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LOS TRANSTORNOS DE LA PERSONALIDAD

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN.......................................... 4

1.1 ¿Qué es un trastorno de personalidad?......... 5

1.2 Diagnóstico y clasificación de los trastornos de personalidad............................ 7

1.3 Comorbilidad y diagnóstico diferencial de los

trastornos de personalidad................... 9

1.4 Etiopatogenia................................ 11

1.4.1 Factores genéticos.......... ........ 11

1.4.2 Factores biológicos................. 11

1.4.3 Factores psicológicos................ 12

1.4.4 Factores Socioambientales........... 13

1.4.5 Síntomas dependientes de la cultura,

edad y sexo.............. ........... 14

2. CARACTERISTICAS CLÍNICAS DE LOS TRASTORNOS DEPERSONALIDAD............................................ 15

2.1 Grupo A: Los extraños y excéntricos: Paranoide, Esquizoide y Esquizotípico......................... 15

2.1.1 Trastorno paranoide de la personalidad.. 16

2.1.2 Trastorno esquizoide de la personalidad............................. 18

2.1.3 Trastorno esquizotípico de la personalidad............................. 20

Grupo B: Dramáticos, Emocionales e Impulsivos: Antisocial, Limite, Histriónico yNarcisista................................... 21

•

2.2.1 Trastorno antisocial de la personalidad........................... 22

2.2.2 Trastorno límite de la personalidad........................... 23

2.2.3 Trastorno histriónico de la personalidad........................... 25

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2.2.4 Trastorno narcisista de la personalidad........................... 26

2.3 Grupo C: Los ansiosos y temerosos:Evitador, Dependiente y Obsesivo − compulsivo.......... 27

2.3.1 Trastorno de personalidad por evitación............................. 28

2.3.2 Trastorno de personalidad por dependencia........................... 29

2.3.3 Trastorno obsesivo−compulsivo de la personalidad.......................... 30

2.4 Trastorno de la personalidad no especificado. 32

3. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD...... 33

3.1 Enfoques y programas generales de tratamiento para los trastornos de personalidad.......... 33

Terapia cognitivo − conductual: Un modelo en•

uso.......................................... 35

3.3 Tratamientos específicos de los trastornos de personalidad: Terapia cognitivo−conductual... 38

Grupo A..................................... 38

Grupo B..................................... 39

Grupo C..................................... 41

4. CONCLUSIONES Y ANALISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL. PERSPECTIVAS DEFUTURO............................ 42

BIBLIOGRAFÍA........................................... 45

1. INTRODUCCIÓN

El estudio científico de la personalidad humana es una de las áreas de investigación y teorización psicológicasmás importantes y con mayor tradición.

Entre los primeros escritos que se pueden relacionar con algo muy parecido a lo que consideramos hoy los

trastornos de la personalidad están ya en el siglo V a.C. A los escritos a los que me refiero son losdenominados humores de Hipócrates. Este autor los clasificó en Bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema ycorrespondían a una serie de caracteres que conformaban la personalidad según predominaran unos u otroshumores.

En las épocas de Platón y Aristóteles también se pueden encontrar explicaciones dirigidas a las clases decomportamiento humano, sin embargo no es hasta la época de Teofrasto (siglo III a. de C.), y másconcretamente es este autor quién describe de una forma más clínica sobre las posibles alteraciones de laspersonas según su forma de ser.

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No encontramos nada nuevo hasta el siglo XVIII con Francis Gall y su ciencia de la frenología donde seestablece relación entre las variaciones de nuestro cráneo y nuestro comportamiento.

Más tarde encontramos a Pinel (1801) que ya denomina a estas conductas alteradas como manía sin delirio yposteriormente es Pritchard (1837) quien acuña el concepto de insania moral dando una connotación moral aestos cuadros.

Koch (1881) habla de inferioridades psicopáticas, influenciado por las teorías constitucionalistas de la época,

siendo ésta la definición más descriptiva de lo que ahora se considera un trastorno de la personalidad: Lasalmas impresionables, los sentimientos lacrimosos, los soñadores y fantásticos, los huraños, los apocados, losescrupulosos morales, los delicados y susceptibles, los caprichosos, los exaltados, los excéntricos, los

justicieros, los reformadores del Estado y del mundo, los tercos y los porfiados, los orgullosos, los indiscretos,los burlones, los vanidosos y presumidos, los trotacalles y los noveleros, los coleccionistas, los inventores, losgenios fracasados y los no fracasados.

Kraepelin en 1907 describe cuatro tipos de personalidades anómalas o morbosas. Más tarde, Bleuler en 1924en su tratado de psiquiatría es el primero en utilizar el concepto de psicopatía atribuyendo un defecto moralcongénito o adquirido a una serie de trastornos mentales que van desde el retraso mental a sujetos antisociales.

La Escuela Psicoanalítica con Sigmund Freud, da un impulso importante en la interpretación de los trastornosde la personalidad desde una perspectiva pansexualista, posteriormente es Frank Alexander quien describe elcarácter neurótico.

Otros autores destacados son Allport, Bowlby, y el escandinavo Sjobring, siendo Kurt Schneider (1934) elmás destacado de los autores contemporáneos desde una perspectiva histórica con su obra Las PersonalidadesPsicopáticas.

En la actualidad y con total vigencia hay destacados autores que me inclino a nombrar como importantesautores que han contribuido al desarrollo de los trastornos de la personalidad, como son: Eysenck, Millon,Kernberg, Siever, Cloninger, Beck, Freeman, etc.

1.1 ¿Qué es un trastorno de personalidad?

Resulta relativamente difícil hallar una definición de personalidad que satisfaga a todos. Con todo, la mayoríade los especialistas coinciden en recalcar la complejidad de la personalidad humana, y en incluir en suconcepto un amplio ya variado conjunto de características (psíquicas, comportamentales, biológicas ysocioculturales), que se ponen de manifiesto en una variada gama de situaciones y contextos, con los cualesinteraccionan, y que hacen que un individuo sea él mismo y no otro, sean cuales sean las circunstancias de lavida en las que se encuentre.

Así pues, uno de los elementos clave de la personalidad es el hecho de que permanece relativamente estable alo largo de toda la vida. Y este elemento vale tanto para caracterizar a las personalidades sanas o normales,

como a las anormales o perturbadas.

Este aspecto es importante porque sirve para establecer un punto de partida fundamental: Cuando hablamos deuna personalidad anormal, patológica o trastornada, hacemos referencia a todo el modo de ser de unindividuo, y no a aspectos concretos o parciales. Por ejemplo, cuando en psicopatología hablamos de que unindividuo tiene una depresión, nos estamos refiriendo a que esta persona presenta una alteración, un cambio,en su modo de ser o de comportarse habitual, pero suponemos que se trata de una alteración precisamenteporque esa persona normalmente no es así, no se comporta ni se expresa de ese modo. Sin embargo, cuandohablamos de trastorno de la personalidad, nos referimos a que el modo de ser habitual de ese individuo esenfermizo, patológico o anormal, ya sea porque no es el modo de ser mas frecuente de las personas de su

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entorno, ya porque no se ajusta a lo que cabria esperar del sujeto teniendo en cuenta su contexto sociocultural,formación, etc.

Por lo tanto, la característica diferencial de los trastornos de personalidad frente a otros trastornos mentales essu omnipresencia, es decir, que las anomalías del individuo se hacen patentes en un amplio rango decomportamientos, sentimientos, experiencias internas y, además, en circunstancias muy diversas. Enconsecuencia, presenta un repertorio de conductas limitado, reiterativo e inflexible (en el sentido de quecambia muy poco en función de las demandas y las situaciones).

En suma, un modo de ser y comportarse poco adaptativo, lo que conlleva por ejemplo que su capacidad deaprender nuevos modos de comportarse, de expresarse, de relacionarse con los demás, se halle gravementelimitada. Esto explica por qué las personas que padecen un trastorno de personalidad son especialmentevulnerables, psicológicamente frágiles, ante el estrés, entendiendo por estrés una situación nueva que requiereel desarrollo que nuevas estrategias para afrontarla.

Finalmente, es importante tener en cuenta otro aspecto en el que estos trastornos difieren de la mayoría deotros trastornos mentes: aunque provocan sufrimiento y malestar intensos en el propio individuo (o en quienesle rodea), no suele haber conciencia de enfermedad, o ésta se limita a unos pocos aspectos. Es decir, el sujetono es consciente de que su modo de ser es la causa fundamental de su malestar o de los problemas a los que

debe enfrentarse. Por esta razón difícilmente las personas con trastorno de personalidad buscan por sí mismasayuda psicológica, son otras circunstancias las que empujan o fuerzan al individuo a solicitar algún tipo deayuda.

En resumen, un trastorno de personalidad, es un modo de ser y comportarse que:

Es omnipresente: Se pone de manifiesto en la mayor parte de situaciones y contextos, y abarca unamplio rango de comportamientos, sentimientos y experiencias.

•

No es producto de una situación o acontecimiento vital concreto, sino que abarca la mayor parte delciclo vital del individuo.

•

Es inflexible, rígido.•Dificulta la adquisición de nuevas habilidades y comportamientos, especialmente en el ámbito de lasrelaciones sociales: Perjudica el desarrollo del individuo.

•

Hace al individuo frágil y vulnerable ante situaciones nuevas que requieren cambios.•No se ajusta a lo que cabría esperar para ese individuo, teniendo en cuenta su contexto sociocultural.•Produce malestar y sufrimiento al individuo, o a quienes le rodean: provoca interferencias en diversosámbitos (social, familiar, laboral, etc.)

•

Sin embargo, a diferencia de los otros trastornos mentales, el malestar es más bien una consecuenciade la no aceptación por parte de los demás del modo de ser del individuo que una característicaintrínseca del trastorno: en general suelen ser egosintónicos, a diferencia de la egodistonía quecaracteriza a la mayoría de los trastornos mentales.

•

La conciencia de enfermedad o anomalía es escasa o inexistente.•

Diagnostico de los trastornos de personalidad•

Criterios diagnósticos

Los rasgos de personalidad son patrones persistentes en cuanto a la forma de pensar sobre uno mismo, depercibir el mundo, de relacionarse con el entorno que se ponen de manifiesto en una amplia gama decontextos sociales y por supuesto personales. Dichos rasgos de personalidad sólo conforman un trastornocuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestarsubjetivo.

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La característica principal de un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna ydel comportamiento que se aparte acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto y que se debemanifestar, al menos, en dos de las siguientes áreas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o delcontrol de los impulsos (criterio A). Este patrón debe ser persistente y debe extenderse a una amplia gama desituaciones personales y sociales (criterio B), además de provocar un malestar clínicamente significativo o undeterioro social, laboral o de otras áreas de la actividad del sujeto (criterio C). El patrón, como ya he dicho, esestable y de larga duración, además de descubrir que su inicio se remonta, al menos, a la adolescencia o alprincipio de la edad adulta (criterio D). Este patrón no debe ser atribuible a ninguna manifestación o

consecuencia de otro trastorno mental (criterio E) y no es debido a los efectos fisiológicos directos de unasustancia médica (droga o medicación) ni a una enfermedad médica, como por ejemplo un traumatismocraneal (criterio F).

También se proporcionan criterios diagnósticos específicos para cada uno de los trastornos de personalidad.

El diagnóstico de los trastornos de personalidad requiere una evaluación de los patrones de actividad delindividuo a largo plazo, y las características de la personalidad han de estar presentes desde el principio de laedad adulta. Los rasgos de personalidad patológicos que definen estos trastornos también deben diferenciarsede las características que surgen como respuesta a estresantes ambientales o situacionales específicos oestados mentales más transitorios (por ejemplo, trastornos de ansiedad o intoxicación de sustancias), por ello,

se debe valorar la estabilidad de dichos rasgos de personalidad en situaciones diferentes y a lo largo deltiempo. La evaluación de este trastorno también puede complicarse, por el hecho de que las características quedefinen un trastorno de personalidad, en ocasiones, no son consideradas como problemáticas por el individuo;por ello es útil la información que puedan aportar otros informadores externos.

Comorbilidad y diagnóstico diferencial de los trastornos de personalidad•

Un dato que se debe tener presente cuando se pretende realizar el diagnostico de cualquier trastorno de lapersonalidad es que muchos de los criterios específicos que se usan para describir las característicascontenidas en los trastornos de la personalidad, son típicos de los trastornos mentales del Eje I. Ambos tiposde desordenes tienen muchos síntomas en común.

Puede resultar un tarea difícil diferenciar los trastornos de la personalidad de los contenidos en el Eje I, ya quetambién tienen un inicio temprano y un curso crónico y relativamente estable, además de que algunostrastornos de la personalidad tienen relación con el espectro de alguna enfermedad del Eje I (por ejemplo eltrastorno esquizotípico de la personalidad con la esquizofrenia).

En cualquier caso, debe tenerse en cuenta que la comorbilidad entre los trastornos mentales del Eje I y lostrastornos de la personalidad es relativamente elevada. Algunos informes recientes indican que en torno al 23% de pacientes mentales presenta un trastorno de la personalidad, como mínimo. Constatan además que lostrastornos del Grupo A (paranoide, esquizoide y esquizotípico) se suelen asociar a esquizofrenia, los delGrupo B (antisocial, límite, histriónico y narcisista) a trastornos por uso de alcohol u otras sustancias, y los delGrupo C (evitador, dependiente y obsesivo − compulsivo) a trastornos de ansiedad.

Existe una exclusión que diferencia a los trastornos de personalidad que pueden estar relacionados contrastornos psicóticos (por ejemplo, paranoide, esquizotípico). Esta exclusión hace referencia a que el patrón decomportamiento no debe haber aparecido exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, de untrastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos y de otros trastornos psicóticos.

También puede dar lugar a confusiones en el diagnóstico de los trastornos de personalidad, si éstos sepresentan durante un episodio de trastorno del estado del ánimo o bien de un trastorno de ansiedad. Cuando elcambio de personalidad empieza o sigue después de que el sujeto haya estado expuesto a un episodio de estrésextremo, hay que tener en cuenta el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático.

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Cuando una persona se encuentra bajo los efectos de alguna sustancia, o posee un trastorno relacionado consustancias, es conveniente que no se realice un diagnóstico de trastorno de personalidad que se baseúnicamente en su comportamiento como consecuencia de la intoxicación o bien de la abstinencia a lasustancia.

Además cuando los cambios de personalidad aparecen como resultado de los efectos fisiológicos directos dealguna enfermedad médica (por ejemplo un tumor cerebral) se debe diagnosticar cambio de personalidaddebido a enfermedad médica.

Los trastornos de personalidad deben distinguirse de aquellos rasgos de personalidad que no alcanzan alumbral para un trastorno de personalidad. Sólo se diagnostica trastorno de personalidad cuando dichos rasgosson inflexibles, persistentes y desadaptativos y ocasionan tanto un deterioro funcional como un malestarsubjetivo significativo.

Por otro lado, el solapamiento entre los distintos trastornos de la personalidad es muy elevado, en parte debidoa que algunos síntomas aparecen en varios trastornos (por ejemplo, el aislamiento social es clave en losevitadores, paranoides, esquizoides y esquizotípicos; los comportamientos violentos aparecen en los trastornoslimite, antisocial y paranoide), en parte porque los rasgos nucleares de personalidad son también comunes amuchos trastornos (el neuroticismo está presente, por ejemplo, en todos los trastornos de personalidad).

En este sentido, resulta más que llamativo que las dos terceras partes de los pacientes diagnosticados de untrastorno de personalidad presenten como mínimo otro. Esto indica que este amplio y heterogéneo grupo deentidades no está todavía bien definido y, por lo tanto, las dificultades para investigar la etiología de losdiversos trastornos, su especificada diagnostica y las pautas para su evaluación y tratamiento están todavíalejos de ser las adecuadas.

Tendiendo esto en cuenta, el diagnostico diferencias de estos trastornos (entre sí y con los otros trastornosmentes del Eje I) es muy complicado en muchos casos.

Etiopatogenia•

Dentro de las causas que generan los trastornos de la personalidad se dan una serie de factores y variablesbiopsicosociales que se pueden agrupar en distintos apartados según las diferentes teorías y estudiosrealizados, si bien es evidente que no hay una única interpretación para justificar o explicar el origen o lacausa de un determinado trastorno de personalidad en un paciente concreto y que es la suma de las múltiplesvariables (mas de 2.000 según algunos autores)

1.4.1 Factores Genéticos

Según los datos daneses de adopción, se vio que los padres adoptivos de niños que desarrollan posteriormentetrastornos de la personalidad tenían un 7% de psicopatía, porcentaje similar al de la población general,mientras que un 14% de los padres biológicos de dichos niños tenían trastornos de la personalidad.

1.4.2 Factores Biológicos

Quizá sea este el apartado que más se esta investigando en la actualidad arrebatando la tradicionalpreponderancia que hasta ahora tenían los factores psicológicos en la génesis de los trastornos de lapersonalidad, si bien no existen todavía conclusiones definitivas. Son conocidas las alteracioneselectroencefalográficas que aparecen en muchos pacientes con trastorno de la personalidad y quefundamentalmente se basan en ondas lentas en zonas frontales y posteriores.

El estudio de la función de los neurotransmisores es el que mayor desarrollo esta teniendo en nuestros idas, la

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eficacia de algunos fármacos unido a las investigaciones de Gray, Siever y Coccaro, entre otros, hace que estalínea de investigación sea altamente prometedora.

Aparte de las anomalías existentes en las regiones frontales, existen también hallazgos en cuanto a ciertasanomalías en regiones como el giro angular y el cuerpo calloso. En cuanto al giro angular se han encontradodiferencias en la región izquierda, donde se localiza la confluencia de las regiones temporal, parietal yoccipital del cerebro y donde su juega un papel decisivo en cuanto a la integración de la informaciónproveniente de dichos lóbulos.

También se han descubierto anomalías en la actividad del cuerpo calloso. De momento sólo son conjeturas,pero se piensa que esta menor actividad conlleva que el hemisferio derecho, implicado en la generación deemociones negativas, no establezca buenas conexiones con el hemisferio izquierdo implicado en inhibirdichas emociones. Esto puede estar en la base de la expresión violenta.

Otro funcionamiento poco común se produce en las regiones subcorticales, esto es, en la amígdala, hipocampoy tálamo; circuitos implicados directamente en el aprendizaje, memoria y acción.

Por último, se ha encontrado también, en las personalidades antisociales (trastorno antisocial de lapersonalidad) un 11% menos de sustancia gris prefrontal (tanto en hemisferio derecho, como en hemisferio

izquierdo); estas diferencias no pueden atribuirse a variables psicosociales. Por lo tanto, y volviendo de nuevoa las deficiencias en lóbulo frontal, esta disminución provoca:

No tener respuestas anticipatorios cuando efectúan elecciones arriesgadas y hacen malas elecciones,aún sabiendo, cuál es la elección más ventajosa (impulsividad, trasgresión de normas y conductaimprudente e irresponsable. Estos son cuatro de los siete rasgos que definen un trastorno antisocial dela personalidad) (Bechara y otros, 1997).

•

La corteza prefrontal es un circuito clave para el condicionamiento, por lo que las deficienciasproducirán que sea difícil socializar con el castigo a aquellas personas cuya capacidad para respondera estímulos aversivos es menor (comportamiento antisocial) (Raine, 1993).

•

La corteza prefrontal regula la activación. Como estos sujetos tienen deficiencias en activación,buscarán estimulantes que lo compensen. (Dahl, 1998; Hellkige, 1993).

•

1.4.3 Factores Psicológicos

Se podrían explicar desde la perspectiva del aprendizaje al modelado conductual que sobre el niño ejerceríanmodelos que ocasionarían trastornos de la personalidad. Desde una visión cognitivista y la influencia ennuestra personalidad de las denominadas cogniciones, el procesamiento de la información los esquemas y lasreglas personales, los procesos interpersonales, etc.

Desde la teoría psicoanalítica el estudio de los llamados mecanismos de defensa que son los procesosmentales inconscientes que el yo utiliza para resolver sus conflictos y que habitualmente son la fantasía, ladisociación, la negación, el aislamiento, la proyección, la escisión, la agresión pasiva y la identificación

proyectiva.

1.4.4 Factores Socioambientales

Son muchos los estudios que hablan de la importancia del ambiente en estos sujetos. Últimamente el autorcanadiense Joel Paris esta recuperando las teorías ambientalistas y la influencia de factores como laeducación, los modelos parentales, el ambiente familiar y las pequeñas y/o grandes influencias que tiene elentorno que nos rodea. A este respecto se ha encontrado, algo en la génesis de la psicopatía, patologíarelacionada, en cierta medida, con el trastorno antisocial de la personalidad. Se ha demostrado, en un estudiolongitudinal en el que se investigó los efectos del castigo físico después de comprobar que su uso no estaba

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relacionado con un mal comportamiento del niño (McCord, 1997), que el castigo corporal infligido pormadres había aumentado la probabilidad de que fueran condenadas por delitos violentos, incluso cuando habíatambién cariño materno.

Una teoría muy interesante establecida por McCord en 1997 es la Teoría del Constructo, donde se estableceque la motivación surge cuando a los niños se les enseña a justificar sus acciones mediante razones. Estateoría es interesante aquí, ya que los motivos son la clave cuando uno quiere relacionar las razonesfacilitadoras de la acción. La acción motivada se da porque existe una razón para ello, de ahí que la acción

pueda ser considerada como voluntaria. De esto se desprende que las personas disponen de razones que hacenposible la justificación del uso de la violencia; así las experiencias de los psicópatas y otros que cometendelitos violentos hacen que para ello esté justificado el uso de la violencia en determinadas circunstancias.

1.4.5 Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

Como en todos los trastornos, en la valoración de la personalidad se debe tener en cuenta los antecedentesétnicos, culturales y sociales del sujeto; ya que no se debe confundir un trastorno de personalidad con unaserie de problema asociados a la adaptación a una cultura diferente; o con la expresión de hábitos, costumbreso valores religiosos o políticos que le son propios al sujeto por su cultura de origen. Por ello, volvemos aincidir en la importancia para el profesional de obtener información de personas externas que conozcan el

entorno cultural del sujeto.

Hay que hacer notar que los trastorno de la personalidad en la niñez o adolescencia son poco comunes o muyraros, si bien dichos trastornos de la personalidad que aparecen en la niñez, a menudo, no persisten de lamisma forma en la edad adulta. Para diagnosticar un trastorno de personalidad en un individuo de menos de18 años, las características deben haber estado presentes durante, al menos, 1 año. Sin embargo existe unaexcepción, esto es, el único trastorno que no se puede diagnosticar antes de los 18 años es el trastornoantisocial de la personalidad.

Aunque por definición, un trastorno de la personalidad requiere un inicio no posterior al principio de la edadadulta, puede suceder que los sujetos no sean objeto de atención clínica hasta una edad más avanzada. Sinembargo, la aparición de un cambio de personalidad en la edad media de la vida exige una evaluacióncompleta por si se debiera a una enfermedad médica o a un trastorno relacionado con sustancias.

Algunos trastornos de personalidad se dan más frecuentemente en hombres (por ejemplo el trastornoantisocial) y otros en mujeres (el trastorno por dependencia), sin embargo, los profesionales han de tenercuidado de procurar no sobrediagnosticar ciertos trastornos y no caer así en la influencia de los estereotipossociales.

2. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Los trastornos específicos de la personalidad comprenden nueve o diez entidades, según la CIE − 10 o elDSM − IV, respectivamente. Voy a describir las características clínicas de cada trastorno. El DSM−IV

organiza los trastornos de la personalidad en 3 grupos diferenciados.

2.1 GRUPO A: LOS EXTRAÑOS Y EXCENTRICOS: PARANOIDE, ESQUIZOIDE YESQUIZOTÍPICO.

Los tres grandes trastornos que se incluyen en este grupo presentan rasgos como rareza, excentricidad,retraimiento y/o aislamiento social y suspicacia. Para comprender la naturaleza de estos trastornos, esnecesario hacer una breve referencia a un trastorno más grave e incapacitante con el que guarda relación: Laesquizofrenia. Los que sufren esta enfermedad mental experimentan una serie de síntomas poco frecuentes ypeculiares, tales como delirios (creencias extrañas y erróneas, sin base real, no compartidas por otros, y muy

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resistentes al cambio a pesar de las evidencias en contra), alucinaciones ( imágenes mentales que el pacienteinterpreta como, y confunde con, percepciones o sensaciones reales provenientes del exterior), trastornosgraves del pensamiento que se traducen en modos de hablar y expresarse a menudo incomprensibles para losdemás, comportamientos extraños, inusuales, etc.

Naturalmente, no todos los esquizofrénicos muestran todos esos síntomas a la vez, ni con la misma intensidad,ni durante los mismos períodos de tiempo, lo que indica que existen distintos tipos de esquizofrenia. Además,otras enfermedades y trastornos mentales cursan con síntomas similares a los mencionados. Entre estos

últimos se encuentran los trastornos de personalidad de grupo A.

Las personas con estos trastornos del grupo A presentan de hecho síntomas como los mencionados, pero en ungrado significativamente más leve que los pacientes esquizofrénicos. El hecho de que los síntomas sean aquí mucho menos graves o que, de presentarse en forma aguda, tenga una duración muy limitada, tiene unaimplicación importante: significa que estas personas no son esquizofrénicas. Pero al mismo tiempo, la merapresencia de síntomas como los descritos indica que quienes lo padecen se sitúan en el extremo sano de unahipotética dimensión que se ha denominado espectro de la esquizofrenia.

En ocasiones pueden presentar ocasionalmente (por ejemplo, bajo estrés agudo) un agravamiento de lossíntomas y experimentar entonces episodios o crisis similares a las de los esquizofrénicos, aunque mucho mas

breves, menos graves y no un mero menor de síntomas que los que experimentarían en el caso de padecer unaesquizofrenia. Por ejemplo, el esquizofrénico paranoide puede que esté convencido de que realmente lepersiguen agentes de la CIA para impedir que obtenga un empleo estable (tiene un delirio de persecución),mientras que el individuo con un trastorno paranoide de la personalidad sospecha (pero no está seguro), quealguien le quiere hacer daño y eso le lleva a desconfiar de los demás, a rehuir el contacto social, e incluso alasilamiento.

El comportamiento de las personas con estos trastornos de personalidad es extraño y no expresan de un modomuy poco habitual sus emociones y afectos, o no las expresan, todo lo cual motiva su calificación deindividuos excéntricos y raros por quienes les conocen. Las situaciones sociales son especialmenteproblemáticas para ellos, porque les producen una ansiedad extrema y tienen a aislarse o a desplegar un estilode comunicación poco ajustado socialmente. A pesar de todo, en raras ocasiones necesitan ser ingresados enuna institución para tratamiento, a no ser por problemas asociados con su trastorno de personalidad (consumoabusivo de sustancias, depresión mayor o una crisis psicótica), desde luego no suelen buscar ayuda terapéuticapor si mismos por su problema de personalidad. Su mayor fuente de problemas reside, casi siempre, en elámbito de las relaciones sociales, dada su incapacidad para adaptarse a las normas y los cambios que exigenestas relaciones, así como por la ansiedad que les provoca entrar en contacto con alguien, porque no disponende los recursos necesarios para comportarse de modo adecuado en estas situaciones.

2.1.1 Trastorno paranoide de la personalidad:

Su característica principal es un patrón de desconfianza y suspicacia generalizada e injustificada hacia losotros, de forma que las intenciones de éstos son interpretadas como maliciosas. Estas personas son

especialmente vulnerables a la presión social y al estrés. Sus estrategias para afrontar una situación estresanteson escasas e ineficaces, y por ello pueden experimentar crisis psicóticas breves, con síntomas similares a losde la esquizofrenia.

Los criterios que establece DSM−IV son prácticamente idénticos a CIE−10 y caracterizan al paciente con lossiguientes rasgos:

Dan por hecho que los demás los van a engañar, hacer daño o aprovecharse de ellos, aunque notengan ninguna prueba (Criterio A1).

•

Con pocas o ninguna prueba creen que los demás urden un plan en su contra y que pueden ser•

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atacados en cualquier momento. Con ninguna prueba, se sienten ofendidos por las demás personas ydudan injustificadamente de la lealtad de sus amigos y socios, cuyos actos son escrutadosminuciosamente en busca de pruebas de intenciones hostiles (Criterioa2).

Cualquier desviación en la lealtad sirve como prueba a sus sospechas. Si algún amigo es lealcon ellos se sorprenden y no le creen. Reacios a intimar con los demás porque temen que lainformación compartida sea usada en su contra (Criterio A3).

♦

Se niegan a responder preguntas personales y vislumbran significados ocultos que sondegradantes o amenazantes, en los hechos más inocentes (Criterio A4).

♦

Suelen albergar rencores y son incapaces de olvidar los insultos, injurias o desprecios de quecreen haber sido objeto (Criterio A5).

♦

Contraatacan con rapidez y reaccionan con ira ante los ultrajes que perciben (Criterio A6).♦Pueden ser patológicamente celosos, sospechando a menudo que su pareja le es infiel sintener una justificación adecuada (Criterio A7).

♦

No debe diagnosticarse si el patrón de comportamiento aparece exclusivamente en el transcurso deuna esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico,o si es debido a efectos fisiológicos directos de una enfermedad neurológica o de otro tipo (CriterioB).

Es difícil llevarse bien con estas personas que suelen tener problemas con las relaciones personales.

Aunque a veces parecen objetivos, racionales y no emotivos, con mayor frecuencia muestran unagama en la que predominan las expresiones de hostilidad, obstinación y sarcasmo.

Al no confiar en los demás, tienen necesidad de ser autosuficientes y autónomos. También llegar a unalto grado de control sobre quienes les rodean y tienen una gran dificultad para aceptar críticas.Pueden mostrar fantasías de grandiosidad y estar pendientes de los temas de poder y jerarquía.Desarrollan estereotipos negativos de los otros.

Prevalencia de 0,5− 2,5% población general mayor en familiares de esquizofrénicos crónicos yrelaciones familiares con trastorno delirante.

El trastorno paranoide de la personalidad se debe distinguir de cambios en la personalidad debido auna enfermedad médica, síntomas que pueden aparecer asociados al consumo crónico de sustancias yrasgos paranoides asociados a la aparición de minusvalías físicas.

2.1.2 Trastorno esquizoide de la personalidad:

Su característica principal es un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y derestricción de la expresión emocional en el plano interpersonal. En síntesis, el rasgo principal delesquizoide reside en la conducta de alejamiento de los contactos sociales y la capacidad restringidapara la expresión de sentimientos en situaciones de interacción con otras personas, de aquí quegeneralmente se muestren fríos emocionalmente y con una afectividad restringida. Prefieren estarsolas y con frecuencia crean y elaboran un mundo fantástico en el cual se refugian y que es un

sustituto de la pobre dinámica relacional que posee.

No demuestran tener deseos de intimidad, y parecen indiferentes a establecer relacionespersonales y formar parte de una familia o grupo social (Criterio A1).

♦

Prefieren emplear el tiempo en sí mismos antes que estar con otros, son solitarios y casisiempre escogen actividades solitarias que no requieran interacción con otras personas(Criterio A2).

♦

Prefieren tareas mecánicas o abstractas y muestran muy escaso interés en tener experienciassexuales con otra persona (Criterio A3).

♦

Les gustan muy pocas o ninguna actividad (Criterio A4).♦

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Suelen hacer una reducción de la sensación de placer a partir de experiencias sensoriales,corporales o interpersonales. No tienen amigos íntimos o personas de confianza, a excepciónde algún familiar de primer grado (Criterio A5).

♦

Parecen indiferentes a la aprobación o crítica de los demás y no muestran preocupación por loque puedan pensar de ellos (Criterio A6).

♦

A menudo no responden adecuadamente a las normas sociales, pareciendo socialmenteineptos o superficiales y enfrascados en sí mismos. Muestran un aspecto blando, sinreactividad emocional observable y con pocos gestos o expresiones faciales de reciprocidad

(Criterio A7).

♦

Rara vez experimentan emociones fuertes, y manifiestan una afectividad restringida, mostrándosefríos y distantes. Pocas veces se sienten cómodos hablando de sí y reconocen tener sentimientosdesagradables, especialmente relacionados con las interacciones sociales.

No debe diagnosticarse si el patrón de comportamiento aparece exclusivamente en el transcurso deuna esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos o un trastornogeneralizado del desarrollo, o si es debido a los efectos fisiológicos directos de una enfermedadneurológica o de otro tipo (Criterio B).

Suelen reaccionar pasivamente a las circunstancias adversas y dejan sus objetivos a merced del azar.

Tienen pocas amistades, suelen no casarse y su actividad laboral está deteriorada si es de tipointerpersonal, no así cuando trabajan en condiciones de aislamiento social.

El trastorno esquizoide de la personalidad es poco frecuente en el entorno clínico y puede ser másfrecuente en familiares de esquizofrénicos o con trastorno esquizotípico de la personalidad.

2.1.3 Trastorno esquizotípico de la personalidad:

Su característica principal es un patrón general de déficit sociales e interpersonales caracterizados porun malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsionescognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento. Su lenguaje es a menudo extraño eidiosincrásico (por ejemplo, circunstancial, metafórico o vago), y su afectividad es en extremorestringida o inapropiada. Las personas con trastorno esquizotípico de la personalidad están tambiénaisladas e inadaptadas socialmente, y tienen pocos amigos. Este aislamiento se debe casi siempretanto a sus pensamientos y conducta excéntrica, como a u escaso interés por relacionarse, lo queproviene en parte de su desconfianza en los demás.

Suelen tener ideas de referencia, Ej.: interpretaciones incorrectas de incidentes casuales yacontecimientos externos como poseedores de un significado especial e inhabitual específicopara esa persona. (Criterio A1).

♦

Ideas delirantes de referencia, convicción delirante. Pueden ser supersticiosos o preocupadosde fenómenos paranormales (Criterio A2).

♦

Pueden sentir que tienen poderes especiales para notar hechos antes que sucedan, leer

pensamientos o tener un control mágico sobre los demás. Pueden presentarse alteracionesperceptivas (Criterio A3).

♦

Su lenguaje puede incluir frases o construcciones raras o idiosincrásicas. Frecuentementeindefinido y vago, pero sin una verdadera incoherencia (Criterio A4).

♦

Respuestas demasiado concretas o abstractas, y palabras o conceptos se aplican a veces deforma poco habitual. Suelen ser recelosos y pueden presentar ideación paranoide. (CriterioA5).

♦

No son capaces de hacer servir todo el abanico de afectos y habilidades interpersonalesnecesarias para relacionarse adecuadamente, sino inapropiada, inflexible o constreñida(Criterio A6).

♦

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Considerados raros o excéntricos a causa de sus manierismos poco corrientes, forma de vestirtosca y falta de atención a las convenciones sociales habituales (Criterio A7).

♦

No están cómodos relacionándose con otras personas. Aunque expresan infelicidad debido ala falta de relaciones, su comportamiento sugiere una falta de deseos de contactos íntimos. Notiene casi nunca personas de confianza aparte de los familiares de primer grado (Criterio A8).

♦

Se sienten ansiosos en situaciones sociales, especialmente en las que implican a gentedesconocida (Criterio A9).

♦

Interactúan con los demás cuando tienen que hacerlo, pero prefieren encerrarse en sí mismos porque

se sienten diferentes, que no encajan. Su ansiedad se asocia a un recelo de las intenciones ajenas.

No debe diagnosticarse si el patrón de comportamiento aparece sólo en el transcurso se unaesquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, otro trastorno psicótico o untrastorno generalizado del desarrollo (Criterio B).

Prevalencia en el 3% de la población general y mayor en familiares de primer grado deesquizofrénicos.

La CIE−10 no considera que el trastorno esquizotípico sea un trastorno de la personalidad, sino unavariante de psicosis y como tal, lo incluye junto a la esquizofrenia y los trastornos delirantes.

2.2 GRUPO B: DRAMATICOS, EMOCIONALES E IMPULSIVOS: ANTISOCIAL, LIMITE,HISTRIONICO Y NARCISISTA

Las razones en el manual DSM−IV para unificar estos cuatro trastornos en un mismo grupo sonrasgos como la tendencia a la exageración, la emotividad excesiva, la inestabilidad y variabilidad, y laescasa capacidad para controlar los impulsos y para empalizar con los demás.

De todas ellas, los elementos comunes más relevantes, y que a la vez sirven como criteriodiferenciador de los otros dos grupos, son la inestabilidad emocional y, sobre todo, la impulsividad,que se traduce en la tendencia irresistible a violar o contravenir las normas sociales: en esa tendenciase incluyen tanto la conducta delictiva del antisocial, como la grandiosidad del narcisista, y laausencia del control emocional del limite y del histriónico.

Desde un punto de vista práctico, la característica que a primera vista identifica a estos sujetos es suprofundo y consistente egocentrismo y egoísmo, en el sentido más popular.

Este grupo es el más heterogéneo de los tres, tanto por lo que se refiere a su caracterización clínica,como a su epidemiología, como a las variables etiológicas supuestamente involucradas en su génesisy mantenimiento.

2.2.1 Trastorno antisocial de la personalidad:

Su característica esencial es un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás.

Se le denomina también psicopatía, sociopatía o trastorno disocial de la personalidad.

El sujeto debe tener al menos 18 años (Criterio B) e historia de algunos síntomas de trastorno disocialantes de los 15 años (Criterio C).

Sus comportamientos característicos específicos forman parte de una de estas 4 categorías: agresión ala gente o los animales, destrucción de la propiedad, fraudes o hurtos, o violación grave de lasnormas.

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No logran adaptarse a las normas sociales en cuanto al comportamiento legal (Criterio A1).♦Pueden perpetrar repetitivamente actos que son motivo de detención. Desprecian los deseos,derechos o sentimientos de los demás. Engañan o manipulan con tal de conseguir provecho oplacer personales (Criterio A2).

♦

Mienten repetitivamente, usan alias, estafan a otros o simulan una enfermedad. Patrón deimpulsividad por incapacidad para planificar el futuro (Criterio A3).

♦

Las decisiones se toman sin pensar. Tienden a ser irritables, agresivos y pueden tener peleasfísicas o agresiones constantes (Criterio A4).

♦

Muestran despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás (Criterio A5).♦Tienden a ser continua y extremadamente irresponsables (Criterio A 6).♦Tienen poco remordimiento por las consecuencias de sus actos (Criterio A7).♦

Pueden ser indiferentes y dar justificaciones superficiales por sus actos, culpar a las víctimas y no darcompensación a nadie por su comportamiento.

El comportamiento antisocial no debe aparecer exclusivamente en el transcurso de una esquizofreniao un episodio maníaco (Criterio D).

Estos sujetos generalmente carecen de empatía y tienden a ser insensibles, cínicos y a menospreciarlos sentimientos, derechos y penalidades de los demás. Tienen un concepto de sí mismos engreído y

arrogante.

La prevalencia en la población general es de 3% en los varones y 1% en las mujeres. Además tienenmás prevalencia los parientes de primer grado de quienes lo padecen, contribuyen los factoresgenéticos y ambientales.

2.2.2 Trastorno límite de la personalidad:

Su característica principal es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, laautoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad.

Realizan frenéticos esfuerzos para evitar un abandono real o imaginado (Criterio1).♦Son muy sensibles a las circunstancias ambientales. La percepción de un inminente rechazo opérdida, puede ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad, cognición ycomportamiento. Tienen un intenso temor a ser abandonados y una ira inapropiada cuando seproducen cambios inevitables en los planes o separaciones de poco tiempo. Intolerancia aestar solos. Presentan un patrón de relaciones inestables e intensas (Criterio 2).

♦

Pueden idealizar a quienes los cuidan o a sus amantes, compartiendo muy pronto detallesíntimos, pero los devalúan de la misma forma pensando que no les prestan suficienteatención. Pueden empatizar y ofrecer algo a los demás sólo con la expectativa de que la otrapersona esté ahí para corresponderle. Alteración de la identidad caracterizada por una notabley persistente inestabilidad de la autoimagen o en el sentido de uno mismo (Criterio 3).

♦

Se presentan cambios bruscos y dramáticos en la autoimagen, opiniones, planes, identidad

sexual, escala de valores y tipo de amistades. Su autoimagen generalmente se basa en serperverso o desgraciado, aunque a veces tienen el sentimiento de que no existen. Demuestranimpulsividad en, al menos, 2 áreas potencialmente peligrosas para ellos mismos (Criterio 4).

♦

Pueden apostar, gastar dinero irresponsablemente, darse atracones, abusar de sustancias,involucrarse en prácticas sexuales no seguras o conducir temerariamente. Presentancomportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento deautomutilación (Criterio 5).

♦

Pueden presentar una inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado deánimo (Criterio 6).

♦

El estado de ánimo básico de tipo disfórico de estos sujetos, suele ser interrumpido por♦

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períodos de ira, angustia o desesperación. Es raro que un estado de bienestar tome el relevo.Estos sujetos pueden estar atormentados por un sentimiento crónico de vacío (Criterio 7).Se aburren con facilidad y siempre buscan algo que hacer. Tienen problemas para controlar laira (Criterio 8).

♦

Pueden mostrar sarcasmo, amargura o explosiones verbales. Las expresiones de ira suelen irseguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser malos (Criterio9).

♦

Prevalencia es del 2% en la población general y mayor en los familiares de primer grado de quienes lo

padecen.

2.2.3 Trastorno histriónico de la personalidad:

Su característica esencial es la emotividad generalizada y excesiva y el comportamiento de búsquedade atención

No están cómodos o se sienten despreciados si no son el centro de atención (Criterio1).♦Son vivaces, dinámicos, tienden a llamar la atención, entusiastas, aparentemente muy abiertosy seductores. Estas cualidades se atenúan con el tiempo a medida que el sujeto demandacontinuamente ser el centro de atención. Su aspecto suele ser inapropiadamente provocadores

y seductores desde el punto de vista sexual (Criterio 2).

♦

Este comportamiento se da con todo el mundo. La expresión emocional puede ser superficialy rápidamente cambiante (Criterio 3).

♦

Utilizan permanentemente el aspecto físico para llamar la atención (Criterio 4).♦Tienen una forma de hablar extremadamente subjetiva y carente de matices (Criterio 5).♦Expresan opiniones contundentes con un natural talento dramático, pero los argumentossubyacentes suelen ser vagos. Se caracterizan por la autodramatización, teatralidad yexpresión exagerada de la emoción (Criterio 6).

♦

Pueden molestar a los conocidos con sus demostraciones emotivas públicas. Sus emocionesse encienden y apagan con demasiada rapidez para ser consideradas profundas, lo que puedellevar a los demás a acusarlos de fingir. Estos sujetos son altamente sugestionables (Criterio7).

♦

Sus opiniones y sentimientos son fácilmente influenciados por los demás. Propensos a tenerpresentimientos y a adoptar convicciones con rapidez. Acostumbran a considerar lasrelaciones más íntimas de lo que son en realidad (Criterio 8).

♦

Son frecuentes las evasiones hacia fantasías románticas. Pueden tener dificultades para alcanzar laintimidad emocional en las relaciones románticas, ya que inconscientemente siempre están haciendoun papel.

Suelen tener relaciones deterioradas con los amigos por su estilo interpersonal sexualmenteprovocativo, o sus constantes demandas de atención. Buscan la novedad, estimulación y excitación.Son poco tolerantes y aspiran a una gratificación inmediata.

Prevalencia en la población general es de 2−3%.

2.2.4 Trastorno narcisista de la personalidad:

Su característica esencial es un patrón general de grandiosidad, necesidad de admiración y falta deempatía.

Tienen un sentido grandioso de autoimportancia (Criterio 1).♦Dan la impresión de ser jactanciosos y presuntuosos. Sobrevalora sus capacidades,conocimientos y cualidades. De forma implícita, en la exageración de sus logros devalúa la

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contribución de los demás (Criterio 2).Creen que son superiores, especiales o únicos y esperan que los demás los reconozcan comotales (Criterio 3).

♦

Piensan que sólo pueden comprender y relacionarse con personas especiales o de alto status.Demandan una admiración excesiva (Criterio 4).

♦

Su autoestima es muy frágil e intentan recibir halagos constantemente. Sus pretensiones sedemuestran en las expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial ( Criterio 5 )

♦

Esperan ser atendidos y están confundidos o furiosos si esto no sucede. Esta pretenciosidad

unida a la falta de sensibilidad por los deseos y necesidades de los demás puede acarrear laexplotación consciente e inconsciente del prójimo (Criterio 6).

♦

Esperan que se les dé todo lo que quieren sin importar lo que represente para los demás.Tienen amistades o relaciones románticas sólo si el otro se pliega a sus designios o le hacemejorar su autoestima. Frecuentemente usurpan privilegios especiales que piensan quemerecen por ser tan especiales. Carecen de empatía y tienen dificultades para reconocer losdeseos, experiencias subjetivas y sentimientos de los demás (Criterio 7).

♦

Asume que los otros están totalmente interesados en su bienestar y a menudo es desdeñoso eimpaciente con los demás cuando se refieren a sus propios problemas. Es común que quienesse relacionan con narcisos lleguen a una frialdad emocional y una falta de interés recíproco.Pueden envidiar a los demás o creer que los demás los envidian a ellos (Criterio 8).

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Pueden envidiar éxitos ajenos, creyendo que ellos son más merecedores de esos logros.Pueden devaluar los aportes de los demás, especialmente cuando han sido reconocidos.Tienen comportamiento arrogante y soberbio (Criterio 9).

♦

El sujeto es muy sensible a la crítica y frustración por su baja autoestima. Sus relacionesinterpersonales están deterioradas por la pretenciosidad.

Prevalencia es de 1% en la población general.

2.3 GRUPO C: LOS ANSIOSOS Y TEMEROSOS: EVITADOR, DEPENDIENTE YOBSESIVO − COMPULSIVO.

Estos tres trastornos tienen en común, en líneas generales, su asociación con la presencia dealteraciones emocionales (ansiedad, depresión o ambas) ante las relaciones sociales (evitador), laseparación de otros significativos (dependiente) y la pérdida de control (obsesivo− compulsivo). Dehecho, su comorbilidad con trastornos de ansiedad (fobia social ansiedad de separación y trastornoobsesivo − compulsivo), suele ser frecuente.

Asimismo, la presencia de sintomatología depresiva o, cuanto menos, de un estado de ánimo disfóricoo hipotímico, con el consiguiente incremento del riesgo a padecer un trastorno depresivo, es unacaracterística frecuente d estos individuos.

Desde el punto de vista de los rasgos básicos de personalidad, los tres comparten la presencia delneuroticismo como el rasgo más característico.

2.3.1 Trastorno de la personalidad por evitación:

Su característica esencial un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inadecuación yuna hipersensibilidad a la evaluación negativa.

Evita actividades que impliquen un contacto interpersonal importante, porque temen a lascríticas, desaprobación o rechazo (Criterio 1).

♦

Pueden declinar ofertas de promoción laboral porque ocasionarían críticas de los compañeros.Evitan hacer nuevos amigos, a no ser que estén seguros que van a ser apreciados y aceptados

♦

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por ellos sin críticas (Criterio 2).Hasta que no demuestren lo contrario, los demás son críticos y los rechazan. No participan enactividades de grupo a menos que tengan repetidas ofertas generosas de apoyo y protección.La intimidad personal les es difícil, pero pueden establecer relaciones íntimas cuando hayseguridad de una aceptación no crítica. Pueden actuar con represión, tener dificultades parahablar de sí y sentimientos íntimos de temor a ser ridiculizados, comprometidos oavergonzados (Criterio 3).

♦

Tienen el umbral para detectar reacciones de crítica extremadamente bajo (Criterio 4).♦

Tienden a ser tímidos callados e invisibles por temor a que la atención vaya a comportar lahumillación o el rechazo. Reaccionan mal a las bromas sutiles que son sugerentes de ridículoo burla. Tienen poner su bienestar en manos de los demás, se sienten inferiores y tienen unabaja autoestima (Criterio 5).

♦

Las dudas respecto a su actitud social se manifiestan especialmente en las situaciones queimplican interacciones con extraños. Se creen a sí mismo socialmente ineptos, personalmentepoco interesantes o inferiores a los demás (Criterio 6 )

♦

Son reacios a asumir riesgos personales o a involucrarse en nuevas actividades, ya que estopuede ponerles en aprietos ( Criterio 7 )

♦

Son propensos a exagerar el peligro potencial, y de su necesidad de certeza y seguridad puede surgirun estilo de vida restrictivo. Los demás les describen como vergonzosos, tímidos, solitarios y aislados.

Desean afecto y aceptación y pueden tener fantasías sobre relaciones idealizadas con otros.

Prevalencia en la población general está entre el 0,5 y el 1%. A diferencia de otros trastornos el depersonalidad por evitación se inicia en la niñez y se desarrolla durante la adolescencia hasta la edadadulta.

2.3.2 Trastorno de la personalidad por dependencia:

La característica esencial por dependencia es una necesidad general y excesiva de que se ocupen deuno que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación. Loscomportamientos dependientes y sumisos están destinados a provocar atenciones y surgen de unapercepción de uno mismo como incapaz de funcionar adecuadamente sin la ayuda de los demás.

Tienen grandes dificultades para tomar las decisiones cotidianas, si no cuentan con unexcesivo consejo y reafirmación por parte de los demás (Criterio 1).

♦

Tienden a ser pasivos y a permitir que los demás tomen las iniciativas y asuman lasresponsabilidades en las principales parcelas de su vida (Criterio 2).

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Es típico que los adultos con este trastorno dependan de un progenitor o del cónyuge y losadolescentes de sus padres. Suelen tener dificultades para expresar el desacuerdo con losdemás, sobre todo con aquellos de quienes dependen, por que tienen miedo de perder suapoyo o su aprobación (Criterio 3).

♦

A los sujetos con este trastorno les es difícil iniciar proyectos o hacer las cosas conindependencia (Criterio 4).

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Les falta confianza en sí mismos, esperaran a que los demás empiecen a hacer las cosas,porque piensan que, por regla general, lo hacen mejor que ellos. Son incapaces de funcionaren forma independiente, pueden tener miedo a hacerse o parecer más competentes ya quepiensan que esto va a dar lugar a que los abandonen (Criterio 5). Puesto que confían en losdemás para solucionar sus problemas frecuentemente no aprenden las habilidades necesariaspara la independiente lo que perpetúa la independencia. Pueden llegar al punto de presentarsevoluntarios para tareas desagradables si estos comportamientos les van a proporcionar loscuidados que necesitan.

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Están dispuestos a someterse a lo que los demás quieran aunque las demandas seanirrazonables. Su necesidad de vínculos suele comportar unas relaciones desequilibradas y

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distorsionadas. Se sienten incómodos o desamparados cuando están solos debido a sustemores exagerados a ser incapaces de cuidar se sí mismos. (Criterio 6).Cuando termina una relación importante, buscan urgentemente otra relación que lesproporcione el cuidado y el apoyo que necesitan (Criterio 7).

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Los sujetos suelen estar preocupados por el miedo a que les abandonen y tengan que cuidar sesí mismos (Criterio 8).

♦

Para ser considerados indicadores de este criterio, los temores deben ser excesivos y no realistas. Lossujetos con trastornos de la personalidad por dependencia se caracterizan por el pésimo y la

inseguridad e sí mismos, tienden a minimizar sus capacidades y sus valores y pueden referirseconstantemente a sí mismo como estúpidos. Toman las críticas y la desaprobación como prueba de supoca utilidad y pierden la fe en sí mismos. Buscan la sobre protección y el ser dominados por losdemás.

Prevalencia: Está entre los trastornos de la personalidad encontrados con más frecuencia en lasclínicas de salud mental.

2.3.3 Trastorno obsesivo−compulsivo de la personalidad:

La característica esencial es una preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e

interpersonal a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia.

Intentan tener la sensación de control mediante una atención esmerada a las reglas, losdetalles triviales, los protocolos, las listas, los horarios o las formalidades hasta el punto deperder de vista el objetivo principal de la actividad (Criterio 1).

♦

Son excesivamente cuidadosos y propensos a las repeticiones, a prestar una atenciónextraordinaria a los detalles y a comprobar repetidamente los posibles errores. No sonconscientes del hecho de que las demás personas acostumbran a enfadarse por los retrasos ylos inconvenientes que derivan de este comportamiento. El perfeccionismo y los altos nivelesde rendimiento que se autoimponen causas a estos sujetos una disfunción y un malestarsignificativos (Criterio 2).

♦

Muestran una dedicación excesiva al trabajo y la productividad, con exclusión de lasactividades de ocio y las amistades (Criterio 3).

♦

Este comportamiento no está motivado por necesidades económicas. Van posponiendo lasactividades placenteras de manera que nunca las llegan a realizar, y si lo hacen, sienten queestán perdiendo el tiempo. Se toman las aficiones o actividades recreativas como tareas seriasque exigen una cuidadosa organización y un duro esfuerzo para hacerlas bien. Lo que importaes que la ejecución sea perfecta. Convierten el juego en una tarea estructurada. Pueden serdemasiados tercos, escrupulosos e inflexibles en temas de moral ética o valores (Criterio 4).

♦

Pueden forzarse a sí mismos y a los demás a seguir unos principios morales rígidos y unasnormas de comportamientos muy estrictas. También son críticos despiadados de sus propioserrores. Son rígidamente respetuosos con la autoridad y las normas, e insisten en sucumplimiento al pie de la letra, sin saltarse ninguna norma por circunstancias atenuantes. Son

incapaces de tirar los objetos gastados e inútiles, incluso cuando no tienen un valorsentimental (Criterio 5).

♦

Son reacios a delegar tareas o trabajos en otros (Criterio 6).♦Insiste obstinada e irrazonablemente en que toda se haga a su manera y en que la gente seadapte a su forma de hacer las cosas. Se sorprenden e irritan si los demás sugieren otrasalternativas posibles. Pueden ser tacaños y avaros debido a su creencia de que los gastostienen que controlarse mucho para prevenir catástrofes futuras. (Criterio 7).

♦

Los sujetos con trastorno obsesivo−compulsivo de la personalidad se caracterizan por larigidez y la obstinación (Criterio 8).

♦

Planifican meticulosamente cualquier detalle y son reacios a considerar la posibilidad de un cambio.

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Los amigos y colegas acaban frustrados por su continua rigidez. Aunque reconozcan que el hecho detransigir puede ir en beneficio propio, se negarán a ello obstinadamente, argumentado que semantienen por principios. Tienen tantas dificultades para decidir que tareas son prioritarias o cual esla mejor forma de hacer una cosa concreta, que puede ser que nunca empiecen a hacer nada. Tienentendencia a enfadarse en las situaciones en las que no son capaces de mantener el control de suentorno físico e interpersonal, aunque la ira no se manifiesta de manera abierta. Están muy atentos asu status respecto a las relaciones de dominio−sumisión y muestran una deferencia exagerada a unaautoridad a la que respetan y a una resistencia exagerada a una autoridad que no respetan.

Suelen expresar afecto de forma muy controlada y se sienten incómodos en presencia de personasemocionalmente expresivas. Sus relaciones cotidianas son serías y formales se contienencautelosamente hasta estar seguros de que lo que van a decir es perfecto.

Prevalencia es de un 1% de población general.

2.4 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NO ESPECIFICADO:

Esta categoría se reserva para los trastornos de la personalidad que no cumplen los criterios para untrastorno específico de la personalidad. Por ejemplo las presencia de características de más de un

trastorno específico de la personalidad que no cumplen los criterios completos para ningún trastornode la personalidad (personalidad mixta), pero que, en conjunto, provocan malestar clínicamentesignificativo o deterioro en una o más áreas importantes del individuo.

Siguiendo el modelo recogido por Freeman, en torno a su plan de tratamiento, las posibles fases en eltratamiento son:

1º) Evaluar y conceptualizar los problemas del paciente.

2º) Desarrollar las prioridades de nuestro plan de tratamiento.

3º) Educación y socialización del paciente en el modelo de trabajo cognitivo (relaciónpensamiento−afecto−conducta, registro, etc.), puesto que el modelo por el que se rige Freeman es unmodelo de trabajo cognitivo, y nosotros pensamos que es más efectivo en los casos de los trastornosde personalidad, para una posible reinserción.

4º) Colaboración con el paciente en el aprendizaje y uso de técnicas cognitivas y conductuales.

El problema de estos pacientes de cara a una posible terapia, es la baja colaboración que presentan ala hora de acudir a dicha terapia, ya que si acuden suele ser por mandato de terceros. Por ello, paralograr una buena adherencia al tratamiento es conveniente trabajar en las sesiones el objetivo de logrode la colaboración, aunque sigue habiendo dificultades. Muchas veces los sujetos que acuden suele serpor presentar algún problema asociado al trastorno, entre los más comunes se encuentran la depresión

o la ansiedad, entre otros. Este tipo de problemas suelen tener carácter "egodistónico", esto es, unproblema molesto para él y que quiere cambiarlo. En este caso es más que recomendable empezar porahí, como una posible vía para lograr una base motivacional.

3. TRATAMIENTOS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

ENFOQUES Y PROGRAMAS GENERALES DE TRATAMIENTO PARA LOSTRASTORNOS DE PERSONALIDAD

•

El tratamiento de los trastornos de personalidad se ha convertido en una de las piezas más difíciles de

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resolver en el rompecabezas de los desordenes mentales. Durante muchos años fueron el territorionatural y casi exclusivo de los tratamientos psicológicos, especialmente de las terapias dinámicamenteorientadas. Sin embargo, a medida que la psicoterapia fue siendo sometida a investigaciónsistemática, este capitulo se mostró particularmente pobre en resultados, ya que estas terapias hanmostrado una utilidad escasa, además de ser las de duración promedio más prolongada y, por lo tanto,las mas costosas.

En los últimos años se han ido incorporando crecientemente propuestas de abordaje farmacológico,

sobre todo en algunos casos como el del trastorno límite, y paralelamente se proponen tratamientoscombinados (psicoterapia y farmacoterapia) para los trastornos más graves.

Algunos aspectos a tener en cuenta respecto a este punto seria que:

La mayoría de las propuestas terapéuticas actuales combinan distintas formas de psicoterapia(individual, vincular, de grupo y/o familiar), junto con medicamentos (indicadosexclusivamente para el alivio de determinados síntomas, pero no para el cambio integral delindividuo).

♦

Muy importante se hace el mantenimiento de un elevado nivel de actividad terapéutica,adoptar planteamientos psicoterapéuticos flexibles y metas a corto plazo inicialmente, para

plantearse otras de mayor alcance una vez logrados algunos cambios iniciales.

♦

La interacción paciente − profesional es uno de los elementos más importantes debido a lamayor duración de la terapia, a la amplitud de objetivos terapéuticos y a la complejidad delproceso. Esto exige aplicar tratamientos desde equipos multidisciplinares.

♦

Es muy importante que el vínculo terapéutico exista y algunos recursos que facilitan que éstesea bueno son actitud cálida y esperanzadora, adecuada capacidad para observar lasreacciones de las personas frente al cambio, recursos técnicos para favorecer comunicación ymanejo de situaciones difíciles.

♦

El ámbito en el que se lleva a cabo el tratamiento, la edad del paciente, la gravedad deltrastorno y la presencia de terceros son elementos clave a considerar en el diseño terapéutico.

♦

Las dificultades que se plantean son en base a que los trastornos de personalidad son entidadesclínicas complejas, que afectan a un amplio espectro de la vida del paciente, inciden sobre aspectosnucleares de la identidad y se acompañan de gruesas capas de resistencia al cambio.

3.2 TERAPIA COGNITIVO − CONDUCTUAL. UN MODELO EN USO

Los principios básicos que debe guiar este tipo de terapia según Pretzer y Beck (1996) son:

Las intervenciones son más efectivas cuando se basan en una conceptuación individualizadade los problemas del paciente.

♦

Es fundamental que el profesional y el paciente trabajen de manera colaboradora en pos deobjetivos compartidos, que deben estar claramente identificados.

♦

Es importante concentrarse con más atención de lo habitual sobre la relación profesional y

paciente.

♦

Las intervenciones que aumentan la sensación de autoeficacia del paciente reducen a menudola intensidad de los síntomas y facilitan otras intervenciones.

♦

No depender primariamente de las intervenciones verbales.♦Tratar de identificar y dirigirse a los miedos del paciente antes de implementar cambios.♦Ayudar al paciente a manejar de manera adaptativa las emociones aversivas.♦Anticipar los problemas con la colaboración del paciente.♦No presumir que el paciente vive en un ambiente razonable.♦Atender a las propias reacciones emocionales en el curso de la terapia.♦Ser realista en relación a la extensión de la terapia y sus objetivos.♦

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Una vez que el paciente acuda a consulta, y esté mínimamente motivado, se pasará a trabajar con él,los posibles esquemas que ha estado aplicando a su vida, y que hacen que ésta sea disfuncional. Elpaciente debe identificar estas reglas, y nosotros debemos ayudarle a desarrollar alternativascognitivo−conductuales a esos esquemas disfuncionales. Así tenemos varias técnicas a utilizar:

A) Técnicas cognitivas

1− COMPRENSIÓN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS DEL

PACIENTE: Por ejemplo ¿Qué quiere decir con que no "da la talla intelectualmente"?. Se utiliza paraespecificar pensamientos generales y vagos.

2− CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIA: Se usa para buscar evidencias en contra depensamientos y creencias erróneos mantenidos por el paciente (¿qué pruebas tiene usted para pensarque todo el mundo se ríe de usted?).

3− RETRIBUCIÓN: Se utiliza para modificar las atribuciones o interpretaciones, erróneas, que elpaciente realiza (puede que su mujer no le dejara por su culpa, sino que simplemente se enamoró deotro).

4− EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS: Se usa para que el paciente aprenda que existenotras alternativas posibles como explicación a un suceso cualquiera. Por ejemplo si ves a un amigopor la calle y no te saluda puede ser que no te haya visto, no te haya reconocido, no siempre tiene queser porque no te quisiera saludar.

5− EXAMEN DE VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL MANTENIMIENTO DE UNACREENCIA: hay creencias que al ser mantenidas pueden dejar al sujeto en una desventaja, entonceses mejor no seguir manteniéndolas. Por ejemplo, tú piensas que te vas a morir dentro de poco, ¿nocrees que sería mejor no mantener esto porque estás siempre en una completa tensión? Hagamosentonces una lista de ventajas y desventajas que esta creencia tiene, para ver si te conviene seguirmanteniéndola o no.

6− ESCALAS: Se trata de graduar escalas en dificultad, en el que el paciente sitúe el acontecimientoen su correcto grado de dificultad y vea que hay experiencias más catastróficas (por ejemplo, usteddice que tiene mucho miedo de exponer su punto de vista ante los demás: hagamos una escala desituaciones de menos a más dificultad donde coloquemos gradualmente esta dificultad).

7− USO DEL CAMBIO DE IMÁGENES: Por ejemplo el paciente mantiene imágenes de contenidocatastrófico relacionadas con su ansiedad. El terapeuta ayuda al paciente a manejar situaciones con elafrontamiento gradual con relajación y auto instrucciones incompatibles con las cognicionesderrotistas.

8− ASOCIACIÓN GUIADA: Esta técnica se utiliza para que el terapeuta vaya explorando las

connotaciones y significados asociados a un determinado pensamiento o creencia.

9− DISTRACCIÓN COGNITIVA: Es muy útil para los problemas de ansiedad. Se induce al pacientea utilizar pensamientos, imágenes, sensaciones y conductas incompatibles con las ansiosas, como porejemplo la relajación, rompiendo sus círculos viciosos.

10− AUTOINSTRUCCIONES: Se utiliza como pauta para que los sujetos aprendan a sustituir lospensamientos inadecuados o deficitarios, o como norma que seguir a la hora de realizar unadeterminada conducta.

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B) Técnicas conductuales

1− PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES; Se utiliza para que el paciente ejecute una serie deactividades alternativas en el tiempo (por ejemplo que realice actividades gimnásticas cuando sesienta solo, en vez de llorar).

2− ESCALA DE DOMINIO Y PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza alo largo de un día y va anotando hasta que punto las domina y que grado de placer le proporciona.

Esta información es utilizada tanto para la modificación de creencias erróneas como para laprogramación de conductas gratificantes, ya que la información recibida gracias a estas escalas esmuy buena.

3− ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS: El profesional elabora en secuencias muy pequeñasy graduadas el acercamiento a una conducta o tarea que el sujeto se siente incapaz de realizar.

4− ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda modos alternativos deresolución de conflictos interpersonales de modo que exprese sus deseos, derechos, opiniones,sentimientos... respetándose a si mismo y a su interlocutor.

5− ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se utiliza como técnica para que el paciente aprenda acontrolar sus sensaciones de ansiedad, si las hubiera. Puede incluir técnicas de meditación, yoga, etc.

6− DISTRACCIÓN CONDUCTUAL: Se utiliza para programar actividades incompatibles con lasconductas problemas, y así evitar que éstas se realicen.

7− REPASO CONDUCTUAL/ROL PLAYING: El paciente con el profesional recrean escenas que elpaciente ha vivido recientemente con dificultades, adoptan papeles y van introduciendomodificaciones en ella hasta llegar a unas conductas más adecuadas.

8− EXPOSICIÓN IN VIVO: El paciente se enfrenta en vivo a las situaciones que le producen miedoy que evita, así, por habituación se deja de sentir miedo poco a poco.

9− PSICODRAMATIZACION: El paciente y el profesional pueden representar escenas pasadassignificativas donde se han generado sus significados personales disfuncionales, de modo que seactiven su secuencia interpersonal−cognitiva−emocional, y se generen alternativas tambiénrepresentadas.

Por último, debo decir, que esta es una selección de técnicas, sin embargo, hay otras que también sepueden utilizar (entre ellas está el enfoque psicoanalítico, que no se ha puesto, ya que el modelo quehe utilizado y que creo más conveniente para la rehabilitación, además del preponderante en nuestrostiempos, es el cognitivo−conductual). Por supuesto, de las técnicas que he descrito, no hay queutilizarlas todas, sino sólo aquellas que convengan al paciente y que sean adecuadas a su posible

tratamiento, aunque también hay que tener en cuenta que hay técnicas, de las descritas, más afinesentre sí y que tienden a ir juntas en cuanto a su aplicación.

TRATAMIENTOS ESPECIFICOS DE LOS TRASTORNOS DE•

PERSONALIDAD

Respecto a tratamientos para los trastornos de personalidad del GRUPO A (paranoide, esquizoide yesquizotípico) hay que tener en cuenta ciertas consideraciones. Se trata de personas cuya fuertetendencia al aislamiento y su acentuada desmotivación hacen difícil establecer el tipo de vínculo que

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requiere la psicoterapia. El trabajo será más directivo de lo usual y el programa de tratamiento estaráajustado al cumplimiento de pautas y tareas concretas. La terapia de grupo es de gran utilidad ya queentrena al paciente para el intercambio personal.

Paranoide

Se trata de pacientes que rara vez aceptan comenzar un tratamiento, y cuando lo hacen su búsquedasuele estar muy alejada del trastorno de personalidad. Un problema físico o laboral puede ser punto de

partida de una consulta que deberá concentrarse en obtener una confianza para el tratamiento, que es justamente lo que al paciente le resulta difícil.

Las pruebas graduales de confianza ayudan a lograr la cooperación. Las técnicas cognitivas sonmenos útiles, al inicio, que las comportamentales. El trabajo principal está encaminado a modificar lasinteracciones disfuncionales.

Esquizoide

El tratamiento debe ir encaminado a que el paciente encuentre un ambiente facilitador para susactividades, más que a modificar su fuerte tendencia a evitar la interrelación con los demás. Es muy

útil dirigir la intervención hacia programas de actividades recreativas y trabajar en el contexto de laterapia de grupo. El formato grupal más conveniente para este tipo de pacientes es un grupoheterogéneo con estilos plurales y con dinámica de interacción. A diferencia de lo que ocurre con elpaciente paranoide, superada la barrera inicial de contacto, el paciente dará muestras de confiar en losdemás, mostrará interés por lo que sucede en el grupo aunque difícilmente tome la iniciativa paraintervenir. Suele darse la circunstancia de que sus intervenciones causan gran impacto en el grupo, ysean ser de gran agudeza.

Esquizotípico

La terapia debe de ir dirigida a estructurar la vida del paciente. Se hace necesario a la hora de trabajarunas instrucciones explícitas y llevar un registro de pensamiento disfuncionales; identificación dedistorsiones cognitivas y desafío de las mismas.

Debe de trabajarse también con la impulsividad y las descargas emocionales con el fin de favoreceruna reducción de las sospechas. Beck y Freeman sostienen que la estrategia central debe ser cultivarla adecuación social. Las técnicas predominantes en el trabajo con estos pacientes son elentrenamiento en habilidades sociales y el modelado de la conducta y de la expresión.

Otro punto a tener en consideración es procurar acciones dirigidas a la mejora de sus hábitos diarios(limpieza, autocuidado, imagen, etc.).

GRUPO B

Se trata de un grupo altamente heterogéneo en muchos aspectos. La aplicación de la psicoterapiapermite alcanzar, en general, resultados más prometedores con estos pacientes que con los del grupoA.

Antisocial

Es uno de los trastornos más difíciles de tratar. Su conducta esta expuesta a la vulneración de loslímites legales. No existen demasiadas alternativas específicas para estos pacientes y se dificulta porla escasa disposición de estos a recibir ayuda. Según Beck y Freeman los objetivos generales deben

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ser muy modestos y buscar motivar al paciente para obtener beneficios, en primer lugar para sí mismo, luego en relación con las posibles ventajas para personas cercanas, y sólo en tercer lugarcomo algo que puede tener alcances positivos para la sociedad en general. Se hace útil unareconstrucción biográfica para que el paciente relacione su situación actual con acontecimientos yconductas pasadas.

Están indicadas las terapias de grupo y el ingreso en comunidades terapéuticas jerarquizadas.

Límite

Es el trastorno de personalidad que ha generado mayores aportaciones teóricas y técnicas, tanto en elcampo de la clínica como de la investigación. Entre los enfoques que han surgido están:

Psicodinámico, en el que tiene como objetivo primordial integrar las representaciones deobjeto y del sí mismo. Sugiere terapia muy intensiva, siendo la interpretación la herramientafundamental.

♦

Cognitivo−comportamental, que establece un sentido claro de la propia identidad, mejorar lacapacidad para controlar emociones, y cambiar las creencias y supuestos inadaptados.

♦

Dialéctico − conductual, que se aleja de los modos tradicionales de la terapia cognitivo −

conductual en ciertos aspectos, especialmente porque se aleja del principio de que el objetivode la terapia es combatir las ideas o creencias erróneas y se apoya en la idea de que lasolución a que puede aspirar el paciente está contenida dentro de sí mismo. La terapia solo esuna herramienta.

♦

Cognitivo − evolutivo: El objetivo central no es tanto la modificación de los modelos de sí mismo y de los otros, como lograr una mayor integración, en el interior del paciente, delsentimiento de identidad personal para que sea suficientemente estable y coherente.

♦

Las psicoterapias de grupo que son las más validadas y desarrolladas.

Histriónico

Con frecuencia se observa comorbilidad con trastornos por dependencia. Suene presentarsemanifestando intensos signos de angustia y depresión que tienden a expresar de manera magnificada.El inicio del tratamiento suele dirigirse a aliviar esos síntomas, pues de ello depende la posibilidad deque pueda instalarse la terapia.

Son buenos candidatos a grupos terapéuticos. Se hace útil el entrenamiento en enfocar la atenciónsobre un problema cada vez, identificar pensamientos y sentimientos, y en habilidades especificas deresolución de problemas.

Narcisista

Se basa en la modificación de representaciones de grandiosidad que el paciente tiene de sí mismo y

enseñar recursos para afrontar visiones más realistas de sí mismo y de las relaciones interpersonales.

Guarda cierta relación con el tratamiento de los límites. Sus semejanzas tienen que ver con el tipo deresistencia, la disposición a tener expresiones de cólera y la tendencia a abandonar los tratamientos.

GRUPO C

Son los pacientes que con más frecuencia asisten a psicoterapia y sobre los que se tiende a esperarresultados más favorables. Su característica más común es la ansiedad y temor, que les induce aexperimentar una sensación de peligro y amenaza continua. Son trastornos en los que se encuentran

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conservadas y protegidas una mayor cantidad de áreas de la personalidad. Esto no significa que nopadezcan intensamente y que pueden atravesar situaciones críticas.

Son muy útiles las terapias de grupo, junto con técnicas para el tratamiento de los trastornos deansiedad.

Dependiente

La psicoterapia tiende a fortalecer el sentimiento de autonomía en el paciente. Esto generaambivalencia, por un lado la necesidad de liberación de la situación que le somete y por otro el temora que esto les conduzca al aislamiento.

Es muy útil el entrenamiento en habilidades generales y en resolución de problemas, habilidades deautocontrol y el autorefuerzo.

Evitador

Según Beck y Freeman, los evitadores desconfían del interés y autenticidad del profesional, y temensu rechazo. Es muy importante la empatía y calidez de este para crear un clima de confianza. Esto

ayudara a explorar los patrones desadaptativos. Se deben incluir actividades de entrenamiento enconversación, asertividad y manejo de conflictos.

Obsesivo − Compulsivo

Las intervenciones cognitivo − comportamentales han adquirido creciente prestigio para eltratamiento de este trastorno. Kyrios (1998) resume sus objetivos en:

Aumentar el uso de recompensa y tolerancia hacia la novedad, ampliando el rango deactividades.

♦

Reducir las tendencias evitadoras.♦Incrementar la conciencia emocional y habilidades expresivas. Por ejemplo a través de undiario.

♦

Reducir los estados emocionales negativos (irritabilidad, disforia, etc.)♦Un objetivo central será lograr detener la obstrucción de los sentimientos, ayudando a la expresiónemocional.

4. CONCLUSIONES Y ANALISIS DE LA SITUACION ACTUAL. PERSPECTIVAS DEFUTURO

El tratamiento de los trastornos de personalidad ha entrado en una etapa de madurez, lo que se ve enla expansión de la investigación como en la consecuente aparición de adaptaciones y nuevaspropuestas teóricas.

Aún así la investigación sobre los tratamientos psicológicos para los trastornos de personalidad estodavía escasa (lo que limita su comprensión), y se topa con dos fuentes importantes de dificultad: lasrelacionadas con el diagnóstico de los trastornos de personalidad, y las relativas a la evaluación de loscambios que producen las intervenciones psicológicas.

Otro de los problemas que hoy en día se da es que la mayoría de las investigaciones se centran enalgunos trastornos (evitador y límite principalmente), lo que deja a otros trastornos fuera.

Escollo a superar es también que la adaptación de los procedimientos de la psicoterapia es reciente y

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no esta sistematizada.

Este es un resumen de las orientaciones y consideraciones a tener en cuenta para la terapia segúnPretzer y Fleming, y en parte en la experiencia clínica:

Las intervenciones son más eficaces cuando se basan en una conceptualización individual delos problemas del paciente.

♦

El profesional y paciente deben trabajar en cooperación en pos de metas compartidas e

identificadas.

♦

El profesional debe ser realista respecto de la duración de la terapia, sus metas y las normasde autoevaluación.

♦

Es importante concentrar más atención de la habitual en la relación profesional − paciente.♦Las intervenciones que aumentan la sensación que el paciente tiene de su propia eficacia, amenudo reducen la intensidad de la sintomatología y facilitan la terapia.

♦

El profesional no debe confiar principalmente en las intervenciones verbales.♦Hay que considerar la posibilidad de comenzar con intervenciones que pongan al paciente ensituación de tener que revelar muchas cosas sobre sí mismo.

♦

El profesional debe tratar de identificar y abordar los miedos del paciente antes deinstrumentar los cambios.

♦

Se debe prever problemas con la disconformidad del tratamiento por parte del paciente.♦ El profesional debe prestar especial atención a las propias emociones para que no impidan eltrabajo terapéutico y para que no conduzcan a actitudes inconvenientes para el paciente.

♦

Establecer límites es una parte esencial del programa general de tratamiento.♦La mayoría de los clínicos coinciden en la necesidad de abordajes multidisciplinares, en los que secontemple la integración de los aspectos psicológicos, junto con los sociales o ambientales, y losbiológicos.

Son entidades muy complejas y muy resistentes al cambio, en las que estos son lentos y graduales, yque precisan de un amplio bagaje de técnicas y dispositivos asistenciales, además de una preparaciónespecializada para el equipo de trabajo.

BIBLIOGRAFIA

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