TIPOS DE RETINOSCOPIA.

A) RETINOSCOPIA ESTATICAEs una tcnica refractiva objetiva que permite determinar y cuantificar el estado refractivo ocular con la acomodacin en reposo, para realizar esta tcnica se debe tener en cuenta.Reflejo: luz derivada de la retina, proyectada por el retinoscopio, que aprovecha el examinador para valorar el refractivo del ojo examinado.

Distancia de trabajo: distancia en centmetros, desde la cual se proyecta un haz divergente de luz del retinoscopio, la cual ser compensada con un lente positivo o RL

RL: es una lente positiva colocada ante el ojo examinado para compensar los rayos divergentes provenientes del retinoscopio

El objetivo de este test es determinar y cuantificar el estado refractivo ocular mediante el anlisis de la luz reflejada en la retina (reflexin difusa: que se observa cuando se proyecta un haz luminoso a travs de la pupila).

Aplicaciones: de obligatorio cumplimiento en todo paciente de optometra integral, se contraindica su aplicacin en pacientes con estrabismo manifiesto.

Equipo: Retinoscopio de franja o de punto Forpter Caja de prueba Montura de prueba Reglilla esquiascpica Punto de fijacin: punto luminoso de fijacin

Procedimiento

1.Antes de sentar cmodamente al paciente, el espaldar de la silla debe estar recta formando un ngulo de 90.

2.Sentar al paciente apoyando su cabeza sobre el soporte que lleva el espaldar de la silla.

3.Ajustar la altura de la silla de tal manera que los ojos del paciente estn a la misma altura del examinador.

4.Este procedimiento debe hacerse sin correccin ptica y con ambos ojos abiertos.

5.Colocar el forpter o montura de prueba delante de los ojos del paciente con la correspondiente distancia interpupilar y ajustar el nivel del instrumento centrando los ojos.

6.Colocar el RL, ya sea en la montura de prueba o en el forpter (se debe conocer el valor numrico del RL compensado con la distancia de trabajo).

7.Coloque un punto de fijacin luminoso a 6 mts.

8.Pida al paciente que mantenga los ojos abiertos y mire el punto de fijacin de lejos, durante el procedimiento.

Consideraciones generales

Compensacin de la distancia de trabajo con el RL Si la distancia de trabajo es a 66 cm del paciente, el RL debe ser de +1.50 Si la distancia de trabajo es a 50 cm del paciente, el RL debe ser de +2.00 Si la distancia de trabajo es a 40 cm del paciente, el RL debe ser de +2.50 Examinar ojo derecho del paciente, con el ojo derecho del examinador y viceversa. Determinar el defecto refractivo es esfrico o cilndrico cambiando la posicin de la franja, y luego girar la franja del retinoscopio a los 360 observando los siguientes cambios: Fenmeno de rotura Fenmeno de engrosamiento Fenmeno oblicuoSi el defecto es esfrico, el reflejo dentro de la pupila ser continuo, si es astigmtico, el reflejo no ser continuo, habr rotura. En los defectos refractivos esfricos, cuando se gira la franja del retinoscopio la anchura permanecer constante, pero en astigmatismo esta anchura variara.

En un defecto refractivo astigmtico, a medida que la franja barre la pupila de un lado a otro, el reflejo dentro de la pupila se mover en la misma direccin que la sombra si la franja est alineada con uno de los principales meridianos (efecto oblicuo). Esto no se ve si el defecto es esfrico.

El tipo de lentes que se necesitan para neutralizar depende el del error refractivo del paciente. El tipo de movimiento que se observa CON neutralizar con lentes positivos (HIPERMETROPE) y si es CONTRA neutralizar con lentes negativos (MIOPE)

Para neutralizar un error astigmtico, identificar primero los meridianos principales y luego neutralizar cada meridiano por separado. Una gua para comenzar es el dato queratomtrico.Retinoscopa Esttica

La retinoscopa tambin es conocida como esquiascopa, el estudio de las sombras. Anteriormente, se observaban sombras en el ojo para medir su poder diptrico.Prueba que sirve para determinar la refraccin objetiva de lejos del paciente. Los resultados sirven como punto de partida para el examen refractivo subjetivo.Se utiliza el retinoscopio para llevar a cabo esta prueba, el cual tiene dos partes que se separan fcilmente: La cabeza y la batera (mango).

Retinoscopio: Cabeza y mango.

Retinoscopio: Ajustes. Con el anillo negro en su posicin baja el retinoscopio utiliza el espejo plano y en posicin alta utiliza el espejo cncavo.Retinoscopa esttica con espejo planoPreparacin Se necesita: Retinoscopio y forptero (se puede utilizar tambin regla esquiascpica o caja de prueba en vez de forptero). Sentar al paciente y ajustar altura de la silla, asegurando que el paciente est cmodo. Los ojos del paciente deben quedar a la altura de los ojos del optometrista. Colocar forptero frente al paciente, ajustando la distancia interpupilar. El paciente debe tener los ojos abiertos (sin ocluir). El ojo derecho del paciente se revisa con el ojo derecho del optometrista y el ojo izquierdo del paciente con el ojo izquierdo del optometrista.Procedimiento Pedir al paciente que enfoque en un punto de fijacin lejano. Tomar distancia y asumir posicin de Diana Cazadora, asegurando no obstruir la visin del paciente. Con una mano se utiliza el retinoscopio y con la otra se toma la "distancia de trabajo" o DT. Determinar valores esfrico y cilndrico de cada ojo. Observar fenmenos de ruptura, engrosamiento u oblicuo, girando 360 la estra de luz.Determinar valor esfrico y cilndrico de un ojo.Meridiano horizontal: Estra verticalApuntando el haz de luz hacia la pupila del ojo, se debe "barrer" el haz de luz vertical sobre la pupila de manera horizontal, girando la mueca ligeramente hacia la izquierda y derecha. Se debe de ver una estra ms o menos vertical.

Si la estra est inclinada, se puede ajustar el haz de luz girando el anillo negro del retinoscopio. El ngulo del BARRIDO es el eje que corresponde al meridiano que se est revisando. En otras palabras, la direccin de la estra es perpendicular al eje.Al barrer, si la lnea se mueve en la direccin en que se mueve el retinoscopio, se dice que el movimiento es "conmigo" (con, a favor, etc). Si es as, se debe agregar valores esfricos positivos hasta lograr que la estra ya no se vea y toda la pupila quede iluminada al mover el retinoscopio.

Al barrer, si la lnea se mueve en la direccin contraria en que se mueve el retinoscopio, se dice que el movimiento es "contra mi" (contra, etc). Si es as, se debe agregar valores esfricos negativos hasta lograr que la estra ya no se vea y toda la pupila quede iluminada al mover el retinoscopio.

Dependiendo del tipo de movimiento, ya sea conmigo o contra mi, al agregar valores esfricos positivos o negativos, la estra generalmente se va a ir ensanchando como se muestra en la figura de abajo. El objetivo es lograr que sta cubra toda la pupila y al mover el retinoscopio ya no se logre ver ms que la iluminacin completa de la pupila.

Aqu, en la ltima imagen el ojo est neutralizado, lo que significa que el poder diptrico del meridiano ms horizontal ya ha sido tomado. El valor esfrico que se haya agregado para neutralizar al ojo es el poder diptrico del meridiano, incluyendo las dioptras ocasionadas por la distancia de trabajo. Para obtener el valor real, simplemente se debe restar la distancia de trabajo (por razones prcticas es igual a +1.50).Meridiano vertical: Estra horizontalSe realiza de la misma manera que el meridiano anterior, excepto la estra es horizontal para poder medir el meridiano vertical. Despus de revisar el meridiano horizontal, simplemente se debe rotar el haz de luz 90 y barrer con el retinoscopio de forma vertical.

De igual manera que al revisar el meridiano anterior, se debe observar si el movimiento es "conmigo" o "contra mi" al barrer verticalmente. Si el movimiento es "conmigo", se agregan valores positivos, y si es "contra mi", se agregan valores negativos hasta que la estra ya no se vea y la pupila quede iluminada como se muestra en la siguiente imagen.

Notas acerca de la retinoscopa estticaNOTA #1Para obtener la graduacin encontrada en la retinoscopa, se debe hacer un procedimiento similar a la lensometra. Si se toman valores esfricos en cada meridiano, se debe obtener la diferencia de ambos para obtener el cilindro. El eje se toma del ngulo de barrido del meridiano ms positivo. Si se utilizan esferas y cilindros en el forptero, ya est la graduacin correcta, slo se debe anotar el eje de la esfera. No olvidar que la graduacin obtenida incluye la distancia de trabajo (+1.50 para fines de esta clase) as que hay que restarla.NOTA #2Al hacer retinoscopa, no es necesario hacer primero el meridiano horizontal y luego el vertical. Lo que importa es que la graduacin obtenida sea adecuada para la instrumentacin. Por ejemplo, los forpteros de la escuela no tienen cilindros positivos, entonces se debe tener la graduacin del paciente con el cilindro negativo. Si no se obtuvo as, se debe hacer una transposicin o antes de empezar a anotar valores, observar en la pupila cual meridiano es el ms positivo, y empezar a anotar valores desde ese meridiano.NOTA #3Si la retinoscopa se hace con espejo cncavo, al observar movimiento "conmigo", se deben agregar valores negativos y al observar movimiento "contra mi", negativos.Simulador de retinoscopaRequisitosEs necesario tener Adobe Flash Player instalado en tu computadora para ver el siguiente contenido interactivo.InstruccionesEl objetivo es neutralizar al ojo.Barrer horizontal y verticalmente. Alinear luz de acuerdo al ngulo de la estra para obtener mejores resultados. En medio de las lentes esfricas (izquierda) y cilndricas (derecha), hay una barra blanca vertical que dice 90. La estra se gira haciendo clic en los puntitos que estn en las esquinas inferiores del cuadro donde est esa barra.Para obtener el valor del meridiano horizontal, barrer horizontalmente con la estra vertical y agregar esferas positivas o negativas segn la condicin del ojo. Para agregar esferas negativas, se debe hacer clic en la lente rojo (aro rojo) que dice 0.25. Para aumentar o disminuir dioptras, hacer clic en la flecha de arriba o abajo del lente. De forma similar, para agregar esferas positivas se hace clic en la lente verde (aro verde) que dice 0.25.Despus se obtiene el meridiano vertical, alineando el haz de luz a la estra. Al realizar ste, agregar cilindros positivos o negativos, haciendo clic en las lentes del lado derecho (verde=positivo, rojo=negativo). Se debe alinear la lente cilndrica haciendo clic en los puntitos de las esquinas inferiores a la imagen de cada lente y barrer con esa misma inclinacin.ObservacionesEste simulador no se debe tomar como un "dogma de f", en otras palabras, en la vida real no siempre van a darse los casos como se ven en el simulador. Para empezar, la pupila est bastante grande y se ve todo muy claro. Tambien por ejemplo, en un paciente con catarata, debido a la opacificacin del cristalino, al apuntar la estra de luz al ojo del paciente, ste se tornar negro en el rea o reas opacificadas.Especficamente en este simulador cuando uno est barriendo el ojo (en cualquiera de sus meridianos), la estra de luz en la retina se v cada vez ms delgada mientras ms est cerca de neutralizarse. De nuevo, en la prctica con pacientes en vivo y a todo color este comnmente no es el caso.En este simulador tambin es necesario girar y alinear el haz de luz con la estra en la retina para poder neutralizar. En la prctica no siempre es necesario, por lo menos al barrer el meridiano ms vertical (el primero).Si al barrer, se ve todo negro, significa que la graduacin es muy alta. Es necesario agregar valores positivos o negativos esfricos altos.Para aprender mejor, se recomienda pulsar el mouse sobre los dos ojos a la orilla derecha del simulador, uno en la parte superior y otro en la inferior, para determinar los problemas del paciente puramente con retinoscopa. Se recomienda tambin marcar la distancia de trabajo como 1.50, cambiando el valor de la esquina inferior derecha del simulador, donde dice "Working distance compensation".

RETINOSCOPIA DINMICALas caractersticas fundamentales de la retinoscopia dinmica es la que tanto la acomodacin como la convergencia se encuentran presentes durante el examen, por lo que la potencia diptrica total del ojo se encuentra aumentada en relacin a la del ojo o en refraccin esttica. Para practicar este tipo de retinoscopia, se precisa de un retinoscopio provisto de unos test de fijacin (estos suelen ser letras o nmeros), los cuales estn situados alrededor del punto de donde emana el haz luminoso proyectado por el equipo

La retinoscopia dinmica es utilizada con el fin de determinar la amplitud de la acomodacin de los ojos en visin binocular o monocularAplicaciones: la retinoscopia dinmica est indicada en heteroforias fluctuantes, endotropia acomodativa, datos retinoscpicos no correspondientes con la agudeza visual o la sintomatologa, y en mayores de cuarenta aos para determinar el valor de la adiccin.

Equipo: Retinoscopio de franja o de punto Forpter Caja de prueba Montura de prueba Reglilla esquiascpica Punto de fijacin: punto luminoso de fijacin

Procedimiento:

1.Antes de sentar cmodamente al paciente, el espaldar de la silla debe estar recta formando un ngulo de 90.

2.Sentar al paciente apoyando su cabeza sobre el soporte que lleva el espaldar de la silla.

3.Ajustar la altura de la silla de tal manera que los ojos del paciente estn a la misma altura del examinador.

4.Este procedimiento debe hacerse sin correccin ptica y en forma monocular.

5.Colocar el forpter o montura de prueba delante de los ojos del paciente con la correspondiente distancia interpupilar y ajustar el nivel del instrumento centrando los ojos.

6.Pedimos al paciente que fije la mirada sobre test del retinoscopio (si no tiene los test, se pide al paciente que fije su mirada a la luz del retinoscopio).

7.El examinador mantendr el retinoscopio a la distancia prxima de trabajo (40 o 50 cm).

8.El paciente al enfocar el objeto prximo, habr puesto en marcha el mecanismo acomodativo, por lo que la refraccin total del ojo habr sido modificada, siendo necesario determinar su valor.

9.En un lugar del punto neutro se obtendr, un movimiento de las sombras esquiascpicas, la cual ser neutralizado mediante la adicin de lentes convergentes, que se irn colocando en la montura de pruebas.

10.Cuando esta neutralizacin es obtenida, se dice que hemos alcanzado el punto neutro bajo.

11.Una vez alcanzado el punto neutro bajo, se continua adicionando lentes positivas de valor diptrico progresivo, hasta conseguir invertir nuevamente el sentido del movimiento de las sombras esquiascpicas, en cuyo momento hemos alcanzado el punto neutro alto.

12.El espacio comprendido entre los puntos neutro y alto y bajo recibe la denominacin de zona neutral (cilindro). Esta zona representa la forma que gradualmente se va relajando la acomodacin.

Consideraciones generales

Para entender e interpretar la retinoscopia dinmica, se debe tener en cuenta el LAG acomodativo y la edad del paciente.El LAG acomodativo es un remanente diptrico no activado en visin prxima, que es compensado por la profundidad de campo foco y por el ngulo visual del objeto. En condiciones normales el LAG acomodativo corresponde a 0.75Dpt, sin embargo, su valor crece con el tamao del ngulo visual y con la edad y se convierte en LAG absoluto cerca de los sesenta aos, cuando cesa totalmente la actividad acomodativa. (LAG = 3.00Dpt).

EDAD (AOS)COMPENSACION (Dpt)

Menor de 39 1.2540 44 1.5045 48 1.7549 52 2.0053 56 2.2557 60 2.5061 64 2.75Mayor de 65 3.00

En la prueba dinmica no se usa RL, la neutralizacin se realiza mediante lentes sueltos o del forptero, hasta hallar el valor retinoscpico en bruto, al cual se le compensa el valor del LAG en funcin de la edad, para determinar el valor retinoscpico dinmico real o neto.

RETINOSCOPIA CICLOPLEJICARETINOSCOPIA CICLOPLJICALa retinoscopia ciclopljica o bajo cicloplejia, es un test objetivo que nos permite determinar y cuantificar los diferentes defectos refractivos con la acomodacin totalmente paralizada.El objetivo de este test es determinar y cuantificar el error refractivo del paciente en ausencia de la acomodacin, paralizando el musculo ciliar mediante el uso de ciclopljicos.Los agentes ms utilizados son los colinrgicos y adrenrgicos.

Agente:ColinrgicosAccin:afectan a la actividad de la acetilcolina.

Frmaco : Atropina 0.5%-1% Escopolamina bromahidrato Hemotropina bromahidrato 2-5% Cyclogyl 0.5%-1% Tropicamina (mydriacy 19) 0.5%-1%

Adrenrgicos Son aquellos que tienen accin sobre el dilatador del iris de la pupila, el musculo de Mller, malla trabecular y msculos lisos de los vasos.Fenilefrina

Aplicaciones: la retinoscopia ciclopljica se realiza en pacientes con hipermetropas latentes, en estrabismos acomodativos. nios con edad igual o menor de 15 aos, pacientes cuyos datos hallados en refracciones previas no sean confiables, defectos refractivos bajos sintomticos, pacientes que se les vaya someter ciruga refractiva, problemas acomodativos o cuando la situacin lo requieraProcedimiento

1.Antes de sentar cmodamente al paciente, el espaldar de la silla debe estar recta formando un ngulo de 90.

2.Sentar al paciente apoyando su cabeza sobre el soporte que lleva el espaldar de la silla.

3.Ajustar la altura de la silla de tal manera que los ojos del paciente estn a la misma altura del examinador.

4.Antes de instilar el ciclopljico, se debe realizar un examen completo de optometra integral.

5.Previo a la instilacin del frmaco, es necesario hacer un examen de presin intraocular y cmara anterior de ambos ojos, pacientes con ngulo de cmara anterior cerrado o con posibilidad de cierre, debe realizarse bajo la supervisin de un medico oftalmlogo.

6.Instilar el frmaco de la siguiente manera: aplicar 1 gota de ciclopentolato al 1%, dejar 5 minutos de intervalo para aplicar otra gota (1) de ciclopentolato, y la ultima instilacin a los 5 minutos de tropicamida (mydriacyl) en ambos ojos. El efecto mximo del ciclopljicos ocurre entre los 30 o 40 minutos aplicada la ltima gota.

7.Revisar las pupilas, con el reflejo fotomotor, para determinar si la acomodacin se encuentra totalmente paralizada, en el momento que no exista reflejo, es el momento de refractar.

8.Realizar la retinoscopia en ambos ojos con las tcnicas comunes, compensando el tono del msculo ciliar y la distancia de trabajo en caso de no trabajar con lente RL.

Consideraciones generalesSe debe tener en cuenta el frmaco utilizado y la distancia a la cual se ha realizado el procedimiento de refraccin para realizar la compensacin, el resultado ser el dato real de la ciclopljia.Debe anotarse el tipo de droga diagnstica utilizada para la ciclopljia y el tiempo de aplicacin de espera (dosis y componente).Debe compensarse el valor del frmaco utilizado. FrmacoCompensacin (Dpt)Tropicamida (mydriacyl) -0.50Ciclopentolato (cyclogyl) -0.75Atropina -1.25

Si se usa dos frmacos (ej: mydriacyl + cyclogyl) se toma el valor del mayor (este caso el ciclopentolato = cyclogyl Tipos de Retinoscopa

Aunque fundamentalmente la retinoscopa es nica, la manera de realizarla puede variar. Entre los diversos tipos que se emplean en la prctica podemos citar:

1. 1. Retinoscopa Normal 2. 2. Retinoscopa Lineal o en franja 3. 3. Retinoscopa Esttica 4. 4. Retinoscopa Dinmica 5. 5. Retinoscopa Ciclopjica 6. 6. Retinoscopa Variable 7. 7. Retinoscopa con cilindros 8. 8. Retinoscopa de Mohindra 9. 9. Retinoscopa Radical 10. 10. Retinoscopa Sheard

1. 1. Retinoscopa Normal Por retinoscopa normal se entiende la tcnica simple, utilizando una iluminacin del fondo de ojo con un espejo y unas reglas esquiascpicas.

El haz luminoso que procede de la lmpara elctrica se refleja sobre el espejo esquiascpico y el observador lo dirige hacia la cara del observador, de tal manera que le quede iluminado el globo ocular. Entonces, el observador percibe dos crculos luminosos, uno llamado gran circulo luminoso que aparece sobre la cara del paciente y otro pequeo y rojizo que est situado en la pupila del ojo observado. Estos dos crculos se mueven cuando el espejo esquiascpico sufre movimientos de rotacin. El primero siempre lo hace en el sentido del espejo, lo mismo si es cncavo como si es plano. El pequeo circulo luminoso tiene unos movimientos cuyo sentido depende de la refraccin del ojo y de la clase del espejo esquiascpico empleado. Este crculo luminoso se mueve al girar el espejo, apareciendo unas sombras comparables a las fases de la luna. El movimiento de estas sombras sigue el sentido del espejo, el contrario, el oblicuo o no sigue ninguno, lo que ocurre cuando estamos en el punto neutro.

El pequeo crculo luminoso o pupilar, es decir, la parte ms clara o luminosa de las sombras esquiascpicas, es denominado reflejo luminoso o simplemente reflejo.

Al observar lo que ocurre en el campo pupilar debemos hacer abstraccin del pequeo reflejo corneal debido al espejo. Se imprimen al espejo esquiascpico movimientos adecuados hasta lograr una posicin en la que la pupila aparezca rojiza del todo. Esto ocurre cuando el centro del gran circulo luminoso queda ocupado por el campo pupilar. Despus ejecutamos con el espejo esquiascpico movimientos sistemticos de rotacin, que tienen por eje un dimetro del mismo, el cual es necesariamente perpendicular a un meridiano del ojo. Primeramente se har que el disco luminoso se desplace siguiendo el meridiano horizontal del globo ocular, luego el vertical y a continuacin los meridianos oblicuos en direcciones perpendiculares entre s. En todos estos casos, a no ser que nos encontremos en el punto neutro, aparece por uno de los bordes del campo pupilar una sombra que avanzar a medida que hagamos avanzar el espejo esquiascpico hasta ocupar todo el campo pupilar. Conviene repetir varias veces el movimiento del espejo en una direccin y despus en la opuesta. En el caso de astigmatismo en el que el borde de la sombra recto o curvo se mueve formando un ngulo oblicuo con la direccin del movimiento, se modificar el eje de rotacin hasta conseguir que la marcha de la sombra coincida con la direccin dada al espejo.

Para determinar la clase de ametropa se emplean en la retinoscopa dos procedimientos: el primero recibe el nombre de neutralizacin de la sombra y el segundo el de inversin de la sombra.a) Procedimiento de Neutralizacin de la SombraSe le denomina tambin de invasin en masa de Landolt y esta basado en la determinacin y medida del punto remoto o artificial.

Con este procedimiento se trata de conseguir, por intermedio de una lente adecuada cuando sea preciso, que el ojo del observador (plano pupilar aparente del mismo a su centro ptico) ocupe el remoto del sujeto examinado, en cuyo caso, al iluminar la pupila mediante movimientos del espejo esquiascpico, se pasa bruscamente de su iluminacin completa a su oscurecimiento total. Entonces hemos llegado al punto neutro, que es donde se percibe este hecho.

El llamado punto neutro no es en realidad un punto sino una zona denominada de mala observacin que se extiende unos 5 cm por delante y otros 5 cm por detrs del punto neutro; esto hace que reste a este procedimiento esquiascpico exactitud absoluta, convirtindose en un procedimiento casi exacto.

El punto remoto es natural si ante el ojo observado no colocamos ninguna lente; en el caso contrario se dice que el punto remoto es artificial.

Para realizar este procedimiento hay que situarse a un metro de distancia del paciente, con el fin de que el punto remoto equivalga a una dioptra negativa. Tratndose de un miope superior a una dioptra, haremos alejar su punto remoto real del globo con lentes cncavas. En el sujeto emtrope y en el hipermtrope utilizaremos lentes convexas, con lo que acercamos su punto remoto desde el infinito en el caso del primero y desde ms all del infinito en el del segundo.

Como el punto remoto situado a 1 metro del globo ocular (distancia a la que el observador se sita) equivale a una dioptra positiva, se necesitar una dioptra negativa para convertirlo en emtrope. Es decir, que a la lente que nos permite encontrar el punto neutro hay que sumarle algebraicamente -1.00 dpt o dicho de otra manera tendremos que sumar una dioptra si el cristal es cncavo y restarla si es convexo.

b) Procedimiento de la InversinEste mtodo busca la inversin de la direccin de la sombra que hemos encontrado antes de interponer lente alguna. La lente de menor poder diptrico, cncava o convexa, con la que conseguimos variar la direccin en sentido opuesto al primitivo, nos indica que el punto remoto del paciente ha sido transportado a un lugar contrario, pero muy prximo al plano pupilar del observado o de su centro ptico.

Para realizar este procedimiento, el observador se sita a 1.20 cm. del ojo observado. El procedimiento de la inversin es ms sencillo que el de la neutralizacin, porque se aprecia mucho ms fcilmente el momento en que la sombra cambia de sentido que cuando la misma se neutraliza.

Al igual que con el mtodo anterior, a la lente que invierta la sombra se le suma algebraicamente -1.00 dpt.

Hay autores que, para evitar la suma algebraica de -1.00 dpt, ponen en la gafa de prueba una lente de +1.00 dpt, lente que no se toca durante la practica de la retinoscopa. De esta forma, la lente que consigue la inversin o la neutralizacin, segn el procedimiento empleado, ser el corrector de la refraccin. Pero no debemos olvidar que la interposicin de lentes produce siempre reflejos y aberraciones, en especial si no est bien centrada; por lo que creemos que resulta ms cmodo prescindir corrientemente de lente y emplearla tan slo en determinadas circunstancias.

Cuanto mayor es la ametropa, ms intensas son las sombras, ms lentamente ses mueven y ms curvo es su borde. A medida que con la interposicin de lentes nos acercamos a la correccin total, las sombras van perdiendo progresivamente intensidad, su borde se hace ms rectilneo y se mueven a una velocidad mayor. Contrariamente, el reflejo o zona iluminada pupilar ser tanto menos luminosa cuanto mayor sea el grado de la ametropa y, al aadir lentes correctoras, progresivamente ir ganando luminosidad a medida que nos acercamos al punto neutro.

En el astigmatismo, el borde de las sombras es ms o menos rectilneo y adquiere el aspecto de una banda mvil en los casos pronunciados. En la prctica se observa siempre que el reflejo se destaca muy poco en los defectos de refraccin elevados: esto ocurre especialmente en miopas fuertes. En estos casos conviene aproximarse al ojo observado todo lo que sea necesario para comprobar el sentido de la direccin de la sombra y tener en cuenta lo que hemos dicho al referirnos al tema de las distancias en la practica de la esquiascopia .

Aunque los fenmenos esquiascpicos se desarrollan independientemente del estado de refraccin y de adaptacin del ojo observado, son ms manifiestas las sombras cuando el observador acomoda el plano pupilar del ojo del sujeto observado.

Patrones Retinoscpicos en los diferentes Estados RefractivosLa practica de la retinoscopia resulta ms fcil en los casos en que el sujeto padece una ametropa esfrica pura.

En la emetropia, hipermetropa y miopa inferior a -1,00 dioptras, las sombras caminan, cuando el espejo esquiascpico es plano, en igual sentido que los movimientos comunicados al espejo (gran circulo luminoso). Se mueven las sombras en sentido inverso en las miopas iguales o superiores a una dioptra. Cuando empleamos el espejo cncavo ocurre lo contrario, es decir, que en las miopas superiores a -1,00 dioptras las sombras son directas porque se mueven en el sentido del espejo, y en la emetropia, hipermetropa y miopa inferior a -1,00 dioptras lo hacen en sentido inverso al del gran circulo luminoso.

En todos los casos de refraccin esfrica, la direccin de la sombra es paralela al movimiento dado al espejo y los movimientos de la sombra son iguales, cualquiera que sea el meridiano explorado.

Al hablar de las distancias en el miope de -1,00 dioptras, el remotum se encuentra en un metro de distancia , y a 2m en las miopas de -0,50 dioptras; es decir que cuanto mas dbil es la miopa, mas alejado se encuentra el remotum del ojo. Las sombras solo pueden ser inversas cuando el remotum miopico est comprendido entre el foco del ojo observador y el ojo observadoy son directas siempre que dicho remotum est por detraz del observador. En las miopas de -0,50 dioptras el remotum se encuentra a 2m es decir, por detrs del observador, las sombras sern necesariamente directas. Por identico motivo las sombras han de ser directas en los emtrope cuyo remotum est en el infinito y en los hipermtropes que carecen de remoto real, ya que sus rayos parten divergentes de la retina.En el ojo emtrope, las condiciones biomtricas y refractivas facilitan la focalizacin puntual de los rayos paraxiales sobre la retina, cuando la acomodacin se encuentra en reposo; al evaluar los RLP, no se aprecia movimiento aparente y la pupila aparece uniformemente iluminada cuando se proyecta la luz del retinoscopio. Esta condicin supone la ausencia de sintomatologa visual, siempre y cuando no se asocie con alteraciones acomodativas, oculomotoras o de otra naturaleza (ver figura 5).a) Retinoscopa en el ojo hipermtrope

En el hipermtrope, la potencia refractiva ocular es insuficiente para converger la luz sobre la retina, haciendo que el foco se forme virtualmente por detrs del globo ocular despus de generar un crculo de difusin retinal. La hipermetropa se acompaa de una alta actividad acomodativa, capaz de compensar el defecto refractivo y generar falsos patrones refractivos, esto hace necesario que durante la refraccin, se aplique el emborronamiento y el control acomodativo para evitar datos falsos (ver figura 6).b) Retinoscopa en el ojo miope

En el ojo miope, la potencia refractiva ocular excede el valor requerido para formar un foco retinal, haciendo que el foco sea real y se encuentre delante de la retina; este foco produce divergencia luminosa post-focal e inversin de la imagen retinal, que hace que el movimiento aparente del RLP sea contrario a la direccin de la proyeccin retinoscpica. Este patrn retinoscpico tambin se observa en pacientes con pseudomiopa, haciendo necesario que se evalen factores como la Ay, sintomatologa y queratometra entre otros, para evitar una correccin negativa innecesaria que intensifique el problema.c) Retinoscopia en el Ojo Astigmata

En el caso de que el ojo observado padezca un astigmatismo, las cosas no ocurren con la misma sencillez cuando el globo ocular padezca una ametropia aosimtrica.

En los casos de refraccin cilndrica, la potencia diptrica del ojo varia en los diferentes meridianos, y las sombras esquiascpicas avanzan paralelas al movimiento del espejo solamente en dos meridianos, que son generalmente perpendiculares entre s y reciben el nombre de meridianos principales del ojo astigmtico. En el astigmatismo, la imagen desenfocada del foco luminoso o mancha luminosa, tiene forma elipsoidal, y cuando los movimientos del espejo coinciden con los ejes de la elipse, la direccin de la sombra es paralela a la del espejo. Cuando el astigmatismo es elevado, la mancha luminosa puede tomar la forma lineal.

En los casos de astigmatismo la practica de la esquiascopia se realiza de la siguiente manera:

En primer lugar, buscaremos la direccin de los dos meridianos principales, que como ya hemos dicho , son perpendiculares entre si en la generalidad de los casos. En una de las dos direcciones encontradas haremos el estudio siguiendo primero la tcnica que hemos descrito para las ametropias esfricas, es decir, utilizando la direccin de las sombras, hasta conocer la clase de refraccin existente en el meridiano escogido. Dirigiremos despus los movimientos del espejo en la direccin perpendicular al meridiano primeramente explorado. Podemos quitar la lente hallada en el primer meridiano y seguir la misma tcnica para el segundo, o tambin dejar puesto en la montura de la prueba el cristal que determinaba el punto neutro de aquella direccin. La direccin de las sombras eneste segundo meridiano explorado nos indicara, previa neutralizacin o inversin, su valor dioptrico. 2. Esquiascopia lineal o en Franja

Entre las diversas tcnicas esquiascpicas, es probablemente la ms recomendable la conocida con la denominacin des retinoscopia lineal o refractoscopia en franja, ya con ella especialmente en los casos de astigmatismo, se obtienen resultados muy exactos, tanto des su valor diptrico, como de la orientacin del eje.La retinoscopia lineal no difiere de los otros retinoscopios ms que en la forma del manantial luminoso, el cual es una lmpara elctrica con filamento rectilneo y que da una imagen lineal muy luminosa. La lmpara va montada en el aparato de tal forma, que es posible hacerla rotar 180 o con el fin de poder explorar los meridianos del ojo entre los 0o y los 180.

Si se trata de una ametropa esfrica pura, la banda luminosa popular y la franja luminosa exterior estn alineadas en todos los meridianos, tanto con el ojo desnudo como con cualquier lente de las reglas esquiascpicas.

Cuando las bandas externa y pupilar no coinciden, basta con rotar el fascculo luminoso proyectado por el retinoscopio, hasta lograr la alineacin.

Cuando la banda luminosa proyectada por el retinoscopio no esta orientada en el sentido del eje del ojo observado, la lnea luminosa del campo pupilar est dbilmente definida, y como tiende a seguir la direccin del meridiano principal de aquella ametropa, es por lo que no existir una coincidencia en las alineaciones de la banda luminosa.

Cuando se trata de un astigmatismo compuesto hasta la neutralizacin de uno de los meridianos, se encontrarn alineados en todas las direcciones, el reflejo lineal, el pupilar y el exterior lo que no ocurrir una vez conseguida aquella neutralizacin.

Estos dispositivos son usados como fuente luminosa y de observacin de los RLP en la determinacin de la refraccin ocular; el retinoscopio de banda proyecta un haz luminoso lineal que facilita la estimacin del eje refractivo, debido a la adaptacin del haz frente los MRP; este retinoscopio e ms usado en la actualidad debido a que permite una mejor y fcil valoracin individual de los MRP.

3. Esquiascopia Esttica

Los autores americanos distinguen dos formas de realizar la esquiascopia: una de denominacin esttica y la otra, dinmica. Esta clasificacin se basa en que al ojo en reposo lo denominan en refraccin esttica, en tanto que al ojo que ha puesto en funcionamiento el mecanismo acomodativo dicen que est en estado de refraccin dinmica. De aqu que la esquiascopia que se realiza con la acomodacin relajada (el sujeto fijando un objeto situado ms all de los 5 o 6 metros), o bajo la accin de un ciclopljico, reciba esl nombre de esquiascopia esttica.

Para la prctica de la esquiascopia esttica, el oftalmlogo se sita a una distancia determinada del ojo observado, que aunque tericamente se habla de 1 m la distancia en que realmente nos situamos es la de longitud del brazo con que sostenemos el ritinoscopio, para obtener el punto de neutralizacin con ayuda de lentes o reglas esquiascpicas.

Strampelli, en el ao 1942, la utiliza, valindose de un oftalmoscopio de tipo May. El observador se sita a un metro de distancia del paciente y, al iluminar el ojo con el oftalmoscopio, pueden ocurrir los casos siguientes:

a) Si el punto neutro se encuentra a un metro de distancia, la pupila aparecer dbilmente iluminada, de manera uniforme.b) Que al iluminar la pupila aparezca dividida en dos zonas, una superior en rojo y otra inferior en sombra (esta ltima corresponde al mango del oftalmoscopio), entonces consideramos la sombra directa.c) Las sombras aparecen al contrario del caso anterior, en ese caso consideramos la sombra inversa.d) Si mantenemos el mango en posicin vertical y las sombras, sen lugar de dividir la pupila sen dos zonas separadas por una lnea horizontal, lo hacen con una lnea oblicua, es que se trata de un astigmatismo de ejes oblicuos.e) En los casos de astigmatismo vertical u horizontal, la clase de sombra ser diferente.

Es decir, en las ametropas esfricas, la direccin de la lnea de separacin de ambas zonas pupilares es siempre perpendicular a la direccin del mango del oftalmoscopio.

Esta tcnica permite determinar el estado refractivo ocular en ausencia de acomodacin, lo cual se logra con un punto de fijacin en VL y la anteposicin de lentes emborronantes (RL). Es usada en casos de defectos refractivos simples de naturaleza esfrica o esfero cilndrica; para obtener resultados confiables, el paciente debe carecer de desviacin ocular manifiesta o alteracin acomodativa debe tener medios refringentes transparentes o en su defecto, una opacidad leve que permita visualizar los RLR La tcnica esttica incluye los siguientes pasos:

El punto de fijacin debe encontrarse en el infinito ptico y en PPM para facilitar el alineamiento del eje visual del paciente con el examinador y su ngulo visual debe corresponderse con la AV habitual del paciente y ser lo suficientemente pequeo para evitar la fijacin errtica, e la imprecisin de la lectura. Debe insistirse peridicamente en la fijacin lejana, para alinear el eje visual y descartar el factor acomodativo. Se anteponen binocularmente los lentes RL o de +2.00 Dpt. y el examinador se posiciona delante del paciente a 50cm, al mismo nivel ocular y sin obstaculizar su lnea de fijacin. Se realiza la neutralizacin de los MRP del OD del paciente con el OD del examinador (rutinariamente) adicionando o restando potencia diptrica con lentes sueltos o con el foropter y posteriormente se invierte el patrn para realizar la neutralizacin del ojo contra lateral. Si se usa lente RL, debe realizarse su compensacin para establece el valor retinoscpico real, mientras que el foropter proporciona directamente la lectura real del defecto refractivo. Si existe duda respecto a la neutralizacin cilndrica con dos valores prximos, se sugiere considerar el valor retinoscpico ms positivo como referente retinoscpico. 4. Esquiascopia DinmicaLas caractersticas fundamentales de la retinoscopia dinmica es la que tanto la acomodacin como la covergencia se encuentran presentes durante el examen, por lo que la potencia diptrica total del ojo se encuentra aumentada en relacin a la del ojo en reposo o sen refraccin esttica.

Para practicar este tipo de esquiascopia se precisa un retinoscopio elctrico provisto de unos tests de fijacin, los cuales estn situados alrededor del punto des donde emana el haz luminoso proyectado por el aparato. Estos tests suelen ser letras o nmeros.

La retinoscopia dinmica es utilizada con el fin de determinar la amplitud de la acomodacin de los ojos en visin binocular o monocular, y estudiar las diferencias entre ellas.

Igualmente nos permite la determinacin de la acomodacin residual existente en algunos casos despus de la aplicacin de un ciclopljico, es decir la efectividad de aquella droga.

Una vez determinada la correccin ptica en visin lejana, esta es colocada en la gafa de pruebas, y entonces el sujeto fija su mirada binocularrmente en un test o en su propio dedo, que el oftalmlogo acerca a los ojos del sujeto observado. El test es aproximado al ojo de una manera progresiva hasta que se produce la inversin de las sombras esquiascpicas, a pesar del mayor esfuerzo acomodativo. Seguidamente el observador se va acercando hasta que el movimiento de las sombras esquiascpicas cede.

Este punto puede considerarse como la posicin neutral que nos mide la posicin del punto prximo de acomodacin.

Seguidamente se realiza la refraccin con retinoscopio dinmico. Con la graduacin para la visin lejana colocada y los dos ojos descubiertos, ordenamos al sujeto que fije su mirada sobre los test del aparato. El observador mantendr el retinoscopio a la distancia prxima de trabajo. El sujeto, al enfocar un objeto prximo, habr puesto en marcha el mecanismo acomodativo, por lo que la refraccin total del ojo habr sido modificada, siendo necesario ahora determinar su valor.

En lugar del punto neutro se obtendr, en este momento, un movimiento de las sombras esquiascpicas, el cual ser neutralizado mediante la adicin de lentes convergentes(la adicin en visin prxima siempre es positiva en relacin con la visin lejana), que se irn colocando en las gafas de prueba. Cuando esta neutralizacin es obtenida, se dice que hemos alcanzado el punto neutro bajo. Generalmente, para llegar a l es necesario aadir +0.50 a +0.75 dioptras aproximadamente.

Una vez alcanzado el punto neutro bajo, se continua adicionando lentes positivas de valor diptrico progresivo hasta conseguir invertir nuevamente el sentido del movimiento de las sombras esquiascpicas, en cuyo momento hemos alcanzado el punto neutro alto. El espacio comprendido entre los puntos neutro alto y bajo recibe la denominacin de zona neutral. Esta zona representa la forma en que gradualmente se va relajando la acomodacin.

Es una variante retinoscpica en la cual se estimula la acomodacin, para determinar un valor diptrico comparable con la retinoscopa esttica, que permite estudiar el patrn acomodativo habitual. De acuerdo con su principio fisiolgico, el punto de fijacin se encuentran en VP, a una distancia de 50 cm (Merchn), y se realiza monocularmente (con oclusin del ojo contralateral), debido a que la acomodacin es una funcin independiente entre AO.

La dinmica est indicada en casos de retinoscopa, examen subjetivo y AV variable, heteroforia fluctuante, endotropa acomodativa, datos retinoscpicos no correspondientes con la AV o la sintomatologa y en mayores de cuarenta aos para determinar el valor ADD. Para entender e interpretar la retinoscopa dinmica, deber considerarse como aspectos relevantes, el LAG acomodativo y la edad del paciente.a) LAG acomodativo (o pereza acomodativa)

Es un remanente diptrico no activado en VP, que es compensado por la profundidad de campo foco y por el ngulo visual del objeto. SU principio ptico radica en que las imgenes apreciadas normalmente en VP correspondientes a lectura, impresos, imgenes y nmeros) superan ampliamente el ngulo visual de resolucin del ojo humano (1 de arco) el campo excitable de los fotorreceptores, haciendo innecesaria la estimulacin acomodativa plena, que se requiere matemticamente para una distancia de trabajo determinada. En condiciones normales, el LAG acomodativo corresponde a 0.75 Dpt, sin embargo, su valor crece con el tamao del ngulo visual y con la edad y se convierte en LAG absoluto cerca de los sesenta aos, cuando cesa totalmente la actividad acomodativa (LAG = 3.00 Dpt).

Compensacin de LAG en retinoscopia dinmica, segn la edad, con DT:50cm

EDAD (AOS)COMPENSACION (Dpt)

Menor 391.25

40-441.50

45-481.75

49-522.00

53-562.25

57-602.50

61-642.75

Mayor 653.00

La tcnica de la retinoscopa dinmica, incluye los siguientes pasos: La prueba se realiza en forma monocular su punto de fijacin se encuentra en VP a 40 o 50 cm. Si ambos ojos estn abiertos, la acomodacin del ojo contralateral puede influenciar el patrn acomodativo del primero, falseando sus datos. Al igual que en la tcnica esttica, los ojos del paciente y el examinador deben estar nivelados y frontales, realizado el examen del OD con el OD del examinador y viceversa. El tamao del objeto de fijacin debe subtender el ngulo visual de un minuto o ser ligeramente mayor (preferiblemente un objeto puntual), pueden usarse las tarjetas de fijacin retinoscpica o la luz del retinoscopio. En la prueba dinmica no se usa el lente RL, la neutralizacin de / P se realiza mediante lentes sueltos o del foropter hasta hallar el valor retinoscpico en bruto, al cual se le compensa el valor LAG en funcin de la edad del puente segn la tabla adjunta, para determinar el valor retinoscpico dinmico real o neto. Por ejemplo, si la neutralizacin se realiza con un lente de +4.25 Dpt. en un paciente de 32 aos, el valor retinoscpico neto de la dinmica es de +3.00 Dpt. Se cubre el ojo examinado y se realice el mismo procedimiento en el ojo contralateral, despus de hallar el valor retinoscpico dinmico neto en AO, se procede a la comparacin con la retinoscopa esttica, y se deduce el patrn acomodativo de cada ojo. Principio Optico del Retinoscopio Fig. 1: Principio ptico-fisiolgico de la retinoscopa esttica:a. El foco luminoso del retinoscopio emite rayos divergentes que b. atraviesan la lente condensadora y c. emergen hasta un espejo inclinado a 45 para finalmente d. proyectarse con grado de divergencia dependiente de la distancia de trabajo. e. El lente RL neutraliza esta divergencia y f. emite un frente de onda luminoso paraxial hacia la pupila. g. Despus de reflejarse en la retina, se forma el patrn RLP que facilita la neutralizacin del defecto refractivo. REFLEJO LUMINOSO PUPILAR Fig. 2: Reflejo Luminoso Pupilar (RLP): Determina el patrn de focalizacin luminosa respecto al plano retinal e identifica la naturaleza del estado refractivo ocular. a. RLP directo (hipermetropa) y b. RLP inverso (miopa). Fig. 3: Reflejos luminosos pupilares conseguidos con retinoscopa de banda y punto respectivamente. INTERPRETACION DEL REFLEJO LUMINOSO PUPILAR Fig. 4: Interpretacin del RLP:a. Defecto refractivo elevado, con RLP directo de espeso, brillo y velocidad reducida; b. RLP de espesor marcado, brillo pupilar intenso y velocidad marcada, correspondiente con una hipermetropa de grado bajo; c. se aprecian respectivamente, RLP atenuados y brillo reducido, correspondiente a casos de cataratas, defecto refractivo elevado y pupila mitica. RETINOSCOPA OJO EMTROPE Fig. 5: Retinoscopa en ojo emtrope: La focalizacin retinal definida por el movimiento del estmulo a-b, se corresponde con un foco comn, que hace que la pupila se observe uniformemente iluminada sin que el RLP presente movimiento aparente. En el esquema de la derecha, la doble flecha representa el sentido de barrido retinoscpico. RETINOSCOPA OJO HIPERMTROPE Fig. 6: Retinoscopa en ojo hipermtrope: Se toma un foco virtual detrs del ojo y la imagen formada en la retina (ab`) presenta un movimiento homlogo al de la proyeccin retinoscpica (RLP directo). En el grfico de la derecha, la doble flecha representa la direccin de desplazamiento de la proyeccin retinoscpica y la flecha blanca corresponde a la direccin de RLP. RETINOSCOPA EN OJO MIOPE Fig. 7: Retinoscopa en ojo miope: Se forma un foco real delante de la retina y la imagen retinal (b`a`) se desplaza en sentido inverso a la proyeccin retinscopica; si el desplazamiento de la banda se realiza en sentido a-b, el desplazamiento del RLP es inverso. En el grfico de la derecha, la doble flecha representa la direccin de desplazamiento de la proyeccin retinoscpica y la flecha blanca corresponde a la direccin de RLP. RETINOSCOPIA EN ASTIGMATISMO MIXTO Fig. 8: Representacin del Astigamtismo Mixto. En el meridiano hipermetrpico horizontal (c-d) se visualiza RLP directo, mienttas que en el meridiano mipico vertical (a-b) se aprecial RLP inverso. SOMBRAS EN TIJERA Fig. 9: Reflejo Luminoso Pupilar en astigmatismo elevado sombras en tijeras.