2ª. Sessão
O curativo de demora permaneceu no interior do canal por 30 dias e foi removido
nesta sessão com o auxílio de uma lima k-file e de irrigação com solução salina fisiológica.
Neste momento, foi realizada a terceira coleta (C3), similar às anteriores. O canal foi secado e
selado com o CVI autoativado.
3ª. Sessão
Nesta, foi realizada a quarta coleta (C4) depois de 72h durante as quais o canal
radicular permaneceu vazio. Finalmente, os canais foram obturados definitivamente com
gutapercha e um cimento à base de hidróxido de cálcio (Sealer 26®), e foi feita a restauração
do dente com resina composta.
Processamento das amostras
Os tubos “eppendorfs” contendo as amostras foram levados a um agitador durante
dois minutos para homogeneização do inóculo. Após este procedimento, a amostra foi diluída
seriadamente em tubos de diluição de 10-3 a 10-5, sendo distribuídas uniformemente da menos
diluída para a mais diluída. Cada tubo de diluição continha 900 µl de PBS (tampão de fosfato
salino), onde foram acrescentados 100 µl do inóculo ao primeiro tubo de diluição, e os tubos
subsequentes receberam 1/10 do número de bactérias presentes no tubo anterior (17).
Posteriormente, as amostras dos tubos foram transferidas para placas de Petri, em triplicata,
onde foram semeadas.
O meio de cultura utilizado foi o BHI ágar (infusão de cérebro e coração)
acrescido a cisteína, um agente redutor, suplementado com hemina e menadione e sangue de
carneiro, a fim de promover o crescimento das espécies anaeróbias.
O sistema utilizado para o cultivo das bactérias anaeróbias foi a técnica com jarra
de anaerobiose. O princípio desta jarra é a remoção do oxigênio da câmara pela reação com o
hidrogênio adicionado ao sistema, na presença do catalisador. As condições anaeróbias foram
produzidas por um gerador de atmosfera com teor reduzido de oxigênio e aumentado de gás
carbônico (ANAEROBAC, Probac do Brasil, Produtos Bacteriológicos Ltda.). As placas
foram então colocadas na jarra juntamente com o catalisador e o gerador de anaerobiose, a
qual foi levada à estufa e incubada a 37 ºC por sete dias.
26
Após abertura da jarra, as colônias bacterianas foram examinadas e suas
características macroscópicas analisadas, a “olho nu”, quanto a: tamanho, coloração, forma,
elevação, densidade e consistência. Em seguida, foi realizada a coloração de Gram e
contagem do número de colônias (CFU – unidades formadoras de colônias) segundo o
cálculo: número de colônias na placa x índice de diluição da amostra = número de bactérias /
ml.
A identificação do F. nucleatum e BPN foi feita mediante as características
patognomônicas visualizadas nas placas e da coloração de Gram.
Análise estatística
Todos os dados coletados foram computadorizados, utilizando-se os programas
Excel 7.0 e SPSS 11.5 para o Windows. Os testes Friedman e o Conover-Inman foram
utilizados para determinar as diferenças das proporções de amostras com crescimento
bacteriano (amostras positivas) em cada coleta. Para compará-las dentro de cada grupo de
medicação, foram realizados os testes Kruskall-Wallis e Conover. Foram consideradas como
significantes as análises com p<0.05.
RESULTADOS
O total de 14 dentes (incisivos permanentes superiores, necrosados por trauma) foi
analisado neste estudo. Como mostra a tabela 1, os microorganismos foram encontrados em
100 % dos canais radiculares, com média de 2.3 x 105 CFU. Após o preparo biomecânico
(C2), os microorganismos foram detectados em apenas 3/14 (21.4 %) das amostras, numa
média de 4.7 x 102, resultando, então, numa redução do número de CFU estatisticamente
significante (p<0.001) entre C1 e C2.
Após a utilização do hidróxido de cálcio, Ca(OH)2, como medicação intracanal
por um mês, não houve diferença estatisticamente significante quando se comparam C2 com
C3, C2 com C4 e C3 com C4. Uma redução do número de CFU foi observada, contudo, entre
as amostra C1 com C3 (p=0.003) e C1 com C4 (p=0.003).
Quando empregada, como medicação intracanal, a associação de Ca(OH)2 com
clorexidina, CHX, a 2 %, também não foi obtida uma redução estatisticamente significante
27
quando se cotejam C2 com C3, C2 com C4 e C3 com C4; mas, constatada entre C1 e C3
(p=0.001) e entre C1 e C4 (p<0.001).
Tabela 1. Número total de unidades formadoras de colônias (CFU) determinado
nas amostras coletadas de 14 dentes necrosados após trauma.
Caso Medicação utilizada Amostra inicial (C1)
Após preparo biomecânico
(C2)
Após medicação
(C3)
3 dias após (C4)
1 Ca(OH)2 6.0 x 104 0 3.0 x 104 3.0 x 103 2 Ca(OH)2 + CHX 2% 1.3 x 106 0 6.0 x 103 0 3 Ca(OH)2 4.3 x 104 0 3.0 x 103 0 4 Ca(OH)2 6.0 x 103 0 3.0 x 102 2.0 x 103 5 Ca(OH)2 + CHX 2% 9.6 x 105 3.0 x 102 0 0 6 Ca(OH)2 + CHX 2% 3.0 x 103 0 0 2.0 x 103 7 Ca(OH)2 3.2 x 105 6.0 x 103 0 0 8 Ca(OH)2 + CHX 2% 2.9 x 105 0 0 0 9 Ca(OH)2 6.0 x 104 0 0 1.0 x 103 10 Ca(OH)2 3.0 x 104 0 0 11 Ca(OH)2 + CHX 2% 3.0 x 104 0 3.0 x 103 0 12 Ca(OH)2 3.0 x 104 0 1.3 x 103 13 Ca(OH)2 + CHX 2% 1.0 x 105 0 3.0 x103 14 Ca(OH)2 4.8 x 104 3.0 x 102 0 Média 2.3 x 105 4.7 x 102 3.8 x 103 7.7 x 102
A concentração bacteriana em cada estágio de tratamento está representada na
tabela 2. Elevada concentração bacteriana foi encontrada em todas as amostras C1. A média
total das CFU em C1 foi 2.3 x 105 (mediana 5.4 x 104), em C2 foi 4.7 x 102 (mediana 0), C3
foi de 3.8 x 103 (mediana 1.5 x 102) e C4 foi 7.7 x 102 (mediana 0). As quantidades das
amostras de C2, C3 e C4 foram significantemente menor (p<0.05) quando comparadas a C1.
O mesmo padrão e igual significância foram observados em cada grupo de medicamentos.
Tabela 2. Média (± desvio-padrão) das quantidades de CFUs das amostras do
canal radicular obtidas antes (C1) e depois da instrumentação (C2), exatamente após a
retirada da medicação intracanal (C3) e 72h com canal vazio após a medicação (C4).*
Medicação C1 (±SD) C2 (±SD) C3 (±SD) C4 (±SD) Ca(OH)2 7.5 x 104 (±1.0 x 105) 7.9 x102 (±2.1 x 103) 5.5 x 103 (±1.2 x 104) 1.0 x 103 (±1.1 x 103)
Ca(OH)2+2%CHX 4.4 x 105 (±5.4 x 105) 5.0 x10 (±1,2 x 102) 2.0 x 103 (±2.4 x 103) 4.0 x 102 (±8,9 x 102)
Total 2.3 x 105 (±3.9 x 105) 4.7 x102 (±1.6 x 103) 3.8 x 103 (±8.5 x 103) 7.7 x 102 (±1.1 x 103)
*SD, standard deviation; n = 8 para a medicação Ca(OH)2 e n = 6 para a medicação Ca(OH)2 associado a 2% CHX.
28
A tabela 3 mostra a distribuição dos morfotipos bacterianos nas amostras iniciais e
a sua redução após preparo químico-mecânico. Foi constatada a predominância de cocos
Gram-positivos (8/14) e Gram-negativos (9/14), representando 57.1 % e 64.3 % das amostras
iniciais, respectivamente. Na C2 só foram detectados morfotipos bacterianos positivos, num
total de 3/14 (21.4 %) de cocos Gram-positivos e 2/14 (14.3 %) de bacilos Gram-positivos.
Tabela 3. Porcentagem de morfotipos bacterianos identificados nos 14 dentes com
necrose pulpar após trauma.
Caso Amostra
inicial (C1)
% (n)
Após preparo
biomecânico (C2)
% (n)
Cocos Gram-positivos 57.1(8) 21.4(3)
Cocos Gram-negativos 64,3(9)
Bacilos Gram-positivos 28.6(4) 14.3(2)
Bacilos Gram-negativos 35.7(5)
Fusobacterium nucleatum 57.1(8)
Bacilo pigmentado negro 21.4(3)
Nº de amostras positivas 100.0(14) 21.4(3)
Nos gráficos 1 e 2, podem ser visualizadas as distribuições de cocos e bacilos
Gram-positivos e negativos, Fusobacterium nucleatum e BPN das diferentes coletas,
dependendo da medicação intracanal utilizada.
Gráfico 1. Morfotipos bacterianos identificados em oito dentes necrosados por
trauma tratados com Ca(OH)2, como medicação intracanal.
012345678
C1 C2 C3 C4
Cocos Gram‐positivos
Cocos Gram‐negativos
Bacilos Gram‐positivos
Bacilos Gram‐negativos
Fusobacterium nucleatum
Bacilo pigmentado negro
C1, C2, C3 e C4 correspondem às amostras após: abertura inicial, preparo
biomecânico, medicação intracanal e 72h sem a medicação, respectivamente.
29
Gráfico 2. Morfotipos bacterianos identificados em seis dentes necrosados por
trauma tratados com Ca(OH)2 associado a CHX 2 %, como medicação intracanal.
0
1
2
3
4
5
6
C1 C2 C3 C4
Cocos Gram‐positivos
Cocos Gram‐negativos
Bacilos Gram‐positivos
Bacilos Gram‐negativos
Fusobacterium nucleatum
Bacilo pigmentado negro
C1, C2, C3 e C4 correspondem às amostras após: abertura inicial, preparo biomecânico, medicação intracanal e 72h sem a medicação, respectivamente.
O microorganismo Fusobacterium nucleatum e o BPN foram observados em 8/14
(57.1 %) e 3/14 (21.4 %), respectivamente, das amostras iniciais, sendo apenas o primeiro
encontrado em 1/6 (16.1 %) amostras, após a utilização do Ca(OH)2, como ilustrado na
tabelas 4 e 5.
Tabela 4. Porcentagem de morfotipos bacterianos identificados em oito dentes
com necrose pulpar após trauma, usando Ca(OH)2. Em C3, o número total de dentes reduziu
para seis, porquanto dois pacientes não fizeram esta coleta, e em C4 um paciente não retornou
a tempo para realizá-la, totalizando em sete dentes.
Caso C1(n=8)
% (n)
C2 (n=8)
% (n)
C3 (n=6)
% (n)
C4 (n=7)
% (n)
Cocos Gram-positivos 50.0(4) 25.0(2) 33.3(2) 42.8(3)
Cocos Gram-negativos 75.0(6) 28.5(2)
Bacilos Gram-positivos 12.5(1) 12.5(1) 16.7(1) 14.3(1)
Bacilos Gram-negativos 50.0(4) 14.3 (1)
Fusobacterium nucleatum 75.0(6) 16.7(1)
Bacilo pigmentado negro 37.0(3)
Nº de amostras positivas 100.0(8) 25.0(2) 50.0(3) 57.1(4)
C1, C2, C3 e C4 correspondem às amostras após: abertura inicial, preparo biomecânico, medicação intracanal e 72h sem a medicação, respectivamente.
30
Tabela 5. Porcentagem de morfotipos bacterianos identificados em seis dentes
com necrose pulpar após trauma, com o emprego da medicação intracanal da associação da
pasta de Ca(OH)2 com clorexidina a 2 %. Em C4, um paciente não retornou a tempo para
realizar esta coleta, totalizando em cinco dentes.
Caso C1(n=6)
% (n)
C2 (n=6)
% (n)
C3 (n=6)
% (n)
C4 (n=5)
% (n)
Cocos Gram-positivos 66,7(4) 16.7(1)
Cocos Gram-negativos 50.0(3) 33.3(2)
Bacilos Gram-positivos 50.0(3) 16.7(1) 33.3(2)
Bacilos Gram-negativos 16.7(1) 20.0(1)
Fusobacterium nucleatum 33.3(2)
Bacilo pigmentado negro
Nº de amostras positivas 100.0(6) 16.7(1) 50.0(3) 20.0(1)
C1, C2, C3 e C4 correspondem às amostras após: abertura inicial, preparo biomecânico, medicação intracanal e 72h sem a medicação, respectivamente.
DISCUSSÃO
Muitas técnicas para adquirir a amostra bacteriana dos canais radiculares são
descritas. Ørstavik et al.(1991 apud 5) usaram escavadores para obter raspas de dentina das
paredes dos canais para assegurar a eliminação bacteriana dentro dos túbulos dentinários.
Manzur et al. (5) e Paquette et al. (16) adquiriram as amostras por aspiração do canal após
inserção de veículo de transporte, sugerindo que esse método coletava mais bactérias do que
com cones de papel. Na maioria dos estudos in vivo (2, 5, 12, 16, 18-25), porém, as amostras
do canal radicular foram coletadas com cones de papel, assim como neste estudo. Apesar de
várias espécies bacterianas terem sido visualizadas, é importante lembrar que este não é um
método que viabiliza encontrar toda a microbiota (5, 12, 21, 25).
É bem estabelecido o fato que cerca de 40 – 55 % das bactérias endodônticas
ainda não foram cultivadas por técnicas de cultura padronizadas (25). Portanto, a presença de
algumas bactérias poderia ter sido ignorada nas amostras deste ensaio. Como consequência, é
perfeitamente possível que o número de casos com culturas positivas poderia ter sido bem
maior, e que os casos que mostram culturas negativas realmente eram corretos ou
apresentavam bactérias que não conseguiram sobreviver aos meios de cultura, sob certas
31
condições laboratoriais. Mesmo ciente das limitações do método, a cultura foi utilizada
porque ainda é um dos métodos mais confiáveis para detectar bactérias viáveis, além de
proporcionar uma correlação entre culturas negativas e o sucesso do tratamento (21, 25).
O estudo ora relatado encontrou a presença de bactérias em 100 % das amostras
iniciais. Resultados semelhantes foram expressos em diversos trabalhos, em que constataram
a presença de bactérias, variando de 92 % a 100 % (5, 12, 18, 19, 21, 22, 25, 26), o que
justifica a importância do tratamento endodôntico, em casos de necrose pulpar e infecção,
com o intuito de controlar a invasão bacteriana da polpa, para prevenir a disseminação de
patógenos além do canal radicular e promover a cicatrização dos tecidos perirradiculares (5,
18, 20, 21, 24, 26).
Diversos artigos relatam que a instrumentação mecânica concomitante à irrigação
dos canais radiculares com hipoclorito de sódio reduz consideravelmente a carga bacteriana
dos canais radiculares, numa proporção de 47 % a 89 % (3, 16, 18, 20, 22, 27-31). Assim, este
fato é confirmado por esta pesquisa, porquanto, após o preparo químico-mecânico, utilizando
como irrigante o hipoclorito de sódio a 2.5 %, apenas três de 14 amostras (21.4 %)
demonstraram crescimento em ágar. A larga extensão de amostras positivas reportadas pode
ser atribuída às variações dos protocolos de desinfecção, dos métodos de amostragem e das
diversas concentrações de hipoclorito de sódio, variando de 1.25 % a 2.5 % e diferentes
soluções irrigadoras (5, 28).
Apesar de o preparo químico-mecânico reduzir significantemente a concentração
bacteriana dentro do canal, em 78.6 %, não se conseguiu eliminá-la por completo do
complexo radicular, sendo recomendada a medicação intracanal por pelo menos uma semana,
com o intuito de aumentar a eliminação bacteriana (5, 12, 32). Nesta pesquisa, com o emprego
da medicação intracanal, não se observou redução significante das colônias quando
comparadas ao término da primeira sessão de tratamento, uma vez que, depois da utilização
do Ca(OH)2, por um mês, houve um crescimento em três das seis amostras (C3 = 50 %), pois
dois pacientes não fizeram a 3ª coleta. Dados similares foram encontrados nos trabalhos de
McGurkin et al.(3), Manzur et al. (5), Vianna et al. (18), Siqueira et al. (25), Shuping et
al.(29), Sathorn et al. (33) e Travassos et al. (34), ao exprimirem que o Ca(OH)2 possui uma
eficácia limitada na eliminação de algumas bactérias no canal radicular de dentes humanos.
Somente um estudo apresentou a completa eliminação de bactérias após a aplicação de
Ca(OH)2 por uma semana (30).
Muitos mecanismos são sugeridos para explicar as limitações do Ca(OH)2, como:
a capacidade-tampão da dentina, neutralização da medicação por bactérias e seus produtos,
32
localização de bactérias em locais inacessíveis do canal, uso da medicação por um curto
tempo, bactérias resistentes ao medicamento ou alterações no gene bacteriano que lhes
permite sobreviver em mudanças ambientais (5, 35).
Quanto à utilização de associação do Ca(OH)2 com a clorexidina a 2 %, também
foi observado o crescimento de três das seis amostras (50 %). Resultados inconclusivos foram
descritos quanto à eficácia desses medicamentos quando testados in vitro (5, 12). Em um
estudo in vitro, porém, foi demonstrado que a ação da pasta à base de Ca(OH)2 com
clorexidina foi significantemente mais eficaz do que o Ca(OH)2, com solução salina, na
eliminação do Enterococcus faecalis (8). Estudos in vivo de dentes com necrose e periodontite
apical não obtiveram diferença significante na eficácia da combinação entre as medicações e o
Ca(OH)2 sozinho, chegando a resultados similares ao deste trabalho (2, 5, 18, 24).
Exclusivamente um estudo utilizando uma pasta de Ca(OH)2 com 0.12 % de digluconaco de
clorexidina, como medicação intracanal, e preparo químico-mecânico, com 0.12 % de
clorexidina como irrigante, teve uma redução estatisticamente significante do número de
bactérias, mas que, baseado na pequena amostra (13 dentes com periodontite apical crônica),
estes autores sugerem a necessidade de adicionar outros desinfetantes ao Ca(OH)2 para
melhorar a atividade antimicrobiana no canal e estudos clínicos com amostras maiores são
necessários para validar este assunto (12).
Vale ressalvar o fato de que, neste estudo, a eficácia da medicação intracanal foi
verificada logo após sua remoção (C3) e 72h depois (C4), uma vez que Soares et al. (20)
exprimem que nesse período os microorganismos remanescentes no canal principal e no
sistema de ramificações proliferam e recolonizam nas paredes do canal radicular, sendo
capazes de atingir níveis numéricos equivalentes encontrados antes do tratamento
endodôntico. Por conseguinte, nessas condições, as amostras obtidas dos canais representam
as condições microbiológicas reais encontradas através do sistema de canais radiculares (20).
Não foi verificada, porém, diferença estatística entre C3 e C4 nesta pesquisa, concluindo-se
não ser necessário deixar o canal vazio, que aumentaria, assim, o número de retornos do
paciente ao consultório, tornando o tratamento mais demorado, além dos riscos de ele faltar às
consultas ou ocorrer contaminação do canal pela perda/falha no selamento provisório.
Sendo, também, justificado por Peters et al. (28), através de uma rápida
multiplicação das bactérias que sobreviveram, no sistema de canais radiculares, após o
preparo biomecânico quando os canais são deixados vazios, sugerindo que condições dentro
de canais vazios favorecem a proliferação bacteriana.
33
Foi identificada a presença do microorganismo F. nucleatum em 57.1 % dos
casos, similarmente aos trabalhos de Sousa (22), Siqueira et al. (25) e Sundqvist e Sweden
(36), nos quais informam ser um microorganismo altamente prevalente em dentes com lesão
periapical e câmara pulpar intacta. Outros autores, no entanto, acharam menor prevalência,
por volta de 12 % (23, 28). O fato de na amostra C3 ter sido identificado o F. nucleatum e na
amostra C2 ele não ter sido identificado indica uma falha na amostra ou a presença de um
número baixo de bactérias que não seja sensível ao método de cultura, isto também foi
constatado na pesquisa de Sousa (22) e Siqueira et al. (25). Um estudo in vitro demonstrou
que o F. nucleatum pode ser resistente a medicação com hidróxido de cálcio (SIQUEIRA &
UZEDA, 1996, apud 25).
Os BPN foram identificados somente em 21.4 % das amostras iniciais, tendo sua
total redução após o preparo biomecânico e a medicação intracanal, contrariando os achados
de Silva et al.(37) e Pazelli et al. (38) que apresentaram maior prevalência, em média de 30 e
35.5 %, respectivamente. Deve-se considerar, no entanto, que esses autores examinaram
dentes com lesões de cárie, enquanto, neste estudo, o motivo da necrose pulpar foi
exclusivamente como resultado de traumatismo dentário, podendo ser uma possível
justificativa para esse achado. No trabalho de Sousa (22), em dentes decíduos necrosados por
trauma, foram encontrados, também, em 11.1 % das amostras iniciais, zerando após irrigação
com hipoclorito de sódio a 0.5 % e sendo deparados após a utilização do Ca(OH)2 em 5.5 %
dos casos.
Muitas espécies, de cocos e bacilos, Gram-negativas foram encontradas em C1, ao
passo que não foram visualizadas em nenhuma das amostras de C2. Estes achados são
condizentes aos de Siqueira Júnior et al. (12), Ferrari et al. (21) e Siqueira et al. (25), ao
admitirem que espécies Gram-positivas são mais resistentes ao preparo biomecânico,
possivelmente por vários fatores, como: estrutura da parede celular, metabolismo dos seus
subprodutos e resistência a alguns medicamentos. De Paz (39) ainda justifica que essas
possuem a capacidade de modificar suas demandas nutricionais em períodos de inanição,
limitando a quantidade de nutrientes ingeridos e armazenando a energia utilizada no
metabolismo, possibilitando-lhes sobreviver por longos períodos; algumas espécies são
alcalinorresistentes, podendo sobreviver no interior do canal mesmo após a utilização do
Ca(OH)2 como medicação intracanal; espécies podem se adaptar a ambientes alcalinos com a
manutenção de uma homeostasia entre pH intra e extracelular; e algumas espécies podem
formar biofilmes, protegendo-se; estando, portanto, em acordo com as pesquisa de Siqueira
Júnior et al. (12), Vianna et al. (18), Chu et al. (19), Ferrari et al. (21), Sousa (22), Gomes et
34
al. (23), Siqueira et al. (25) e De Paz (39) que também obtiveram, em sua maioria, as espécies
Gram-positivas.
É importante salientar que culturas negativas não indicam que o canal esteja livre
de bactérias, pois estas podem estar em regiões inacessíveis aos procedimentos de coleta, o
meio de cultura pode ter baixa sensibilidade ou o seu crescimento pode ser inviável em
condições laboratoriais; e que o preparo biomecânico, de dentes necrosados após trauma,
utilizando NaOCl a 2.5 % como irrigante, desempenha seu papel em reduzir
significantemente a microbiota habitante dos canais radiculares destes dentes, porém o
hidróxido de cálcio ou a sua associação com clorexidina a 2 % possuem efeito limitado, não
sendo capazes de prevenir o recrescimento de bactérias após seu uso como medicação
intracanal. Vale salientar, entretanto, que o hidróxido de cálcio apresenta outras características
além da atividade antibacteriana, sendo especialmente indicado para os casos de dentes com
trauma, haja vista as reabsorções radiculares. Assim, são recomendados estudos mais
complexos, e com uma amostragem maior, sobre a eficácia antibacteriana das medicações
intracanais.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Fachin EVF, Nunes LSS, Mendes AF. Alternativas de Medicação Intracanal em casos de Necrose Pulpar com Lesão Periapical. Revista Odonto Ciência – Fac. Odonto/PUCRS out/dez. 2006; 21(54): 351-357. 2. Wang CS, Arnold RR, Trope M, Teixeira FB. Clinical Efficiency of 2% Chlorhexidine Gel in Reducing Intracanal Bacteria. J Endod Nov. 2007; 33(11): 1283-1289. 3. McGurkin-Smith R, Trope M, Caplan D, Sigurdsson, A. Reduction of intracanal bacteria using GT rotary Instrumentation and various medications. J Endod 2005; 21: 359-63. 4. Ercan E, Dalli M, Duulgergil CT, Yaman F. Effect of intracanal medication with calcium hydroxide and 1% chlorhexidine in endodontic retreatment cases with periapical lesions: an in vivo study. J Formos Med Assoc 2007; 106(3): 217-224. 5. Manzur A, González AM, Pozos A, Silva-Herzog D, Friedman, S. Bacterial Quantification in Teeth with Apical Periodontitis Related to Instrumentation and Different Intracanal Medications: A Randomized Clinical Trial. J Endod Feb. 2007; 33(2): 114-118.
35
6. Silva LA, Leonardo MR, Assed S, Tanomaru Filho, M. Histological study of the effect of some irrigating solutions on bacterial endotoxin in dogs. Braz Dent J. 2004; 15(2), 109-114. 7. Siren EK, Haapasalo MP, Waltimo TM, Orstavik D. In vitro antibacterial effect of calcium hydroxide combined with chlorhexidine or iodine potassium iodide on Enterococcus faecalis. Eur J Oral Sci 2004; 112(4): 326-331. 8. Nageshwar RR, Kidiyoor HK, Hegde C. Efficacy of calcium hydroxide-chlorhexidene paste against Enterococcus faecalis – An in vitro study. Endodontology 2004; 16: 61-64. 9. Basrani B, Ghanem A, Tjäderhane L. Physical and Chemical Properties of Chlorhexidine and Calcium Hydroxide-Containing Medications. J Endod Jun. 2004; 30(6): 413-417. 10. Sundqvist G. Taxonomy, ecology, and pathogenicity of the root canal flora. Oral Surg. Med. Oral Pathol. 1994; 78(4): 522-529. 11. Ercan E, Ozekinci T, Ataku F, Gul K. Antibacterial activity of 2 % chlorhexidine gluconate and 5.25 % sodium hypochlorite in infected root canal: in vivo study. J Endod 2004; 30: 84-87. 12. Siqueira JR JF, Paiva SSM, Rôças IN. Reduction in the Cultivable Bacterial Populations in Infected Root Canals by a Chlorhexidine-based Antimicrobial Protocol. J Endod May 2007; 33(5): 541-547. 13. Vianna ME, Gomes BP, Berber VB, Zaia AA, Ferraz CC, De Sousa-Filho FJ. In vitro evaluation of the antimicrobial activity of chlorhexidine and sodium hypochlorite. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97: 79-84. 14. Bevilacqua IM, Habitante SM, Cruz CW. A clorexidina como alternativa no tratamento de infecções endodônticas: revisão da literatura. Rev. Biociên. jul./set. 2004; 10(3): 139-145. 15. Rosenthal S, Spangberg L, Safavi K. Chlorhexidine substantivity in root canal dentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Oct. 2004; 98(4): 488-492. 16. Paquette L, Legner M, Fillery ED, Friedman, S. Antibacterial Efficacy of Chlorhexidine Gluconate Intracanal Medication In Vivo. J Endod Jul. 2007; 33(7): 788-795.
36
17. Tortora GJ, Funke BR, Case CL. Microbiologia. Porto Alegre: Artmed 2000; 171-175. 18. Vianna ME, Horz HP, Conrads G, Zaia AA, Souza-Filho FJ, Gomes BPFA. Effect of root canal procedures on endotoxins and endodontic pathogens. Oral Microbiol Immunol 2007; 22: 411-418. 19. Chu FCS, Leung WK, Tsang PCS, Chow TW, Samaranayake LP. Identification of Cultivable Microorganisms from Root Canals with Apical Periodontitis Following Two-Visit Endodontic. Treatment with Antibiotics/Steroid or Calcium Hydroxide Dressings. J Endod Jan. 2006; 32(1): 23. 20. Soares JA, Leonardo MR, Silva LAB, Tanomaru Filho M, Ito IY. Effect of Biomechanical Preparation and Calcium Hydroxide Pastes on the Antisepsis of Root Canal Systems in Dogs. J Appl Oral Sci 2005; 13(1): 93-100. 21. Ferrari PHP, Cai S, Bombana AC. Effect of endodontic procedures on enterococci, enteric bactéria and yeasts in primary endodontic infections. Int Endod J 2005; 38: 372-380. 22. Sousa DL. Efeito antibacteriano do prepare biomecânico e de uma pasta à base de hidróxido de cálcio sobre bactérias presentes em canais radiculares de dentes decíduos necrosados após trauma. 2008. Dissertação (Mestrado em Odontologia). Universidade Federal do Ceará, Fortaleza 2008. 23. Gomes BPFA, Pinheiro ET, Gade-Neto CR, Sousa ELR, Ferraz CCR, Zaia AA, Teixeira FB, Souza-Filho FJ. Microbiological examination of infected dental root canals. Oral Microbiol Immunol 2004; 19: 71-76. 24. Gondim JO. Efeito antibacteriano e sucesso clínico/radiográfico da pasta de hidróxido de cálcio associada à clorexidina como medicação intracanal no tratamento de dentes decíduos humanos com polpa necrótica. 2010. Tese (Doutorado em Ciências Odontológicas). Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista, Araraquara 2010. 25. Siqueira JF, Guimarães-Pinto T, Rôças IN. Effects of Chemomechanical Preparation with 2,5% Sodium Hypochlorite and Intracanal Medication with Calcium Hydroxide on Cultivable Bacteria in Infected Root Canals. J Endod Jul. 2007; 33(7): 800-805. 26. Kvist T, Molander A, Dahlén G, Reit C. Microbiological Evaluation of One – and Two-Visit Endodontic Treatment of Teeth with Apical Periodontitis: A Randomized, Clinical Trial. J Endod Aug. 2004; 30(8): 572-576.
37
27. Athanassiadis B, Abbott PV, Walsh LJ. The use of calcium hydroxide, antibiotics and biocides as antimicrobial medicaments in endodontics. Australian Dental Journal Endodontic Supplement 2007; 52(1): 64-82. 28. Peters LB, Van Winkelhoff AJ, Buijs JF, Wesselink PR. Effects of instrumentation, irrigation and dressing with calcium hydroxide on infection in pulpless teeth with periapical bone lesions. Int Endod J 2002; 35(13):13-21. 29. Shuping GB, Ørstavik D, Sigurdsson A, Trope M. Reduction of intracanal bacteria using nickel-titanium rotary instrumentation and various medications. J Endod 2000; 26: 751-755. 30. Sjögren U, Figdor D, Spangberg L, Sundqvist G. The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. Int Endod J 1991; 24: 119-125. 31. Waltimo T, Trope M, Haapasalo M, Ørstavik D. Clinical efficacy of treatment procedures in endodontic infection control and one year follow-up of periapical healing. J Endod 2005; 31: 863-866. 32. Carneiro SMBS, Dourado AT, Alves DF. Uso do Metronidazol como Medicação Intracanal em Dentes com Necrose Pulpar e Reação Periapical – Relato de Caso. Revista Odonto Ciência – Fac. Odonto/PUCRS jan./mar. 2005; 20(47): 78-82. 33. Sathorn C, Parashos P, Messer H. Antibacterial efficacy of calcium hydroxide intracanal dressing: a systematic review and meta-analysis. Int Endod J 2007; 40; 2-10. 34. Travassos RSC, Neto Junior FES, Genu RKP. Avaliação da eficiência de três modalidades técnicas para introdução da pasta de hidróxido de cálcio no preenchimento do canal radicular. Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line, ano 3, n.6 Jul/Dez. 2007. 35. Siqueira Jr JF, Lopes HP. Mechanisms of antimicobial activity of calcium hydroxide: a critical review. Int Endod J 1999; 32: 361-369. 36. Sundqvist G, Sweden U. Taxonomy, ecology, and pathogenicity of the root canal flora. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oct. 1994; 78(4): 522-530. 37. Silva LAB, Nelson-Filho P, Faria G, Souza-Gugelmin MCM, Ito IY. Bacterial profile in primary teeth with necrotic pulp and periapical lesions. Braz Dent J 2006; 17(2): 144-148.
38
38. Pazelli LC, Freitas AC, Ito IY, Souza-Gugelmin MCM, Medeiros AS, Nelson-Filho, P. Prevalence of micoorganisms in root canals of human decíduos teeth with necrotic pulp and chronic periapical lesions. Pesqui Odontol Bras 2003; 17(4): 367-371. 39. De Paz LC. Gram positive organisms in endodontic infections. Endodontic 2004; 9: 79-96.
39
5 CAPÍTULO 2
HIDRÓXIDO DE CÁLCIO E CLOREXIDINA COMO MEDICAÇÕES INTRACANAL
CALCIUM HYDROXIDE AND CHLORHEXIDINE AS INTRACANAL MEDICAMENTS
Françoise Parahyba DIAS1, Mirela Andrade CAMPOS1, Denise Lins de SOUSA2, José Jeová
Siebra MOREIRA NETO3
1Mestranda em Clínica Odontológica da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem,
Universidade Federal do Ceará, Brasil.
2Doutoranda em Clínica Odontológica da Faculdade de Farmácia, Odontologia e
Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Brasil.
3Doutor em Odontopediatria pela Universidade Estadual Paulista, Professor Adjunto do
Departamento de Clínica Odontológica da Faculdade de Farmácia, Odontologia e
Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Brasil.
Endereço para correspondência:
Françoise Parahyba Dias
Rua Pereira Filgueiras, 2133, Meireles
CEP: 60.160-150 – Fortaleza – Ceará – Brasil
Tel. 55 85 32616386
e-mail: [email protected]
40
RESUMO
Um dos maiores entraves da endodontia atual consiste em promover a completa limpeza e sanificação do sistema de canais radiculares, uma vez que a presença de microrganismos é fator primordial para instalação e manutenção das principais patologias pulpares e periapicais. O preparo biomecânicoé o principal agente redutor dos microorganismos do interior do canal radicular, no entanto, na maioria das vezes, é necessário empregar a medicação intracanal, para potencializar o processo de sanificação. Cientes disso, muitos estudos tentam demonstrar a eficiência antimicrobiana de variadas substâncias utilizadas como medicação intracanal. Neste ensaio serão apresentadas e discutidas as medicações intracanais mais utilizadas atualmente na Endodontia – hidróxido de cálcio e clorexidina. Pode-se perceber, contudo, que a literatura ainda se mostra controversa quanto ao tema, necessitando que mais pesquisas sejam desenvolvidas no intuito de se descobrir uma medicação que combine a eficiência na eliminação dos microrganismos remanescentes do preparo biomecânico e a biocompatibilidade. Palavras-chave: Medicação intracanal. Hidróxido de cálcio. Clorexidina.
41
ABSTRACT
One of the biggest challenges in endodontics today is to promote the complete cleaning and sanitization of the root canal system, since the presence of microorganisms is the primary factor for pathogenesis and progression of pulp and periapical diseases. The biomechanical preparation is the main reducing agent of the microorganisms inside the root canal. However, in most cases, it is necessary to employ an intracanal dressing, to optimize the sanitization process. Aware of this, many studies have demonstrated the effectiveness of various antimicrobial substances used as intracanal medication.This trial investigates and discusses the intracanal medications used most frequently in endodontics at present - calcium hydroxide and chlorhexidine. It should be noted, however, that the findings are still inconclusive on the subject, requiring more research to be undertaken in order to find a medication that combines efficiency in removing the microorganisms remaining after biomechanical preparation with biocompatibility. Keywords: Intracanal medication. Calcium hydroxide. Chlorhexidine.
42
INTRODUÇÃO
Com o desenvolvimento das técnicas de isolamento e cultivo de bactérias
anaeróbias estritas, com início na década de 1970, pôde-se perceber o quão íntima se tornou a
relação entre a Endodontia e a Microbiologia.1 Assim, o sucesso do tratamento endodôntico
de dentes com necrose pulpar associada a lesões periapicais está direcionado para a
eliminação dos microrganismos do canal radicular.2,3
Para se alcançar esse feito, a combinação da instrumentação mecânica com as
soluções irrigadoras é preconizada, visando, além de reduzir ou eliminar as bactérias do
sistema de canais radiculares, a remover ou dissolver os restos orgânicos e inorgânicos,
remover a smear layer e manter a permeabilidade dentinária.2
Sabe-se, no entanto, que alguns microrganismos podem se localizar em sítios
inacessíveis ao preparo químico-mecânico, crescendo e se multiplicando no interior do canal
radicular.2,4-8
Como não existe uma maneira inteiramente previsível para garantir a completa
eliminação bacteriana dos canais, faz-se necessária a utilização de um agente antimicrobiano
capaz de erradicar ou destruir qualquer remanescente de bactéria.2
Para tanto, utiliza-se a medicação intracanal, como coadjuvante do tratamento no
combate à infecção, e sua manutenção contribui para o processo de sanificação dos canais
radiculares. Isto porque elimina ou destroi as bactérias remanescentes ao preparo
biomecânico, reduzindo a inflamação perirradicular e, portanto, diminuindo a dor, ajudando a
eliminar o exsudato apical, evidentemente quando este existe, prevenindo ou interrompendo a
reabsorção radicular e acautelando-se contra a reinfecção do sistema de canais radiculares,
agindo como barreira química e física em casos de quebra no selamento das restaurações.7
43
Deve possuir a capacidade de neutralizar os bioprodutos bacterianos com um mínimo de
agressão aos tecidos periapicais, além de ser reabsorvida facilmente, quando extravasada para
além do ápice radicular, havendo, também, de ser de fácil remoção.9
Várias medicações já foram empregadas com este intuito, porém poucas são
utilizadas, podendo-se citar os antibióticos, cânfora (isoladamente ou em combinação),
eugenol, furacin, glicocorticosteróides, hidróxido de cálcio, paramonoclorofenol canforado,
tricresolformalina e clorexidina.10 Na escolha de qual medicação intracanal utilizar, porém,
deve-se observar, dentre outros critérios, as características deste material quanto ao seu
potencial antimicrobiano, sua biocompatibilidade e seu estímulo ao reparo tecidual pós-
tratamento dos canais radiculares. 7,9,11,12
Em razão disso, muitos estudos tentam demonstrar a eficiência antimicrobiana de
variadas substâncias utilizadas como medicação intracanal.2,13,14 Este escrito tem como
objetivo realizar uma revisão da literatura das medicações intracanais mais utilizadas
atualmente na Endodontia - hidróxido de cálcio e clorexidina.
REVISÃO DE LITERATURA
Hidróxido de cálcio
O hidróxido de cálcio, Ca(OH)2, é utilizado extensivamente em Odontologia
desde 19202 e hoje é crescentemente indicado como medicação intracanal em
Endodontia.2,10,13-18. Diversos estudos avaliam o seu potencial antimicrobiano contra espécies
bacterianas tipicamente encontradas nas infecções do endodonto7,13-15,19-24 e sua indicação
para o tratamento de dentes com necrose pulpar associada a lesões periapicais está
fundamentada na sua ação antimicrobiana, reparadora, anti-inflamatória e higroscópica.3,25
44
Sua atividade antibacteriana decorre da liberação e difusão de íons hidroxila
(OH), levando a uma elevada alcalinidade do ambiente, letal à sobrevivência de muitos
microorganismos, por danificar sua membrana citoplasmática,23,26 inibir enzimas, como a
endotoxina bacteriana, LPS,27 e inibir o processo de replicação, além de alterar o metabolismo
celular.2,23,28
Quanto às suas propriedades físicas, pode atuar como uma barreira física,
impedindo a penetração de bactérias no sistema de canais radiculares. Somando-se a isso, seu
total preenchimento no interior do canal radicular pode causar a morte de microorganismos
em virtude da retenção de substratos para seu crescimento, bem como por limitar o espaço
para sua multiplicação.2,23,28
No tocante às propriedades biológicas, o hidróxido de cálcio é um material
biocompatível, em consequência da sua baixa solubilidade em água e difusão limitada; possui
capacidade de estimular a cicatrização dos tecidos duros periapicais ao redor dos dentes com
canais infectados mediante ativação da enzima fosfatase alcalina, indutora da formação de
tecido ósseo;26 inibe a reabsorção radicular; e estimula a cicatrização periapical após trauma.
2,23,28
Apesar de suas qualidades, o hidróxido de cálcio possui eficácia limitada, quando
utilizado em curto prazo para a desinfecção dos túbulos dentinários, em decorrência de alguns
fatores, como: quando colocado no interior do sistema radicular, seu pH inicial é tamponado
pela dentina, por produtos ácidos bacterianos e pela concentração de CO2, consequentemente,
algumas bactérias conseguem sobreviver;7,23 variedade do potencial alcalino de formulações
diferentes; densos biofilmes bacterianos localizados dentro dos túbulos dentinários podem
proteger as bactérias localizadas mais profundamente; tecido necrosado em ramificações e
irregularidades podem proteger as bactérias da ação do hidróxido de cálcio; capacidade do
Enterococos faecalis de se colonizar no interior dos túbulos dentinários, mesmo na presença
45
dos íons hidroxila; e o hidróxido de cálcio promove a adesão de bactérias ao colágeno
(principal componente orgânico da dentina), que aumenta a extensão da invasão nos túbulos e,
assim, a resistência bacteriana.2
Por parecer não ser eficaz sobre todas as bactérias, e objetivando aumentar seu
poder bactericida, diferentes compostos são associados a ele, dentre os quais, destaca-se a
clorexidina.7,21,24,29-32
Clorexidina
A clorexidina (CXH) é indicada em terapias endodônticas em várias
concentrações como solução irrigadora e medicação intracanal. É também prescrita, em
associação com outras substâncias, para aumentar a ação antimicrobiana das medicações
intracanais tradicionalmente utilizadas, bem assim para eliminar os microorganimos
associados a infecções persistentes e insucesso de tratamentos.33
Esta substância é pouco solúvel em água, por isso é quase sempre preparada com
sal de digluconato para aumentar sua solubilidade em água e melhorar sua estabilidade.17,33,34
Tem ampla atividade antimicrobiana contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas,
bactérias aeróbias e anaeróbias facultativas, leveduras, dermatófitos e alguns vírus lipofílicos,
contudo, ela não destrói os esporos bacterianos e as micobactérias.34
Quanto à sua substantividade, a CHX tem uma atividade antimicrobiana que ajuda
a eliminar as bactérias residuais deixadas nos canais radiculares e nos túbulos dentinários,
além de prevenir a reinfecção dos canais radiculares por um considerável período, antes e
após a obturação,3,25,34 uma vez que tem a capacidade de se ligar à mucosa oral, superfície
dentária, hidroxiapatita, proteínas salivares e polpa dentária.17,34
46
A CHX apresenta boa atividade antifúngica contra Candida albicans34,35 e seu
efeito antiviral é restrito a vírus encapsulados, não tendo atividade antiviral efetiva.34
É normalmente usada em concentrações variando entre 0.12 a 2 %, apresentando
um nível muito baixo de toxicidade, tanto para uso local quanto sistêmico.17,34 Não tem
nenhum efeito adverso quando usada como irrigante subgengival, ou seja, não é toxica sobre
os tecidos gengivais.17,36
Não obstante, a CHX apresenta algumas desvantagens, como: não ter capacidade
para dissolver tecidos orgânicos, como ocorre se for utilizado o hipoclorito de sódio
(NaOCl),11 e a solução de CHX não é capaz de remover a smear layer.37 Inexiste, todavia, um
consenso entre o efeito antimicrobiano da CHX e do NaOCl possivelmente pelas diferenças
de metodologia, indicadores biológicos, concentrações e intervalo de tempo da análise.3,34,38
Como solução irrigante, a CHX apresenta padrão-ouro no tratamento antisséptico
em geral, em virtude da sua alta capacidade bactericida, inibir atividades glicosídicas e
proteolíticas, reduzir a atividade da metaloproteinase em muitas bactérias orais, ser eficiente
no tratamento de infecções orais e não provocar resistência microbiana.34,36 Ela não influencia
no selamento dos canais, podendo ser usada como irrigação final, e, ainda, conservar seu
efeito antimicrobiano por pelo menos 12 semanas em canais obturados.34
O contato do NaOCl com a clorexidina, no entanto, pode produzir um precipitado,
laranja-amarronzado, contendo paracloroanilina, que é um produto de degradação da
clorexidina, com potencial tóxico e carcinogênico.34 Para prevenir a formação desse
precipitado, pode-se utilizar, após o NaOCl e antes da irrigação com CHX, água destilada ou
álcool.39
Como medicação intracanal, é relatado na literatura o fato de que a CHX é eficaz
contra microorganismos resistentes.40-42 Pode prevenir a colonização de microorganismos,
mesmo depois de ser retirada do canal radicular, em decorrência da sua liberação gradual, e a
47
sua atividade antimicrobiana pode ser mantida durante um período de 48 horas a sete dias.42 É
benéfica no tratamento de reabsorção inflamatória, porém ela não é efetiva como barreira
intracanal, pois se difunde através dos túbulos dentinários e deixa o canal vazio.34
A adição de clorexidina ao Ca(OH)2 melhora as propriedades antimicrobianas do
Ca(OH)2, mas pode, ao mesmo tempo, reduzir a atividade antimicrobiana da CHX, pois o pH
eficaz para CHX é de 5.5 a 7 e, quando alto, pode levar a sua precipitação. 41 O pH médio da
mistura de CHX e Ca(OH)2 é de 12.7. A eficácia do Ca(OH)2 diminui significativamente após
48 h, enquanto a atividade antimicrobiana da CHX contra Porphiromonas gingivalis e
Prevotella intermedia permanece por mais de 72 h.43
DISCUSSÃO
É consenso na literatura a noção de que o sucesso do tratamento endodôntico está
diretamente relacionado à eliminação ou redução dos microrganismos existentes no interior
do sistema de canais radiculares.2,3 Este, entretanto, se extingue quando se trata do uso de uma
medicação intracanal entre as sessões do tratamento e principalmente de qual medicação
utilizar.
Vários estudos relatam a ação de algumas medicações intracanais na desinfecção
do sistema de canais radiculares, como o hidróxido de cálcio,15,18,20,24 a clorexidina24 e a
associação destas7,29,32.
O hidróxido de cálcio apresenta-se como um material rotineiramente utilizado na
prática endodôntica como medicação intracanal em razão das suas propriedades.23,26,27 Apesar
de alguns estudos terem relatado que o hidróxido de cálcio apresenta um espectro de ação
limitado, principalmente contra bactérias Gram-positivas,14,44,45 alguns autores, porém, ainda
48
consideram o hidróxido de cálcio como a melhor medicação para ser utilizada no interior do
canal radicular.10
O digluconato de clorexidina é estudado como alternativa para as medicações
intracanais em virtude das suas propriedades antibacterianas, alterando o equilíbrio osmótico
da parede celular,44,45 bem como em associação com o hidróxido de cálcio.7,32
Delgado et al.32 observaram que tanto o hidróxido de cálcio quanto a clorexidina têm
efeito antibacteriano contra E. feacalis, porém a clorexidina tem uma atividade antibacteriana
superior à do hidróxido de cálcio e este, quando combinado à clorexidina, possui efeito
similar ao da clorexidina utilizada isoladamente. Tervit et al.46 demonstraram, entretanto, que
o hidróxido de cálcio possui efeito similar ao da clorexidina.
Já Manzur et al.7 observaram, após o uso do hidróxido de cálcio, da clorexidina e da
combinação destes como medicação intracanal, uma redução do número de colônias
bacterianas em 24 %, 46 % e 99 %, respectivamente, demonstrando maior efetividade destas
substâncias quando aplicadas em associação. Valera et al.47 reforçam esse achado,
enfatizando que a associação do hidróxido de cálcio à clorexidina é capaz de manter o canal
radicular livre daqueles microrganismos remanescentes, como o E. faecalis, após cuidadoso
preparo químco-mecânico.
De Souza-Filho et al.48 relataram que tanto o hidróxido de cálcio quanto a clorexidina
possuem efeito antibacteriano, no entanto, este efeito foi maior para a clorexidina utilizada
isoladamente, seguida da associação desta com o hidróxido de cálcio.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O tratamento endodôntico pode ser uma tarefa difícil em relação à complexa
anatomia do canal radicular e habilidade dos microrganismos para sobreviver sob condições
49
adversas e ganhar resistência.
Observa-se, então, que a literatura ainda se mostra controversa quanto ao tema,
necessitando que mais pesquisas sejam desenvolvidas no intuito de se descobrir uma
medicação que combine a eficiência na eliminação dos microrganismos remanescentes do
preparo químico-mecânico e a biocompatibilidade.
REFERÊNCIAS
1. Ferreira CM. Avaliação "in vitro" da atividade antimicrobiana de substâncias utilizadas em Endodontia sobre bactérias anaeróbias. Dissertação (Mestrado em Endodontia). Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, Bauru, 1999. 2. Athanassiadis B, Abbott PV, Walsh LJ. The use of calcium hydroxide, antibiotics and biocides as antimicrobial medicaments in endodontics. Australian Dental Journal Endodontic Supplement 2007; 52(1): 64-82. 3. Wang CS, Arnold RR, Trope M, Teixeira FB. Clinical Efficiency of 2% Chlorhexidine Gel in Reducing Intracanal Bacteria. J Endod 2007; 33(11): 1283-1289. 4. Carneiro SMBS, Dourado AT, Alves DF. Uso do Metronidazol como Medicação Intracanal em Dentes com Necrose Pulpar e Reação Periapical – Relato de Caso. Revista Odonto Ciência – Fac. Odonto/PUCRS 2005; 20(47): 78-82. 5. Damaa C. Avaliação da eficácia do preparo químico-cirúrgico na desinfecção de canais radiculares de dentes com polpa mortificada e lesão periapical. Uso da reação em cadeia da polimerase (PCR). Dissertação (Mestrado em Endodontia). Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2002. 6. Ferrari PHP, Cai S, Bombana AC. Effect of endodontic procedures on enterococci, enteric bactéria and yeasts in primary endodontic infections. International Endodontic Journal 2005; 38: 372-380. 7. Manzur A, González AM, Pozos A, Silva-Herzog D, Friedman S. Bacterial Quantification in Teeth with Apical Periodontitis Related to Instrumentation and Different Intracanal Medications: A Randomized Clinical Trial. JOE feb. 2007; 33(2): 114-118.
50
8. Soares JA, Leonardo MR, Silva LAB, Tanomaru Filho M, Ito IY. Effect of Biomechanical Preparation and Calcium Hydroxide Pastes on the Antisepsis of Root Canal Systems in Dogs. J Appl Oral Sci 2005; 13(1): 93-100. 9. Carrotte PV, Waterhouse PJ. A clinical guide to endodontics - update part 2. Br Dent J 2009; 206: 133-139. 10. De Deus, QD. Endodontia. Medsi: Rio de Janeiro 1992; 423-8. 11. Bevilacqua IM, Habitante SM, Cruz CW. A clorexidina como alternativa no tratamento de infecções endodônticas: revisão da literatura. Rev. Biociên. jul./set. 2004; 10(3): 139-145. 12. Quidute IL, Aguiar CM. Hidróxido de cálcio como medicação intracanal. Rev. Endod. on line, 2003 – apcd.org.br 13. Gondim JO. Efeito antibacteriano e sucesso clínico/radiográfico da pasta de hidróxido de cálcio associada à clorexidina como medicação intracanal no tratamento de dentes decíduos humanos com polpa necrótica. Tese (Doutorado em Ciências Odontológicas). Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista, Araraquara 2010. 14. Sousa DL. Efeito antibacteriano do prepare biomecânico e de uma pasta à base de hidróxido de cálcio sobre bactérias presentes em canais radiculares de dentes decíduos necrosados após trauma. Dissertação (Mestrado em Odontologia). Universidade Federal do Ceará, Fortaleza 2008. 15. Siqueira JF, Guimarães-Pinto T, Rôças IN. Effects of Chemomechanical Preparation with 2,5% Sodium Hypochlorite and Intracanal Medication with Calcium Hydroxide on Cultivable Bacteria in Infected Root Canals. J Endod jul. 2007; 33(7): 800-805. 16. Dotto SR, Travassos RMC, Ferreira R, Santos R, Wagner M. Avaliação da ação antimicrobiana de diferentes medicações usadas em endodontia. Revista Odonto Ciência – Fac. Odonto/PUCRS jul./set. 2006, 21(53): 266-269. 17. Basrani BB, Lemonie C. Chlorhexidine Gluconate. Australian Endodontic Journal Aug. 2005; 31(2): 48-52.
51
18. Kvist T, Molander A, Dahlén G, Reit C. Microbiological Evaluation of One – and Two-Visit Endodontic Treatment of Teeth with Apical Periodontitis: A Randomized, Clinical Trial. Journal of Endodontics Aug. 2004; 30(8): 572-576. 19. Sathorn C, Parashos P, Messer H. Antibacterial efficacy of calcium hydroxide intracanal dressing: a systematic review and meta-analysis. International Endodontic Journal 2007; 40: 2-10. 20. Faria G, Nelson Filho P, Freitas AC, Assed S, Ito IY. Antibacterial effect of root canal preparation and calcium hydroxide paste (Calen) intracanal dressing in primary teeth with apical periodontitis. J Appl Oral Sci 2005; 13(4): 351-5. 21. Siren EK, Haapasalo MP, Waltimo TM, Orstavik D. In vitro antibacterial effect of calcium hydroxide combined with chlorhexidine or iodine potassium iodide on Enterococcus faecalis. Eur J Oral Sci 2004; 112(4): 326-331. 22. Ferreira CM. Avaliação "in vitro" da atividade antimicrobiana de substâncias utilizadas em endodontia sobre bactérias anaeróbias. Dissertação (Mestrado em Odontologia). Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, Bauru 1999. 23. Siqueira Jr JF, Lopes HP. Mechanisms of antimicobial activity of calcium hydroxide: a critical review. International Endodontic Journal 1999; 32: 361-369. 24. Siqueira JF, Uzeda M. Intracanal Medicaments: Evaluation of the Antibacterial Effects of Chlorhexidine, Metronidazole, and Calcium Hydroxide Associated with Three Vehicles. Journal of Endodontics Mar. 1997; 23(3): 167-170. 25. Fachin EVF, Nunes LSS, Mendes AF. Alternativas de Medicação Intracanal em casos de Necrose Pulpar com Lesão Periapical. Revista Odonto Ciência – Fac. Odonto/PUCRS out/dez. 2006; 21(54): 351-357. 26. Estrela C, Bammann LL, Sydney FR. Efeito antibacteriano de pastas de hidróxido de cálcio sobre bactérias aeróbias facultativas. Rev. FOB jun/dez. 1995; 2(14): 109-114. 27. Silva LAB, Nelson-Filho P, Leonardo MR, Rossi MA, Pansani CA. Effect of Calcium Hydroxide on Bacterial Endotoxin In Vivo. Journal of Endodontics Feb. 2002; 28(2). 28. Tang G, Samaranayake LP, Yip KK. Molecular evaluation of residual endodontic micro-organisms after instrumentation, irrigation and medication with either calcium hydroxide or Septomixine. Oral Dis 2004; 10: 389-397.
52
29. Ercan E, Dalli M, Duulgergil CT, Yaman F. Effect of intracanal medication with calcium hydroxide and 1% chlorhexidine in endodontic retreatment cases with periapical lesions: an in vivo study. J Formos Med Assoc 2007; 106(3): 217-224. 30. Nageshwar RR, Kidiyoor HK, Hegde C. Efficacy of calcium hydroxide-chlorhexidene paste against Enterococcus faecalis – An in vitro study. Endodontology 2004; 16: 61-64. 31. Basrani B, Ghanem A, Tjäderhane L. Physical and Chemical Properties of Chlorhexidine and Calcium Hydroxide-Containing Medications. Journal Endodontics, Jun. 2004; 30(6): 413-417. 32. Delgado RJR, Gasparoto TH, Sipert CR, Pinheiro CR, Moraes IG, Garcia RB, et al. Antimicrobial Effects of Calcium Hydroxide and Chlorhexidine on Enterococcus faecalis. J Endod Aug. 2010; 36(8): 1389-1393. 33. Semenoff TADV, Semenoff Segundo A, Figueiredo JAP. Biocompatibility of different intracanal medications in rat buccal submucosa tissue. J Appl Oral Sci., 2008; 16(1): 12-17. 34. Sen BH, Turk BT. An update on chlorhexidine in endodontics. ENDO 2009; 3(2): 87-99. 35. Stuart CH, Schwartz SA, Beeson TJ, Owatz CB. Enterococus faecalis: its role in root canal treatment failure and current concepts in retreatment. J Endod 2006; 32: 93-98. 36. Wang CS, Arnold RR, Trope M, Teixeira FB. Clinical Efficiency of 2% Chlorhexidine Gel in Reducing Intracanal Bacteria. J Endod 2007; 33(11): 1283-1289. 37. Murray PE, Farber RM, Namerow KN, Kutter S. Garcia-Godoy F. Evaluation of Morinda citrifolia as an endodontic irrigant. J Endod 2008; 34: 66-70. 38. Estrela C, Silva JA, Alencar AHG, Leles CR, Decurcio DA. Efficacy of sodium hypochlorite and chlorhexidine against Enterococcus faecalis – A systematic review. J Appl Oral Sci. 2008; 16(6): 364-368. 39. Bui TB, Baumgartner JC, Mitchell JC. Evaluation of the interaction between sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate and its effect on root dentin. J Endod, Feb. 2008; 34(2): 181-185.
53
40. Ballal V, Kundabala M, Acharya S, Ballal M. Antimicrobial action of calcium hydroxide, chlorhexidine and their combination on endodontic pathogens. Australian Dental Journal 2007; 52(2): 118-121. 41. Ercan E, Dalli M, Dülgergil CT. In vitro assessment of the effectiveness of chlorhexidine gel and calcium hydroxide paste with chlorhexidine against Enterococcus faecalis and Candida albicans. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: 27-31. 42. Schäfer E, Bössmann K. Antimicrobial efficacy of chlorhexidine and two calcium hydroxide formulations agaist Enterococcus faecalis.J Endod 2005; 31: 53-56. 43. Neelakantan P, Sanjeev K, Subbarao CV. Duration-dependent susceptibility of endodontic pathogens to calcium hydroxide and chlorhexidine gel used as intracanal: an in vitro evaluation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104: 138-141. 44. Siqueira Júnior JF, Paiva SSM, Rôças IN. Reduction in the Cultivable Bacterial Populations in Infected Root Canals by a Chlorhexidine-based Antimicrobial Protocol. JOE May 2007; 33(5): 541-547. 45. Gomes BPFA, Vianna ME, Sena NT, Zaia AA, Ferraz CCR, Souza-Filho FJ. In vitro evaluation of the antimicrobial activity of Calcium hydroxide combined with chlorhexidine gel used as intracanal medicament. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: 544-550. 46. Tervit C, Paquette L, Torneck CD, Basrani B, Friedman S. Proportion of healed teeth with apical periodontitis medicated with two percent chlorhexidine gluconate liquid: a case-series study. J Endod. 2009 Sep; 35(9): 1182-1185. 47. Valera MC, Silva KC, Maekawa LE, Carvalho CA, Koga-Ito CY, Camargo CH, Lima RS. Antimicrobial activity of sodium hypochlorite associated with intracanal medication for Candida albicans and Enterococcus faecalis inoculated in root canals. J Appl Oral Sci. 2009 Nov-Dec;17(6):555-559. 48. De Souza-Filho FJ, Soares Ade J, Vianna ME, Zaia AA, Ferraz CC, Gomes BP. Antimicrobial effect and pH of chlorhexidine gel and calcium hydroxide alone and associated with other materials. Braz Dent J. 2008;19(1):28-33.
54
6 CONCLUSÃO GERAL
• O Tratamento endodôntico de dentes permanentes necrosados após trauma promove
uma mudança quantitativa e qualitativa da microbiota residente nos canais radiculares, tendo
uma redução do número de microorganismos ao final do tratamento.
• O preparo biomecânico reduz significantemente o número de microorganismos dos
canais de dentes necrosados por trauma.
• Os microorganismos F. nucleatum e BPN foram encontrados no interior do canal
radicular de dentes necrosados após trauma, sendo o primeiro isolado mais frequentemente, e
apresentaram redução significante após preparo biomecânico, bem como após medicação
intracanal.
• Não foi encontrada diferença significante entre o hidróxido de cálcio e sua associação
com clorexidina a 2 %, como medicação intracanal.
55
REFERÊNCIAS
ANDREASEN, J. O.; ANDREASEN, F. M. Texto e atlas colorido de traumatismo dental. Porto Alegre: Artmed, 2001. BASRANI, B. B.; LEMONIE, C. Chlorhexidine Gluconate. Aust. Endod. J., v.31, n.2, p.48-52, Aug. 2005. BASRANI, B.; GHANEM, A.; TJÄDERHANE, L. Physical and Chemical Properties of Chlorhexidine and Calcium Hydroxide-Containing Medications. J. Endod., v.30, n.6, p.413-417, June 2004. BEVILACQUA, I. M.; HABITANTE, S. M.; CRUZ, C. W. A clorexidina como alternativa no tratamento de infecções endodônticas: revisão da literatura. Rev. Biociên., v.10, n.3, p.139-145, jul./set. 2004. CARNEIRO, S. M.; DOURADO, A. T.; ALVES, D. F. Uso do metronidazol como medicação intracanal em dentes com necrose pulpar e reação periapical – Relato de caso. Rev. Odonto Ciênc.: Fac. Odonto/PUCRS, v. 20, n. 47, p. 78-82, 2005. CONSOLARO, A.; CONSOLARO, M. F.; SANT´ANA, E. Escurecimento dentário e necrose pulpar após cirurgia ortognática: o laringoscópio e o traumatismo dentário. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v.12, n.5, p.16-19, 2007. DAMAA, C. Avaliação da eficácia do preparo químico-cirúrgico na desinfecção de canais radiculares de dentes com polpa mortificada e lesão periapical. Uso da reação em cadeia da polimerase(PCR). 2002. 138 f. Dissertação (Mestrado em Endodontia) - Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2002. DE DEUS, Q. D. Endodontia. Rio de Janeiro: Medsi, 1992. DELGADO, R. J. R.; GASPAROTO, T. H.; SIPERT, C. R.; PINHEIRO, C. R.; MORAES, I. G.; GARCIA, R. B., et al. Antimicrobial Effects of Calcium Hydroxide and Chlorhexidine on Enterococcus faecalis. J. Endod., v.36, n.8, p.1389-1393, Aug. 2010. DOTTO, S. R.; TRAVASSOS, R. M. C.; FERREIRA, R.; SANTOS, R.; WAGNER, M. Avaliação da ação antimicrobiana de diferentes medicações usadas em endodontia. Rev. Odonto Ciênc.: Fac. Odonto/PUCRS, v. 21, n.53, p. 266-269, jul./set. 2006.
56
ERCAN, E.; DALLI, M.; DUULGERGIL, C. T.; YAMAN, F. Effect of intracanal medication with calcium hydroxide and 1% chlorhexidine in endodontic retreatment cases with periapical lesions: an in vivo study. J. Formos. Med. Assoc., v. 106, n. 3, p. 217-224, 2007. ESTRELA, C.; ESTRELA, C. R. A. O tratamento bem sucedido da lesão periapical. In: GONÇALVES, E. A. N.; GENTIL, S. N. 22º Atualização clínica em odontologia. São Paulo: Artes Médicas, 2004. p. 65-86. ESTRELA, C.; ESTRELA, C. R. A.; PÉCORA, J. D. A study of the time necessary for calcium hydroxide to eliminate microorganisms in infected canals. J. Appl. Oral Sci., v.11, n.2, p.133-137, 2003. ESTRELA, C.; PIMENTA, F. C.; ITO, I. Y.; BAMMANN, L. L. In vitro determination of direct antimicrobial effect calcium hydroxide. J. Endod., v. 24, n. 1, p. 15-17, 1998. FACHIN, E. V. F.; NUNES, L. S. S.; MENDES, A. F. Alternativas de medicação intracanal em casos de necrose pulpar com lesão periapical. Rev. Odonto Ciênc.: Fac. Odonto/PUCRS, v. 21, n. 54, p. 351-357, 2006. FERRARI, P. H. P.; CAI, S.; BOMBANA, A. C. Effect of endodontic procedures on enterococci, enteric bactéria and yeasts in primary endodontic infectons. Int. Endod. J., v.38, p.372-380, 2005. FERREIRA, C. M. Avaliação “in vitro” da atividade animicrobiana de substâncias utilizadas em endodontia sobre bactérias anaeróbias. 1999. 135 f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, 1999. GOMES, B. P. F. A.; PINHEIRO, E. T.; GADE-NETO, C. R.; SOUSA, E. L. R.; FERRAZ, C. C. R; ZAIA, A. A.; TEIXEIRA, F. B.; SOUZA-FILHO, F. J.; Microbiological examination of infected dental root canals. Oral Microbiol. Immunol., v.19, p.71-76, 2004. GONDIM, J. O. Efeito antibacteriano e sucesso clínico/radiográfico da pasta de hidróxido de cálcio associada à clorexidina como medicação intracanal no tratamento de dentes decíduos humanos com polpa necrótica. 2010. Tese (Doutorado em Ciências Odontológicas) - Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista, Araraquara, 2010. KVIST, T.; MOLANDER, A.; DAHLÉN, G.; REIT, C. Microbiological evaluation of one- and two-visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: a randomized, clinical trial. J. Endod., v.30, n.8, p.572-576, 2004.
57
LEONARDO, M. R.; SILVA, R. A. B.; ASSED, S.; NELSON-FILHO, P. Importance of Bacterial Endotoxin (LPS) in Endodontics. J. Appl. Oral Sci., v.12, n.2, p.93-98, 2004. LOPES, H. P.; SIQUEIRA JÚNIOR, J. F. Endodontia: biologia e técnica. Medsi, 1999. MANZUR, A.; GONZÁLEZ, A. M.; POZOS, A.; SILVA-HERZOG, D.; FRIEDMAN, S. Bacterial Quantification in Teeth with Apical Periodontitis Related to Instrumentation and Different Intracanal Medications: A Randomized Clinical Trial. J. Endod., v.33, n.2, p.114-118, Feb. 2007. MOREIRA NETO, J. J. S.; GONDIM, J. O. Traumatismo Dentário: protocolo de atendimento. Fortaleza: Pouchain Ramos, 2007. NAGESHWAR, R.R.; KIDIYOOR, H. K.; HEGDE, C. Efficacy of calcium hydroxide-chlorhexidene paste against Enterococcus faecalis – An in vitro study. Endodontology, v.16, p.61-64, 2004. OLSEN, I.; DAHLÉN, G. Salient virulence factors in anaerobic bacteria, with emphasis on their importance in endodontic infections. Endodontic, v.9, p.15-26, 2004. OZ, I. A.; HAYTAC, M. C.; TOROGLU, M. S. Multidisciplinary approach to the rehabilitation of a crown-root fracture with original fragment for immediate esthetics: a case report with 4-year follow-up. Dent Traumatol., v.22, p.48-52, 2006. PAQUETTE, L.; LEGNER, M.; FILLERY, E. D.; FRIEDMAN, S. Antibacerial efficacy of chlorhexidine gulconate intracanal medication in vitro. J. Endod., v. 33, n. 7, p. 788-795, 2007. QUIDUTE, I. L.; AGUIAR, C. M. Hidróxido de cálcio como medicação intracanal. Rev. Endod., 2003. Disponível em:<http:// www. apcd.org.br>. Acesso em: 2 set. 2010. SEN, B. H.; TURK, B. T. An update on chlorhexidine in endodontics. ENDO, v.3, n.2, p.87-99, 2009. SHAKED, I.; PERETZ, B.; ASHKENAZI, M. Development of odontoma-like malformation in the permanent dentition caused by intrusion of primary incisor – a case report. Dent. Traumatol., v.24, p.395-397, 2008.
58
SILVA, L. A.; LEONARDO, M. R.; ASSED, S.; TANOMARU FILHO, M. Histological study of the effect of some irrigating solutions on bacterial endotoxin in dogs. Braz. Dent. J., v. 15, n. 2, p. 109-114, 2004. SIQUEIRA JR, J. F.; LOPES, H. P. Mechanisms of antimicobial activity of calcium hydroxide: a critical review. Int. Endod. J., v. 32, p. 361-369, 1999. SIQUEIRA JR, J. F.; UZEDA, M. Intracanal medicaments: evaluation of the antibacterial effects of chlorhexidine, metronidazole, and calcium hydroxide associated with three vehicles. J. Endod., v.23, n.3, p.167-169, 1997. SIQUEIRA JÚNIOR, J. F.; GUIMARÃES-PINTO, T.; RÔÇAS, I. N. Effects of chemomechanical praparation with 2.5% sodium hypochlorite and intracanal medication with calcium hydroside on cultivable bacteria in infected root canals. J. Endod., v.33, n.7, p.800-805, 2007. SIQUEIRA JÚNIOR, J. F.; PAIVA, S. S. M.; RÔÇAS, I. N. Reduction in the Cultivable Bacterial Populations in Infected Root Canals by a Chlorhexidine-based Antimicrobial Protocol. J. Endod., v. 33, n. 5, p. 541-547, May 2007. SIREN, E. K.; HAAPASALO, M. P.; WALTIMO, T. M.; ORSTAVIK, D. In vitro antibacterial effect of calcium hydroxide combined with chlorhexidine or iodine potassium iodide on Enterococcus faecalis. Eur. J. Oral Sci., v. 112, n. 4, p. 326-331, 2004. SOARES, I. J.; GOLDBERG, F. Endodontia: técnica e fundamentos. Porto Alegre: Artes Médicas, 2001. SOARES, J. A.; LEONARDO, M. R.; SILVA, L. A. B.; TANOMARU-FILHO, M.; ITO, I. Y. Effect of biomechanical preparation and calcium hydroxide pastes on the antisepsis of root canal systems in dogs. J. Appl. Oral Sci., v. 13, n. 1, p. 93-100, 2005. SOUSA, D. L. Efeito antibacteriano do prepare biomecânico e de uma pasta à base de hidróxido de cálcio sobre bactérias presentes em canais radiculares de dentes decíduos necrosados após trauma. 2008. Dissertação (Mestrado em Odontologia) - Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2008. SUNDQVIST, G. Taxonomy, ecology, and pathogenicity of the root canal flora. Oral Surg. Med. Oral Pathol., v. 78, n. 4, p. 522-529, 1994.
59
WANG, C. S.; ARNOLD, R. R.; TROPE, M.; TEIXEIRA, F. B.Clinical Efficiency of 2% Chlorhexidine Gel in Reducing Intracanal Bacteria. J. Endod., v.33, n.11, p.1283-1289, Nov. 2007.
60
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estamos desenvolvendo uma pesquisa chamada “Avaliação do efeito antibacteriano
da medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio associado ou não à clorexidina a 2 %
no tratamento de dentes necrosados após trauma”. Com esta, pretendemos melhorar o
tratamento do canal de dentes traumatizados. Assim, gostaríamos de contar com a sua
participação, permitindo o tratamento do canal referente ao dente traumatizado que se
encontra necrosado – morto (após confirmação por exames clínicos e radiográficos) e que,
durante o tratamento, sejam coletadas amostras das bactérias presentes no interior do canal do
dente.
As amostras serão coletadas colocando pontas de papel absorvente dentro do
canal e retiradas após um minuto, sem causar qualquer desconforto. Essas coletas apenas
serão feitas quatro vezes: a primeira e a segunda serão realizadas no primeiro dia de
tratamento, a terceira coleta será após trinta dias e a quarta dois dias após a segunda visita à
clínica (fim do tratamento). Depois de concluído o tratamento, haverá seu retorno (com 30,
90, 180 e depois anualmente) à clínica de Odontopediatria, na Faculdade de Farmácia,
Odontologia e Enfermagem, da Universidade Federal do Ceará, local onde todos os
procedimentos clínicos serão feitos, para a realização de exames de acompanhamento.
Informamos que a pesquisa não lhe trará nenhum risco e que poderá desistir de ela
participar no momento em que decidir, sem que isso lhe acarrete quaisquer penalidades.
Caso também o paciente ou responsável não autorize a coleta das amostras, o
tratamento do canal será devidamente realizado, excluindo-se a fase da coleta.
Ressalta-se que a participação na pesquisa é voluntária, não acarretando nenhuma
remuneração e/ ou indenização ao paciente.
Este documento será impresso em duas vias, uma das quais ficará com o paciente
ou responsável e a outra com o profissional responsável pela pesquisa.
Se necessário, pode entrar em contato com:
Dra. Françoise Dias - Tel.: (85) 32616386 / 91172267
Dra. Mirela Andrade Campos – Tel.: (85) 32523624 / 88276450
Comitê de Ética em Pesquisa da UFC – Tel.: (85) 3366-8338
61
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DECLARAÇÃO DO PARTICIPANTE OU DO RESPONSÁVEL PELO PARTICPANTE
Tendo compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a minha participação
no mencionado estudo e estando consciente dos meus direitos, das minhas responsabilidades,
dos riscos e dos benefícios que a minha participação implicam, concordo em dele participar e
para isso eu DOU O MEU CONSENTIMENTO, SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO
FORÇADO OU OBRIGADO.
Fortaleza, _______ de _______________________ de 20____.
Assinatura ou digital do voluntário
_____________________________________
Assinatura ou digital do responsável legal
Testemunha
Nome e assinatura do (s) responsável (eis)
pelo estudo
____________________________________
Nome do profissional que aplicou o TCLE
DADOS DO VOLUNTÁRIO Nome: _____________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________
Telefone: ___________________________________________________________________
62
APÊNDICE B
Universidade Federal do Ceará
Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem
Centro de Traumatismo Bucodentário
FICHA CLÍNICA
Nome: _________________________________________________________ ( ) F ( ) M
Responsável: ________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________
Telefone: _________________________________ Data de nascimento: ____/____/_______
História médica
1- Está sob cuidados médicos? ( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, por quê? ___________________________________________________
2- Possui alguma dessas alterações sistêmicas? ( ) anemia ( ) diabetes ( ) leucemia
( ) alterações hormonais ( ) hepatite ou outro problema de fígado ( ) hemofilia
( ) distúrbio renal ( ) alteração cardíaca ( ) epilepsia, desmaio ou convulsão
( ) outros: _________________________________________________________________
3- Toma algum medicamento diariamente? ( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, qual? (quais?) _______________________________________________
4- Quando foi a última vez que utilizou um antibiótico? ______________________________
5- Tem alergia a alguma substância ou medicamento? ( ) Sim ( ) Não
63
Em caso afirmativo, qual? (quais?) _______________________________________________
6- Lesões dentárias anteriores ( ) Sim ( ) Não. Quando?___________________________
7- Dentes lesados _________________ Tratamentos realizados ________________________
8- Lesão dentária atual ____/____/______ Hora ____: ____
9- Onde ____________________________________________________________________
10- Como ___________________________________________________________________
11- Tipo de trauma? ( ) Luxação ( ) Deslocamento lateral ( ) Extrusão
( ) Intrusão ( ) Fratura coronária ( ) Fratura radicular
12- Teve cefaleia ou tem agora? ( ) Sim ( ) Não
13- Teve náusea ou tem agora? ( ) Sim ( ) Não
14- Ficou inconsciente? ( ) Sim ( ) Não
15- Pode lembrar-se do que aconteceu antes, durante e após o trauma? ( ) Sim ( ) Não
16- Teve visão dupla ou limitação no globo ocular? ( ) Sim ( ) Não
17- Há sinais de fratura no esqueleto facial? ( ) Sim ( ) Não
18- Houve sangramento nasal ou do conduto auditivo? ( ) Sim ( ) Não
19- Existe sensibilidade dentária ao frio ou durante a respiração? ( ) Sim ( ) Não
20- Existe alteração na oclusão? ( ) Sim ( ) Não
Outras observações ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fortaleza, ______, de _______________________ de 20____
Assinatura ou digital do voluntário
Assinatura ou digital do responsável
Nome e assinatura do (s) responsável (eis)
pelo estudo
64
Exame clínico e radiográfico
Realizado em: ____ / ____/ _______
Dente
Presença de fístula ( ) Sim ( ) Não
Lesão periapical ( ) Sim ( ) Não
Reabsorção radicular interna ( ) Sim ( ) Não
Reabsorção radicular externa ( ) Sim ( ) Não
Alteração de cor ( ) Sim ( ) Não
Mobilidade ( ) Grau 1 ( ) Grau 2 ( ) Grau 3 ( ) Sim ( ) Não
Sensibilidade ( ) Sim ( ) Não
Endodontia
Odontometria
Solução irrigadora
Instrumentação
Medicação intracanal
Obturação
Coleta microbiológica
Data Observações
1ª coleta: / /
2ª coleta: / /
3ª coleta: / /
4ª coleta: / /
Observações durante o tratamento
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___________________________________________________________________________
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65
Conduta clínica
Data Procedimentos realizados
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ANEXO