Trauma Contuso Torax
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Trauma Contuso de Tórax
JOSÉ LUIS SANTELICES MATTAAGOSTO / 2006
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Trauma contuso de tórax
CONTENIDO
• Generalidades.• Protocolo aproximación inicial.• Casos clínicos. ( 3 )
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generalidades
• Tórax es la causa del 20% de las muertes por trauma.
• Trauma contuso tiene diferente fisiopatología y curso clínico que penetrante.
• Son de diagnóstico mas difícil.
• La gran mayoría no son quirúrgicas.
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generalidades
• Muerte es por insuficiencia respiratoria.
• Manejo: ABC / drenaje / volumen / analgesia / VMI.. ergo ⇒ en el servicio de urgencia, sin
necesidad de cirugía.
* < 5 requiere de toracotomía*
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Cinética de trauma
• 40% de las muertes por trauma son accidente vehicular.
• 7% de estos hay lesión torácica.
• Caída de altura.• Violencia.• Accidentes laborales y recreacionales.
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Tres mecanismos lesionales
• Compresión• Cizalla / desaceleración• Explosión
Cinética de trauma
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Compresión
• Fuerza excede la elasticidad de la pared torácica.
• Lesiones dependerán de ejes de compresión.
• Lesiones clásicas: Fractura costal, tórax volante - contusión de órganos.
Cinética de trauma
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Desaceleración
• Responsables de lesiones vasculares y de tejidos blandos.
• Lesiones:- pulmón: contusión, pneumatocele, hematoma,
contusión.- Seudoaneurismas y transecciones de vasos.
Cinética de trauma
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Explosión
• 1ª: daño de ondas de presión sobre la pared.• 2ª: daño por objetos eyectados.• 3ª: lesiones por la eyección del sujeto.• Lesiones asociadas.
Cinética de trauma
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Evaluación Inicial
ABCDE en relación al tórax.
• Revisión primaria:Lesiones que causan muerte inmediata.Diagnóstico clínico.Tratamiento inmediato.
• Revisión secundaria:Lesiones potencialmente letales.Requieren alta sospecha y apoyo diagnóstico.Tratamiento inmediato.
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Revisión primaria
A: lesiones laríngeasluxación / fractura esterno - clavicular
B: neumotórax hipertensivoneumotórax abiertotórax inestablehemotórax masivo
C: taponamiento cardíacohemotórax masivo
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Revisión secundaria
• Neumotórax simple• Hemotórax• Contusión pulmonar• Lesiones traquiobronquiales• Lesiones cardíacas• Lesiones de grandes vasos• Lesiones diafragmáticas• Lesiones mediastínicas /esofágicas
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Accesorios• MONITOREOSpO2 / ETCO2 / ECG / PA
• IMÁGENESRx portátil / ECO / TAC
• INTERVENCIONESToracocentesis / toracostomía / pericardiocentesis
/ toracotomía
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CASO 1
• Futbolista.• Contusión torácica.• Dolor costado.• ABC bien.• Rx
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Enfisema Subcutáneo
Enfisema Subcutáneo
NeumotóraxNeumotórax
Derrame Pleural
Derrame Pleural
TEP / Infarto pulmonar
TEP / Infarto pulmonar
EPA / Neumonia / Atelectasia
EPA / Neumonia / Atelectasia
Cardiomegalia Global / Focal
Cardiomegalia Global / Focal
Arcos de la silueta cardiaca
Arcos de la silueta cardiaca
Mediastino Superior /Calcificaciones, Ensanchamientos
Mediastino Superior /Calcificaciones, Ensanchamientos
Diafragma (aire, cálculos)
Diafragma (aire, cálculos)
Vía Aérea /Cuerpo extraño
Vía Aérea /Cuerpo extraño
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CASO 1
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Fracturas costales
• Incidencia incierta.• Son importantes:
Marcador de alta absorción de energía.DolorPredictor de deterioro pulmonar / mortalidad
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Fracturas costales
Parrilla alta ⇒ neumotórax, hemotórax, contusión pulmonarParrilla baja ⇒ 20-56% lesión hepática / 25% lesión esplénicaen niños ⇒ 38% de contusiones pulmonares sin fractura.1ª y 2ª costilla requieren altísima energía para fracturarse.
En > 65 años:el hecho de tener una fx costal puede duplicar mortalidad.R neumonía 27% ↑mort 20% con c/ fractura.
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TRATAMIENTOANALGESIA
• AINEs• Opioides• Bloqueo intercostal• Infusión contínua paravertebral bupivacaína• Analgesia epidural: predictor independiente de ↓ mortalidad y complicaciones pulmonares.
Fracturas costales
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… volviendo al caso 1…
• El paciente estuvo con analgesia en box y en este momento refiere disnea.
¿qué hago?
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refiere mas disnea, dolor torácico, sudoroso… cianótico
¿qué hacemos?¿Otra Radiografía?
¿interconsulta?
¿al reanimador?
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Muere en radiología
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En box de reanimación• Vía aérea permeable.• Ventila con dificultad.• SpO2 90% FR30x’ PA 80/40 FC 120x’• Se deteriora mas…y mas… y mas¿y ahora que?
¿Otra Rx? ¿TAC?
¿ECO? ¿intubarlo?
¿otra?¿recordamos?
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… con la inducción de RSI, se hipotensa mas y PCR…
¿algo antes de intubar?
volver
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• Toracocentesis• Toracostomía
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Lesión fatal de diagnóstico clínico y tratamiento inmediato
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Otro caso
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volviendo con David…
• Se resuelve el problema.• Se hospitaliza.• A las 6 hrs Rx de control.
a las 24 horas… ¿qué pasó?
Se deteriora progresivamente, mayor disnea, desatura..Se intuba y VMI
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Contusión pulmonar
• Presente en 17 - 75% traumas contusos de tórax.
• Sospechar según energía absorbida.• Puede presentarse sin lesiones en la
pared torácica.• Mortalidad general ±16% y ±40% si se
asocia a tórax volante.• 2 noxas: energía y sobrehidratación.
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• Rx: al ingreso 1/3 son (-), en gral a las 6 hrs (+) y hasta 48 hrs.
• Sensibilidad Rx Tx 38%
• ↑PCS en 8 puntos = volumen de 1 pulmón.
Contusión pulmonar
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• TAC• Mejor, sens 100% y esp ?• Determina volumen contundido:
Contusión > 20% ⇒ 82% SDRA< 20% ⇒ 22% SDRA
Contusiones > 28% ⇒ 100% requirió intubación< 18% ⇒ 0% requirió intubación
Semejante para neumonía.* Estudios prospectivos no demuestran diferencia en
outcome al usar o no TAC*
Contusión pulmonar
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TRATAMIENTO
• Soporte general y tto de otras lesiones.• Euvolemia.• Analgesia.• Optimizar clearence pulmonar.• Cambios posturales. Decúbito lateral.• ¿VMI protectiva? ¿diferencial?• Corticoides no.
Contusión pulmonar
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… revisamos:
Fractura costalNeumotórax simpleNeumotórax hipertensivoContusión pulmonar
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Caso 2
• Un mahout es pisado por su elefante en el tórax. Lo trae el SAMU.
• Ingresa al reanimador. GCS 10• FR 35 x’ - intubado.• Hemodinamia estable.• Dolor +++
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Caso 2
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Caso 2
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Revisión primaria
A: lesiones laríngeasluxación / fractura
esterno - clavicular
B: neumotórax hipertensivotórax inestablehemotórax masivo
C: taponamiento cardíacohemotórax masivo
• Neumotórax simple• Hemotórax• Contusión pulmonar• Lesiones
traquiobronquiales• Lesiones cardíacas• Lesiones de grandes
vasos• Lesiones diafragmáticas• Lesiones mediastínicas
/esofágicas
Revisión secundaria
Vuelta caso 1
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Tórax volante
• 5 - 13% de los trauma de tórax.• Definiciones• Su impacto y manejo depende
principalmente de contusión subyacente, además comorbilidad…
• Diagnóstico es clínico y de pesquisa tardía.
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Tórax volanteTRATAMIENTO
• Intubación “profiláctica”• Intubación por hipoxia / hipercapnia• 68% de los que requieren VM, se extuban al 3º día.• VMI: ¿modo? CMV - CPAP
• Estabilización:Para manejo del dolor / control de hemotórax / weaning VMYa sea quirúrugica o kirschner ⇒↓ Dias de VM - ↓riesgo de NAVM - ↓ mortalidad
* No beneficiaría al grupo con contusión pulmonar*
Mortalidad⇒ 6 - 7%⇒ 50 - 69%
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Tórax volante
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Caso 2
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Caso 2
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Caso 2
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Caso 3
• Luchador temerario.• Contusión esternal.• Consulta en S. Urgencia por dolor
retroesternal.• Signos vitales bien.• Rx tórax normal.
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Revisión primaria
A: lesiones laríngeasluxación / fractura
esterno - clavicular
B: neumotórax hipertensivotórax inestablehemotórax masivo
C: taponamiento cardíacohemotórax masivo
• Neumotórax simple• Hemotórax• Contusión pulmonar• Lesiones
traquiobronquiales• Lesiones cardíacas• Lesiones de grandes
vasos• Lesiones diafragmáticas• Lesiones mediastínicas
/esofágicas
Revisión secundaria
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Lesión miocárdica contusa / BCI
• Desde contusión ⇒ rotura ⇒ muerte.• Presente en 20% de traumas contusos de tórax, hasta
76%.
• Varios escenarios clínicos:• BCI + ruptura de pared libre• BCI + ruptura septal• BCI + ruptura valvular• BCI + lesión arteria coronaria.• BCI + insuficiencia cardíaca• BCI + arritmias.• BCI + cambios en ECG / enzimos
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Mecanismos de BCI
• Impacto precordial directo.• Compresión esterno vertebral.• Aceleración / desaceleración.• Efecto de “ariete hidráulico”.• Lesiones por explosión.
Accidente vehicular es lejos la principal causa
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BCI
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Diagnóstico de BCI• Mecanismo lesional. Lesiones asociadas.• Clínica es pésima.
• 2,6% de los BCI, requirió tto, principalmente disrritmias.
• ECG / enzimas cardíacos / ECO
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Diagnóstico de BCI
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BCI / ECG
• 12 derivaciones a todas las sospechas de BCI. ¿+ precordiales derechas?
• “cualquier cambio de ECG”⇒ en la detección de complicaciones que
requirieron tratamiento:⇒ sens 100% / esp 47% / VPN 95%
* Las alteraciones ECG se presentan generalmente al ingreso*
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BCI / ECG
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BCI / enzimas
• Enzimas (+) = necrosis.
• Principal complicación BCI es arritmias.
• ECG (+) + enzimas (+) tiene 100% sens para pesquisar BCI que se complicarán.
• Útil para seleccionar entre los pacientes con ECG alterados.
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BCI / enzimas
![Page 57: Trauma Contuso Torax](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042713/5471568bb4af9fb9438b46da/html5/thumbnails/57.jpg)
BCI / ecocardio• No sirve para screening de BCI.• Útil en evaluación de disfunción miocárdica en
BCI.• Útil para pesquisa de complicaciones de BCI y
otras lesiones.• Claramente mejor ETE• En resumen estaría indicado en BCI con:
disrritmias / hipotensión sin causa / IC
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Manejo BCI
• BCI no complicado se resuleveespontáneamente en 24 hrs.
• BCI + IC ⇒ ETE / volemización + inótropos
• BCI + arritmias ⇒• Contusión pulmonar / SDRA / VM
⇒ ↑RVP
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Palabras al cierre
• Principal causa de muerte en pacientes con trauma de tórax es LESION DEL SNC
• Las lesiones deben ser anticipadas.
• Tratamientos inmediatos.
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Revisión primaria
A: lesiones laríngeasluxación / fractura
esterno - clavicular
B: neumotórax hipertensivotórax inestablehemotórax masivo
C: taponamiento cardíacohemotórax masivo
• Neumotórax simple• Hemotórax• Contusión pulmonar• Lesiones
traquiobronquiales• Lesiones cardíacas• Lesiones de grandes
vasos• Lesiones diafragmáticas• Lesiones mediastínicas
/esofágicas
Revisión secundaria
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