ANALES MÉDICOS

HOSPITAL A.B.C.Volumen 27.1982

UN NUEVO METODOPARA LA RECONSTRUCCION DELPISO DEL CRANEO EN LOS GRANDES AVANCES

CRANEOF ACIALES

Resumen

Dr. Antonio Fuente del Campo, F.A.C.S.*

El avance craneofacial en bloque, que actualmente empleamos en el tratamientode las diferentes craneodisostosis produce excelentes resultados, sin embargo crea undefecto óseo en el piso anterior del cráneo, que es necesario reconstruir. Para elloempleamos un colgajo de periostio frontal que introducido a través de las órbitassuturamos a las meninges, sellando el defecto, proporcionando soporte al encéfalo,aislando la cavidad craneana, auxiliando a prevenir la formación de fístulas y for-mando hueso.

Summary

The craniofacial block advance ' that we use at the present time to treat differenttypes of craniofacial dysostosis, produces excellent results, however it creates abonedefect at the anterior base of the skull, important for reconstruction. To do thiswe use a periostium flap introduced through the orbits to the craneal cavity, helpingto prevent the formation of fistulas and forming new bone.

Desde que Tessier describió por primeravez el tratamiento quirúrgico integral de lascraneosinostosis," 19 se abrió un nuevocampo de grandes posibilidades dentro dela cirugía plástica, para el tratamientode estos pacientes.

* Jefe de la Clínica de Cirugía Craneomaxilo-facial, de la División de Cirugía Plástica y Recons.truotiva del Hospital General del Sur, "DT Ma-nuel Gea González", S. S. A.

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De entonces a la fecha han sido descritosdiferentes tipos de osteotornías.v 4,8,1:2,20,21

teniendo cada una de ellas indicacionesespecíficas dependiendo del caso a tratar.

Aquellas que avanzan el tercio mediode la cara en una sola pieza, al mismotiempo que el frontal, como la descrita pornosotros en 1978 14 (Fig. 1), han probadoampliamente sus ventajas en los casos conexorbitismo importante (Fig. 2). Su reali-zación requiere de un abordaje intracra-

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FIG: 1. Esquema de la osteotornía para avances craneofaciales en bloque, queutilizamos en pacientes con enfermedad de Crouzon, A: Trazo de la osteotomía.B: Posición de los diferentes segmentos óseos, una vez realizado el avance. (Plast.& Reconstr. Surg .•61,' 507. 1978 L

neano, que permita proteger las meningesy el encéfalo de una posible lesión trans-operatoria,

Este tipo de avances craneoíaciales oca-siona un defecto por pérdida de lacontinuidad en el piso del cráneo, cuyadimensión es variable dependiendo de laproporción del avance realizado (Fig. 3).Este defecto que se localiza a nivel etmoidalpermite ocasionalmente que el cerebro sehernie hacia las órbitas y cavidad nasal yrepresenta además una posible comunica-ción entre esta cavidad potencialmenteséptica y la cavidad craneana.

El reintervenir a un paciente en estascondiciones representa un problema técnicoimportante ya que el despegamiento de lasdiferentes estructuras a nivel de su hernia-ción cerebral es prácticamente imposible.Por otra parte en nuestra experiencia hemos

observado la aparición de fístulas de líquidocefaloraquídeo en el post-operatorio tardíode algunos de nuestros pacientes, de lo quese deduce que el encéfalo al proyectarse

. a través del defecto óseo, hiere sus menin-ges al ponerse en contacto con algún bordefiloso.

Por todo lo anterior y ante el fantasmade una posible meningitis por comunicacióncon la cavidad nasal consideramos indis-pensable reconstruir adecuadamente el pisoanterior del cráneo. Para ello hemos em-pleado el periostio con su probada 'capaci-dad osteogénica,'. 2. 7 conservando íntegra-mente su circulación y su vitalidad, amanera de colgajo que ubicado en pisoanterior de cráneo restituye la continuidadde éste y nos permite aislar la cavidadcraneana de la cavidad nasal.

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FIG. 2. Paciente con enfermedad de Crouzon: Oxicefalia, exorbitismo. retracción del tercio me-dio de la cara y pseudoprognatísrno, A: Aspecto preoperatorio, B: Aspecto después de una osteo-temía de avance craneofacial en bloque.

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FIG. 3. Aspectos transoperatorios de una osteotomia de avance craneofacial en bloque. ;A: Vista lateral. B: Magnitud del defecto óseo producido por este avance, en el pisoanterior del cráneo.

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.........

FIG. 4. Técnica quirúrgica: A: Incisiones sobre el periostio del cráneo. B: El colgajo de piel seevierte sobre la cara junto con el colgajo de perio stio. C: Una vez realizado el avance facial. el col-gajo de periostio se despega del colgajo cutáneo y se divide en dos. D:. Estos colgaios se llevan alinterior de la cavidad craneana a través de las os teotomías del techo de las órbitas. E: Dentro dela cavidad craneana se suturan entre sí y se fijan al hueso lateralmente y a las meninges en suextremo F: Posición final del colgajo de periosti o, en el piso anterior del cráneo.

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Técnica quirúrgica

Efectuamos la incisión coronal en la for-ma rutinaria y disecamos el colgajo de pielcabelluda por arriba del peristio, llevándo-lo hacia adelante, en seguida se hacen lasincisiones en el periostio (Fig. 4-A), di-vidiéndolo en cuatro colgajos: dos lateralesque se desplazan discretamente junto conel respectivo músculo temporal; uno poste-rior que se pliega hacia atrás hasta dejarloalineado con el borde de la herida; y unoanterior que se separa del hueso llevándolohacia la cara junto con el colgajo de piel(Fig. 4-B). En estas condiciones se hacela craneotomia bifrontal que permite ade-cuado acceso intracraneano para efectuarlas osteotomías del techo de las órbitas. Secompleta el resto de las osteotomías de la

cara y se avanza el macizo facial interpo-niendo injertos óseos e inmovilizando me-diante material de osteosíntesis. Posterior-mente tomamos el colgajo anterior de pre-riostio y lo disecamos despegándolo delcolgajo de piel facial, se divide en dos par-tes (Fig. 4-C) y cada una de ellas se llevapor dentro de la órbita del lado respectivoy por arriba del globo ocular, hasta el in-terior dé la cavidad craneana, a través dela osteotomía de los techos orbitarios (Fig.4-D). Una vez dentro sesuturan entre síen la línea media (seda 6-0), lateralmen-te se anclan a hueso a través de perfora-ciones hechas previamente (Fig. 4-E) Ypor último su extremo se sutura a durama-dre, tan abajo y atrás de los lóbulos fron-tales como sea posible. Una vez que ce-samos la retracción del cerebro y desaparece

FIG. 5. Vista transoperatoria del defecto ~eo del P!so.anterior del cráneo,reconstruido con un colgaio de periostio,

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ANALES ME.D1COS HOSP. A.B.C. VOL. 27, 1~82--el efecto del rnanitol o de la hiperoxigena-cíón, empleados para disminuir su volumen,este se reexpande llevando el colgajo deperiostio hacia adelante, donde sella el de-fecto óseo creado por las movilizaciones.La reubicación del frontal y la sutura porplanos se hace en la forma convencional(Fig. 4-F).

Resultados

Hemos empleado este colgajo de perios-tio desde 1976 en un total de 49 casos,con resultados satisfactorios. La suspen-sión que proporciona al encéfalo impidien-do su proyección a través del defecto óseoes adecuado debido a su soporte en dospuntos: la base del colgajo que conservasu continuidad con el resto del periostiode la cara y el extremo del mismo que seintegra a las meninges. De los casos refe-ridos, tres presentaron fístula de líquidocefalorraquídeo en el postoperatorio inme-diato, cerrando espontáneamente en untiempo promedio de 5 días. En ninguno deellos se observó la formación de una fístulaen el postoperatorio tardío', lo que implicaque el colgajo protege a las meninges delesionarse por contacto COn algún borde oastilla ósea y que su ubicación no sólo aíslala cavidad craneana de la nasal sino quecontribuye a sellar rápidamente la lesiónmeníngea transoperatoria, que por su di-mensión o ubicación no hubiese sido de-tectada dejando escapar líquido cefalorra-quídeo. Ninguno de estos casos ha presen-tado meningitis u otro tipo de patologíaagregada. Tampoco hemos detectado pro-

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blemas de necrosis o reabsorción ósea delfrontal por dejado parcialmente sin subierta natural de periostio (Fig. 5).

cu,

Discusión

0:1 con día observamos en nuestra clí-nica de cirugía craneofacial, pacientes congran diversidad de alteraciones. Su trata-miento quirúrgico es necesario planearlocuidadosamente de acuerdo con cada caso

FJG. 6. Tomografía lateral del cráneo de unpaciente al cual se le efectuó un avance craneo-facial. con colgajo de periostio para reconstruirel defecto del piso. A: Defecto resultante delavance frontal. B: Zona donde se encontraba eldefecto del piso, ocupada por hueso de neofor-mación

, UN NUEVO METODO

en' particular, creando variantes de las di-ferentes osteotomías y no generalizando elempleo de las clásicas. La intención deefe<;tuar tratamientos integrales nos obligaa ser cada día más agresivos, efectuandoverdaderas remodelaeiones de cráneo ycara, en que la vía intracraneana es in-dispensable.

Dado el abordaje que empleamos, lasmovilizaciones óseos y el espacio resultan-te, el colgajo de periostio descrito en esteartículo es una solución simple, fácil de

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realizar y efectiva, para reconstruir el pisoanterior del cráneo. Además la probada ca-pacidad del periostio de formar hueso,deja abierta la posibilidad de que se re-construya íntegramente el defecto resultan-te de las movilizaciones, sin necesitar em-plear más injertos óseos (Fig. 6). Por otraparte, el empleo de pequeños parches deperiostio para la reparación de las menin-ges es un recurso rutinario en neurociru-gía,·5,'6, 9,10, 1[, ne, 22 que ha probado sobra-damente su eficacia.

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