Trauma Torax 2
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OBJECTIVO• Anatomia e conteúdo do tórax• Bases fisiológicas da ventilação , difusão e
perfusão• Diagnóstico e tratamento das 6 situações
que condicionam risco de vida imediato• Diagnóstico e tratamento das feridas
cervicais• Abordagem do tratamento definitivo das
lesões do tórax
• Epidemiologia
• Mortes imediatas (minutos) - vascular e cardíaca major
• Morte precoce (30 min - 3 horas) - obst v. aerea; aspiração, tamponamento
• 60 - 70 % CHEGAM ao HOSPITAL
TRAUMATISMOS do TÓRAX
TRAUMATISMOS do TÓRAX
FISIOPATOLOGIA - caixa toráccica
Parede Rígido: - arcos costais/ esterno / clavícula e omoplata
Muscular
Orgãos Pulmões e pleura
Coração e grandes vasos
Traqueia e brônquios
Diafragma e esófago
TRAUMATISMOS do TÓRAX
FISIOPATOLOGIA - mecanismosT. Fechado desacelaração /
aceleração
compressãoesmagamento
T. Aberto arma branca ( 60-70 % )
arma de fogo balistica
cavitação
70 %
Extensão de lesões internas extensão das ferida na pele
• 10 - 15 % dos T.T fechados requer CIRURGIA• 15 - 30 % dos T.T abertos requer CIRURGIA
TRAUMATISMOS do TÓRAX
FISIOPATOLOGIA - mecanismos
• 15 % do GLOBAL dos T.T necessitam de cirurgião
• 85 % dos T.T. NÃO REQUER CIRURGIÃO
25 % dos óbitos por trauma– hipóxemia <--> insuf respiratória– hipovolemia <--> hemorragia ou choque
• contribuem para a morte num adicional de 50 % dos casos
TRAUMATISMOS do TÓRAX
FISIOPATOLOGIA - mecanismos
131 traumatizados - 501 doentes
– trauma tórax em 43 % doentes ( 56 doentes: 48 M; 8 F)
– Era a lesão MAIS GRAVE em 10 doentes (17 %)– Apenas 1 apresentava como trauma único
– Total de óbito: 13 traumatizados ( tx mort 23%)
TRAUMATISMOS do TÓRAX
UCIP - Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2001
TRAUMATISMOS do TÓRAX
RISCO de VIDA IMEDIATO
– OBSTRUÇÃO da VIA AEREA– PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO– FERIDA TORÁCICA ABERTA– RETALHO COSTAL MÓVEL– HEMOTÓRAX MACIÇO– TAMPONAMENTO CARDIACO
TRAUMATISMOS do TÓRAX
AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL
A ) VIA AÉREAAlinhamento cabeça-pescoço / Fi02 elevada
–Feridas / contusões cervicais e torácicas
–Posição traqueia / engurgitamento de jugulares
–Movimentos respiratóriosPalpar
–Eixo laringo-traqueal ( crepitação )
–Enfisema subcutaneo
–Fractura de costelas
Recolocar colar cervical
FUNÇÃO PULMONARFUNÇÃO PULMONAR
AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL
( B ) RESPIRAÇÃO
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
( sinais tardios )
– Cianose– Desvio contralateral traqueia– Choque
AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL
•Taquipneia
– < Murmúrio Vesicular unilateral– Hiperressonancia homolateral– Turgescencia de jugulares
( se volemia normal )
( B ) RESPIRAÇÃO
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL
Atitude ImediataAtitude Imediata
Seguida de Seguida de
AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL
PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO
DRENAGEM TORÁCICA com AGULHA
INTRODUÇÃO de DRENO PLEURAL
DRENO PLEURAL - PROCEDIMENTO
FERIDA TORÁCICA ABERTA
Pneumotorax hipertensivo
• ATITUDE IMEDIATA
– Protecção da ferida com PENSO FIXO EM TRES PONTOS
– Dreno pleural por contra-incisão
FERIDA TORÁCICA ABERTA
Tratamento definitivo : CIRURGIA
• FISIOPATOLOGIA
– Fracturas de 2 ou mais costelas em 2 pontos diferentes
– Movimentos respiratórios paradoxais
– Estes podem ser inaparentes na 1ª fase pela contractura muscular de defesa , que , com o esgotamento , leva ao movimento paradoxal
– Quase sempre associado à Quase sempre associado à
CONTUSÃO PULMONARCONTUSÃO PULMONAR– A mortalidade das 2 situações A mortalidade das 2 situações – ASSOCIADAS É MUITO ALTAASSOCIADAS É MUITO ALTA
PRIORIDADESCorrecção da hipoxia
Analgesia
RETALHO COSTAL MÓVEL
• SE MEDIDAS ANTERIORES INSUFICIENTES :
VENTILAÇÃO MECANICA
RETALHO COSTAL MÓVEL
Pa O2 < 50 mmHg ou em quedaPa O2 < 80 mmHg apesar FiO2 elevadaCansaço progressivo - exaustãoFrequencia respiratória > 30 / mnLesões craneo / abdomen coexistentes
AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL
C) CIRCULAÇÃO: HEMOTÓRAX MACIÇO
•DEFINIÇÃO
–Na introdução do dreno > 1500 cc
–No seguimento > 200 cc/h
•FISIOPATOLOGIA
–Coração , grandes vasos e vasos do hilo pulmonar : rapidamente letais
– Lesão de intercostal / mamária interna
– Lesão do pulmão : cede espontaneamente
– Lesão do diafragma
• SINAIS CLINICOS
– Hipoventilação homolateral
– Macicez homolateral– Choque ( grau 2 a 3 )
HEMOTÓRAX MACIÇOHEMOTÓRAX MACIÇO
CIRURGIA URGENTE
– DOENTES COM• DISSOCIAÇÃO E-M• FERIDAS
ABERTAS DO TÓRAX
– CIRURGIÃO EXPERIENTE com
– AJUDANTE e MATERIAL ADEQUADO
HEMOTÓRAX MACIÇOHEMOTÓRAX MACIÇO
TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGENCIA
• MANOBRAS POSSIVEIS– Clampar aorta torácica ou pediculo
pulmonar– Drenar hemopericardio– Hemostase do miocardio– Desfibrilação interna– Massagem cardiaca interna
TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGENCIA
TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGENCIA
TAMPONAMENTO CARDIACO
Cuidado: CHOQUE
TAMPONAMENTO CARDIACO
Alto grau de suspeita
– Inspeccionar toda a superfície corporal
– Diminuição dos tons cardíacos
– Hipotensão
– Gradiente TA sist / TA diast < 30 mmHg
TAMPONAMENTO CARDIACO
TRATAMENTO DEFINITIVO : CIRURGIA
PERICARDIOCENTESE :•MEDIDA DE TEMPORIZAÇÃO•FALSOS NEGATIVOS
• RESUMO – Permeabilidade das vias aéreas– Ventilação eficaz– Estabilidade cardiocirculatória– Monitorizar sinais vitais
• Pulso , T.A. , ECG. , F.R. , Diurese
– Estado de consciencia– Colheitas de sangue arterial e venoso
AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL
ABORDAGEM SECUNDÁRIALESÕES POTENCIALMENTE FATAIS
• CONTUSÃO PULMONAR• CONTUSÃO MIOCÁRDICA• DISSECÇÃO da AORTA• ROTURA do DIAFRAGMA• ROTURA do ESÓFAGO• ROTURA da VIA AÉREA
DIAGNÓSTICO TARDIO NEM SEMPRE FÁCIL
CONTUSÃO PULMONAR
• MANIFESTAÇÕES– Dificuldade respiratória progressiva– Hipoxemia progressiva– Rx Pulmunar : infiltrado difuso
• em doente com trauma de tórax com ou sem fracturas de costelas
suportam o diagnóstico
CONTUSÃO PULMONAR
CONTUSÃO PULMONAR•FISIOPATOLOGIA
–Coincidem defeitos da V / Q e Difusão
–Trauma pulmonar :aumento da permeabilidade dos capilares com
–Edema intersticial , o que leva à hipóxia com
–Rigidez da área afectada ( < compliance )
• < ventilação
• > efeito de shunt ( v / Q )
–Aumento do trabalho respiratório comAumento do trabalho respiratório com
•> F.R. / mn> F.R. / mn
•< V.C.< V.C. HipóxiaHipóxia
–Tardiamente : Tardiamente : InfecçãoInfecção
• TRATAMENTO
– Boa oxigenação– Restrição de fluidos– Monitorização
apertada• Clinica• Rx• TAC
CONTUSÃO PULMONAR
• VENTIL. MECANICA– Idosos– Alterações do nivel de
consciencia– Fracturas de ossos longos– Hipoxémia com hipercapnia– Doentes a anestesiar /
transferir– Insuficiencia renal– Doença pulmonar anterior– Multiplas e graves áreas de
contusão– Fracturas multiplas com
retalho costal móvel
• LESÃO HABITUALMENTE SUBVALORIZADA ( 10 a 76 % DOS TRAUMATISMOS TÓRACO-ABDOMINAIS )
• TRAUMATISMO ESTERNAL SIGNIFICATIVO (ESMAGAMENTO CONTRA COLUNA DA DIRECÇÃO )
• ASSOCIAÇÃO
CONTUSÃO MIOCÁRDIO / FRACTURA do ESTERNO / FRACTURA VÉRTEBRAS
DORSAIS
CONTUSÃO MIOCÁRDICA
• APRESENTAÇÃO
– Normalmente ASSINTOMÀTICA
– Disrritmias ( potenciadas pela hipóxia + acidemia )
– Falencia cardiaca com hipotensão refractaria
• DIAGNÓSTICO
– ECG
– ENZIMAS MIOCÁRDICOS
• ( Fr. MB , Troponina T )
– ECOCARDIOGRAFIA
CONTUSÃO MIOCÁRDICA
• Terapeutica
Antiarritmicos Falencia cardiaca
ROTURA DIAFRAGMÁTICA
• FISIOPATOLOGIA– CONTUSÃO
• Lesão de grande dimensão
• Habitualmente sagital• Normalmente à
esquerda– FERIDAS PENETRANTES
• Entre a 5ª e a 12 ª costelas
• Lesões de pequena dimensão
• Lesões viscerais associadas
• APRESENTAÇÃO– ASSINTOMÁTICA
• 1/3 dos casos– SINTOMÁTICA
• < dos sons respiratórios• sons intestinais no
hemitórax• Gastro / Colotórax
– DESCOBERTA ACIDENTAL
• Laparotomia• Rx pulmonar• Por vezes só muito
depois do acidente
ROTURA DIAFRAGMÁTICA
• DIAGNÓSTICO– Durante colocação de dreno torácico– Rx pulmunar com cúpulas ( de pé ... )
• Visceras ocas intra-torácicas• Posição da sonda nasogástrica• Diagnóstico diferencial com Pneumotórax
( neste caso o pulmão é empurrado em direcção ao vértice )
– Saída de liquido de L.P. por dreno tórax
ROTURA DIAFRAGMÁTICA
Terapeutica : Cirurgia
• 90 % DOS DOENTES EXSANGUINAM NO LOCAL OU DURANTE O TRANSPORTE
DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA
• 10 % CHEGAM VIVOS AO HOSPITAL– A lesão não
comprometeu a adventicia que tampona a hemorragia mas permite a dissecção
• FISIOPATOLOGIA– Desacelaração súbita
• acidente viação grande velocidade
• queda de grande altura
– Mobilização da porção livre do arco aortico
• rotura de 2 das 3 camadas da aorta abaixo da insersão da subclávia esquerda
T.T.T.T. C.A.T. / 03 C.A.T. / 03
DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA
• Rx PULMONAR– Alargamento do
mediastino– Fracturas das 2
primeiras costelas
DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA
–Empurramento da traqueia para a direita–Empurramento do esófago para a direita–Capacete pleural–Arco aórtico esbatido–Elevação do BPD com abaixamento do BPE– Diminuição do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta
• DIAGNÓSTICO DEFINITIVO– TAC com contraste– Ecodoppler transesofágico– Angiografia aórtica– RMN– A DECIDIR EM FUNÇÃO DA
CLINICA
DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA
FISIOPATOLOGIA
1.Do tipo de trauma :Traumatismo fechado
• Lesão do cárdia e do esófago torácico inferiorTraumatismo penetrante
• Lesão em qualquer dos segmentos2.Do segmento envolvido
Pescoço : DISFAGIA , ENFISEMA Tórax : FEBRE , DOR , DERRAME PLEURAL , MEDIASTINITE Abdomen : VENTRE AGUDO
ROTURA do ESÓFAGOROTURA do ESÓFAGO
Tratamento : CIRURGIA
ROTURA de VIAS AÉREAS
Traqueia
1.Entubação endotraqueal (se
possivel)2.Traqueostomia
- Traumatismo fechado
-Distress respiratório-Enfisema-Crepitações-Estridor-Rouquidão-Hemoptises
Laringe
Evitar cricoidotomia
ROTURA de VIAS AÉREAS
– Traumatismo abertoTraumatismo aberto– Habitualmente Habitualmente
associada a lesões de associada a lesões de outros órgãos cervicais outros órgãos cervicais ( vasos , esófago )( vasos , esófago )
– Hemorragia com Hemorragia com sangue arejadosangue arejado
– HemoptisesHemoptises
– Insuficiencia Insuficiencia respiratória respiratória
Traqueia cervical
ROTURA de VIAS AÉREAS
• TRAQUEIA TRAQUEIA mediastínicamediastínica
– No mediastino a lesão No mediastino a lesão acontece habitualmente a acontece habitualmente a cerca de 2 cm da cerca de 2 cm da bifurcação e a sua bifurcação e a sua semiologia é semelhante à semiologia é semelhante à rotura do bronquiorotura do bronquio
• BRONQUIO
– Lesão habitualmente 2-3 cm depois da carina
– Mortalidade elevada
CLINICA Insuficiencia respiratória graveEnfisema cervical e
mediastinicoPneumotórax
( Hipertensivo )
Tratamento : CIRURGIA
-Pneumotórax
-Hemotórax
-Fracturas de costelas• Grande mortalidade
nas 3 primeiras• Da 4ª - 9 ª : lesões
torácicas• Da 9ª - 12ª : lesões
abdominais
TRATAMENTO DEFINITIVO das TRATAMENTO DEFINITIVO das LESÕES do TÓRAXLESÕES do TÓRAX
-Enfisema subcutaneo-Enfisema subcutaneo
-Laceração das vias -Laceração das vias aéreasaéreas
-Laceração do esófago-Laceração do esófago
-Ferida torácica aberta-Ferida torácica aberta
-Laceração do pulmão-Laceração do pulmão
-Trauma por explosão-Trauma por explosão
ANALGESIA EFICAZ
TRAUMATISMOS do TÓRAXTRAUMATISMOS do TÓRAX
RESUMO
• Compete à equipe de trauma o tratamento da maior parte das lesões do tórax (85 %)
• Durante a AVALIAÇÃO PRIMÁRIA devem ser identificadas e tratadas as seis situações que condicionam risco de vida imediato
RISCO de VIDA IMEDIATO
– OBSTRUÇÃO da VIA AEREA– PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO– FERIDA TORÁCICA ABERTA– RETALHO COSTAL MÓVEL– HEMOTÓRAX MACIÇO– TAMPONAMENTO CARDIACO
RESUMO
• Durante a AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
devem ser activamente procuradas e devidamente encaminhadas as situações que podem também ameaçar a sobrevida do traumatizado
RESUMO
• CONTUSÃO PULMONAR• CONTUSÃO MIOCÁRDICA• ROTURA do DIAFRAGMA• DISSECÇÃO da AORTA• ROTURA do ESÓFAGO• ROTURA da VIA AÉREA
RESUMO
• Qualquer destas situações pode surgir em qualquer fase da avaliação – Importancia da Monitorização
RESUMO
• A Cirurgia vai ser chamada a intervir em cerca de 15 % dos casos
RESUMO