Trastornos de la Marcha en el Adulto Mayor.Dr Omar Miraval Nio de Guzmn. Hospital Geritrico San Jos PNP

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LA MARCHA NORMAL El conocimiento de la locomocin humana normal es la base del tratamiento sistemtico y del manejo de la marcha patolgica. Est descrita como una serie de movimientos alternantes y rtmicos de las extremidades y del tronco.2

Fases de la marchaTiempo x ciclo Fase de apoyo 60% Fase de Balanceo 40% Fase de doble apoyo 20%

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La marcha normal La longitud del paso promedio en un adulto es de 38 cm. La cadencia normal entre 70 y 130 p x min. El ancho normal de 5 a 10 cm.

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ANALISIS DEL DOBLE PASOI Fase doble apoyo: Ambos pies sobre el suelo, el movimiento se desarrolla del taln hacia los dedos, el pie posterior, sobre la bveda de movimiento ( borde interno), y el pie anterior sobre la bveda de apoyo ( borde externo).5

Anlisis del doble paso FASE DOBLE APOYO

La pierna anterior se extiende progresivamente. Muslo C. Activa: Glteo , Tensor de fascia lata. C. Tnico: Glteo mediano y C. Activa: Cuadriceps. Relajacin: Isquiotibiales y sartorio. Pierna C. Tnico: Trceps sural. Pie Contraccin tnica.6

Anlisis del doble pasoFASE DOBLE APOYO

La pierna posterior. Deja el suelo movilizando el muslo sobre la pelvis Muslo C. Activa: Isquiotibiales Relajacin: Msculos que fijan muslo sobre pelvis. Pierna C. Activa : Trceps sural y peroneo lateral Pie Contraccin tnica : Tibial anterior y peroneos.7

Anlisis del doble pasoFASE DE APOYO UNILATERAL Paso posterior El miembro posterior ( oscilante y el miembro postrante se acercan a la vertical. M. Postrante - Pie apoyado sobre el borde externo - Rodilla se flexiona - C. Activa de Musc. Precedentes. M. Oscilante - Flexin ligera de cadera y rodilla - C. Tnica de Musc. Cara ant. pierna8

Anlisis del doble pasoFASE DE APOYO UNILATERAL

Paso a la vertical El miembro oscilante y el miembro postrante estn verticales. M. Postrante Muslo: se relajan excepto Glteo medio y < Pierna y pie : C. Activa M. Oscilante Muslo: C. Activa de Isquiotibiales y recto anterior Pierna: Musc. Cara anterior ( impiden la cada del pie)9

Anlisis del doble pasoFASE DE APOYO UNILATERAL

Paso anterior M. Postrante: Extendido se va a colocar en extensin sobre la pelvis que se desplaza hacia delante, el apoyo pasa del taln a dedos y del borde externo al interno. Muslo: relajacin Musc. Coxo femoral excepto isquiotibibiales. C. Activa Glteo medio, < y Tensor de la fascia lata Pierna: C. Activa Musc. Antero internos y cara posterior10

Anlisis del doble pasoFASE DE APOYO UNILATERAL

Paso anterior M. Oscilante: Extiende la rodilla para llegar al suelo en extensin. Muslo: relajacin Musc. Isquiotibiales. C. Activa de cuadriceps. Pierna: C. Activa Musc. De la cara anterior ( hasta apoyo taln)

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MOVIMIENTOS DEL TRONCO Oscilacin vertical ( 3 a 4 cm.) mximo al paso por la vertical y mnimo en el doble apoyo. Oscilacin transversal de un miembro portante al otro. Oscilacin antero posterior: el cuerpo inclinado hacia atrs en paso posterior y hacia delante en el paso anterior. Torsin: la pelvis sigue el movimiento del miembro oscilante, mientras que los hombros se desplazan en sentido inverso.12

Cinesiologa de la marcha normal ACCIONES MUSCULARES A NIVEL DE TRONCO

Doble apoyo y paso posterior: Flexores, tensin del lado portante y relajados del lado oscilante. Paso vertical: del lado oscilante, ligera contraccin de los abdominales en especial los oblicuos. Paso anterior:Lado portante Lado oscilante

Relajacin Contraccin

FlexoresExtensores ( final)

Extensores Flexores13

TRASTORNOS DE LA MARCHA

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INTRODUCCIN Problema frecuente en las personas mayores. Son causa de limitacin de actividades al perder la deambulacin independiente. Aumentan la morbilidad. Factor que contribuye al ingreso en residencias de ancianos. La preservacin de la marcha es uno de los requisitos ms importantes para una ancianidad satisfactoria.Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurologa Del 15 de Octubre al 30 de Noviembre de 199815

Factores anatmicos y fisiolgicos de la marcha normal La marcha tiene dos componentes principales:1. El equilibrio.- es la capacidad de adoptar la posicin vertical y de mantener la estabilidad

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2. La locomocin es la capacidad para iniciar y mantener un paso rtmico

Estos componentes de la marcha son diferentes pero estn interrelacionados17

CAMBIOS CON LA EDAD Declive en la velocidad de la deambulacin: los pasos se hacen mas cortos y la fase esttica de la marcha aumenta. Degeneracin de ganglios basales y disfuncin extrapiramidal . Prdida de fuerza en los miembros inferiores. Deterioro de la sensibilidad vibratoria y de la visin, especialmente de la perifrica . Los cambios musculoesquelticos y el declinar del estado cardiovascular tambin deben tenerse en cuenta.18

CAMBIOS CON LA EDAD El balanceo anteroposterior del tronco se encuentra aumentado. Varios autores han encontrado correlacin entre el balanceo postural y el riesgo de caerse . Declive asociado al equilibrio pues se incrementan las oscilaciones. Temblor senil o esencial son movimientos repetitivos constantes en extremidades, que a menudo se incrementa durante el movimiento o manteniendo una postura. Similar en mandbula y labios Otro muy comn es el titubeo de la cabeza19

CAMBIOS CON LA EDAD Signos neurolgicos en personas "normales" mayores de 75 aos: Componente atxico: aumento de la base de sustentacin, incapacidad, marcha en "tndem" e inestabilidad troncal degeneracin cerebelosa de la lnea media

Componente extrapiramidal: disminucin del braceo, flexin postural y bradicinesia20

EPIDEMIOLOGA En un estudio de 260 personas mayores de 60 aos presentaban alteracin de la marcha el 15 % En otro estudio de 467 personas tenan alteracin de la marcha el 13 % entre los 65 y 74 aos, el 28 % entre los 75-84 aos y el 44 % entre los 85 aos y mayoresPrimer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurologa Del 15 de Octubre al 30 de Noviembre de 1998

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PATRON DE MARCHA EN EL ADULTO MAYOR SALUDABLE Mercado y Gonzales 1999 UNMSM Menor longitud y mayor variabilidad en A.M. Mayor variabilidad del ancho de la marcha Mayor tiempo para realizar un paso Mayor tiempo de doble apoyo con la consecuente disminucin de fase balanceo Menor velocidad Menor frecuencia Menor capacidad para realizar la marcha en lnea recta Mayor tiempo para girar Mayor numero de pasos para girar22

CLNICA Sensacin de pesadez, rigidez o falta de respuesta motora: sntomas iniciales de una lesin piramidal, paraparesia espstica o hemiparesia Tropiezos: lesin piramidal por la tendencia a pie equino varo espstico o lesin de nervio perifrico que cause un pie cado debido a la debilidad en la flexin dorsal del tobillo23

CLNICA La asociacin de dolor lumbar, irradiado o no hacia los miembros inferiores, sugiere el origen perifrico del trastorno de la marcha Si los sntomas son bilaterales a predominio distal, debe considerarse la posibilidad de una neuropata perifrica Dificultad para subir escaleras o para levantarse sugiere una debilidad muscular proximal, y ms especficamente una miopata24

CLNICA La marcha lenta y la rigidez de extremidades son manifestaciones de enfermedad extrapiramidal La lentitud de movimientos, escasa elevacin de los pies o arrastre de los mismos por el suelo, y "congelacin" en relacin con obstculos o distracciones: enfermedad de Parkinson Otras enfermedades extrapiramidales, enfermedad cerebrovascular difusa e hidrocefalia25

CLNICA Inestabilidad y tendencia a caerse son caractersticas de los sndromes atxicos causados por afectacin cerebelosa de lnea media (vermis), o por alteracin de la sensibilidad propioceptiva Aumento de la base de sustentacin, incapacidad para caminar en lnea recta o tambaleo en los giros Una ataxia sensorial puede manifestarse inicialmente por inestabilidad al caminar en la oscuridad26

CLNICA Espondiloartrosis: sntomas radiculares en forma de dolor y parestesias Las parestesias dstales y simtricas sugieren una neuropata perifrica El dolor articular debido a artrosis, suele aparecer tambin en reposo y empeora con el movimiento Lesiones medulares, lesiones intracraneales de lnea media, lesiones frontales e hidrocefalia pueden causar, adems de trastorno de la marcha, incontinencia esfinteriana27

ETIOLOGA Dolor como la causa ms frecuente de dificultad para caminar Otras causas sealadas fueron falta de equilibrio, rigidez, mareo, acorchamiento y debilidad Enfermedades cerebrales focales, miopatas severas, enfermedades cerebelosas y neuropatas perifricas producen cambios de la marcha caractersticos y permiten un diagnstico clnico fcil Por el contrario, las alteraciones de la marcha debidas a enfermedades cerebrales bilaterales suelen ser de difcil diagnstico28

PATOLOGAS ESPECFICAS Enfermedad de Parkinson Parkinsonismo: Post viral encefalitis Drogas Toxinas (monxido de carbono, manganeso) Traumtico Multiinfartos Degenerativo (parlisis supranuclear progresiva, sind. Shy-Drager, Atrofia ponto cerebelosa Anoxia29

PATOLOGAS ESPECIFICAS Tremor: Esencial Cerebeloso Hipertiroidismo Metablico

Corea Iatrognica (fenotiazinas, anticonvulsivantes, Ldopa, litio) Enf. Huntington 30 Enf. Alzheimer

PATOLOGIAS ESPECFICAS Distonia Iatrognica (neurolpticos, Ldopa, metoclopramida, anticonvulsivantes) Encefalitis viral Tumores

Diskinesias tardas Mioclonus Fisiolgico Demencia (Alzheimer, Jacob-Creutzfeldt) Metablica (falla renal y heptica, hiponatremia, hipoglucemia) Txico Post traumtico31

Causas neurolgicas de alteracin de la marcha en el anciano (%)

Diagnstico Mielopata Parkinsonismo HidrocefaliaInfartos cerebrales mltiples Degeneracin cerebelosa Alteraciones sensoriales Encefalopata txica o metablica

Sudarsky 16 10 4 16 8 18 6 8 14

Fuh 24 12 28 8 4 2 14 6

Otras Desconocida

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CAUSAS OSTEO - ARTICULARES ESCOLIOSIS DARA LUGAR A UN AUMENTO DEL DIAMETRO A-P ALTERANDO LA MECANICA VENTILATORIA Y LA MARCHA DEL PACIENTE33

OSTEOPOROSIS Y COLAPSOS VERTEBRALES ALTERA LA ESTRUCTURA VERTEBRAL VARIANDO SU EJE, LIMITANDO LA DEAMBULACION POR ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO CORPORAL34

HALLUX VALGUS

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ARTROSIS BILATERAL DE CADERA

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FACTORES DE RIESGO CAIDAS PREVIAS FARMACOS PROBLEMAS DE MARCHA O DEBILIDAD PROBLEMAS DE EQUILIBRIO O INESTABILIDAD MAREOS, VERTIGOS O PERDIDA DE CONCIENCIA PROBLEMAS AMBIENTALES37

RESULTADOSMARCHA EQUILIBRIO

SENSIBILIDAD

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GRACIAS POR SU ATENCION

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