MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO CRÓNICO CON GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS
Tratamiento crónico con glucocorticoides -...
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Tratamiento crónico con glucocorticoides
Dra. Vanesa LongobardiATENEO IDIMATENEO IDIM
1. Generalidades de los glucocorticoides y efectos adversos
2. Cuando y como suspenderlos
3. Recomendaciones para la prevención y tratamiento de la
osteoporosis inducida por glucocorticoides
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Glucocorticoides
• Los glucocorticoides (GC) son hormonas esteroideas que se sintetizan en la corteza adrenal a partir del colesterol.
• El principal GC circulante • El principal GC circulante es el cortisol.
• Existen distintos GC sintéticos. A partir de mínimos cambios en su estructura, presentan diferencias en su potencia y duración de acción.
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Ritmo circadiano del cortisol
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Eje hipotálamo hipófiso adrenal
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GlucocorticoidesTransporte en sangre: El cortisol circula 80% unido a la globulina
de transporte de cortisol (CBG), 10% libre y 10% unido a albúmina.
• CBG: Estrógenos, embarazo, hepatitis
• CBG: Cushing (endógeno u exógeno)
Metabolismo: se metaboliza en hígado y se elimina en orina. Una
pequeña fracción de CORTISOL BIOLOGICAMENTE ACTIVO se
filtra en glomérulo y elimina en orina: cortisol libre urinario
“CLU”: es un excelente parámetro de estimación del
estado de secreción endógena de cortisol.
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Glucocorticoides: efectos adversos
• Diversas enfermedades requieren el uso crónico de GC,debido a su potencia antiinflamatoria y actividadinmunosupresora.
• Sus potenciales efectos adversos requieren suspenderlos,tan pronto como la enfermedad de base sea controlada.
• Las complicaciones asociadas al uso crónico, dependende la dosis y del tiempo acumulado de exposición.
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Glucocorticoides: efectos adversos
Aumento de pesoSíntoma más frecuente. Redistribución de la grasa: se cree que por mayor sensibilidad a lainsulina en cuello, tronco y abdomen, y mayor respuesta a los corticoides en extremidades.
Aspecto Cushingoide Obesidad central, giba dorsal, facies de luna llena, relleno supraclavicular
PielAdelgazamiento de piel y púrpura. Dificultad para la cicatrización, paniculitis. Acné, alopecía, hipertricosis y estrías. > frecuencia de carcinoma escamo y basocelular
Cardiovascular HTA, enf. coronaria, ICC, arritmias, enf. cerebro vascular y mayor mortalidad
Medio internoRetención Na+ y agua, en pacientes con E cardiovascular y renal
↑ excreción de K+ urinario, hipokalemia y alcalosis metabólica
Metabolismo
↓ síntesis y ↑ catabolismo proteicoEstimulan la lipólisisHiperglucemia o exacerbación de DBT preexistente: ↑ gluconeogénesis hepática, ↓ captación deHiperglucemia o exacerbación de DBT preexistente: ↑ gluconeogénesis hepática, ↓ captación deglucosa a nivel del tejido adiposo. Hiperinsulinismo, insulinorresistencia
OjosCataratas, posterior y subcapsular, bilateral. Glaucoma.Raras: exoftalmos, edema palpebral y de músculos oculares y corioretinopatía serosa central
GastrointestinalGastritis, ulcera gástrica y hemorragia digestiva (significativo cuando se asocia a AINEs)Otras: esteatosis hepática, perforación intestinal
SNC Euforia, depresión, insomnio, delirio, psicosis. HTE benigna.
Niños y embarazoNiños: detención del crecimiento, maduración ósea y desarrollo
Embarazo: mayor riesgo de HTA, DBT, retraso del desarrollo fetal, abortos, partos prematuros,paladar hendido
InmunosupresiónInfecciones
Infecciones oportunistas. Inhiben a los linfocitos T, la migración celular a sitios de inflamación ysuprimen la producción de citoquinas pro inflamatorias
MusculoesqueléticoMiopatía: debilidad muscular proximal. Osteoporosis. Fracturas vertebrales
Osteonecrosis: cabeza femoral, y en 2º lugar cabeza humeral y fémur distal. Apoptosis deosteoblastos y osteocitos. Dolor agudo.
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Osteonecrosis(necrosis avascular o necrosis aséptica)
• Más frecuente en cabeza femoral, y en 2º lugar cabeza humeral yfémur distal.
• El riesgo se incrementa con la dosis de GC y la duración deltratamiento.
• Se caracteriza por aumento de apoptosis de osteoblastos y• Se caracteriza por aumento de apoptosis de osteoblastos yosteocitos.
• Clínica: DOLOR, en general agudo y severo.
• Teorías:1- Colapso isquémico de la epífisis y acumulo de microcrackstrabeculares que resultan en fracturas por estrés.2- Isquemia por embolias grasas microscópicas.3- Compresión mecánica de vasos sinusoidales x aumento de lapresión secundario a acumulo de grasa, que lleva a disminucióndel flujo sanguíneo.
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Efectos adversos: ejes hipofisarios
CRH
GH
GH-RH
TSH
TRH
ACTH
STS STS
IGF-1 T4 ⇒⇒⇒⇒ T3Cortisol
Tejidos blancoTejidos blanco
Tejidos blancoTejidos blanco
InhibiciónEstimulo
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Efectos adversos: ejes hipofisarios
CRH
LH FSH
LH-RH
ACTH
β endorfinas
TestosteronaEstradiol
Cortisol
Tejidos blancoTejidos blanco
InhibiciónEstimulo
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Efectos adversos: Insuficiencia adrenal
La insuficiencia adrenal es la consecuencia de la disminución de lasíntesis de glucocorticoides por parte de la glándula adrenal asociadao no con déficit de mineralocorticoides.
1- Primaria: por enfermedades que afectan a la glándula adrenal
2- Secundaria: hipofisaria (↓secreción de ACTH)
3- Terciaria: hipotalámica (↓secreción CRH)
Causa más frecuente: Uso crónico de GC3- Terciaria: hipotalámica (↓secreción CRH) crónico de GC
SÍNDROME DE DEPRIVACIÓN ESTEROIDEA
Astenia, depresión, cefaleas
Pérdida de peso
Anorexia, náuseas, vómitos
Fiebre, mialgias, artralgias
Piel seca, descamación intensa
Mareos, hipotensión ortostática
Eritema nodoso
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Osteoporosis y glucocorticoides
• Es la causa más frecuente de osteoporosis secundaria.
• La afección es predominante del hueso trabecular perotambién se afecta el hueso cortical
• Los glucocorticoides tienen efectos sobre el hueso:
-directos-directos
-indirectos
• La osteoporosis ocurre en dos fases:
1- fase rápida de pérdida ósea por aumento deresorción asociada a aumento de actividad osteoclástica.
2- fase tardía: caracterizada por disminución de laformación ósea.
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Glucocorticoides: efectos DIRECTOS↑RANK-L
↑ M-CSF
↓OPG
↑ IL-6 (+ osteoclastos)
↑ TNFα
↓ INF-β (- osteoclastos)
↓ formación y función de
osteoblastos
↑ apoptosis de osteoblastos
Inhiben Wnt-βcatenina
Inhiben BMP
↓ síntesis colágeno I
↑↑↑↑ apoptosis de osteocitos
↓ INF-β (- osteoclastos)
↓ apoptosis de osteoclastos
↓ síntesis colágeno I
↓ IGF-1 e ↑ IGF-BP
↑↑↑↑ Resorción osteoclástica ↓↓↓↓ Formación osteoblástica
Disminución de la masa y calidad ósea
FRACTURAS
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Glucocorticoides: efectos INDIRECTOS
Inhiben GH/IGF-1Aumentan IGF-BPs
Disminuye efecto anabólico en hueso
Inhiben: GnRH, LH-FSH y gónada
Inhiben andrógenos adrenales
Hipogonadismo: aumento resorción
↓ reabsorción tubular renal
Fu
nci
ón
pit
uit
aria
↓Absorción intestinal activa de Calcio:
↓ TRVP6↓ Calbindina D9K
↑ PTH 2ºa balance negativo de Calcio↑ sensibilidad del osteoblasto a PTH
↓ reabsorción tubular renal de calcio y fósforo
↓calcio y fósforos intracelulares
↑ síntesis de 1,25(OH)2D
Cal
cio,
Fós
foro
, Vit
amin
a D
, P
TH
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Glucocorticoides y fracturas• Dosis de prednisona ≥ 5 mg/d o equivalente, aumenta el riesgo de
fractura vertebral y de cadera. Con 7.5mg/d el riesgo de fractura decadera se duplica y el de fractura vertebral es 5 veces mayor.
• Las fracturas ocurren a mayor DMO que lo observado en mujerespost menopáusicas con osteoporosis.
• El riesgo incrementa a 3 meses de iniciado el tratamiento y es• El riesgo incrementa a 3 meses de iniciado el tratamiento y esparcialmente reversible luego de la suspensión del mismo.
• El uso actual o previo de GC es un predictor del riesgo de fracturas,independiente de la existencia de fracturas previas y de la DMO.Incorporado al FRAX.
• La dosis diaria es el factor de riesgo más importante. Otrosfactores: enfermedad de base, diferencias individuales, edad yestatus hormonal (mayor riesgo mujeres postmenopáusicas)
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Glucocorticoides: ¿cuándo y cómo ¿cuándo y cómo suspenderlos?
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Tratamiento crónico con glucocorticoides
Indicación de suspensión:
• Se ha obtenido el mayor beneficio terapéuticoesperado.
• Luego de un tiempo prudente de prueba y no se ha• Luego de un tiempo prudente de prueba y no se halogrado beneficio.
• Complicaciones severas y no controladas comoosteoporosis o HTA.
• Suspender en forma inmediata (o reducir a dosisfisiológica) en casos de psicosis aguda y úlcera decórnea inducida por herpes-virus.
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Tratamiento crónico con glucocorticoides
La suspensión debe realizarse en forma
progresiva para evitar:
1. La recurrencia de la enfermedad de base 1. La recurrencia de la enfermedad de base
2. La insuficiencia adrenal secundaria
por supresión del eje HHA
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Tratamiento crónico con glucocorticoides
Insuficiencia adrenal muy probable :
• Pacientes que recibieron Prednisona ≥ 20 mg/día (oequivalente) por más de 3 semanas.
• Dosis de prednisona nocturna por algunas semanas?• Dosis de prednisona nocturna por algunas semanas?
• Características clínicas de Síndrome de Cushing
Estos casos no requieren evaluación de la función suprarrenal, y deben ser tratados como cualquier paciente con insuficiencia adrenal secundaria,
incluyendo las pautas de estrés
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Tratamiento crónico con glucocorticoides
Insuficiencia adrenal improbable:
• Pacientes que recibieron cualquier dosis de GC pormenos de 3 semanas.
• Pacientes tratados con corticoides en días alternos.• Pacientes tratados con corticoides en días alternos.
En estos casos se sugiere suspensión de glucocorticoides como sea apropiada para la
enfermedad de base.
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Tratamiento crónico con glucocorticoides
Insuficiencia adrenal incierta:
• Pacientes que recibieron prednisona < 20 mg/día pormás de 3 semanas.
En estos casos, si se requiere discontinuar el corticoide, se realiza una reducción gradual.
Solo debe evaluarse la reserva adrenal en los casos que se considere la suspensión brusca o que el paciente sea
sometido a estrés mayor como una cirugía.
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Insuficiencia adrenal: diagnóstico
Cortisolplasmático
< 5 ug/dl Altamente sugestivo
5 – 10 ug/dl Sospechoso
> 20 ug/dl Excluye
CLU 24 hs. < 20 ug/24hs Altamente sugestivo
Cortisol salival > 5.8 ng/ml Excluye
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Insuficiencia adrenal: diagnóstico
0´ 30´ Valor normal esperable
Test de ACTH con bajas dosis1 ug o 0.5 ug/1.73m2
Estima respuesta al estrés
0´ 30´
cortisol X X
Valor normal esperable
18 ug/dl o 500 nmol/L
0´ 30´ 60´
cortisol X X X
Valor normal esperable
20 ug/dl o ∆7ug
Test de ACTH con altas dosis 250 ug
Mide reserva adrenal
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Uso crónico de glucocorticoides
Recuperación del eje HHA
EtapasI
1° mes
II
2 - 5 meses
III
5 - 9 meses
IV
> 9 meses
Cortisol en plasma u orina
↓ ↓ Normal Normalplasma u orina
ACTH plasma ↓ Normal o ↑ Normal o ↑ Normal
Respuesta a ACTH
↓ ↓ ↓ Normal
La recuperación del eje HHA luego de la terapia crónica con GC puede insumir más de un año y comienza por la restitución del
1ºhipotálamo → 2ºhipófisis → 3ºadrenal
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Descenso glucocorticoides
• Objetivo: prevenir la recurrencia de la enfermedad debase y evitar los síntomas de insuficiencia adrenal.
• En general se recomienda un descenso progresivo del 10-20% de la dosis evaluando la respuesta de cada paciente.
Dosis de prednisona recibida o equivalente
Disminución de dosis
> 60mg /d 10 mg/d cada 1 a 2 semanas
20 - 60 mg/d 5 mg/d cada 1 a 2 semanas
10 - 20 mg/d 2.5 mg/d cada 1 a 2 semanas
5 - 10 mg/d 1 mg/d cada 1 a 2 semanas
< 5mg/d 0.5 mg/d cada 1 a 2 semanas (ej 5 y 4 mg en días alternos)
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Glucocorticoides sintéticos
Duración de acción
CorticoideDosis equivalente
(mg)Potencia relativa
Actividad MC
Cortisol 20 1 Si
Cortisona 25 0.8 Si
Prednisona 5 4 NoCorta Prednisona 5 4 No
Prednisolona 5 4 No
Metilprednisolona 4 5 No
Intermedia Triamcinolona 4 5 No
ProlongadaDexametasona 0.75 25 No
Betametasona 0.60 30 No
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Insuficiencia adrenal: tratamiento
• Información y educación para prevenir crisis adrenal.
Fármaco Control
Glucocorticoides Hidrocortisona 20-30 mg/d CLU 24 hs.
• Información y educación para prevenir crisis adrenal.
Mostrar al paciente beneficios del ajuste de dosis (peso, TA, glucemia)
• Pautas de estrés
• Control evolutivo y respuesta al tratamiento médico según parámetros
clínicos.
• Reevaluar en casos dudosos.
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Pautas de estrés
• En presencia de un estrés LEVE (gripe, angina, infecciónurinaria, fiebre, etc) la dosis de hidrotisona debe aumentarse aldoble de lo habitual.
• Ante el desarrollo de un estrés MAYOR (cirugía por cualquiercausa, accidente grave, etc.) debe recibir 100 mg de hidrotisonapor vía intravenosa y completar 300 mg las primeras 24 hs.por vía intravenosa y completar 300 mg las primeras 24 hs.
• Ante la presencia de vómitos, la hidrotisona no se absorberácorrectamente por lo que necesitará utilizar la vía intramuscular,hidrotisona 50 mg (media ampolla)
• Debe llevar una identificación que diga: “Tengo INSUFICIENCIAADRENAL”, si me encuentra inconsciente aplíqueme la ampollade hidrocortisona que llevo conmigo, en forma endovenosa ointramuscular. Llame urgente a un médico.
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Prevención y tratamiento de la
osteoporosis inducida por
glucocorticoides (OIG)
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The American College of Rheumatology (ACR)Recomendación para modificación en estilo de vida y valoración
de pacientes que inicien GC por tiempo anticipado ≥ 3 meses.
Recomendación Nivel de evidencia
Ejercicio C
Dejar de fumar C
Evitar abuso de alcohol CEvitar abuso de alcohol C
Ingesta de calcio (1200-1500 mg/d) A
Vitamina D A
Valorar riesgo de caídas C
DEXA basal C
Niveles de 25OHvitamina D C
Medición de la talla anualmente C
Valorar fracturas por fragilidad prevalentes C
Considerar Rx. columna o VFA C
Grossman et al. ACR 2010 Recomendation. Arthritis Care & Research. 2010.
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The American College of Rheumatology
Definen riesgo según probabilidad de fractura osteoporótica mayor a 10 años (FRAX)
▫ Bajo: probabilidad ≤ 10%.▫ Medio: probabilidad 10-20%▫ Alto: -probabilidad > 20% o
-T score < -2.5 o -historia de fx previa por fragilidad.
Grossman et al. ACR 2010 Recomendation. Arthritis Care & Research. 2010.
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The American College of Rheumatology
Recomendación Nivel de evidencia
Bajo riesgo
Alendronato para dosis ≥ 7.5mg de prednisonaRisedronato para dosis ≥ 7.5mg de prednisonaZoledronato para dosis ≥ 7.5mg de prednisona
AAB
Para mujeres postmenopáusicas y hombres ≥ 50 años que estén en tratamiento o van a recibir GC por más de 3 meses
Zoledronato para dosis ≥ 7.5mg de prednisona B
Mediano riesgo
Alendronato para cualquier dosis de GCRisedronato para cualquier dosis de GCZoledronato para dosis ≥ 7.5mg de prednisona
AAB
Alto riesgo (para cualquier dosis y duración de tratamiento)
AlendronatoRisedronatoZoledronatoTeriparatide ( ≥ 5mg/d prednisona por ≤ 1mes o cualquier dosis por > 1 mes)
AABB
Grossman et al. ACR 2010 Recomendation. Arthritis Care & Research. 2010.
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The American College of Rheumatology
Recomendación Nivel de evidencia
1-3 meses de glucocorticoides
Sin potencial de embarazo:Alendronato para dosis ≥ 5mg/d de prednisonaRisedronato para dosis ≥ 5mg/d de prednisona
AA
Para mujeres premenopáusicas y hombres < 50 años con antecedente de Fractura por fragilidad que van a recibir GC por más de 3 meses anticipado
Risedronato para dosis ≥ 5mg/d de prednisonaZoledronato para dosis ≥ 7.5mg/d de prednisona
Con potencial de embarazo: datos insuficientes
AB
≥ 3meses de glucocorticoides
Sin potencial de embarazo:Alendronato o Risedronato para cualquier dosis de GCZoledronato o Teriparatide para cualquier dosis de GC
Con potencial de embarazo:Alendronato si la dosis ≥ 7.5mg/d de prednisonaRisedronato o Teriparatide si la dosis ≥ 7.5mg/d de
prednisona
AB
AC
Grossman et al. ACR 2010 Recomendation. Arthritis Care & Research. 2010.
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Bifosfonatos• En metaanalisis de 13 estudios randomizados, evaluando BFF para
prevención y tratamiento de la OIG: mejoraron la DMO en columnalumbar (4.3%) y cuello femoral (2,1%) comparados con placebo.
• La reducción del riesgo de fracturas vertebrales no fue significativa.
• Deben usarse con precaución en mujeres pre menopáusicas por suretención prolongada en el esqueleto.retención prolongada en el esqueleto.
• En estudio controlado, randomizado, doble ciego por 12meses conZoledronato 5mg anual IV vs Risedronato 5mg/d VO. en 833paciente bajo prednisona ≥ 7.5mg/d. 2 grupos:
1- Tratamiento (GC > 3meses): aumento en la DMO columna lumbar 4.1% ZLN vs2.7% RSN; P=0.001
2- Prevención (GC ≤ 3meses): el aumento en la DMO columna lumbar fue de 2.6%ZLN vs. 0.6% RSN; P< 0.001.
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Teriparatide (PTH 1-34)En pacientes con OIG, la PTH 1-34 incrementa significativamente la DMO y
disminuye las fracturas vertebrales comparado con Alendronato.
• Saag KG. Shane E. et al. Teriparatide or Alendronato in Glucocorticoid-InducedOsteoporosis. NEJM 2007;357:2028-39.
Estudio controlado, randomizado, doble ciego. Hombres y mujeres que recibieronprednisona o equivalente > 5mg/d por tiempo ≥ 3 meses:18 meses de tratamiento PTH 1-34 20ug/d sc. (n: 214) vs. ALN 10 mg/d (n: 214),teriparatide mostro mayor incremento en la DMO en CL (7.2 vs.3.4 % p < 0.001). LaDMO en cadera total se incrementó más en el grupo con teriparatide (3.8 vs. 2.4 %) yhubo menor incidencia de fracturas vertebrales en este grupo (0.6 vs. 6.1% P=0.004).
• Saag KG, Zanchetta JR, et al. Effects of Teriparatide Versus Alendronato forTreating Glucocorticoid-Induced Osteoporsis. Arthritis & Rheumatism 2009;60(11):3346-55.
Con 36 meses de extensión del estudio (n = 241), los incrementos en la DMO desde el basal persistieron más elevados en el grupo con teriparatide, CL 11 vs.5.3% P<0.001 , FT 5.2 vs. 2.7 % P<0.001 y CF 6.3 vs. 3.4 % P<0.001. En el grupo con teriparatide la incidencia de nuevas fracturas vertebrales fue significativamente menor (7.7 vs 1.7% P0.007). La mayoría de estas fracturas se produjo en los primeros 18 meses.
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Otros tratamientos• Reemplazo hormonal:
▫ Reemplazo con estrógenos/progestágenos: para mujeres premenopáusicas con potencial para embarazarse que reciban GC oestén por iniciarlo, siempre y cuando haya hipogonadismo.
▫ Testosterona para aquellos hombres con hipogonadismosintomático.sintomático.
• Calcitonina:
▫ Disminuye la pérdida ósea en la columna lumbar pero no sedesmostró que disminuya el riesgo en fracturas en pacientes conOPIG
• Denosumab:
▫ Aún no hay datos suficientes.
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Otras recomendaciones
• Belgian Bone Club:
Pacientes que reciban dosis de Prednisona ≥ 7.5mg/d por 3 meses omás:Alendronato o Risedronato + calcio y vitamina D.El tratamiento se continúa hasta que se suspenden los GC.
• The Royal College of Physicians:
Iniciar tratamiento antiresortivo al inicio del tratamiento con GC, enpacientes con alto riesgo de fracturas (> 65 años, historia de fracturaprevia por fragilidad)Considerar tratamiento en aquellos pacientes que reciban GC portiempo ≥3 meses, con T-score ≤-1.5 o una reducción de la DMO >4% en un año.Alendronato o Risedronato+ medidas generales.
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Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids
Kanis J.A. Osteoporos Int (2011) 22:809–816
Adjusted relative risk (95% CI) of fracture compared to controls according to dose of oral glucocorticoidsAdjusted relative risk (95% CI) of fracture compared to controls according to dose of oral glucocorticoids
Percentage adjustment of 10 year probabilities of a hip fracture or a major osteoporotic fracture by age according to dose of glucocorticoids
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Recomendaciones� Considerar otras alternativas terapéuticas para la enfermedad a
tratar antes de indicar GC.
� Definir tipo de GC a utilizar, dosis y duración estimada del tratamiento.
� Previo al inicio del tratamiento evaluar la presencia de contraindicaciones: DBT, osteoporosis, HTA, tnos. psiquiátricos, contraindicaciones: DBT, osteoporosis, HTA, tnos. psiquiátricos,
ulcera péptica, TBC.
� Cambiar, siempre que sea posible, a una terapia en dosis única matinal y en días alternos.
� Medidas de prevención y/o tratamiento para osteoporosis.
� Dieta rica en proteínas y eliminar hidratos de carbono de absorción rápida.
� Control de eventual del hipogonadismo.
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Muchas Gracias!!!Muchas Gracias!!!
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