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Transporte Neonatal
Assistência Perinatal como desafio para atingir a 4° meta do milênio: Redução da Mortalidade Infantil
Campinas, 30 de junho de 2011
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20082.934.828 NV
44.100 óbitos < 1 ano
30.179 (68%)óbitos até 27 dias DATASUS: www.datasus.gov.br
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centro de atendimento
primário
centro de atendimentosecundário
centro de atendimento
terciário
TRANSPORTE PERINATAL
INTERHOSPITALAR
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Implantação de uma rede ativa e organizada de transporte neonatal em Pequim
• Período pré-implantação: 2004-2006• Período pós-implantação: 2006-2008• Capacidade de leitos de UTI da rede: 20 200• Transportes realizados: 587 2797• Óbitos neonatais dos transportados: 4,31% 2,29%• Redução da mortalidade por asfixia perinatal e SDR
em todos os hospitais envolvidos na rede
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TransporteAntenatal(n = 285)
Pós-natal(n = 776)
p
Mortalidade (%) 9,5 24,1 < 0,0001
Necessidade CPAP (%) 10,2 20 < 0,0005
Necessidade IMV (%) 8,1 22,3 < 0,0001
t internação (dias) 13,2 20,4 < 0,0001
Harris e cols, 1981
TRANSPORTE PERINATALAntenatal x Pós-natal
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Prognóstico do RN TransportadoResultados 5 anos após a implementação
de um serviço de transporte em Paris
0
20
40
60
80
100
Óbito Seqüela Vivo S/S
Inborn Outborn
202 RN IG: 31-32 sem
ano: 1985
Sem transporteEfeito protetor
Vivo sem seqüelasOR = 7.51 (1,5 - 37,4)
Truffert et al, 1998
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The Canadian Neonatal Network - 2001
Incidência de mortalidade e morbidade em RN nascidos no local e transportados
“Inborn” (3.164)
“Outborn” (605)
Morte neonatal 9 16HPIV≥3 7 17DBP 16 22ECNECN 5 4PDA 19 27SDR 48 79Sepse precoce 2 1Sepse tardia 15 26
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O transporte de RNPT está associado ao aumento do risco de HPIV
• US National Inpatient Database• Anos: 1997-2004• 67,596 RN <1500g • Grupos: “Inborn” (61,363) vs. Transportados
(6,233)• Análise de regressão logística com ajuste
para variáveis clínicas e demográficas, sendo HPIV ou HPIV III-IV a variável resposta e o transporte uma das variáveis independentes
Mohamed et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F403
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Mohamed et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F403
ORa 1,75 ORa 1,91ORa 1,47
ORa 1,44 ORa 1,36
ORa 1,60
HPI
V (%
)H
PIV
III-IV
(%)
HPIVTransportes neonatais
OR HPIV/Transporte
Não houve redução da chance de HPIV em RN
transportados entre1997-2004
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O meio de transporte mais seguro e eficiente para o
concepto de risco é o intra-uterino.
Evitar
Evitar
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• Prematuridade: IG < 34 sem e/ou PN < 1500g• Problemas respiratórios: obstrução de vias
aéreas; uso de FiO2 >0,60; indicação de CPAP ou ventilação mecânica; apnéias; síndrome do escape de ar.
• Cardiopatias congênitas ou hipotensão ou hipertensão persistentes
• Infecções bacterianas ou virais sistêmicas ou do SNC
IndicaçõesTransporte Inter-Hospitalar
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• Hemorragias e coagulopatias• Hiperbilirrubinemia com possível EST• Hipoglicemia persistente ou distúrbios
metabólicos não esclarecidos• Asfixia perinatal com repercussão sistêmica
e/ou neurológica• Convulsões, hipotonia ou hipertonia• Necessidade de tratamento cirúrgico• Anomalias congênitas complexas
IndicaçõesTransporte Inter-Hospitalar
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01 Solicitar vaga em outro hospital01 Solicitar vaga em outro hospital02 Solicitar consentimento da mãe/responsável 02 Solicitar consentimento da mãe/responsável 03 Dispor de equipe de transporte treinada03 Dispor de equipe de transporte treinada04 Solicitar veículo para o transporte04 Solicitar veículo para o transporte05 Preparar equipamentos, materiais e medicação05 Preparar equipamentos, materiais e medicação06 Calcular o risco de morbidade do paciente06 Calcular o risco de morbidade do paciente07 Estabilizar o RN antes do transporte07 Estabilizar o RN antes do transporte08 Cuidados durante o transporte08 Cuidados durante o transporte09 Verificar intercorrências durante o transporte09 Verificar intercorrências durante o transporte10 Cuidados ao fim do transporte10 Cuidados ao fim do transporte
10 etapas para o sucesso do transporte
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EQUIPE PARA O TRANSPORTE NEONATAL
“A equipe deve contar com 2 indivíduos, um deles treinado para a execução de todos os procedimentos necessários para o cuidado de neonatos criticamente doentes, incluindo a intubação traqueal e a drenagem torácica.”
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EQUIPE“Convencional”1972 - (n = 12)
“Treinada”1978 - (n = 22) p
Peso (g) 1086 259 1167 258 NST (oC) 35 1,6 36,5 1,0 < 0,01pH 7,23 0,16 7,31 0,12 < 0,05PA (mmHg) 46 14,2 58,2 15,9 < 0,01Óbito (1 sem.) 5 3 < 0,05t UTI (dias) 28,5 17,3 19,1 21,8 < 0,05
t hospitalização (dias) 62,4 23,6 37,9 20,7 < 0,01
Chance e cols., 1978
TRANSPORTE NEONATALPapel da equipe
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INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
MEDICAÇÕES
EQUIPE
VEÍCULO
EQUIPAMENTOS
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Transporte NeonatalVeículo4ª etapa
• Gravidade da doença• Tempo de transporte• Condições climáticas• Tráfego• Geografia regional• Segurança• Custo
150 km 250 km > 250 km
D
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• Altura do compartimento de pacientes suficiente para a acomodação da incubadora, com local seguro para a fixação;• Presença de tomadas 110V, fonte de luz e calor;• Fonte de O2 e ar comprimido, com estoque dos gases;• Espaço interno mínimo para a manipulação do RN;• Cintos de segurança para a equipe de transporte;
PRÉ-REQUISITOS PARA O VEÍCULO DE TRANSPORTE NEONATAL
Disciplina Pediatria Neonatal - UNIFESP/EPM
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• Ruído excessivo (90-100 db)
• Vibração mecânica• Iluminação imprópria• Espaço exíguo• Temperatura variável• Serviço de apoio
limitado
O AMBIENTE DO TRANSPORTE
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INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
MEDICAÇÕES
EQUIPE
VEÍCULO
EQUIPAMENTOS
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• Incubadora de transporte (transparente, dupla parede, bateria, fonte de luz)
• Cilindros de O2 recarregáveis (pelo menos 2)• Balão auto-inflável com reservatório e máscaras• Monitor cardíaco ou oxímetro de pulso com
bateria• Material para intubação traqueal, venóclise,
drenagem torácica• Termômetro, estetoscópio, fitas para controle
glicêmico
TRANSPORTE NEONATALEquipamentos (5ª etapa)
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Equipamentos para o
transporte
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INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
MEDICAÇÕES
EQUIPE
VEÍCULO
EQUIPAMENTOS
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Medicações – 5ª etapaMedicações – 5ª etapa
Medicação para reanimação: previamente preparadaMedicamentos: identificados e bem acondicionados
Medicação usada: substituir logo após transporte
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TRIPSTRIPSTemperatura <36,1C ou > 37,6C
36,1-36,5C ou 37,2-37,6C36,6-37,1C
810
Padrão respiratório
Apnéia, gasping, intubadoFR > 60 mpm e/ou SO2 ≤85%FR < 60 mpm e/ou SO2 >85%
1450
Pressão arterial
< 20 mmHg20 a 40 mmHg>40 mmHg
26160
Estado neurológico
Sem resposta / convulsãoLetárgico / não choraAtivo / choro
1760
Lee et al, 2001Lee et al, 2001
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INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
ESTABILIZAR O RN7ª etapa
EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO
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INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO
ESTABILIZAR O RN
RESPIRAÇÃO TEMPERATURA
ELETRÓLITOSCORAÇÃO
INFECÇÃO GLICOSE
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Temperatura Corporal: Valor PrognósticoTemperatura Corporal: Valor Prognóstico
154 RN transportados entre 91 e 97154 RN transportados entre 91 e 97Universidade da Carolina do SulUniversidade da Carolina do Sul
Peso ao nascer: 500 - 1500gPeso ao nascer: 500 - 1500gHipotermia < 36Hipotermia < 36ooCC
Regressão (ajustada para o peso e sexo)Regressão (ajustada para o peso e sexo) Hipotermia Hipotermia
Risco de mortalidadeRisco de mortalidadePermanência hospitalar (25 dias)Permanência hospitalar (25 dias)
Custos (U$ 48.000)Custos (U$ 48.000)
Hulsey et al, 1999
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Hulsey et al, 1999
100 RNMBP transportados ao ano100 RNMBP transportados ao anoCentros 1ários Centros 1ários 3ários 3ários
Assumindo:Assumindo: 56% de sobrevida56% de sobrevida50% hipotermia50% hipotermia
ESTABILIZAÇÃO PRÉ - TRANSPORTEESTABILIZAÇÃO PRÉ - TRANSPORTEECONOMIAECONOMIA
1.200 dias de permanência hospitalar1.200 dias de permanência hospitalarU$ 3.400.000U$ 3.400.000
Temperatura Corporal: Valor PrognósticoTemperatura Corporal: Valor Prognóstico
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Modos de Ventilação
Contar com balão auto-inflável é obrigatório para emergências. O balão deve ter manômetro.
O ventilador mecânico manual pode ser usado para CPAP ou ventilação e precisa estar conectado à fonte de gás para ciclar.
O ventilador mecânico é preferível, mas os eletrônicos requerem baterias ou fontes de energia.
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Ventilação Manual no Transporte Intra-Hospitalar
Estudo prospectivo12 crianças: 7m - 14aVMC através de CETControle de PIC na UTIPCO2: 25-30 mmHg
TransporteVentilação ManualetCO2 em tempo real1716 medidas
0
10
20
30
40
<20 20 - 24 25 - 30 >30
% medidas
hiperhipo
Tobias et al, 1996
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No transporte de RN com cateteres centrais, estes devem estar bem localizados e fixos com curativos seguros.
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ESTABILIZAR O RN
CONSENTIMENTO PARA O TRANSPORTE
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO
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TRANSPORTE
ESTABILIZAR O RN
CONSENTIMENTO PARA O TRANSPORTE
EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
![Page 35: Transporte Neonatal Assistência Perinatal como desafio para atingir a 4° meta do milênio: Redução da Mortalidade Infantil Campinas, 30 de junho de 2011.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081604/570638471a28abb8238f3935/html5/thumbnails/35.jpg)
Não há necessidade de excesso de velocidade
no transporte neonatal !!!!
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Permeabilidadedas vias aéreas
ExpansibilidadetorácicaFR
FC
CianosePerfusão periférica
Temperatura (10’)
Permeabilidadedo acessovascular
Glicemia capilar
Controles durante o transporte
Sat O2
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Verificar intercorrências durante o transporte
Perda de acesso venoso Extubação acidental Obstrução de vias aéreas e cânula traqueal Piora respiratória, incluindo pneumotórax Parada cardiorrespiratória Se óbito: RETORNAR ao hospital de origem9ª Etapa
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01 Solicitar vaga em outro hospital01 Solicitar vaga em outro hospital02 Solicitar consentimento da mãe/responsável 02 Solicitar consentimento da mãe/responsável 03 Dispor de equipe de transporte treinada03 Dispor de equipe de transporte treinada04 Solicitar veículo para o transporte04 Solicitar veículo para o transporte05 Preparar equipamentos, materiais e medicação05 Preparar equipamentos, materiais e medicação06 Calcular o risco de morbidade do paciente06 Calcular o risco de morbidade do paciente07 Estabilizar o RN antes do transporte07 Estabilizar o RN antes do transporte08 Cuidados durante o transporte08 Cuidados durante o transporte09 Verificar intercorrências durante o transporte09 Verificar intercorrências durante o transporte10 Cuidados ao fim do transporte10 Cuidados ao fim do transporte
10 etapas para o sucesso do transporte
![Page 39: Transporte Neonatal Assistência Perinatal como desafio para atingir a 4° meta do milênio: Redução da Mortalidade Infantil Campinas, 30 de junho de 2011.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081604/570638471a28abb8238f3935/html5/thumbnails/39.jpg)
Quando não há organização do transporte neonatal, o prognóstico do RN é ainda pior!!!
Estudo coorte de 61 RNPT com IG de 34 semanas transportados para UTI de referência no noroeste RS
(90 km), comparados a 123 RN de mesma IG nascidos no próprio hospital
RR IC95%Hiperglicemia 3,2 2,3-4,4Hipoglicemia 2,4 1,4-4,0Hipoxemia 2,2 1,6-3,0Óbito 2,0 1,0-2,6
Araujo et al. J Ped (Rio J) 2011;89(3)
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É necessário o treinamento
e o retreinamento contínuo
de profissionais de saúde
quanto aos procedimentos
necessários no transporte
do RN de risco, além de
disponibilizar equipamentos
e materiais para realização
do transporte.
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META FORMATAR E DISSEMINAR TREINAMENTO EM
TRANSPORTE DO RN DE ALTO RISCOConvênio MS-SBP 2543-07
Set 2010 - Campinas: curso piloto de formação de 13 instrutores em Campinas
21/11/2010: 1º Curso – Congresso Perinatologia
2008: Grupo de Trabalho em Transporte
15/03/2011: Formação de 60 instrutores eLançamento do livro texto e manual do instrutor
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Lançamento: março de 2011
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• Formar instrutores: coordenação estadual e grupo executivo em 15 de março
• Os coordenadores estaduais irão ministrar o curso para os instrutores da sua UF – estes farão o curso como alunos (aprovação: frequência total e 90% do pós-teste)
• Disseminação do treinamento em locais com infra-estrutura de UTI neonatal. Começar com um curso para 6-8 alunos
• Sustentabilidade do programa: busca de parcerias
Meta do PRN: Viabilizar o treinamento em Transporte do RN de Alto Risco
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Dar chance a todo brasileirinho de sobreviver, crescer e poder abraçar
o mundo