Henderson BA, Gills JP.Una Guía Quirúrgica Completa para la Corrección del Astigmatismo

Un Manifiesto Oftalmológico, Segunda edición (pp. 3-8).© 2011 SLACK Incorporated

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Maria A. Woodward, MD y R. Doyle Stulting MD, PhD

Tratamiento del queratocono

Etiología y Diagnóstico clínico

El queratocono es un diagnóstico clínico caracterizado por adelgazamiento corneal progresivo, cicatrización corneal apical, y

astigmatismo corneal irregular.1 Si bien suele ser bilateral, la afección puede ser unilateral. La incidencia de queratocono varía de 50 a 230 por 100.000.2, 3

Diagnóstico

Los pacientes con queratocono presentan moles-tias a menudo en la pubertad o la adultez tem-prana de baja visión. En la exploración, la miopía progresiva y el astigmatismo irregular con lentes de visión corregida de menos de 20/20 son comu-nes.1 Otras asociaciones con queratocono inclu-yen antecedentes de enfermedad atópica, síndro-me de Down, o trastornos del tejido conectivo; antecedentes familiares de queratocono, y una historia de frotación del ojo.4

Cuando se describió originalmente, el querato-cono fue diagnosticado por hallazgos con la lám-

para de hendidura por el aumento de la curvatura corneal, adelgazamiento central, y cicatrización. Los primeros casos leves pueden ser identificados por recortado del reflejo de la retinoscopía y un aro corneal de hierro. Más recientemente, esti-mulado por la evaluación de la cirugía refractiva corneal, el análisis informático de imágenes de Plácido de la córnea ha revelado que los pacien-tes sin hallazgos en la lámpara de hendidura para queratocono pueden no tener topografías corneales. De hecho, hay una continuidad de las topografías de, sin duda, topografías normales a través de probablemente anormales (forma frus-trada queratoconode, FFQC). Así, los pacientes que presentan síntomas compatibles con querato-cono deben ser examinados con la proyección de imagen basada en Plácido.

tratamiEnto

El tratamiento tradicional del queratocono ha incluido lentes para los casos leves, lentes de con-tacto para casos moderadamente graves, y que-ratoplastia penetrante para los casos graves. Más recientemente, se han introducido modalidades

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de tratamiento adicionales: reticulación del colá-geno corneal, la implantación de segmentos del aro intracorneal, y queratoplastia lamelar profun-da. La contribución a la progresión del queratoco-no de trauma crónico es cada vez más reconocida, a todos los pacientes se les debe aconsejar que eviten frotarse los ojos, ya que esta acción puede agravar el proceso ectásico.4

los tratamiEntos consErvaDorEs: Uso

DE antEojos y lEntEs DE contacto

Muchos pacientes con queratocono temprano y leve funcionan bien con anteojos o lentes de contacto blandos. A medida que la enfermedad progresa, los pacientes se presentan con el oftal-mólogo argumentando malos resultados visuales a pesar de los anteojos o lentes de contactos. Los lentes de contacto rígidos gas-permeables (RGP), son el pilar del tratamiento conservador de que-ratocono. Están indicados cuando los anteojos (lentes correctores tradicionales) no proporcio-nan una visión adecuada y/o el paciente prefiere los lentes de contacto sobre los anteojos para la corrección de refracción. Los lentes RGP con fre-cuencia ofrecen un rendimiento visual superior, ya que corrigen el astigmatismo alto e irregular. Las estrategias de ajuste para estos lentes para queratocono se han publicado extensivamente.5,

6 Se pueden utilizar estilos diferentes de lentes, incluyendo los estándar multicurva asféricos, y lentes de geometría inversa (Figura 25.1A).5 Los proveedores de lentes de contacto también pue-den utilizar los lentes “montados”, con un lente suave que se coloca debajo de un lente RGP para comodidad del paciente, o lentes de contacto híbridos, que combinan un centro de lentes RGP con una falda de lentes de contacto blandas (por ejemplo, SynergEyes, SynergEyes, Inc., Carlsbad, CA) (Figuras 25.1B y C).7 Más recientemente, los lentes de contacto personalizados por frente de onda se han introducido para el tratamiento del queratocono y otras condiciones que dan lugar a aberraciones ópticas.

Finalmente, si la enfermedad progresa, los pacientes con queratocono no podrán usar lentes de contacto con éxito, debido a molestias o a una mala corrección de la visión con los lentes en su lugar.8

tratamiEntos mínimamEntE invasivos

Los Segmentos del Aro IntracornealLos segmentos del aro intracorneal (Intacs, Addition Technology Inc., Des Plaines, IL, y aro

Figura 25.1. Diversas modalidades de adaptación de lentes de contacto para queratocono. Dada la dificultad de montar el queratocono, la adaptación de lentes complejos con frecuen-cia tiene que ser empleada. (A) RGP estándar aptos para el queratocono. (B) Lentes Tándem (lentes RGP con un lente de contacto blando) aptos para el queratocono. (C) Adaptación de la lente SynergEyes para queratocono.

A

B

C

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de Ferrara, Ferrara Ophthalmics, Belo Horizonte, Brasil) han demostrado mejorar la visión y aumen-tar la tolerancia a los lentes de contacto en pacien-tes con queratocono (Figura 25.2).9-12 Estos dos tipos de implantes se diferencian en el diseño, y sólo los Intacs están aprobados para su uso en Estados Unidos. Las técnicas quirúrgicas varían en cuanto a localización de la herida y el tamaño, la simetría, la orientación y el número de Intacs colocados.13 La creación de canales para los seg-mentos del aro se puede realizar mecánicamente o con un laser femtosegundo.14 Algunas de las complicaciones potenciales del implante del aro intracorneal incluyen infecciones, extrusión de los segmentos del aro, y dolor crónico.

rEticUlación DEl colágEno cornEal

La reticulación del colágeno corneal (CXL) es una modalidad de nuevo tratamiento prometedor que endurece la córnea mediante la creación de enlaces químicos entre las moléculas de coláge-no, lo que impide la progresión de enfermedades de ectasia corneal. En la actualidad, CXL se está utilizando para el queratocono y la ectasia posto-peratoria en la práctica clínica en Europa y otros lugares15. Se está evaluando en ensayos clínicos en Australia16 y en Estados Unidos (FDA NIH Identificador: NCT00567671). El método actual de reticulación de colágeno utiliza riboflavina como fotosensibilizador para generar especies reactivas

de oxígeno que creen enlaces covalentes entre las moléculas de colágeno por exposición a la luz ultravioleta (UVA).17 Los estudios biomecánicos han mostrado un mayor incremento de tres veces en la rigidez corneal después de CXL.18-20 Para el tratamiento CXL, el epitelio debe ser eliminado o significativamente dañado ya que un epitelio intacto impide la absorción de la riboflavina.21

Como el uso de CXL se generaliza, puede con-vertirse en el procedimiento de elección para el tratamiento del queratocono en el momento del diagnóstico, e incluso para el tratamiento de FFKC para prevenir la progresión de queratocono clíni-camente evidente y ectasia corneal después de una queratomileusis asistida por láser in situ (LASIK). En el informe de un caso, un paciente con que-ratocono se sometió a un tratamiento CXL, pero se mantuvo intolerante al lente RGP. Se llevó a cabo una queratectomía fotorrefractiva guiada por topografía, y 18 meses más tarde el paciente pre-sentó una agudeza visual no corregida de 20/20.26

tratamiEnto qUirúrgico: trasplantE DE córnEa

El trasplante de córnea se utiliza como trata-miento para el queratocono sólo después de que un paciente falle en las modalidades de trata-miento menos invasivas. Los resultados a largo plazo de la queratoplastia penetrante (QP) para el queratocono son excelentes.27, 28 Thompson et al, informaron una tasa de éxito del trasplante de

Figura 25.2. Intacs corneales para queratocono. En este caso, dos implantes Intacs del mismo tamaño fueron colocados simétricamente alrededor del centro del cono.

Figura 25.3. Mapa diferencial de reticulación del colágeno. Imágenes Pentacam de un paciente con ectasia post-LASIK antes y después del tratamiento de reticulación del colágeno. El mapa muestra la diferencia marcada de reducción en los valores de la queratometría después del tratamiento.

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córnea para queratocono del 97 y 92% a los 5 y 10 años, respectivamente.27 La queratoplastia lamelar profunda anterior (QLPA) es otra opción quirúr-gica viable que tiene un riesgo de rechazo menor que la QP.29, 30 Sin embargo, la técnica quirúrgica es más difícil, y pueden quedar cantidades signifi-cativas de astigmatismo después de la operación.

conclUsión

Los pacientes con queratocono constituyen una parte importante de la práctica de un especia-lista en córnea, y los nuevos procedimientos de diagnóstico, tales como la topografía permiten la identificación precoz de estos pacientes. El uso de lentes de contacto RGP sigue siendo la estrategia de tratamiento más comúnmente utilizada. Otros tratamientos mínimamente invasivos ofrecen métodos para mejorar la visión de los pacientes y la función. Los aros de segmentos intracorneales ofrecen un método quirúrgico de disminución de la inclinación corneal. La reticulación del colá-geno tiene como objetivo prevenir la progresión del queratocono y detener el proceso de ectasia. CXL fortalece la córnea, estabiliza o mejora la mejor agudeza visual corregida, y puede reducir la necesidad de trasplante de córnea en los pacientes con queratocono. En el futuro, una combinación de CXL y cirugía refractiva puede permitir que los pacientes con queratocono tengan una función visual normal.

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