Toplum Kökenli Üriner Sistem Enfeksiyonlarına Yaklaşım
-
Upload
zahir-robles -
Category
Documents
-
view
118 -
download
1
description
Transcript of Toplum Kökenli Üriner Sistem Enfeksiyonlarına Yaklaşım
Toplum Kökenli Üriner Sistem Enfeksiyonlarına Yaklaşım
Prof Dr Neşe Saltoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp FakültesiEnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
ABD’de her yıl 7 milyonun üzerinde başvuru 2 milyondan çoğu sistit
Akut pyelonefrit nedeni ile 100.000 üzerinde hastaneye yatış
ÜSE’ larında maliyet 1 milyar doların üzerinde
Yeni doğanda bakteriüri %1-2 İlk 3 ayda erkeklerde sık
Hamile olmayan kadınlarda bakteriüri %1-3
Hamilelerde %4-7
Kadınların %10-25’i ÜSE geçirir.
65 yaş erkek %10 Kadın %20
(%)
Kadın Okul çağı
Seksüel aktif genç kadın
60 yaş üzeri
80 yaş üzeri
Bakım evinde kalan
1
2-4
6-8
20-30
50
Erkek Küçük yaş
60 yaş üzeri
80 yaş üzeri
Bakımevinde kalan
<1
1-3
>10
20- 30
Hastalarda bakteriüri prevalansı
Erişkin kadın hasta Geçirilmiş üriner sistem enfeksiyonuDoğum sayısıİnvazif girişimDiabetCinsel davranışDiyafram-spermisid kullanımı
Yaşlı kadın hastaMesanenin tam boşalmaması Östrojenin azalmasıÜriner sistem anomalisiMesane divertikülüRektoselÜreteroselParkinson, AlzheimerSVO
Alt üriner sistem enfeksiyonu için risk faktörleri
Erişkin erkek hasta AIDSHomoseksüellikSünnet olmama
Yaşlı erkek hasta Darlıkİnvazif girişimProstat hipertrofisiTaşBakterisidal sekresyonun kaybıParkinson, Alzheimer,SVO
Alt üriner sistem enfeksiyonlu hastada risk faktörleri
Akut pyelonefriti komplike eden diğer durumlar Obstüksiyon (taş,
tümör) Üriner girişimler Divertikül Fistüller Diğer üriner
sorunlar Nörojenik mesane Vezikoüreteral reflu Aralıklı kateter Üreteral stent Nefrostomi tüpü
Gebelik Diabet Böbrek yetmezliğ, Böbrek
transplantasyonu Immunosupresyon Çok ilaca dirençli
idrar yolu patojenleri
Hastane kaynaklı enfeksiyon
Etkenler
ÜSE’larının %95 kadarında tek bakteri.
En sık izole edilen bakteri üropatojen E. coli’ (%70 -90)
Klebsiella türleri , Proteus, Enterococcus, diğer etkenler
S. saprophyticus genç cinsel aktif kadınlarda etken olabilmektedir.
Çocuklarda Adenovirus tip 11 hemorajik sistit nedeni.
Komplike enfeksiyonlarda ve hastane enfeksiyonlarında ayrıca
Proteus, Klebsiella, Enterobacter türleri, P. aeruginosa, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia, Enterokoklar etken olabilir.
Laktobasiller, difteroidler, anaerop bakteriler, S. epidermidis gibi distal üretra ve perine florasında yer alan bakterilerin üremesi kontaminasyon olarak değerlendirilir.
immunsupresif hastalarda S. epidermidis de etken olabilir.
İdrar yolu enfeksiyonlarının sınıflaması Semptomatik idrar yolu enfeksiyonları
Komplike olmayan sistit,
Kadınlarda komplike olmayan pyelonefrit,
Kadın ve erkeklerde komplike idrar yolu enfeksiyonu
İdrar yolu enfeksiyonlarının sınıflaması
Asemptomatik bakteriüri,
Semptomatik komplike ve
komplike olmayan pyelonefrit,
Tekrarlayan enfeksiyonlar
Komplike olmayan sistit
En sık rastlanan form Dizüri, pollaküri, idrara sıkışma hissi
Sistitte mikroskopik hematüri veya hematüri
Fizik muayenede suprapubik hassasiyet Ateş saptanmaz, Yaşlılarda üriner sistem enfeksiyonu
asemptomatik seyredebilir.
Komplike olmayan pyelonefrit
Titreme ile yükselen ateş, bel ağrısı, böğür ağrısı, bulantı, kusma dizüri, pollaküride eklenebilir
Fizik muayenede kostovertebral açı hassasiyeti
Laboratuvar bulguları kanda
• lökositoz, • sedimantasyon ve CRP yüksekliği
İdrarda • Piyüri, • lökosit silendiri
İdrar kültüründe bakteri üremesi
Üst üriner sistem enfeksiyonunun kesin tanısı idrar kültüründe etken mikroorganizmanın üremesi iledir.
İdrar örneği orta akım idrarı, ya da suprapubik ya da kateter ile alınır.
Örnek alırken sabah ilk idrarının alınmasına, ya da miksiyondan sonra mümkünse 4 saat
beklemiş idrar örneği almaya dikkat edilmelidir.
Örnek vermeden önce dilüe olmaya neden olacağı için bol sıvı içilmemelidir.
Tanı
İdrar örneğinin uygun bir şekilde alınmasına dikkat edilmelidir.
Özellikle kadınlarda su ile temizlik yapılmalı, silinme önden arkaya doğru yapılmalıdır.
İlk idrar dışarı atıldıktan sonra orta akım idrarı örneği alınır.
İdrar santrifüj edilerek ya da edilmeden incelenebilir.
İdrar yolu enfeksiyonu bulguları olan hastada santrifüj edilmemiş idrarın mikroskopun
40’lık büyütmesinde lam lamel arası incelemede her sahada 1 ve üzerinde lökosit görülmesi
ya da kamara ile sayımda milimetreküpte 10 lökosit saptanması idrar yolu infeksiyonu lehine değerlendirilir
2000 devirde 5 dakika süre ile santrifüj edilen idrarın 40x büyütme ile incelemesinde her sahada 5-10 lökosit saptanması da bir diğer tanı yöntemidir.
Lökosit esteraz pozitifliği de tanıda yardımcıdır.
Santrifüj edilmemiş idrarın gram boyalı preparatında bakteri görülmesi tek bir bakteri varlığı kültürde 105 mikroorganizma üreyeceğine işaret eder.
İdrar kültürü Kadınlarda akut basit sistitte idrar kültürü yapmaya
gerek yoktur.
Enfeksiyon bulguları olan bir hastanın idrar kültüründe saf koloni olarak 104 ve üzerinde üreme olması İYE lehine yorumlanır.
Kültürde iki ve daha fazla mikroorganizmanın üremesi kontaminasyon lehine yorumlanabilir.
Semptomu olan ve piyürisi saptanan hastada daha az sayıda (1000 koloni altında) bakteri üremesi ya da hiç üreme olmaması steril pyüri olarak adlandırılır.
İdrar yolu tüberkülozu, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis üretritlerinde ve herpes vaginitleri
Komplike idrar yolu infeksiyonu Altta yatan ve enfeksiyonu
kolaylaştıran ya da tekrarlamasına neden olan
yapısal, fonksiyonel ya da anatomik bozukluklar nedenleri
ile gelişir.
Erkeklerde bir kez bile pyelonefrit geçirilse komplike olarak düşünülmeli ve kolaylaştırıcı faktörler araştırılmalıdır
Akut pyelonefrit komplike eden durumlar
Obstüksiyon (taş, tümör)
Üriner girişimler Divertikül Fistüller Diğer üriner sorunlar Nörojenik mesane Vezikoüreteral reflu Aralıklı kateter Üreteral stent Nefrostomi tüpü
Gebelik Diabet Böbrek yetmezliğ, Böbrek
transplantasyonu Immunosupresyon Çok ilaca dirençli
idrar yolu patojenleri Hastane kaynaklı
enfeksiyon
Akut komplike pyelonefrit
Akut pyelonefrit bulgularına ilave olarak halsizlik, yorgunluk, karın ağrısı şikayetleri görülür.
Pyelonefrit Komplikasyonları
Renal kortikomedüller apsePerinefritik apse Amfizematöz pyelonefritPapiller nekroz
Asemptomatik bakteriüri
Şikayeti olmayan hastada birbirini takip eden ve en az 24 saat ara ile alınan 2 idrar kültüründe ≥105 koloni/mL aynı bakterinin üremesidir.
Kadınlarda genç yaşlarda oran %3 , Erkeklerde %0.1 65 yaş üzerinde hastalarda %10 ve
üzerindeki oranlara çıkar.
Asemptomatik bakteriüri tedavi endikasyonları
Gebelerde, İnvazif genitoüriner girişim yapılacak hastada, Böbrek transplant hastalarında. İnfekte taşı olan hastada Küçük çocuklarda
Diabetli hastalarda asemptomatik bakteriüriyi tedavi etme yönünde eğilim mevcuttur.
Yaşlılarda, aralıklı veya devamlı kateterizasyonda, tedavi endike değil
Asemptomatik kandidüriye yaklaşım
Risk faktörleri düzeltilmelidir.Antibiyotik kullanımı var ise
antibiyotiğin kesilmesi, hasta diabetik ise diabetin kontrol
altına alınması,kateter mevcutsa çıkarılması önerilir.
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları
Relaps ve reinfeksiyon
Relapsta idrar yolu enfeksiyonu geçiren kişide ilk 2 hafta içerinde aynı bakterinin aynı suşu ile enfeksiyon gelişmesidir.
Reinfeksiyon ise ilk 6 ay içerisinde farklı bir bakteri ile ya da aynı bakterinin farklı bir suşu ile enfeksiyon görülmesidir.
Tekrarlayan idrar yolu infeksiyonlarında risk faktörleri
son 1 ay içerisinde cinsel temas sıklığı ya da yeni bir partner, spermisidlerin son bir yıl içinde kullanımı, ilk ÜSE geçirme yaşının 15 yaş altında
olması, annede ÜSE hikayesinin olmasıdır. menapoz sonrası dönemde kadınlarda
östrojen eksikliği,
Tekrarlayan sistitlerde idrar kültürü önerilir
Üriner Sistem Enfeksiyonlarında Tedavi
Tedaviye etkin ve hızlı yanıt oluşması Tedavi edilen hastalarda nüksün önlenmesi Mikroorganizmalarda antimikrobiyallere karşı
hızla artan direncin önlenmesidir.
Tedavi seçiminde üriner sistem enfeksiyonunun tipinin belirlenmesi önemlidir.
Tedavi seçimi başlangıçta ampiriktir.
Hastada komplike eden faktörlerin varlığı, antimikrobiyal direnç paterni de göz önüne alınarak tedavi planlanmalıdır.
Antibiyotik seçimine ilişkin durumlar Seçilecek antibiyotik idrarda aktif olmalı, renal parenkim, mesanede yeterli konsantrasyonuna
ulaşmalı, konsantrasyon uzun sürmeli, olası etken mikroorganizmalara etkili olmalı, üropatojenlerde direncin prevalansı bilinmeli, bakterisid etkili olmalı, hasta uyumu açısından kullanımı kolay olmalı, olası yan etkileri bilinmeli antibiyotikler barsak ve perine florasını bozmamalıdır.
maliyeti düşük olmalı
Tedavinin seçimini etkileyen durumlar
Hastaya ait faktörleri konjenital anomaliler, veziloüreteral reflu, prostat hipertrofisi böbrek taşı malignite önceki enfeksiyonlar önceki üreyen mikroorganizmalar, altta yatan hastalıklar gebelik,
Sistit tedavi 3 gün süreli Antibiyotik tedavisi akut sistit
olgularının standart tedavisidir.
Antibiyoterapinin 7 güne tamamlanması planlanan durumlar Gebeler yaşlı hasta, diabetik hasta, diyafram kullanımı ÜSE için yakın zamanda antibiyotik kullanımı genitoüriner sistemde fonksiyonel ya da anatomik
anomali
ürolojik girişim yapılması
Akut pyelonefrit
Genç, sağlıklı, gebe olmayan kadın hastada akut pyelonefrit tablosunda 14 gün antimikrobiyal tedavi uygundur
hafif veya orta şiddetli olguda güçlü antimikrobiyaller ile 7 güne kadar tedavi yeterli olabilir
Ateş, titreme, gibi sistemik bulgulara ilave konfüzyon, kusma gibi Şiddetli enfeksiyonu düşündüren bulguları olan/ sepsis düşünülen vakalar hastaneye yatırılmalı
Şiddetli veya komplike pyelonefriti olanlarda parenteral tedavi başlanmalıdır
Hastanın semptomlarının düzelmesi, ateşin düşmesi durumunda tedavi süresi Komplike olmayanlarda 10- 14 gün, Komplike olanlarda tedavi 14 gün
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu
yılda 3 ve üzerinde enfeksiyonu olan hastalarda sürekli düşük doz antibiyotik profilaksisi her gün ya da haftada 3 kez en az 6 ay süre ile
önerilir.
Kadın hastalarda şikayetlerinin cinsel temasla ilgisi sorgulanmalı ilişkisi var ise tek doz postkoital profilaksi önerilmelidir.
Nötropenik hastalarda üriner sistem enfeksiyonları
Nötropenik hastalarda ÜSE insidansı uygulanan invazif girişimler nedeni ile artar.
Bu hastalarda tipik semptomlar ve piyüri görülmeyebilir.
Nötropenik hastada asemptomatik ve semptomatik tüm ÜSE ları tedavi edilmelidir.
Renal transplant alıcılarında üriner sistem enfeksiyonları
Enfeksiyonun ortaya çıkış zamanı önemlidir.
İlk 3 ayda ortaya çıkan ÜSE’nda tedavi süresi 6 haftaya kadar uzatılmalıdır.
Sonraki enfeksiyonlarda ise 2 hafta tedavi süresi yeterlidir.
Renal transplant alıcılarında üriner sistem enfeksiyonları
Kandidüriler asemptomatik olsa bile tedavi edilmelidir.
Bakteriyel etkenlerin neden olduğu asemptomatik enfeksiyonlarda invazif girişim hariç tedavi önerilmemiştir
Relapsa neden olan durumlar mesane işlev bozukluğu, taş, strüktür, anastomoz yerinde sorun
Üriner Sistem Enfeksiyonlarından Korunma Asemptomatik bakteriüride belirlenmiş risk
grubu dışında tedavi yapılmamalıdır.
Komplike olmayan ÜSE’nda uygun antibiyotikle kısa süreli tedavi uygundur.
Tekrarlayan ÜSE’nda düşük doz profilaksi ve
yeni aşıların geliştirilmesi.