Trauma Torax 2
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OBJECTIVO• Anatomia e conteúdo do tórax• Bases fisiológicas da ventilação , difusão e
perfusão• Diagnóstico e tratamento das 6 situações
que condicionam risco de vida imediato• Diagnóstico e tratamento das feridas
cervicais• Abordagem do tratamento definitivo das
lesões do tórax
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• Epidemiologia
• Mortes imediatas (minutos) - vascular e cardíaca major
• Morte precoce (30 min - 3 horas) - obst v. aerea; aspiração, tamponamento
• 60 - 70 % CHEGAM ao HOSPITAL
TRAUMATISMOS do TÓRAX
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TRAUMATISMOS do TÓRAX
FISIOPATOLOGIA - caixa toráccica
Parede Rígido: - arcos costais/ esterno / clavícula e omoplata
Muscular
Orgãos Pulmões e pleura
Coração e grandes vasos
Traqueia e brônquios
Diafragma e esófago
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TRAUMATISMOS do TÓRAX
FISIOPATOLOGIA - mecanismosT. Fechado desacelaração /
aceleração
compressãoesmagamento
T. Aberto arma branca ( 60-70 % )
arma de fogo balistica
cavitação
70 %
Extensão de lesões internas extensão das ferida na pele
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• 10 - 15 % dos T.T fechados requer CIRURGIA• 15 - 30 % dos T.T abertos requer CIRURGIA
TRAUMATISMOS do TÓRAX
FISIOPATOLOGIA - mecanismos
• 15 % do GLOBAL dos T.T necessitam de cirurgião
• 85 % dos T.T. NÃO REQUER CIRURGIÃO
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25 % dos óbitos por trauma– hipóxemia <--> insuf respiratória– hipovolemia <--> hemorragia ou choque
• contribuem para a morte num adicional de 50 % dos casos
TRAUMATISMOS do TÓRAX
FISIOPATOLOGIA - mecanismos
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131 traumatizados - 501 doentes
– trauma tórax em 43 % doentes ( 56 doentes: 48 M; 8 F)
– Era a lesão MAIS GRAVE em 10 doentes (17 %)– Apenas 1 apresentava como trauma único
– Total de óbito: 13 traumatizados ( tx mort 23%)
TRAUMATISMOS do TÓRAX
UCIP - Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2001
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TRAUMATISMOS do TÓRAX
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RISCO de VIDA IMEDIATO
– OBSTRUÇÃO da VIA AEREA– PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO– FERIDA TORÁCICA ABERTA– RETALHO COSTAL MÓVEL– HEMOTÓRAX MACIÇO– TAMPONAMENTO CARDIACO
TRAUMATISMOS do TÓRAX
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AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL
A ) VIA AÉREAAlinhamento cabeça-pescoço / Fi02 elevada
–Feridas / contusões cervicais e torácicas
–Posição traqueia / engurgitamento de jugulares
–Movimentos respiratóriosPalpar
–Eixo laringo-traqueal ( crepitação )
–Enfisema subcutaneo
–Fractura de costelas
Recolocar colar cervical
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FUNÇÃO PULMONARFUNÇÃO PULMONAR
AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL
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( B ) RESPIRAÇÃO
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
( sinais tardios )
– Cianose– Desvio contralateral traqueia– Choque
AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL
•Taquipneia
– < Murmúrio Vesicular unilateral– Hiperressonancia homolateral– Turgescencia de jugulares
( se volemia normal )
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( B ) RESPIRAÇÃO
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL
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Atitude ImediataAtitude Imediata
Seguida de Seguida de
AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL
PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO
DRENAGEM TORÁCICA com AGULHA
INTRODUÇÃO de DRENO PLEURAL
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DRENO PLEURAL - PROCEDIMENTO
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FERIDA TORÁCICA ABERTA
Pneumotorax hipertensivo
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• ATITUDE IMEDIATA
– Protecção da ferida com PENSO FIXO EM TRES PONTOS
– Dreno pleural por contra-incisão
FERIDA TORÁCICA ABERTA
Tratamento definitivo : CIRURGIA
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• FISIOPATOLOGIA
– Fracturas de 2 ou mais costelas em 2 pontos diferentes
– Movimentos respiratórios paradoxais
– Estes podem ser inaparentes na 1ª fase pela contractura muscular de defesa , que , com o esgotamento , leva ao movimento paradoxal
– Quase sempre associado à Quase sempre associado à
CONTUSÃO PULMONARCONTUSÃO PULMONAR– A mortalidade das 2 situações A mortalidade das 2 situações – ASSOCIADAS É MUITO ALTAASSOCIADAS É MUITO ALTA
PRIORIDADESCorrecção da hipoxia
Analgesia
RETALHO COSTAL MÓVEL
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• SE MEDIDAS ANTERIORES INSUFICIENTES :
VENTILAÇÃO MECANICA
RETALHO COSTAL MÓVEL
Pa O2 < 50 mmHg ou em quedaPa O2 < 80 mmHg apesar FiO2 elevadaCansaço progressivo - exaustãoFrequencia respiratória > 30 / mnLesões craneo / abdomen coexistentes
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AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL
C) CIRCULAÇÃO: HEMOTÓRAX MACIÇO
•DEFINIÇÃO
–Na introdução do dreno > 1500 cc
–No seguimento > 200 cc/h
•FISIOPATOLOGIA
–Coração , grandes vasos e vasos do hilo pulmonar : rapidamente letais
– Lesão de intercostal / mamária interna
– Lesão do pulmão : cede espontaneamente
– Lesão do diafragma
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• SINAIS CLINICOS
– Hipoventilação homolateral
– Macicez homolateral– Choque ( grau 2 a 3 )
HEMOTÓRAX MACIÇOHEMOTÓRAX MACIÇO
CIRURGIA URGENTE
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– DOENTES COM• DISSOCIAÇÃO E-M• FERIDAS
ABERTAS DO TÓRAX
– CIRURGIÃO EXPERIENTE com
– AJUDANTE e MATERIAL ADEQUADO
HEMOTÓRAX MACIÇOHEMOTÓRAX MACIÇO
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TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGENCIA
• MANOBRAS POSSIVEIS– Clampar aorta torácica ou pediculo
pulmonar– Drenar hemopericardio– Hemostase do miocardio– Desfibrilação interna– Massagem cardiaca interna
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TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGENCIA
![Page 25: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/25.jpg)
TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGENCIA
![Page 26: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/26.jpg)
TAMPONAMENTO CARDIACO
Cuidado: CHOQUE
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TAMPONAMENTO CARDIACO
Alto grau de suspeita
– Inspeccionar toda a superfície corporal
– Diminuição dos tons cardíacos
– Hipotensão
– Gradiente TA sist / TA diast < 30 mmHg
![Page 28: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/28.jpg)
TAMPONAMENTO CARDIACO
TRATAMENTO DEFINITIVO : CIRURGIA
PERICARDIOCENTESE :•MEDIDA DE TEMPORIZAÇÃO•FALSOS NEGATIVOS
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• RESUMO – Permeabilidade das vias aéreas– Ventilação eficaz– Estabilidade cardiocirculatória– Monitorizar sinais vitais
• Pulso , T.A. , ECG. , F.R. , Diurese
– Estado de consciencia– Colheitas de sangue arterial e venoso
AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL
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ABORDAGEM SECUNDÁRIALESÕES POTENCIALMENTE FATAIS
• CONTUSÃO PULMONAR• CONTUSÃO MIOCÁRDICA• DISSECÇÃO da AORTA• ROTURA do DIAFRAGMA• ROTURA do ESÓFAGO• ROTURA da VIA AÉREA
DIAGNÓSTICO TARDIO NEM SEMPRE FÁCIL
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CONTUSÃO PULMONAR
• MANIFESTAÇÕES– Dificuldade respiratória progressiva– Hipoxemia progressiva– Rx Pulmunar : infiltrado difuso
• em doente com trauma de tórax com ou sem fracturas de costelas
suportam o diagnóstico
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CONTUSÃO PULMONAR
![Page 33: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/33.jpg)
CONTUSÃO PULMONAR•FISIOPATOLOGIA
–Coincidem defeitos da V / Q e Difusão
–Trauma pulmonar :aumento da permeabilidade dos capilares com
–Edema intersticial , o que leva à hipóxia com
–Rigidez da área afectada ( < compliance )
• < ventilação
• > efeito de shunt ( v / Q )
–Aumento do trabalho respiratório comAumento do trabalho respiratório com
•> F.R. / mn> F.R. / mn
•< V.C.< V.C. HipóxiaHipóxia
–Tardiamente : Tardiamente : InfecçãoInfecção
![Page 34: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/34.jpg)
• TRATAMENTO
– Boa oxigenação– Restrição de fluidos– Monitorização
apertada• Clinica• Rx• TAC
CONTUSÃO PULMONAR
• VENTIL. MECANICA– Idosos– Alterações do nivel de
consciencia– Fracturas de ossos longos– Hipoxémia com hipercapnia– Doentes a anestesiar /
transferir– Insuficiencia renal– Doença pulmonar anterior– Multiplas e graves áreas de
contusão– Fracturas multiplas com
retalho costal móvel
![Page 35: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/35.jpg)
• LESÃO HABITUALMENTE SUBVALORIZADA ( 10 a 76 % DOS TRAUMATISMOS TÓRACO-ABDOMINAIS )
• TRAUMATISMO ESTERNAL SIGNIFICATIVO (ESMAGAMENTO CONTRA COLUNA DA DIRECÇÃO )
• ASSOCIAÇÃO
CONTUSÃO MIOCÁRDIO / FRACTURA do ESTERNO / FRACTURA VÉRTEBRAS
DORSAIS
CONTUSÃO MIOCÁRDICA
![Page 36: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/36.jpg)
• APRESENTAÇÃO
– Normalmente ASSINTOMÀTICA
– Disrritmias ( potenciadas pela hipóxia + acidemia )
– Falencia cardiaca com hipotensão refractaria
• DIAGNÓSTICO
– ECG
– ENZIMAS MIOCÁRDICOS
• ( Fr. MB , Troponina T )
– ECOCARDIOGRAFIA
CONTUSÃO MIOCÁRDICA
• Terapeutica
Antiarritmicos Falencia cardiaca
![Page 37: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/37.jpg)
ROTURA DIAFRAGMÁTICA
• FISIOPATOLOGIA– CONTUSÃO
• Lesão de grande dimensão
• Habitualmente sagital• Normalmente à
esquerda– FERIDAS PENETRANTES
• Entre a 5ª e a 12 ª costelas
• Lesões de pequena dimensão
• Lesões viscerais associadas
• APRESENTAÇÃO– ASSINTOMÁTICA
• 1/3 dos casos– SINTOMÁTICA
• < dos sons respiratórios• sons intestinais no
hemitórax• Gastro / Colotórax
– DESCOBERTA ACIDENTAL
• Laparotomia• Rx pulmonar• Por vezes só muito
depois do acidente
![Page 38: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/38.jpg)
ROTURA DIAFRAGMÁTICA
![Page 39: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/39.jpg)
• DIAGNÓSTICO– Durante colocação de dreno torácico– Rx pulmunar com cúpulas ( de pé ... )
• Visceras ocas intra-torácicas• Posição da sonda nasogástrica• Diagnóstico diferencial com Pneumotórax
( neste caso o pulmão é empurrado em direcção ao vértice )
– Saída de liquido de L.P. por dreno tórax
ROTURA DIAFRAGMÁTICA
Terapeutica : Cirurgia
![Page 40: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/40.jpg)
• 90 % DOS DOENTES EXSANGUINAM NO LOCAL OU DURANTE O TRANSPORTE
DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA
• 10 % CHEGAM VIVOS AO HOSPITAL– A lesão não
comprometeu a adventicia que tampona a hemorragia mas permite a dissecção
![Page 41: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/41.jpg)
• FISIOPATOLOGIA– Desacelaração súbita
• acidente viação grande velocidade
• queda de grande altura
– Mobilização da porção livre do arco aortico
• rotura de 2 das 3 camadas da aorta abaixo da insersão da subclávia esquerda
T.T.T.T. C.A.T. / 03 C.A.T. / 03
DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA
![Page 42: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/42.jpg)
• Rx PULMONAR– Alargamento do
mediastino– Fracturas das 2
primeiras costelas
DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA
–Empurramento da traqueia para a direita–Empurramento do esófago para a direita–Capacete pleural–Arco aórtico esbatido–Elevação do BPD com abaixamento do BPE– Diminuição do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta
![Page 43: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/43.jpg)
• DIAGNÓSTICO DEFINITIVO– TAC com contraste– Ecodoppler transesofágico– Angiografia aórtica– RMN– A DECIDIR EM FUNÇÃO DA
CLINICA
DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA
![Page 44: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/44.jpg)
FISIOPATOLOGIA
1.Do tipo de trauma :Traumatismo fechado
• Lesão do cárdia e do esófago torácico inferiorTraumatismo penetrante
• Lesão em qualquer dos segmentos2.Do segmento envolvido
Pescoço : DISFAGIA , ENFISEMA Tórax : FEBRE , DOR , DERRAME PLEURAL , MEDIASTINITE Abdomen : VENTRE AGUDO
ROTURA do ESÓFAGOROTURA do ESÓFAGO
Tratamento : CIRURGIA
![Page 45: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/45.jpg)
ROTURA de VIAS AÉREAS
Traqueia
1.Entubação endotraqueal (se
possivel)2.Traqueostomia
- Traumatismo fechado
-Distress respiratório-Enfisema-Crepitações-Estridor-Rouquidão-Hemoptises
Laringe
Evitar cricoidotomia
![Page 46: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/46.jpg)
ROTURA de VIAS AÉREAS
– Traumatismo abertoTraumatismo aberto– Habitualmente Habitualmente
associada a lesões de associada a lesões de outros órgãos cervicais outros órgãos cervicais ( vasos , esófago )( vasos , esófago )
– Hemorragia com Hemorragia com sangue arejadosangue arejado
– HemoptisesHemoptises
– Insuficiencia Insuficiencia respiratória respiratória
Traqueia cervical
![Page 47: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/47.jpg)
ROTURA de VIAS AÉREAS
• TRAQUEIA TRAQUEIA mediastínicamediastínica
– No mediastino a lesão No mediastino a lesão acontece habitualmente a acontece habitualmente a cerca de 2 cm da cerca de 2 cm da bifurcação e a sua bifurcação e a sua semiologia é semelhante à semiologia é semelhante à rotura do bronquiorotura do bronquio
• BRONQUIO
– Lesão habitualmente 2-3 cm depois da carina
– Mortalidade elevada
CLINICA Insuficiencia respiratória graveEnfisema cervical e
mediastinicoPneumotórax
( Hipertensivo )
Tratamento : CIRURGIA
![Page 48: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/48.jpg)
-Pneumotórax
-Hemotórax
-Fracturas de costelas• Grande mortalidade
nas 3 primeiras• Da 4ª - 9 ª : lesões
torácicas• Da 9ª - 12ª : lesões
abdominais
TRATAMENTO DEFINITIVO das TRATAMENTO DEFINITIVO das LESÕES do TÓRAXLESÕES do TÓRAX
-Enfisema subcutaneo-Enfisema subcutaneo
-Laceração das vias -Laceração das vias aéreasaéreas
-Laceração do esófago-Laceração do esófago
-Ferida torácica aberta-Ferida torácica aberta
-Laceração do pulmão-Laceração do pulmão
-Trauma por explosão-Trauma por explosão
ANALGESIA EFICAZ
![Page 49: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/49.jpg)
TRAUMATISMOS do TÓRAXTRAUMATISMOS do TÓRAX
![Page 50: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/50.jpg)
RESUMO
• Compete à equipe de trauma o tratamento da maior parte das lesões do tórax (85 %)
• Durante a AVALIAÇÃO PRIMÁRIA devem ser identificadas e tratadas as seis situações que condicionam risco de vida imediato
![Page 51: Trauma Torax 2](https://reader038.fdocument.pub/reader038/viewer/2022102422/5571f21749795947648c2235/html5/thumbnails/51.jpg)
RISCO de VIDA IMEDIATO
– OBSTRUÇÃO da VIA AEREA– PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO– FERIDA TORÁCICA ABERTA– RETALHO COSTAL MÓVEL– HEMOTÓRAX MACIÇO– TAMPONAMENTO CARDIACO
RESUMO
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• Durante a AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
devem ser activamente procuradas e devidamente encaminhadas as situações que podem também ameaçar a sobrevida do traumatizado
RESUMO
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• CONTUSÃO PULMONAR• CONTUSÃO MIOCÁRDICA• ROTURA do DIAFRAGMA• DISSECÇÃO da AORTA• ROTURA do ESÓFAGO• ROTURA da VIA AÉREA
RESUMO
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• Qualquer destas situações pode surgir em qualquer fase da avaliação – Importancia da Monitorização
RESUMO
• A Cirurgia vai ser chamada a intervir em cerca de 15 % dos casos
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RESUMO
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