Trastornos de Personalidad: Una mirada desde la APS

Trastornos de PersonalidadDra. Mara Jos Maiers A.Psiquiatria-Hospital Asistencial Barros Luco

Personalidad, carcter, temperamento y rasgos Carcter es derivado del griego charasso, y se refiere a aquellas caractersticas que han sido adquiridas tempranamente en la vida

Temperamento hace referencia a aspectos del comportamiento mas innatos o constitucionales, el termino es mas usado en psiquiatra infantil para describir la manera en la cual un nio se comporta.

Personalidad, carcter, temperamento y rasgosRasgos: tambin describen la manera de comportarse pero es aplicado en la psiquiatra de adultos, caractersticas mas especficas de la personalidad , y el concepto de trastorno de personalidad moderno es firmemente arraigado en rasgos psicolgicos.

Estabilidad /Consistencia

Personalidad..

Patrn de respuestas conductuales, afectivas, cognitivas, constante a lo largo de la vida, que caracterizan a cada individuo.

El concepto de desorden de personalidadEl tpico de desordenes de personalidad no se acomoda fcilmente al modelo medico.

Todos tienen una personalidad

Y definir precisamente donde, sobre un continuo una personalidad normal cambia a una problema y de ah a un desorden de personalidad es necesariamente arbitrario

El concepto de Schneider de un grado de sufrimiento del individuo o de la sociedad es central aqu.

As la lnea divisoria est puesta donde las alteraciones de la personalidad resultan en dificultades para relacionarse, inadecuado funcionamiento social y ocupacional

La idea de deterioro funcional qued como la piedra angular del entendimiento moderno de desorden de personalidad

Livesley (2001) list 5 diferentes conceptos de desorden de personalidad

1.- Como una forma frustra de patologa mental mayor, esto se aplica fundamentalmente al desorden e personalidad esquizotpico, el cual parece ser parte del espectro esquizofrnico.

Esta visin tiene implicancias si los desordenes de personalidad fueran invariablemente relacionados a desordenes del EJE I o si ellos debieran ser clasificados en un eje separado

2.- Como una falla en el desarrollo de ciertos componentes claves de la personalidad adulta normal

Vistos como una inmadures con dficits en el aprendizaje y el control de los impulsos, muestra remordimiento y tras funciones usualmente asociadas al sper yo

3.- Como una particular forma de estructura de personalidadKernberg Concepto Borderline , la cual es definida en trminos de difusin de identidad, defensas primitivas, prueba de realidad

4.- Como una desviacin social, como los socipatas

5.- Como una anormalidad en el sentido estadstico, los desordenes de personalidad representan una desviacin de la estructura de personalidad normal. Esta es la visin de Schneider, pero para que lo estadstico sea clnicamente significativo debe hacer sufrir al individuo o al resto

Teora del desarrollo vincular Adecuada interrelacin de diada madre/hijo. Madre que provea de los cuidados necesarios y luego fomente la exploracin para una diferenciacin que permita el desarrollo de la madurez. Experiencias tempranas de abandono, ambivalencia y sobreproteccin van configurando un desarrollo alterado de la personalidad en torno a la construccin de identidad y a la regulacin emocional. El escaso desarrollo de capacidades de regulacin emocional, sumado a un ambiente invalidante durante el crecimiento (experiencias traumticas), tienden a ser aspectos observables en la anamnesis de un paciente con alteraciones de la personalidad.

Diagnostico y clasificacin

1. El diagnstico debe ser dinmico y no esttico.2. La personalidad existe en un continuum. 3.Pueden ser evaluados, pero no diagnosticados de forma definitiva (Diagnstico de Trabajo).4. Requieren modalidades de intervencin combinadas y diseadas estratgicamente (en equipo).5. Influyen y modulan la relacin terapeuta-paciente (Transferencia)6. Influyen en el curso y pronstico de los cuadros psiquitricos. (Comorbilidad).

Caractersticas1. Antecedentes de dificultades interpersonales de larga duracin en diversas esferas de la vida.2. Egosintnico.3. Rigidez u inflexibilidad.4. Altos montos de Ansiedad..5. Falla en la capacidad de empata hacia los dems.6. Fijacin en una etapa del desarrollo: inmadurez.7. Dificultades en las relaciones interpersonales: amor y trabajo.8.- Pensamiento Dicotmico.9.- Impulsividad, conductas autolticas.10.- Suicidalidad.

Clasificaciones Oficiales: DSM-IVPatrn duradero de experiencia y conducta que se desva marcadamente de las expectativas de la cultura. Se manifiesta en al menos dos de las siguientes reas:

Cognicin (modo de percibir el smismo, los dems, los sucesos)Afectividad (rango, intensidad, labilidad,adecuacin)Funcionamiento interpersonalControl de impulsos

Patrn inflexible y penetrante, a travs de un amplio rango de situaciones personales y sociales.Este patrn duradero conduce a perturbacin clnicamente significativa (reas ocupacional, social u otras).Es estable, de larga duracin; su comienzo puede ser rastreado al menos a la adolescencia o adultez tempranaNo se explica mejor como manifestacin o consecuencia de otra enfermedad mental. No es efecto fisiolgico directo de una sustancia o condicin mdica (Dg. Diferencial)

CIE-10DSM-IVTP ParanoideTP EsquizoideTP DisocialParanoideEsquizoideAntisocialTP Emocionalmente inestabletipo lmitetipo impulsivoLimtrofeTP HistrinicoTP AnancsticoTP AnsiosoTP DependienteOtrosHistrinicoObsesivo-compulsivoEvitativoDependienteNo especificado

Grupo A(raros, distantes, excntricos)Grupo B(dramticos, impulsivos, errticos)Grupo C(ansiosos, temerosos)Apndice(en estudio)ParanoideAntisocialEvitativoPasivo-agresivoEsquizoideLimtrofeDependienteSdicoEsquizotpicoHistrinicoObsesivo-compulsivoDepresivoNarcicsticoAutodes-tructivo

Una crtica al conceptoHa recibido criticas desde la filosofa, la psicologa y la psiquiatra mismaNo tienen base empricaLA comorbilidad entre categoras es alta y los pacientes reciben mltiples diagnsticosLos criterios para cada diagnsticos no estn bien ponderados Ej personalidad antisocialEl concepto actual no considera las fortalezas de la personalidad lo cual protege contra desordenes de personalidad. El sistema no agrega la amplia gama de patologas de la personalidad por las cuales los sujetos consultanBaja autoestima, dificultad para relacionarseLas categoras no reconocen el continuo desde no trastorno de personalidad a trastorno moderado a severo.Las categoras no son clnicamente tan tiles, nos dicen muy poco acerca de cual ser el mejor tratamiento.Las herramientas para evaluar personalidad muestran muy poca concordancia test restest, y muestran grandes diferencias si se comparar distintas escala

18

Multiples diagnosticos lo cual tiende a invalidad el concepto de diagnosticoPersonalidad antisocial: puede ser mas importante para el diagnostico como rasgo la crueldad, vs las dificultades para aprender del ambiente, lo cual puede tener inmensas implicancias, por ejemplo desde el punto de vista forensel.Fuerza de la personalidad por ejemplo un sujeto con rasgos narcisisticos muy marcados no va a a hacer un trastorno de personalidad como tal si ademas es calido y empaticoPoca concordancia, lo cual resta validez al diagnostico

Son los trastornos de personalidad una enfermedad???????Desordenes que:Son casi imposibles de definirPueden estar actualmente asintomticoNo conocemos sus causasNo sabemos tratar

Son los trastornos de personalidad una enfermedad???????Desordenes que:Producen gran daoTienen elevada mortalidad y morbilidad asociadaEmpeorar el pronostico de trastornos de otros ejes

EpidemiologaMuestras comunitariasLos estudios mas tempranos tenan serios problemas metodolgicos.Clasificacin era vaga, en general era igualado a psicopata, Legos fueron entrenados para hacer las evaluaciones.

El herico Essen-MllerFue uno de los primero en incorporar el concepto de EJESEncontr que:29% de los hombres19% de las mujeres Tenan un trastorno probable, los tipos mas prevalentes eran el explosivo y el anancstico.Explosivo hombresAstnico Mujeres

21Essen moller (1956) entrevist el mismo en persona a 2550 personas Aplico criterios predeterminados para hacer le diagnosticoEstimando la prevelancia del trastorno

Cassey & Tyrer (1986)Personality Assessment schedule (PAS)13% de la pob tenia algn tipo de TDPExplosivo HombresAstnico Mujeres

Zimmerman & Coryell (1990)Entrevistaron 687 parientes de pacientes psiquitricos y de controles sanosUsaron entrevista estructurada y autoreportesPoco nivel de concordancia

Maier et al (1992)Aplicaron DSM III R a una muestra de la poblacin germana.10,3 % prevalencia de TDP

Trastornos de personalidadCaractersticas clnicas

Grupo A(raros, distantes, excntricos)Grupo B(dramticos, impulsivos, errticos)Grupo C(ansiosos, temerosos)Apndice(en estudio)ParanoideAntisocialEvitativoPasivo-agresivoEsquizoideLimtrofeDependienteSdicoEsquizotpicoHistrinicoObsesivo-compulsivoDepresivoNarcicsticoAutodes-tructivo

Trastorno Esquizoide Inicio al principio de la edad adulta, aunque en la infancia se ha detectado dificultades de relacin y falta de expresividad emocional en mbitos familiar y escolar.Prevalencia 0,4-0,9 %.Ms frecuente entre los varones. No hay pruebas de una relacin gentica del trastorno con la esquizofrenia.

Patrn generalizado de indiferencia a las relaciones sociales con limitado espectro de expresiones emocionales en relaciones interpersonales, desde comienzos de la edad adulta y en diversos contextos. Indicado en 4 signos:

1. No desea relaciones estrechas, incluidas las familiares.2. Elige actividades solitarias.3. Escaso inters en relaciones sexuales con otra persona.4. Pocas actividades le resultan placenteras.5. No tiene amigos, aparte de los familiares directos.6. Indiferencia a elogios o crticas.7. Frialdad emocional, desapego.

Trastorno EsquizotpicoInicio al principio de la edad adulta, aunque en la infancia ya suele presentarse hipersensibilidad y ansiedad en el contexto social; Tambin llaman la atencin por lo peculiar de su forma de expresarse y por la rareza de sus pensamientos y fantasas.La prevalencia en la poblacin general se calcula en un 3 % y se diagnostica con una frecuencia ligeramente ms alta entre los varones.

Patrn generalizado de dficit interpersonal, incomodidad aguda ante las relaciones cercanas y menor capacidad de entablarlas, distorsiones cognoscitivas y excentricidades de comportamiento,1. Ideas de referencia.2.Creencias extraas o pensamiento mgico, que influyen sobre el comportamiento y son incompatibles con las normas subculturales (supersticin, creencia en la clarividencia,...)3. Experiencias perceptivas desacostumbradas (ilusiones corporales).4.Pensamiento y discurso extrao.5.Suspicacia e ideacin paranoide.6.Comportamiento o aspecto extrao, excntrico o peculiar.

Trastorno Paranoide

Se diagnostica al inicio de la edad adulta.Prevalencia se sita aproximadamente en el 0,5-2,5 % en la poblacin general; entre los pacientes psiquitricos ingresados es del 10-30 %, y en las muestras procedentes de centros de salud mental es del 2-10 %.Mayor prevalencia entre los familiares de pacientes Eqz.Ms frecuente entre los varones. Ms comn en los grupos socioeconmicos ms bajos.

Desconfianza y suspicacia hacia los dems, desde comienzo de la edad adulta y presentes en diversos contextos, con interpretacin malevolente de los motivos de los otros, indicados por 4 de los siguientes signos:1.-El sujeto sospecha sin base suficiente, explotado o engaado por los dems.2.-Cuestiona injustificadamente la lealtad de sus amigos.3.-Resistencia a hacer confidencias debido al temor injustificado de que la informacin se utilice en su contra.4.-Atribucin de significados ocultos degradantes o amenazantes a comentarios o hechos inocentes.5.-Rencoroso, percibe ataques contra su persona con reacciones con ira.6.- Sospecha recurrentemente, sin justificacin, de la fidelidad de la pareja.

TDP AntisocialEpidemiologa:

3,7% entre 18 a 44 aos1,4% sobre 64 aosPrevalencia general de 2,7%

6,5% de todos los pacientes psiquitricos tienen reacciones antisociales18% de los que consultan en servicios psiquitricos de urgenciaHombre : mujer =6:1 usando criterios DSM IIIHelgason (1964) observ que los que inmigraban de Islandia presentaban en un 16% TDP antisocial vs el 5% de prevalencia de los que se quedabanEspeculacin crimen en EEUU

ClnicaEncantadores, simpticos!?BruscosBeligerantesFrosInsensibles a los sentimientos de los demsAusencia de empataCruelesCrmenesTendencia a dominar a los demsVengativos (confrontacin)Violentos

TDP AntisocialUsualmente tienen claros los valores morales de la sociedad.Pueden superficialmente admitir que pueden cambiar su comportamiento.Repetidamente fallan en aprender de la experiencia y en responder a los sistemas convencionales de castigo.Pueden ser groseramente insensibles hasta ignorar los sentimientos del otro.A veces pueden expresar pequeas disculpas, pero la culpa o el remordimiento es escaso.Aburrimiento y baja tolerancia a la frustracinDificultades para mantener un trabajo, responsabilidades diarias, una relacin estableBuscadores de emociones, jugadores, promiscuidad, abuso de sustanciasAusencia de respeto por los derecho de otrosPueden llegar a ser criminales (vale recalcar que la mayora no lo son)Los problemas mas frecuentes: agresividad, en el trabajo, promiscuidadHombres: ilegalidad, multas de trafico, arresto, promiscuidadMujeres: dejan a sus esposos, negligencia en el cuidado de los hijos, falla en el trabajo

Diagnostico y diagnostico diferencialPocos casos de EQZ crnica resultan en desinhibicin de la conducta que se puede parecer a TDP disocial

Fases temprana de la mana

Lesiones cerebrales

Antecedentes de la infancia

Trastornos de la conducta en la infanciaTDAHOposicionismo desafianteAgresividad constitucional

Asociacin con TDP antisocial es conocida y demostradaMedidas de tratamiento en la infancia disminuirn las tasas de TDP antisocial en la adultez4-10% de los nios de 8 aos presentar trastornos de la conducta de stos 40% presentar conductas antisociales en la adultez.Factores de riesgoEdad precoz de comienzoVariedad de conductas mal adaptativasSecuencia tpica problemas conductuales en el colegio, peleas y mentiras con compaeros, vandalismo, robo, consumo de alcohol.Arrestos, expulsin del colegio, abuso de drogas , suelen aparecer antes que el TDPRobins (1985) demostr que todos los adultos con TDP manifestaron conductas antisociales en la infancia y adolescencia

Grupo A(raros, distantes, excntricos)Grupo B(dramticos, impulsivos, errticos)Grupo C(ansiosos, temerosos)Apndice(en estudio)ParanoideAntisocialEvitativoPasivo-agresivoEsquizoideLimtrofeDependienteSdicoEsquizotpicoHistrinicoObsesivo-compulsivoDepresivoNarcicsticoAutodes-tructivo

Trastorno Narcisista

Prevalencia < 1 %.No demostrado que sea ms frecuente entre los varones. Algunos autores piensan que tambin hay una fuerte determinacin gentica.Se manifiesta precozmente a travs de dificultades en los aprendizajes escolares y en los procesos de socializacin.

Patrn generalizado de grandiosidad (de la fantasa o el comportamiento), necesidad de ser admirado y falta de empata, desde la edad adulta y en diversos contextos. Indicado por 5 signos:

1. Sobrevalora su propia importancia.2. Fantasa de xito, poder, brillo, belleza o amor ideal ilimitados.3.Considera que es especial y nico, y que slo lo pueden comprender personas especiales o de alto nivel.4. Requiere admiracin excesiva.5. Se atribuye derechos.6. Explotador en sus relaciones interpersonales.7. Carece de empata.8. Suele envidiar a otros o creer que los dems lo envidian.9. Comportamientos arrogantes, soberbios.

Trastorno HistrinicoPrevalencia del 2-3 %.Ms comn entre las personas separadas o divorciadas que entre las casadas. Ms a menudo entre las mujeres.Pueden surgir en familiar sobreprotectoras, pero tambin en condiciones de privacin afectiva.

Las personalidades histrinicas se vuelven a los otros en bsqueda de proteccin y recompensas. La diferencia con los dependientes, est en que ellos toman la iniciativa, conduciendo a conductas seductoras y sobredramticas

Patrn generalizado de excesiva emotividad y bsqueda de atencin, desde la edad adulta y en diversos contextos. Indicado en 5 signos:1. Incomodidad si no es el centro de atencin.2. Comportamiento seductor o provocador sexualmente inapropiado.3. Expresiones emocionales rpidamente cambiantes y superficiales.4. Recurre al aspecto fsico para llamar la atencin.5. Estilo dircursivo excesivamnete impresionista.6. Autodramatizacin, teatralidad y expresin emocional exagerada.7. Sugestionable.8. Considera que sus relaciones son mas ntimas de lo que son en realidad.

Est muy bien descrita pero rara vez es diagnosticada?Sexismo, caricatura de la femineidad????

44

Criterios CIE 10 y DSM IV son muy similares:Auto dramatizacinLabilidad emocionalProvocativos sexualmenteEgocntricosExcesivamente demandantes de elogios y aprobacin

Inicialmente parecen abiertos y socialmente hbilesPueden ser superficiales, coquetos y manipuladores

Comorbilidad

Propensos a la ansiedad de separacinTAG y agorafobiaConversinDisociacinAmnesiaSomatizacin

Puede coexistir con TDP borderline, antisocial

Se pueden observar rasgos histrinicos durante los episodios depresivos, pero no se puede hacer diagnostico de TDP

Trastorno LmiteSe diagnostica al principio de la edad adulta.

Prevalencia del 2 %.

En las familias donde uno de los miembros padece este trastorno, el riesgo para los familiares de primer grado es 5 veces mayor que entre la poblacin general. Asimismo el riesgo familiar es mayor para los trastornos por abuso de sustancias y los trastornos afectivos.

Patrn generalizado de inestabilidad de las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y notoria impulsividad, desde comienzos de la edad adulta y en diversos contextos. Indicado por 5 signos:1. Esfuerzos frenticos por evitar el abandono real o imaginario.2. Relaciones interpersonales inestables y intensas, con alternancia entre idealizacin y desvalorizacin extremas.3. Alteracin de la identidad; autoimagen de s mismo marcado e inestable.4. Impulsividad en no menos de 2 reas que le puedan causar perjuicios (gastos, abuso de sustancias, sexo).5. Recurrentes amenazas, gestos o comportamientos suicidas o automutilantes.6. Inestabilidad afectiva debido a marcada reactividad del estado de nimo.7. Sentimientos crnicos de vaco e Ira inapropiada, intensa o dificultad para controlarla.9. Ideacin paranoide o sntomas disociativos severos transitorios relacionados con estrs. Periodos de Micropsicosis frente a altos montos de stres.

TDP emocionalmente inestableCIE 10 describe 2 subtipos de este TDPa) ImpulsivoMarcada tendencia a los actos impulsivos, con escasa consideracin de las consecuencias, y comportamiento explosivo.

Componente esencial es el pobre control de impulsos, necesidad de recompensa inmediata, incapacidad de planeacin e imprevisibilidad

TDP emocionalmente inestableb) BorderlineDefinido como el subtipo impulsivo junto al menos dos de las siguientes caractersticas:Alteraciones de la identidadInestabilidad de sus relacionesMiedo al abandonoAuto-agresionesSentimientos de vaco

Comorbilidad

Gran comorbilidadAlcoholismoBulimiaPuede predisponer a enfermedadesDepresinAnsiedad

53Ya habiamos hablado de los atracones y abuso de alcohol y abuso de sustancia. Como definitorios del cuadroP ej patron de realciones inestable, multiples rupturas puede predisponer a tristeza , depresionve

Etiologia

DesconocidaEvidencia de contribucin genticaContribuciones ambientales importantes tambin.Antecedentes de violencia fsica y abuso sexualEstudio de gemelos comprob fuerte asociacin gentica.Heredabilidad 0,69Heredabilidad de 0,8 cuando se usan criterios estrictos de diagnostico

Grupo A(raros, distantes, excntricos)Grupo B(dramticos, impulsivos, errticos)Grupo C(ansiosos, temerosos)Apndice(en estudio)ParanoideAntisocialEvitativoPasivo-agresivoEsquizoideLimtrofeDependienteSdicoEsquizotpicoHistrinicoObsesivo-compulsivoDepresivoNarcicsticoAutodes-tructivo

Trastorno de personalidad ansioso (evitativo)A diferencia de los esquizoides, activamente buscan contacto, pero son muy sensibles al rechazo y a los sentimientos de humillacin, lo cual dificulta enormemente su capacidad para relacionarse

CIE 10 personalidad ansiosaDSM IV personalidad evitativa

Trastorno por EvitacinTmidos y retrados ya en la infancia;Prevalencia 0,5-1 %.Patrn generalizado de evitacin social, sentimientos de inadecuacin e hipersensibilidad a la valoracin negativa, desde la edad adulta y en diversos contextos. Indicado por 4 signos:1. Evita las ocupaciones que impliquen relaciones interpersonales por miedo a la crtica.2. No desea relaciones con otros, a menos que est seguro de agradar.3. Limitacin en las relaciones ntimas por temor a ser avergonzado o ridiculizado.4. Inquietud a ser rechazado en situaciones sociales.5. Se inhibe en situaciones personales nuevas.6. Se considera a s mismo socialmente inepto, sin atractivo personal o inferior.7. Reticente a correr riesgos personales o participar en cualquier actividad nueva, porque puede resultar embarazoso.

Comorbilidad y diagnstico diferencial

TAG es frecuentemente asociadoDepresin (por sus vidas miserables)Dificultad para diferenciar de la fobia socialTDP evitativo es un patrn mucho mas permanente e incapacitante.Fobia social les permite (con dificultad) establecer relacionesFobia social existe el componente fbico acerca de situaciones especificasTDP evitativos adems tiene rasgos como baja autoestima y deseos patolgicos de aceptacin

Trastorno por DependenciaNecesidad generalizada y excesiva de ser cuidado, comportamiento sumiso y dependiente y temor a la separacin.1 Incapaz de decidir sobre cuestiones cotidianas, sin recibir de otros una exagerada cantidad de consejos y seguridades.2. Deja que los otros tomen las decisiones.3. Dificultad de mostrarse en desacuerdo con los dems.4. Se ofrece voluntariamente a hacer cosas desagradables, a fin de ganar la aprobacin de otros.5. Incomodidad cuando est solo, debido al temor de ser incapaz de cuidar de s.6. Busca con urgencia otra relacin como fuente de cuidado y apoyo cuando concluye una relacin estrecha.

COMORBILIDADDepresinAnsiedadFobias (agorafobia y fobia social)Trastornos somatomorfos (Somatizacin e hipocondriasis)Histrinicos, borderlines y evitativos como coexistencias en el eje II

Trastorno Obsesivo

Prevalencia del 1 % y se considera que es 2 veces ms frecuente en los hombres. Patrn generalizado de preocupacin por el orden, perfeccionismo y control mental interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia, desde la edad adulta y en diversos contextos. Indicado por 4 signos:1.Preocupacin por los detalles, normas enumeraciones, orden, organizacin.2.Perfeccionismo que impide llevar a cabo una tarea.3.Dedicacin excesiva al trabajo y la productividad.4.Excesiva meticulosidad, escrupulosidad e inflexibilidad en cuestiones morales.5.Incapacidad de desprenderse de objetos intiles.6.Renuncia a relegar tareas o trabajar con otros.7.Falta de generosidad hacia s mismo y los dems.8.Rigidez y obstinacin.

Tratamiento

TratamientoAbordaje debe ser integral, y multidisciplinario, centrado en el usuario.Equipos deben estar preparados para poder contenerlos SOSPsicoterapia Largo aliento ConsejeraManejo de estresores sociales

TratamientoFarmacoterapia TDP BorderlinePrescripcin debe ser flexibleRevisar esquema completoSe pueden emplear frmacos por periodos cortos de tiempo.Es posible disminuir dosis cuando los sntomas disminuyanSuspender frmacos cuando stos ya no sean necesariosZanarini, 2004

FarmacoterapiaAsociacin Psiquiatra American (APA) 2001 propone:

Abordaje basa en 3 dimensiones sintomticas:Sntomas afectivosSntomas cognitivosImpulsividad y descontrol conductual

Sntomas AfectivosISRS 1 eleccinTolerabilidad, seguridad, eficaciaPuede ser necesario uso de dosis elevadasnimo depresivoAnsiedadControl impulsosAgresividadEstabilizadores del nimoInestabilidad afectivaImpulsividad

Sntomas cognitivosAntipsicticosBajas dosisPor periodos breves

Impulsividad - descontrol conductualISRSAntipsicticos

Psicoterapia de largo aliento y en crisisTO:FamiliaParejaTrabajo

FIN