LA LITHIASE BILIAIRE [Mode de compatibilité]
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LA LITHIASE BILIAIRE
Dr N. AIT BENAMAR
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INTRODUCTION (1)
• Bouleversement dans l’approche diagnostique et thérapeutique
• Avènement de l’échographie Incidence de LV asymptomatique
• Traitement médical inefficient Chirurgie+++
• Morbi-mortalité Coeliochirurgie
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INTRODUCTION (2)
• Trois évènements dans l’histoire naturelle de la lithiase biliaire
LV asymptomatique Abstention chirurgicale (Conférence 1998)LV asymptomatique Abstention chirurgicale (Conférence 1998)
Cholécystectomie laparoscopique (Gold standard)
Traitement des LVBP (Chirurgie, Endoscopie, Coeliochirurgie)
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PROBLEMATIQUE (1)
Prise en charge péri opératoire de la LV symptomatique
Voie biliaire principale
Pré opératoire Per opératoirePré opératoire Per opératoire
LVBP Intégrité de la VBP
Principes chirurgicaux Dépistage Signes prédictifs de LVBPPréopératoire
(Examens sophistiqués)Pré opératoire
(CPO systématique) Chirurgie + CPO élective Eviter les plaies biliaires
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PROBLEMATIQUE (2)
LVBP
Choix du procédé
Innocuité Efficacité Efficience Risque acceptable de LR
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PROBLEMATIQUE (3)
A l’ère du 3éme millénaire
Choisir la stratégie thérapeutique avant celle du diagnostic
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LITHIASE VESICULAIRELITHIASE VESICULAIRE
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CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES (1)
Découverte échographique
� AsymptomatiqueDécouverte per opératoire Cholécystectomie de
principeprincipe
� Douloureuse Colique hépatique+++
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CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES (2)
• Formes compliquées
Cholécystites aiguesAngiocholite Pancréatite aigue biliaireSd de BouveretIléus biliaireCalculocancer
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EXPLORATIONS
• Cholécystographie orale
• Cholangiographie intraveineuse
• Echographie transpariétale+++Paroi vésiculaireCalcul(s)Voie biliaire principaleCavité péritonéale (foie, pancréas, recessus de Morrison)Se excellente
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SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (1)
• Lithiase vésiculaire asymptomatique (plus de 1 cas / 2)
Abstention chirurgicale
• Lithiase vésiculaire symptomatique Rechercher la LVBP
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SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (2)
Quelle stratégie adopter ?
Intention diagnostique Intention de traiter
Mode de dépistage Score prédictif de LVBP
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SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (3)
1ére démarche
Dépistage
Préopératoire Per opératoirePréopératoire Per opératoireCPRE+++ CPO systématiqueEcho endoscopie+++ CholangioIRM++
LVBP 12%Méconnait 20 à 30% de LVBP
Non disponible, coûteux, Invasif FP Performances = CPO Allongement du temps opératoire
Cout engendré/Rendement faibleRisque de plaies biliaires
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SIGNES PREDICTIFS DE LVBP (4)
2éme démarche
La recherche des signes prédictifs de LVBP
Clinique: Antécédents de cholécystite aigue, de pancréatite aigue, d’ictère, fièvre
Biologique: PA, TGO, TGP, GT, Bilirubine Biologique: PA, TGO, TGP, GT, Bilirubine Echographique: Paroi vésiculaire épaissie, micro calcul(s), dilation de la VBP
Score: R= 0;04 x âge + 3,1(calibre VBP>10mm) + 1,2(si calcul<10mm) + 1(si colique hépatique) + 0,7(si cholécystite aigue)
R>3,5 CPO élective 38% de LVBPFP VPN=98%
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TRAITEMENT CHIRURGICAL(1)
• Cholécystectomie totale ou subtotale
• 3èmeplace (chirurgie de la hernie de l’aine et l’appendicectomie)
• Mortalité opératoire tend vers zéro
• Morbidité (plaie de la VBP) largement diminué
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TRAITEMENT CHIRURGICAL(2)
Cœlioscopie (Gold standard)
Avantages InconvénientsAvantages InconvénientsConfort post opératoire Technique nouvelle Qualité esthétique Apprentissage de masse
Difficulté technique (CPO)Incidence des plaiesopératoires (x 3 ou 4)
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TRAITEMENT CHIRURGICAL(3)
Cholécystectomie : intervention simple
Temps pédiculaire Temps d’exérèse Dissection de l’artère et du canal cystique Décollement vésiculaire du lit
hépatique
Souci du chirurgien: plaie de la VBP+++
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TRAITEMENT CHIRURGICAL(4)
Pièges Traumatismes de la VBP
Facteurs anatomiques Facteurs pathologiquesAnomalies du canal cystique Cholécystite aigue ou chronique Anomalies de la convergenceAnomalies vasculaires
Malade Facteurs liés au chirurgienObésité L’expérience du chirurgien??Antécédents de laparotomie Confusion entre le canal cystique et la VBPCirrhose Traction excessive sur la VBPHTP Eléctrocoagulation intempestive
Cholangiographie
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TRAITEMENT CHIRURGICAL(5)
Réduction du risque opératoire
Respect des principes de la cholécystectomie (Golden rules)Recours à la conversion en cas de cholécystectomie difficilesRecours à la conversion en cas de cholécystectomie difficiles
Voie d’abord élective large et élargissableDissection des éléments à proximité de l’infundibulum+++
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LITHIASE DE LA VOIEBILIAIRE PRINCIPALE BILIAIRE PRINCIPALE
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DIAGNOSTIC (1)
• Prévalence 12%
• Augmente avec : AgeAncienneté des symptômesPrésence des complications (CAL, PAB, Angiocholite)
• Absence de consensus thérapeutique
• Proposer au malade la stratégie la moins invasive et la mieux maitrisée
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DIAGNOSTIC (2)
• PréopératoireTriade de Charcot (Sensible / non Spécifique) VPP > O,5Signes prédictifs cliniques , biologiques, échographiques (Se<0,7, Sp<0,5)
• Per opératoireDC 1/3 des LVBP
CPO Se = 0,95Faisabilité = 90%Coeliochirurgie (Conversion)
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DIAGNOSTIC (3)
� Echographie : Examen opérateur dépendantSensibilité médiocre (18 à 75%)
� Explorations préopératoires : CPRE, Echo endoscopie, CholangioIRM� Explorations préopératoires : CPRE, Echo endoscopie, CholangioIRM
� CPREHospitalisationAnesthésie généraleInvasiveComplications (3 à 5% de PA)1er temps de la SE
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DIAGNOSTIC (3)
• Echo endoscopie :Peu invasiveAnesthésie généraleSe = 90%, Sp = 100%Concordance (CPO) = 92% Echo endoscopie inutile (9 cas/10)Concordance (CPO) = 92% Echo endoscopie inutile (9 cas/10)
• CholangioIRMExamen rapide (moins de 15 mn)Non invasiveSans anesthésie généralePeut être pratiquée chez des patients fatigués Performance excellente (Se > 90%, Sp = 100%)
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TRAITEMENT
• Histoire naturelle de la LVBP:Tout chirurgicalSE Malades à risque opératoire / CholécystectomieCœlioscopie SE + Cholécystectomie per coelioscopiqueCœlioscopie suivie d’une SECœlioscopie suivie d’une SEMaitrise de la CPO (Cœlioscopie) Le tout coelioscopiqueCœlioscopie / Conversion
• Absence de consensus thérapeutique
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CHIRURGIE (1)
� Voie d’abord : LMSO / Sous costale+++
� Exposition de la VBP
� Cholécystectomie / Respect des principes
� CPO / Echo per opératoire DétectionContrôle : Efficacité du Trt / vacuité de la VBP
� Mode d’extraction / Anatomie du canal cystique et de la VBP, Calculs TranscystiqueCholédochotomieSphinctérotomie chirurgicale
�
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CHIRURGIE (2)
• Manœuvres d’extraction prudentes et atraumatiquesPinces rigides (Pinces de Mirizzi, Sonde à panier de Dormia,
Sondes àballonnets de Fogarty)
Lavage par une sonde tubulaire
• Cholédochoscopie : Réduire le taux de lithiase résiduelleRéduire le nombre d’anastomose biliodigestive dites de sécuritéAutorise à réaliser la cholédochotomie idéale
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CHIRURGIE (3)
• Comment terminer l’intervention chirurgicale: Choix du procédéCalibre de la VBPCaractéristiques du calcul(s)Perméabilité du sphincter d’OddiPrésence d’angiocholite ou d’une pédiculite
• ModalitésDrainage biliaire externe (DDK / DTC)Cholédochotomie idéaleAnastomose biliodigestive
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CHIRURGIE (4)
• Résultats : Critères de jugement
Morbi-mortalité : Age > 70 ansFormes cliniques graves (Angiocholite, PA)Types de chirurgie (SC / ABD > DBE)
Lithiase résiduelle a largement diminuée (2%)Angiocholite ABD (Sécurité)DBE (incidence )
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SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE (1)
• 1973 (Equipes Japonaises et Allemandes)
• Taux de succès 90 à 98%
• Echecs : Difficultés du cathétérisme / Anomalies anatomiques de la • Echecs : Difficultés du cathétérisme / Anomalies anatomiques de la papille
Inadéquation du matérielManque d’expérience ou d’habilité de l’opérateur
• Indications : Malades à risque opératoire élevéPancréatite aigue biliaireLVBP sans vésicule biliaire
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SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE (2)
• Mortalité globale (2,3%), Directe (0,4%)
• Morbidité (10%) : Hémorragie 2%Pancréatite aigue 5,4%Pancréatite aigue 5,4%Lithiase résiduelle (4 – 23%)Sténose Oddienne
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INDICATIONS THERAPEUTIQUES (1)
Indications
AgeFacteurs de risques
AngiocholitePrésence ou absence de la vésicule biliaire
Disponibilité des procédés thérapeutiques / Niveau d’expertise locale
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INDICATIONS THERAPEUTIQUES (2)
• Malade sans vésicule biliaire SE
• Malades non opérable avec ou sans vésicule biliaire SE
• Malade opérable avec vésicule en place 2 procédés thérapeutiques
Le tout chirurgicalSE + Cholécystectomie
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CONCLUSION
• LV symptomatique Laparoscopie (Gold standard)
Incidence des plaies opératoiresIncidence des plaies opératoires
Respect des principes fondamentaux
Recours à la conversion
• LVBP Objectif du traitement chirurgical