TVP - EP chez le sujet âgé Stratégie diagnostique · Angio-TDM hélicoïdale POUR * Performances...
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TVP - EP chez le sujet âgé
Stratégie diagnostique
Unité de Gériatrie Aiguë – GH Pitié-Salpêtrière-Char les Foix (APHP)
UFR Médecine P. et M. Curie – Paris 6
Inserm U765 – Université Paris Descartes
Pr E. PAUTASPr E. PAUTAS
Plan – Objectifs pédagogiquesPlan – Objectifs pédagogiques
• Stratégie diagnostique TVP et EP
– Epidémiologie
– Spécificités du patient âgé ?
– Quels examens et pour quels patients ?
2
4
6
8
10
12
âge
inci
denc
e an
nuel
le /
1000
TVPEP
TVP + EP
Heit, Thromb Haemost 2001
Données épidémiologiques Données épidémiologiques
Données épidémiologiques Données épidémiologiques
• District de Brest
(342.000 habitants, avril 98-mars 99)
- Incidence: 1.83 pour 1000 (x10 pour > 75 ans)
- TVP (n=423)
- EP (n=204)
- patients externes : 63% (EP : 52%)
(dont 16% hospitalisés au cours des 3 mois précédents)
Oger, Thromb Haemost 2000
≈36.000 EP/an en France, ≈1.800 décès par EP
Stratégie diagnostique de la MTEVStratégie diagnostique de la MTEV
Spencer, Thromb Haemost 2008
=> rigueur diagnostique +++
Probabilité clinique
Diagnostic d’une MTEV
D-Dimères
Unlikely Likely
Imagerie< seuil
adapté âge*
MTEV exclue
> seuil adapté âge*
ESC, Eur Heart J 2014Righini, Rev Prat 2015
MTEVconfirmée
MTEVexclue
* validé pour EP
K actif (en cours de tt , < 6 mois ou soins palliatifs)Paralysie, parésie, immobilisation plâtrée du membreAlitement récent > 3 j ou chirurgie majeure < 4 semainesDouleur localisée sur le trajet veineux profondTuméfaction de tout un membreTuméfaction unilatérale du mollet > 3cmŒdème prenant le godetVeines superficielles (non variqueuses) collatéralesExistence d’un diagnostic alternatif autre que la TVP
11111111
- 2
Stein Ann Intern Med 2004
score > 3Probabilité élevée
1 < score < 2Probabilité modérée
score < 1Probabilité faible
TVP = 74%TVP = 17%TVP = 3%score > 2DVT likely
score < 1DVT unlikely
Probabilité cliniqueProbabilité cliniqueScore de Wells TVPScore de Wells TVP
Atcds de TVP ou EP 1Rythme cardiaque > 100/min 1Chirurgie récente ou immobilisation 1Signe de TVP 1Diagnostic autre moins probable que l ’EP 1Hémoptysie 1Cancer 1
Probabilité cliniqueProbabilité clinique
Gibson Thromb Haemost 2008Score de Wells EPScore de Wells EP
score > 2EP likely
score < 1EP unlikely
Age > 65 ans 1Cancer actif 1Antécédent de MTEV 1Chirurgie ou immobilisation récente (<1 mois) 1Hémoptysie 1Douleur spontanée du mollet 1Signes cliniques TVP (douleur à la palpation et oedème) 1Fréquence cardiaque 75-94 / min 1
> 95 / min 1
Klok, Arch Intern Med 2008
Probabilité cliniqueProbabilité clinique
Score de Genève EPScore de Genève EP
score > 2EP likely
score < 1EP unlikely
Probabilité clinique
Diagnostic d’une MTEV
D-Dimères
Unlikely Likely
Imagerie< seuil
adapté âge*
MTEV exclue
> seuil adapté âge*
ESC, Eur Heart J 2014Righini, Rev Prat 2015
MTEVconfirmée
MTEVexclue
* validé pour EP
D-Dimères
dans la stratégie diagnostique d’une MTEV
Taux de D-Dimères < seuil déterminé = 500 ng/mL(pour la plupart des techniques)
exclut un épisode aigu récent de MTEV (EP ou TVP)
en l’absence de traitement anticoagulant :
diagnostic d’exclusion (VPN > 98%)
Corollaire : un taux > seuil = aucune conclusion (test non spécifique)
• Âge avancé
• CIVD
• Artériopathie périphérique
• Affections coronariennes
• Traitement thrombolytique
• Cancer
• Affection hépatique
• Infection
• Inflammation
• Chirurgie
• Hématome
• (Grossesse)
Quand les D -Dimères augmentent-ils ?
TVP et EP mais aussi…
D-Dimères dans l’exclusionde MTEV : pour quels patients en gériatrie ?
� patients ambulatoires
� en l’absence de comorbidités associées
(cancer, inflammation, infection, traumatisme,
hématomes, chirurgie…)
� en l’absence de traitement anticoagulant
� obtention rapide du résultat des D-Dimères
Carrier, J Thromb Haemost 2008
Limites des D -Dimères en gériatrie pour EP
Age Nombre de patients avec
suspicion d’EP
Nombre de patients avec
D-Di < 500 ng/mL
< 50 ans 97 39 (40,7%)
50-70 ans 128 31 (24,2%)
> 70 ans 161 13 (8,1%)
Mottier, Thromb Haemost 1998
• 1029 patients consécutifs se présentant aux urgences avec
suspicion d’EP
Taux de D-dimères Elisa < 500 ng/mL permet d'exclure le
diagnostic d'EP chez :
- 60% des patients âgés de moins de 40 ans
- 5% des patients âgés de plus de 80 ans
Righini Am J Med 2000
Limites des D -Dimères en gériatrie pour EP
96 pts ambulatoires > 70 ans, suspicion d’EP (33% exclus)
8 (8,3%) avec D-Di < 500 ng/mL Tardy, Thromb Haemost 1998
Modification du seuil décisionnel > 50 ans
Righini
673 pts ≥ 75 ans EP exclue
cutt-off D -di < 500 ng/mL 6,4%
cutt-off ajusté à l’âge 29,7%= âge x 10 (ng/mL) sans faux négatifs
Prospective multicentrique, 3346 pts suspects d’EP
Probabilité clinique faible ou intermédiaire
Probabilité clinique
Diagnostic d’une TVP
D-Dimères
Unlikely Likely
Echo-doppler< seuil
adapté âge*
TVP exclue
> seuil adapté âge*
ESC, Eur Heart J 2014Righini, JAGS 2005
* validé pour EP
Répéter l’écho-doppler
TVP exclue TVP
TVPPas de TVP
Echo -doppler veineux en gériatrie
- “Vraie vie” :
- mieux vaut un doppleriste habitué au patient âgé
- peut être adapté à la compliance et motilité
- délai d’examen ne doit pas excéder 24-48h
Evaluation gravité TVP
* Retentit sur le lieu de prise en charge
* TVP grave = 2 des critères suivants
- bilatérale
- avec cancer
- IR modérée ou sévère
- insuffisance cardiaque ou respiratoire
- obstruction majeure
=> hospitalisation
Mismetti, Rev Prat 2015
Probabilité clinique
Diagnostic d’une EP
D-Dimères
Unlikely Likely
AngioTDM
Echo-doppler
Scinti V-P
< seuil adapté âge
EP exclue
> seuil adapté âge
ESC, Eur Heart J 2014Righini, Rev Prat 2015
Angio -TDM hélicoïdale
POUR
* Performances non altérées par anomalies parenchym e
* Visualisation de diagnostics différentiels
2/3 des pts suspects d’EP ont autre Dc
* Performances pas significativement différentes > 75 ansPerrier Ann Intern Med 2001
Hull Arch Intern Med 1994
CONTRE
* CI quand cl créat < 30 mL/min +++ … “sauf nécessi té absolue”
* Visualisation même des EP distalesCIRTACI – SFRRighini, Lancet 2008
Bariteau, Acad Emergency Med 2018
Meta-analyse : 15 563 patients avec EP sous-segmentaire
Récidive MTE à J90 : 5,3% (95%CI 1,6-10,9%) qd ttt vs. 3,9% (95%CI 4,8-13,4%)
Saignements non évaluables
Décès à J90 : 2,1% (95%CI 3,4-5,2%) qd ttt vs. 3,0% (95% CI 2,8-8,6%)
Echo -doppler veineux pour EP
* Suspicion EP : 524 patients
EP confirmée quand TVP proximale Se 39%
Spe 99%
=> si TVP proximale, Spe suffisante pour Dc d’EP
Le Gal, Thromb Heamost 2006ESC, Eur Heart J 2014
* Intérêt écho-doppler ↑ avec âge
1029 pts suspicion d’EP => écho-doppler
TVP 7% des moins de 40 ans
25% des plus de 80 ansRighini Am J Med 2000
Echo -doppler veineux pour EP
* Suspicion EP : 524 patientsEP confirmée quand TVP proximale Se 39%
Spe 99%
=> si TVP proximale, Spe suffisante pour Dc d’EP
Le Gal, Thromb Heamost 2006ESC, Eur Heart J 2014
* Suspicion EP : 210 patientsEP avec TVP proximale Spe 96%EP avec TVP distale Spe 84%
=> si TVP distale, Spe pas suffisante pour Dc d’EP
Elias Thromb Heamost 2004
Scintigraphie de ventilation/perfusion
POUR
* Aucune CI pas de produit de contraste
atcd cardio-pulmonaire : pas de problème si bonne V/P
* “forte probabilité” : VPP > 90% / “nle ou très faibl e probabilité” : VPN 95-100%
CONTRE
* Scinti “probabilité faible ou intermédiaire” : non contributive
70% chez sujet âgé? basé sur une étude ancienne
environ 35% - recueil > 70 ans Amiens
50-60% - recueil > 80 ans Genève
* Bonne coopération du patient pour V (mais P accepta ble si Rx nle)
* Coût et disponibilité
PIOPED JAMA 1990
El Esper 2005
Righini Am J Med 2000
Anderson, JAMA 2007Sostman, Radiology 2008
- Pas de spécificité gériatrique pour ECG, radio, GD S
mais BBD, anomalies radiologiques, hypoxie
+ fréquents chez patient âgé sans EP
car pathologie cardiaque ou pulmonaire ss-jacente
- Echographie cardiaque non recommandée sauf pour
situation réanimatoire mais peut être utile
Stein, J Am Coll Cardiol 1991Righini, JAGS 2005Kokturc, Circ J 2005
Berman, Clin Geriatr Med 2003
Examens complémentaires « satellites »Examens complémentaires « satellites »
Evaluation gravité EPRetentit sur le lieu de prise en charge ++++
* EP grave => instabilité hémodynamique ou choc
* EP non grave => score PESI = 0• Age > 80 ans 1
• Insuffisance cardiaque ou respiratoire 1
• Cancer actif 1
• PAs < 100 mmHg 1
• Sat O2 < 90% 1
• FC > 110 bpm 1
* EP gravité intermédiaire => score PESI > 1
élevée : retentissement VD (écho, BNP, tropo)
faible : sans IVDJimenez, Arch Intern Med 2010ESC; Eur Heart J 2014
Evaluation gravité EP
Mismetti, Rev Prat 2015ESC; Eur Heart J 2014
Lieuprise en charge
grave
intermédaireélevée
intermédairefaible
non grave
Réa / USI
USI / HC
HC
Ambu