BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA LAPORAN KASUS & REFARAT

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA LAPORAN KASUS & REFARATFAKULTAS KEDOKTERAN januari 2016 UNIVERSITAS HASANUDIN

ODS TRAUMA OCULI NON PERFORANS

DISUSUN OLEH :

PEMBIMBING :

dr. Dini M.V sitorus

SUPERVISOR:

Dr. Andi muhammad ichsan.Sp.M (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2016

ODS TRAUMA OCULI NON PERFORANS

Laporan KasusIdentitas Pasien

Nama:Tn.AUmur:26 TahunJenis Kelamin:Laki-lakiSuku Bangsa:MakassarAgama:IslamPekerjaan:WiraswastaTanggal Pemeriksaan:5 Januari 2016No. Rekam Medik:736746Tempat Pemeriksaan:RSWSPemeriksa:dr. A

Anamnesis

Keluhan utama: Mata merahAnamnesis terpimpin : dialami sejak 12 jam yang lalu. Pasien dirujuk dari bagian bedah RSWS dengan keluhan mata merah. Mata merah ada, air mata berlebih tidak ada, riwayat keluar darah dari mata tidak ada,riwayat keluar gel tidak ada. Saat ini, pasien dalam kondisi kesadaran menurun, akibat terjatuh dari sepeda motor 4 hari yang lalu, dengan posisi kepala membentur aspal. Menurut keluarga,pasien tidak ada riwayat penyakit mata sebelumnya, tidak ada penyakit lain sebelumnya, riwayat alergi tidak ada, riwayat penyakit dalam keluarga tidak ada. Foto Klinis

Pemeriksaan

Tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Respirasi : 24 kali/menit

Nadi : 100 kali/menit

Suhu : 37,1 C

GCS : E2V2M5 (9)

Regio Lokalis

Regio Periorbita Sinistra : tampak hematom, tampak edema

A. Inspeksi

ODOS

PalpebraEdema (-)Edema (+)

Apparatus LakrimalisLakrimasi (-)Lakrimasi (-)

SiliaSecret (-)Sekret (-)

KonjungtivaHiperemis (+) Hiperemis(+) subkonjungtival bleeding (+) kemosis di lateral

Bola mataNormalNormal

Mekanisme muscularSulit dinilaiSulit dinilai

KorneaJernih, tes fluorescein (-)Jernih, tes fluorescein (-)

Bilik mata depanNormalNormal

IrisCoklat, kripte(+)Coklat, kripte (+)

PupilBulat, sentral, RC (+)Bulat, sentral, RC(+)

LensaJernihJernih

B. Palpasi

`ODOS

Tensi ocularTnTn

Nyeri tekan--

Massa tumor--

Glandula pre-aurikulerTidak ada pembesaranTidak ada pembesaran

C. Tonometri

TOD : 17,3 mmHg

TOS : 19,3 mmHg

D. Visus

VOD : sulit dievaluasi

VOS : sulit dievaluasi

E. Campus visual

Tidak dilakukan pemeriksaan

F. Color sense

Tidak dilakukan pemeriksaan

G. Light sense

Tidak dilakukan pemeriksaan

H. Penyinaran optik

`ODOS

KonjungtivaHiperemis (-)Hiperemis(+) subkonjungtival bleeding (+) kemosis di lateral

Korneajernihjernih

BMDNormalnormal

IrisCoklat, kripte (+)Coklat, kripte (+)

PupilBulat, sentral, RC (+)Bulat, sentral, RC (+)

I. Diafanoskopi

Tidak dilakukan pemeriksaan

J. Oftalmoskopi

Tidak dilakukan pemeriksaan

K. Slit Lamp

SLOD : konjungtiva hiperemis (+), kornea jernih, iris coklat,kripte (+), pupil bulat, sentral RC (+), lensa jernih

SLOS : konjungtiva hiperemis (+),subkonjungtival bleeding (+) kemosis di lateral, kornea jernih, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral RC (+), lensa jernih

L. Laboratorium

WBC12,3 x 103

RBC4,30 x 106

HGB11,9

HCT31,9

PLT307

Na138

K3,8

Cl 106

CT800

BT300`

PT11,1

APTT28,5

HBsAgNon Reactive

AntiHCVNon Reactive

Resume

Seorang laki-lai, 26 tahun, dirujuk dari Bagian Bedah RSWS dengan keluhan mata merah yang dialami sejak 4 hari yang lalu. Pasien masuk ke rumah sakit karena kecelakaan lalu lintas sejak 4 hari yang lalu, terjatuh dari motor dan kepala terbentur ke aspal. Saat ini, pasien masih kesadaran menurun.Mata merah ada,

Pada pemeriksaan tanda vital, tekanan darah pasien 110/70 mmHg, nadi 100 kali per menit, pernapasan 24 kali per menit, suhu 37,1C dan GCS 9 (E2M5V2).

Pada pemeriksaan regio lokalis, pada regio periorbita sinistra, tampak hematom dan edema

Pada pemeriksaan oftalmologi pada inspeksi, Pada OS, didapatkan konjungtiva hiperemis, subkonjungtival bleeding ada, dan ada kemosis di lateral konjungtiva. Penyinaran oblik dan Slit lamp pada OD didapatkan pada konjungtiva tampak hiperemis, kornea jernih, iris coklat,kripte (+), pupil bulat, sentral RC (+), RAPD (-), lensa jernih. Pada OS didapatkan pada konjungtiva hiperemis ,subkonjungtival bleeding (+) kemosis di lateral (+), kornea jernih, iris coklat,kripte (+), pupil bulat, sentral RC (+), lensa jernih

Diagnosis

ODS Trauma Oculi Non Perforans

Prognosis

Qua ad vitam

: Bonam

Qua ad visam

: Bonam

Qua ad sanam

: Bonam

Qua ad cosmeticam: Bonam

Terapi sistemik- IVFD RL 16 tetes per menit

- O2 10 lpm

- Cefotaxime 1 gram/12 jam/iv

- Dexamethasone 4mg/8 jam/iv - Ranitidin 50 mg/12 jam/iv

- Ketorolac 30 mg/12 jam/iv

Terapi Topical

- Polygram zalf 1 qs/8 jam/ ODSDiskusi

Trauma okuli non perforans, yaitu trauma okuli dengan ciri-ciri tidak menembus dinding orbital (kornea dan sklera masih utuh), mungkin terjadi robekan konjungtiva, adanya perlukaan kornea dan sklera serta kontaminasi intra okuli dengan udara luar tidak ada.

Dalam kasus ini, pasien dirujuk dari Bagian Bedah dengan mata merah sejak 4 hari yang lalu. Mata merah muncul setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, saat mengendarai motor tanpa hel, dan kepala membentur aspal. Pasien tidak pernah mempunyai riwayat penyakit lain sebelumnya.

Dari pemeriksaan regio periorbita sinistra, tampak hemtom dan edema, yang mungkin berhubung dengan cara jatuh pasien, kepala membentur aspal, sehingga terjadi counter coup.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan ada hiperemis pada konjungtiva OS, ada subkonjungtival bleeding dan kemosis di lateral. Kemungkinan, telah terjadi robekan konjungtiva pada pasien ini. Subkonjungtival bleeding adalah perdarahan yang terjadi di bawah lapisan konjungtiva. Kemungkinan besar pembuluh darah di daerah subkonjungtiva telah robek akibat trauma. Kemosis adalah udem pada lapisan struma konjungtiva, udem ini bisa disebabkan oleh reaksi inflamasi

Lapisan kornea dan sklera tidak ada kelainan. Hasil tes fluorescein (-) Struktur lain dalam bola mata juga dalam batas normal, maka dapat disimpulkan tidak ada kontaminasi intra okuli dengan udara luar.

Didapatkan ODS Tn dan pada pemeriksaan tonometri, didapatkan TOD 17,3 mmHg dan TOS 19,3 mmHg (batas normal 12-22 mmHg).Untuk menegakkan diagnosis, bisa dilakukan USG orbita atau CT-Scan Intraorbita untuk memastikan apakah ada benda asing didalam struktur bola mata dan apakah ada perdarahan lain di regio intraorbita.

Untuk terapi pasien, karena perdarahan hanya terjadi di daerah konjungtiva, dan tidak melibatkan kornea (hasil tes fluorescein negatif), maka pasien diberi terapi polygran yaitu antibiotik untuk mencegah infeksi sekunder dan Timol 0,5% yaitu B-blocker untuk menurunkan tekanan bola mata.