Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011.
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Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale
Mathilde BRASSEUR
8 Avril 2011
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Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte
vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?
● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?
● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?
● Angiocholite
● Pancréatite aiguë biliaire
● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?
● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?
● Complications de la sphinctérotomie endoscopique
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Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire : pas d’essai randomisé sur intérêt de
la recherche systématique de LVBP Recommandations (grade B) = recherche si facteurs prédictifs
de LVBP :● Cliniques: âge, atcd d’ictère● Biologiques: perturbation du BH● Echographiques: calcul VBP, dilatation VBP
AT, PAL, PAL, ɣGT, bili normaux et VBP<8mm = VPN 95%
Prat F et al, 1999. Sgourakis G et al, 2005. Pourseidi B et al, 2007. Yang MH et al, 2008
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Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire et facteurs prédictifs de LVBP: quelle
méthode de recherche? (grade B)● Pré-opératoire: écho-endoscopie ou bili-IRM
Se 84, Sp 96 Se 71-100, Sp 60
● Per-opératoire: cholangiographie (si pas d'imagerie avant)
Choix selon la prise en charge ultérieure de l'éventuelle LVBP
Williams EJ et al, Gut 2008. British Society of Gastro Enterology
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Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte
vésiculaire : faut-il rechercher une lithiase de la VBP et par quelle méthode?
● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?
● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?
● Angiocholite
● Pancréatite aiguë biliaire
● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?
● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?
● Complications de la sphinctérotomie endoscopique
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LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?
2 types de traitement:● Tout chirurgical: coelioscopie ou laparotomie● Combiné: chirurgical et ttt endoscopique
périopératoire (sphinctérotomie endoscopique)
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2 méta-analyses (2006)
● Cochrane: TE vs laparo, TE pré-op vs coelio et TE post op vs coelio
● Clayton et al: TE vs chirurgie seule (coelio ou laparo)
Libération VBP :Cochrane: laparo > TE ; coelio=TE
Clayton: chirurgie=TE
Morbidité et mortalité: pas de différence significativeTE=ttt endoscopique
Martin Djet al , Cochrane Database Syst Rev 2006. Clayton E et al, 2006.
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British society of gastroenterology (2008)
TE péri-op vs coelio seule:● Efficacité● Morbidité pas de différence significative● Mortalité
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Recommandations (RPC SNFGE)
LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie par coelioscopie :
● Coelioscopie seule (desobstruction per-op de la VBP) ou TE péri-op (grade A)
● Tenir compte des compétences de chaque centre (grade C)
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Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte
vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?
● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?
● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?
● Angiocholite
● Pancréatite aiguë biliaire
● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?
● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?
● Complications de la sphinctérotomie endoscopique
![Page 11: Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7f497959293b8b8953/html5/thumbnails/11.jpg)
LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?
Pas d'essai randomisé comparant TE vs coelio chez les cholécystectomisés
Recommandations (grade B): ttt endoscopique
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Plan● Patient programmé pour une cholécystectomie: faut-il
rechercher une lithiase de la VBP et par quelle méthode?
● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel type de ttt de la LVBP?
● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?
● Angiocholite
● Pancréatite aiguë biliaire
● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?
● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?
● Complications de la sphinctérotomie endoscopique
![Page 13: Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7f497959293b8b8953/html5/thumbnails/13.jpg)
Angiocholite
Recommandations (grade A):● Drainage voies biliaires● ATB● Cholécystectomie à froid
F. Miura et al, Tokyo Guidelines 2007
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Drainage des voies biliairesSpinctérotomie endoscopique en urgence au
cours d'une CPRELai et al, Ann Surg 1990
Extraction d'un calculaprès sphinctérotomie
Lithiase du cholédoque
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Antibiothérapie
● Systématique● Empirique● IV● Dès le diagnostic suspecté● Secondairement adaptée au germe et à
l'antibiogramme (grade A)● Importance des prélèvements infectieux: bile et
hémocultures (grade C)A. Tanaka et al,Tokyo Guidelines 2007
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Choix de l'antibiothérapie (grade B)
● Active sur les BGN de la flore intestinale: C3G ou quinolones (si non prescrite ds les 3 à 6 mois précédents)
● Couvrir les anaérobies (amoxicilline-acide clavulanique ou métronidazole): pas de consensus, probable intérêt si critères de sévérité
● Infection nosocomiale: élargir au Pseudomonas aeruginosa (piperacilline-tazobactam)
Tokyo Guidelines, SFAR, British Society of Gastro Enterology, SFED
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Durée de l'antibiothérapie
● Pas de consensus sur la durée optimale● Durée « courte » possible (5 jours) si drainage
biliaire efficace et amendement du syndrome infectieux clinique (grade C)
Anja U. G. van Lent et al, Gastointest Endosc 2002
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Cholécystectomie à froid
Selon le risque opératoire (âge physiologique et terrain) (grade A)
Williams EJ et al, Gut 2008. McAlister VC et al, Cochrane Database Syst Rev 2007
.
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Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte
vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?
● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?
● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?
● Angiocholite
● Pancréatite aiguë biliaire
● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?
● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?
● Complications de la sphinctérotomie endoscopique
![Page 20: Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7f497959293b8b8953/html5/thumbnails/20.jpg)
Pancréatite aiguë biliaire
Objectif du ttt = prévention de la récidive
● Ttt d’urgence = la sphinctérotomie endoscopique● Ttt différé = la cholécystectomie ou la SE selon
terrain
Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007
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Pancréatite aiguë biliaire: ttt d'urgence = la sphinctérotomie endoscopique
2 situations consensuelles:● Angiocholite et/ou ictère obstructif: SE en
urgence quels que soient gravité et durée d'évolution
● PA bénignes d’évolution favorable: pas de SE en urgence
Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007
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2 situations non consensuelles:● PA grave: SE en urgence < H72, discutable (si
plateau technique adapté)● PA vue précocement (<H12): pas de
recommandations ( gravité de l’évolution difficilement prévisible)
Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007
![Page 23: Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7f497959293b8b8953/html5/thumbnails/23.jpg)
Pancréatite aigüe biliaire: ttt différé● Terrain favorable = cholécystectomie: PA bénigne: par coelio, au cours de la même
hospitalisation (J7-J10) et après réalimentation orale; recherche pré ou per-op et ttt LVBP selon stratégie choisie (ttt en 1 tps préféré si expertise locale)
PA grave: par laparo, à distance avec explo per- op VBP
● Terrain à haut risque opératoire = SE seule
Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007
![Page 24: Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7f497959293b8b8953/html5/thumbnails/24.jpg)
Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte
vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?
● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?
● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?
● Angiocholite
● Pancréatite aiguë biliaire
● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?
● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?
● Complications de la sphinctérotomie endoscopique
![Page 25: Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7f497959293b8b8953/html5/thumbnails/25.jpg)
LVBP de découverte fortuite en per-op: faut-il traiter?
● Patient asymptomatique et sans facteurs prédictifs de LVBP
● Prévalence<5%● Cholangiographie faite à titre systématique● Question du ttt se pose si extraction difficile:
voie biliaire fine+++, difficilement accessible, inflammatoire
![Page 26: Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7f497959293b8b8953/html5/thumbnails/26.jpg)
● Faux positifs de la cholangiographie (16,7 à 35%)
● Migration spontanée et sans symptômes (30 à 50%)
Recommandations: laisser un drain transcystique pendant 6 semaines puis cholangiographie de contrôle et TE si persiste
Collins C at al, 2004 . Balandrau P et al, 2008
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LVBP de découverte fortuite sur imagerie: faut-il traiter?
● Pas d'études comparatives● Recommandations anglaises: ttt de tout calcul
VBP
Avis d'experts (grade C): selon rapport bénéfice risque
Williams Ej et al ,Gut 2008.
.
![Page 28: Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7f497959293b8b8953/html5/thumbnails/28.jpg)
Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte
vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?
● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?
● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?
● Angiocholite
● Pancréatite aiguë biliaire
● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?
● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?
● Complications de la sphinctérotomie endoscopique
![Page 29: Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7f497959293b8b8953/html5/thumbnails/29.jpg)
Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?
● Symptômes ds les 17 mois à 5 ans: 15 à 37%● Surmortalité indépendante des FDR chirurgicaux
(RR 1,78)
Recommandations (grade A): oui selon risque chirurgical
Cochrane et al. 2007
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Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte
vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?
● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?
● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?
● Angiocholite
● Pancréatite aiguë biliaire
● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?
● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?
● Complications de la sphinctérotomie endoscopique
![Page 31: Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7f497959293b8b8953/html5/thumbnails/31.jpg)
Complications de la sphinctérotomie endoscopique
● A court terme: perforation et hémorragie● A long terme (10 ans): 5% Physiopath: perte de la fonction sphinctérienne
et contamination bactérienne de la bile Sténose de la SE → récidive
symptomatique LVBP Reflux → angiocholite Cholangiocarcinome?: non (Mortensen FV et al, 2008. Stromberg
L et al 2008)
Prat F et al, 1996Mallery JS et al, 2003
![Page 32: Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7f497959293b8b8953/html5/thumbnails/32.jpg)
Conclusion: recherche LVBP
Lithiase vésiculaire symptomatique; cholécystite aiguë
Facteurs prédictifs
Non = risque LVBP <5%
Cholécystéctomie sans explo pré ou per op
Oui =risque LVBP > 5%
Bili IRM ou EEH puis cholécystectomie
Cholécystectomie avec cholangio per op (si pas d’imagerie avt)
OU (selon centres)
Pas de pathologie vésiculaire: angiocholite, PA, perturbation BH
Écho abdo + ou –EEH ou bili IRM
![Page 33: Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7f497959293b8b8953/html5/thumbnails/33.jpg)
• Cholécystectomie programmée: tout chirurgical ou combiné (selon centres)
• Cholécystectomisé: SE• Angiocholite: SE + ATB puis cholécystectomie selon
risque opératoire• PA: SE en urgence si angiocholite, ictère obstructif,
discutée si PA grave. Puis cholécystectomie selon risque opératoire
• Découverte fortuite: per-op=drain trans-cystique 6 sem puis cholangio + ou – SE; imagerie=selon rapport bénéfice risque
Conclusion: ttt LVBP
![Page 34: Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062303/551d9d7f497959293b8b8953/html5/thumbnails/34.jpg)
Bibliographie
● Prise en charge de la Lithiase Biliaire - Recommandations de Pratique Clinique - SNFGE 2011
● Post’U FMC HGE Mars 2011 J-L Payen, F-Muscari
● SFED● Pancréatite aiguë - Consensus 2001● Ttt de la lithiase biliaire au cours de la
pancréatite aiguë - F Maire 2007