Tinjauan Rekam Medis Rumah Sakit untuk Klaim JKN
Transcript of Tinjauan Rekam Medis Rumah Sakit untuk Klaim JKN
Tinjauan Rekam Medis Rumah Sakit untuk Klaim JKN
Dr Herman Dinata Mihardja
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Pusat
Jakarta, 24 Juni 2021
Webinar Rekam Medis “ Benteng untuk
Perlindungan Tenaga Medis dan Instrument
penting kliam Biaya”
2
JAMINAN KESEHATANadalah perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah
JAMINAN KESEHATAN DISELENGGARAKAN SECARA NASIONAL BERDASARKAN PRINSIP ASURANSI SOSIAL DAN EKUITAS
(PASAL 19, UU NO 40 TAHUN 2004)
Filosofi dasar JKN
3
Asuransi• Aspek gotong royong, yaitu sesuatu hal akan ringan jika
ditanggung bersama dalam bilangan besar secara sadar
dan mufakat, dalam konteks ini adalah Kepesertaan,
Iuran dan Pelayanan Kesehatan
• Aspek Manajemen Resiko, yaitu mengelola resiko yang
bersifat murni, yang jika resiko itu terjadi maka akan
menimbulkan kerugian terutama secara finasial
4
MANAGEMENT RESIKO
P
R
O
B
A
B
I
L
I
T
Y
D A M P A K
MANAJEMEN
KLAIM
Lansekap Hubungan BPJS Kesehatan
dengan Mitra
6
▪ Ada kendali biaya untuk sustainabilitas
program JKN-KIS
▪ Kesesuaian iuran dan manfaat
▪ Optimalisasi pengelolaan program
▪ Kendali overutilisasi, kecurangan dan
potensi moral hazard
▪ Potensi sumber pembiayaan selain
iuran
▪ Penguatan promotive preventif
▪ Ada langkah efisiensi oleh Faskes baik untuk
wilayah medis (melalui implementasi panduan
klinis) maupun sumber daya non medis
▪ Optimalisasi fungsi Tim Pencegahan
Kecurangan JKN
▪ Ada evaluasi mutu dan performa rutin
▪ Peningkatan kualitas tarif dan pengembangan
system pembayaran yang lebih adil
▪ Ada proteksi finansial untuk peserta
yang membutuhkan layanan
▪ Tidak ada under the table payment
(urun biaya tidak resmi) yang
menghambat akses peserta
▪ Proteksi biaya pelkes tidak langsung
melalui peningkatan infrastruktur dan
koordinasi antar instansi
PESERTA
FASKESJKN-KIS
Proteksi Biaya
AKUNTABILITAS BIAYA LAYANAN YANG DIHARAPKAN DARI KONTRAK
PASIEN
Mendapatkan pelayanan medis
PELAYANAN MEDIS*
PELAYANAN
PENUNJANG
DOKTER✓ Melengkapi rekam
medis✓ Membuat resume
medis
KODE INA-CBG
INFORMASI KLINIS(diagnosis, prosedur, kode ICD-10 dan ICD-
9-CM)
DATA SOSIAL(ID, nama, jenis kelamin, tanggal
lahir, dll)
KODERMenerjemahkan deskripsi penyakit menjadi kode ICD
GROUPERMenerjemahkan kode ICD menjadi grup CBG
TARIF INA-CBG
TINDAKAN MEDIS
VERIFIKATOR: memastikan kebenaran terjemahan Koder
The role of the clinical coder is to correctly identify and translate the narrative descriptions
of diseases, injuries and procedures contained in medical records (which the doctors have
completed thoroughly) into alphanumeric codes (ICD)
(Health Information Management Association Australia)
INPUT di SOFTWAREPASCA PELAYANANSAAT PELAYANAN
*PMK 56/2014
MANAJEMEN RS MEMASTIKAN PEMAHAMAN TENTANG SISTEM PEMBAYARAN (SISI PEMBIAYAAN) vs SISI PELAYANAN KEPADA SELURUH LINI DI RS, antara lain :✓ Pelayanan medis antar-
spesialisasi merupakan satu kesatuan dalam episode perawatan peserta.
✓ Tarif INA-CBG dalam satu episode sudah mencakup semua biaya pada saat pelayanan.
✓ Cased-based, bukan Fee for Service
PMK 28/2014: Klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan terlebih dahulu
dilakukan verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan yang tujuannya
adalah untuk menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban
pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan.
spesialis dasar
spesialis penunjang
spesialis lain
subspesialis
KETENTUAN PENGAJUAN KLAIM PADA KONTRAK KERJASAMA
Pengajuan klaim pembiayaan pelayanan kesehatan oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan diberikan jangka waktu paling lambat 6 (enam) bulan sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan
Perpres 82 Tahun 2018 Pasal 77
UPAYA PENINGKATAN KUALITAS ADMINISTRASI KLAIM
UPAYA PENINGKATAN KUALITAS ADMINISTRASI KLAIM
UPAYA PENINGKATAN KUALITAS ADMINISTRASI KLAIM
UPAYA PENINGKATAN KUALITAS ADMINISTRASI KLAIM
UPAYA PENINGKATAN KUALITAS ADMINISTRASI KLAIM
UPAYA PENINGKATAN KUALITAS ADMINISTRASI KLAIM
UPAYA PENINGKATAN KUALITAS ADMINISTRASI KLAIM
Implementasi verifikasi digital klaim (VEDIKA) pada semua FKRTL kerja sama
Pengembangan E-Claim
Pengembangan aplikasi penagihan obat Online
Standardisasi kompetensi Verifikator melalui Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP)
Penetapan waktu pernyataan klaim lengkap diterima
Standarisasi prosedur verifikasi dan waktu verifikasi
Standarisasi prosedur dan waktu penyelesaian Dispute Klaim
8
SIMPLIFIKASI DOKUMEN MELALUI
AKSES VIEW E-MR
17
Dokumen hardcopy
menyeluruh
Akses view data penunjang SIM
RS
Dokumen hardcopy
hanya SEP dan Resume Medis
Optimalisasi kertas dan
ruang
1. FKRTL telah memiliki system E-Medical Record
2. FKRTL menyiapkan login dan password kepada Verifikator BPJS Kesehatan
untuk akses terbatas hanya untuk melihat rekam medis elektronik
3. FKRTL memberikan akses resmi kepada Kantor Cabang melalui keputusan
direktur FKRTL
4. FKRTL membuat surat pernyataan kesediaan memberikan akses dan
pernyataan kebenaran/kesesuaian data E-Medical record
SYARAT
Konsep E-Claim
Elektronik Vedika1. Proses pengajuan dokumen klaim elektronik melalui dukungan sistem
informasi
2. Proses verifikasi dokumen elektronik
3. Proses persetujuan klaim secara elektronik
18
Proses Pengembangan Sistem dengan RSCM;
RS Margono; RS lain dalam proses.
BPJS
Medical Record Database
- Pairing data klaim
- Data penunjang
Digital Verification Process- Verification by digital detection
- Sampling Verification- Billing
Dukungan Fasilitas Kesehatan dan seluruh Stakeholder dalam rangka
memastikan Sustainabilitas Program Jaminan Kesehatan
Harapan
Dukungan Fasilitas Kesehatan dalam meningkatkan pemahaman peserta terhadap filosofi dasar program JKN,
mutu layanan kesehatan serta management Klaim yang elektronik terintegrasi .
Kini Semua Ada Dalam Genggaman!
www.bpjs-kesehatan.go.id
Download Aplikasi Mobile JKN