Obstrucción intestinal cirugia
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CASO CLÍNICOSEMINARIO PREOPERATORIO
Universidad Central de VenezuelaFacultad de MedicinaEscuela “Luis Razetti”
Hospital Universitario de CaracasServicio Cirugía IV
Br. Gabriel Martínez
Gumersindo Mala’Suerte, masculino de 30 años de edad, natural de Caracas, procedente Petare sector La Dolorita. Quien refiere inicio de su enfermedad actual el 11 de junio del 2014 a las 2 pm, al presentar dolor posterior a la ingesta de comida copiosa, localizado en región umbilical, de moderada intensidad, de tipo cólico; acompañado de vómitos precedidos de naúseas, de contenido alimentario, que luego progresa a ser de contenido biliar. Se automedica con ibuprofeno (400 mg), sin presentar mejoría de la sintomatología, la cual persiste durante las próximas 12 horas, el dolor pasa a ser de alta intensidad, y concomitantemente refiere ausencia de evacuaciones, motivo por el cual acude en horas de la madrugada del 12 de junio al Hospital Universitario de Caracas, donde se evalúa y se decide su ingreso.
CASO CLÍNICO
• Cólico hepatobiliar.• Cólico Nefritico• Ulcera péptica perforada• Apendicitis aguda• Torsión de quiste de ovario• Gastroenteritis aguda.• Ilio dinámico.
ABDOMEN AGUDO
Diagnósticos diferenciales:
ANTECEDENTES PERSONALES
HISTORIA CLÍNICA-Enfermedades de la infancia:
Varicela, 8 años de edad, tratada con remedios caseros N.E, sin
complicaciones.- Quirúrgico: Laparotomía
exploratoria, por proyectil percutido por arma de fuego, en región
abdominal. Realizada en el 2011 en el HUC, S.C.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre, 65 años, aparentemente sana.Padre, no refiere.
Hijo único.
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
HISTORIA CLÍNICA
Alcohol: Desde los 20 años, tomaba todos los fines de semana, 10-12 cervezas, niega
embriaguez.Sexualidad: heterosexual, no pareja actual.
Sueño: 9 horas, sueño reparador.Vivienda: 2 hab., 2 personas. Todas las
condiciones sanitarias favorables.
EXAMEN FUNCIONALGastrointestinal: Evacuación diaria de 2 veces
todos los días, consistencia dura y color marrón.Genitourinario: ritmo miccional de 4 veces en el día y 2 en la noche, características normales.
SIGNOS VITALES
PA: 110/60 mmhg, en Miembro superior derecho, decúbito dorsal.
Pulso arterial: 110 pulsaciones/min.Respiraciones: 22 respiraciones/min.
Peso: 74 Kg. Talla: 1,71 m IMC: 21,6 kg/m2
• Piel: morena, seca, signo del pliegue positivo, normotérmico al tacto, sin lesiones aparentes.
• Abdomen: 1. Inspección: abdomen globoso, presencia de queloide de 10 cm en
región umbilical e hipogastrio.
2. Auscultación: ruidos hidroaéreos aumentados de intensidad y frecuencia, con carácter metálico.
3. Palpación: doloroso a palpación superficial. Defensa abdominal presente en región umbilical. Signo de Blumberg positivo. Signo de Murphy y Mcburney negativos.
4. Percusión: timpanismo.
EXAMEN FÍSICO
1. Hematología completa• Hto: 52% • Leucocitos: 15.000 celulas/mm3. Predominio de
neutrófilos.
2. Química• Glicemia 70 mg/dl • Urea 55 mg/dl• Creatinina 1,8 mg/dl • Sodio 130• Potasio 2,8• Cloro 85
LABORATORIO
Rx. simple de abdomen
•Se evidencian cantidades anormales de gas en el ID con asas ubicadas transversalmente en forma de escalera en la porción central del abdomen y presencia de niveles hidroaéreos.
•Aspecto de pilas de monedas
ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
• ECO sensibilidad 83% y especifidad 100%.• Muy útil para determinar causas extraluminales, procesos
inflamatorios y colecciones
ECOGRAFÍA
• TC aporta la información más completa
• Sensibilidad del 93% y 100% de especificidad. • Identifica el segmento del intestino ocluido y hace una
aproximación a su localización, la causa y el grado de repercusión visceral.
TAC
• Asas intestinales proximales dilatadas (mayor a 2,5 cm)• Distales colapsadas.• Área de transición entre dilatadas y colapsadas• Signo del remolino • OI incompleta: dilatación proximal y colapso parcial del
intestino distal.• Paso de contraste hacia la zona de transición hacia asas
distales colapsadas.
TAC
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Es un síndrome producido por la detención del tránsito del contenido
intestinal por un obstáculo mecánico o por un trastorno funcional intestinal.
Es la limitación total o parcial del paso de gas o fluidos a través del
intestino en cualquiera de sus segmentos que se presenta con:
constipación, dolor y distensión abdominal, acompañado de
vómitos y obstipacion
Fuente: Semiología y Patología Quirúrgica. Dr. Héctor, Cantele y Dra. Arlene Méndez. Pág: 365-373
Fuente: Atlas de Anatomía Humana. Frank H. Netter, 5ta edición. Fuente: Principios de Cirugía. Schwartz, 9na edición. Pág: 980 y 1013.
ANATOMÍA
Fuente: Atlas de Anatomía Humana. Frank H. Netter, 5ta edición. Fuente: Principios de Cirugía. Schwartz, 9na edición. Pág: 980 y 1013.
ANATOMÍA
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
CLASIFICACIÓN
Obstrucción Neurogénica
Obstrucción Mecánica
Hay pérdida de la propulsión normal en todo o parte del tubo digestivo.
Contenido intestinal no puede progresar debido a compromiso en el tránsito en la luz intestinal
92,8%
Fuente: Semiología y Patología Quirúrgica. Dr. Héctor, Cantele y Dra. Arlene Méndez. Pág: 365-373
CLASIFICACIÓN OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
Obstrucción Mecánica
Simple
Estrangulada
Total
Parcial
Según su etiología:
Cuerpos extraños
Cálculos biliares
Obstrucción por bolo alimenticio, bolo fecal
Geohelmintiasis
Lesiones Intestinales Intrínsecas
Lesiones Intestinales ExtrínsecasFuente: Semiología y Patología Quirúrgica. Dr. Héctor, Cantele y Dra. Arlene Méndez. Pág: 365-373
CLASIFICACIÓN OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
Según su ubicación:•Alta: por encima del ángulo de Treitz.•Media: entre el ángulo de Treitz y la
válvula ileocecal.•Baja: distal a la válvula ileocecal.
•Con válvula ileocecal competente: obstrucción en asa cerrada.
•Sin válvula ileocecal competente: reflujo ileal.
Según su aparición:
Aguda
Crónica
Aguda superpuesta a una crónica
Fuente: Semiología y Patología Quirúrgica. Dr. Héctor, Cantele y Dra. Arlene Méndez. Pág: 365-373
FISIOPATOLOGÍAPERDIDA DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
AUMENTO DE GASES INTESTINALES
ALTERACIONES EN LA MOTILIDAD
ALTERACIONES EN LA FLORA NORMAL
Acumulación de líquido por encima de la obstrucción
Aumento de la secreción normal
Cese de la absorción por distensión abdominal
PRESION INTRALUMINAL (20-30 mmHg)
Lesion en mucosa
- Ascitis- Filtración bacterias- Edema peritoneal
Gases son lentamente absorbidos
PRESION INTRALUMINAL (20-30 mmHg)
Aumento de la peristalsis
Desciende paulatinamente hasta desaparecer
Proliferación en liquido intestinal. Aumento de anaerobios.
!EL CIEGO ES MAS PROPENSO A PERFORACIÓN POR EL AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRALUMINAL!
SÍNTOMAS Alta
DOLOR ABDOMINAL
Tipo cólico, súbito, difuso, de gran intensidad.
De leve a moderada intensidad, fijo y generalizado.
Baja
Hemiabdomen superior
Hipogastrio
Aumento presión intraluminal y distensión de las asas
VÓMITOS
Distensión de asas con cese de la motilidad intestinal
Alta
Baja
Contenido alimentario(estómago)
Liquido acuoso con bilis (duodeno)
Liquido amarillento (intestinal)
Marrones y fétidos(fecaloides)
Fecaloides (VICI)
CONSTIPACIÓN
DISTENSIÓN ABDOMINAL
Alta
Baja
Tardía
Desde inicio
Luego de diarrea paradójica
- Piel seca- Ojos
hundidos- Sed extrema- Disminución
de diuresis- Hipotensión
ortostática- Hipovolemia
CAUSASNEONATO LACTANTE
- Hernia inguinal
- Intususcepción
- Complicaciones del divertículo de Meckel
- Atresia congénita
- Vólvulo neonatal
- Ileo por meconio
- Ano imperforado
ADULTO JÓVEN
- Adherencias y bridas
- Hernia inguinal
EDAD MEDIA
- Adherencias y bridas
- Hernia inguinal
- Hernia femoral
- Carcinoma de colon
ANCIANO
- Adherencias y bridas
- Hernia inguinal
- Hernia femoral
- Carcinoma de colon y diverticulitis
ADHERENCIAS
HERNIAS
TUMORES
Estructuras de tejido conjuntivo más o menos laxo
Salida de peritoneo parietal a través de una zona anatómicamente débil de la pared abdominal
Lesiones metastásicas que obstruyen el intestino
Entre dos órganos abdominales
Entre órgano y pared abdominal
Acompañado o no de vísceras abdominales
CAUSAS 93% y el 100% sometidos a cirugía abdomino-pélvica desarrollaran adherencias
50% - 70%
Desaparecen por proceso fibrinolítico
70% OBSTRUCCIONES ALTAS
30% OBSTRUCCIONES BAJAS
Tratamiento quirúrgico (3,8%)
TRATAMIENTO
• Vía intravenosa líquidos isotónicos• Sonda permanente en la vejiga
Reanimación con líquidos
• Migración bacterianaAntibióticos
• Disminuye las nauseas, la distensión y el riesgo de vómitos y aspiración
Descompresión gástrica
• Mantener observación estrecha y someterse a exploraciones repetidas (reducir estrangulamiento)
INTERVENCION QUIRURGICA
Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
TRATAMIENTO
Intervención quirúrgica El procedimiento quirúrgico que se practica para la obstrucción intestinal varía según la
causa. Por ejemplo, las adherencias se rompen, los tumores se extirpan, las hernias se reducen
y reparan. Debe revisarse el intestino afectado y si hay un segmento no viable, se reseca
Signos de viabilidad
Color rosado, presencia de peristalsis y pulsaciones
arteriales.
Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
Revisión retrospectiva de 452 pacientes con obstrucción intestinal entre 1985 y 2000 y que fueron intervenidos quirúrgicamente por dicha razón.