Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana

TUBERCULOSIS

Dra. Elena Morn Lpez1 y Yaima Lazo Amador2

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1 Especialista de II Grado en Ciruga Maxilofacial. Facultad de Estomatologa. ISCM-H.2 Alumna ayudante. Estudiante de 3er. ao de Estomatologa.

La tuberculosis es una infeccin pro-ducida por el Mycobacterium tuberculosiso bacilo de Koch. Se caracteriza por un pe-

rodo de latencia prolongado entre la infec-cin inicial y las manifestaciones clnicas enel que predomina la neumopata (aunque tam-Facultad de EstomatologaRev Cubana Estomatol 2001;38(1):33-51

bin puede afectar a otros rganos) y unarespuesta granulomatosa con inflamaciny lesin de los tejidos.

Las micobacterias son bacilos inmvi-les, aerobios y no formadores de esporas,con una cubierta crea que les hace retenerla tincin roja despus de ser tratadas concido, de ah que se nombren tambin baci-los acidorresistentes.1

Hasta hace poco tiempo se pensabaque la tuberculosis haba quedado sepulta-da en los libros de historia, pero el perodode complacencia ha terminado.

La tuberculosis infecta aproximada-mente a la tercera parte de la poblacinmundial y mata a unos 3 millones de pa-cientes cada ao, lo que convierte a estebacilo en la causa infecciosa de muerte msimportante del mundo.2

En 1950, en Estados Unidos y pasesoccidentales se observ una prolongadadisminucin de las tasas de infecciones ymuertes producidas por el Mycobacteriumtuberculosis hasta la mitad del decenio de1980. Desde entonces, la tuberculosis havuelto ha aumentar en Estados Unidos, enEuropa y especialmente en frica.1

La tuberculosis es responsable por lamuerte de ms jvenes y adultos que cual-quier otra enfermedad infecciosa en el mun-do actual. Causa la muerte de ms personasque la malaria y el SIDA combinados y mataa ms mujeres que todas las causas de mor-talidad materna consideradas en conjunto.Es responsable por la muerte de un millnde nios al ao.2

ETIOLOGA

Entre las mltiples especies que pre-sentan el bacilo de la tuberculosis las msimportantes son la humana, la bovina y la$aviaria. Slo las 2 primeras son patgenaspara el hombre.3

Existen otras 3 especies estrechamen-te relacionadas con M. tuberculosis (M.ulcerans, M. microti y M. africanum) queno suelen causar enfermedad en el hombre.

El Mycobacterium avium yMycobacterium intracellulare no sonviruletas en huspedes sanos, pero pue-den producir infecciones diseminadas en el15 al 24 % de los pacientes con SIDA.1

TRANSMISIN

El Mycobacterium tuberculosis setransmite por inhalacin de gotitas infec-ciosas, eliminadas al aire por el estornudode un paciente con tuberculosis,1 a travsde las heces y mediante la orina. La trans-misin puede ser indirecta, ya que lamicobacteria es muy resistente a la deseca-cin y puede estar por muchos meses en elpolvo o en los objetos de uso diario.3 ElMycobacterium bovis se transmite por laleche de las vacas enfermas, e inicialmenteproduce lesiones intestinales y farngeas.1Las principales puertas de entrada son porel sistema respiratorio, el tejido linfoide dela bucofaringe, el intestino y la piel.3 La vade contagio ms comn es la va respirato-ria, le sigue la digestiva y la cutaneomucosa.No hay contagio materno trasplacentario.4

Los pacientes con cavitacionespulmonares son ms infecciosos an, pues-to que su esputo contiene de 1 a 10 millo-nes de bacilos por mL y tosen a menudo.

Sin embargo, la piel y las mucosas res-piratorias ntegras de las personas sanasson resistentes a la invasin. Para que hayainfeccin, es necesario transportar baciloshasta los espacios areos distales del pul-mn, los alvolos, donde no estn supedi-tados a la purificacin mucociliar bronquial.Una vez depositados en los alvolos, los

bacilos estn adaptados para penetrar enlos macrfagos alveolares que, al dependertanto de sus propiedades genticas comode su experiencia inmunitaria, son relativa-mente tolerantes a la proliferacin bacilar.

Si bien el paciente con tuberculosiscavitaria expectora cantidades masivas debacilos, la probabilidad de generar partcu-las infecciosas es muy baja. Los familiaresde los enfermos con neumopata extensa ytos productiva durante varias semanas omeses del diagnstico tienen, como prome-dio, menos del 50 % de posibilidades deinfectarse. De esa manera, la causa habi-tual de la tuberculosis pulmonar tiene unpotencial infeccioso bajo, si se compara conotras enfermedades que se transmiten a tra-vs del aire.

Existen otros mecanismos de transmi-sin como los aerosoles generados pormedio de la desbridacin o al cambiar lascuras de los abscesos cutneos o de lostejidos blandos infectados porMycobacterium tuberculosis, que son al-tamente infecciosos. Asimismo, las ma-niobras inadecuadas en la manipulacinde los tejidos durante las necropsias y lainoculacin directa en los tejidos blan-dos a travs de instrumentos contamina-dos o fragmentos seos, tambin transmi-ten la enfermedad.5

PATOGENIA

El bacilo tuberculoso no elaboraendotoxinas ni exotoxinas, en su lugar, laenfermedad en s y la destruccin de lostejidos son ocasionados por productos queelabora el husped durante la respuestainmunitaria a la infeccin.

Cuando el Mycobacterium tuberculo-sis consigue llegar al alvolo pulmonar, seproduce una ligera reaccin inflamatoria enla que predominan los polimorfonucleares.%Estas clulas son rpidamente sustituidaspor macrfagos alveolares.

Cuando un macrfago alveolar purodesde el punto de vista inmunitario envuel-ve a un bacilo tuberculoso, al principio lesuministra el ambiente nutricional que ne-cesita dentro de su fagosoma, donde el ba-cilo sobrevive y se multiplica. La capacidadde estos macrfagos para erradicar por ssolos al bacilo tuberculoso en estas prime-ras etapas, parece ser muy escasa, quizsporque su funcin se ve interferida por fac-tores que han sido atribuidos a diversoscomponentes de la pared celular delMycobacterium tuberculosis que le permi-te a ste escapar de la destruccin inducidapor las defensas del organismo. En primerlugar, est el factor cordonal, un glucolpidode superficie que hace que el Mycobac-terium tuberculosis crezca in vitro en cor-dones con configuracin de serpentina yslo lo presentan las cepas virulentas. Lavirulencia est dada por la capacidad deformar cordones. El factor formador de cor-dones inhibe la migracin de leucocitos.Adems, la inyeccin del factor cordonalinduce la aparicin del granuloma caracte-rstico. En segundo lugar, el lipoarabino-manano (LAM), un heteropolisa-cridoprincipal con estructura similar a la de laendotoxina de las bacterias gramnegativas,inhibe la activacin de los macrfagos porel interfern-. El LAM tambin hace quelos macrfagos secreten el (TNF-), quecausa fiebre, prdida de peso y lesin tisular,y la IL-10, que suprime la proliferacin delas clulas T inducida por las micobacterias.En tercer lugar, el complemento activado enla superficie de las micobacterias puede darlugar a la opsonizacin del Mycobacteriumy facilitar su captacin por el receptor CR3del complemento existente en los macr-fagos (integrina Mac-1). As lamicobacteria ocupa una posicinintracelular en los macrfagos, con lo que

aumenta la resistencia microbiana y dificul-ta la quimioterapia. En cuarto lugar, presen-ta una protena llamada protena de golpede calor del Mycobacterium tuberculosisque es intensamente inmunognica y pue-de desempear un papel importante en lasreacciones autoinmunitarias inducidas porel Mycobacterium tuberculosis, el cual re-side en los fagosomas, que no son acidi-ficados en los lisosomas (fig. 1). La inhibi-cin de la acidificacin se ha asociado conla ureasa secretada por el mismo.1 Sin em-bargo, el macrfago infectado libera unasustancia que atrae a los linfocitos T, a con-tinuacin los macrfagos presentan losantgenos de los bacilos fagocitados a es-tos linfocitos, con lo que se inicia una seriede reacciones efectoras inmunitarias. A suvez, los linfocitos elaboran citosinas queactivan a los macrfagos, y aumentan supotencial antimicrobiano5 (fig. 2). De estamanera se establece una lucha complicadaentre el husped y el parsito. Entre losadultos sanos el husped triunfa en el 95 %de los casos. Sin embargo, es tpico queeste encuentro inicial se extienda durantesemanas o meses, y en este tiempo, la po-blacin de bacilos prolifera de manera ma-siva y se disemina. Despus de algunassemanas aparece la inmunidad mediada porclulas T, demostrable por ser positiva laprueba cutnea con derivado proteico pu-rificado (PPD). Las clulas T activadas porlas micobacterias interactan con losmacrfagos en 3 formas: primero, las clu-las T colaboradoras CD4+ secretaninterfern-, que activa a los macrfagospara producir una destruccin intracelularde las micobacterias a travs de interme-dios nitrogenados como NO, NO2 y HNO3.Segundo, las clulas T supresoras CD8+destruyen los macrfagos infectados porlas micobacterias y as destruyen tambinlas micobacterias. Tercero, las clulas T(doblemente negativas (CD4- y CD8-) lisanlos macrfagos sin destruir las micobac-terias.1 De esta forma, las defensas del hus-ped se vivifican a travs de interaccionescomplejas que incluyen a los fagocitosmononucleares y distintos subgrupos declulas T. En consecuencia, aparecenmacrfagos ms competentes que inhibenla multiplicacin intracelular de las bacte-rias al fragmentarse los macrfagos que fa-cilitan la multiplicacin bacilar, engloban alas micobacterias y limitan su crecimiento.

La lisis de los macrfagos da lugar a laformacin de granulomas caseificantes (re-accin de hipersensibilidad retardada). Es-tos granulomas estn constituidos pormacrfagos transformados en clulasepitelioides, que tienen una mayor capaci-dad microbicida, y en clulas gigantesmultinucleadas tipo Langhans, que sonmacrfagos cuyos ncleos se disponenperifricamente rodeando al antgeno tuber-culoso. Las clulas epitelioides segreganuna sustancia estimuladora de losfibroblastos que produce colgeno y con-tribuye a limitar la periferia del granulomamediante un rea de fibrosis. La toxicidaddirecta de las micobacterias sobre losmacrfagos tambin puede contribuir a laaparicin de los centros necrticos. Lasmicobacterias no son capaces de crecer eneste medio extracelular cido carente deoxgeno, con lo que la infeccin queda con-trolada. El residuo final de la infeccin pri-maria es una cicatriz calcificada en elparnquima pulmonar y en el gangliolinftico hiliar, conjunto denominado com-plejo de Ghon.1

Se conocen 2 formas de infeccintuberculosa: la primaria que corresponde ala infeccin inicial por el bacilo, la que se haexplicado anteriormente, y la secundaria ode reactivacin, que es el resultado de lareinfeccin exgena o de la reactivacin de

FIG.1. Factores atribuidos a la pared celular del Mycobacterium tuberculosis que le permiteescapar de las defensas del organismo.

la infeccin primaria.3 Esto puede deberse aque la cepa del Mycobacterium sea particu-larmente virulenta o que el husped sea es-pecialmente susceptible. Los granulomas dela tuberculosis secundaria suelen localizarseen el vrtice de los pulmones, aunque tam-bin pueden estar ampliamente diseminadosen pulmn, meninges, mdula sea y otrosrganos. Estos granulomas que no consi-guen contener la expansin de la infeccin

de la micobacteria, son la causa principal dela lesin tisular en la tuberculosis y reflejanuna hipersensibilidad de tipo retardada. Dosrasgos caractersticos de la tuberculosis se-cundaria son la presencia de necrosis caseosay de cavidades, que al romperse en los vasossanguneos, extienden las micobacterias portodo el organismo, y cuando se abren a lasvas respiratorias liberan micobacterias infec-ciosas en aerosoles.1

F a c to r e s

F a c to r c o rd o n a l

M a c r fa g o

L A M

C o m p l e m e n to a c tiv a d o e n la su p e r fi ci e d e l a m ic o ba c te r ia

P ro t e n a d e g o lp e d e c a lo r

E fe c t o s-I n h ib e m ig r ac i n d e le u c o c it o s-P r ov o c a a p a ri c i n d e g r a n u lo m a s-I n h ib e a c t iv a c i n d e m a cr fa g o s po r in t e rf e r n -H a c e q u e l o s m ac r fa g o s se c re t e n :

T N F - p rd id a d e p e so , le s i n t isu l a r y f ie b re Il -1 0 su p r im e p ro l ife r a c i n d e c lu la s T

-F a c i li ta su o p son iz a c i n c o n l o qu e : A u m e n t a re s i s te n c ia m ic ro bi a n a D i fi c u lt a q u im io t e ra p i a

-R e a c c io n e s a u t o in m un e s M . t u b e rc u l os i s)F a c to r c o rd o n a l (d i sp o s i c i n d e c o rdo n e s)L A M

C o m p l e m e n to a c tiv a d o e n la su p e r fi ci e d e l a m ic o ba c te r ia

P ro t e n a d e g o lp e d e c a lo r

FIG.2. Consecuencias duales de la activacin de los macrfagos.

EPIDEMIOLOGA

La tuberculosis se considera una en-fermedad reemergente, as en la regin deLas Amricas se han reportado entre 200 y250 000 casos anuales a partir de los 80,aunque algunos expertos sealan que lacifra puede elevarse a unos 300 000.

La OPS calcula que en 1995 esta en-fermedad fue la causa de muerte de ms

de 75 000 personas en Amrica Latina y elCaribe, y que cada da 1 100 personas seenferman y ms de 200 mueren debido a latuberculosis. Los pases con tasas severas(>85 x 100 000 habitantes) son: Bolivia, Re-pblica Dominicana, Ecuador, El Salvador,Guatemala, Hait, Honduras, Paraguay y Per(Valds Garca L. Enfermedades emergen-tes y reemergentes. Ciudad de La Habana,Ministerio de Salud Pblica, 1998:269-76).

C it oc in a s

H ip e rs e n s i bi li d a d re t a rd a d a In m u n id a d

G ra n u l om a C lu l a Tse n s i b i liz a da

C lu l a e p i te li o id e

N e c ro s i sc a s eo s a

M a c r fa g oa c t iv a d o

F a g o c i to s i sA c tiv i d a dB a c te r ic i d a*

En Cuba la tasa registrada en 1997 fuede 12,3 por cada 100 000 habitantes y la delcierre preliminar de 1998 de 11,0. La mortali-dad en los ltimos 5 aos se ha mantenidoen tasas de 1 por cada 100 000 habitantes(Dotres C, Prez Gonzlez P, Santn PeaM. Programa nacional de control de la tu-berculosis. Ciudad de La Habana, Ministe-rio de Salud Pblica, 1999:17-33).

El continente africano exhibe las ma-yores tasas y varios pases del Cono Surmuestran situaciones muy crticas; tambinen Asia y recientemente en algunos paseseuropeos la tuberculosis se ha convertidoen un serio problema de salud.

La tuberculosis es la patologareemergente ms frecuente en las personasjvenes y tiende a ser ms agresiva en elgrupo que va desde los 15 hasta los 45 aos(Tuberculosis: la enfermedad reemergentecon mayor incidencia entre los jvenes. 9no.Congreso Internacional de EnfermedadesInfecciosas, Buenos Aires, abril del 2000.Informe Especial: cobertura periodstica).

Hay 4 factores que contribuyen al re-surgimiento de la enfermedad:

El incremento de la poblacin marginalcon problemas de pobreza, hacinamien-to, etc.

El deterioro de los programas de controlde esa enfermedad en muchos pases.

La epidemia VIH/SIDA. La drogorresistencia de las cepas de

Mycobacterium tuberculosis.

El VIH est acelerando la propagacinde la tuberculosis. La tercera parte del au-mento de la incidencia de la tuberculosis enlos ltimos aos se ha atribuido al SIDA.2Esto ocurre por 3 vas:

1. Las personas con tuberculosis latenteque adquieren VIH tienen un riesgo mu-cho mayor de sufrir una reactivacinconforme desciende su capacidadinmunitaria.

2. Los individuos con infeccin por VIHo SIDA tienen mayor riesgo de adqui-rir otras enfermedades como la tuber-culosis.

3. Los adultos jvenes con VIH y tubercu-losis activa la transmiten a las personascon quienes viven.5

Una persona VIH positiva que es in-fectada por tuberculosis tiene una probabi-lidad 30 veces mayor de desarrollar la en-fermedad que un individuo VIH negativoinfectado con tuberculosis.

La tuberculosis es la causa primaria dedefuncin entre las personas VIH-positivas.Es responsable de casi un tercio de los fa-llecimientos por SIDA en todo el mundo,del 40 % de las defunciones por SIDA enfrica y del 40 % de las muertes por SIDAen Asia. En frica, el VIH ha sido el factornico ms importante en el aumento de laincidencia de la tuberculosis en los ltimos10 aos.

Se cree que en 1997 alrededor de la ter-cera parte de casi 31 millones de personasVIH positivas de todo el mundo haban sidoinfectadas con tuberculosis.2

En el continente africano la situacines ms crtica, sobre todo en los pases delsur, con tasas de incidencia mayores de 100x 100 000. Para muchos expertos esta situa-cin se explica por las altas tasas de infec-cin por el VIH.

La baja deteccin de casos es un pro-blema que ayuda a la propagacin de laenfermedad. Se estima que slo 2/3 de loscasos se reportan y que el 50 % de los en-fermos con tuberculosis activa no tratadamueren en 5 aos despus de contrada laenfermedad y/o que un enfermo con tuber-culosis contagiosa puede transmitirla a unnmero de personas entre 10 y 15 en un ao.,

Entre los factores que influyen en labaja deteccin de casos se sealan los si-guientes:

Problemas generales de acceso a los ser-vicios de salud.

Falta de confianza en dichos servicios. Los pacientes no reconocen sus snto-

mas como graves. Los mdicos no consideran la tuberculo-

sis como un problema de salud. Falta de recursos materiales (frascos, co-

lorantes, microscopios, etc.).

De los casos de tuberculosis que ini-cian tratamiento en Amrica Latina y el Ca-ribe, se estima que menos del 70 % termi-nan curados. El tratamiento indebido oincompleto puede conducir directamen-te a la propagacin de las cepas resis-tentes, a la incurabilidad de la enferme-dad y a la muerte.

CUADRO CLNICO

La infeccin inicial suele serasintomtica (primo infeccin tuberculosa)y a las pocas semanas desarrolla sensibili-dad a la prueba de la tuberculina.

Las lesiones, por lo general, curan yno dejan alteraciones residuales, exceptocalcificacin de ganglios linfticospulmonares o traqueobronquiales.

Aproximadamente el 95 % de las per-sonas infectadas entran en fase de latencia,a partir de la cual existe el peligro perma-nente de reactivacin.

En el 5 % de los casos restantes la in-feccin inicial puede evolucionar de mane-ra directa hacia la enfermedad (tuberculo-sis pulmonar) o tener localizacinextrapulmonar (renal, sea, linftica, etc.),estas ltimas formas son las menos fre-cuentes.$-La tuberculosis pulmonar surge porreinfeccin exgena o por reactivacinendgena del foco latente que persistadesde la infeccin inicial. Sin tratamiento,aproximadamente la mitad de los enfermosmueren en un perodo de 2 aos, pero contratamiento en un corto perodo de tiempo(2-3 semanas) el enfermo deja de serbacilfero y tiene una alta probabilidad decuracin.

Los huspedes con ms inmunicom-petencia tienden a limitar la infeccin alos pulmones u otra regin aislada, mien-tras que aquellos con defensas ms d-biles experimentan la variedad multifocalo diseminada.5

Del total de adultos sanos, cerca del85 % padece la variedad parenquimatosapulmonar, el 15 % la extrapulmonar y el 4 %la variedad intra y extratorcica simultnea.5

En el momento del diagnstico, entreel 20 y el 25 % de los casos muestra unaprueba a la tuberculina (TST) negativa fal-sa y muchos se quejan de una sensacinfebril. Una gran proporcin de pacientesest afebril cuando se toma la temperatura.5

Los sntomas pueden ser ligeros o tor-narse severos, algunos de ellos pueden sergenerales, como pueden ser la fatiga, prdi-da de peso, astenia, sudoraciones noctur-nas, fiebre vespertina y anorexia.

Al nivel del sistema circulatorio, el pa-ciente se queja de taquicardia, palpitacio-nes, disnea, sudacin y otros trastornosvasomotores, puede aparecer anemia; alnivel del aparato digestivo, nuseas, cons-tipacin o por el contrario diarreas, irregu-laridades en la menstruacin o amenorreaen la esfera genital; en el sistema nerviosopuede presentarse nerviosismo, irritabilidad,depresin, rasgos de psicosis, alteracin enlos reflejos vasomotores, etc. El aparato res-piratorio es el que mayores manifestacio-nes ofrece, ya que la localizacin pulmonares la ms frecuente.

Entre los sntomas capitales estn latos, la expectoracin, la disnea y la hemop-tisis. La tos puede ser moderada o severa,no productiva al inicio, que luego se tornahmeda o productiva; la expectoracin esescasa o abundante, generalmente muco-sa, ya que cuando se torna purulenta sedebe a infecciones sobreaadidas; la he-moptisis aparece desde simples estras desangre hasta hemoptisis abundantes; y ladisnea puede ser de importancia en los es-tadios finales de la tuberculosis, en las for-mas bronconeumnicas en los grandes de-rrames.

Se han descrito varias formas clnicaso de presentacin de la tuberculosis:

Forma insidiosa: caracterizada por prdi-da de peso, astenia, anorexia, fatiga, etc.

Forma catarral: se presenta tos, expecto-racin, resfriados a repeticin o prolon-gados.

Forma aguda respiratoria: se presenta conun comienzo brusco, con fiebre, tos h-meda y malestar general que aparentamuchas veces una gripe o una neumo-na.

Forma hemoptoica: como su nombre in-dica, el rasgo distintivo es la presenciade hemoptisis.

Forma pleural: se presenta con inflama-cin o dolor pleural, con derrame o sin l.

Forma combinada: con la presencia de 2o ms de las formas antes mencionadas.

Durante la primera etapa es frecuenteencontrar estertores focales, cuando lassecreciones aumentan de volumen y se tor-nan ms adherentes aparecen estertoresroncos.

La radiografa de trax es fundamen-talmente para el diagnstico. En la mayorade los casos aparecen sombrasfibronodulares en la zona superior de lospulmones, que abarcan uno o ambos pi-$ces. Conforme las lesiones avanzan, creceny se tornan algodonosas o con bordes de-licados, ms adelante coalescen y se cavitancuando la inflamacin local intensa produ-ce necrosis y descamacin del tejidopulmonar.

En la tuberculosis en individuos coninfeccin por VIH/SIDA, al principio de lainfeccin por VIH las manifestaciones deesta son similares a las que se observan enel paciente sin infeccin por VIH. No obs-tante, al reducirse en forma progresiva lapoblacin de linfocitos T, sobrevienen loscambios siguientes:

1. Disminuye la proporcin de linfocitosque reaccionan a la prueba cutnea de latuberculina, por lo menos entre 10 y 20 %de las personas que sufre SIDA.

2. Hay mayor afeccin extrapulmonar quealcanza su prevalencia de 60 a 80 % entreaquellos cuya cuenta de CD4 es menorde 50.5

3. Los patrones variables de la enfermedaden la radiografa de trax que evolucionadesde el fenmeno fibronodular concavitaciones clsicas en las zonas supe-riores, formacin rara de cavidades, som-bras intersticiales o miliares, adenopatahiliar o paratraqueal muy relevantes yderrames pleurales abundantes.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la infeccintuberculosa pulmonar son mltiples y pue-den agruparse en las siguientes:

- Caverna tuberculosa: se desarrolla a par-tir de reas de caseificacin que, en sucrecimiento, erosionan la pared bronquial,dando lugar a ventilacin directa de lalesin. El resultado es una cavidad encuyas paredes hay material caseoso con

bacilos y reaccin granulomatosaperifrica. Esa es una situacin en la queel bacilo puede diseminarse fcilmente,ya sea por va area o bien por afectacinvascular.

Tuberculosis miliar: es el resultado de ladiseminacin hematgena del bacilo.Consiste en la presencia de lesionespuntiformes, de 1 2 mm, blanco-amari-llentas. Microscpicamente se corres-ponden con grupos de granulomas. Pue-de verse en pulmn o en otros rganos,como el hgado; el rgano correspondien-te se halla afectado de forma difusa.

Bronconeumona caseosa: es una formapoco frecuente de afectacin pulmonar,con proceso exudativo extenso y abun-dantes bacilos.

Tuberculosis de rganos: se producecuando hay diseminacin a distancia dela infeccin tuberculosa, con afectacinlocalizada y desarrollo de lesionescaseosas en un rgano, como ocurre enel rin.6

MANIFESTACIONES BUCALES

Las manifestaciones bucales son pocofrecuentes, debido a que la saliva provocaun arrastre continuo y no deja depositarlos bacilos. En caso de que estos logrenatravesar la mucosa, son fagocitados porlos leucocitos y se incorporan a la circula-cin general sin provocar lesin oral. Lamucosa no es el medio propicio para el de-sarrollo del bacilo de Koch.4

Las caractersticas clnicas de la tuber-culosis en la boca pueden ser de infeccinprimaria (las ms raras) o de una infeccinsecundaria. En la infeccin primaria, la en-ca es el sitio ms afectado y le sigue lafaringe. Los nios y adultos jvenes sonlos ms predispuestos. Las lesiones son enforma de lceras crateriformes, rodeadas de$una zona edematosa; los bordes de estaslceras son sangrantes y curan espont-neamente entre los 10 y 20 das, haylinfomegalia cervical indolora que con pos-terioridad puede abscedarse, abrirse a la piely descargar un material necrtico y caseoso.

En la infeccin secundaria la lesin portuberculosis ms comn es la que aparecesecundariamente (de ah su nombre), en lamucosa bucal por una infeccin del pulmn;la lesin ocurre por inoculacin directa dela micobacteria (proveniente de losesputos), cuando alguna erosin previa dela mucosa lo permite, o por transmisin atravs de la circulacin sangunea olinftica. El sitio de preferencia para la ubi-cacin de la lesin por tuberculosis es eldorso de la lengua, donde vemos una lce-ra irregular, de tamao variable no adheri-da, de consistencia blanda generalmentedolorosa,3 redondeada, que al limpiarsemuestra unos corpsculos amarillentos ypuntos hemorrgicos. Estos corpsculosamarillentos se denominan granos o signosde Trlat, duele sobre todo en la lenguacuando se produce la masticacin y la pal-pacin, el dolor puede irradiarse al odo,4puede haber linfomegalia.

OTRAS FORMAS DE PRESENTACINDE LA TUBERCULOSISEN CABEZA Y CUELLO

Lupus vulgar es una forma de tubercu-losis que afecta la piel, por lo general de lacara, en forma de placas delimitadas, de colorpardo o rojizo, que contienen pequeosndulos situados profundamente. El lupusvulgar de la mucosa bucal no es fcil dediagnosticar, a causa de las diversas for-mas que puede adoptar. La mucosa puedepresentar lesiones de bordes flccidos ycontornos irregulares, con un delicado teji-do de granulacin en su parte central, pue-

den coexistir varias lesiones, estas prefie-ren la lengua, el paladar blando, la mucosadel carrillo y el labio, donde puede provocartambin adherencias cicatrizables. En la en-ca puede causar exfoliacin espontnea delos dientes.

La escrfula es la forma ms comn dela tuberculosis cutnea, afecta la dermis ylos ganglios linfticos, es una forma de pre-sentarse en nios y adultos jvenes. En losganglios linfticos, la lesin se manifiestacomo un aumento de volumen indoloro, quellega a supurar y luego se abre para formaruna lcera de bordes irregulares, azuladosy socavados, puede permanecer ocasional-mente como linfomegalia asintomtica.

La tuberculosis verrugosa se producepor una inoculacin exgena o porautoinoculacin, se le ve en el dorso de lasmanos y los dedos, la regin pericervical yen cualquier regin de la piel, como una pla-ca solitaria de superficie verrugosa rodeadapor un halo eritematoso, al comprimir la pla-ca sale pus entre los surcos.

Los tubrculos vegetantes suelen apa-recer en la piel proveniente de las lesionesseas ganglionares o articulares. En otroscasos, la lesin es primitiva y aparece en elrea anogenital y en la boca.

El goma tuberculoso bucal se ve gene-ralmente en el cuello. Puede ser primitiva-mente ganglionar y abrirse en la piel. Se re-blandece y deja cicatrices que sugieren unepisodio de tuberculosis. En la boca es raro.4

ANATOMA PATOLGICA

Un tubrculo tpico est formado porun acmulo de clulas epitelioides rodea-das de linfocitos, centralmente se encuen-tra la necrosis caseosa que debe su nombrea la apariencia semejante al queso (por lacasena que ste contiene); el cuadro mi-croscpico lo completan las clulas gigan-$tes tipo Langhans. Todos estos elementosse encuentran en las distintas lesionesbucales estudiadas y su distribucin de-pende del tipo de lesin. Para confirmar laexistencia de la lesin de tuberculosis, noslo debe realizarse el examen histolgico,sino que debe practicarse siembra del mate-rial de la lesin en medios artificiales apropia-dos para identificar el bacilo que lo origina.3

DIAGNSTICO

El diagnstico se puede establecer so-bre la infeccin (prueba de tuberculina) ode la enfermedad (identificacin del M. tu-berculosis) mediante tinciones, cultivos oestudios anatomopatolgicos; tambin otraforma de hacer el diagnstico es medianteestudios radiolgicos.

La tuberculina es un extracto de culti-vo de bacilos tuberculosos. Tener una re-accin a la prueba lo nico que indica esque el individuo ha sido infectado en algnmomento de su vida por una bacteria delcomplejo tuberculosis, incluyendo el baci-lo vacunal.

La reaccin tuberculina es utilizadapara el diagnstico de la infeccintuberculosa y de la enfermedad, y para de-tectar la infeccin reciente en aquellos queconvierten la prueba negativa a positiva.

Esta prueba no es absolutamente fia-ble en el diagnstico de la tuberculosis, yaque del 10 al 30 % de los enfermos demos-trados con tuberculosis tienen un resulta-do negativo al efectuarla.

La prueba se practica por vaintradrmica en el tercio medio del antebra-zo izquierdo y se inyecta 0,1 mL de PPD(derivado proteico purificado); si la aplica-cin es correcta se forma una ppula plidacon poros dilatados con el aspecto de cs-cara de naranja.

La lectura se debe hacer de las 48 a 72 horasy se lleva a cabo con regla milimetrada, la

cual se colocar de forma transversal al ejelongitudinal del brazo, midiendo solo lainduracin y no la hiperemia circundante sila hubiese.

La interpretacin se har de la siguien-te forma:

De 0 a 5 mm: no reactor. De 6 a 14 mm: reactor. Ms de 14 mm o con flictena: hiperrgico.

Mientras que el reactor puede ser mo-tivado por una vacunacin BCG o una in-feccin por una micobacteria atpica, lahiperergia slo es producida por infeccindel Mycobacterium tuberculosis y deja verun pronstico de mayor dao, en caso deuna enfermedad activa.

Otro medio de diagnstico es el bacte-riolgico, que incluye la baciloscopia y cul-tivos.

La baciloscopia es una prueba con unaespecificidad de casi un 100 %. Se realizamediante frotis de muestras de esputo o deotro material (lquido pleural, LCR) y se rea-liza la coloracin del Ziehl Neelsen (baciloscido-alcohol resistentes: BAAR). Los frotisdeben ser seriados.

La baciloscopia tambin se puede efec-tuar mediante microscopia fluorescente.

Esta prueba permite analizar la tcnicacuantitativa (codificacin 1-9) que es unindicador del grado de contagiosidad y gra-vedad de la enfermedad. Para que unabaciloscopia sea positiva, deben existir msde 10 000 bacilos por mm de producto, deah que esta prueba no tenga una alta sen-sibilidad.

El cultivo es la nica prueba segurapara el diagnstico de tuberculosis, ya quetiene alta sensibilidad, pues bastan unospocos cientos de bacilos por milmetro demuestra para que resulte positivo, esto per-mite incrementar el diagnstico de la enfer-medad en casos con codificaciones muybajas y en fases tempranas.$$Los cultivos demoran entre 4 y 8 sema-nas; an utilizando cultivos especiales comomedios lquidos o los cultivos en lminas,siempre la demora mnima ser de 4 semanas.

Los cultivos adems tienen la ventajade poder conocer la sensibilidad-resisten-cia de las cepas y son el mejor mtodo paramedir la respuesta a la quimioterapia.

Los componentes especficos para eldiagnstico de la tuberculosis son los cul-tivos y el frotis del esputo. En la tuberculo-sis extrapulmonar su diagnstico es msdifcil por la escasez relativa de bacilos.5Debido a que las micobacterias crecen conuna velocidad entre 20 y 100 veces ms len-tamente que otras bacterias, son necesa-rias de 4 a 6 semanas para estudiar la sensi-bilidad farmacolgica.1

Se han realizado estudios para la de-teccin molecular rpida de cultivos positi-vos y la identificacin molecular de espe-cies. El PCR, otros mtodos de ampliaciny pruebas especficas de ADN contra ARN16S ribosomal de diferentes especies demicobacterias, son usadas como pruebasadicionales que facilitan la rpida deteccinde las micobacterias en medios de cultivo,pues resultan positivos antes que el exa-men microscpico, y es mucho ms rpidala identificacin de las diferentes especiesde micobacterias presentes en los cultivospositivos, lo cual no ocurre con lossubcultivos convencionales y los mtodosbioqumicos, en particular para la diferencia-cin del Mycobacterium tuberculosis, delMycobacterium avium intracelular y otrostipos de Mycobacterium oportunistas.7

TRATAMIENTO MDICO

Los pacientes con tuberculosis activadeben recibir varios medicamentos paraimpedir el surgimiento de cepas resistentesy apresurar la eliminacin de bacterias.

El bacilo tuberculoso puede sufrir mu-taciones espontneas que le confieren re-sistencia a los diferentes medicamentosantituberculosos. Estas mutaciones ocurrencon una frecuencia predecible, por lo gene-ral, en orden del 1 en 108 multiplicaciones(replicaciones), y no estn ligadas, lo queocasiona la resistencia a un solo medica-mento. En los pacientes con tuberculosiscavitaria, la poblacin de bacilos es tannumerosa que existen unas cuantasmicobacterias resistentes a cada uno de losmedicamentos tradicionales. No obstante,puesto que las mutaciones no son ligadas,la probabilidad de que exista resistencia a 2o ms medicamentos en un solo microorga-nismo es muy baja, por lo que es funda-mental de que al principio, cuando la cargade microorganismos es mayor, se utilicen almenos 2 frmacos eficaces.

Cuando el paciente no cumple con sutratamiento, suspende uno de los medica-mentos a escondidas del mdico, las cepasmutantes sin oposicin proliferan y enton-ces el tratamiento falla y aparecen recidivascon cepas resistentes a esos frmacos. Siesto ocurre en varias ocasiones, aparecencepas resistentes a frmacos mltiples, queson trasmitidas a otras personas y surge latuberculosis inicial resistente a frmacosmltiples.

El caso tpico de tuberculosis pulmonarse cura con un esquema de isoniazida (INH)y el etambutol (EMB) durante 18 meses, sise adiciona rifampicina (RIF) a la isoniazidadura 9 meses y si se aade pirazinamida(PZA) durante los 2 primeros meses se re-duce a 6 meses.

Los medicamentos principales de cual-quier esquema son la isoniazida y larifampicina por su actividad bactericida su-perior y baja toxicidad. La pirazinamida seutiliza para reducir con mayor rapidez la car-ga bacilar, en los casos sensibles, slo esnecesario administrarla durante los prime-$%ros 2 meses para lograr este efecto. Eletambutol se utiliza principalmente paraproteger contra el surgimiento de la resis-tencia medicamentosa en los casos en quese desconocen los patrones de sensibili-dad y las micobacterias son abundantes. Elmdico debe revisar cada caso o sospechapara realizar las modificaciones individua-les del esquema.5

El aumento de la incidencia de tuber-culosis en algunos pases y la aparicin deresistencias, favorecida por el incumplimien-to de los tratamientos, han disparado la alar-ma acerca de una enfermedad que en lospases desarrollados casi se haba olvida-do. Un tratamiento quimioterpico de cortaduracin (de 6 a 8 meses) suele ser la op-cin ms eficaz para erradicarla. Sin embar-go, la falta de cumplimiento favorece lareactivacin e incrementa el riesgo de de-sarrollar resistencias.8 Hasta 50 millones depersonas pueden encontrarse infectadascon tuberculosis resistente a las drogas. Nohay ningn tratamiento al alcance de losrecursos econmicos de los pases en vade desarrollo contra algunas cepas resis-tentes al tratamiento con drogas mltiples(RDM), las que se definen como resistentea 2 de las drogas ms importantes: isoniaciday rifampicin.2

En estudios realizados en el Centro deTuberculosis del Hospital Jamot, Yaounde,Camern, se mostr que de los 111 pacien-tes estudiados con tuberculosis, el 58,2 %de stos eran resistentes al menos a unadroga antituberculosis. La resistencia a laisoniacida result la ms comn (54,1 %),seguido por la resistencia a la rifampicina(27,6 %), la estreptomicina (25,5 %), y eletambutol (12,2 %). Se observ resistenciade multidroga en 27,6 % de los casos.9

En estudios realizados por la OMS uti-lizando informacin sobre 20 000 pacientescon tuberculosis en 35 pases, la investiga-cin revel que el 36 % de los pacientes

que han sido tratados por padecer de tu-berculosis desarrollaron alguna deformacinque se hace resistente al menos algn me-dicamento, a su vez indic que el 10 % delos pacientes que nunca haba recibido tra-tamiento para combatir la enfermedad, te-na deformaciones que no permitan la eli-minacin de la tuberculosis. Al menos el20 % de los casos, en la Repblica Domini-cana, Rusia, Vietnam, Tailandia, Sierra Leo-na, Letonia, Estonia y Botswana, reflejaronresistencia a algunas de las drogas utiliza-das para combatir la enfermedad.10

Desde una perspectiva de salud pbli-ca, el tratamiento incompleto de la tubercu-losis o la supervisin deficiente de dichotratamiento causa un dao peor que si nose hubiese realizado tratamiento alguno.

La tuberculosis resistente es ms co-mn en personas que:

Han estado con personas enfermas contuberculosis resistentes a medicinas.

No toman su medicina en forma regular. No se toman todas las medicinas que se

les recetaron. Desarrollan de nuevo la enfermedad de

tuberculosis, despus de haber tomadomedicinas contra la tuberculosis en el pa-sado.

Vienen de zonas en las que es comn latuberculosis resistente a medicinas (Su-reste de Asia, Amrica Latina, Hait y lasFilipinas).

Las personas con tuberculosis resis-tentes a mltiples drogas deben ser atendi-das con medicinas especiales. Estas medi-cinas suelen no ser tan eficaces como lasmedicinas comunes y es posible que losefectos adversos sean mayores. Adems,algunas de estas personas tienen que ver aexpertos en tuberculosis que puedan ob-servar de cerca su tratamiento para asegu-rarse que est funcionando.$(La tuberculosis resistente a las drogases ms difcil y ms cara de tratar y tieneuna mayor probabilidad de ser fatal. En lospases industrializados, el tratamiento contrala tuberculosis cuesta alrededor de $ 2 000US por paciente, pero este precio aumentams de 100 veces hasta alcanzar un valorde $ 250 000 US por paciente, cuando setrata de una tuberculosis resistente afrmacos mltiples.2

La estrategia teraputica recomenda-da por la OMS para la deteccin y trata-miento de la tuberculosis se conoce comoDOTS (tratamiento observado directamen-te, de corta duracin). DOTS combina 5 ele-mentos: compromiso poltico, servicios demicroscopia, provisin de medicamentos,sistemas de monitorizacin y observacindirecta del tratamiento.

Se habla de tratamiento observado di-rectamente pues la responsabilidad por eltratamiento es del trabajador sanitario, nodel paciente, para asegurar que los podero-sos medicamentos antituberculosis seanutilizados en forma apropiada, por lo quelos pacientes deben ser observados mien-tras ingieren sus remedios, especialmentedurante los primeros meses, cuando an seencuentra gravemente enfermo y con ries-go de desarrollar resistencia a los medica-mentos. El objetivo del tratamiento es curaral paciente. Para lograr esto los trabajado-res sanitarios deben responsabilizarse poralgo ms que entregar los medicamentos.

Una vez que se haya detectado un casocontagioso a travs de un frotis de un es-puto positivo usando los servicios demicroscopia, los trabajadores sanitarios,comunitarios y los voluntarios bien prepa-rados deben observar y anotar asegurandoque el paciente ingiera la dosis correcta dela droga antituberculosis durante 6 a 8 meses.Las drogas antituberculosis que se utilizancon mayor frecuencia son la isoniacida, larifampicina, la piracinamida, la estreptomicinay el etambutol.

Despus de 2 meses se repite la prue-ba de esputo para controlar el progreso delpaciente, la prueba se vuelve a repetir unavez ms al final del tratamiento. El progresodel paciente se documenta durante todoeste perodo por medio de un programa deregistros e informes.2

El paciente que participa del DOTS sereunir con un trabajador de la salud todoslos das o varias veces a la semana, en unlugar en el cual donde ambos estn de acuer-do. Es posible que se renan en una clnicade tuberculosis, en el hogar, trabajo o cual-quier otro lugar donde el paciente tomarsu medicina. Existen otras formas para queel paciente se acuerde de tomar sus medici-nas como: que tome sus pastillas a la mismahora todos los das, pedirle a un familiar oamigo que le recuerde tomrselas, anotaren un calendario los das conforme se vayatomando la medicina o colocar sus pastillasen un recipiente organizado con cada dade la semana, el cual mantendr en su bolsode mano, junto a la cama o en un bolsillo dealguna de sus prendas. Pero la mejor formade acordarse de tomar sus medicinas esparticipar en el programa de Terapia Direc-tamente Observada, la cual ayuda al pacien-te de varias formas, ya que el empleado desalud puede ayudarle a recordar que debetomar las medicinas y completar el trata-miento. Esto significa que mejorar lo antesposible, adems, con DOTS es probable quedeba tomar las medicinas 2 3 veces a lasemana en lugar de diariamente, as comoque el trabajador de salud se asegurar quela medicina est funcionando como debe ytratar de descubrir efectos adversos quepudiera producir.

DOTS produce una tasa de curacinde hasta el 95 % incluso en los pases mspobres, lo cual contribuye a reducir los nue-vos casos de infeccin y el desarrollo detuberculosis resistente a drogas mltiples.

La provisin de medicamentos paraDOTS cuesta $11 US por paciente durante6 meses en algunas partes del mundo.2$)En los pocos aos transcurridos des-de que se introdujo DOTS a nivel mundial,ms de 1,7 millones de pacientes contagio-sos han recibido un tratamiento de DOTSeficaz. En la mitad de China la tasa de cura-cin de los nuevos casos es del 96 %. EnPer, el amplio uso de DOTS durante msde 5 aos ha llevado al tratamiento exitosodel 91 % de los casos y a una gran reduc-cin del nmero total de estos.2

Las diferencias entre pases que utili-zan la estrategia y aquellos que no la apli-can, se ha hecho evidente por los resulta-dos del tratamiento de los pacientes en elao 1997. Los 11 pases que utilizaronDOTS registraron 62 211 enfermos y eva-luaron los resultados en el 94 % de estos,alcanzando xito del tratamiento en el80 % de los casos y una baja tasa deabandono del 5,3 %. Los pases que noaplican la estrategia DOTS notificaron65 828 enfermos, pero solo evaluaron el50 %, alcanzando una tasa de xito deltratamiento de slo el 36,1 % y una tasade abandono del 15,4 %.11

A pesar de este rpido progreso, en1996 slo el 12 % de los pacientes que seestima que se encuentran infectados contuberculosis recibieron DOTS.2 No obstan-te, es necesario aclarar que el fracaso paracontrolar la tuberculosis es una consecuen-cia directa de las faltas de igualdad en ladistribucin de riquezas y provisin de cui-dados de salud mundial, que no permitenponer los adelantos mdicos en funcin dela enfermedad en la prctica.12

Si se cumplen las metas de la OMS delograr la deteccin del 70 % y la curacindel 85 % de los nuevos casos de tuberculo-sis para el ao 2010, se podra prevenir lacuarta parte de los casos de tuberculosis yevitar la cuarta parte de los fallecidos portuberculosis en los prximos 2 decenios.2

Recientemente se encontr que los com-puestos denominados nitroimidazopirenos

(NAPs), eliminan la tuberculosis en rato-nes. Ms an debido a que los compuestosactan por mecanismo diferente a los medi-camentos actuales contra la tuberculosis,por lo cual pudieran actuar contra cepasque ahora son resistentes a mltiples medi-camentos. En experimentos con cultivoscelulares y en ratones y cobayos, un NAPsen particular, denominado PA-824, tuvocualidades contra la tuberculosis que fue-ron comparables con los medicamentos ac-tuales de primera lnea contra sta, como laisoniacida. Este nuevo compuesto tambinfue efectivo contra cepas de micobacteriastuberculosas resistentes a mltiples medi-camentos. Si los estudios en desarrollomuestran eliminar la tuberculosis en huma-nos, probablemente los medicamentos es-tn listos para su uso aproximadamentedentro de 8 aos.13

PREVENCIN

En cuanto a su prevencin, EstadosUnidos desde hace 25 aos utiliza la qui-mioterapia preventiva con isoniazida (IPT).En el resto del mundo, el elemento ms im-portante es la vacunacin con baciloCalmette-Gurin (BCG). La BCG es una va-cuna de bacilos vivos que se prepara conuna cepa atenuada de Mycobacteriumbovis, confiere tuberculoinmunidad en per-sonas que no han sido infectadas. Brindauna proteccin del 80 %. Recientemente sehan publicado estudios sobre BCG que se-alan que la vacuna ofrece un efecto pro-tector del 50 %, principalmente a la tuber-culosis menngea o diseminada.

En Cuba est indicado que se vacunecon BCG a los nacidos vivos en la materni-dad correspondiente. Los recin nacidos novacunados en maternidad, debern recibirla vacuna en el policlnico.

Algunas personas infectadas con latuberculosis son ms propensas a desarro-$*llar la enfermedad que otras. Estas tienenun alto riesgo de enfermarse, e incluyen:

Personas infectadas con el VIH. Personas que estn en contacto cercano

con pacientes tuberculosos. Personas que se contagiaron con la bac-

teria de la tuberculosis en los ltimos 2aos.

Bebs y nios pequeos. Personas que se inyectan drogas. Personas que tienen otras enfermedades

que debilitan el sistema inmunolgico. Personas de edad avanzada.

Las personas infectadas con tubercu-losis y que pertenezcan a alguno de los gru-pos de alto riesgo, deben realizar tratamien-tos preventivos.

La medicina que frecuentemente se uti-liza para la terapia preventiva se llamaisoniazida, la cual destruye a la bacteria dela tuberculosis que se encuentra latente enel cuerpo. Si el paciente toma la medicinacomo lo indica su mdico, la terapia pre-ventiva nunca permitir que ste desarrollela enfermedad.

La mayora de las personas deben to-mar isoniazida idealmente durante 9 meseso un mnimo de 6 meses. Los nios y laspersonas infectadas con el VIH necesitantomarla por ms tiempo.

Algunas veces las personas recibenterapia preventiva an despus que la prue-ba de la tuberculina no result positiva. Estogeneralmente ocurre con nios y personasinfectadas con el VIH, que recientementeestuvieron con una persona que padecade tuberculosis. Esto se debe a que estnen un grupo de alto riesgo para el desarro-llo de la enfermedad.

Las personas que estn infectadas conla tuberculosis y no reciben terapia preven-tiva, necesitan conocer cules son los sn-tomas de esta enfermedad. Si desarrollan

berculosis se quede en el cuarto y puedan

rc

sibTRATAMIENTO ESTOMATOLGICO

La tuberculosis es una enfermedad queconcierne a los estomatlogos desde 2 pun-tos de vista: primero por ser una enferme-dad transmisible de persona a persona, ysegundo por poder ser responsable, en ra-ras ocasiones, de lesiones orales.

Los pacientes afectados de tuberculo-sis no requieren un tratamientoodontolgico preventivo distinto del de losotros. No obstante, en los casos en quehaya o se sospeche de tuberculosis activa,el odontlogo deber poner en prctica to-dos los mtodos de aislamiento y barreraspara prevenir el contagio de la enfermedada l mismo o a los miembros de su equipo,y perfectamente se limitar a dar un trata-miento de emergencia hasta que el enfer-mo haya recibido la quimioterapiaantituberculosa o no se aprecien cultivosde bacilos en su esputo.14 Para brindar estetratamiento, el estomatlogo y el resto delpersonal de salud que se encuentra en elrea en el que se est atendiendo al enfer-mo, deber usar mscaras de proteccin(nasobuco) para evitar contagiarse. El cuar-to de atencin deber ser ventilado, ya quela tuberculosis se contagia fcilmente encuartos cerrados, si es posible se colocar

ANEXO

Glosario de trminos relacionados con la tube

Bacteria resistente: bacteria que ya no es sentratamiento de esta.$,infectar a otras personas al inhalarlas.

En la actualidad la incidencia de la tu-berculosis ha aumentado, en parte debidoa que el Mycobacterium tuberculosis in-fecta frecuentemente a las personas conSIDA. La tuberculosis amenaza en conver-tirse en una enfermedad incurable por ladeficiente administracin de los programascontra sta. La OMS plantea para su detec-cin y tratamiento el DOTS (tratamientoobservado directamente, de corta duracin)que comienza a tener resultados satisfac-torios, aunque en el ltimo quinquenio el88 % de los pacientes infectados por tu-berculosis no recibi DOTS.

El estomatlogo debe conocer los sn-tomas de esta enfermedad, as como susposibles manifestaciones bucales, ya quede esta forma podra reconocer a un posi-ble paciente con tuberculosis. El estomat-logo ante un paciente con tuberculosis osospechoso de infeccin por tuberculosisactiva, limitar su atencin slo a dar tra-tamiento de emergencias y pondr en prcticatodos los mtodos de aislamiento y barreras.

ulosis

le a una medicina especfica y no muere ante elalgunos de los sntomas, deben acudir loantes posible al mdico.

En los pases desarrollados, el controlde la Mycobacterium bovis se realiza con lapasteurizacin de la leche.1

un extractor de aire en la ventana para ex-pulsar el que pueda estar contaminado conla bacteria de tuberculosis. Si se abre otraventana en el mismo cuarto, el ventiladorhalar aire fresco hacia ste. Esto reducirlas posibilidades de que la bacteria de tu-

to, prdida de peso, fiebre, falta de apetito, escalofros y sudacin nocturna. Otros sntomas de la enferme-dad de tuberculosis dependen de la parte del cuerpo en la que est creciendo la bacteria. Si la enfermedad detuberculosis est en los pulmones (tuberculosis pulmonar), los sntomas pueden ser una fuerte tos, dolor enel pecho y sangre al toser.

Esputo: flema que sale al toser desde el fondo de los pulmones. El esputo es examinado bajo elmicroscopio para determinar si existen bacterias de tuberculosis, usando un frotis. Parte del esputo puedetambin usarse para realizar un cultivo.

Frotis: prueba para ver si existe bacteria de tuberculosis en el esputo. Para realizar esta prueba lostrabajadores del laboratorio, colocan el esputo en una laminilla de vidrio, tien la laminilla con colorantesespeciales y ven si existe cualquier bacteria de tuberculosis en la laminilla.

Infeccin de tuberculosis: condicin en la que la bacteria de tuberculosis est viva, pero latente en elcuerpo. Las personas con infeccin de tuberculosis no tienen sntomas, no se sienten enfermos, no puedencontagiar a otros y resultan positivas las pruebas de tuberculina en la piel. Pueden llegar a desarrollar laenfermedad de tuberculosis despus en la vida si no reciben terapia preventiva.

Tuberculosis extrapulmonar: tuberculosis en cualquier otra parte del cuerpo que no sea en los pulmo-nes (por ejemplo, los riones o los ndulos linfticos).

Tuberculosis miliar: enfermedad de tuberculosis que se ha esparcido por todo el cuerpo o conducto dela sangre.

Tuberculosis pulmonar: enfermedad de tuberculosis que ocurre en los pulmones, generalmente produ-ce una tos que dura ms de 2 semanas. La mayora de las enfermedades de tuberculosis son pulmonares.

Tuberculosis multirresistente a medicinas: enfermedad de tuberculosis causada por bacterias que sonresistentes a ms de una medicina comnmente usada para curar la tuberculosis.

Terapia preventiva: tratamiento para personas infectadas con tuberculosis y que ayuda a impedir quese desarrolle la enfermedad de tuberculosis.

Tuberculina: lquido que se inyecta por debajo de la piel en la parte inferior de antebrazo durante unaprueba. Si est infectado con la tuberculosis, es probable que tenga una reaccin positiva a la tuberculina.

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Cavidad: hueco en el pulmn donde la bacteria ha destruido el tejido que se encuentra a su alrededor.Si la cavidad aparece en las radiografas de pecho, es ms posible que el paciente al toser est emitiendobacteria e infectando a otros.

Cultivo: prueba para ver si existen bacterias de tuberculosis en el esputo y otros fluidos del cuerpo.Esta prueba puede tardar entre unas 2 y 4 semanas en la mayora de los laboratorios.

Enfermedad de tuberculosis: enfermedad en la que la bacteria de tuberculosis se est multiplicando yatacando diferentes partes del cuerpo. Los sntomas de la enfermedad de tuberculosis incluyen debilitamien-%-

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