Tubuláris transzport-Tubuláris transzport-mechanismusokmechanismusok

Prof. Dr. Reusz GyörgyProf. Dr. Reusz Györgyegyetemi tanár egyetemi tanár

Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika, BudapestSemmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika, Budapest

Tubuláris transzportmechanizmusok

A nephron felépítése

Filtráció és reabsorbtio

Filtrált anyag

Filtrált mennyiség

Excretált menny.

Reabsorb%

Lokalizáció

Na 26.000 150 mmol 99,4 P,H,D,C

K 600 90 mmol 93,3 P,H,D,C

Bikarbonat 4.900 0 100 P,D

Glucose 800 0 100 P

Urea 870 410 53 P,H,D,C

Kreatinin 12 12 … …

Víz 180.000 ml 1000 ml 99,4 P,H,D,C

Tubulusfunkciók

• Reabsorbtio : Na, K, Cl, HCO3, Ca, P, H2O, Glukóz, Aminosav - Energiaigényes, aktív vagy szekunder aktív transzport

• D vitamin szintézis• Erythropoietin szintézis• Renin, Angiotensin, Aldosteron

renszer/vérnyomásszabályozás

• Tubulo-glomeruláris feedback

Tubulus károsodás (1)

1. Genetikai– izolált transportdefektus– metabolikus károsodás veseérintettséggel

2. Gyulladás

3. Nephrotoxicitás

4. Ischaemia

Tubuláris károsodás (2)

• Izolált transportdefektus– stabil veseműködéssel

– pl:Aminoaciduriák,

– Renalis glycosuria

– Diabetes Insipidus Renalis

– (Vitamin D resistens rachitis)

– progresszív funkcióromlással

– RTA

– Bartter syndrom(ák)

Tubulus károsodás (3)

• Metabolikus betegség strukturális-morfológiai következményekkel, progresszív, összetett anyagcserebetegségek

– pl: cystinosis, galactosaemia, fruktóz intolerancia

(Fanconi sy)

– Oxalosis

– ren polycysticum

– nephronophtisis

– Alport Sy

„Csatorna betegségek”

ECaChypercalciuria

Dent féle betegség

nyomán

Bartter sy

Gitelman syX-hypercalciuriás nephrolithiasis

Liddle sypseudohypoaldosteronismus

Ion transport a Henle kacsban

Steven C. Hebert: Bartter syndrome. Curr Opin Nephrol Hypertens 2003;12:527–532 nyomán

Ion transport a belső fülben

Steven C. Hebert: Bartter syndrome. Curr Opin Nephrol Hypertens 2003;12:527–532 nyomán

Bartter szindrómák (hypochloremiás hypokalemiás metabolikus acidosis) felosztása

• I. Típus (15q15-21.1): a NKCC2• II. típus (11q24): ROMK• III. típus (1p36): ClC-Kb • IV. típus (1p31):

– (a) barttin hibás működése: Bartter syndroma sensoneuralis halláskárosodással

– (b) ClC-Ka és a ClC-Kb együttes funkciózavara

• V. típus (3q13.3-21.3): CaSR túlműködéses mutációja a ROMK csatorna működését gátolja

Differenciál diagnózis• 1. Sóvesztő vese (pl. tubularis funkciózavar,

hydronephrosis, akut tubuláris károsodás talaján). Ellene szól, hogy ott acidosis van a bikarbonát vesztés miatt.

• 2. Adrenogenitalis szindroma sóvesztő formája. ellene szól, hogy functionalis mineralocorticoid hiányban a kálium-szint magas

• 3. Hyponatraemiás, hypochloraemiás, hypokalaemiás alkalózissal járó állapotok: Bartter syndroma

Tubuláris transport és diuretikumok

Ion transport a Henle kacsban - Furosemid

A kacsdiuretikumok a transzporter Cl- kötő helyéhez kapcsolódvagátolják a Na+, K+ and Cl- visszaszívásátA Ca++ és Mg++ passzív paracelluláris visszaszívását a lumenelektropozitivitása hajtja – csökkent gradiens = hypercalciuria

Ion transport a distalis tubulusban – Thiazid v. Indapamid

A thiazidok az apikális Na+-Cl- cotransporterhez kötödve gátolják a Na+ reabsorptiótA Ca++ visszaszívás útja döntően transcelluláris (ECaC)

Ion transzport a gyűjtőcsatornában - Amilorid

Amilorid a nátrium csatorna gátlásával bénítja a Na visszaszívástA Ca++ visszaszívás útja döntően transcelluláris (ECaC)

Kacsdiuretikum és kombinált diuretikus terápia

Egészséges KacsdiuretikumKacsdiuretikum +

Thiazid v. Indapamid

Egy proximalis és distalis támadáspontú diuretikum együttes adása egymás hatását jelentősen fokozza

Natriuretikus hatás összehasonlító vizsgálataKacsdiuretikum

Tiazid/indapamid

A diuretikum kiválasztás logaritmusa

Brater: Am J Med Sci, Volume 319(1); 2000

Furosemid: blokkolja a tubulo-glomerularis visszacsatolást (MD) = csökkent volumen ellenéreGFR nem csökken

Thiazid/indapamid: fokozza a tubulo-glomeruláris visszacsatolást = GFR erősen csökken

Rebound effektus egyszeri furosemid adást követően

Antinatriurezis („rebound-effektus”) furosemid egyszeri adásátkövetően. A besötétített terület az antinatriuresist mutatja.

Idő (h)

N

átri

um

ürí

tés

(mm

ol/

h)

Összefoglalás

• A tubuláris transportban finom szabályozásában bekövetkező néhány százalékos változás már komoly kórélettani következményekkel jár

• Az örökletes transport zavarok megismerése segíthet – a farmakoterápia hatásainak jobb megértésében– új támadáspontú gyógyszerek kidolgozásában

• Eltérő támadáspontú diuretikumok egymás hatását potencírozhatják

http://gribedli.hu/funpic

Klinikai kép

• egy hónapos fiú, mentő hozza• Felvételkor jelentősen exsiccalt, bőre ráncba emelhető,

kutacsa besüppedt, szeme aláárkolt, nyelve száraz, barna lepedékkel bevont, tudata tiszta, ingerekre jól reagál

• A családi anamnézisből: idősebb testvére 8 hónapos korban exitált, kiíró dg: perinatalis hypoxia, somatomentalis retardatio, sóvesztő vese, elektrolyt-zavar

• terhességi anamnézis: neg. Sz.s.: 3300g, postnatális adaptáció zavartalan

• hazaadás után nehezen táplálható, 2-2.5 hete súlya áll.

Laboratóriumi leleteiből

• pH: 7.62, pCO2: 34; akt.bi: 36.7; stbi: 35.4; BE: +12.9

• Na: 102 mmol/l, K: 2.1 mmol/l, Cl: 54 mmol/l, • Ca: 2,67 mmol/l P: 1.2 mmol/l, osmolaritás:243

mosmol/l• serum összfehérje:55 alb:38g/l, creatinin:48mmol/l • GOT:6 U/l• Anion gap: (Na+K-Cl-NaHCO3)=102+2.1-54-

36.7=13.4• Azaz az exsiccált, dehidrált betegnek kifejezett

metabolicus alkalosisa volt, hyponatraemiával, hypochloraemiával, hypokalaemiával