¿Todos los niños que tosen tienen obstrucción al … CONARPE...¿Todos los niños que tosen...
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¿Todos los niños que tosen qtienen obstrucción al flujo
aéreo?aéreo?
D R A . L A U R A M O R E N O
C O M I T É D E N E U M O N O L O G Í A S A PC O M I T É D E N E U M O N O L O G Í A S A P .P R O F E S O R A A D J U N T A C Á T E D R A D E P E D I A T R Í A . U N C
H O S P I T A L D E N I Ñ O S S A N T Í S I M A T R I N I D A D D E C O R D O B A .
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¿Todos los niños que tosen tienen obstrucción al flujo aéreo? obstrucción al flujo aéreo?
Posibles respuestasPosibles respuestas… Fisiopatogenia de la TOS y SIBILANCIAS.
Diagnósticos diferenciales en la infancia…Diagnósticos diferenciales en la infancia…
Identificar aquellos pacientes con tos que se Identificar aquellos pacientes con tos que se beneficiarían con la indicación de broncodilatadores y/o tratamiento para el asmay/ p
Manejo adecuado del paciente con TOS crónica o recurrente!!!
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Mecanismos de defensa pulmonar
Mantener libre de agentes patógenos la Mantener libre de agentes patógenos la zona inferior a las cuerdas vocales
Limitar el ingreso de elementos no deseados al pulmón (intercambio
)gaseoso).
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Posibles agentes patógenos para el sistema respiratorio sistema respiratorio.
Infecciosos: virus, bacterias, parásitos, hongos.
Partículas inorgánicas: sílice, asbestos, carbón, hierro, talco, etc.
Gases tóxicos o irritantes: humo de tabaco, SO2, NO2, O3, CO, oxigeno en altas concentraciones, etc.
Partículas orgánicas: pólenes, esporas de hongos, enzimas.
Sustancias químicas: humo de tabaco, polución
Cuerpos extraños:li t i d t l t alimentos, piezas dentales, etc.
Secreciones: secreción bucofaríngea, gástrica.
Drogas Radiaciones:: Drogas-Radiaciones:: aerosoles, gotas nasales/ radioterapia, radiaciones
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Mecanismos intrínsecos/constitutivosintrínsecos/constitutivos
l ó d á d í l Filtración aerodinámica de partículas Acondicionamiento del aire inhalado Reflejos de la vía aéreaj Reflejo laríngeo de cierre Estornudo Broncoconstricción Broncoconstricción Tos
Transporte mucociliar e hidrataciónd l del moco. Motilidad ciliar/composición del
moco Drenaje anatómico
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TOS: Definición(1)6
Expulsión forzada del aire desde los Expulsión forzada del aire desde lospulmones hacia el exterior sometida acontrol voluntario e involuntario.control voluntario e involuntario.
• Reflejo defensivo útil y necesario para la integridadj y p gdel aparato respiratorio.
• Signo inespecífico que se convierte en cardinal enmuchas patologías de tórax (respiratorias/extrarespiratorias)
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TOS: Definición (2)7
( )
La tos como MECANISMO DEFENSIVO suLa tos, como MECANISMO DEFENSIVO suobjetivo es el de limpiar la vía aéreaprovocando la eliminación de:provocando la eliminación de:
í l i h l d Partículas extrañas inhaladas.Moco producido en las vías aéreas.Materiales endógenos (sangre, pus, tejidos
necróticos, líquidos de edema, etc)ec ót cos, qu dos de ede a, etc)
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TOS: FisiopatogeniaCentros cerebrales
superiores
8
superiores
• MECANICOS• QUÍMICOS
Centro
Tusígeno
• OSMOTICOS• INFLAMATORIOS
Vías Aferentes:•Glosofaríngeo
Vías Eferentes:•Nervio laríngeo InferiorN á t i g
•Laríngeo superior•Frénico•Neumogástrico
•Neumogástrico •Frénico •Motores Raquídeos
Receptores:•Laringe-Tráquea -Bronquios SenosBronquios - Senos -Canales auditivos --Pleura - Estómago -Pericardio -Diafragma
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TOS: desencadenantes (1)9
( )
• Factores MECANICOS (Cuerpo extraño, polvo ambiental,( p pAerosoles, instrumentaciones, etc)
• Factores QUÍMICOS (Ozono, Dióxido de Sulfuro, tabaco, A í Hi l it t )Amoníaco, Hipocloritos, etc )
• Factores OSMOTICOS ( Agua destilada, Soluciones Salinas Hiper tónicas aspiraciones de alimentos jugosSalinas Hiper-tónicas, aspiraciones de alimentos, jugos Gástricos).
• Factores INFLAMATORIOS: Hiperemia edema exudadoFactores INFLAMATORIOS: Hiperemia, edema, exudado, mediadores como Histamina, Bradikinina, Pg E, Pg. (Virus, Bacterias, Asma!!)( )
• Otros: Reflejos-psicógena-drogas
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SEGÚN SU DURACIÓN:TOS : Clasificación
SEGÚN SU DURACIÓN:
Aguda: ‹ 3 semanas- Alta
- Baja
Aguda: ‹ 3 semanas
Subaguda o persistente: 3 Baja semanas a 3 meses.
Crónica: > 3 meses.-- Seca
-- HúmedaRecurrente (3 o más episodios)
Húmeda
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TOS Alta
SECASECA HUMEDAHUMEDASECASECA HUMEDAHUMEDA
Faringitis RinosinusitisFaringitis
Laringitis goteo retronasal
Nódulos laríngeos
Parálisis de C. VocalesParálisis de C. Vocales
Tos psicógena
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TOS Baja y Seca12
TOS Baja y Seca HRB y asma
I f i ( i l TBC Malformaciones
Infecciones (virales, TBC, Mycoplasma, Chlamydias, Pertussis)
broncopulmonares
Compresiones extrínsecas ) Reflujo gastroesofágico Tabaquismo. Irritantes
(adenopatías, anillos vasculares, tumores,
ambientales Cardiopatías congénitas con
hiperflujo (Insuficiencia
cardiomegalias)
Neumonía intersticial-hiperflujo (Insuficiencia cardiaca)
Cuerpo extraño
fibrosis pulmonar
Drogas (inhibidoras de la Cuerpo extrañoconvertasa)
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TOS Baja y Húmeda13
j y
HRB a predominio Sí d HRB a predominio secretor (lactantes)
TBC
Síndromes aspirativos crónicos
TBC Fibrosis Quística
InmunodeficienciasDisquinesia ciliar
BronquiectasiasDisplasia
q Tos ineficaz
(neuromusculares)pbroncopulmonar
EPCP
(neuromusculares) Tabaquismo
EPCP
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¿TOS Vs. SIBILANCIAS ?
El asma es la causa más frecuente de tos crónica en niños. “Asma tos variante”La tos puede ser la única manifestación
inicial de asma en 28-57%.c a de as a e 8 57%.
Le siguen en frecuencia: Goteo retroLe siguen en frecuencia: Goteo retro-nasal y el reflujo gastroesofágico
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Obstrucción Bronquial 15
b q
La obstrucción bronquial como La obstrucción bronquial, como MECANISMO DEFENSIVO.
Obj ti i di l i d tí l Objetivo: impedir el ingreso de partículas extrañas a las vías aéreas inferiores, edist ib endo el ai e en la s pe ficie redistribuyendo el aire en la superficie
alveolar.i ió ( ibil i )1. Broncoconstricción (sibilancias)
2. Hiperesecreción de moco3. TOS
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SIBILANCIAS: FisiopatogeniaSIBILANCIAS: Fisiopatogenia
”existiría una limitación al flujo de salida .. existiría una limitación al flujo de salida del aire a nivel de Bronquios o Bronquiolos de la pequeña vía aérea que impactaría de la pequeña vía aérea que impactaría sobre las vías aéreas intratorácicas ocasionando la turbulencia que se ocasionando la turbulencia que se manifiesta como sibilancias..”
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Otra hipótesis en asma…Otra hipótesis en asma…
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Esquema de la morfología de la vía aéreaEsquema de la morfología de la vía aérea
Tráquea
Bronquios fuentes Bronquios lobulares ZONA
1
2Bronquios lobulares Bronquios segmentarios Bronquios subsegmentarios Bronquios intrapulmonares
DE
CONDUCCION
3
4
Bronquios de la pequeña vía aérea
4
6 - 99 . 12
5
ZONA DE TRANSICION
Bronquiolos propiamentedichos
Bronquiolos terminales13-1415-16
ZONA RESPIRATORIA
q
Bronquiolos respiratorios 17-19ZONA RESPIRATORIABronquiolos respiratorios
Conductos alveolaresSacos alveolares
20-22
23
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Esquema de la morfología de la vía aéreaEsquema de la morfología de la vía aérea
Tráquea
Bronquios fuentes Bronquios lobulares ZONA
1
2Bronquios lobulares Bronquios segmentarios Bronquios subsegmentarios Bronquios intrapulmonares
DE
CONDUCCION
3
4
Bronquios de la pequeña vía aérea
4
6 - 99 . 12
5
ZONA DE TRANSICION
Bronquiolos propiamentedichos
Bronquiolos terminales13-1415-16
SBO /HRB?
ZONA RESPIRATORIA
q
Bronquiolos respiratorios 17-19ZONA RESPIRATORIABronquiolos respiratorios
Conductos alveolaresSacos alveolares
20-22
23
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¿Tos-Sibilancias-¿hiper-reactividad b i l/HRB?bronquial/HRB?
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TOS: desencadenantes (2)21
( )
• Los desencadenantes de TOS pueden inducir SIBILANCIAS (obstrucción al flujo ) siSIBILANCIAS (obstrucción al flujo ) si presentan Hiperreactivdad Bronquial/HRB.
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Hiperreactividad bronquial (HRB)Hiperreactividad bronquial (HRB)
Tendencia de las vías aéreas a contraerse de Tendencia de las vías aéreas a contraerse de manera exagerada ante irritantes específicos y no específicos.
Resulta de varios factores: cambios inflamatorios o funcionales (reversibles) Cambios de remodelación (irreversibles)
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FACTORES DETERMINANTES DE SIBILANCIAS
Factores infecciosos:•HRB secundaria•Aumento RAW porAnatómicos
VIRUS
inflamación, edema y Secreciónes- liberación LTC4
VACEHRB
Factores funcionales
ATOPIAOTROS
F. AMBIENTALES
•Tabaquismo pasivo
•Mecanismos reflejos ¿?RGE•Inflamatorios (FQ)•Hiperflujo (cardiopatías)
F t•Polución atmosférica
•Compresiones•C Extraño
Factores alérgicos
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FACTORES DETERMINANTES DE SIBILANCIAS
VIRUS Radiografía de tórax
VACEHRB
de tórax ANORMAL!!
ATOPIA•Mecanismos reflejos ¿?RGE
OTROS
F. AMBIENTALESMecanismos reflejos ¿?RGE
•Inflamatorios (FQ)•Hiperflujo (cardiopatías)•Compresionesp•C Extraño
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Displasia Broncopulmonarp p
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Displasia Broncopulmonarp p
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Pulmón hiperlúcido unilateral (BO-EPCPI)Pulmón hiperlúcido unilateral (BO EPCPI)
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Enfermedad Pulmonar Crónica Post-Infecciosa (EPCPI)Infecciosa (EPCPI)
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Cuerpo extraño: dienteCuerpo extraño: diente
SDR DE APARICIÓN BRUSCA (4 AÑOS)
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Cuerpo extraño: “pipa”
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Desnutrición
Hipocratismo digitaldigital
FIBROSIS QUÍSTICA
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TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS MILIAR
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QuisteB é iBroncogénico
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Rx post quirúrgicaRx post quirúrgica
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Q iQ iQuiste Quiste BroncogénicoBroncogénico
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Rx post quirúrgicaRx post quirúrgica
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Diagnóstico de tos crónica37
g
Anamnesis Examen físico
E t di l t i Estudios complementarios
en etapas progresivas y orientado por los signos positivospor los signos positivos
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TIPO DE TOS Y SIGNOS ACOMPAÑANTES38
O OS S G OS CO S Faríngea: grave (odinofagia)
L í t id (di f í ) Laríngea: estridor (disfonía). Traqueal: aguda, metálica (dolor retro-esternal)
Q i t l i í ti ( i i i ) Quintosa o convulsiva: paroxística (cianosis-emesis) Psicógena: grave, ronca, intensa (vigilia)
Bi l d ( l i d l ) Bitonal: grave + aguda (alteraciones de la voz) Pleurítica: seca, corta (puntada de costado)
N í i d l ( ibil i Neumonítica: seca, aguda, en salva (sibilancias?)
Asociada a RGE (síntomas laríngeos-HRB/sibilancias) Tos-asma equivalente (sibilancias/esp. prolongada)
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Momento de aparición de la tos39
Nocturna (RGE, goteo retro nasal, asma)A t j i i fí i i f í (HRB) Ante ejercicio físico o aire frío (HRB)
Fumadores/ inhalantes tóxicos Con relación estacional (atopía) Con relación estacional (atopía) Durante la alimentación (aspiración) Relacionada con un episodio puntual de asfixia Relacionada con un episodio puntual de asfixia
(cuerpo extraño) Matinal, productiva (Bronquiectasias, FQ), p ( q , Q) Asociada a mala absorción (FQ) Asociada a situaciones conflictivas, con ,
desaparición durante el sueño (psicógena)
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Estudios complementarios (1)40
p ( )
Rx. de de tórax frente (perfil)
Espirometría
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Estudios Complementarios (2)41
Rx senos paranasales y cavun (tos alta)
(h
Test del sudor
Estudios cardiológicos sangre (hemograma,
VSG, proteinog. Ig.) PPD
Serología (ADV, CMV, Myc, Chlam,VRS, PPD
Esputo o lavado gástrico para Koch
yBordetella P.)
Endoscopía respiratoria Esofago-grama con
deglución(cuerpo extraño)
Otros
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Estudios complementarios (3)42
p (3)
Laringoscopía (tos alta)g p ( ) Ph-metría ( para certificar RGE) Test de provocación con metacolina o ejercicio
(HRB) TAC de tórax de alta resolución (EPCP,
bronquiectasias intersticio)bronquiectasias, intersticio) Estudio inmunológico detallado Estudio de motilidad y estructura ciliar Estudio de motilidad y estructura ciliar Broncoscopía/ BAL Biopsia Biopsia
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5 categorías de niños con tos:1. Niños normales.2 Niños con alguna enfermedad severa 2. Niños con alguna enfermedad severa
(FQ, TBC, EPCPI, DBP, etc).3. Niños con causa tratable de tos – no
i ( l RGE)seria- (goteo retro-nasal, RGE)4. Niños con asma tos variante.5. Sobreestimación de síntomas por el niño 5 p
o la familia (causas psicológicas)
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Conclusiones (1)( )
La tos crónica o recurrente (con o sin sibilancias) es uno de los síntomas de consulta médica ambulatoria más frecuente.
Puede afectar seriamente la calidad de vida. Es necesario intentar arribar a un diagnóstico
etiológico (fisiopatológico).d d lUna cuidadosa Historia Clínica y examen Físico son
pilares fundamentales del diagnóstico.
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Conclusiones (2)Conclusiones (2)
En niños el espectro etiológico es diferente al del adulto con consecuentes implicanciasterapéuticas
El espectro etiológico de tos en la infancia varía ú l d d según la edad.
L á f t l i f i l Las causas más frecuentes en la infancia son el goteo retro-nasal y el asma “tos variante” .
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….Muchas gracias por su atención!