Trakeotomi - jcam.com.tr · oluşturması, trakeostomi ya da stoma ise açıklığın kendisi...

82 Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Ömer Bayir, Güleser Saylam, Mehmet Hakan Korkmaz

Trakeotomi

GirişTrakeotominin geçmişi endotrakeal entübasyondan binlerce yıl öncesine dayanmak-tadır. M.Ö. II. yy’da Asclepiades ilk trakeotomiyi gerçekleştirmesinden dolayı ödüllen-dirilmiştir. 18. yy ‘dan önce gerçekleştirilmiş ve bildirilmiş çok az sayıda trakeotomi kaydı bulunmaktadır. İlk pediatrik trakeotomi ise Caron tarafından, 1776 yılında, 7 yaşındaki bir çocuğun havayolundan fasulye tanesini çıkartmak amaçlı uygulanmış-tır. 17. yy’ da şimdiki trakeotomi pozisyonunu ilk tanımlayan Moreau olmuştur. DeGa-rengeot 17. yy’da tiroid isthmusunun kesilmesi gerektiğini ortaya koyan ilk hekimdir ki daha önceki cerrahlar bu durumdan kanama nedeniyle korkarlardı. Ayrıca ilk trake-otomi uygulamaları horizontal insizyonla yapılırken ana vasküler yapılara zarar ver-mesinden ve kanamadan dolayı Fabricius 16. yy’da vertikal insizyonu önermiştir ve ilk kanül kullanımını öneren hekimdir [1,2].

TanımTrakeotomi ve trakeostomi tanımlamalarında günümüzde de devam eden bir karışık-lık bulunmaktadır. Trakeotomi, trakeaya cerrahi olarak ventilasyon amaçlı bir açıklık oluşturması, trakeostomi ya da stoma ise açıklığın kendisi anlamına gelir. Bu açıklık-tan içeriye doğru uygulanan tüpe ise trakeostomi tüpü veya kanülü denir [2].

Genel bilgilerTrakeotomi yoğun bakım üniteleri ve ventilasyon cihazlarındaki gelişmeler nedeniy-le yoğun bakımlarda yapılan en sık cerrahi işlem olmaya başlamıştır. Uzun süreli en-dolaringeal entübasyon sonrası oluşan trakeal komplikasyonlar on günü geçen en-tübasyon olgularında ortaya çıkmaktadır. Uzamış entübasyon; laringeal travmalara sekonder glottik ve subglottik stenozlara, üst ve alt havayolu enfeksiyonlarına, ağız ve oral kavitede basıya bağlı yaralara, trakeal basıya bağlı trakeomalazi veya tra-keal stenozlara neden olmaktadır. Bu nedenle özellikle 10 günü aşacak veya aşmış endolaringeal entübasyonlarda trakeotomi uygulanması önerilmektedir [3-5]. Ayrı-

Derman Tıbbi Yayıncılık 83

TrakeotomiTrakeotomi

2

ca bu hastalarda solunum eforu, yutma fonksiyonları, konuşma daha erken dönem-de geri dönmektedir. Trakeotomi havayolu rezistansını ve ventilasyon için ölü boşluk alanını azaltarak daha fizyolojik bir solunumun sağlanmasını kolaylaştırır [5]. Genel-likle geçici bir işlem olup üst solunum yolu obstrüksiyonunun veya akciğer kapasite-sinin düzelmesi gibi trakeotomi endikasyonunun ortadan kalkması halinde trakeos-toma kapatılabilir.

EndikasyonlarGenel olarak trakeotomi endikasyonları hekimin deneyimlerine göre farklılık göster-mesine rağmen aslında 3 ana grupta incelenebilir;

1. Üst solunum yolu obstrüksiyonu:Travma: Lefort 3 gibi havayolu obstrüksiyonu yapabilen ileri maksillofasiyal fraktür-ler havayolunda ödem, hematom ve özellikle hemoraji nedeniyle trakeotomi gerekti-rebilmektedir. Larinks ve trakeaya olan hem internal (hava yolu cerrahisi, endotrake-al entübasyon gibi) hem de eksternal travmalar sonrasında veya sırasında ödem, he-moraji veya hematom gelişebilir. Bu durumlarda da trakeotomi ihtiyacı doğabilir [1]. Enfeksiyonlar: 1950’lerden önce trakeotominin en önemli endikasyonu polio, Lud-wing anjini, difteri tetanoz ve laringotrakeobronşit gibi enfeksiyonlara bağlı üst ha-vayolu obstrüksiyonları idi. Günümüzde tedavi yöntemlerinin ve antibiyotiklerin geliş-mesi sonucu enfeksiyon nedeni ile trakeotomi uygulaması oldukça azalmıştır. Özel-likle çocuklarda krup nedeniyle solunum sıkıntısının artması, substernal ve subkostal çekilmelerde belirginleşme hekimin ivedilikle hareket etmesi gerektiğini gösterir. Bu durumda antibiyotik ile birlikte steroid, adrenalinli soğuk buhar uygulamaları trakeo-tomi gerekliliğini ortadan kaldırabilir [1,5].Korozif ve irritan maddeler: Yangında ortaya çıkan gazlar ve sıcak hava, irritan gaz-lar, çamaşır suyu gibi korozif maddelerin solunması veya içilmesi ile üst havayolu mukozasında oluşan hasar ve ödem trakeotomi uygulamasını gerektirebilir. Aynı şe-kilde özellikle baş boyunun ve göğüsün ciddi yanıklarında da gelişebilecek kontrak-türe ve kompartman problemlerine bağlı olarak trakeotomiye ihtiyaç duyulabilir [5]. Yabancı cisimler: Genellikle çocuklarda fasülye, çerezler, düğme, boncuk, oyuncak parçaları gibi yabancı cisimlerin aspire edilmesi nedeniyle bu cisimlerin havayolu ha-sarının ciddiyetine bağlı olarak trakeotomiye ihtiyaç olabilir. Erişkinlerde nadiren gö-rülse de et parçası, balık kılçığı veya ülkemiz için toplu iğne gibi yabancı cisim aspi-rasyonları sonrasında trakeotomiye gerek duyulabilir [1]. Romatolojik patolojiler: Anjionörotik ödem veya ilaç allerjisi gibi vazomotor olaylar-da üst havayolu ödemine bağlı ciddi solunum sıkıntısı görülebilir. Aynı şekilde relap-sing polikondiritis, sistemik lupus eritematosus gibi romatolojik kökenli kıkırdakları ilgilendiren hastalıklarda da solunum sıkıntısı olabilir. Günümüzde hastaneye ve ilaç-lara kolay ulaşım nedeniyle bu tür hastaların müdahalesi daha kolay olmakla birlikte trakeotomi gerekliliği de gittikçe azalmaktadır [5]. Larinks disfonksiyonu: Bilateral n.laringeus rekurrens paralizisine bağlı vokal kordla-rın abduksiyon bozukluklarında ciddi solunum sıkıntısı gelişebilir. Özellikle bu paralizi-ye eklenen üst solunum yolu enfeksiyonlarında tablo daha ciddi bir hal alabilir. Daha önceki dekatlarda bu durumda trakeotomi uygulaması yapılırken son yıllarda trakeo-tomi uygulanmadan sütür laterofiksasyon, kordotomi gibi yöntemler ile havayolunun güvenliği sağlanmaktadır [1,6].

84 Derman Tıbbi Yayıncılık

Trakeotomi Trakeotomi

3

Kist ve tümörler: Her yaşta görülebilen hava yolu kist ve tümörleri çocukluk çağında oral-orofarengeal-subglottik hemanjiomlar, faringeal teratomlar ya da ranula olarak karşımıza çıkabilir [5,7]. Erişkinlerde ise ileri evre farinks ve larinks kanserlerinde ise solunum sıkıntısı ile gelen hastalarda trakeotomi düşünülmelidir [1].Konjenital anomaliler: Laringeal web, laringeal ve trakeal atrezi (yaşamla bağdaş-maz), konjenital paralizi, konjenital trakeal ve subglottik stenozlar, subglottik heman-jiom gibi doğuştan olan patolojilerde hekimin değerlendirmesi ve tecrübesi ışığında trakeotomi uygulanmasını gerektirebilir [1,5].

2.AkciğersekresyonlarınıntemizlenmesiAkciğer sekresyonlarında retansiyon daha çok yaşlı ve ağır sistemik hastalıklar, ba-kımsız hastalar, ağır KOAH ve bronkopnomoni varlığında alveolar hipoventilasyona neden olur. Bununla birlikte aspirasyon ve yetersiz öksürük reflekslerinin de olması bu durumu kötüleştirir. Gerekli medikal tedavilere rağmen bu durumun uzun süre de-vam etmesi halinde trakeotomiye başvurulabilir. Ayrıca toraks ve batın cerrahilerin-den sonra solunum kaslarının güçsüzlüğü nedeniyle yetersiz öksürük ve yüzeyel solu-num gelişmesi sonrasında da trakeotomi uygulanması gerekebilir [1,5].

3.SantralveyanöromüskülersebeplisolunumyetmezlikleriSolunum depresyonuna neden olan ağır serebrovasküler olay, kranial travma sonra-sı intrakranial hemoraji, subdural hematom ve servikal vertebral fraktür sonrasında endotrakeal entübasyon acil bir çözüm olabilir. Fakat bu hastaların entübasyon sü-releri özellikle 10 günden fazla sürecek ise laringeal ve trakeal stenozlara ve malazi-lere neden olacağı için trakeotomi yapılmalıdır. Trakeotomi hem solunuma yardım-cı olmak ve sürdürmek hem de hava yolu direncini ve ölü boşluğu azaltmada önemli katkı sağlar. Meningomyelit, Guillain Barre Sendromu, Musküler atrofi gibi meninks, nöron, nöromusküler kavşak ve progresif kas patolojilerinde de solunum depresyonu gelişebilir ve trakeotomiye ihtiyaç duyulabilir [1,2,5].

Cerrahi TeknikDünyada genellikle trakeotominin Kulak Burun Boğaz uzmanları tarafından yapıldı-ğı bilinmektedir. Fakat bu bölümün yazarları trakeotomiyi tüm cerrahi girişim yapan uzmanların bilmesi, acil durumlarda ve Kulak Burun Boğaz hekimine ulaşılamadığın-da uygulaması gerektiğine inanmaktadırlar.

Cerrahitekniğiikifarklışekildeinceleyebiliriz:Elektif trakeotomi: Elektif trakeotomi ameliyathane personeli, cerrahi ekip, aneste-zi ekibi ve cerrahi ekipmanların hazırda bulunduğu en iyi ameliyathane koşullarında yapılmalıdır. Amaç solunum yolu güvenliğini sağlamaktır. Hastanın endotrakeal en-tübasyon sonrasında cerrahisinin yapılması uygun olan yöntemdir. Aslında bu has-taların çoğu uzun süredir entübe olan yoğun bakım hastalarıdır. Hasta ameliyat ma-sasına yatırıldığında boynun hiperekstansiyona getirilmesi ve trakeayı göğüs kafe-sinden yukarı doğru çekilmesi amacıyla sırt altına yastık gibi bir yükselti konulma-lıdır (Resim 1-a). Cerrahi için steril koşullar oluşturulur. Tüm anterior boyun mandi-buladan memelere kadar batikon ile boyanır. Cerrahi setle birlikte uygun trakeosto-mi tüpleri hazırlanır ve balonları kontrol edilir (Resim1-b). Ardından krikoid kartilaj ve sternal çentik belirlenir, her iki anatomik yapının arasındaki bölgenin orta kesimin-den ve trakea üzerinden yaklaşık 2-3 cm uzunluğunda horizontal insizyon yapılır (Re-



4

sim 2-a). Cilt-cilt altı geçilerek strep kaslar üzerine düşülür (Resim 2-b). Klemp yar-dımıyla strep kaslar orta hattan diseke edilerek her açılan fasya sonrasında karşılık-lı tutulan Farabeuf ya da benzeri ekartörlerle strep kaslar ve yumuşak dokular late-rale doğru ekarte edilir (Resim 2-c). Bu işlem sternohyoid ve sternotiroid kasları ge-

çerek tiroid isthmus görülene kadar devam edilir (Resim 3-a). Bazen ekartörlerin eşit kuvvette çekilmemesi ya da entübe olan hastada endolaringeal entübasyon tüpüne bağlı trakea laterale doğru kayar. Bu nedenle diseksiyonlar arasında trakeanın yeri-ni görebilmek amacıyla ekartörlerin arasından trakeanın palpasyonu çok önemlidir. Bu aşamada diseksiyon alanında anterior juguler venler ile karşılaşılır ise kesilerek bağlanması postoperatif yaşanabilecek hemorajiyi engeller. Tiroid isthmusu görül-düğünde iki farklı işlem yapılabilir; ilkinde tiroid isthmusu kolay ekarte edilebilecek ya da krikoid kartilaj hizasında ve trakeal insizyonun üzerinde kalacak ise bir farabe-uf ekartör ile superiora doğru ekarte edilir ki bu işlem ile trakea da süperiora doğ-ru eleve olur. İkinci yöntemde, trakea önünde kanamasız bir plan bulunarak tiroid ist-hmusu diseke edilir, iki kaba klemp yardımıyla isthmus tutulur, kesilir ve her iki taraf 2/0 ipek sütür ile torba şeklinde bağlanır (Resim 3-b). Uzun boyunlu veya küçük tiro-id dokusu olduğunda bazen tiroid ile bu aşamada karşılaşılmadan trakea üzerine dü-

Resim 1. Hastanın sırtaltına yükselti konularak boynun hiperekstansiyona getirilmesi(a). Cerrahi aletler ve trakeosto-mi kanülü(b).

Resim 2. Anatomik değerlendirme. Krikoid kartilaj ve sternal çentik arasındaki bölgenin orta kesiminden orta hatta yapı-lan 2-3 cm uzunluğunda horizontal insizyon. M; mandibula, H; hyoid kemik, T; tiroid kartilaj, İ, insizyon hattı, J; sternal çen-tik çentik(a). Cilt-cilt altı geçildikten sonraki strep kasların görülmesi. S; sternal çentik, Beyaz ok; bağlanan anterior jugu-ler ven(b). Klemp yardımıyla strep kasların orta hattan diseksiyon(c).



5

şülür. Trakea antreriorundaki fasyalar açılır. Sonrasında palpasyon ve inspeksiyon-la krikoid, ve ilk üç trakeal halka tespit edilir (Resim 3-c). Bu aşamada anestezi eki-bine trakea önünde olunduğu haber verilir ve eğer varsa endolaringeal entübasyon tüpünün bandajlarının açılması istenir. Trakeaya uygulanacak işlem iki farklı teknik-le yapılır. İlkinde trakea 2.-3. halkalar arasına pencere şeklinde eksizyon, H insizyon-la ya da tek trakeal halkanın anteriorunun yuvarlak pencere şeklinde eksizyonu yapı-labilir. Diğer teknik ise Björk flebi tekniği denilen 2.-3. trakeal halkada inferior bazlı fleb yöntemidir. Björk’ün 1960’da tanımladığı bu yöntem trakeotomi için en güvenli trakeal insizyon olarak bilinir. İnferior bazlı insizyon yapıldıktan sonra bu flepten 2/0 ya da 3/0 ipek sütür geçirilerek cilde dikilir (Resim 4-a). Bu yöntemde kanül dislokas-yonu sonrasında rekanülasyon işlemi daha kolay gerçekleştirilebilir. Kanülün disloke olduğu durumlarda bu sütür anteroinferiora çekildiği takirde trakea öne doğru ele-ve olur, trakeal pencere daha kolay görünür ve rekanülasyon gerçekleştirilir. Trake-al insizyon yapıldıktan sonra hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın geride kalan işlem-ler aynıdır. Trakeal pencere açıldıktan sonra entübasyon tüpü görünür hale gelir. Ka-nül ipleri bağlanarak ve ucuna antibiyotikli kayganlaştırıcı krem sürülür ve kanülas-yon işlemine hazır olunur. Ardından anestezi ekibinden trakea posterior duvarı görü-lene kadar endolaringeal entübasyon tüpünün yavaşça çekilmesi istenir. Entübasyon tüpünün tam olarak trakeadan çekilmemesi kanülasyon işleminde problemler olduğu zamanlarda akciğerlerin havalanmasına yardımcı olur. Ayrıca bu aşamada trakeal ir-ritasyona bağlı postoperatif erken dönemde öksürük ataklarının önlenmesi amacıy-la lidokainli yıkamalar yapılabilir. Entübasyon tüpü çekildikten sonra kanül tatbik edi-lir ve kanül rehberi çıkarılır (Resim 4-b). Hemen anestezi ekibine akciğer oskültasyo-nun yapılarak akciğerlerin eşit havalanması kontrol edilir veya mekanik ventilatörün end-tidal değerleri kontrol edilir. Bu değerlerde patoloji varsa kanülün pozisyonu de-ğerlendirilir veya kanülün bir ana bronşu havalandırdığı düşünülür. Tüm bunlar yapı-lamıyorsa aspirasyon sondasının kanül içinden ilerletilebilmesi veya sekresyon aspi-rasyonu kanülün trakea içinde olduğunu gösterir. Hasta stabil olduktan sonra kanül tespiti yapılır. İp ile boyuna tespit edilebir. İpler arasında bir parmak boşluk kalacak şekilde bağlanır. Cerrahi kesi genellikle kapatılmaz. İnsizyonun büyük olduğu vakalar-da kanül sıkışmayacak şekilde kesiye sütür konabilir. Kanülün çok sıkı olarak insizyo-nun kapatılması cilt altı amfizeme neden olabilir. En son olarak trakeostomi tüpünün altına kare gazlı bezin orta kısmı kesilerek yerleştirilir (pantolon pansuman) ve işlem sonlandırılır (Resim 4-c) [2,5,8,9].

Resim 3. Orta hat diseksiyonu sonrasında tiroid isthmusun görülmesi(a). Avasküler planda tiroid istmusun kesilerek bağlanması(b). Trakeal halkaların ortaya konulması(c).



6

Acil trakeotomi: Bu işlem deneyim gerektirir. Hipoksik olarak geçecek 4-5 dakika özellikle beyinde geri dönüşümsüz hasara neden olabileceği göz önünde bulundurula-rak acil trakeotomi işlemi yaklaşık 3 dakika içerisinde yapılması gerekmektedir. Acil trakeotomi, bu cerrahiyi gerçekleştiren hekimler için oldukça stresli bir işlemdir. Her ne kadar acil olsa da mümkünse bir anestezi ekibi ile birlikte olabildiğince steril ko-şullarda çalışmak, lokal anestezi ve maskeleme altında trakeotomi yapılması daha iyidir. Mümkünse omuz altına hiperekstansiyon amaçlı yükselti konulmalıdır. Bu ya-pılamıyor ise bir asistan eli ile larinksi ve boynu ekstansiyona getirir. En iyi insizyon, hızlı hareket ederken ana vasküler yapıları hasarlamamak amacıyla orta hatta krikoi-din inferiorundan yaklaşık 3 cm inferiora uzanan vertikal cilt insizyonu ile işleme baş-lanmalıdır. Eğer hastanın oksijenizasyonu yapılamıyor ise cilt-ciltaltı-strep kaslar ve tiroid direkt kesilerek trakeaya ulaşılır. Bu sırada ekartörler ile açılan dokular laterale ekarte edilir. Kanamalar aspiratör yardımıyla temizlenir. Trakeaya ulaşıldığında cer-rah krikoid kartilajı bir eliyle hisseder ve 2.-3. halkaların anterioruna vertikal insizyon yapılır. Trakeal insizyon trakeal dilatatör ile açılarak hazırda bulundurulan entübas-yon tüpü trakeaya tatbik edilerek hasta buradan solutulur. Bu aşamada uygulanabi-leceğinden emin olunur ise trakeostomi tüpü tatbik edilebilir. Fakat bunun için fazla zamanın olmadığı bilinmelidir. Bilinci açık bir hastada trakeal insizyon bile hayat kur-tarıcı olabilir. Hastanın oksijenizasyonunun sağlandığından emin olunur ise kanama kontrolü yapılır ve gerekirse sonrasında revizyon cerrahi uygulanarak dokuların gü-venliği sağlanır. Bazen acil koşullarda trakea tam olarak seçilemez. Bu durumda se-rum dolu enjektör kullanılarak anlaşılamayan doku aspire edilir ve hava gelişi görü-lüyor ise bu dokunun trakea olduğu anlaşılır. Eğer hastanın kısmen de olsa oksijeni-zasyonu sağlanıyor ise cilt-cilt altı geçildikten sonra klemp yardımı ile strep kaslar eleve edilerek tiroid isthmus üzerine düşülür ve bu aşamada isthmus klempler yard-mıyla tutulur ve kesilir. Fakat tiroid isthmus bağlanması vakit kazanmak amaçlı ka-nülasyon işleminden sonraya bırakılır. Bu aşamadan sonra eğer entübasyon tüpü uy-gulandıysa tüpün cilde sütürasyonu ve boyna iplerle bağlanarak tespit edilmesi ge-rekir. Trakeostomi tüpünün tespiti ise elektif trakeotomi kısmında anlatılmıştır [1,2].

Pediatrik trakeotomiErişkin trakeotomi ile benzer noktaları olsa da pediatrik trakeotomi bazı farklılıklar gösterir. Mümkün olduğunca endotrakeal entübasyon, bronkoskopi ile havalandırma ya da maskeleme yöntemleriyle hava yolu garantiye alınarak trakeotomi gerçekleşti-

Resim 4. 2.-3. Trakeal halkalar arasından oluşturulmuş Björk flebi. Trakea içerisindeki entübasyon tüpü görülmektedir(a). Entübasyon tüpü çekilmiş ve kanül tatbik ediliyor(b). Trakeostomi tüpünün altına pantolon pansuman yapılmış, tüp cilde süture edilmiş ve kanülün tespit ipleri bağlanmış(c).



7

rilmelidir. Pediatrik hastalarda trakeanın daha süperior yerleşimli, küçük çapta, daha kısa ve daha az stabilize olması ile karinanın daha üst yerleşimli olması gibi anato-mik özellikleri unutulmamalıdır. Trakeomalazi veya trakeal gelişimi bozabileceği için Björk flebi ve trakea ön duvar rezeksiyonu pediatrik hastalarda yapılmaz. Trakeoto-mi insizyonu ana vasküler yapıların trakeaya yakınlığı nedeniyle horizontal yapılmaz. Krikoid kartilajın inferioruna yapılacak olan vertikal insizyonla işleme başlanır. Strep kasların elevasyonundan sonra trakeal halkalar görülür ve 2.-3. Trakeal halkalara kanülün geçebileceği kadar vertikal insizyon yapılır. Bundan sonraki aşamalar ciddi öneme sahiptir. Kanül dislokasyonu veya kanül değişiminde trakeayı daha rahat gör-mek için rehber amaçlı trakeal kesinin her iki dudağına mümkünse 3/0 nylon sütürler geçirilir ve her iki yana sarkıtılır. Bu sütürler acil durumda her iki yana ve dışarı doğru çekilerek trakea cilde doğru eleve edilir, trakeal pencerede açıklık sağlanır. Bu saye-de kanül uygulaması daha kolay hale gelir. Hastanın bakımını yapan ekibe bu sütür-lerin önemi mutlaka anlatılmalıdır. Björk flebi pediatrik hastalarda trakeoözofageal fistül oluşumu ve trakeal stenoz riskleri nedeniyle uygulanmaz. Trakeal insizyon son-rası kanül tatbik edilir ve ekartörler çıkarılmadan anestezi ekibinin akciğer oskültas-yon yapması istenir. Sonrasında ekartörler çıkarılır ve kanül altı pansumanı yapılarak kanül ipleri dikkatlice bağlanır. Özellikle pediatrik hastalarda kanül cilde her iki yanın-dan sütüre edilir ve bu sütürler ilk kanül değişimine kadar alınmaz [2,5].

PostoperatifBakımTrakeotominin en önemli kısmını postoperatif bakım oluşturmaktadır. Yetersiz ya da uygunsuz trakeotomi bakımı özellikle çocuklarda ölümlere neden olabilmektedir. Tra-keotomi sonrasında trakeal irritasyon nedeniyle trakeobronşial sekresyon ilk günler-de artmaktadır. Bu nedenle ilk gün saatlik, sonraki iki gün 2-3 saatte bir trakeal as-pirasyon yapılmalıdır. Trakeal aspirasyonlar, trakeal hasara neden olmayacak şe-kilde kibarca yapılmalıdır. Aspirasyon yumuşak bir aspirasyon kateteri ile, trakea-ya itilirken kapalı, geri çekilirken açılarak ve hafifçe döndürerek yapılmalıdır. Düzen-li aspirasyon yapılmadığı taktirde sekresyonlar birikerek katılaşır ve tıkaçlara ne-den olarak ciddi sonuçlara neden olabilir. Sekresyonların koyulaştığı durumlarda se-rum fizyolojik ile irrigasyon-aspirasyon yapılabilir. Bunun yanı sıra mukolitik ajanlarla irrigasyon-aspirasyon da yapılabilir. Aspirasyonnun uzun sürdüğü durumlarda hipok-siye ve kardiyopulmoner arreste neden olabileceği için olabildiğince hızlı yapılmalı-dır [2,5]. Sekresyonun azalması ve trakeal ödemi azaltmak amacıyla oda sıcaklığının 250, nemin %90 civarında tutulması gerektiğini belirten yazarlar vardır. Aynı amaç-la soğuk buhar veya adrenalinli nebulizasyonda uygulanabilir. Ventilatöre bağlı veya oksijen ihtiyacı olan hastalarda kurutlanma daha çok olur [1]. Trakeostoma günlük batikon ile temizlenmelidir. Trakeostomadan özellikle ilk günler-de minimal hemoraji ve sekresyon akışı olabilir. Bu nedenle trakeostomi tüpünün al-tına ‘pantolon’ denilen ve gazlı bezden hazırlanan yara yeri kapama yapılmalıdır. Bu gazlı bez ilk günlerdeki kirlenmeye bağlı gün içerisinde birkaç kez değiştirilebilir. Aksi taktirde drenajın kolonizasyonuna bağlı yara yeri enfeksiyonu görülebilir. Yara yeri enfeksiyonu geliştiğinde bu alandan kültür için sürüntüler alınarak uygun i.v. ve po-mad antibiyotikler uygulanmalı ve yara yerinin temizliği titizlikle sağlanmalıdır. En-feksiyon geliştiği durumlarda trakeotominin kapatılmasına gerek yoktur. Bunun hari-cinde hastaya profilaktik antibiyoterapiye gerek yoktur. Kanül değişimi: Trakeostomi tüplerinde gelişebilecek kolonizasyonlar, temizleneme-yen tıkaçlar nedeniyle kanülün değiştirilmesi gerekmektedir. Farklı görüşler olsa da



8

genellikle ilk kanül değişimi 1. haftada önerilmektedir. Daha önce değiştirilmesi sa-kıncalı olup en deneyimli ellerde bile risk taşımaktadır. İlk haftadan sonra belirgin bir traktus oluşması nedeniyle kanül değişimi daha güvenlidir. Pediatrik trakeosto-mi tüpünün değiştirilmesi özellik taşımaktadır. Bu bölümün yazarları pediatrik kanü-lün ilk değiştirilmesini ameliyathane koşullarında yapılmasını önermektedir. Ayrıca kanül bakımı ve değiştirilmesi uzun süreli trakeostoması olacak hastaların kendisine ve/veya yakınlarına öğretilmelidir. Bu durum, acil durumlarda hastaneye ulaşamaya-cak hastalarda kritik öneme sahiptir. Kanül değişiminin ilk aşaması kullanılacak malzemelerin temini ve kontrolü ile baş-lar. Değiştirecek kişide mutlaka alın ışığı ya da tepe aydınlatması olmalıdır. Bir bu-run spekulumu veya aspirasyon sondası bulundurulmalıdır. Kullanılacak malzemeler ve ortam olabildiğince steril olmalıdır. Eldiven mutlaka kullanılmalı, trakeal sekres-yonlara karşı mümkünse gözlük ve önlük kullanılmalıdır. Hastanın ilk kanül değişimin-de, traktusun solunumsal ya da boyun anatomisinin farklılığı nedeniyle kapanması-na ya da kanülün takılamaması gibi durumlara önlem amaçlı mutlaka bir trakeoto-mi seti ile endotrakeal entübasyon seti hazırda bulundurulmalıdır. Hastaya uygun su-pin pozisyonu verilir. Özellikle ilk birkaç kanül değişiminde hastanın sırt altına yastık gibi bir yükselti koyarak baş ekstansiyona getirilir. Yeni takılacak kanülün balonu en-jektör ile hava verilerek kontrol edilir. Trakeotomin boyun tespit ipinin çözülmesi ve var ise kanül tespit sütürlerinin alınması gerekir. Ardından hasta mekanik ventilatö-re bağlı ise kanül cihazdan ayrılır ve trakeal aspirasyon yapılır. Sonrasında aspiras-yon sondası kanül içerisinden geçirilir ve burada bırakılır. Kanülün balonu indirilir ve aspirasyon sondası içeride kalacak şekilde trakeostomi kanülü öne ve aşağıya doğ-ru çekilerek çıkarılır. Sonrasında hiç vakit kaybetmeden yeni kanül aspirasyon sonda-sı içinde kalacak şekilde önce posteriora sonra inferiora itilerek trakeaya sokulur. Bu bölümün yazarları, Björg flebi tekniği kullanılarak yapılan trakeotomi sonrasında bu işlemin daha kolay olduğuna inanmaktadırlar. Björk flebinin sütürü çekilerek trakeal pencere ve stoma daha rahat görülmekte ve yeni kanül daha kolay uygulanmaktadır. Sonrasında eğer hasta mekanik ventilatöre bağlı ise kanülün balonu şişirilir ve kanül mekanik ventilatöre bağlanır. Ardından ivedilikle hastanın akciğerleri mutlaka dinle-nir ve cihazın end-tidal değerlerine bakılır. Her iki akciğer eşit havalanıyor ise işlem doğru yapılmış demektir. Kanül değişimi sırasında en sıkıntılı sorun yanlış pasaja ka-nülün yerleştirilmesidir. Trakea ve göğüs ön duvarı arasına mediastene doğru kanül ilerlemesi anlamına gelir. Kanül altına steril gaz tampon konulur ve hastanın kanül tespit ipleri bağlanır. Kanül ipleri bağlanırken dikkat edilmeli, acil bir durumda hızla çıkarılabilecek şekilde bağlanmalı, bağlama sırasında cilt bağlama arasında kalma-malıdır. Kanül ipleri gevşek bağlanırsa istenmeyen dekanülasyon gelişebilir, sıkı bağ-lanırsa ana vasküler yapılara bası nedeniyle senkop, hipotansiyon gibi problemler ge-lişebilir. İple boyun arasında bir parmak girecek kadar sıkılması uygundur. İşlem ta-mamlanınca sırt altı alınır ve hasta normal pozisyona getirilir [1,2,5]. Özellikle ilk kanül değişimlerinde eski kanül çıkarıldıktan sonra pasajın kapatılma-sı ya da trakeal pencerenin görülmemesi durumu özellikle pediatrik hastalarda ya-şanabilir. Bu durumda trakeotomi seti kullanılır, yara dudakları trakeaya kadar ekar-tör ve klempler yardımıyla açılarak trakeal pencere görülür ve yeni kanül tatbik edilir. Halen başarılı olunamazsa endolaringeal entübasyonun yapılması hayat kurtarıcıdır.

KomplikasyonlarTrakeotominin komplikasyonları, komplikasyonun gelişme süresine göre erken, in-



9

termediate ve geç dönem olarak incelenebilir [2,5]. Trakeotomi sonrasında gelişen komplikasyonlar %4-40 arasında değişmekte iken mortalite oranı %1’in altındadır [5,10]. Acil trakeotomilerde ise elektif trakeotomilere göre daha fazla komplikasyon görülme insidansı vardır. En sık hemoraji, tüpte tıkanıklık ve tüpün yer değiştirmesi görülür. Daha az sıklıkla (<%1) pnömotoraks, trakeal stenoz ve trakeoözofageal fis-tül görülür [5]. Erken komplikasyonlar: Cerrahi işlem sırasında veya postoperatif ilk birkaç saatte görülebilmesine rağmen ilk günlerde de gelişebilen komplikasyonlardır. Trakeoto-mi sırasında veya postoperatif dönemde görülen kanama hastada kanama bozuklu-ğu oluşturacak bir neden yok ise çoğunlukla cerrahi sırasında fark edilmemiş damar hasarından kaynaklanır. Tiroid, anterior juguler ven, vena tiroidea ima veya karotid arter, internal juguler ven gibi majör vaskuler yapıların hasarlanması sonucu görüle-bilir. En sık tiroid dokusundan ve anterior juguler ven hasarı nedeniyle oluşan kana-malar görülür. Bu nedenle bu bölümün yazarları yapılabiliyorsa rutin olarak tiroid ist-hmusun klemplenerek bağlanmasını önermektedirler. Trakeotomi işlemi sırasında büyük venöz yapıların hasarlanması sonucu hava embo-lisi görülebilir. Monitörize halde izlenen hastalarda vital bulguların ani değişiminde uyanık olunmalı ve hasta hemen Trendelenburg pozisyonuna ve sol yana yatar pozis-yona getirilmelidir. Bu şekilde hava sol atriuma hapsedilerek sistemik dolaşıma hava girişi önlenir. 100 ml üzerinde olan hava embolilerinin ciddi problemlere neden ola-cağı bilinmektedir. Hava embolisi ciddi ise intrakardiak kateter yardımıyla alınabilir.Özellikle kronik üst havayolu obstrüksiyonu olan hastalarda trakeotomi sonrasında hızla PCO2 düşerek PO2 artar. Solunum ve bu nedenle solunum merkezinde depres-yonu ile birlikte apne gelişir. Bu durum iki farklı şekilde çözülür; kısmen trakeotomi kanülünü tıkayarak gaz değişimini kademeli olarak gerçekleştirmek veya hastanın solunumunu mekanik ventilatör yardımıyla gerçekleştirmektir. Ek olarak, trakeotomi sırasında ve sonrasında kan ya da diğer yabancı cisimlerin aspire edilmesi ya da ka-nül ucunun ana bronşlara gitmesi nedeniyle atelektazi gelişebilir. Sık aspirasyonlar ve doğru kanül seçimi bu durumu engelleyebilir [1]. Lokal anestezi altında yapılan trakeotomilerde özellikle anksiyöz hastalarda aşırı ad-renalin deşarjı ve sık soluma sonrasında solunumsal alkoloz nedeniyle hipotansiyon ve kardiak arrest gelişebilir. İnferior trakeotomi açılması halinde plevranın kupulasına hasar verilerek pnömoto-raksa neden olabilir. Çocuklarda plevra daha yüksek yerleşimli olduğu için erişkinle-re göre daha sık pnömotoraks görülür. Pnömomediastinum ise işlem sırasında ya da sonrasında kuvvetli öksürük sonrasında havanın dokular arasından mediastene ulaş-ması ile gerçekleşir. Trakeotomi sırasında kanülün trakea önüne gelecek şekilde ha-talı yerleştirilme sonucunda eğer hasta mekanik ventilatörle solutulursa tüm hava cilt altına ve mediastene dolacaktır. Bu durumda da pnömomediastinum görülebilir. Ayrıca tüm vücuda dağılabilen ciddi cilt altı amfizem olabilir. Pnömotoraks geliştiğin-de toraks tüpleri uygulanabilir. Erişkinler subkutan amfizem insidansı %0-9, pnömo-toraks ise %0-4 arasında bildirilmiştir [5]. İntraoperatif dönemde krikoid kartilajda oluşacak bir hasar yüksek olasılıkla subglot-tik stenoza neden olacaktır. trakeoözofageal oluğa doğru aşırı diseksiyon N.laryngeus inferior hasarına ve dolayısıyla vokal kord paralizisine neden olabilir. Trakeal pence-renin gereğinden fazla açılması ise trakeal seperasyon ile sonuçlanabilir. Bunun yanı sıra trakeal insizyonun derin yapılması ve kanül tatbikinin uygunsuz olması da trake-oözofageal fistüle neden olabilir. Eğer cerrahi sırasında monopolar koter trakea in-



10

sizyonu sonrasında kullanılırsa oksijenizasyon yapılan hastada patlamalara ve ciddi yanıklara neden olabilir. İntermediate komplikasyonlar: İlk 3 gün içerisinde olan komplikasyonlardır. İlk sıra-yı yine kanamalar almaktadır. Kanama günler geçse de trakeotomi sonrasında gö-rülebilir. Az miktarda kanamalar cerrahi alana baskı yapacak antibiyotikli tamponlar, traneksamik asit emdirilmiş tamponlar veya jetokainli oksidize sellülöz ile çözülebilir. Trakeit-trakeobronşit ya da cerrahi sahanın sellüliti nekrotizan trakeobronşite ve nekrotizan fasciite dönüşerek ciddi sonuçlara neden olabilir. Bu nedenle trakeotomi işlemi ve kanül değişimleri olabildiğince steril koşullarda yapılmalıdır. Bu durum özel-likle çocuklar ve yaşlılar için mortal seyredebilir. Trakeanın iyi nemlendirilmesi, düz-gün postoperatif yara bakımı bu komplikasyonu önler.Postoperatif erken dönemde subkutan amfizem ilerler ise pnömotoraks ve pnömo-mediastinuma neden olur. Cilt altı amfizem gelişmesi halinde öncelikle kanülün doğ-ru yerde olduğu kontrol edilmeli ve insizyon hattını daraltan süturler var ise alınmalı-dır. Amfizemin olduğu alana iğne batırılması da havanın dışarı çıkmasını sağlayabilir.Sekresyonların katılaşması veya pıhtı nedeniyle kanül tıkanıklıkları görülebilir. Bu du-rumda yukarıda da belirtilen irrigasyon-aspirasyon işlemi uygulanabilir. Çok zorda kalınmadığı sürece kanül değişimi yapılmaz. Kanül boyutunun uygun seçilmiş olma-ması, yanlış şekilde kanül tatbiki veya uygun kanül tespitinin yapılmaması kanülün yer değiştirmesine ya da yerinden çıkmasına neden olabilir. Bu durum özellikle ço-cuklarda, kısa ve kalın boyunlu hastalarda görülür. Böyle bir durumda malzeme ha-zırlığı yok ise bir elle trakea ve trakeal pencere bulunarak diğer elle kanül tatbik edi-lebilir. Kanülün yer değişimini engellemek amacıyla cerrahi sırasında kanül iplerinin doğru bağlanması gerekir. Ayrıca tüpün kenarlarını cilde sütüre etmek oldukça fay-dalıdır [5]. Mide içeriği veya faringeal sekresyonlar aspirasyona neden olabilirler. Böyle bir du-rumda hasta oturur pozisyona alınmalı ya da kanülün balonu şişirilmelidir.Geç dönem komplikasyonlar: Üç günden sonra görülen komplikasyonlardır. Geç dö-nemde granülasyon dokusundan kanama görülebilmekle birlikte en önemli komp-likasyon innominate fistülüdür. İnnominate arter fistülü bu arterin duvarının kanül baskısı, sekresyon veya enfeksiyonun irritasyonu nedeniyle hasarlanması sonucun-da gelişebilir. İnsidansı %0.4, mortalitesi ise %85-90 oranında bildirilmiştir [5,8-10]. Fistül postoperatif ilk iki haftada görülmektedir. İntermediate dönemde görülebilse de uzun süreli trakeostoma olgularında da gelişebilir. Alçak yerleşimli yapılan trake-otomiler, kanül ucu trakea ön duvara bası yapan trakeotomiler ve yüksek seyirli in-nominate arter olan hastalar daha çok risk altındadır. En önemli ve bazen tek bulgu-su küçük veya büyük miktarlarda olan haberci kanamalardır. Bu kanamalar öncü ka-namalardır ve en nihayetinde abondan kanamayla hasta kaybedilir. Tanı için hastaya acilen fiberoptik trakeal inceleme yapılmalıdır. Trakea ön duvarında defekt, granü-lasyon veya pulsasyonla beraber kanama önemli muayene bulgusudur. Bu bulgunun görülmemesi innominate arter fistülünü ekarte ettirmez. Hasta hemen ameliyatha-neye alınmalı ve genel anestezi altında cerrahi alanın ve hatta mümkünse mediasten eksplore edilmeli gerekirse torakotomi yapılarak innominate arter değerlendirilmeli-dir. Eğer masif kanama var ise trakeostomanın posterioruna doğru el ile bası yapıla-rak ameliyathanede yukarıda belirtilen işlemler yapılmalıdır. Günümüzde anjiografik ve invaziv endovasküler girişimlerin gelişmesi ile farklı tedaviler uygulanabilir [2,5]. Bu bölümün yazarları bu tür bir durumda girişimsel radyoloji uzmanları ile birlikte çalışmaktadır ve haberci kanamaları başlayan hastalara mümkünse hızla kontrast-



11

lı ince kesit boyun ve toraks bilgisayarlı tomografisi çekilip hastanın anjiografik de-ğerlendirilmesinin yapılarak innominate arterin stentlenmesini önermektedir. Stent-lemeye rağmen halen kanamalar devam ediyor ise eksplorasyon düşünülmelidir. Trakeoözofageal fistül cerrahi sırasında trakea posterior duvarın yaralanması, has-taya uygun olmayan, kendisinin veya balonunun trakea posterioruna fazla bası ya-pan kanül kullanılması nedeniyle gerçekleşebilir. Ayrıca nazogastrik sonda uygulanan hastalarda trakea posterior duvarının kanül balonu ve nazogastriğin arasında bası-ya maruz kalması sonucuda trakeoözefageal fistül gelişebilir. Sık öksürük, aspiras-yonlar ve buna bağlı pnömoni durumlarında trakeoözofageal fistülden şüphelenilme-lidir. Hastanın kanülü çıkarılarak stomadan ve endolaringeal yapılan fiberoptik mua-yene ile fistül görününtülenebilir. Ayrıca baryumlu özofagogram veya metilen mavi-si yutturularak trakeal aspirasyonun incelenmesi tanıda yardımcıdır. Tedavide kanül pozisyonu düzeltilmeli, varsa nazogastrik daha yumuşak materyalli olanlarla değiş-tirilmeli veya çekilmeli, rekonstrüksiyon cerrahileri yapılmalıdır [5,10]. Yüksek açılmış trakeotomi, krikoid kartilaj hasarı nedeniyle subglottik stenoz görülebilir. Uzun süre-li balon hasarı nedeniyle de trakeal stenozlar görülebilir. Trakeal strenozu engelle-mek amacıyla bu bölümün yazarları hastaların gün içerisinde balonun 2 yada 3 saat-te 5’er dakika indirilmesini (kaf egzersizi) önermektedirler. Trakeal ve subglottik ste-noz durumunda balon dilatasyon, lazer dilatasyon veya rezeksiyon-uc uca anastomoz yöntemleri kullanılabilir [2,5]. Kanülün çıkarılmasından sonra (dekanülasyon) kısa süreli trakeotomisi olan hasta-larda stoma çoğunlukla kendiliğinden kapanır. Bu kapanma ilk birkaç hafta içerisin-de gerçekleşir. Fakat özellikle uzun süreli trakeostomili hastalarda trakeostoma trak-tı epitelize olarak dekanülasyon işlemi sonrasında trakeokutanöz fistül oluşur. Bu tür durumlarda traktusun dezepitelize edilip cildin avive edilmesi sonrasında sütürasyon uygulanması çoğunlukla yeterli olabilir. Sıkıntılı vakalarda kutanöz veya muskulokü-tanöz flepler kullanılabilir. Trakeotomi uygulanan hastalarda larinks by-pass edildiği için desensitizasyon geli-şebilir ve bu nedenle aspirasyon problemleri oluşabilir. Ayrıca trakeostomi kanülünün larinksi ve trakeayı kısmen stabilize etmesi nedeniyle yutma sırasında larinks elevas-yonu kısıtlanır ve disfaji gelişebilir. Trakeostomi kanülünün balonu trakeaya ve dola-yısı ile özofagusa bası yapması nedeniyle de disfaji oluşabilir. Dekanülasyon işlemi sonrasında insizyon hattında keloid gelişebilir. Tedavide steroid injeksiyonları, stero-idli pomad uygulamaları veya Z plasti ile onarım yapılabilir [1].

DekanülasyonDekanülasyon uygulanmadan önce trakeotomi endikasyonunun ortadan kalmış ol-ması şarttır. Bu işlem iki farklı şekilde uygulanabilir. Her iki yöntemde aşamalar ha-linde kanülden geçen hava akımını azaltmaya yöneliktir. İlk yöntemde enjektör ucu-nun korumasının etrafına kanül ağzına oturacak şekilde flasterlerin sarılması ile ka-nül ağzı daraltılarak yapılabilir. Aşamalı olarak daraltılan kanül ağzı en sonunda ka-patılır ve hastanın üst hava yolundan güvenli bir şekilde solumasının gözlenmesinin ardından dekanülasyon gerçekleştirilir. Diğer yöntemde ise gittikçe küçülen boylar-da kanül tatbiki yapılarak en sonunda kanülün kapatılması ve hastanın üst hava yo-lundan güvenli bir şekilde solumasının gözlenmesinin ardından dekanülasyon gerçek-leştirilir. Bu işlem birkaç gün sürebilir. Hasta dekanülasyon sonrası en az 24-48 saat kadar gözlenmelidir. Eğer hasta dekanülasyon sürecini tolere edemez ise işlem son-landırılır ve bir süre daha beklenmesi gerekebilir. Dekanülasyon işlemi süresince has-



12

ta hospitalize edilmeli ve özellikle çocuklarda acil girişim setlerinin ulaşılabilecek bir konumda olması önemlidir [1,2].

Krikotirotomi (Koniotomi) Krikoid ve tiroid kartilaj arasında bulunan membran cilde oldukça yakın bu bölgeden geçerek hava yoluna ulaşım trakeotomiye göre daha kısadır. Krokotirotomi işlemi ise krikotiroid membranın geçilerek havayolunun buradan sağlanmasına denir. Bu iş-lem tümör içerisinden geçecek bir girişim ise, larinks travması veya enfeksiyon olan hastalarda ve 12 yaşından küçük hastalarda göreceli olarak kontrendikedir. Krikoti-rotomi kısıtlamaları ise işlemin larinkse veya subglottik alana hasar vermesi sonucu özellikle uzun süreli uygulamalarda laringeal veya subglottik stenozlara neden olabil-mesidir. İşleme cerrah bir elinin parmakları ile krikoid ve tiroid kartilajı palpe ederek başlar, diğer eli ile bu iki kartilajın arasına orta hatta 1-2 cm uzunluğunda horizon-tal insizyon yapar. İnsizyon sırasında krikotiroid arter hasarı olmaması için krikoid kı-kırdak asılabilir. Bistüri olması şart değildir, kesici bir alet olması yeterlidir. İnsizyon sonrasında bistüri sapı gibi bir alet ile bu insizyon hattı genişletilebilir. Ardından ince bir entübasyon ya da trakeostomi tüpü bu insizyondan tatbik edilir. Bu aşamada tiro-id kartilajın ve krikoidin hasarlanmamasına dikkat edilmelidir. Özellikle 5 günü geçen krikotirotomi olgularında elektif trakeotomi uygulanması önerilmektedir [1,2,5,9].

Dilatasyonel Perkutan Trakeotomi Dilatasyonel perkutan trakeotomi (DPT) özellikle yoğun bakım ünitesindeki hastalar için cerrahi trakeotomiye alternatif bir yöntem olarak geliştirilmiş olup yıllar içeri-sinde farklı yöntemler kullanılmaya başlanmıştır. Bu işlem için hazırlanmış özel set-ler bulunmaktadır. DPT için endikasyonlar cerrahi trakeotomiye göre daha katıdır. İşlem sırasında endo-laringeal entübasyon tüpü larinksten çıkabilme ihtimaline karşı kolaylıkla entübasyon sağlanabilmeli ve hastanın boynu rahatlıkla ekstansiyona gelebilmelidir. Ayrıca obez, kısa ve kalın boyunlu hastalar bu işlem için uygun değildir. Hastanın krikoid kartilaj ve trakeası kolaylıkla palpe edilebilir olmalıdır. Acil durumlar, entübe olmamış hastalar, boyun orta hat kitlesi, büyümüş tiroid bezi, laringeal tümörler ve pediatrik hastalar kesin kontrendikasyonları oluşturmaktadır. Düzeltilememiş kanama bozukluğu ve 20 cm H2O’dan daha fazla pozitif ekspiratuvar ventilatör desteği olan hastalar göreceli kontrendikasyonları oluşturur. DPT prosedürü için hastalar genellikle endolaringeal entübe halde, devamlı monitö-rizasyon ve anestezi altında yapılmalıdır. Baş hiperekstansiyona getirildikten sonra krikoid kartilajın 2 cm inferiorundan orta hatta yaklaşık 2 cm horizontal insizyon ya-pılır. Tiroid istmusa kadar vertikal ve horizontal orta hat diseksiyonu yapılır. Trakea ve krikoid kartilaj parmak diseksiyonu ile hissedilir. Bu sırada fleksible bronkoskop entübasyon tüpü içerisinden geçirelerek subglottik alan ve trakea görüş altına alınır. Endolaringeal entübasyon tüpü endoskopik görüş altında subglottik alana kadar çe-kilir. Ardından endoskopik görüş yardımıyla cerrah iğne ile perkütanöz trakeotomi ki-tinin içinden geçerek trakeanın 2.-3. halkaları arasını deler. Ardından rehber tel de-ğiştirilerek delinen trakeal halkalar arası genişletilir ve uygun trakeostomi tüpü son-rasında çekilecek rehber bir tel yardımı ile trakeaya yerleştirilir. Sonrasında bronkos-kop ve endolaringeal entübasyon tüpü çekilir, trakeostomi tüpü tespit edilerek işlem sonlandırılır. DPT için ekibin deneyimli, malzemeler eksiksiz, acil trakeotomiye dönülme ihtimali-



13

ne karşı hazırlıklı olunması gerekmektedir. Ameliyathane transferinin olmaması, dü-şük maliyet, azalmış yara yeri enfeksiyonu gibi durumlar bu tekniğin avantajlarını oluşturmaktadır. Yetersiz ışık altında yetersiz görüş alanı ise en önemli dezavantaj-larını oluşturmaktadır. Bu nedenlerle hasta seçimi DPT için en kritik noktayı oluştur-maktadır [2,5]. Kaynaklar1. Montgomery WW. Trakea cerrahisi. In: Montgomery WW, Cheney ML, Lazor JB, Montgomery SK, Randolph GW, Var-vares MA, Weber AL editors. Surgery of the larynx, trachea, esophagus and neck. Ankara: Nobel Tıp Kitapevleri; 2004. p 190-212.2. Weisler MC, Couch ME. Trakeotomi ve entübasyon. In: Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD editors. Head & Neck Sur-gery – Otolaryngology. 4th ed. Ankara: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p 785-801.3. Walsh ME, Shorten GD. Preparing to perform an awake fiberoptic intubation. Yale J Biol Med. 1998;71:537-549.4. Whited RE. A prospective study of laryngotracheal sequelae in long-term intubation. Laryngoscope 1984;94:367-377.5. Goldenberg D, Bhatti N. Erişkinlerde yetersiz havayolunun kontrolü. In: Cummings CW, Flint PW, Harker LA, Haughey BH, Richardson MA, Robbins KT, Schuller DE, Thomas JR editors. Cummings Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 4th ed. Ankara: Elsevier Mosby; 2007. p 2441-2453.6. Oysu C, Yılmaz AS, Uslu C. Emergency endoscopic vocal cord lateralization as an alternative to tracheotomy for pati-ents with bilateral abductor vocal cord paralysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012;269:2525–2529.7. Bayır O, Güneri EA, Dilek M, Özer E, Çakmakçı H, Erdağ TK. Yenidoğanda nazofarengeal matür teratom. Turk Arch Ped 2014 (Basım aşamasında). DOI: 10.5.5152/tpa.2014.87.8. Loré JM, Medina JE. Tracheostomy. In: Loré JM, Medina JE editors. An Atlas of Head & Neck Surgery. 4th ed. Philadelp-hia, Pennsylvania: Elsevier Saunders; 2005. p 1015-1024.9. Myers EN. Tracheostomy. In: Myers EN, Carrau RL, Cass SP, Eibling DE, Hirsch BE, Janecka IP, Johnson JT, Kamerer DB, Synderman CH editors. Operative otolaryngology – head and neck Surgery. Philedelphia: Saunders; 1997. p 575-585.10. Goldenberg D, Ari Eg, Golz A et al. Tracheotomy complications: a retrospective study of 1130 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:495-500.

Trakeotomi - jcam.com.tr · oluşturması, trakeostomi ya da stoma ise açıklığın kendisi...

Documents

Transcript of Trakeotomi - jcam.com.tr · oluşturması, trakeostomi ya da stoma ise açıklığın kendisi...