การพยาบาลผปวยทมภาวะฉกเฉน

ทางระบบประสาท

พรทพย สายสด

โรงพยาบาลเลดสน

Emergency in Neurology

Emergency condition at scene

Emergency condition at ER

Emergency condition at ward

Emergency investigation : CT brain

Emergency Care in Neurology ?

ภาวะฉกเฉนทพบบอยเมอมารกษาทหองฉกเฉน

Alteration of consciousness

Increase Intracranial Pressure (IICP)

Head Injury

Acute Stroke

Cerebral Aneurysm

Intracranial Hemorrhage

แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน

Emergency Care in Neurology

แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน

จดเกดเหต และระหวางการเคลอนยายการประเมนสภาพผปวยเบองตน : ABCD

D Disability (brief neurological deficit)

Assess consciousness

A - alert

V - response to voice

P - response to pain

U - Unresponsive

Pupil size , reaction

GCS

Check all extremities : movement

แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน

การใหออกซเจน canula หรอ mask

ผปวยทมภาวะ shock จะประเมน neuro’s sign ไมชดเจน รกษาสภาพความดนโลหตไมใหตา โดยการให IV แกไขภาวะ shock กอนการเคลอนยาย ใหสารนาดวยเขมเบอรโต เปด 2 เสน ดวย NSS

ในรายทมระดบความรสกตวลดลง หรออยในภาวะ Emergency ใหประเมนอาการทก 5 นาท

แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน

เคลอนยายผปวยไปยงโรงพยาบาลทมศกยภาพ

ความเชยวชาญดานประสาทสถานทบคลากร

• ประสานงานกอนนาสง

•แจงอาการ สญญาณชพ Neuro’s sign

แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน

หองฉกเฉน เตรยมความพรอมของหองฉกเฉน

Notify แพทย

เตรยมอปกรณ เครองมอตาง ๆ ทตองใชABCD

แนวทางการปฏบต

การดแลเบองตนในหองฉกเฉน ประกอบดวย1. การดแลระบบทางเดนหายใจ (Airway and

respiratory support) ผปวยทม GCS ≤ 8 ทกรายตองไดรบการใสทอชวยหายใจ และชวยหายใจ (intubated and assisted ventilation)

แนวทางการปฏบต ในผปวยทไมรสกตวทกราย ตองท า neck

immobilization ไวจนกวาจะตรวจสอบดแลววาไมมภาวะบาดเจบตอกระดกสนหลงสวนคอ เพราะอาจเกดอนตรายถงแกอมพาตหรอเสยชวตได ถาไมระมดระวง

แนวทางการปฏบต

2. การดแลระบบไหลเวยนโลหต แกไขภาวะความดนโลหตต า (hypotension: systolic blood

pressure < 90 mmHg) ตองหลกเลยงภาวะ Hypoxia และ Hypercarbia และแกไขภาวะดงกลาวถาเกดขนอยางทนท

แนวทางการปฏบต

3. ภาวะบาดเจบรวมอน ๆ ทอาจมอนตรายถงแกชวต เชน tension pneumothorax, cardiac

temponade, hypovolemic shock ตองพยายามวนจฉยใหได และใหการรกษา อยางทนทวงท

C : Circulation

ทหนงศรษะจะมเลอดออกมาก หามเลอดโดย

การกด

C : Circulation

Hypovolemic shock

PR. Neurogenic shock

PR.

แนวทางการปฏบต

หองฉกเฉนการซกประวตจาก ญาต ผปวย ผน าสง

หารองรอยการบาดเจบ

หาสาเหตของโรค

เวลาทเกดอาการเปลยนแปลงระดบความรสกตว

แนวทางการปฏบต

การซกประวต ควรซกประวตจากญาตทเหนอาการผปวยเรมเปลยนแปลง ไดแก เวลาทเรมมอาการเปลยนแปลง การไดรบบาดเจบทศรษะ โรคประจ าตวทอาจท าใหระดบความรสกตวเปลยนแปลงได เชน เบาหวาน

ไต ตบ โรคลมชก อาการอน ๆ รวมดวย เชน ไข ปวดศรษะ เวยนศรษะ เดนเซ แขนขาออน

แรง และอาการหอบเหนอย ประวตการใชยา สารเสพตด การดมสรา แอลกอฮอล ประวตทางสขภาพจต

การซกประวตเกยวกบการบาดเจบ การบาดเจบเกดขนอยางไร และโดยอะไร Dx STROKE ?

เกดเหตทใด และตงแตเมอใด

หลงจากไดรบบาดเจบแลวผปวยมอาการและอาการแสดงอยางไรบาง

ผปวยหมดสตทนทหรอไมหลงจากเกดเหต และหลงจากนนมความรสกตวดขนหรอเลวลงอยางไร : Lucid Interval

แนวทางการปฏบต

การซกประวต ถงความเสยงตาง ๆ อาย การสวมหมวกกนนอค การใชโทรศพทมอถอ (อบตเหตจราจร อยในทสง ขณะทางานความ

เสยงตาง ๆ) ประวตการดมสรา

ประวตการไดรบยา : ยากลอมประสาท ยาแขงตวของเลอด

แนวทางการปฏบต

อาการแสดงทางระบบประสาทอนๆ ไดแก

Amnesia

ปวดศรษะรนแรงจนสบสน

คลนไสอาเจยน

ระดบความรสกตวลดลงหรอเปลยนไป

ผปวยนอนพกไมไดขณะอยทหองฉกเฉน

แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน

การตรวจรางกายทวไป สงเกตการบาดเจบรวมในอวยวะอน

ตรวจทางระบบประสาท ใหทาหลงจาก ABC ด และคงท การประเมนดวย GCS

ภาวะทท าใหประเมนผด ไดแก Hypotension

Hypoxemia

ประวตการไดรบยา แอลกอฮอล

แนวทางการปฏบต

ประเมนอาการผบาดเจบ ตรวจรางกาย : การยบของกะโหลกศรษะ

การแตกกะโหลกแบบเปด หรอปด

อาการแสดงของฐานกะโหลกแตก ไดแก CSF ออกทางห หรอจมก raccoon eyes

และ Battle’s sign

Battle’s Signs

Detailed Exam

Assess the pupilsPeriorbital

ecchymosis

Detailed Exam

แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน

ตรวจรางกายหาความผดปกตทางระบบประสาท โดยเฉพาะผปวยทไมสามารถใหประวตได Glasgow Coma Scale (GCS)

Coma evaluation: 5 steps

Breathing รปแบบการหายใจ

Pupils รมานตา

Eye movements การกลอกตา

Motor การเคลอนไหวกลามเนอ

Symmetry ความสมมาตร

MOTOR

โดยสงเกตทา (posture)

การเคลอนไหว (movement)

การตอบสนองสงเรา (stimili)

ผปวยมลกษณะเหยยดแขนและขาและบดแขนเขาดานในDecerebrate rigidity

Painful stimuli

แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน

จดทานอนศรษะสง ใหคออยในทาธรรมชาต (ไมมปญหาของกระดกสนหลง)

แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน

ผปวยทไมรสกตวและใส ET การ Hyperventilation มผลท าให ICP สงขน

(บบ ambu > 28-30 ครง และนานกวา 30 นาท)

หลกเลยงการดดเสมหะบอย แตละครงไมเกน 10 วนาท ควรใหผปวยพก 2 นาท กอนท าการดดเสมหะครงตอไป ในแตละรอบไมควรดดเสมหะเกน 1-2 ครง

แนวทางการปฏบต

ดแลใหระดบความดนกะโหลกศรษะลดลงโดยเรว

จดทานอนใหหนาตรง

นอนศรษะสง 30 องศา

หลกเลยงการกระตน ความเจบปวด เชน การดดเสมหะ

แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน

เตรยมผปวยสงตรวจพเศษ : CT brain, MRI

และการสงตรวจ Chest X-ray

ตดตามผลทางรงส

แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน

Lab : CBC, PT, PTT, Inr., BS, Lipid profile Hepatic function , renal function

IVF : NSS

ดแลระดบน าตาลในเลอด ไมเกน 180 mg%

ดแลความสมดลของเกลอแร

แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน

การควบคมอณหภมในรางกาย

การเฝาระวงและประเมนอาการทางระบบประสาทเปนระยะ ๆ ควรท าทก 15 นาท

ตรวจ EKG 12 lead ในผทอาย > 40 ป

การเตรยมผปวยสงผาตด ไมจ าเปนตองโกนศรษะในหองฉกเฉน

แนวทางการดแลรกษาผปวยฉกเฉนทางระบบประสาทในระยะฉกเฉน

ไมสงผปวยตรวจพเศษใด ๆ เมอมอาการและสญญาณชพไมคงท

จดใหผปวยอยในสงแวดลอมทสงบ ไมวนวาย

ปองกนการตกเตยง ลนลม

ความผดพลาดทพบบอยในการดแลผปวยทมภาวะฉกเฉนทางระบบประสาท

ขณะเคลอนยาย หรอสงตอ มกให Manitol โดยปรบยาไวทอตราเรวเพอเรงการรกษา

หรอสงตรวจพเศษ เพอ investigation

ประเมน GCS ในสวนของ verbal ไมชดเจน ผประเมน GCS และ pupils ของผปวยใหระดบทไมตรงกน

โดยเฉพาะสวน Motor

แนวทางการปฏบต

ประเมนความเสยงและแยกประเภทผบาดเจบทศรษะ Low risk

Medium risk

High risk

ความผดพลาดทพบบอยในการดแลผปวยบาดเจบทศรษะ

ปลอยผปวยกลบบานโดยไมไดรบคาแนะนา หรอมญาตเฝาระวงอาการ ผปวยทเอะอะโวยวายจะถกละเลยเพราะคดวาเมา หรอผปวยเมาจนหลบ ผปวยอาจ shock ได หากปลอยใหม external bleeding

นาน โดยเฉพาะท scalp หรอเลอดกาเดาไหล ผปวยทไมรสกตว มอาการดนไปมาตลอด จะทาใหผาปดแผลหลดได

ตองใช EB พนทบ

ความผดพลาดทพบบอยในการดแลผปวยบาดเจบทศรษะ

ไมไดปองกนการบาดเจบทคอ หรอ ตรงใหอยนง เพราะคดวาผปวยยงรสกตว พดคยได

ซกประวตสลบไมชดเจน วาหลบไป หรอจาเหตการณได หรอไมได ไมซกประวตถงระยะเวลาทสลบ

ผปวยทรสกตวหลงไดรบบาดเจบ GCS = 15 มกละเลยการดรมานตา

ความผดพลาดทพบบอยในการดแลผปวยบาดเจบทศรษะ

ระหวางใส ET tube ใหระวง associated cervical spine injury

ระวงการให glucose โดยเฉพาะ 50% glucose iv. Push ควรตรวจDextrostrix กอน

ไมควรให MANITOL ถายงไมไดการวนจฉยทแนนอน เพราะจะเกด REBOUND EFFECT ท าใหม ICPสงมาก

การลด ICP ทดทสดคอ ใส ET Tube และ Hyperventilation : pCo2 25-30 mmHg

ความผดพลาดทพบบอยในการดแลผปวยบาดเจบทศรษะ

IV. Fluid

ในกรณทมภาวะชอกเนองจากการเสยเลอด รกษาระดบแรงดน ซสโตลคไวไมใหต ากวา 90 มลลเมตรปรอท และมจ านวนปสสาวะ 30-50 cc/hr หรอ 0.5-1 cc/kg/hr

ความผดพลาดทพบบอยในการดแลผปวยบาดเจบทศรษะ

ความผดพลาดทพบบอยในการดแลผปวยบาดเจบทศรษะ

ใน ผป. ทเมาสรา ควร OBSERVE NEURO SIGN อยางใกลชด ประมาณ 4-6 ชม. ควรจะเรมฟน นอกจากนควรดวาม LOCALISING SIGN เชน HEMIPLEGIA

CONVULSION

DECORTICATION

DECEREBRATION

ความผดพลาดทพบบอยในการดแลผปวยบาดเจบทศรษะ

การด PUPIL จะส าคญตอเมอผปวยเรมมการเปลยนแปลงของระดบความรสกตว เพราะเปน SIGN ของ BRAIN

HERNIATION ใ น ก ร ณ ท ม INTRACRANIAL

HEMATOMA

แตถ า ผป .ร ส กต วดจะไมมความส าคญมาก ใหด การเปลยนแปลง CONCIOUSSNESS ส าคญทสด

แบบตวอยางคาแนะนาสาหรบผทไดรบบาดเจบทศรษะ

งดการออกก าลงทกชนดอยางนอย 24 ชวโมง รบประทานอาหารออน และงดดมสราและยาทท าใหงวงซมทกชนด

ถาผปวยมอาการตามขอใดขอหนงทบงไวขางลางน ขอใหรบกลบมาพบแพทยโดยทนท เพอรบการตรวจซ าอกครงหนง อาการดงกลาว ไดแก

แบบตวอยางค าแนะน าส าหรบผทไดรบบาดเจบทศรษะ งวงซมมากขนกวาเดม หรอไมรสกตว หมดสต กระสบกระสายมาก พดล าบาก หรอมอาการชกกระตก ก าลงของแขนและขาลดนอยลงกวาเดม ชพจรเตนชามาก หรอมไขสง คลนไสมาก อาเจยนตดตอกนหลายครง ปวดศรษะรนแรง โดยไมทเลา มเลอดใสๆ หรอน าใสออกจากห หรอลงคอ หรอออกจากห

( ถาม ไมควรพยายามเชด หรอสงออก ) คอแขง วงเวยนมาก หรอมองเหนภาพพรา ปวดตบๆ ในลกตา อาการอนๆ ซงผดแปลกออกไปจากเดม เปนทนาสงสย

โรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน (Acute Atroke)

เกดขนทนททนใด อาการทพบบอย คอ ออนแรงครงซก ชา เดนเซ พดไมชดระดบความรสกตวอาจปกตหรอแยลงเลกนอย บางกรณมรอยโรคทกานสมอง หรอ ภาวะสมองบวมรวมดวย

อาจมอาการชก น าตาลในเลอดต ารนแรง มเลอดออกในสมอง

Cerebral Edema

IICP

Brain Herniation

ปญหาทพบในระยะเฉยบพลน

Step by step for rtPA

Step 1 – Screening at ER by Nurse

Step 2 – Clinical; Lab Screening by doctor

Step 3 – IV Thrombolysis

Step 4 – Post Thrombolysis care (24 hrs;

> 24 hrs)

สรป ภาวะฉกเฉนทางระบบประสาทตองไดรบการวนจฉยและใหการ

รกษาพยาบาลทถกตอง การซกประวต

การตรวจรางกาย

การตรวจพเศษทางสมอง

การรกษาเบองตน

การวางแผนการรกษา

การเฝาระวงและปองกนภาวะแทรกซอน

การสงตอขอมลการรกษา

Nutritionists

Social

Workers

CaseManagers

Occupational

Therapists

Nurses

Medical

Doctors

Physiotherapists

Neurologist

Phamacologist

Patient

Nerosurgeon

Multidisciplinary in Neuro

ญาต

Thank you for your attention