P a g e | 1

Trauma Treatment Skills for Nurse

follow Advance Trauma Life Support (ATLS)

P a g e | 2

Approach to the injured patient ผปวยอบตเหตเปนผปวยทมความเปราะบาง เสยงตอการเกดภาวะคกคามชวต เนองจากพรองออกซเจน สวนใหญเกดจากการอดกนของทางเดนหายใจ มเลอดหรอลมขงอยในชองเยอหมปอด เสยเลอด หรอมการบาดเจบของระบบประสาท การประเมนอาการทรวดเรวทนเวลา จะชวยใหผปวยไดรบการดแลรกษาทเหมาะสม (optimal care) และปลอดภยจากภาวะคกคามชวต การประเมนอาการผปวย จงประกอบดวย 1) การประเมนแรกรบ (initial evaluation) เพอคนหาภาวะคกคามชวต 2) การประเมนภาวะชอกจากการบาดเจบ (traumatic shock evaluation) เพอระบการเกดภาวะชอกและชนดของภาวะชอกจากการบาดเจบ 3) การประเมนเบองตนและการชวยชวต (primary survey and resuscitation) 4) การประเมนอาการโดยละเอยดและการตรวจเพอวนจฉย (Secondary survey and management) และ 5) การประเมนซากอนการสงตอเพอการรกษา แตทงนหากพบปญหาระหวางการประเมนอาการจะตองจดการรวมกบทม (trauma team) ตามหนาทความรบผดชอบ วตถประสงค

1. สารวจการบาดเจบของรางกายทเปนระบบอยางละเอยดและรวดเรว 2. ประเมนภาวะคกคามชวตและภาวะชอกจากการการบาดเจบเมอแรกรบ 3. ประเมนอาการซากอนสงตอเพอการรกษา

I. การประเมนแรกรบ (initial evaluation) เปนการประเมนทนทเมอแรกรบ เพอคนหาภาวะคกคามชวต โดยการเรยกชอผปวย ถามการบาดเจบ และประเมน ABC หากพบปญหาอยางหนงอยางใดแสดงวาผปวยมภาวะคกคามชวต ในขนตอนนควรปฏบตและตดสนวามภาวะคกคามชวตหรอไม ภายใน 1 นาท ดงน

1. Airway เปนการประเมนสงทอดกนในทางเดนหายใจ 2. Breathing เปนการประเมนลกษณะการหายใจ การเคลอนไหวของทรวงอก เสยงหายใจ อตราการ

หายใจ และคาความอมตวของออกซเจน 3. Circulation เปนประเมนลกษณะ ความสมาเสมอของชพจร สญญาณชพ อาการแสดงภาวะชอก และ

คาดชนภาวะชอก (shock index) ในขนตอนนผปวยควรนอนบน long spinal board โดยเฉพาะผปวยทมภาวะคกคามชวต

P a g e | 3

II. การประเมนภาวะชอกจากการบาดเจบ (traumatic shock evaluation) เปนคนหาภาวะชอกจากการบาดเจบ โดยระบวาผปวยมภาวะชอกหรอไม และหากมเปนภาวะชอคจากการบาดเจบชนดใด ในขนตอนนอาจปฏบตไปพรอมกบการประเมนทนทเมอแรกรบ ตองปฏบตภายใน 1 นาท เพอเตรยมใหการชวยเหลอผปวยรวมกบทมไดทน ดงน

1. Hypovolemic shock เปนการประเมน ABC, Capillary refill คาความอมตวของออกซเจน และระดบความรสกตว โดยประเมน A (alert), V (response to verbal), P (response to pain), U (unresponse) และภาวะเลอดออกจากบาดแผลตางๆ

การตดสน Hypovolemic shock โดยมอาการทประเมนพบขางตน รวมกบขอหนงขอใด ดงน

ระดบท 1 มการสญเสยนานอยกวา 15% จะมเพยง Tachycardia

ระดบท 2 มการสญเสยนา 15-30% จะมอาการและอาการแสดงภาวะชอกชดเจน

ระดบท 3 มการสญเสยนา 30-40% จะมอาการแสดง hypoperfusion

ระดบท 4 มการสญเสยนามากกวา 40% ผปวยจะมภาวะคกคามชวต 2. Cardiogenic shock เปนการประเมน ABC, Capillary refill คาความอมตวของออกซเจน และระดบ

ความรสกตว และการบาดเจบและกลไกการบาดเจบ การตดสน Cardiogenic shock โดยมอาการทประเมนพบขางตน รวมกบขอหนงขอใด ดงน

หายใจลาบาก หวใจเตนเรว เสยงหายใจลดลง หรอการใชกลามเนอชวยในการหายใจ

Trachea deviation, unilateral chest movement หรอ Paradoxical movement 3. Spinal shock เปนการประเมน ABC, Capillary refill คาความอมตวของออกซเจน และระดบความ

รสกตว และการบาดเจบและกลไกการบาดเจบ การตดสน Spinal shock โดยมอาการทประเมนพบขางตน รวมกบขอหนงขอใด ดงน

อาการออนแรง หรอเคลอนไหวไมได III. การประเมนเบองตนและการชวยชวต (primary survey and resuscitation) เปนการประเมนเบองตน ABCDE อยางรวดเรว อาจปฏบตรวมกบทม เพอชวยใหผปวยปลอดภยจากภาวะคกคามชวต โดยจะตองปฏบตภายใน 2 นาท ตอจาก ขนตอนท I. และ II. ดงน 1. Airway and C-spine protection เปนการปฏบตทพยาบาลอบตเหตจะตองปฏบตกบผปวยอบตเหตทกราย อาจประเมนพรอมกบทม โดยประเมนความโลง หรอการอดกนทางเดนหายใจ และใส C-collar เพอใหกระดกสวนตนคอ อยนงไมเคลอนไหว ดงน

การประเมนทางเดนหายใจ การเปดทางเดนหายใจ (open airway) ตรวจสอบความโลงและการอดกนในทางเดนหายใจ จดคอใหนงใหอยนงในแนวตรง (manual inline)

เปดทางเดนหายใจโดยวธ chin lift, jaw thrust ขจดสงทอดกนในทางเดนหายใจ ใส airway ทเหมาะสมกบสภาพผปวยแตละราย

ใส C-collar และจดใหกระชบกบกระดกสวนตนคอ

P a g e | 4

2. Breathing and ventilation เปนการปฏบตทพยาบาลอบตเหตจะตองปฏบตภายหลง Airway and C-spine protection อาจปฏบตไปพรอมๆ กบการประเมนทางเดนหายใจ โดยประเมนลกษณะการหายใจ การเคลอนไหวของทรวงอก อตราการหายใจ และความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) ดงน

การประเมนการหายใจ การชวยหายใจ สงเกตลกษณะการหายใจ เสยงหายใจ การขยายตว ให O2 100% with reservoir bag 10-12 ลตร/ ของทรวงอกทงสองขาง อตราการหายใจ และ O2 นาท saturation กรณหายใจผดปกต หายใจเรวตน ชากวาปกต ทรวง สงเกต Trachea deviation, Paradoxical อก 2 ขางขยายไมเทากน ตองใหออกซเจน 100% movement และ neck vein engorge สงเกตรองรอยการบาดเจบบรเวณทรวงอกและหลง

ดวย self inflating bag เตรยมเครองชวยหายใจ

กรณทมแผลเปดททรวงอก เตรยมปดแผล 3. Circulation and control bleeding เปนการประเมนเลอดและการไหลเวยนเลอด โดยประเมนจากลกษณะ ความสมาเสมอ และอตราการเตนของชพจร สญญาณชพ และภาวะชอกจากอบตเหต (Traumatic shock) ดงน

การประเมนเลอดและการไหลเวยนเลอด การชวยการไหลเวยนเลอด ประเมนลกษณะ ความสมาเสมอ และอตราการเตน กรณทมเลอดออกจากบาดแผลภายนอก ตรวจสอบ ของชพจร คาความดนโลหต และ Shock Index บรเวณทเลอดออก และ direct pressure หามเลอด สงเกตอาการและอาการแสดงภาวะชอก กรณทตองใหสารนา เตรยมเปดเสนดวยเขมเบอร 16 คนหาบรเวณทเลอดออก หรอ 18 และทมอณหภมประมาณ 39C

หมผา ใหความอบอนแกรางกาย กรณทมการเสยเลอดหรอเจาะเลอด ควรสงเลอด ตรวจ Hct., CBC, Hb, Electrolyte และอนๆ กรณ ทมแผนการรกษา

4. Disability เปนการประเมนระบบประสาท โดยการประเมน AVPU เพอบอกถงระดบความรสกตว คาคะแนน GCSขนาดและปฏกรยาของรมานตา และการเคลอนไหวของแขน ขา

P a g e | 5

การประเมนระบบประสาท การจดการทางระบบประสาท ประเมนระดบ AVPU, GCS, Pupils, Motor เตรยมสงตรวจเพอการวนจฉย กรณทมแผนการ

รกษา เตรยมทาหตถการหรอสง OR กรณทมแผนการ

รกษา กรณทระดบความรสกตวผดปกต ตดตาม airway และ fluid management 5. Exposure เปนการประเมนเพอคนหาการบาดเจบของผปวยอบตเหต โดยสารวจรองรอยการบาดเจบในบรเวณตางๆ ของรางกาย

การสารวจรองรอยการบาดเจบ การจดการการบาดเจบ สารวจการบาดเจบตงแตศรษะถงปลายเทา ถอดเสอผาและสารวจการบาดเจบ จดใหบรเวณทมการบาดเจบอยนง (stabilization)

Pelvic binder รายทสงสยวาปญหาของ Pelvic Log roll อยางนอย 3 คน ในการตรวจรางกาย ดานหลง

IV. การประเมนอาการโดยละเอยดและการตรวจเพอวนจฉย (Secondary survey and management)

เปนการตรวจรางกายโดยละเอยดตงแตศรษะจรดปลายเทา ภายใน 2 นาท ตอจาก ขนตอนท I. II. และ III. โดยรวมถงการถามประวตเกยวกบการบาดเจบ (MIVT; Mechanism of injury, Injury sustained, Vital signs, Treatment) และประวตทเกยวของ (AMPLE; Allergy, Medicine, Past illness, Last meal, Event) กอนทจะจดการใหการดแล ชะลางแผล จดใหสวนทบาดเจบอยนง (Stabilize) เยบปดแผล RICE (Rest, Immobilize, Compress, Elevate) และการเตรยมตรวจวนจฉยอนๆ ดงน

การประเมน การจดการใหการชวยเหลอ Head and maxillofacial สงเกตรอยฉกขาด กอนเลอด รอยแตกหก และ ดแลทางเดนหายใจใหโลง ลกษณะผดปกต หามเลอด ประเมนลานสายตา และการเคลอนของเลนสของตา หากม Contact lenses ใหเอาออก ตรวจสอบการมนาไขสนหลงออกจากจมกและห เตรยมทาหตถการ กรณทมแผนการรกษา ตรวจสอบฟน เลอด แผลภายในชองปาก ประเมนหนาทของ Cranial nerve

P a g e | 6

การประเมน การจดการใหการชวยเหลอ Cervical, spine, neck สงเกต Tracheal deviation, neck vein engorge จดใหกระดกสวนตนคออยนงในแนวตรง

Subcutaneous emphysema เตรยมสงตรวจ X-ray กรณทมแผนการรกษา สารวจการบาดเจบ การบวม และความผดปกต ประเมน Bruise ท Carotid arteries Chest สารวจการบาดเจบบรเวณผนงทรวงอก ทงดานหนา ใชเขมเจาะระบายอากาศออกจากชองเยอหมปอด

ดานขาง และดานหลง หรอเตรยม thoracostomy กรณทมแผนการรกษา ฟงเสยงอากาศขณะหายใจเขา-ออกทปอดทง 2 ขาง เตรยมใสทอระบายทรวงอก หรอ สงเกต Subcutaneous emphysema, pericardiocentesis กรณทมแผนการรกษา

crepitation เตรยมสงผปวยเขาหองผาตด กรณทมแผนการรกษา Abdomen สงเกตการบาดเจบบรเวณดานหนาและดานหลงของ กรณทมการแตกหกของกระดกเชงกราน ใส

หนาทอง pneumonic antishock garment หรอใชผายด สงเกตอาการแสดงการมเลอดออกในชองทอง ตรงกระดกเชงกราน สงเกตลกษณะทองแขงตง หรอ gravid uterus เตรยมสงผปวยเขาหองผาตด กรณทมแผนการรกษา ฟงเสยง Bowel sound Perineum, Rectum, Vagina ตรวจสอบรอยชา กอนเลอด แผลฉกขาด และ เตรยมทาหตถการ และสงผปวยเขาหองผาตด เลอดออกในทางเดนปสสาวะ กรณทมแผนการรกษา ตรวจสอบเลอดออกท Anus, sphincter tone และ ตาแหนง prostate ตรวจสอบเลอดออก และแผลฉกขาดของ Vagina Musculoskeletal สารวจการบาดเจบ รอยชา แผลฉกขาด การกดเจบ ดามกระดกสวนทบาดเจบ

และลกษณะผดปกตของกระดกสวนตางๆ ตรงสวนทบาดเจบใหอยนงกบท ประเมน 7 P และ crepitation ปองกน compartment syndrome

เตรยมสงตรวจ X-ray กรณทมแผนการรกษา Neurological ประเมนระดบความรสก รมานตา และการ ดแลใหไดรบออกซเจนและมการแลกเปลยนกาซ

เคลอนไหวของแขน ขา เพยงพอ ประเมนคาคะแนน GCS ปองกน secondary brain injury สงเกตอาการทบงบอกความผดปกตของทางสมอง (lateralizing signs)

P a g e | 7

V. การประเมนซากอนการสงตอเพอการรกษา (Focus survey before transfer to definitive care) เปนประเมนรางกายซาโดยเฉพาะบรเวณทมการบาดเจบ (focus survey) กอนสงตอผปวยไปรบการรกษา ทงนตองมการประสานกบสถานทกอนสงผปวยไปตรวจ ดงน

1. การประเมน ABC และการชวยชวต 2. การประเมนการบาดเจบและการจดการชวยเหลอ 3. การประเมนและการจดการความปวด 4. บนทกการบาดเจบ การชวยชวต การจดการชวยเหลอ และการตดตามเฝาระวงอาการ 5. การเตรยมการและการดแลผปวยใหปลอดภยระหวางการเคลอนยาย

_____________________________________________________

P a g e | 8

Airway management

การดแลผปวยอบตเหตทมปญหาเกยวกบทางเดนหายใจ และการหายใจมความสาคญจาเปนตองไดรบการชวยเหลอเปนอนดบแรก เพราะการขาดออกซเจนทาใหสมองและอวยวะสาคญสญเสยหนาท ผปวยทมภาวะ Life threatening airway ไดแก 1) Maxillofacial Injury รวมถง burn 2) Laryngeal trauma 3) Neck trauma อาการแสดงของ Airway obstruction; อาการกระสบกระสาย ใชกลามเนอชวยหายใจ เสยงหายใจผดปกต หรอหลอดลมไมอยตรงกลาง อาการแสดงของผปวยทมปญหาเกยวกบการหายใจ มกพบรวมกบผปวยทมปญหาเกยวกบทางเดนหายใจ ระบบประสาทสวนกลางถกกด การไดรบบาดเจบบรเวณทรวงอกโดยตรง การบาดเจบของกระดกคอ; มกพบการเคลอนไหวของทรวงอกไมเทากน ฟงไมไดยนเสยงการหายใจ Pitfalls ของการดแลผปวยดานทางเดนหายใจคอ การเกดการสาลก ทาใหเกดการอดกนทางเดนหายใจ ผปวยทไมรสกตวเกดการอดกนทางเดนหายใจจากลนตก การจดการทางเดนหายใจเบองตน ตองทาคกบ C-spine protection เพอชวยใหผปวยหายใจไดอยางมประสทธภาพ พรอมทงปองกนไมใหกระดกคอเคลอนท การจดการทางเดนหายใจและการหายใจ จงประกอบดวยการใส Airway และการใช Bag-valve-mask เพอชวยใหผปวยหายใจไดอยางมประสทธภาพ การเปดทางเดนหายใจ (open airway)

1. การเปดทางเดนหายใจเบองตน ตองปองกนการเคลอนทของกระดกคอ โดยใชวธ jaw thrust maneuver หรอ chin lift maneuver พรอมทงวธการใส และการเลอกขนาดของ Hard collar ใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย พรอมทงทา Manual inline stabilization

2. วธการเลอก Mask ทใชกบ Ambu bag ควรเลอกขนาดทครอบบรเวณคางไปถงจมกพอด ควรใชวสดใสใหเหน secretion การบาบดดวยออกซเจนนยมให Oygen mask with reservoir bag ทเปดออกซเจนมากกวา 10 LPM เพอใหไดรบความเขมขนออกซเจน 100%

Pitfalls ขนาดของ Mask และการเปดออกซเจน 10 LPM ไดออกซเจน 90% แตผปวยอบตเหตจะ หายใจเรวทาใหไดรบออกซเจนทมความเขมขนลดลง

3. การใส Oropharyngeal airway วธการวด และวธการใส Pitfalls การเลอกขนาดเลกไมสามารถเปดทางเดนหายใจได ขนาดใหญเกนไปจะเขาไปในหลอดอาหาร

P a g e | 9

4. Nasopharyngeal airway วธการวด และวธการใส Pitfalls การเลอกขนาดเลกไมสามารถเปดทางเดนหายใจได ขนาดใหญเกนไปจะเขาไปในหลอดอาหาร และไมควรใสในผปวยทม Fracture nose, Fracture base of skull (Sign: raccoon eyes, battlesign, rhinorrhea, otorrhea)

อปกรณ

1. การใส airway ไดแก ถงมอ oropharyngeal airway เบอร 3, 4, 5 nasopharyngeal airway เบอร 6.5, 7, 7.5, 8 และสารหลอลน 2. การใช bag-valve-mask ไดแก face mask, AMBU, reservior bag, oxygen

ขนตอนการใส oropharyngeal airway ลางมอใหสะอาด เชดใหแหงกอนใสถงมอ กรณทผปวยสกตว อธบายใหผปวยเขาใจถงขนตอนในการปฏบต

1. เลอกขนาดและความยาวของทอใหเหมาะสมกบผปวย คอ ความยาวความยาวตงแตมมปากถงตงห 2. เปดปากผปวยดวยวธ chin lift หรอ crossed finger technique 3. ใส tongue blade เหนอโคนลนผปวย ระวง gag reflex 4. ใสทอเขาไปในปาก โดยใหสวนโคงของทออยบน tongue blade จนกระทงปกของทอ (Flange) อยทรม

ฝปากของผปวยพอด 5. เอา tongue blade ออก

กรณใสทอโดยไมใช tongue blade เมอใสทอเขาไปในปาก จนปลายทอชนเพดานออน ใหหมนทอกลบตามเขมนาฬกา พรอมกบสอดทอผานเขาไป โดยใหสวนโคงของทออยเหนอโคนลน จนกระทงปกของทอ (Flange) อยทรมฝปากของผปวยพอด

6. ชวยหายใจดวย Bag-valve-mask กรณทใสทอโดยไมใช tongue blade เมอใสทอเขาไปในปาก จนปลายทอชนเพดานออน ใหหมนทอกลบ ตามเขมนาฬกา พรอมกบสอดทอผานเขาไป โดยใหสวนโคงของทออยเหนอโคนลน

ขนตอนการใส nasopharyngeal airway ลางมอใหสะอาด เชดใหแหงกอนใสถงมอ กรณทผปวยสกตว อธบายใหผปวยเขาใจถงขนตอนในการปฏบต

1. ประเมนรจมกทโลงและสะดวกทสด 2. เลอกขนาดและความยาวของทอใหเหมาะสมกบรจมกของผปวย ระยะทางระหวางปลายจมกถงตงห แลว

บวกเพมอก ๑ นว 3. ใชนา หรอสารหลอลน ทาบน nasopharyngeal airway 4. ใสทอในรจมก โดยใหหนาตด Bevel หนเขาหา septum 5. สอดทอเขาไปชาๆ เมอถง hypopharynx ใหหมนทอกลบตามเขมนาฬกา จนกระทงปกของทอ (Flange)

อยทปกจมกของผปวยพอด 6. ชวยหายใจดวย Bag-valve-mask

P a g e | 10

ขนตอน Bag-valve-mask ventilation เลอก Face mask ทมขนาดพอเหมาะกบใบหนาของผปวย

1. ตอสายนาออกซเจนกบ Self Inflating bag เปดออกซเจน 10-12 ลตร/นาท 2. ประเมนความโลงของทางเดนหายใจซา 3. วาง Face mask บนใบหนาผปวย ครอบใหแนนดวยมอขางหนง 4. ใชมออกขางหนงบบ bag 5. ประเมนการหายใจโดยสงเกตทการเคลอนไหวทรวงอกของผปวย 6. บบ bag ชวยการหายใจทก 5 นาท

ขนตอน Self Inflating bag

1. จบ Face mask ใหอยในองมอ โดยใชนวหวแมมอและนวช กดลงบนตวหนากาก อก ๓ นว 2. วางใตขากรรไกรลาง กด Face mask ใหแนบกบใบหนาผปวยพรอมกบดงขากรรไกรลางขน เพอใหศรษะ

หงายไปดานหลง 3. ตอสวนคอของ Face mask กบ Self Inflating bag โดยใหปลายอกดานหนงของ Self Inflating bag ตอ

กบสายนาออกซเจน Reservoir bag 4. เปดออกซเจน ๑๐-๑๒ ลตร/นาท 5. บบ Self inflating bag ตามจงหวะการหายใจเขา-ออก ตลอดเวลา เพอใหผปวยไดปรมาตรอากาศหายใจ

เขาไดอยางเพยงพอ

ขอควรระวง 1. การบบ Self inflating bag เรวและแรง จะทาใหผปวยเกดอาการอาเจยนและสาลกเศษอาหารเขาปอด 2. นาหนกของมอทกดบน Face mask ทแรงเกนไปจะทาใหผปวยมอาการดงตอไปน

มอาการชาของบรเวณใบหนา มอาการบวมอกเสบของเยอบตา เกดอาการแพ มผนคนบรเวณผวหนง กรณทผปวยมความผดปกตของกระดกตนคออาจทาใหเกดอาการบาดเจบของปราสาทไขสนหลงได

กรณทผปวยใสทอชวยหายใจ

1. การเตรยมผปวย จดใหผปวยนอนราบในทาคอตรง คางเชยขนเลกนอย (sniffing) เพอใหระยะทางจากฟนหนาถงกลอง

เสยงเปนเสนตรง กรณทสงสยวาผปวยมอาการบาดเจบทกระดกสนหลง ตองยดศรษะและคอใหอยกบทไมเคลอนไหว

2. การชวยแพทยขณะใสทอชวยหายใจ จดใหผปวยนอนราบ ยดคอใหตรง ชวยการหายใจของผปวย โดยใหหายใจทาง Face mask 5-6 ลตร/นาท

P a g e | 11

เตรยมอปกรณตางๆ ไดแก blade ทตอกบ handle, ทอชวยหายใจทใส styled และสารหลอลนแลวสงปลาย styled ทโคงงอออกจากตวผใสทอชวยหายใจ, ดง styled ออก, ยด tube มมปากใหแนน

ใช syringe 10 cc. ดนลมเขา cuff โดยคอยๆ ดนทละ 2-3 cc. และใช stethoscope ฟงเสยงลมรวทลาคอ ใสลมเขาไปจนไมไดยนเสยงลมในลาคอ

ใส orapharyngeal airway เพอปองกนผปวยกดทอชวยหายใจ ผกยดทอชวยหายใจโดยใชผาเทปเหนยวตดทอใหอยกบททรมฝปากบนซงมการเคลอนไหวเพอ ไมใหม

การรงทอมากเกนไป หรอหลดเลอนงาย จากเหงอ นาลาย

____________________________________________________

P a g e | 12

Chest decompression

ปญหาเกยวกบการหายใจ (B: breathing and ventilation) มความสาคญเปนลาดบทสองในการดแลรกษาผบาดเจบ เนองจากการดแลรกษาระบบการหายใจผปวยทลาชา ทาใหผปวยเสยชวตจากการขาดออกซเจนไปเลยงสวนตางๆ ของรางกาย โดยทวไปมกเกดจากการบาดเจบทรวงอกทาใหเกดการเปลยนแปลงความดนในชองอก สงผลใหการหายใจและการไหลของอากาศเขาออกปอดและการแลกเปลยนกาซผดปกต นอกจากนยงทาใหผปวยเสยเลอดไดในปรมาณมาก

ผปวยทไดรบบาดเจบทกรายจาเปนตองไดรบการประเมนการหายใจ และตรวจหาพยาธสภาพหรอความเปลยนแปลงตางๆ ทอาจทาใหผปวยเสยชวตในเวลาอนสน จดประสงคทสาคญของการชวยเหลอ คอ ชวยใหระดบออกซเจนในเลอดอยในระดบปกตนาออกซเจนไปสเนอเยอไดอยางเพยงพอ เมอตรวจพบการบาดเจบของทรวงอกททาใหเสยชวตไดอยางรวดเรว (Immediate life threatening conditions) ตองรบแกไขทนทโดยการระบายลมหรอเลอดในชองอกออกอยางรวดเรว (Chest decompression)

การประเมน การจดการใหการชวยเหลอ

Tension pneumothorax หายใจลาบาก บนแนนหนาอก เคาะไดเสยงโปรง ฟงเสยงหายใจไดเบาลง

Needle decompression Intercostal chest drainage

หวใจเตนเรว ความดนโลหตตา หลอดลมจะเอยงไปดานตรงขาม เสนเลอดดาทคอโปงพอง อาจพบรอยชาหรอคลาไดกระดกซโครงหก มบาดแผลเปดแบบ sucking chest wound อาจคลาไดฟองอากาศใตผวหนง (subcutaneous

emphysema)

Open pneumothorax แผลเปดทผนงทรวงอก หายใจเรว ตน และตองใชแรงในการหายใจ

Three side dressing Intercostal chest drainage

Airway management

P a g e | 13

Massive hemothorax ความดนโลหตตา ชพจรเรว เคาะปอดไดเสยงทบ เสนเลอดดาทคอแฟบ

Intercostal chest drainage Resuscitation ในรายทมภาวะชอก

Flail chest หายใจลาบาก อาจพบ paradoxical movement

ให oxygen Airway management

คลาพบกระดกซโครงหกหลายตาแหนง intercostal nerve block หรอ epidural เจบปวดบรเวณทกระดกซโครงหก Anesthesia ในรายทปวดมาก Cardiac tamponade ความดนโลหตตา เสนเลอดดาทคอโปงตง Muffled heart sound

Pericardiocentesis Intercostal chest drainage

เจบหนาอก หายใจเรว หอบเหนอย คลนไฟฟาหวใจผดปกต

Airway management

การเจาะปอด (Needle Thoracentesis) อปกรณ 1. Antiseptic solution

2. Sterile gloves, caps, gowns, masks, and drapes 3. Protective eyewear 4. Local anesthetic 1% lidocaine solution 5. IV Catheter No. 14 or 16, T-way, syringe 10 cc, Needle 6. ผาเจาะกลาง, gauze/cotton

ขนตอนการปฏบต การชวยแพทยเจาะปอด

1. จดผปวยใหนอนหงาย ศรษะสงประมาณ 30 องศา และเตรยมบรเวณทจะทา Needle Thoracentesis บรเวณตาแหนง Intercostal space ท 2 Midclavicular Line

2. เตรยม gauze ชบนายาฆาเชอเพอทาความสะอาดผวหนงบรเวณทจะทา Needle Thoracentesis 3. เตรยมยาชาสาหรบฉด Local anesthesia บรเวณทจะทา Needle Thoracentesis 4. เตรยมผาเจาะกลางเพอ Drape บรเวณทจะทา Needle Thoracentesis 5. เตรยม IV Catheter ตอเขากบ T-way และ syringe 10 ml. สาหรบทา Needle Thoracentesis 6. ใชเขม No.14 -16 แทงเขาในชองอกทตาแหนง midclavicular line ของชองซโครงท 2 7. ถาพบวาผบาดเจบมอาการและอาการแสดงของ Tension pneumothorax ใหรบปดดวย 3 sided

dressing แลวตามดวยการใสทอระบายทรวงอก (Intercostal chest drainage)

P a g e | 14

การใสทอระบายทรวงอก (Intercostal chest drainage: ICD) อปกรณ

1. Antiseptic solution 2. Sterile gloves, caps, gowns, masks, and drapes 3. Protective eyewear 4. Local anesthetic 1% lidocaine solution 5. Thoracic catheter No. 28 or 32 6. Closed chest drainage system; 1-L of sterile water or NSS, 50-ml irrigation syringe, sterile 1-L bottle, one short straw, one long straw, and sterile rubber with two holes 7. Tube thoracotomy tray 8. Surgical blade, syringe 10 cc, Needle, suture material 9. Adhesive tape, plaster ผา 1 หรอ 2 นว

ขนตอนการปฏบต การชวยแพทยใสทอระบายทรวงอก

1. จดใหผปวยนอนหงายโดยพาดแขนไปดานหลงศรษะ และเตรยมบรเวณทจะใสทอระบายทรวงอกตรง ตาแหนง Intercostal space ท 5 Midaxillary line 2. เตรยม gauze ชบนายาฆาเชอเพอใหแพทยทาความสะอาดผวหนงบรเวณทใสทอระบายทรวงอก 3. เตรยมยาชาสาหรบทา Local anesthesia บรเวณทใสระบายทรวงอก 4. เตรยมผาเจาะกลางเพอ Drape บรเวณทใสทอระบายทรวงอก 5. เตรยมดามมดพรอมใสใบมด เพอกรดเปดผวหนงบรเวณทจะใสทอระบายทรวงอก 6. เตรยม Arterial clamps โคงสาหรบใชเปด Intercostal Muscle 7. เตรยม Arterial clamps โคงจบกบปลายทอระบายทรวงอกเพอใสสายเขาไปในชอง 8. เตรยมไหมเพอเยบยดตรงทอระบายทรวงอก 9. เตรยม Connector 3 in 1 เพอนามาตอเชอมทอระบายทรวงอกกบสายยางทตอลงขวด 10. เตรยม Y-Gauze เพอวางปดผวหนงบรเวณทใสทอทรวงอก 11. เตรยม Adhesive tape ขนาด 3 หรอ 4 นว โดยบากบรเวณกงกลางเพอปดใหคลม gauze และทอ ระบายทรวงอก

การเตรยมขวดทอระบายทรวงอกแบบขวดเดยว 1. เท Sterile rater ลงในขวด Chest drain ประมาณ 400 ml. 2. นาชดตอทอระบายทรวงอก สวมบนขวดแกว Chest drain โดยใหหลอดแกวยาวจมลงไปตากวาระดบ นา 2 ซม. เพอปองกนอากาศไหลยอนเขาชองเยอหมปอด และใชสายยางทยาวประมาณ 1 เมตร ตอ เขากบหลอดแกวยาว 3. ใชพลาสเตอรเหนยวขนาด 1 นว พนปดบรเวณชดทอระบายทรวงอกและขวด และขอตอตาง ใหเปน

P a g e | 15

ลกษณะ under water seal drainage 4. ตดพลาสเตอรระบตาแหนงทแสดงระดบนาทใสไว และตดพลาสเตอรตงฉากกบระดบนา เพอเขยน 5. ปรมาณ Content ทออกเพมใหชดเจน 6. ตรวจสอบขอตอทกขอใหเรยบรอย

รปภาพแสดงการตอทอระบายทรวงอกแบบ 1 ขวด 2 ขวด และ 3 ขวด การเจาะชองเยอหมหวใจ (Pericardiocentesis) ขนตอนการปฏบต การชวยแพทยทา Pericardiocentesis

1. จดผปวยใหนอนหงาย และเตรยมบรเวณทจะทา Pericardiocentesis ตาแหนง Subxiphoid process บรเวณ Lt .Costal arch 2. เตรยม gauze ชบนายาฆาเชอเพอทาความสะอาดผวหนงบรเวณทจะทาPericardiocentesis

3. เตรยมยาชาสาหรบทา Local Anesthesia บรเวณทจะทา Pericardiocentesis 4. เตรยมผาเจาะกลางเพอ Drape บรเวณทจะทา Pericardiocentesis 5. เตรยม Spinal Needle ตอกบ Syringe 20ml. สาหรบทา Pericardiocentesis

_____________________________________________________

P a g e | 16

Fluid management สงสาคญในการดแลผปวยอบตเหตทมภาวะชอก คอ การตรวจใหพบภาวะชอกแลวหาสาเหตและแกไข พรอมกบให Fluid management ซงสาเหตททาใหผปวยอบตเหตเกดภาวะซอก ไดแก Hypovolemic shock, Cardiogenic shock และ Spinal shock ตารางแสดงอาการและอาการแสดงทเกดจากการสญเสยเลอดตามลาดบปรมาณความรนแรง (Classification of Shock) แบงเปน 4 ระดบ (ATLS, 2012) Signs Monitored on Initial Presentation

Class I Class II Class III Class IV

Blood loss (ml) Up to 750 750-1500 1500-2000 2000 Blood loss (%) Up to 15 15-30 30-40 > 40 Pulse rate 100 100-120 120-140 140 Blood Pressure (mmHg) Normal Normal 90/60 70/40 Respiratory Rate (/min) 14-20 20-30 30-40 40 Urine output (ml/hr) 30 20-30 2-15 5 Mental Status Slightly

Anxious Mildly Anxious

Anxious Confused

Confused Lethargic

Fluid replacement Crystalloid Crystalloid Crystalloid and blood

Crystalloid and blood

ประเภทของสารนา การใหสารนาในระยะแรก แนะนาใหใช Isotonic crystalloid solutions เปนสงแรก เพราะสารนาเหลานจะทาใหเกดปรมาตรในหลอดเลอดเพมขนอยางรวดเรว จงสามารถทดแทนปรมาณเลอดทเสยไป รวมทงเขาไปส Interstitial และ intravascular space ไดโดยเรวเชนกน โดยมหลกในการเลอกสารนาทดแทน ดงน

1. Crystalloid solutions เปนสารละลายเกลอแรทมโมเลกลขนาดเลกทาใหสามารถกระจายไปสชอง

P a g e | 17

ภายในหลอดเลอดไดอยางรวดเรว จงกระตนใหการ perfusion เกดไดเรว แตขอเสยคอจะกระจายไปสชอง นอกหลอดเลอดสวนอนดวย จงทาใหเกด tissue edema (pulmonary edema, bowel edema และ compartment syndrome) สารละลายไดแก

1.1 NSS เปนสารละลายตวแรกทใหในผปวยอบตเหตทมภาวะชอก เมอสารนาเขาสรางกายแลวจะอย ใน intravascular space กอนแลวจงกระจายออกส interstitial space ในสดสวน 3:1

ขอเสย คอ

NSS มโซเดยมและคลอไรดอยางละ 154 mEq/L ซงความเขมขนของคลอไรดจะสงกวาซรมปกต เมอตองใชปรมาณมากจะทาใหไตขบออกไดชา จนเกด hyperchloremic metabolic acidosis, dilutional cogulopathy ซงเปนสาเหตทาใหเกดการหายใจลมเหลว

1.2 RLS มสวนประกอบใกลเคยงกบสารนานอกเซลลมากทสด จากรายงานในการใชทาการกชพผปวย เสยเลอดโดยไมมความผดปกตของความเขมขนและสวนประกอบนนพบวาไดผลดและอตราการ เกด acute tubular necrosis ลดลง นอกจากน lactate จะถก metabolite ทตบเปน bicarbonate อยางรวดเรว ชวยลดการเกด acidosis ดงนน crystalloid solution ทนยมใชมาก ทสดคอ RLS ขอเสย

ราคาแพงกวา NSS

การใช RLS จานวนมากในการกชพเปนผลให oncotic pressure ในหลอดเลอดลดลง ทาใหสารนารวเขาไปสชองวางระหวางเซลลอาจเปนผลใหเกดปอดบวมนา และการหายใจลมเหลวตามมาได

1.3 Acetar ม acetate เปนสวนประกอบ จะถก metabolite เปน bicarbonate ทตบและ กลามเนอ จงถกนามาใชในผปวยทมภาวะผดปกต

ขอเสย

เปน slightly hypotonic solution จะกระตนใหไตขบนาออกมาก ทาใหเกด cellular dehydration และในภาวะ shock การ perfusion ของตบและกลามเนอไมดทาใหมการคงของ acetate ในเลอดทาใหเกด vasodilatation

1.4 Hypertonic crystalloid solution ไดแก 3% NaCl, 7.5% NaCl ม osmotic pressure ชวย ดงนาออกจาก interstitial space ลด tissue edema ขอเสยคอ เกดภาวะ Hypernatremia, Hypercholoremia, Hypokalemia, Hyperosmolality

2. Colloid solutions เปนสารละลายทมโมเลกลใหญ สามารถอยในหลอดเลอดฝอยไดนานจนเกด colloid osmotic pressure ชวยเพม intravascular volume ทาให interstitial fluid ไหลกลบเขา มาในหลอดเลอด Crystalloid ไดแก Albumin, Gelatin, HES (Hydroxyethyl starch) ขอเสย

ราคาแพง

ทาใหเกด acute renal failure และ coagulopathy มากขน

P a g e | 18

ทาให isonize fraction ของ calcium ลดลง

ลด immune reaction ทมตอ tetanus toxoid 3. Blood substitutes คอเลอดเทยม (artificial blood substitutes) ซงอยในระหวางการคดคน

การเปดเสนใหสารนา อปกรณ

1. IV catheter, IV fluid as prescribed with IV administration set and short extension tubing attached and prime.

2. Tourniquet 3. 2-3 alcohol prep pad or swabsticks, 2-3 povidine iodine pads or swabsticks 4. 2-in x 2-in sterile gauze pad 5. One roll of 1-in, nonallergenic tape 6. Transparent semipermeable dressing 7. Gloves 8. Venous Cut down set

ขนตอนการปฏบต 1. ประเมนสภาพผวหนงและตาแหนงทจะใหสารนา ควรใหหลอดเลอดดาทมขนาดใหญ ทาใหไดงายและ

รวดเรว และควรใหทแขน ไมควรใหทขา 2. ควรเลอกเขมทมขนาดใหญและสน ทเหมาะสมกบขนาดของหลอดเลอดทให เพราะจะสามารถใหสาร

นาไดอยางรวดเรว 3. เตรยมสารนาใหเหมาะสมของผปวย 4. ตอใหชดสารนากบขวดสารนาโดยเทคนคปราศจากเชอ ไลอากาศในสายออกใหหมด

ขอบงช

1. ไมควรให IV บรเวณเสนเลอดทมการซอกซา 2. ไมควรให IV ตากวาบรเวณทมกระดกหก

การชวยแพทยผาเปดเสนเลอดดา (Cut down) ขนตอนการปฏบต

1. บอกใหผปวยทราบ 2. จดบรเวณททา Cut down ใหอยในทาเหยยดตรง 3. ลางมอ เปดชด Cut down ดวยเทคนคปราศจากเชอ

P a g e | 19

4. เทนายา Butadiene ลงในถวย และเท NSS ในถวยอกใบ ใสสาลและกอซปราศจากเชอ กระบอกฉดยา 5, 10 cc. อยางละ 1 อน Blade No.11, 15 ลงในถาด

5. เชด Alcohol 70% ทจกยางขวดยาชา 6. สงเกตอาการและอาการแสดงผดปกต ทอาจเกดจากการแพการฉดยาชา 7. เปดซองและใสสาย Cut down ลงในถาดเครองมอ ดวยเทคนคปลอดเชอ 8. ตอสาย Cut down กบชดใหสารนาทเตรยมไวดวยวธปราศจากเชอและเปดสารนาตามอตราทกาหนด 9. ปดแผลดวยกอซปราศจากเชอ adhesive plaster, Me fix, แผนใสปราศจากเชอระวงอยาใหสายหก

ขอบงช

1. ไมควรทา Cut down บรเวณหลอดเลอดมการบาดเจบ ชอกชา 2. ไมควรทา Cut down ตากวาบรเวณทมกระดกหก

ตาแหนงในการให Fluid resuscitation

1. Peripheral venous catheter ตาแหนงทดทสดคอ upper extremities ควรเลอก catheter ทมขนาดใหญและสน จานวน 2 เสน

2. Venous cutdown ตาแหนงทนยมใหคอ brachial และ saphenous vein 3. Central venous catheter ตาแหนงทนยมใหคอ femoral, subclavian และ internal jugular การ

ให fluid resuscitation ทางนม Complication ทสาคญคอ hematoma และ pneumothorax 4. Intraosseus catheter สามารถทาไดเรวกวา Central venous catheter และเกด complication

นอยกวา แตไมนยมทา การเฝาระวงภายหลง Fluid management

1. Rapid response ผปวยกลมนจะตอบสนองอยางรวดเรวจากการใหสารนาในขนาด bolus และมชพจร ความดนโลหต และปรมาณปสสาวะกลบมาสระดบปกต ผปวยกลมนมกเสยเลอดนอยกวา 20%

2. Transient response ผปวยจะตอบสนองตอการชวยชวตแลวกลบมามความดนโลหตตาอก มกเกดจากการใหสารนานอยเกนไป หรอยงมการสญเสยเลอด อาจตองตรวจเพมเตม ผปวยกลมนควรไดรบเลอด

3. No response ผปวยยงคงมความดนตาตลอดเวลา ในระยะนตองหาตาแหนงเลอดออกใหพบโดยเรว ตองใหเลอดผปวยและเขาผาตดโดยเรวทสด

_____________________________________________________