Trauma de tórax (2)
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Jhonnattan E. Narváez ChartuniInterno - Universidad de Cartagena
Tutor: Dr. Cesar TorresR III Cirugía General
Toda lesión, sea cerrada o abierta que cause injuria a la caja torácica por cualquier vía y comprometa:
Pared, Pleura, Pulmones, Estructuras Vasculares y de
mediastino
Luján Agámez, Marcos. Esp MI. Herrera Saenz, Francisco. Esp Qx. Guías De Manejo Médico - Quirúrgicas Del Adulto. Ed Hucaribe. 2010
Representa 20 – 25% de las muertes
producidas por trauma
Entre 50 – 60% de pacientes
politraumatizados presenta lesión
torácica
Gravedad en tiempo según la lesión u órgano afectado
Chest Trauma. Roodenburg, Bevan. Roodenburg, Owen. Anaesthesia And Intensive Care Medicine 12:9. 2011 Published By ElsevierThoracic and neck trauma. Part one. Caesar Ursic MD. Kate Curtis RN, PhD. International Emergency Nursing (2010) 18, 47– 53
Chest Trauma. Roodenburg, Bevan. Roodenburg, Owen. Anaesthesia And Intensive Care Medicine 12:9. 2011 Published By ElsevierThoracic and neck trauma. Part one. Caesar Ursic MD. Kate Curtis RN, PhD. International Emergency Nursing (2010) 18, 47– 53
Papiro Quirúrgico de Edwin Smith
Escrita alrededor del siglo 17 a. de C.; esprobablemente la documentación másantigua sobre una lesión torácicaconocida. A pesar de su brevedad y laconfianza en lo que hoy entendemos soncuestionables las intervencionesterapéuticas, el autor del papiro es, sinembargo parece haber reconocido lanaturaleza potencialmente grave de lalesión descrita, y demostró una confianzaen el examen físico y el conocimiento dela anatomía que sigue siendo uno de lospilares de la medicina moderna
Abierto: Comunicación definitiva o temporal del espacio pleural o mediastino con el exterior
Cerrada: Integridad de la pared torácica
Anterior o Posterior: En relación con la línea axilar media
Luján Agámez, Marcos. Esp MI. Herrera Saenz, Francisco. Esp Qx. Guías De Manejo Médico - Quirúrgicas Del Adulto. Ed Hucaribe. 2010
Historia clínica
Mecanismo del trauma
Examen físicoEstudios
radiográficos
Paraclínicos
Luján Agámez, Marcos. Esp MI. Herrera Saenz, Francisco. Esp Qx. Guías De Manejo Médico - Quirúrgicas Del Adulto. Ed Hucaribe. 2010
Elevación diafragmáticaHemo o neumotorax
Infiltrados pulmonaresNeumomediastinoEnsanchamiento del mediastino
AP• En posición supina
PA• En posición vertical
Lesión de aorta
• Ensanchamiento mediastinal
• Desplazamiento hacia abajo del bronquio izquierdo
• Desviación traqueal derecha
• Engrosamiento paratraqueal
Lesión bronquial
• Signo del pulmón caído
• Neumomediastino persistente
Lesión diafragmática
• Elevación de diafragma, colección de gas en hemotórax
Lesión de esófago
• Neumomediastino a lo largo de aorta descendente
Permite evaluar lesiones como:
Hemorragia
Contusión
Neumotórax oculto
Lesiones de vertebras torácicas
Extensión de contusión pulmonar
Factor predictor de deterioro de
función respiratoria
Evalúa estructuras mediastinales
Alta sensibilidad para:
Broncoscopia:
• En presencia de lesión de vía aérea, fuga de aire persistente
Angiografía torácica:
• Útil en lesión de aorta
Ecocardiografía:
• Menos invasiva para evaluar lesión aórtica y lesiones precordiales
Laboratorio:
Hemoglobina - Hematocrito
Gases arteriales
Hemoclasificación – Pruebas cruzadas
Prueba de embarazo en mujeres de edad fértil
EKG si se sospecha trauma cerrado
Richard Menger, Georgianna Telford, Patrick Kim, Meredith. Complications following thoracic trauma managed with tube thoracostomy. JINJ-4741; No. of Pages 5. Injury;2011-
Control de vía aérea En caso de neumotórax se requiere descompresión
Dos accesos venosos para líquidos y toma de muestras
Examen físico detallado
Rx tórax y estudios complementarios
Toracentesis
• Inserción de aguja, trócar o catéter en cavidad pleural
Toracotomía
• Ingreso a cavidad pleural mediante resección de un segmento de costilla
Toracostomía Cerrada
• Ingreso a cavidad por espacio intercostal: Inserción de tubo a tórax
Colocación:
Se coloca a nivel de 5to o6to espacio intercostallínea medio axilar. Enneumotórax: calibre 20-22fr. En hemotórax:calibre 32-34fr. Sedesplaza en posiciónposterosuperior. Severifica con Rx tórax. Seretira con buenaexpansión pulmonar odrenaje < 100cc en 24 h
Luján Agámez, Marcos. Esp MI. Herrera Saenz, Francisco. Esp Qx. Guías De Manejo Médico - Quirúrgicas Del Adulto. Ed Hucaribe. 2010
Indicaciones
Hemotórax traumático
Neumotórax traumático
Hematoma subpulmonar
Neumotórax iatrogénico
Neumotórax oculto que requiere
ventilación con presión positiva
Fracturas costales
múltiples
Tórax inestable
Lesión del parénquima
pulmonar que produce
hemorragia y edema intralveolar
Resulta en:
• Alteración ventilación perfusión
• ↓ de compliance
• ↑ de resistencia vascular pulmonar
• ↓ de excreción de CO2
• ↓ de oxigenación
Infiltrados alveolares en Rx de tórax
• Mortalidad variable entre 11-70%
Contusión Pulmonar:
Luján Agámez, Marcos. Esp MI. Herrera Saenz, Francisco. Esp Qx. Guías De Manejo Médico - Quirúrgicas Del Adulto. Ed Hucaribe. 2010
Contusión Pulmonar:Manejo: Oxigenoterapia
Manejo del dolor
Terapia respiratoria
Líquidos
Antibióticos (controversial)
SDRA
Atelectasia
Neumonía
Hematoma Subpulmonar:
Derrame que se acumula entre
pulmón y diafragma
Aplanamiento de hemidiafragma aparentemente elevado
Borramiento del ángulo costofrénico
Rayo horizontal del lado afectado en decúbito lateral
Aumento de densidad entre hemidiafragma y cámara gástrica
Manejo: Toracostomía cerrada
Neumotórax:Colección de aire dentro de la cavidad pleural
• Simple
• Abierto
• A tensión
Lesión pulmonar
↑ presión torácica
Fractura de costillas
Desaceleración
Laceración
Escape de aire al espacio pleural
Manejo: Tubo a tórax
Neumotórax Abierto o Soplante:
Comunicación con el
exterior
Defecto es 2/3 mayor al diámetro
de tráquea
Alteración en
oxigenación pulmonar
Cubrir herida con apósito
sujeto en 3 sitiosOxigenoterapia
Tubo a tórax
Neumotórax A Tensión:
Acumulo progresivo de aire en el espacio pleural sin salir de este. Hay desplazamiento de mediastino,
taquicardia, taquipnea, hipotensión
Tubo a Tórax
Fracturas Costales:
Entidad más común asociada a trauma de tórax
• Se diagnostica más por examen físico que por Rx
Muy común en trauma cerrado
• ↑ # costillas fracturadas = ↑ morbimortalidad
Principales complicaciones:
• Dolor, hemorragia, defecto e inestabilidad de pared
Manejo:
• Alivio del dolor, identificar lesiones asociadas, prevenir complicaciones
Luján Agámez, Marcos. Esp MI. Herrera Saenz, Francisco. Esp Qx. Guías De Manejo Médico - Quirúrgicas Del Adulto. Ed Hucaribe. 2010Nathan T. Mowery, MD, Oliver L. Gunter, MD, Bryan R. Collier, DO. Practice Management Guidelines for Management of Hemothorax and
Occult Pneumothorax. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care • Volume 70, Number 2, February 2011
Hemotórax:
Colección de sangre en el espacio pleural
Reducción de expansión torácica
Disminución o abolición del
murmullo vesicular
Se requieren entre 200 y 300 cc para
verse en Rx
< 200 cc se detectan en TAC
Nathan T. Mowery, MD, Oliver L. Gunter, MD, Bryan R. Collier, DO. Practice Management Guidelines for Management of Hemothorax and OccultPneumothorax. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care • Volume 70, Number 2, February 2011
Hemotórax:
Tubo a tórax: 32 – 36 frRealizar Rx de
control
Toracoscopia videoasistida (VATS)
Colocar un segundo tubo a tórax
El uso de antibióticos es controversial
Se suele usar Cefalosporina de 1ra
generación
Nathan T. Mowery, MD, Oliver L. Gunter, MD, Bryan R. Collier, DO. Practice Management Guidelines for Management of Hemothorax and OccultPneumothorax. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care • Volume 70, Number 2, February 2011
Grandes vasos:
Aorta, subclavia, tronco innominado
4% de todos los traumas; > común
penetrantes
Sospecha en herida mediastinal y Rx con
ensanchamiento mediastinal y gran
hemotórax
Trauma de aorta = muerte por ruptura a nivel del lig. arterioso
En pte inestable el Dxes intraoperatorio
Luján Agámez, Marcos. Esp MI. Herrera Saenz, Francisco. Esp Qx. Guías De Manejo Médico - Quirúrgicas Del Adulto. Ed Hucaribe. 2010
Lesión Pulmonar:
Más común en trauma penetrante, 20 – 40 %
Toracotomía
• Posterolateral en 5to espacio intercostal del sitio afectado
• Se suele usar Prolene 3-0 para vasos afectados y sutura mecánica para zona afectada
• Lesiones perihiliares y profundas: Lobectomía
• Neumonectomía cuando hay lesión conjunta de arteria y vena
Lesión Traqueobronquial: Poco comunes
Estridor HemoptisisEnfisema
subcutáneo
Disnea 2ria a
obstrucciónNeumotórax
DX
• Broncoscopia
Manejo Inicial:• Mantener adecuada ventilación
Manejo:• Conservador
• Toracotomía
Abierto Cerrado
Categoría 1
• Sin señales de vida
Categoría 2
• Críticamente inestables
Categoría 3
• Taponamiento cardiaco
Categoría 4
• Lesiones toracoabdominales
Categoría 5
• Presentación benigna
Categoría Controversia Recomendaciones
Sin signos de vida ¿A quien resucitar? Resucitar cuando el paro cardiorrespiratorio es presenciado
Críticamente inestable ¿Pericardiocentesis? ¿Dónde operar?
No se recomienda. En quirófano
Taponamiento cardiaco ¿Cuáles ayudas diagnósticas? Ninguna, a lo sumo una Rxtórax
Lesión toracoabdominal ¿Cómo hacer el diagnóstico? Ventana pericárdica transdiafragmática
Presentación benigna ¿Cómo diagnosticar? ¿A quien tratar?
Ventana pericárdica. A todos los pacientes con lesión cardiaca
Saadia R, Levy RD, Degiannis E, Velmahos GC. Penetrating cardiac injuries: clinical classification and management strategy. Br J Surg1994; 81:1572-1575
Líquidos endovenosos (cristaloides)
Laboratorio Hemograma, hemoclasificación, troponina I (reservar sangre)
Historia clínica rápida con énfasis en signos vitales
Toracotomía de emergencia
Clasificación intraoperatoria
Antibioticoterapia
Reservar UCI
Grado Descripción
I Lesión cardiaca contusa con anormalidades menores en EKGHerida penetrante sin lesión, taponamiento o herniación cardiaca
II Lesión contusa con bloqueo o cambios isquémicos sin falla cardiacaHerida penetrante que no compromete endocardio sin taponamiento
III Lesión con contracciones multifocales o sostenidas, ruptura del septum, incompetencia de válvulas u oclusión vascular o laceración con herniación
IV Lesión con ruptura septal, compromiso de válvulas, disfunción muscularIncompetencia aórtica o mitral
Saadia R, Levy RD, Degiannis E, Velmahos GC. Penetrating cardiac injuries: clinical classification and management strategy. Br J Surg1994; 81:1572-1575
Se usa paraextraer líquido osangre del sacopericárdico
Luján Agámez, Marcos. Esp MI. Herrera Saenz, Francisco. Esp Qx. Guías De Manejo Médico - Quirúrgicas Del Adulto. Ed Hucaribe. 2010
Ecocardiograma
Observación
Compresión Desaceleración
EKG
Rotación
Vigilar complicaciones
Es un tema controversial
Individualizar cada paciente
Edad > 65 años3 o más fracturas costales
Condiciones pre-existentesNeumonía
Ceri E. Battle; Hayley Hutchings; Risk factors that predict mortality in patients with blunt chest wall trauma: A systematic review and meta-analysis. JINJ-4541; No. of Pages 10. 2011.01.004
Stefan Huber-Wagner, Markus K¨ornerb, Achim Ehrta. Emergency chest tube placement in trauma care—–Which approach is preferable? Elseiver. Resuscitation(2007) 72, 226—233
Matthias Traub; Mark Stevenson; Suzanne McEvoy. The use of chest computed tomography versus chest X-ray in patients with major blunt trauma. Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 43—47