T.C. DOKUZ EYLL NVERSTES SOSYAL BLMLER ENSTTS ALIMA EKONOMS VE ENDSTR LKLER ANABLM DALI NSAN KAYNAKLARI PROGRAMI YKSEK LSANS TEZ

UAK KAZALARININ NEDEN OLARAK NSAN HATALARINI AZALTMADA EKP KAYNAK YNETM

Murat TERZOLU

Danman Yard.Do.Dr. Cemile GRAY

2007

Yemin Metni

Yksek Lisans Tezi olarak sunduum Uak Kazalarnn Nedeni Olarak nsan Hatalarn Azaltmada Ekip Kaynak Ynetimi adl almann, tarafmdan, bilimsel ahlak ve geleneklere aykr decek bir yardma bavurmakszn yazldn ve yararlandm eserlerin bibliyografyada gsterilenlerden olutuunu, bunlara atf yaplarak yararlanlm olduunu belirtir ve bunu onurumla dorularm.

....../...../....... Murat TERZOLU

ii

YKSEK LSANS TEZ SINAV TUTANAI rencinin Ad ve Soyad Anabilim Dal Program Tez Konusu Snav Tarihi ve Saati

:Murat TERZOLU :alma Ekonomisi ve Endstri likileri :nsan Kaynaklar :Uak Kazalarnn Nedeni Olarak nsan Hatalarn Azaltmada Ekip Kaynak Ynetimi :

Yukarda kimlik bilgileri belirtilen renci Sosyal Bilimler Enstitsnn .. tarih ve . Sayl toplantsnda oluturulan jrimiz tarafndan Lisansst Ynetmeliinin 18.maddesi gereince yksek lisans tez snavna alnmtr. Adayn kiisel almaya dayanan tezini . Dakikalk sre iinde savunmasndan sonra jri yelerince gerek tez konusu gerekse tezin dayana olan Anabilim dallarndan sorulan sorulara verdii cevaplar deerlendirilerek tezin, BAARILI DZELTME RED edilmesine * ** OY BRL ile OY OKLUU ile karar verilmitir.

Jri tekil edilmedii iin snav yaplamamtr. renci snava gelmemitir. * Bu halde adaya 3 ay sre verilir. ** Bu halde adayn kayd silinir. *** Bu halde snav iin yeni bir tarih belirlenir.

*** **

EvetTez burs, dl veya tevik programlarna (Tba, Fullbrightht vb.) aday olabilir. Tez mevcut hali ile baslabilir. Tez gzden geirildikten sonra baslabilir. Tezin basm gereklilii yoktur.

JR YELER Baarl Baarl Baarl Dzeltme Dzeltme Dzeltme Red Red Red

MZA ....... . .

iii

ZET Tezli Yksek Lisans Tezi Uak Kazalarnn Nedeni Olarak nsan Hatalarn Azaltmada Ekip Kaynak Ynetimi Murat TERZOLU T.C. Dokuz Eyll niversitesi Sosyal Bilimler Enstits alma Ekonomisi ve Endstri likileri Anabilim Dal nsan Kaynaklar Program Yksek Lisans Tezi

Havacln ilk yllarnda kazalarn ou uaklarn teknik sorunlar nedeniyle meydana gelmitir. Teknolojik gelimelere paralel olarak daha gvenilir ve emniyetli uaklar yaplmas ile teknik sebeplerden dolay meydana gelen uak kaza ve olaylarnda byk azalma olmu ve uu emniyetinde nemli bir aama kaydedilmitir. Gelien teknoloji ile beraber; uaklara ve uu tehizatlarna kar gvenin artmas sonucu insan hatalarnn neden olduu olaylarda art gzlenmi, havacln temel kural ve becerileri deimemesine ramen pilotun grevine yeni sorumluluklar ilave olmu, pilot akln ve fiziksel gcn kullanan ii pozisyonundan sistem yneticisi durumuna gemitir. Teknoloji gelitike, insan kaynakl kazalar en aza indirmek iin pilotlarn uu esnasndaki etkinliini azaltacak sistemler gelitirilmi, ancak bu sistemleri etkin bir ekilde kullanabilmek iin pilotlarn bilgi ve becerileri konusunda daha farkl bir eitime tutulmalar ihtiyac domutur. Gerek uan iinde gerekse dnda mevcut olan evre, yazlm, donanm ve bilgi ile hepsinin temeli olan insan ieren tm kaynaklarn uu grevinin emniyetli ve etkin bir ekilde icra edilebilmesine ynelik olarak kullanlabilmesi iin Ekip Kaynak Ynetimi-EKY (Crew Resource Management-CRM) programlar gelitirilmitir. Pilotlarn bir uu grevinin baars iin EKY becerilerinin ne kadar farknda olduunun tespitine ynelik olarak yaplan bu almada; havaclkta ekip, kaynak, ynetim, kaza, tehdit, tehlike, risk, bilgi ve insan faktr gibi

iv

kavramlar ve bu kavramlarn birbirleriyle olan ilikisi aklanm, pilotlarn ve uu grevinin yaplmasna katk salayan ekibin insan faktrnden dolay hata yapma potansiyellerinin azaltlmasna katk salad dnlen EKY becerileri tantlm, bir uu grevinde insan hatasnn azaltlmas, insan faktrnden kaynaklanan uak kaza ve olaylarnn nlenmesi konusunda EKY becerilerinin katklarnn neler olduu sorularna cevap aranmtr. Anahtar Kelimeler: 1) Ekip, 2) Kaza, 3) Risk, 4) Hata, 5) nsan Faktr

v

ABSTRACT Thesis for Master of Human Resources Human Errors As A Cause of Aircraft Accidents Can Be Reduced Through Crew Resource Management Murat TERZOLU Dokuz Eylul University Institute Of Social Sciences Department of Management

Most of the accidents in the early years of aeronautics came as a result of technical problems in air planes. In line with the technological developments which have allowed to design safer and reliable planes, there has been a significant decrease in the number of the incidents and accidents caused by technical problems, marking an important progress in the flying safety. As a result of the increasing reliance on the planes and flying devices brought by technological developments, human error-caused accidents have increased. Although the basic rules and principles of aeronautics have remained the same, more responsilities have been added to the pilots mission, converting the pilot from a worker using his mind and body, into a system manager. As technology develops, new systems to lower activity of pilot during flight have been developed in order to decrease human error-caused accidents, but a need for a different approach of education in terms of knowledge and skill has appeared in order to make pilots use these systems effectively, Crew Resource Management - CRM has been developed to use all the resources, including human, software, hardware, knowledge flight mission safely. In this study, conducted to determine how much pilots are aware of the CRM for a successful flight mission; terms such as crew, resource, management, accident, threat, danger, risk, knowledge and human and their interrelations are explanied, CRM skill which is considered to help the potential of pilots and crew to make mistake due to human factor diminish is and conditions within and outside the air plane, effectively in order to conduct

vi

described, the contribution of CRM skills for decreasing

human errors in

flights, preventing human-error accidents has been questioned. Key words: 1) Crew, 2) Accident, 3) Risk, 4) Mistake, 5) Human Factor

vii

NDEKLER YEMN METN ..............................................................................................................ii TUTANAK....................................................................................................................iii ZET ...........................................................................................................................iv ABSTRACT .................................................................................................................vi NDEKLER ............................................................................................................ viii KISALTMALAR...........................................................................................................xii TABLOLAR LSTES .................................................................................................xiv EKLLER LSTES ....................................................................................................xv GR........................................................................................................................ xvii BRNC BLM EKP KAYNAK YNETM LE LGL TEMEL KAVRAMLAR 1.1. EKP KAVRAMI VE HAVACILIKTA EKP............................................................. 1 1.1.1. Ekip Kavram .............................................................................................. 1 1.1.2. Havaclkta Ekip........................................................................................ 10 1.1.3. Kaptan Pilotun Yetki ve Sorumluluklar .................................................... 15 1.2. KAZA KAVRAMI VE HAVACILIKTA KAZA ........................................................ 17 1.2.1. Kaza Kavram ........................................................................................... 17 1.2.2. Havaclkta Kaza Kavram ........................................................................ 18 1.2.2.1. Kazalarda nsan Faktr............................................................. 20 1.2.2.2. Kazalarda Makine Faktr.......................................................... 23 1.2.2.3. Kazalarda evre Faktr............................................................ 24 1.2.2.4. Kazalarda Grev Faktr............................................................ 25 1.2.2.5. Kazalarda Ynetim Faktr ........................................................ 25 1.2.2.6. Kaza reten Faktrlerin Birbirleriyle likisi ................................ 26 1.3. KAYNAK KAVRAMI VE HAVACILIKTA KAYNAK ............................................. 29 1.3.1. Kaynak Kavram ....................................................................................... 29 1.3.2. Havaclkta Kaynak................................................................................... 29 1.3.2.1. Pilotlar ve Uu Ekipleri ............................................................. 31 1.3.2.2. Uu Planlayclar ...................................................................... 32 1.3.2.3. Hava Trafik Kontrolrleri ............................................................. 32 1.3.2.4. Radar Kontrolrleri...................................................................... 33 1.3.2.5. Hava Arac Bakm Ekibi .............................................................. 33

viii

1.3.2.6. Uu Emniyet Grevlileri ............................................................ 34 1.3.2.7. Uu Salk Ekipleri.................................................................... 34 1.3.2.8. Personel Aileleri.......................................................................... 35 1.4. BLG KAVRAMI VE HAVACILIKTA BLG........................................................ 35 1.4.1. Bilgi Kavram ve Ynetimi......................................................................... 35 1.4.2. Havaclkta Bilgi ve Ynetimi .................................................................... 42 1.5. YNETM KAVRAMI VE HAVACILIKTA YNETM .......................................... 47 1.5.1. Ynetim Kavram ...................................................................................... 47 1.5.2. Havaclkta Ynetim.................................................................................. 56 1.6. RSK KAVRAMI VE HAVACILIKTA RSK ......................................................... 60 1.6.1. Risk Kavram ............................................................................................ 60 1.6.2. Havaclkta Risk ........................................................................................ 63 1.7. HATA KAVRAMI VE HAVACILIKTA HATA ........................................................ 67 1.7.1. Hata Kavram............................................................................................ 67 1.7.2. Havaclkta Hata ....................................................................................... 71 1.8. NSAN FAKTR VE HAVACILIKTA NSAN .................................................... 84 1.8.1. nsan Faktr............................................................................................ 84 1.8.2. Havaclkta nsan Faktr......................................................................... 85 1.8.3. nsan Faktrnn Kavramsal Modeli ........................................................ 90 KNC BLM EKP KAYNAK YNETM 2.1. EKP KAYNAK YNETM KAVRAMININ OLUUMU ....................................... 96 2.2. EKP KAYNAK YNETMNN HEDEFLER VE TANIMI ................................... 98 2.3. EKP KAYNAK YNETMNN GELM VE SAFHALARI............................. 104 2.5. EKP KAYNAK YNETMNDE BECERLER ................................................. 109 2.5.1. Ekip Kaynak Ynetimi Becerilerinin Belirlenmesi ................................... 109 2.5.2. Ekip Kaynak Ynetimi Becerileri............................................................ 112 2.5.2.1. Grev Analizi (Mission Analysis) .............................................. 112 2.5.2.2. Liderlik (Leadership) ................................................................. 117 2.5.2.3. Kendine Gven (Assertiveness) ............................................... 132 2.5.2.4. letiim (Communication) .......................................................... 134 2.5.2.4.1. letiim Kavram ve Havaclkta letiim..................... 134 2.5.2.4.2. letiimin Fonksiyonlar............................................... 142

ix

2.5.2.4.3. letiim Stilleri ............................................................. 147 2.5.2.4.4. letiim Matrisi ............................................................ 151 2.5.2.4.5. Muhabere ve letiim .................................................. 154 2.5.2.5. Uyum Yetenei / Esneklik (Adaptability/Flexibility) ................. 155 2.5.2.6. Durum Muhakemesi (Situational Awareness)........................... 157 2.5.2.6.1. Durumun Tanmlanmas ............................................ 160 2.5.2.6.2. Durum Muhakemesi Yeteneinin Kayb..................... 162 2.5.2.6.3. Oryantasyon Bozukluu............................................. 165 2.5.2.6.4. Yorgunluk................................................................... 166 2.5.2.6.5. Stres........................................................................... 168 2.5.2.6.6. Araziye Kontroll Uu Kazalar (CFIT) ..................... 170 2.5.2.7. Karar Verme (Decision Making)................................................ 171 2.5.2.7.1. Karar Verme Sreci ................................................... 175 2.5.2.7.2. Karar Vermeyi Gelitirici Yntemler ........................... 182 2.9. EKP KAYNAK YNETMNIN ALIMA DNGS ..................................... 184 2.10. EKP KAYNAK YNETMNE TEPKLER ..................................................... 187 2.11. MODERN HAVACILIK VE EKP KAYNAK YNETM................................... 188 2.11.1. Emniyet Kltr ve Ekip Kaynak Ynetimi ........................................... 188 2.11.2. Otomasyon ve Ekip Kaynak Ynetimi................................................... 191 2.11.3. Uu Ynetimi ve Ekip Kaynak Ynetimi.............................................. 193 NC BLM EKP KAYNAK YNETMNE YNELK BR ARATIRMA 3.1. ARATIRMA HAKKINDA BLG ....................................................................... 195 3.2. ARATIRMANIN AMACI VE NEM .............................................................. 195 3.3. ARATIRMANIN VARSAYIMLARI................................................................... 196 3.4. ARATIRMANIN HPOTEZLER...................................................................... 196 3.5. ARATIRMANIN SINIRLILIKLARI ................................................................... 197 3.6. ARATIRMA METODU .................................................................................... 197 3.6.1. Evren ve rneklem Seimi ..................................................................... 198 3.6.2. Verilerin Toplanmas............................................................................... 198 3.6.3. Verilerin Analizi....................................................................................... 198 3.7. ARATIRMADAN ELDE EDLEN BULGULAR ................................................ 199 3.8. ARATIRMANIN HPOTEZLERNN TEST EDLMES................................... 209 3.8.1. H01 Hipotezinin Test Edilmesi................................................................ 209

x

3.8.2. H02 Hipotezinin Test Edilmesi............................................................... 213 3.8.3. H03 Hipotezinin Test Edilmesi............................................................... 215 3.8.4. H04 Hipotezinin Test Edilmesi............................................................... 218 3.8.5. H05 Hipotezinin Test Edilmesi............................................................... 222 3.8.6. H06 Hipotezinin Test Edilmesi............................................................... 225 3.8.7. H07 Hipotezinin Test Edilmesi............................................................... 226 3.8.8. H08 Hipotezinin Test Edilmesi............................................................... 228 3.8.9. H09 Hipotezinin Test Edilmesi............................................................... 229 3.8.10. H010 Hipotezinin Test Edilmesi........................................................... 231 3.8.11. H011 Hipotezinin Test Edilmesi........................................................... 233 3.8.12. H012 Hipotezinin Test Edilmesi........................................................... 234 3.8.13. H013 Hipotezinin Test Edilmesi........................................................... 235 SONU VE DEERLENDRME ............................................................................. 237 KAYNAKLAR ........................................................................................................... 247 EK............................................................................................................................ 269 DZN ....................................................................................................................... 275

xi

KISALTMALAR ABD AQP bkz. CRM CVR DFDR EGPWS EKY FAA FMS GPWS ICAO IFR IMC JAA JAR LOFT M.. NASA NTSB s. SHEL Amerika Birleik Devletleri Gelimi Yeterlilik Program (Advanced Qualification Program) Baknz Crew Resource Management (bkz. EKY) Kokpit Ses Kayt Cihaz (Cocpit Voice Recorder) Dijital Uu Bilgi Kaydedici (Digital Flight Data Recorder) Gelitirilmi Yere Yaknlk kaz Sistemi (Enhanced Ground Proximity Warning System) Ekip Kaynak Ynetimi (bkz. CRM) ABD Federal Havaclk Enstits (The Federal Aviation Administration) Uu Ynetimi Sistemi (Flight Management System) Yere Yaknlk kaz Sitemi (Ground Proximity Warning System) Uluslararas Sivil Havaclk Tekilat (International Civil Aviation Authority) Aletli Uu Kuralar (Instrument Flight Rules) Aletli Uu Meteorolojik artlar (Instrument Meteorological Conditions) Avrupa Birleik Havaclk Otoritesi (Joint Aviation Authorities) Avrupa Birleik Havaclk Gereklilikleri (Joint Aviation Requirements) Benzetilmi Uu Hatt Eitimi (Line Oriented Flight Training) Milattan nce National Aeronautics and Space Administration (Amerikan Ulusal Havaclk ve Uzay daresi) Amerikan Ulusal Tamaclk Emniyet Kurulu (National Transportation Safety Board) Sayfa No Software, Hardware, Enviroment, Liveware

xii

SHU SOP TCAS VFR

Standart Harekat Usuleri (bkz. SOP) Standart Operation Procedures (bkz. SHU) Havada arpmay nleyici Sistem (Traffic Alert and Collision System) Grerek Uu Kuralar (Visual Flight Rules)

xiii

TABLOLAR LSTES Tablo 1: Takm ve Ekip Arasndaki Farklar.................................................................9 Tablo 2: Drt Min Tipik Karakteristikleri ...................................................................19 Tablo 3: Verilerin Enformasyona Dnmnde Be Adm .....................................38 Tablo 4: Eformasyon ve Bilgi Kavramlar .................................................................39 Tablo 5: Hatalar ile ihlaller arasndaki temel farkllklar ............................................71 Tablo 6: Kazalara Sebep Olan Uu Ekibi Hatalar..................................................74 Tablo 7: Uuun Safhalarnda Pilot Hatalarnn Dalm .........................................83 Tablo 8: letiim Fonksiyonlar ve Problem Sahalar ..............................................143 Tablo 9: Tm Dnyadaki Hava Yollar - lml Kazalar .......................................171 Tablo 10: Hatal Davran Biimleri ve zm nerileri ........................................173 Tablo 11: A Blmne likin Frekans ve Yzde Tablolar. ....................................199 Tablo 12: Hangi sklkla uu ekibi ile ters dmekten kanrsnz ?.....................202 Tablo 13: Uuta kendinizi ne sklkla sinirli ve stresli hissedersiniz ? ...................202 Tablo 14: Hangi tip liderle almak istersiniz?.......................................................203 Tablo 15: Hangi tip liderle alyorsunuz?.............................................................203 Tablo 16: Uu Grevinin Yaplmasna Etki Eden eler......................................204 Tablo 17: Eitimlerin Kalitesi Hakkndaki Memnuniyet...........................................205 Tablo 18: Ekip Kaynak Ynetimi Eitimi aldnz m? ..............................................206 Tablo 19: Ekip Kaynak Ynetimi Eitimi hakkndaki deerlendirmenizi belirtiniz. ..206 Tablo 20: Eitim alnan yerler.................................................................................206 Tablo 21: Havaclkta geirilen yl...........................................................................207 Tablo 22: Mevcut Pozisyon ....................................................................................207 Tablo 23: Mevcut Stat ..........................................................................................207

xiv

EKLLER LSTES ekil 1: Takm ve Mercek Yaklam ..........................................................................4 ekil 2: Kokpit...........................................................................................................13 ekil 3: Ekip Olarak Kokpit .......................................................................................13 ekil 4: Kazann Meydana Gelii..............................................................................17 ekil 5: Kaza reten Faktrler (5M) .........................................................................20 ekil 6: Kontrol Sistemi Olarak 5 M Faktrleri ..........................................................21 ekil 7: Emniyet Snr ..............................................................................................22 ekil 8: Kaza Oranlar ..............................................................................................23 ekil 9: Arza Oluumu Modeli .................................................................................24 ekil 10: Hatalar Zinciri.............................................................................................27 ekil 11: Bir Kazann Hatalar Zinciri .........................................................................28 ekil 12: Veri ve Enformasyon likisi.......................................................................37 ekil 13: Akln Oluumu ...........................................................................................44 ekil 14: Havaclkta Tehdit ve Hata Ynetimi Modeli ..............................................62 ekil 15: Risk Ynetimi Mant................................................................................64 ekil 16: Geliigzel, Sistematik ve Seyrek Hatalar .................................................68 ekil 17: Kaza Riski Erisi........................................................................................68 ekil 18: Shappel ve Wiegmannn Emniyetsiz Harekatlar Ak emas..................69 ekil 19: Hata tiplerine gre ABD Donanmas Uak kazalar...................................70 ekil 20: sve Peyniri Modeli...................................................................................76 ekil 21: Uu Ekibi Hatalar Modeli.........................................................................77 ekil 22: Dnya Genelinde Uak Kazalarnn Ana Sebepleri ...................................86 ekil 23: Zaman inde Kaza Nedenleri ..................................................................90 ekil 24: SHEL Modeli..............................................................................................92 ekil 25: Baileyin nsan Performans Modeli ...........................................................92 ekil 26: nsan Faktr Kavramsal Modeli ...............................................................93 ekil 27: Becerilerin Deiimi ...................................................................................97 ekil 28: SHEL Modeli ve Ekip gelerinin Etkileimi .............................................102 ekil 29: EKY Becerileri .........................................................................................112 ekil 30: Maslowun htiyalar Hiyerarisi..............................................................113 ekil 31: Grev Analizi ...........................................................................................115 ekil 32: Desteki Ekip yesi Modeli .....................................................................128 ekil 33: Genel letiim Modeli ...............................................................................136

xv

ekil 34: letiim Matrisi ..........................................................................................151 ekil 35: Durum Muhakemesi.................................................................................159 ekil 36: Yorgunluk Hata Oran ..............................................................................167 ekil 37: Stres Seviyesi ..........................................................................................169 ekil 38: lmle Sonulanan Kazalardaki Hata Tipleri ..........................................174 ekil 39: Karar Verme Tiplerinin Snflandrmas....................................................177 ekil 40: Karar Verme Modeli.................................................................................179 ekil 41: Karar Verme Modeli (Hzlandrlm zm)............................................181 ekil 42: EKY Dngs ..........................................................................................184

xvi

GR nsanolu tarih boyunca uma fikrini hayalinde hep canl tutmu ve onun gizemini zebilmek iin birok giriimlerde bulunmutur. Asrlar boyu bilim adamlarndan sihirbazlara, askerlerden maceraperestlere kadar pek ok insan gkyzne kmann yollarn aramtr. Bu noktada havacln yazl tarihinin Leonardo Da Vincinin 1490 ylnda yapt kanat tasarmlaryla balad da kabul edilmektedir. in Mitolojosinde M.. 1500lerde uan makineler ve insan tayan uurtmalardan bahsedilmektedir. 1632 ylnda Hezarfen Ahmet elebinin stanbulda yapt uu gibi ilkel kanatlar kullanarak uma giriiminde bulunan insanlar ve bunlarla ilgili de saysz efsaneler bulunmaktadr. 1783de Montgolfier Kardelerin ilk balon uuu ile gkyz insanlara yeni bir boyut ile alm, 1852de Henri Giffard tarafndan balona iti kuvveti eklenmesiyle ilk hava gemisi icat edilmitir. Wright kardelerin North Carolinadaki Kill Devil tepelerinde kendi yaptklar uakla 17 Aralk 1903 de gerekletirdikleri ve sadece 12 sn sren ilk uak uuu, havaclk tarihini yeniden ekillendirmitir. Ulalmas g bir hayalin geree dnmesiyle birlikte son 100 ylda uaklar ve havaclk teknolojisi ba dndrc hzla geliimine devam etmitir. Bir kez gkyzne ulatktan sonra daha hzl, daha yksek ve daha konforlu uular yapmay hayal etmeyi srdren insanolu araylarna devam etmi ve Wright kardelerin basit uandan gnmzn yksek teknoloji cihazlar ile donatlm modern uaklarna gelinmitir. Havaclk teknolojisindeki bu gelimelere paralel olarak uak kazalarnda da art olmutur. Uak kazalarnn teknik arzalar, ku arpmas, meteorolojik koullar, insan ve ynetim faktrleri gibi pek ok nedenleri vardr. Havacln balang yllarnda ve ticari hava tamaclnn ilk yllarnda kazalarn ou uan teknik sorunlar sonucu meydana gelmitir. Havaclk endstrisi havacln balangcndan bu yana ok byk gelimeler kaydetmitir. Uak teknolojisindeki bu gelimeler ua tehlikeli olmaktan kartm, teknik arzalardan dolay meydana gelen uak kazalarnn saysn nemli lde azaltmtr. Uak kaza ve olaylarn nleme ynnde baarl gelimeler elde edilmise de, uaklarn daha kark ve detayl hale gelmesiyle teknik alanda elde edilen bu baar uak kaza ve olaylarn nlemede yeterli olmamtr. Mhendislerin daha ok deneyim elde etmesi ile uaklar ve motorlar daha gvenilir olmu, uu emniyetinde aama kaydedilmitir. Bununla beraber uu tehizatna kar gvenin artmas sonucu insan hatalarnn neden

xvii

olduu kaza ve olaylarda art gzlenmitir. Son 40 ylda havada ve yerde meydana gelen kazalarn analiz edilmesi sonucunda, uak kaza ve olaylarna sebep olan faktrn insan olduu, kaza ve olaylarn %70-80 orannda sebeplerinin insan faktrnden kaynakland tespit edilmitir. Gemite kaza ve olay incelemeleri nce teknik arzalar daha sonra uu ekibi hatalar zerinde younlamakta iken nedenler arlkl olarak pilot hatasna balanmtr. Gnmzde ise insan faktr sistemin bir paras olan pilot hatasnn, bir neden deil sonu olduu anlalmtr. Havaclkta hayati prensip olarak kabul edilen kural ve beceriler, eskiden olduu gibi bu gnde geerlidir. Ancak pilotun grevine yeni sorumluluk ve beceriler ilave olmutur. Gelimelere bal olarak modern uaklarn pilotlar, kokpitte kendileri iin yararl olabilecek kaynaklarn tmn ynetecek ekilde ynetimsel becerilerini gelitirmek zorunda kalmlardr. nsan performasn gelitirme abalar kapsamnda, insan hatasn nleme ve kontrol, havacln en nde gelen alanlarndan birini oluturmu, geleneksel anlaytaki pilot hatas yerine, modern anlayta emniyete daha geni bir adan yaklalarak insan hatas kavram incelenmeye balanmtr. Buradan hareketle insann olduu yerde hata olaca ve bu hatay asgari kabul edilebilir ller ierisine ekmek iin insann zerinde yeni basklar oluturmak yerine onu eiterek sonuca ulamann daha doru yol olaca yaklam kabul edilerek Ekip Kaynak Ynetimi - EKY (Crew Resource Management - CRM) eitim programlar gelitirilmitir. Gnmzde gelinen noktada uak kazalarn azaltmann yolu insana ait faktrlerden kaynaklanan nedenlerin azaltlmasndan gemektedir. Uak kazalarnda insan faktrnn kiisel boyutu yannda, kaynaklarn grevin icras iin maksimum verimlilikte ve emniyetli bir uu iin uygun kullanmn ieren ynetim faktr boyutu da nemli bir yere sahiptir. EKY insan bata olmak zere eldeki tm kaynaklar emniyetli ve etkin bir uu hedefi dorultusunda ynlendirmek amacndadr. Bu hedefe varmak iin kimin hakl olduu deil, neyin doru olduu, birlikte almann neden gerektii, birlikte alrken nasl davranmak gerektii gibi hususlar n plana kmaktadr. Neye ihtiyacmz var, ne zaman ihtiyacmz var, nasl yaplacak gibi sorularn cevaplar EKY ile bulunmaya allmaktadr. Gnmzde EKY, emniyetli ve yksek performansl uu grevlerinin yaplmasnda ok nemli bir paya sahip olmaya balamtr. nsan makinelerle alt srece kimi zaman kendisi ile kimi zaman dier bireylerle kimi zaman da sistemle atmaya girmekte

xviii

ve doal olarak hata yapmaktadr. Bu atmalar yaayan bireyin grev sorumluluu; emniyet, etkinlik ve ekonomi ile sk iliki ierisindedir. Birey bu sorumluluu yerine getirmek iin ekip iinde rol almak ve roln baar ile yerine getirmek zorundadr. almann birinci blmnde ekip, kaza, kaynak, bilgi, ynetim, risk, hata ve insan faktr kavramlar ile havaclktaki anlamlar zerinde durularak EKYnin kavsamsal erevesi izilmitir. kinci blmde EKYnin oluumu, hedefleri, tanm, geliimi ve becerileri ile EKYnin alma dngs zerinde durulmutur. Ayrca EKY ile emniyet kltr, otomasyon ve uu ynetimi arasndaki iliki incelenmitir. nc blmde ise, Trk havaclk sektrnde hava yollarnda calan pilotlarn EKY becerilerine olan farkndalklarna ynelik bir aratrma yaplm, aratrmann oluturulan hipotezleri test edilerek sonu ve deerlendirmeler blmnde aklanp, tartmaya almtr.

xix

BRNC BLM EKP KAYNAK YNETM LE LGL TEMEL KAVRAMLAR 1.1. EKP KAVRAMI VE HAVACILIKTA EKP 1.1.1. Ekip Kavram nsanlarn birlikte almasnn kayna, kiinin yapt iin kendisi iin ngrlen sre iinde bitirilemeyeceinin farkna varmasnda yatmaktadr1. nsanlar arasnda yardmlama ve dayanma, insanlk tarihi kadar eskidir. Aratrmaclar, tarih ncesi alardaki kabilelerden gnmzn en modern ve karmak yapl irketlerine kadar her tr birlikte alma ekillerini incelemi, birlikte almann baar ve baarszlk nedenleri ile dinamiklerini ortaya koymulardr. Gemite sanayilemi bir dnyann yerini, gnmzde bilginin, zamann ve insann deerli olduu bir dnya almtr. Bunun dourduu arpc sonu, ekip olarak birlikte alma kavramn nemli hale gelmesine neden olmutur2. 1970li ve 1980li yllarda birlikte almann geliimi ve performans zerinde almalara daha fazla arlk verilerek i yerinde kiiler aras ilikiler, karar verme ve performansa ynelik almalar yaplmtr3. Bireyleri ve organizasyonlar ekip almasna iten en temel neden, elde edilen sonularn stn nitelii olmutur. Bunlar; Verimliliin artmas, letiim kalitesinin ykselmesi, Yksek performans gereken ilerde baar kazanlmas, Kaynaklarn etkin kullanmnn gereklemesidir4.

Otobs bekleyen bir yolcu sras, birlikte bir eyler ien bir kme insan, grev yapan sinirli bir ii kalabal, krek eken sekiz kii, ameliyat yapan doktorlar ve bir ua uuran pilotlar dnldnde bunlardan hangisine grup, hangisine takm,

1 2

Phil Baguley, Teams and Team-Working, Transet Limited, Coventry, England, 2004, s.5. Acar Balta, Deer Katan Ekip almas, Ekip yesinin El Kitab, Remzi Kitapevi, 2. Basm, stanbul, 2004, s.6-7. 3 Sheila Simsarian Webber, Richard J.Klimoski, Crews: Adistinct Type Of Work Team, Journal of Business and Psychology, Vol.18, No.3, Spring 2004, s. 261. 4 Acar Balta, Ekip almas ve Liderlik, Remzi Kitapevi, 6. Basm, stanbul, 2005, s.26-27.

1

hangisine ekip denilebilir5. Gerekten bunlar birbirinden ayran belirleyici zellikleri bulmamza baz sorular yardmc olabilir6. Ka kiiden olumaktadr? Ne kadar sklkta bir araya gelinir? Geici ya da srekli bir topluluk mudur? Neyi baarmay hedeflemilerdir? Bu insanlar gnll olarak m yoksa zorunlu olarak m bir aradadr?

Topluluk, kalabalk, grup, ekip, takm, aile, kulp, toplanma, konferans, irket, birlik, firma, organizasyon, kurum gibi bir araya gelen insanlar tanmlayan kavramlar anlamlarndaki farkllklara ramen grup anlamnda kullanlrlar. Genelde topluluk ve kalabalklar ayran en nemli zellik saysal bykl, byk bir sayda insan kitlesini ifade etmesi ve sayca limitsiz olmasdr. Topluluk ya da kalabal oluturan insanlarn paylatklar bir hedef genellikle yoktur olsa bile ya geneldir ya da temel olarak en alt seviyededir7. Grubun ise daha kk ve sayca limitli bir bykl vardr. Baz psikologlar gruplar; az sayda, kalabalk olmayan, devaml yz yze temas kuran bireylerden oluan asli gruplar ve daha fazla sayda bireyden oluan, yelerin birbirleri hakknda belirli bir tasfire ya da net bir fikre sahip olmad, nispeten daha byk olan tali gruplar olmak zere ikiye ayrmaktadrlar. dari ve fonksiyonel yapya sahip bir i birlii ya da bnye olan organizasyonlar, alma hayatnda yer alan tali gruplara nemli bir rnektir. Belirli bir hedefe ynelik sistematik bir dzenleme ierir. Sk sk organizasyonla e anlaml olarak kullanlan kurum; kurulu, rgt ya da dernekler gibi yardmlama, eitim ve eitli konulara destek gibi amalar iin kurulan kamu hizmetlerinden birisidir. Birok kk alma grubu byyerek organizasyona dnr ve sonu olarak kurumsallar. Organizasyonlarn hepsi olmasa da ou kurumdur8. Bir insan topluluunun grup olabilmesi iin ortak bir ideolojisi, norm, deer ve kader bamllnn olmas, iki ya da daha ok kiiden olumas, yeleri arasnda etkileim ve karlkl bamllk bulunmas9, gemii, bu gn ve geleceini ieren

5 6

John Adair, Etkili Takm Kurmak, Babali Kltr Yayncl, stanbul, 2005, s.13. Baguley, a.g.e., s.6-7. 7 Y.a.g.e., s.8-9. 8 Adair, a.g.e., s.22. 9 Gler slamolu, KalDer Forum Nisan-Mays-Haziran, 2001, KalDer, 2006, s.2. http://www.kalder.org.tr/preview_content.asp?contID=678&tempID=1&regID=2, Eriim: 15.08.2006.

2

aamalarnn olmas gerekmektedir 10 . Grup; ayn yerde bulunan, grleri ve karlar bir olan, aralarnda hedefleri konusunda, ibirliini yapmalarn salayacak balarn bulunduu, ortak karlar veya ortak inanlar benimsemi olan, ynetim ve yneticiler stnde ayn zamanda etkide bulunmak iin imkanlarn bir araya getiren kiilerin oluturduu topluluk veya birliktir11. Grubun bykl ve gc karlkl etkileim ve karlkl farkndalk imkanyla snrldr. Bir insan topluluu grup olarak tanmlanabilmek iin u zelliklere sahip olmaldr12: Tanmlanabilir bir yelik: ki ya da daha fazla ismen veya tip olarak tanmlanabilir kii topluluu. Grup bilinci: yeler kendilerini bir grup olarak grrler. Kollektif birlik algs vardr, birbirleriyle bilinli bir zdelemede bulunurlar. Ortak hedef dncesi: yelerin ayn ortak grev, hedef ya da ilgi alanlar vardr. Birbirine ballk: yelerin, grubu oluturmadaki ortak amalarn baarya ulatrmak iin birbirlerinin yardmna ihtiyalar vardr. Etkileim: yeler birbirleriyle gr alveriinde bulunur, birbirlerini etkiler ve tepki verirler. Birimsel tarzda tavr iinde hareket etmek: Grup tek kiilik bir organizasyon grnmnde alabilir. Bir ama etrafnda toplanan insanlarn oluturduu takm adn verilen daha da zel bir grup vardr. Takm kelimesi, insanlar tarafndan deiik sebeplerle deiik anlamlarda kullanlmtr13. Genellikle tek bana, bazen de grup kelimesiyle e anlaml kullanlr. Aslnda takm grubun zel bir eididir. Takm; birbirine uyan ve birbirini grev bakmndan tamamlayan insanlar topluluudur14

. Takm, tpk

birbirlerine tam anlamyla uyan ve birlikte bir netice oluturan yap boz oyununun paralar gibi, bireylerin ortak bir hedef dorultusunda, meslek grev ve yetenekleriyle birbirlerini tamamlad bir gruptur 15 . Takmlar grevleri baarmada

10 11

Webber, Klimoski, a.g.e., s.261. Meydan Larousse, Byk Lgat Ve Ansiklopedi, Sabah Yaynlar, 1992, Cilt 8, s.160-161. 12 Adair, a.g.e., s.14-17. 13 Baguley, a.g.e., s.4. 14 Meydan Larousse, Byk Lgat Ve Ansiklopedi, Sabah Yaynlar, 1992, Cilt 19, s.20. 15 Adair, a.g.e., s.125.

3

aktif olarak hep birlikte alma sorumluluunu hisseden, duyumsayan yelerden oluur16. Tarihsel srete takm kelimesi Anglo Saksonlar tarafndan aile ve oluk ocuk anlamnda da kullanlmtr. kzlerin birbirine balandklarnda daha iyi ektiklerinin fark edilmesiyle birlikte sra halinde kouya srlm bir ka hayvana da takm denilmitir. Birlikte hareket eden kiileri tanmlamak iin kullanlan takm kelimesi kz veya at takmlarndan gelmektedir17. Tanmnda yer alan iki standart; ortak hedef ve tamamlayc katlm, takm kavramnn vazgeilmezleridir18. Takm, insanlarn bireysel performanslarnn ortak bir gayret iin kullanlmasnn potansiyelini salar. Bir takmda; ok iyi ynlendiren bir lider, yeleri yada organizasyon tarafndan belirlenmi hedefler, ok iyi bir iletiim, Ortak kararlar, Birlikte alma, Sonularn sorumluluunu beraber kabul etme vardr. hedeflerin odakland bir mercek gibi amalara ulamada

Takm,

performans hedeflere odaklayan bir aratr. ekil 1de belirtilen becerilerin takm iinde kullanlmas ile amalanan hedefe daha gl varlabilecei grlmektedir19 . Geni bir ama yelpazesini baarmak, sreler esnasnda ynetim hatalarn azaltmak iin takmlardan yararlanlmaktadr20. ekil 1: Takm ve Mercek Yaklam

Kaynak: Phil Baguley, Teams and Team-Working, Transet Limited, Coventry, England, 2004, s.12.16 17 18 19 20

Tamer Keeciolu, Takm Oluturmak, Alfa Basm Yaym Datm Ltd.ti., stanbul, 2000, s.14. Adair, a.g.e., s.19. Y.a.g.e., s.125. Baguley, a.g.e.,s.12. Keeciolu, a.g.e.,s.2.

4

ngilizcedeki team kelimesine karlk olarak Trkede, takm, ekip yada grup kavramnn kullanld grlmektedir21. Ekip, gruptan veya takmdan evre, kiisel faktrler ve davranlar olarak daha farkldr22. Ekip; bir hedefe ulamak iin srekli etkileim ve yardmlama iinde bulunan iki veya daha fazla bireyden oluan 23 , ayn grevde ileri paylam kiiler topluluudur 24 . Bir takmn ekip olarak tanmlanabilmesi iin, yelerinin bir uzmanlk alannn olmas, birbirlerini desteklemesi, birbirlerinin ne demek istediini anlamas ve greve balamadan evvel planlanan eyleri deien durumlar esnasnda uygulayabilme becerisi olmaldr25. Ekip almas; bir tr tohum toprak ilikisi gibidir, ekibi oluturanlarn birbiriyle uyumuna baldr. yi rn elde etmek iin tohumun kaliteli olmas kadar, iyi ve uygun topraa ekilmesi ve dzenli olarak bakmnn yaplmas da gerekmektedir. Dolaysyla, yksek ekip performansyla insanlarn uyum iinde almas bireysel kaliteye, ekip kalitesine ve ynetim kalitesine baldr. nk ekip almas bireyi ekibi ve ynetimi iine almaktadr 26 . Ekip, kendilerini sorumlu grdkleri ortak bir amaca ulamak iin alan, birbirlerini tamamlayc becerilere sahip kk bir insan topluluudur. Ekip bir insan grubudur, fakat insanlar bir grup olarak bir araya getirebilmek mmkn olsa da, bunlardan bir ekip oluturmak her zaman mmkn olmayabilir. Bu nedenle iki kavram birbirinin yerine kullanlmamaldr. Ekip paylalan bir misyonu ve toplu bir sorumluluu iermektedir27. Ekip kalitesinin iki boyutu vardr. Bunlar; Ekip yelerinin, doruluunu tartmadan kesinlikle benimseyebilecekleri ortak bir deer sisteminin varl, Ekip olarak uyumlu alma becerilerinin gelitirilmesidir.

Ekibi oluturan yelerin kaliteli olmas ekibinde kaliteli olacan anlamna gelmez ve ekibin kalitesini belirlemez. Bireysel kalitenin birbirini tamamlayan bilgi, beceri, teknik yeterlilik, deneyimi ieren kiisel yetkinlik ile duygusal olgunluk olmak zere iki farkl yn vardr. Kiinin duygusal olgunluu, yetkinlikleri kadar nemlidir. Aksi taktirde st dzey mesleki donanmlara sahip olmann fazlaca bir nemi yoktur.21 22 23 24 25 26 27

Balta, 2004, s.7. Webber, Klimoski, a.g.e., s.264. slamolu, a.g.e.,s.3. Meydan Larousse, Byk Lgat Ve Ansiklopedi, Sabah Yaynlar, 1992, stanbul, Cilt 6 s.140. Webber, Klimoski, a.g.e., s.264. Balta, 2004, s.6-7. slamolu, a.g.e.,s.2.

5

Ekibin bal olduu ve yelerinin de kendi z deerleriyle rten ortak deer sisteminin olmas gerekir. Ortak deer sistemi ekip yelerinin kendilerine ve birbirlerine gvenmesiyle, bireylerin istediklerini zorlanmadan ve zorlamadan elde etmesiyle ve sorunlar krizsiz zme kararll ile oluur ve geliir. Ekip kalitesinin ykselmesi ortak deerler sisteminin varl ve ekip olarak uyumlu alma becerisini gelitirmekle mmkn olacaktr28. Bir ekipte; Rol ve sorumluluklar aktr ve tanmlanmtr. Aklk, drstlk ve gven duygusu hakimdir. Ak ve heyecan veren amalar sz konusudur. Yeni yollar deneme konusunda istek vardr. Yapc rekabet ve yapc almalar grlr. Ekip yeleri o grubun yesi olmaktan mutluluk duyar29. Ortak karlar, deerler ve tarih etrafnda biimlenirler30.

Etkili ekipleri karakterize eden en az be zellik bulunmaktadr. Kendi kendine oluan ballk.

Ekip srelerinde ve almalarnda yer almasndan ve kendi alma yaamn etkileyen kararlarn alnmasna katlmasndan dolay her ye ekip hakknda bir sahiplik ve kontrol duygusu tar. Anlamaya dayal alma.

Bireysel fikir, istek veya duygularn kontrol altna alnd, atmalarn anlama ile zlebildii bir ekip karar alma sreci her yenin kar, ihtiya, istek ve yeteneklerini yanstan karar ve eylemler retir. Salkl bir atma derecesi ve yaratclk

Yaratclk ve yksek nitelikli zmler retildii zaman atma salkldr. Doru biimde ynetilen anlamazlklar sorunlara yaratc zmler bulunmasn salar.

28 29 30

Balta, 2004, s.6-7. Y.a.g.e., s.25. Donald H. Weiss, Baarl Ekip Oluturma, Reprosel Matbaa Hizmetleri, stanbul, 1993, s.14.

6

letiim

Etkili bir iletiim olmadan bu yukarda belirtilen zellikler ortaya kamaz. Etkili bir iletiimin var olmas iin ekip yelerinin birbirlerine sayg ve gven duymas, birbirlerinin ve ekibin ihtiyalarna kar duyarl olmas gerekir. Ekip yeleri sahip olduklar bilgileri kendilerine saklamak yerine bakalaryla paylaarak bildiklerini ya da yapabileceklerini anlatarak birbirleriyle i birlii yapmaya ve tm ekip faaliyetlerinde birlikte almaya istekli davranmaldr., Yetki verme

Yetki verme, iin iine katmaktan te bir eydir. Kararlar alma ve bu kararlar uyarnca hareket edebilme kadar, etkileme gcne sahip bir kii olmak nemlidir. Yetki vermenin var olmas iin liderik ve sorumluk paylalmal, ortak vizyonu sorunlar zmek olan tm ekip yeleri birbirlerine kar duyarl olmaldr. st dzeyde i grebilmesi iin bir ekipte belirli koullarnn olmas gerekir. Ekipler, ekip yelerinin birbirileri ile ve ekibin btnyle zdeletii bir karlkl sayg ve yarar atmosferinde alrlar. Ekipler sadece ile ilgili hedeflere ulalmasnda deil, ayn zamanda bunu yaparken ekip yelerinin ihtiya ve karlarnn karlanmasnda da etkilidirler31. Takmlarn verimli toplantlar yrtt, fakat ekiplerin ak tartmalarla birlikte sorun zc bir ilevinin olduu, hem ekip hem takmda bireysel sorumluluk olduu takmlarn bilgiyi paylat ama ekiplerin toplu performans hedefledikleri grlmektedir. Takmda yeler birbirleri ile sadece kendi sorumluluklarn yerine getirebilmek iin bilgi paylamak ve karar verirken yardmc olmak amacyla etkileimde bulunurlar. Bir i yaplrken herkesin abasn birletirmesine gerek duyulmayabilir. Bu nedenle, takm performans btn takm yelerinin bireysel katklarnn salt toplamndan oluur. Yani, katklarn toplamndan daha fazla performansa gtrecek sinerji oluumu zayftr. Ekiplerde ise yeler arasnda yksek dzeyde egdm vardr ve bu egdml abalarn sonucu pozitif sinerji doar 32 . Eer ekip iyi alrsa en iyi alan bireyin performansndan daha iyi bir netice alnabilir. nk kritik anlarda

31 32

Donald H. Weiss., Baarl Ekip Oluturma, Reprosel Matbaa Hizmetleri, stanbul, 1993, s.14. slamolu, a.g.e.,s.3.

7

ayn probleme ynelmi bir ka farkl beyin, birka farkl zm nerebilecektir. Bu farkl zm nerileri, en iyi zmn bulunmasnda ok nemli bir admdr33. Takmlar, ancak yeleri arasnda sinerji ve paylalan bir hedefe ba koyma anlay var ise ekip olabilirler. Ksaca, ekibin hedefine ulamas sadece bir ama deil, ekibin varl iin gerekli bir nedendir. Bu durumda, ekibi herhangi bir takmdan ayran en nemli zellik yelerinin birbirine baml olmalar ve baarya ulamak iin hep birlikte ba koymu olmalardr34. Bu nedenle ekipteki bireylerin bireysel abalarnn sonucu ulalan performans dzeyi, tek tek bireylerin performans toplamlarndan daha fazladr. Ekiplerde karlkl sorumluluk ve belirli bir ama vardr ve liderlik rol paylalmaktadr35. Ekip ile takm arasndaki farkn daha iyi anlalabilmesi iin resmi ve resmi olmayan takm tanmlarna da aklk getirmek gerekir. Resmi takmlar rgt tarafndan kurulup kendilerine belirli bir grev verilen i gruplardr. Resmi olmayan takmlar ise i ortamnda kendiliinden sosyal ihtiyalar karlamak iin kurulan gruplardr. Arkadalk amacyla ve ortak ilgi alanlar erevesinde oluurlar. Fakat, ekipler belirli bir grevi yerine getirmek, bir proje yrtmek gibi resmi olarak aklanm amalar iin oluurlar. Dier taraftan, resmi olmayan gruplar tamamen kendi arzular ile rgt yelerinin ortak ilgi alanlarndan dolay ortaya kar. Bu nedenle, takmlar sosyal amalardan dolay, yani bireylerin iliki kurma ihtiyacndan dolay meydana gelirler. Ekipler ise bu tip resmi olmayan amalar iin olumazlar, fakat ekiplerin iinde resmi olmayan gruplar olabilir. Ksaca, btn i ekipleri takmdr, fakat sadece resmi takmlar ekiptirler. Ekip yeleri genellikle belirli bir grev iin seilip grev bitiminde daldklar iin ekipler resmi olmayan takmlara gre daha ksa mrldrler. Resmi olmayan takmlarda, takm yeleri ilerini bitirdikten sonra da biraraya gelirler ve bu nedenle daha uzun srelidirler. Resmi olmayan takmlar yelerin sosyal ihtiyalarna cevaben oluurlar ve bu gruplarn devam etmesi iin herhangi bir grevin olmas gerekmez. Fakat, bir ekipte grev bitiminde ekip yeleri birbirlerini bir daha grmeyebilirler, nk asl amalar olan organizasyonun kendilerine verdii grev

33

Diner Elba,Uu Ekibi Kaynak Ynetimi: Uu Ekipleri Tarafndan Kaynak Ynetimi Programlarnn Uygulanmasnda Karlalan Sorunlarn Tespit ve zmne likin Bir Aratrma, (Yaynlanmam Yksek Lisans Tezi), ukurova niversitesi Sosyal Bilimler Enstits, Adana, 2003, s.36. 34 slamolu, a.g.e.,s.4. 35 Y.a.g.e., s.4.

8

sona ermitir. Bu nedenle, alanlardan bir ekip kurmak mmkn olsa dahi, yeler arasnda bir sosyal ekicilik oluturmak her zaman mmkn olmayabilir. Ekipler organizasyon hedeflerine ulamak amacyla kurulduklar iin yeleri ekip dndan bir kii tarafndan belirlenebilir. Bu durum genelde grev ekipleri iin geerlidir. Uu ekipleri, nbet ekipleri gibi ekipler grev bitiminde dalabilir ve ileride tekrar bir ihtiya olduunda yine ayn yeler veya tamamen farkl yelerle yeniden kurulabilir36. Ekip kavramn takm kavramndan ayran temel farkllklar tablo 1de yle sralayabiliriz; Tablo 1: Takm ve Ekip Arasndaki FarklarTAKIM yelerde belirli bir uzmanlk aranmaz. yeler birbirlerinin duygu ve dncelerini anlamak zorunda deildir. yeler sradan ileri yaparlar. EKP yeler en az bir konuda uzmandr ve yeri doldurulamaz. yelerin birbirlerini anlama becerisi temel zelliktir. yeler deien ortamlarda dahi planlanan ileri yapma becerisine sahiptir. yelerin rol ve sorumluluklar uzmanlklarna yelerin rol ve sorumluluklar belirlidir. gre belirli olmasna ramen genileyebilen bir yapya sahiptir. yelerin says sabittir. Sadece mcadele ya da etkinlik iin sahaya kan yeleri kapsar. Baar ya da baarszlk n planda grnen yelere aittir. yeler arasnda ballk zayftr. Trkede ayaktakm ya da aylak takm gibi olumsuz anlamlarda kullanlabilmektedir. yelerin says ihtiyaca gre azalp artabilir. Mcadele ya da etkinlie katlanlarn geri planda bulunan ve onlara destek veren btn yeleri kapsar. Baar ve baarszlk ekibin tm yelerine aittir. yeler arasnda sk bir ballk vardr. Trk dilinde yklenmi her hangi bir olumsuz anlam yoktur.

Kaynak: Webber, Klimoski, a.g.e., s.264. ve Balta, 2004, s.7.den uyarlanmtr.36

slamolu, a.g.e.,s.3-4.

9

1.1.2. Havaclkta Ekip nsan ihtiyalarn karlayacak mal ve hizmet retmek ve sunmak iin faaliyette bulunan bir rgt37

olarak var olan organizasyonlarda gerek sivil

havaclkta gerekse bir kamu hizmeti olan askeri havaclkla ilgili yaplanmada EKYnin en kritik kayna ekiplerdir. Bir uakta mrettebat olarak tanmlanan uu ekibini temel olarak kokpitte ua uurmakla grevli pilotlar ve onlara yardmc olan uak ve grev tipine gre dier personel oluturur. Kokpitte bulunan pilotlar ua uurma grevini stlenmi olmalarna ramen tek balarna grevin yaplabilmesi iin yeterli deillerdir. Hi kimse bir ii tek bana gerekletiremez. Her grevin yaplmasnda ve baarlmasnda mutlaka dier insanlarada ihtiya vardr. EKY bir uuun baaryla gereklemesi iin katkda bulunan herkesi ekip kavramnn iine dahil etmektedir. Dolaysyla bir ua uurmakla grevli mrettebat ile uuu destekleyen her birey havaclkta bir uu grevinin yaplabilmesi iin oluan ekibin bir yesidir. Havaclkta ekip, bir uu grevini icra etmek iin ortaklaa alan bireylerden oluur. Havaclkta bu bireylerin fiziki alanlar tamamen farkl ortamlar iermektedir. Gerek ift kiilik uaklarda gerekse tek kiilik uaklarda bulunan tm pilotlarn kokpit dnda bulunanlarla, kokpitin dndakilerin ise kokpit ile uyum iinde olmalar gerekmektedir38. Bir uu grevinin icrasnda; uakta bulunan pilotlar dndaki dier mrettebat ile, uu ncesi, uu esnas ve uu sonrasn ieren tm safhalarda pilotlara yardmc olan, dolayl ya da dolaysz olarak uu grevinin baarsn etkileyen uu planlayclar, hava trafik kontrolrleri, kule personeli, radar kontrolrleri, bakm ekipleri, uu emniyet grevlileri, salk ekipleri ve aileler havaclkta ekibin bir parasdr. Bireysel yetenekler uu perfomans iin gereklidir, fakat tek bana yeterli deildir. Bireyler tek balarna mkemmel olsalar bile ekip olarak mkemmel almayabilirler. Ekibin baarl olmas iin ekip yelerinin yapabileceklerinin en iyisini yapmas gerekir. Ancak havaclkta bazen bireysel gayretin maksimum dzeyde kullanlmas ekibin baarsn olumsuz etkiler. nk herkesin maksimum gayretle almas karlkl kontrol engelleyecei gibi, anormal durumlarda kontrol ele alabilecek birey kalmamasna da yol aabilir39.

37

Cokun Can Aktan, Ynetim Biliminin Douu: Tarihsel Bak, s.1-2. http://www.canaktan.org/yonetim/yonetim-teorileri/tarihsel-bakis.htm, Eriim:16.18.2006. 38 Uu Ekibi Kaynaklar Ynetimi, Hv.K.K. Baslmam Ders Notu, 2005, s.4. 39 Elba, a.g.e.,s.35.

10

Bir uu grevinin emniyetli ve etkin olarak yaplabilmesi iin ekip olarak alabilmek, ekip davranlarn iyi anlayabilmek ve yalnzca ekip iinde anlaml hale gelen aada belirtilen baz karakteristik zellikler vardr. Limitler; fiziksel ve psikolojik olarak kimin ekibe dahil kimin hari olduunu belirlememizi salar. Ayn zamanda psikososyal davranlar da ekip limitlerini belirler. Sosyal olarak kabul edilebilir davranlar nasl yazl olmadan belirlenebiliyorsa, ekip de kendi kabul edilebilir davranlarn izer ve bunun dna kanlar uyarr. Rol; bir grup, takm ya da ekibin iinde yerine getirilmesi beklenen davranlar btndr. Rol, bir kiinin bakalaryla iliki halindeki davrannn sfatdr. Bu kavram davranlar aydnlatr. Rol davran, role uygun olduu dnlen hareket biimidir 40 . Rol belirsizlii bireyin kendisinden bekleneni tam olarak anlayamamas durumudur. Ekipler, bu rolleri kendileri belirlerler. Baz ekiplerde grevi tam olarak yerine getirmek rol tanmlarken, bazlarnda ekip ii ilikilerdeki baar rol tanmlar. Ekiplerde liderin rol bazen resmidir bazen de grubun iinden kan ve resmi bir rtbesi olmayan bir lider gibi de gayri resmidir. Roller ayn zamanda stat ve grup ya da organizasyonlarda ki sosyal pozisyonla da baldr41. Hava yollarnda roller ounlukla belirlenmitir. Kaptan, ekibin lideridir. Gerekirse yardmc pilot bu rol stlenebilir. Kaptann rol yasal olarak belirlenmitir. Dier roller organizasyonlarn tanmlamasna, ya da ekibin tanmlamasna braklmtr. Bir uu ekibinde en yksek staty tayan rol, tabii olarak liderlik roldr. Lider, dolayl veya dorudan gruptaki hiyerarinin badr42. Ekip yelerinin davranlarn dzenlemek iin yazl olmadan koyulmu kurallar btnne Norm denir. Normlar zerinde tartlmaz ve yaptrmlar ok gldr. Normlar ekibin zor durumlarn altndan kolaylkla kalkmasn salarlar. Ekip yelerinden ne tr davranlarn beklendiini basite ortaya koyarlar. Ekip yelerinin arasnda utan verici problemlerin olmasn engellerler. Ekibin merkezi deerlerini ve ekibi bir arada tutan deerleri aka belirlerler43.

40 41

Adair, a.g.e., s.49-50. Y.a.g.e., s.51. 42 Elba, a.g.e., s.35. 43 Daniel C. Feldman, The Development and Enforcement of Group Norms Academy of Management Review, Vol. 9, No. 1, Jan., 1984, p.47.

11

Statler, ekip kuruluunda bireyler arasndaki deerlendirmeyi salarlar. Kokpitte stat pozisyonla belirlenir. Tpk roller ve statlerde baz davran beklentilerini beraberinde getirirler. Kaptan en yksek statye, dolaysyla en etkin gce sahip bireydir ve alt statdeki bireyler ona tabidirler. Tom Wolfe The Right Stuff adl eserinde net belirlenmemi statlerin bir uzay programndaki etkilerini anlatr. Astronot olacak pilotlar hazrlk programndaki en yksek statye sahip olduklarn dnrlerken, uu doktorlar da astronotlarn uzaya kamayacana karar veren makam olduklarndan, en yksek statye sahip olduklarn dnmektedirler. Bylelikle ekip bireyleri arasnda stat atmas balar. Tatminkar bir i kmas imkansz hale gelir44 . Otorite, teknik olarak otorite g ve etkinliin doru olarak kullanlmasdr. Otoritenin tam belirlenmedii durumlarda kaza oran ykselir. rnein askeri uaklarda yksek rtbeli pilot, ikinci pilot olarak, dk rtbeli pilot ise kaptan olarak uuyorsa kimin otoritesinin geerli olaca tartma konusu olmu ve kazalara sebep olmutur. Benzer ekilde otorite ok gl kullanld iin dmekte olan uaa yardm edemeyen yardmc pilotlar grlmtr. Sosyal etki, ekip aktiviteleri ile oluur, pozitif ve negatif etkileri vardr. Pozitif etki sosyal kolaylatrma olarak adlandrlr. Ekip yesi dier yelerin kendi tarafnda olduunun bilincinde ise performans artar. Latene, Williams ve Harkinsin belirledikleri negatif etki ise sosyal tembellik olarak adlandrlr. Ekip yeleri alma esnasnda dier yelere fazlaca gvenir ve daha az alr. Tm bireyler ayn durumda olduundan, durumun fark edilip dzeltilmesi zorlar.45 Grup dncesi fikri Janis tarafndan 1984te ortaya atlmtr. Bireyler ekibe fazlaca bal olduunda nerileri tartmasz kabul ederler. Farkl zmler retme konusunda isteksiz davranrlar. Lider fikrini syledikten sonra farkl bir fikir sylemek, ekip dncesini bozaca iin sessiz kalmay tercih ederler. Uu grevi ekil 2de grld sadece kokpitte bulununan pilotlarn kendi kendilerine yapabilecekleri bir faaliyet deildir. Bir uu grevinin yaplabilmesi iin pek ok bilgiye ve bunlar salayan pek ok kiye ihtiya vardr. Bu bilgiler uua balamadan nce alnr, uuta devam eder ve uu sonunda deerlendirilir.

44 45

Tom Wolfe, The Right Stuff, Published by Farrar, Straus and Giroux, Newyork, 1979, s.96. Elba, a.g.e., s.37.

12

ekil 2: Kokpit

Kaynak: Steve Last, Eliminating Cockpit-Caused Accidents, Error-Tolerant Crew Procedures for The Year 2000, England, 2005, Eriim: 30.10.2006. www.crm-devel.org/resources/paper/last/last.htm Kokpitte bulunan mrettebat tarafndan bilinen gerekler, ekil 3de grld gibi ekip olarak alld, kaptann ekibin lideri olduu ve ekip yelerinin bir organizasyonun paras olarak teknik ve dzen asndan birbirine pek ok noktadan bal olduudur. ekil 3: Ekip Olarak Kokpit

Kaynak: Steve Last, Eliminating Cockpit-Caused Accidents, Error-Tolerant Crew Procedures for The Year 2000, England, 2005, Eriim: 30.10.2006. www.crm-devel.org/resources/paper/last/last.htm

13

Bu gerekler tartmaya alamaz. Her hangi bir durumda kazann sebebi uak veya bireysel olarak pilot deil, ekiptir. Kaza yalnzca pilotun baarszlndan deil, ekibin bir sebeple ritmi kaybetmesi yznden olmutur. Gemi yllarda lmcl uak kaza ve olaylar incelendiinde, mrettebat kendini byk bir problemin iinde bulmu, uak yapsal olarak uabilecek durumda olmasna, pilotlarn eitim seviyeleri ve salk durumlar iyi olmasna ramen ekip olarak kaynaklar uygun kullanlamad iin kaza nlenememitir46. Ekip almasnda herkesin deiik sorumluluklar vardr. Ekip hedefini elde etmeye alrken, sorumluluun da bir ekip elemanndan dier ekip elemanna yer deitirdii grlebilir. Deiik durumlar ortaya ktnda ekip elemanlarndan birisi liderlik roln zerine alr ve dier ekip yeleri bu elemann abalarn desteklemek iin harekete geerler. Ekip iinde kaptann grevi standart usullere uygun olarak uuu ynetmek, klasik idarecilik sorumluluunu kabul etmek, son karar vermek47, tecrbelerini aktarmak gibi konular kapsar. Ekipte tayin edilmi lidere uyan kiilerden beklenen davranlar yasal ynetime itaat, grevlerin kabul ve zerine den ileri yerine getirmek, kesinleen kararlar hem szle hem de hareketlerle desteklemek ayn zamanda tedbiri ve kontrol elden brakmamaktr.48 Uu ekibinin durum deerlendirme nitelii, ekibin durumu nasl

tanmladna baldr. yi durum deerlendirmesi yapan uu ekibi devaml olarak deien durumlar gzden geirir ve gereken dzeltmeleri yapar. Bilgiler, uak performans, uu aletleri ve telsiz iletiiminden toplanr, kendi eitim durumlar ve gemi deneyimlerine gre ekip yelerince bireysel bazda deerlendirilir ve dier ekip yeleri ile iletiim yolu ile paylalr. Bu ekilde profesyonel uu ekibi doabilecek durumlara ilikin karar ve nerileri verebilecek kapasiteye ulam olur. Eer bir uu ekibi iyi bir performans gstermie bunun iki nedeni olabilir. Bunlardan birisi ans dieri ise konu ile ilgili olarak zel bilgi, beceri ve uzmanla sahip bireylerin bu bilgilerini paylap, ekibin bu avantajdan faydalanmasdr. Ekiple yaplan grevlerde deneyim ve yeterlilik tek bana hi bir anlam tamamaktadr. Hava yolu organizasyonlar pilotlara mmkn olan en iyi koullarda ekip almasn kabullenmi bireylerle birlikte grev yapma imkan salamaldr. Unutulmamaldr ki, teknik yeterlilik, deneyim gibi nemli vasflarn yannda ekip

46 47

Elba, a.g.e.,s.38. Ekip Kaynak Kullanm Hazrlama Dersleri, Ders Notlar, Trk Hava Yollar (THY), stanbul,1991, s.43. 48 THY,1991, s.45.

14

ruhuna sahip olmak ve EKY becerilerini kullanmay bilmek uak kaza ve olaylarn nlemede nemli rol oynamaktadr49. 1.1.3. Kaptan Pilotun Yetki ve Sorumluluklar Hava aracnn emniyetle, can ve mal gvenliini salayacak surette sevk ve idaresinden ve grevin tamamlanmasndan birinci derecede sorumlu kii hava aracnn kumandan yani pilottur. Hava aracna kumanda eden pilota uluslar aras havaclk uygulamasnda ve mevzuatta hava arac kumandan (aircraft commander) veya kumanda eden pilot (pilot in command), Trk sivil havaclk mevzuatnda ve uygulamasnda da kaptan pilot veya kanunda kullanlan tabirle sorumlu kaptan pilot denilmektedir50. Havacln ilk yllarnda, hava arac gemilere benzetilmi ve bunun iin hava gemisi olarak adlandrlmtr. Bu benzerlik nedeniyle, hava aracnn kaptan da bir gemi kaptanna benzer rol ve fonksiyonlara sahip olmu ve uu srasnda uann tam olarak kontrolne sahip olan pilot, havada yalnz bana, etkili haberleme ara ve vastalarndan ve karar verirken kendisine yardmc olacak birisinden yoksun olarak umu ve hava aracnn emniyetinden de sorumlu tutulmutur. Bu sorumluluklar onunla paylaacak baka bir kii olmamtr. Havacln balangcnda tek pilotla uurulan hava aralarndan baka hava arac yok iken, hava aracnn kumandan veya kaptann yetki ve sorumluluklarda olmamatr. Havaclk endstrisinin geliimi ile birlikte yardmc pilot, uu mhendisi, kabin grevlileri, uu planlayclar, trafik kontrolrleri ve teknisyenler gibi hava arac operasyonunda rol alan kiilere yenileri eklenmitir. Bu yeni aktrlerin yannda haberleme aralar ve metodlar da ba dndrc bir hzla gelimi ve hava arac kumandannn dier bir idade ile kaptann karar ve yetkileri sorgulanmaya balanmtr. Hava aracnn kumadan, hava aracnn kaptan olarak uu grevininin icrasndan, hava aracnn ve hava aracnda bulunan her eyin emniyetinden uu sresince sorumludur. Uula ilgili tm kararlar vermek, uygulamak ve uygulatmakla ykmldr. Karar ve eylemleri sadece kendisini ve hava aracn deil, hava aracnn sahibini, yolcularn, bagaj ve yk ilgililerini, sigortaclar, hava trafik49 50

Elba, a.g.e., s.39. Yaar ztrk, Sivil Hava Arac Kumandannn veya Kaptann Yetki ve Sorumluluklar http://www.talpa.org/documents/SIVILHAVAARACININKUMANDANININHAKVEYETKILERI.doc, Eriim: 12.10.2006.

15

kontrolrlerini, yeryzndeki nc kiileri, hava aracnn yapmcsn, hava sahasnda utuu lkenin ve tescilinde bulunduu lkenin havaclk otoritelerini, kural koyucular ve bu listeye dahil edilebilecek birok kii ve kurulular etkileyecektir. Havacln ilk yllarndan itibaren uzun bir sre hava arac kumandannn stats, hak ve yetkileri ile sorumluluklarnn bir hukuki temeli mevcut deildi. Ancak uygulanabilirlii lsnde genel hukuk kurallar ierisinde bir uygulama sz konusu idi. Bu konudaki ilk hukuki dzenleme, ABDnin 1938 ylnda koymu olduu kurallarla yaplm ve hava arac kumadannn hukuki otoritesi dzenlenmitir. Bu kurallarla hava arac kumandannn uu operasyonu ve uu gvenlii iin nihayi yetkili ve sorumlu olduu, uu srasnda hava aracnn operasyonunda, dier uu mrettebat zerinde ve uu srasndaki grevleri zerinde snrsz otoriteye ve tam kontrole sahip olduu belirtilerek hukuki bir zemine oturtulmutur51. ABDden sonra hava arac kumandannn hukuki statsn dzenleyen kurallar dier lkelerde de zamanla yrrle konulmutur. Trkiyede yrrllkte olan 2920 sayl Trk Sivil Havaclk Kanunun 100. maddesinde, kaptan pilotun genel yetki ve sorumluluklar dzenlenmitir. Bu madde hkmne gre; sorumlu kaptan pilot hava aracnn, can ve mal gvenliini salayacak surette sevk ve idaresinden birinci derecede sorumlu olup, olaan st durumlarda gereken nlemleri almaya yetkilidir denilmitir. Uluslararas metinlerde kullanlan uak kumandan yerine sorumlu kaptan pilot szc kullanlan kanunun bu ifadesinden, kaptan pilotun hava aracnn sevk ve idaresinden birinci derecede sorumlu olduu ancak onunla birlikte dier mrettebatnda sorumlu olduu anlam kmaktadr. Kanunun 105. maddesinde Trkyenin katlm olduu 1963 tarihli Tokyo, 1970 tarihli Lahey ve 1971 tarihli Montreal szlemeleri hkmleri sakldr denilerek, ad geen uluslar aras szlemelerde yer alan hkmler de, kaptann yetki ve sorumluluklar iinde kabul edilmitir52. Uu ekibi ierisinde kaptann rol zel bir sorumluluk tar. Her ekip eleman kendi ekip pozisyonunun gerektirdii bilgi ve ehliyete sahip ve grevini aktif olarak planlamak ve yrtmekten sorumludur. Buna ramen uusun sorumlu kaptan uuun tm olarak idaresinden ve gzetiminden sorumludur. Bu makama51 52

ztrk, a.g.e., s.1. Trk Sivil Havaclk Kanunu, http://www.tursab.org.tr/content/turkish/uyeler/KANUN/TURKSIV.htm, Eriim: 20.12.2006.

16

sayg duyulmas her zaman zorunludur. EKY becerilerinin renilmesi ve tatbik edilmesi hi bir ekilde kaptann otoritesini azaltmaz. Gerekte etkin bir kaptan bu becerileri ekibin performansn en st dzeye kartmak iin kullanr. Kaptanlar, mrettebatn ve ekibi oluturan dier bireyleri uuu gerekletirecek birer personel olarak deil, ekibin bir paras olarak grmelidir. 1.2. KAZA KAVRAMI VE HAVACILIKTA KAZA 1.2.1. Kaza Kavram Kaza, can veya mal kaybna veya zararna neden olan kt olay, durum demektir. nsan, malzeme ya da doal kaynakl nedenlerle can veya mal kaybna veya zararna yol aan kazalarn; ne zaman olaca, nasl olaca veya geliecei, nerede olaca veya oluaca, ne iddette olaca veya zarar, ne kadar kiinin ne oranda zarar grecei kesin olarak bilinemez. Kazalarn oluumunu engellemek iin tamamen tehlikeden arndrlm bir ortam dnmek neredeyse olanakszdr. Kazalar nlemek iin kaza potansiyeli olan kaynaklar tanmak ve bu kaynaklarn yaratt tehtidi tehlikeli durum meydana gelmeden nce yok etmek gerekir. Gemi kaza ve olaylarn dikkatli bir ekilde analiz edilmesiyle gerek neden bulunarak, onun tekrar kaza ve olay yaratmasna mani olunabilir. Bununla beraber, kaza ve olaylarn analizi yapldnda, kaza ve olaylarn sebeplerinin her durumda birbiri ile irtibatl olmad, bazen geliigzel tek bir sebepten de meydana gelebildii grlmtr53. ekil 4: Kazann Meydana Gelii

Kaynak: Hv.K.K.l Uu ve Yer Emniyet Okul Komutanl, Kaza nleme Ders Notu, 2nci Ana Jet s Uu Eitim Merkezi K.l, 1995, zmir, s.8. Kazalarn meydana gelmesine neden olan kaynaklar nceden tespit edilerek kaza yaratma ihtimali olan tehlikeli durumlar kontrol altnarak tehlikeler ne kadar53

Kaza nleme Ders Notu, s.15.

17

kontrol edilmeye allsa da insann olduu yerde alnan risklere bal olarak hata olma veya bir arzann meydana gelme olasl her zaman vardr. Grevin karmak ya da basit olmas da olasln seviyesini belirler. ekil 4de grld gibi tehlike ieren bir grevin yerine getirilmesi esnasnda hata yapma veya arza meydana gelme ihtimali dolaysyla da kaza ve olay meydana gelme olasl, alnan risk seviyesi ile de dorudan ilikilidir54. 1.2.2. Havaclkta Kaza Kavram Uak kazas, bir uan uu ile ilgili olarak belli bir lde hasarn veya yaralanmalar ifade eder. Birok deiik tanm vardr. Ancak en geni kullanma alan olan tanm Uluslararas Sivil Havaclk Tekilat (ICAO) tarafndan gelitirilmi olandr 55 . Kaza, bir kiinin uaa uu amacyla binmesinden kiinin ua terk etmesine kadar geen sre iinde, uan altrlmasndan, uaktan ayrlan paralardan her hangi biri veya dorudan uan etkisi ile temasa maruz kalarak zarar vermesi, uan hasar grd veya yapsal bir arzann olduu her hangi bir durumda birinin lmcl veya ciddi bir ekilde yaralanmas, uan tamamen kayp veya tamamen ulalamad durumlar olarak tanmlanmtr56. Uak olay ise bir uan kullanlmasyla ilgili olan, uu emniyetini etkileyen ya da etkileme ihtimali bulunan kaza d olaydr 57 . Baka bir tanmla bir kazann neredeyse meydana geldiini gsteren koullarn bulunduu olaydr. Bir kazann nadiren tek bir sebebi vardr. Makine kendi kendine durup dururken arza yapmaz bir yerinde mutlaka insan etkisi vardr. Kaza incelemesinde ilk akla gelen temel sebepler pilot hatas veya malzeme hatasdr58. Kazalar, tipik olarak birok farkl sebebin kombinasyonudur. Her bir sebep tek bana ele alndnda genellikle nemsiz olarak grlebilir. Ancak, dier sebeplerle bir araya geldii zaman bir kazaya sebep olan ve ilgisiz gibi grlen zinciri tamamlayabilir59. Emniyet veya kaza nleme programlar, olaylar zinciri tamamlanmadan nce bu sebepleri belirlemeyi ve ortadan kaldrmay hedefler. Kazalar sfra indirmek mmknmdr diye sorulduunda cevap teorik olarak mmkndr olsa bile gerek bunun mmkn olamayacadr. Bu sonucu yaanan kaza ve olaylar gstermektedir.54 55

Kaza nleme Ders Notu, a.g.e. s.8. Uu Emniyet Programlar Ynetim El Kitab, Uu ve Yer Emniyet Okul Komutanl, T.C.Hava Kuvvetleri Komutanl 2 nci Ana Jet s Komutanl, zmir, 1995, S.27. 56 Kaza-Krm nceleme Kitab, s.3. 57 Y.a.g.e., s.21. 58 Y.a.g.e., s.9. 59 Kaza nleme Ders Notu, Hv.K.K.l Uu ve Yer Emniyet Okul Komutanl, 2 nci Ana Jet s Uu Eitim Merkezi K.l, 1995, zmir, s.9.

18

Herhangi bir grev de risk ok dk tutulabilir ama sfra indirgemek imkanszdr. Zaten havacln kendisinin bir risk olduu dnlrse, risk sfra indirilemediine gre kazalar da sfra indirmek imkanszdr60

. Kazalar genellikle kullanlan

malzemenin kendisinden ok onun kullanl biimiyle ilikili olup btn kazalarn sebepleri ise insanlarla balantldr. Havaclk doas itibariyle tehlikelidir. ou havaclk tehlikesi bir olayla veya bir kaza ile sonulanmayabilir. Meydana gelen kazalarda uak, ya yetersiz olarak dizayn edilmitir ya uygun olarak retilmemitir ya pilot tarafndan gerektii ekilde kullanlmamtr ya da uaa yanl bakm yaplmtr. Bu erevede insana gven duymak gerekir. Bu gven ihtiyac uak icat edildii gnden beri ok fazla deiiklie uramadan gnmzde de devam etmektedir61. Tablo 2: Drt Min Tipik KarakteristikleriNSAN Ya Boy Arlk Salk Durumu Deneyimler Yaradl zellikleri Kiilik zellikleri Yorgunluk V.b. MAKNE ni Takm Tipi Kanat Tipi Bakm Durumu Yakt Durumu Yk Durumu Seyir Hz Aydnlatma Motor Tipi V.b. EVRE Gnn Saati Is Derecesi Rzgar Yn Rzgar Hz Hava Tahmini Pist Durumu Meydan rtifas Ay durumu V.b. GREV dari Uu Yolcu Tama Kargo Tama Akrobasi Test Uuu Tecrbe Uuu Parat Atlatma Kontrol Uuu V.b.

ayn kapasite ve limitlerle

Kaynak: Hava Psikolojisi, Hava Kuvvetleri Komutanl, Hava Eitim Komutanl, Hv.Bas.ve Ne.Md.l, Etimesgut, Ankara,1975, s.8 Bir uu ortamnda srekli olarak drt faktr vardr. Bu drt faktre ngilizce isimleri M harfiyle balad iin drt M faktr denilmektedir. Bunlar, nsan (Man), Makine (Machine), evre (Medium), ve Grev (Mission)dir. Aralarndaki karlkl etkileimin nemini ortaya kartmak gerekmektedir. Bu faktrlerin her biri ile ilgili zellikler, bir uu grevini tanmlamak iin derli toplu bir yol ve usul salar 62 . Mlerin birindeki deiiklik brlerini de etkiler. Tablo 2de drt Min her biri ile ilgili bir60

Richard H.Wood, Aviation Safety Programs, A Management Handbook, Jeppesen sanderson Training Products, Wahington, 1997,s.17. 61 Uu Emniyet Programlar Ynetim El Kitab, s.57. 62 Hava Psikolojisi, Hava Kuvvetleri Komutanl, Hava Eitim Komutanl, Hv.Bas.ve Ne.Md.l, Ankara,1975, s.5.

19

miktar rnek durum verilmitir. Tabloya gz atlrsa drt Min her birinin eitli ekillerde deiebilecei gerei hemen anlalr. Kazalar genelde, insan, makine, ortam, grev ve bunlarn sevk ve idaresi gibi tm faktrler arasndaki karlkl etkileim sonucunda meydana gelmektedir. Verilen yanl yn bilgisi, bir kar rzgar, arzal bir alet ya da pist zerindeki bir engel, bir pilot iin rahat bir uuu, bir acil duruma dntrp bir kazann olmasna neden olabilir. Ayn zamanda bir uuun emniyetle bitirilip bitirilemeyecei konusu ile yakndan ilgili olan drt Me, Ynetim (Management) faktrn de eklediimiz zaman havaclkta kaza reten faktrler 5M faktr olarak genel bir tanmlamaya tabi tutulabilir. Bu faktrlerin aralarndaki etkileimi ekil 5deki gibi belirtmek mmkndr. ekil 5: Kaza reten Faktrler (5M)

Kaynak: HKK Uu ve Yer Emniyet Okul Komutanl, Kaza nleme Ders Notu, 2nci Ana Jet s Uu Eitim Merkezi K.l, 1995, zmir, s.10. 1.2.2.1. Kazalarda nsan Faktr Gnmzde insansz hava aralar kullanlmaya balanm olsa da halen daha hava aralarnn hemen hemen tamamnda insanlar kullanlmakta, insansz hava aralar da yine yerden insanlar tarafndan ynlendirilmektedir. nsanl ya da insansz uular insann, uu faaliyetinin emniyetle yerine getirilerek grevin baarlmasnda en nemli etken olduu grlmektedir. Aratrmann konusu olan pilotlar, uak tipine gre tek kiilik uaklarda bir pilot olabildii gibi nakliye ve baz jet uaklarnda birden fazla pilotu ierebilir. Bir uu grevinin icrasnda en nemli unsur, ua uuran pilotlar ve hava da ve yerde uu grevinin baarlmas iin

20

onlar destekleyen dier ekip yeleridir. Pilotlarn ya, daha nceki tecrbe ve eitimleri bellidir, belirli bir kiilii ve ruh hali vardr. Bu zellikler daha da arttrlabilir. Her uu grevinin baarsnda pilotlarn bu iyilik hallerinin insan hatasn azaltma da nemli bir husus olduunu kabul edilmektedir63. Kazalar, uuu salayan ekip yelerinin birinin ya da birkann grev sorumluluklarnda kontroln azald durumlarda meydana gelir. Kazaya neden olabilecek olaan d durumlarda dzeltici ilem yapacak yegane unsur insandr; dolaysyla uak sz konusu olduunda ounlukla bu insan pilot olmaktadr. Kazalar genelde pilotlarn zaaflarndan kurtulmann yolunu tam bilememesi ve bilisel becerilerin yeterince iyi kullanlamamasnn yaratt tehditlerden olumaktadr64. Gnmzde havaclk kazalarnn incelenmesi konusunda geni bir uygulama alan bulan 5M faktrlerinde insan gesi merkezi bir koordinatr grevini yerine getirmektedir. 65 ekil 6da belirtildii gibi, sistemde her bir faktr birbiriyle iliki iindedir ve birbirinden girdi alr. Faktrler arasndaki karlkl etkileim ve ilikiden ekil 6: Kontrol Sistemi Olarak 5 M Faktrleri

Kaynak: HKK Uu ve Yer Emniyet Okul Komutanl, Kaza nleme Ders Notu, 2nci Ana Jet s Uu Eitim Merkezi K.l, 1995, zmir, s.15. dolay her yeni durum dier faktrn etkilenmesini salar ve kendi de cevap verir. Sistem istenen cevaplar alnd srece dengeli bir sistemdir. Belirli durumlarda

63 64

Hava Psikolojisi, a.g.e., s.6. Robert Baron, Why are Routine Flight Operations killing Pilots and their Passengers?, The Aviation Consulting Group, The Human Performance Stiuation Awareness and Automation Technology Conference, Daytona Beach, 2004,s.2. http://www.iflyamerica.org/routine_flight_operations.asp, Eriim: 12.08.2006 65 Kaza nleme Ders Notu, s.15.

21

istenen cevap alnamyorsa sistem bozulmutur ve denge, deiik bilgi ve cevaplar yoluyla tekrar salanmaldr. Sistemin belli bir kapasitesi vardr. ok veya kark yklemeler kontroln kaybolmasna neden olabilir. nsan sistemdeki en karmak gedir. nsann gvenilirliini iki faktr sekteye uratmaktadr 66 . nsann; olaylar karsnda aklcl kararlar verebilecek dzeydeki kabul edilebilir i yk snrn belirleyen yklenme kapasitesi karmak ve nceden bilinmeyen etkenlerle deimekte ve insann ayn anda yaplabilecek i yk ve ilevsellii belirleyen anlk kapasitesi llp doru veri alnamamaktadr. Bu iki sebep insan kazalarda birinci sebep faktr yapmaktadr. ekil 7: Emniyet Snr

Kaynak: Tecniques of Flight instructors , http://www.dynamicflight.com/avcfibook/instruction_techniques/, Eriim: 18.08.2006 Kazalar, uu gereklilikleri pilot kapasitesini getii zaman meydana gelir. Bu iki faktr emniyet snrn oluturur. ekil 7de grld gibi emniyet snr yaklama ve ini safahalarnda en dktr. Bu noktada meydana gelecek bir acil ya da beklenmeyen bir durum pilotun kapasitesinin dna ktnda kaza ya da olaya neden olma ihtimali yksektir67. Yaplan kaza incelemelerine, gre ekil 8de grld gibi bir uu grevinin en riskli safhalarn uu ekibinin en dikkatli olmas gereken kalk ve ilk trman ile ini safhalardr.66 67

Kaza nleme Ders Notu, s.16. Tecniques of Flight instructors, http://www.dynamicflight.com/avcfibook/instruction_techniques/, Eriim: 18.08.2006

22

ekil 8: Kaza Oranlar

Kaynak: Tecniques of Flight instructors , http://www.dynamicflight.com/avcfibook/instruction_techniques/, Eriim: 18.08.2006 1.2.2.2. Kazalarda Makine Faktr Eer bir insan uacaksa uabilen bir makineye ihtiyac vardr. Bu makinenin zellikleri temelde uu emniyetine artracak ynde belirlenmitir. Makine ile ilgili ayrntlar insan performans ve kaza nleme konularn incelemek isteyen kiiler iin olduka ilgintir. Makinenin tipi nedir? Bakm durumu nedir? Arl ne kadardr? Ne kadar yakt vardr? Minumum ve maksimum srati nedir? Bu ve benzeri sorular bir kazay anlamaya alrken akla gelen pek ok sorunun bir kadr. Havac davranlarn inceleyen bir kii, yaplan davran deerlendirebilmek iin uulmakta olan uakla ilgili ayrntlar bilmek zorundadr68. Bir uan teknolojisi arttka kullanlan cihazlar daha detayl ve karmak olmaya balamaktadr. Teknolojideki gelimelere ramen hala tasarm, retim veya bakm alannda pek ok tehlikeler devam etmektedir. Arzu edilen emniyet seviyesini salamak iin buna uygun bakm ve kontrol programlarnn belirli safhada ortaya kt grlmektedir69. gelitirilmesi gerekmektedir. Uan bir parasnn mr sresince arzalarn normal olarak

68 69

Hava Psikolojisi, a.g.e., s.6. Kaza nleme Ders Notu, a.g.e., s.12-13.

23

Genellikle mrnn ilk gnlerinde ortaya kan yetersiz tasarm ve retimden kaynaklanan balang arzalar,

Genellikle faydal mr sresini azaltan, parann takld niteye veya kullanm ekline uyumundan dolay meydana gelen beklenmedik arzalar,

Bir parann ypranmas sonucunda meydana gelen arzalardr. Bu safhalar ifade eden arza oluumu modeli ekil 9da olduu gibi tipik bir

banyo kveti eklinde gsterilebilir. ekil 9: Arza Oluumu Modeli

Kaynak: HKK Uu ve Yer Emniyet Okul Komutanl, Kaza nleme Ders Notu, 2nci Ana Jet s Uu Eitim Merkezi K.l, 1995, zmir, s.13. 1.2.2.3. Kazalarda evre Faktr Uaklar havada, karada ve denizde alrlar. Her ortamn uusu etkileyen zellikleri vardr. Bir pist engebeli, kt klandrlm ya da yanl iaretli olabilir. Deniz alkantl ve kuvvetli akntl olabilir. Hava ak, kapal ya da rzgarl, s derecesi fazla ya da az, ortam gece ya da gndz olabilir. Pilotlar hi kukusuz rzgar, hava, arazi ve dier ortam zelliklerini gz nnde bulundurmadan her hangi bir uu grevini planlayamaz70. Kaza reten faktrler olarak evre, doal ve insan yaps olmak zere iki ekilde ele alnmaktadr71. Doal evre, hava, arazi yaps ve dier doal olaylardr. Doal evrenin ortaya kard s, rzgar, yamur, vb. tamamen insan kontrol dndadr. Bunlarn nne geilemeyecei iin bunlardan uzak durulacak ortamlar seilmelidir. nsan yaps ise fiziki evre ve fiziki olmayan evre olmak zere ikiye

70 71

Hava Psikolojisi, a.g.e., s.6. Kaza nleme Ders Notu, a.g.e., s.13.

24

ayrlr. Fiziki evre insan yaps olan tesisi ve malzemeyi kapsar. Fiziki olmayan evre ise sistemin nasl almas gerektiini belirleyen emir, talimat v.s. usulleri kapsar. nsanlarn doal yaplarndaki zelliklerinden dolay deiikliklere uyum salamak istememesi ya da gerekli tedbirleri almak iin motivasyonlarnn yetersiz olmasndan dolay evre faktr kazalarda nemli rol oynamaktadr. 1.2.2.4. Kazalarda Grev Faktr Her uuun bir amac vardr. ster yolcu tama ister yk tama isterse askeri bir grev olsun bir i baarmak amacndadrlar. Uuun tam olarak anlalmas grevle ilgili bilgilerin tam olarak bilinmesine ihtiya gsterir 72 . Grev hazrl yaplabilmesi iin grevin ayrntlarnn bilinmesi ve ona gre grevi etkileyen tehditlerin analiz edilip, ortaya kan tehlikelerin yaratt risklerin deerlendirilmesi gerekir. Maksimum emniyet ve etkinlikle grevin icra edilmesi, organizasyon felsefe ve emniyet kltr ile dorudan balantldr ve bir grevin yerine getirilmesinde ne kadarlk bir riskin kabul edilebilecei konusunda karar verecek olan makam organizasyonun st ynetimidir. Bir sistemin etkinlii arzu edilen emniyette almasna baldr. nsan ve makine zerindeki yklerin belirli bir seviyenin zerine artrlmas emniyetle alan bir sistem zerinde olumsuz etki yapar. Havacl ele aldmzda, bu seviyeden itibaren, uu esnasnda, insanda muhakeme hatalar, malzemede arza ve hasarlarn meydana gelmesi ihitmali vardr73. Grev planlamas yaplrken tehditlerin yarataca tehlikeler ve bu tehlikelerin kabul edilmesiyle alnan risklerin organizasyon yararna ynetilmesi grevin yaplp yaplmamasna dorudan etki edeceinden alnan ar risk kaza olma ihtimaline de etki edecektir. 1.2.2.5. Kazalarda Ynetim Faktr Kaynaklarn tahsisini sadece ynetim yapabildii iin, bir organizasyonda emniyet ve kaza nleme sorumluluu da ynetimdedir. Ynetim uygun alma ortam, yeterli eitim ve kontrol, doru tesis ve donanm, motivasyon gibi birok faktr ynetim ilevleri erevesinde ynetmekten sorumludur. Bir havaclk organizasyonunda emniyet herkesin iidir. Herkesin kendi hatalarnn yarataca sonularn farknda olmas ve ondan kanmak iin aba harcamas gerekmektedir. Sadece ii yapan deil ii yaptran, yani ynetim de, organizasyondaki herkesin72 73

Hava Psikolojisi, a.g.e., s.6. Uu Emniyet ve Felsefe Kavram, Hv.K.K. Uu ve Yer Emniyet Okul Komutanl, (Baslmam Ders Notu), 2nci Ana Jet s Uu Okul Komutanl,1994, s.5-6.

25

emniyetin farkna varmas iin bu temel motivasyonunu yerine getirmekten sorumludur. Ynetimin kazalar engellemek iin bir emniyet kltr olumas ynnde faaliyet gstermesi gerekir. Emniyet kltr ferdi olmayp, bir deerler ve davranlar sistemi, bir yaay eklidir. Ynetim ve alanlar tarafndan yaratlr ve ortaklaa paylalr. Paylalan alkanlklar ve benimsenen davran tutum ve deerler o organizasyonun kltrdr 74 . Organizasyondaki bu emniyet kltr, grevin yaplp yaplmamasnda verilecek kararlarda ortak bir anlay yaratacaktr. Ynetimin organizasyon menfaatlerini ilgilendiren pilot kararlarnn sonular asndan pilotlara eit mesafede yaklamas ile, pilotlar tarafndan zgrce verilen kararlarn doruluu kazalarn azalmas ynnde katk salayacaktr. 1.2.2.6. Kaza reten Faktrlerin Birbirleriyle likisi Bir makine insan tarafndan tasarlanr, yaplr ve altrlr. Dolaysyla makinenin bir arzas gerekte insan hatasdr. nsan uyum salayabilen bir yapya sahiptir. nsan makinenin tasarm ve imalatndan kaynaklanan birok yetersizlii telafi edebilir. Bir grev tipi, pilot zerine artan lde gerginlik ve bask yaratabilir. Bu da onun yeteri kadar eitim grmedii ya da hazr olmad bir durumun ierisine girmesine ve hata yapmasna sebep olabilir. Bilinen bir evresel tehlikeyi ortadan kaldrmamak veya ondan kanmamak da bir insan hatasdr75. Birok sistemde olduu gibi, havaclkta da tehlikeler, saydmz be kaza faktrnn ara yzlerindeki problemlerden kaynaklanmaktadr. Emniyet, grevin temel esi olan insan, makine ve evre btnlemesini ihtiva eder. Ancak hepsinin de zerinde organizasyon politikasn yapan ve kaynaklar organizasyonun hedefleri dorultusunda kullanan ynetim vardr. Ynetimin; uu ekibinin performansnn dmesine ve hata yapmasna sebep olan unsurlarnn neler olduu, uak kaza ve olaylarnn azaltlmas iin bu konulara ynelik olarak nasl bir organizasyon yaps oluturmas ve emniyet politikasnn ne olmas gerektii konusunda yeri nemlidir76. Her unsur birbiriyle etkileim iindedir. Ayn ekilde, bir unsurun ierisindeki bir tehlike ortadan kaldrld zaman, dierleri zerindeki etkisi de azalacaktr. Bunun iin ise ynetime byk grevler dmektedir. Kazalarn oluumunda genellikle tek bir olay deil bir olaylar zinciri rol oynamaktadr. Bir tanesi iindeki bir74

smail Bakan, Tuba Bykmee, etin Bedestenci, rgt Kltr, Teorik ve Ampirik Yaklam, Aktel Yaynlar, 2004, s.15. 75 Kaza nleme Ders Notu, a.g.e., s.4. 76 Erdin Bahten, Uak Kazalarnda nsan Faktr ve Kokpit Ekibi Performansnn Gelitirilmesine Ynelik Uu Emniyet Ynetim Uygulamalar, (Yaynlanmam Yksek Lisans Tezi), Kocaeli niversitesi Sosyal Bilimler Enstits, Ankara, 2001, s.28.

26

tehlike, hepsinin de iinde bulunabilecei bir kaza zincirini balatabilir. ekil 10da grld gibi olaylar zinciri makine, uygulama ve insan faktr olmak zere temel unsuru iermektedir77. ekil 10: Hatalar Zinciri

Kaynak: Crew Resource Management Initial Course, NATO AEW E-3A Component, Crew Training International Inc., Memphis, TN, USA, 2003, s.1-2. Makine: Kullancnn grevi esnasnda makineden kaynaklanan, motor

arzas, radar arzas, telsiz arzas vb, problemleri, Uygulama: Dkman ve kontrol listelerinde belirtilen standart usullerin

uygulanmas esnasnda yaplan eksikliklerden kaynaklanan problemleri, nsan faktr: Durum muhakemesi, grevin yaplmasndaki nceliklerin dikkat younluu, iletiim, karar verme ve koordinasyondan

belirlenmesi,

kaynaklanan problemleri ierir. Hatalar zinciri kavram insan kaynakl hatalarn oluturduu bir sral hatalar zincirinin bir kaza veya olayla neticelenmesini aklamaktadr. Kazalarda ok az oranda ok ak nlenemez sebepler vardr. Kazalar genellikle bir hatalar zincirinin sonucunda meydana gelir. Hatalar zinciri, operasyonel faktr ve insan faktr olmak zere iki blme ayrlabilir. Kazann oluumuna neden olacak olaylar bilmeden yaratan uu ekiplerinin bu durumu engelleme ans mevcuttur. Uu ekipleri, bu zinciri bazen bilerek bazen de farkna varmadan yeni halkalar eklerler. Uu ekipleri

77

Crew Resource Management Initial Course, NATO AEW E-3A Component, Crew Training International Inc., Memphis, TN, USA, 2003, s.1-3.

27

hatalar zincirindeki halkalar tanmak iin eitilse ve ne yapacan bilse dahi, daha nce yaanm kazalarn ayn ekilde neticelenme olasl ayn deildir. Flight Safety Int. tarafndan otuzdan fazla kaza zerine yaplan aratrmada uu ekipleri kazaya neden olabilecek hatalar zincirinin en az nn, ortalama olarak yedisinin farkna varmtr. Bu zincirin sadece bir halkasn bile, yakalam olmak olayn geliimini tamamen deitirebilir. Tanmlanabilen bir veya daha fazla hata halkas tm hatalar zincirinin tanmlamas iin ortam oluturabilir78. Bir kazann hatalar zinciri ekil 11de olduu gibi gsterilebilir. Hatalar zincirini oluturan halkalarn bir tanesinin veya daha fazlasnn ortamda grlyor olmas kazaya sebep olaca anlamna gelmese de riskin artmasna sebep olabilir. Bu sebeple uu ekiplerinden beklenen, kaynaklar uygun kullanm ve etkin risk ynetimidir. ekil 11: Bir Kazann Hatalar Zinciri

Kaynak: Mehmet Mailmail, Ekip Kaynak Ynetimi Sunumu, 11 nci Hava Ulatrma Ana s K.l. Ankara, 2005. Kaza raporlar iindeki incelemeler kimlerin olaya kartn, bu kiilerin zor bir durumu kontrol altnda tutmak iin ihtiya duyulan kritik kaynaklar nasl kullandklarn gstermektedir. Kaza raporlarnda sorunlarn nasl artmaya balad, olaylarn ne ekilde kontrolden kt, sistem gvenilirliinin neden kalmad, uu emniyet tloransnn nasl azald, nerede hata yapld gibi konular belirtilmektedir. Bu hususlar belirten kaza raporlar, birok durumda benzeri yaanmam olaylar aktardndan ve iinde ok farkl faktrlerin bulunmasndan dolay, kazalar ve olaylar arasnda karlatrma ya da kyaslama yapmak kolay deildir. nk bir kazaya sebep olan faktrlerin, ayn artlar olutuunda yine ayn bir kazaya78

Crew Resource Management Workshop, The Error Chain, Proprietary Information, Flight Safety International, 1993, s. H-1-1.

28

sebebiyet vereceini sylemek zordur. Her ne olursa olsun detayl kaza raporlar, meydana gelen olayn derinlemesine grntsn sunarlar ve kritik emniyet faktrlerini tanmlayarak gelecekte olabilecek kazalar nlemede katk salarlar79. 1.3. KAYNAK KAVRAMI VE HAVACILIKTA KAYNAK 1.3.1. Kaynak Kavram Kaynak, grevin planlanma aamasnda aratrma ve incelemede

yararlanlan aralar, grevin yaplabilmesi iin gerekli olan unsurlar ierir. Bu unsurlarn farkna varlmas ve etkin kullanlmas grevin baarsnn ya da baarszlnn temelini oluturur. Bir grevin icras iin gerekli olan ve grevin baar ile yaplp yaplmamasn etkileyen insan, bilgi, beceri, alet, makine, evre gibi akla gelebilecek her ey kaynaklar oluturmaktadr. almada insan kayna zerinde durularak insan kaynan ieren temel unsur pilotlar zerinde younlalacaktr. nsan kayna olarak pilotlarn, etkin ve emniyetli bir uu grevinin icras iin dier insan kaynaklar pilot, uu ekibi, bakm ekibi, trafik ekibi gibi unsurlar ieren insan ile evre, yazlm ve donanm kaynaklarn becerileri zerinde durulacaktr. 1.3.2. Havaclkta Kaynak Bir uu grevinin emniyetli ve etkin olarak yerine getirilebilmesi iin havaclkta kullanlan kaynaklar yazlm, donanm, evre, insan ve bilgi olmak zere be ana grupta toplayabiliriz. Uuu etkileyen tm kaynaklarn farkna varlmas, bu kaynaklarn ynetimi ve kullanm, emniyetli ve etkin bir uu iin anahtar becerileri oluturur80. Bu yzden bir uu ortamnda kaynaklarn ne olduu tm ekip tarafndan ok iyi bilinmelidir. Eer kaynaklar iyi deerlendirilirse, belki de ok basit olarak kabul edilebilecek bir saat arzas veya titreimin byk bir arzann habercisi olduu erken farkedilebilir, grlen bir arzann domino efekti etkisiyle bymeye balamadan engellenmesi salanabilir. Dolaysyla hzl bir analiz yaparak kaynaklarn farkna varlp ynetilmesi, iyi kullanlmas problemlerin iddetlenmesini nleyecektir. Nitekim bir uu grevi esnasnda derhal irtifann (deniz seviyesinden olan ykseklik), sratin, bulunulan mevkinin en yakn uygun meydana uzaklnn uu ekibi tarafndan her an deerlendirilmesi gerekir. Dier bir ifade ile, bir acil durumla79 80

kullanma

Elba, s.53. Y.a.g.e., s.3.

29

karlaldnda U, Bul, let (Aviate, Navigate, Communicate) usullerini uygulayarak, ua emniyetli bir ekilde uurup, en yakn uygun meydan bulup oraya ynelmek ve dier uu birimleri ile temas kurup niyetinizi ileterek onlara bilgi vermek gereklidir 81 . Tm bu ilemleri yapabilmek iin mevcut kaynaklarn ok iyi deerlendirilip kullanlmas gerekmektedir. Aratrmalar ou uu ekibinin bir uu grevinde kullanlan uak sistemleri, yazl dkmanlar, insan, gne, engebeler, hava durumu, yakt, bilgi, zaman vb. kaynaklar her hangi bir acil durum esnasnda zaman basksndan dolay tanmlayamadn gstermitir 82 . Bu kaynaklar yaplan uu grevinin niteliine gre deiir. Askeri bir uuta kaynaklara silah sistemlerini de eklemek gerekir. Bahsedilen kaynaklar, insan faktrnn kavramsal modeli SHEL modelinden yola karak yazlm, donanm, evre, insan ve bunlarn hepsinin farkna varlmasn salayan bilgi olmak zere be ana balk altnda toplamak mmkndr. Yazlm kullanlan her trl dkman, eklist, cihazlardan gelen bilgiyi ieren aralar olmak zere bilgi salayan her eyi ierir. Donanm, bir grevin yaplabilmesi iin gerekli tehizat ierir. Bu tehizat uan kendisi olabildii gibi, iindeki bir nite de olabilir, greve destek salayan radarlar, uu kuleleri, telsizler ve her trl tehizat donanmn parasdr. Uak boyutlu deiken bir ortamda umaktadr. Dolays ile evre denilince bu ortamn zellikleri akla gelmekle beraber, alma ortamnn insan bnyesine etkilerini de evre ierisinde ele alnmaktadr. nsan ise bir uu grevinin yaplmasna dolayl ya da dolaysz olarak etki eden tm personeli kapsar. Bilgi, ortamda her zaman olan ancak kullanlp kullanlmamas farkndala bal olan en deerli kaynaktr. Bilginin kaynan ise, yazlm, donanm ve evreden gelen veriler ile enformasyonlar oluturur. Grevin baarl olmasnda etken olan kaynaklar, ayn ekilde grevin baarsz olarak sonulandrlmasnda ve kt olaylarla birlikte kazalarda da rol oynayabilmektedir. Dolaysyla havaclk sektrnde meydana gelen uak kaza ve olaylar ile bunlarn sonularnn aratrlmasnda mevcut kaynaklarn kullanm ok nemlidir. Bununla ilgili olarak, uu emniyet yetkilileri son yllarda kazalarda insan faktrn aratrlrken evlere kadar incelenmitir. nsan kayna kapsamnda yer alan aktrler u ekilde sralanabilmektedir.81 82

Kern, 2001, s.xx. Y.a.g.e., s.4.

30

Pilotlar ve uu ekipleri Uu planlayclar Hava trafik kontrolrleri Radar kontrolrleri Hava arac bakm ekibi Uu emniyet grevlileri Uu salk ekipleri Personel aileleri

Yukarda yer alan tm aktrlerin, uua ve pilota dorudan ya da dolayl olarak katklar sz konusudur. Dolaysyla her birinin yeterlilikleri veya yetersizlikleri bir grevin baarsnda olumlu ya da olumsuz rol oynayabilir. Bu yzden tm bu aktrlerin birbirleriyle ilikileri, grev gerekliliklerinin karlkl olarak anlalmas ve eldeki kaynaklarn farkna varlarak etkin kullanlabilmesi iin nem arz etme