[Type text]

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 1

[Type text]

A. CHÍNH SÁCH CHI TR B O HI M Y T CHO B NH NHÂN ĐI U TR Ả Ả Ể Ế Ệ Ề ỊNGO I TRÚ VI T NAMẠ Ở Ệ

I. Bảo hiểm y tế  là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”

II. Nguyên tắc bảo hiểm y tế

1. Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.2. Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công,

tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu).

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

4. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.III. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao

động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề

nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan,

hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 2

[Type text]

b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;e) Trẻ em dưới 6 tuổi;g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều

kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà

nước Việt Nam.4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;b) Học sinh, sinh viên.5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ

đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.6. Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4

và 5 Điều này; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều này; quy định lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán, quyết toán bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này.”IV. Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT hàng tháng tối đa bằng 6% tiền lương, lương

hưu hay mức trợ cấp hàng tháng mà đối tượng được hưởng.V. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1,

Mức BH chi Đối tượng

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 3

[Type text]

trả100% -Điểm a, d, e, g, h và i nhóm do ngân sách nhà nước đóng

-Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã-Người bệnh có thời gian tham gia BHYT>= 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm >6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự KCB trái tuyến

95% -Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng-Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i nhóm do ngân sách nhà nước đóng-Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

80% Các đối tượng khácÁp dụng khi bệnh nhân:- Điều tri đúng tuyến- Điều trị trái tuyến có giấy chuyển viện- Điều trị trái tuyến cấp cứu- Điều trị ngoại trú trái tuyến ở bệnh viện tuyến huyện xãChú ý:Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được

hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.2, Đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú không đúng tuyến ở bệnh viện tuyến trung ương,

tỉnh: không được hưởng BHYTVI. Danh mục thuốc được BHYT thanh toán:

1, Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT gồm: 845 hoạt chất, 1064 thuốc tân dược, 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu

Danh mục này là cơ sở để:- Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc chữa bệnh cho người bệnh có thẻ BHYT tại các cơ

sở khám chữa bệnh- Các bệnh viện xây dựng danh mục thuốc được thanh toán BHYT cho bệnh viện mình bao

gồm tên thuốc biệt dược cụ thể, để tiện cho việc kê đơn của bác sĩ và thanh toán BHYT2, Cấu trúc danh mục thuốc được thanh toán BHYT và phân hạng sử dụngCác thuốc hoạt chất trong danh mục thuốc - được phân loại thành 27 nhóm lớn dựa theo mã ATC, - tên được ghi theo tên chung quốc tế và theo Dược điển VN- được sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh theo phân hạng bệnh viện:o bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I: sử dụng các thuốc được quy định tại cột 5 của danh

mụco bệnh viện hạng II: sử dụng các thuốc được quy định tại cột 6obệnh viện hạng III và hạng IV: sử dụng các thuốc được quy định tại cột 7otrạm y tế xã phường, thị trấn: sử dụng các thuốc được quy định tại cột 83, Danh mục thuốc được thanh toán BHYT theo quy định của Bộ Y tế:

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 4

[Type text]

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 5

[Type text]

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 6

[Type text]

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 7

[Type text]

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 8

[Type text]

Danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế được quy định đầy đủ trong thông tư 40/TTB-YT năm 2014

VII. Nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú:

1. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

2. Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp:

a) Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, giá ngày giường điều trị (ví dụ: các thuốc gây tê, gây mê, dịch truyền sử dụng trong phẫu thuật, thủ thuật hay thuốc cản quang dùng trong chẩn đoán hình ảnh, các thuốc tẩy trùng và sát khuẩn) hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành;

b) Phần chi phí của các thuốc có trong danh mục đã được ngân sách nhà nước chi trả;

c) Thuốc có trong danh mục sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học;

d) Các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi của cơ quan có thẩm quyền;

đ) Sử dụng thuốc không phù hợp với chỉ định đã đăng ký trong hồ sơ đăng ký thuốc đã được phê duyệt.

VIII. Quy định thanh toán đối với một số loại thuốc

1. Các dạng đồng phân hóa học khác hoặc các dạng muối khác của hoạt chất có trong danh mục thuốc đều được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu có cùng tác dụng điều trị với dạng hóa học hay tên thuốc ghi trong danh mục thuốc.

2. Thuốc được xếp nhóm này dùng điều trị bệnh thuộc nhóm khác được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu có chỉ định như đã đăng ký trong hồ sơ đăng ký thuốc đã được phê duyệt.

3. Một số thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định tại cột 9 của danh mục thuốc tân dược và theo nguyên tắc chung (Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)

4. Thuốc có phối hợp nhiều hoạt chất mà sự phối hợp này chưa được quy định trong danh mục thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu các hoạt chất đều có trong danh mục dưới dạng đơn chất (trừ vitamin và khoáng chất) và có cùng đường dùng. Thuốc phối hợp được lựa chọn

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 9

[Type text]

phải bảo đảm nguyên tắc sử dụng an toàn, hiệu quả và phù hợp với khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.

Trường hợp thuốc phối hợp nhiều hoạt chất mà các hoạt chất có hạng bệnh viện sử dụng khác nhau thì thanh toán theo hoạt chất được sử dụng ở hạng bệnh viện cao nhất. Trường hợp thuốc phối hợp nhiều hoạt chất có tỷ lệ thanh toán khác nhau thì thanh toán theo tỷ lệ của hoạt chất có tỷ lệ thanh toán thấp nhất.

5. Trường hợp theo chỉ định chuyên môn, người bệnh chỉ sử dụng một phần lượng thuốc trong đơn vị đóng gói nhỏ nhất (ví dụ: thuốc dùng trong chuyên khoa nhi, chuyên khoa ung bướu) và lượng thuốc còn lại không thể sử dụng được (ví dụ: không có người bệnh có cùng chỉ định, lượng thuốc còn lại không đủ liều lượng, quá thời hạn bảo quản của thuốc) thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ theo giá của đơn vị đóng gói nhỏ nhất.

6. Các thuốc có ký hiệu dấu (*) là thuốc chỉ sử dụng khi các thuốc khác trong nhóm điều trị không có hiệu quả và phải được hội chẩn trước khi sử dụng. Trường hợp cấp cứu thì phải hội chẩn chậm nhất vào ngày làm việc tiếp theo.

7. Đối với các thuốc trong nhóm điều trị ung thư:

a) Chỉ được sử dụng điều trị ung thư tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư (bao gồm cơ sở ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân; các khoa, đơn vị ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân trong viện, bệnh viện chuyên khoa hoặc đa khoa) và phải do bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn là ung bướu hoặc huyết học truyền máu chỉ định;

b) Trường hợp sử dụng điều trị các bệnh khác không phải ung thư:

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc của bệnh viện. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thì phải hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ung bướu. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị và không có bác sĩ chuyên khoa ung bướu thì phải được hội chẩn dưới sự chủ trì của lãnh đạo bệnh viện trước khi chỉ định sử dụng (trừ các thuốc không phải hội chẩn với khoa ung bướu được ghi tại cột 9).

8. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện được các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật thì được sử dụng các thuốc theo danh mục thuốc quy định đối với tuyến cao hơn, phù hợp với dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp, gửi danh mục thuốc cho tổ chức bảo hiểm xã hội để làm cơ sở thanh toán.

9. Các thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế theo quy định được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó. Giá thuốc để thanh toán được xây dựng trên cơ sở giá thành sản phẩm do giám đốc bệnh viện quy định sau khi thống nhất với tổ chức bảo hiểm xã hội và chịu trách nhiệm trước pháp luật

Lưu ý: Thông tư 36/TTB-YT năm 2015 đã bổ sung, sửa đổi điểm trong danh mục như sau:

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 10

[Type text]

a) Hiệu chỉnh tên thuốc “Anti-human thymocyte immunoglobulin” (số thứ tự 340, cột 2) thành “Anti thymocyte globulin”;

b) Hiệu chỉnh tên thuốc “Hydroxycarbamid” (số thứ tự 370, cột 2) thành “Hydroxycarbamid / Hydroxyurea”;

c) Hiệu chỉnh tên thuốc “Methoxy polyethylene glycol epoietin beta” (số thứ tự 474, cột 2) thành “Methoxy polyethylene glycol epoetin beta”;

d) Hiệu chỉnh tên thuốc “S-bioballthrin + piperonylbutoxid” (số thứ tự 605, cột 2) thành “S-bioallethrin + piperonyl butoxid”;

đ) Hiệu chỉnh tên thuốc “Attapulgit mormoivon hoạt hóa + hỗn hợp magnesi carbonat-nhôm hydroxyd” (số thứ tự 663, cột 2) thành “Attapulgit mormoiron hoạt hóa + hỗn hợp magnesi carbonat-nhôm hydroxyd”;

e) Hiệu chỉnh tên thuốc “Acid thioctic; Meglumin thioctat” (số thứ tự 940, cột 2) thành “Acid thioctic/ Meglumin thioctat”;

g) Sửa đổi câu “Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều trị đột quỵ, sau chấn thương và phẫu thuật chấn thương sọ não và sau phẫu thuật thần kinh sọ não” (Cột 9 của thuốc Peptid (Cerebrolysin concentrate), số thứ tự 561, cột 2; Choline alfoscerat, số thứ tự 562, cột 2 và thuốc Citicolin, số thứ tự 563, cột 2) thành “Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều trị đột quỵ cấp tính, sau chấn thương và phẫu thuật chấn thương sọ não và sau phẫu thuật thần kinh sọ não”;

h) Sửa đổi câu “Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều trị đau do viêm động mạch (đau thắt khi đi); rối loạn thị giác (bệnh võng mạc do tiểu đường); rối loạn thần kinh cảm giác do thiếu máu cục bộ; hội chứng Raynaud” (Cột 9 của thuốc Ginkgo biloba, số thứ tự 566, cột 2) thành “Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều trị đau do viêm động mạch (đau thắt khi đi); rối loạn thị giác (bệnh võng mạc do tiểu đường); tai mũi họng (chóng mặt, ù tai, giảm thính lực), rối loạn tuần hoàn thần kinh cảm giác do thiếu máu cục bộ; hội chứng Raynaud”;

i) Sửa đổi câu “Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều trị tăng amoniac máu và bệnh não, gan khi có dấu hiệu bệnh rõ ràng, bệnh nhân ung thư có chỉ định điều trị hóa chất hoặc tiền sử có viêm gan virus” (cột 9 của thuốc L-Ornithin - L- aspartat, số thứ tự 747, cột 2) thành “Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều trị tăng amoniac máu trong bệnh não gan khi có dấu hiệu bệnh rõ ràng; bệnh nhân ung thư có chỉ định điều trị hóa chất; bệnh nhân ung thư có tiền sử viêm gan virus”;

k) Sửa đổi câu “Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn, hội chứng Guillain Barre, bệnh Kawasaki; điều trị thay thế cho bệnh nhân thiếu hụt IgG, điều trị bệnh tay-chân-miệng theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế; điều trị nhiễm khuẩn nặng” (cột 9 của thuốc Immune globulin, số thứ tự 821, cột 2) thành “Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn, hội chứng Guillain Barre, bệnh Kawasaki; điều trị thay thế cho bệnh nhân thiếu hụt IgG, điều trị bệnh tay-chân-miệng theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế; điều trị nhiễm trùng nặng”;

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 11

[Type text]

l) Sửa đổi câu “Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán: Ringer acetat; Ringer acetat; Ringerfundin” (cột 9 của thuốc Ringer lactat, số thứ tự 1026, cột 2) thành “Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán: Ringer lactat; Ringer acetat; Ringerfundin”;

m) Giới hạn chỉ định, giới hạn hạng bệnh viện đối với thuốc Alendronat natri + cholecalciferol (Vitamin D3), dạng uống (số thứ tự 66, cột 2): Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều trị loãng xương, sử dụng tại khoa cơ xương khớp bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I;

n) Loại thuốc Gatifloxacin, dạng nhỏ mắt (số thứ tự 863, cột 2) ra khỏi danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm 2014.

IX. Cách tính tỷ lệ thanh toán BHYT với các đối tượng được hưởng tỷ khác nhau

Đối với thuốc nằm trong danh mục được bảo hiểm chi trả 100% thì giá thuốc phải chi trả tương ứng với tỷ lệ được hưởng bảo hiểm của từng đối tượng bệnh nhân.

- Đối với thuốc nằm trong danh mục được bảo hiểm chi trả 30%, 50% (quy định tại cột 9 của danh mục) thì giá thuốc phải chi trả tương ứng là 30%, 50% áp dụng cho mọi đối tượng.

X. Xây dựng Danh mục thuốc dùng trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Căn cứ quy định tại Điều 2, Điều 3 của Thông tư 31/2011/TT-BYT; căn cứ phân tuyến kỹ thuật, mô hình bệnh tật và kinh phí của bệnh viện, Giám đốc bệnh viện chỉ đạo Hội đồng thuốc và điều trị xây dựng Danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị và có kế hoạch tổ chức cung ứng thuốc, đáp ứng nhu cầu điều trị theo các quy định của pháp luật về đấu thầu cung ứng thuốc. Giám đốc Sở Y tế chỉ đạo việc xây dựng và quy định danh mục thuốc sử dụng đối với Trạm y tế xã.

2. Việc lựa chọn thuốc thành phẩm theo nguyên tắc sau: ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước, thuốc của các doanh nghiệp dược đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP).

3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm cung ứng thuốc đầy đủ, kịp thời, không để người bệnh thanh toán theo quy định.

Danh mục thuốc được quy định trong điều trị nội trú, ngoại trú được xây dựng tùy thuộc cơ sở khám chữa bệnh.

XI. Căn cứ theo: - Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008- Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày

13/6/2014- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và

hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 12

[Type text]

- Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 của tổng giám đốc BHXH Việt Nam QUY ĐỊNH VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

- Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định Đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển tuyến

- Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 17-11-2014: thông tư ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT

- Thông tư 36/2015/TT-BYT ngày 29-10-2015: thông tư sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 17-11-2014: thông tư ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 13

[Type text]

B. SO SÁNH QUY Đ NH CHI TR TI N THU C CHO B NH NHÂN ĐI U Ị Ả Ề Ố Ệ ỀTR NGO I TRÚ CÓ TH BHYT VI T NAM V I CÁC N C KHÁC: Ị Ạ Ể Ở Ệ Ớ ƯỚ

I. HOA KỲ

1. Giới thiệu chung về bảo hiểm của Hoa Kỳ

- Bảo hiểm y tế là một hợp đồng ký kết với một công ty bảo hiểm y tế mà quy định công ty đó phải trả cho một số chi phí chăm sóc sức khỏe của người mua.

- Điều đó không có nghĩa là họ sẽ trả cho tất cả mọi thứ. Người mua bảo hiểm vẫn sẽ có trách nhiệm phải trả một số chi phí, như phí bảo hiểm hàng tháng, đồng chi trả, khấu trừ,…khi đến gặp bác sĩ

- Với bảo hiểm y tế, người mua BHYT có thể gặp bác sĩ khi cần, dù đó là kiểm tra thường xuyên để giữ sức khỏe hay khi bị bệnh.

- Hiện nay, có thể mua BHYT thông qua Chợ Bảo hiểm Y tế (Health Insurance Marketplace) → giá cả rẻ hơn

- Nhờ đạo luật Bảo hiểm chăm sóc giá cả phải chăng (Affordable Care Act, ACA) hàng triệu người có khả năng có bảo hiểm y tế

- ACA cũng quy định rằng tất cả mọi người ở Mỹ phải có bảo hiểm y tế. Nếu không mua bảo hiểm y tế phải đóng thêm thuế dưới dạng tiền phạt

2. So sánh chi trả tiền bảo hiểm mua thuốc ngoại trú của Việt Nam và Hoa Kỳ

a) Điểm giống nhau Nhiều loại bảo hiểm khác nhau cho các đối tượng khác nhau

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 14

[Type text]

Điều trị ngoại trú đều được hưởng bảo hiểm y tế

Có danh mục thuốc được chấp nhận thanh toán bảo hiểm y tế, từng loại thuốc, dạng thuốc, vật tư y tế, các xét nghiệm, cận lâm sàng,… có mức thanh toán khác nhau theo quy định của từng bang

Hầu hết chỉ thanh toán BHYT nếu BN khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế được chính bảo hiểm đó chấp nhận (nơi đăng kí khám chữa bệnh)

Chỉ thanh toán với các trường hợp khám chữa bệnh đúng theo quy định, phù hợp với phác đồ điều trị cho từng bệnh

Mức thanh toán khác nhau cho từng loại thuốc, từng nhóm bệnh

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 15

[Type text]

b) Khác nhau

Tiêu chí Việt Nam Hoa Kỳ

Hình thức chi trả tiền thuốc BHYT

Bảo hiểm chịu trách nhiệm thanh toán tiền thuốc ngoại trú trực tiếp qua hình thức cấp phát thuốc tại bệnh viện.

Có nhiều hình thức nhận được thanh toán bảo hiểm y tế trong điều trị ngoại trú: khấu trừ, mức chi trả cao nhất, đồng thanh toánMua toa ngoài nếu thuốc nằm trong danh mục vẫn được thanh toán

Thuốc được

hưởng bảo

hiểm

Không có phân biệt thuốc gốc hay thuốc genericMỗi đơn vị y tế được lựa chọn loại thuốc được dùng tại cơ sở mình qua hình thức đấu thầu

Có sự phân biệt trong chi trả tiền thuốc bảo hiểm với thuốc gốc và genericThuốc được chi trả bảo hiểm được quy định theo danh mục, được thanh toán ở mọi nơi trong mạng lưới

Bệnh viện thuộc cấp nào thì có các loại thuốc được dùng cho cấp đó

Có một mạng lưới các cơ sở y tế, bác sĩ tham gia vào BHYT đó.Tất cả các thuốc, cận lâm sang có trong danh sách đều được thanh toán ở tất cả các cơ sở trong mạng lướiMột số đồng ý thanh toán bảo hiểm khi KCB tại một số cơ sở ngoài mạng lưới, nhưng bệnh nhân phải trả một khoản tiền lớn hơn

3. Một số ví dụ thanh toán bảo hiểm ở Mỹ

Cách chi trả theo khấu hao

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 16

[Type text]

Cách chi trả mức chi trả cao nhất (out-of-pocket)

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 17

[Type text]

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 18

[Type text]

TÀI LIỆU THAM KHẢO

www.localhelp.healthcare.gov

 Đạo Luật Chăm sóc Giá cả phải chăng (ACA)

Unitedhealthcare-Mẫu SBC

Danh mục thuốc ưu tiên của bang Arizona-AHCCCS/Medicaid Preferred Drug List  

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 19

[Type text]

II. AUSTRALIA

Nhằm mục đích san sẻ chi phí chữa bệnh giữa mọi người với nhau, Chính phủ Úc đã đưa ra chương trình bảo hiểm y tế tự nguyện Medicare

1. Tính phổ biến:

Medicare là một gói dịch vụ chăm sóc y tế, tham gia hoàn toàn theo hình thức tự nguyện, bạn có thể lựa chon sử dụng nó hoặc không, nhưng theo thống kê, gần 100% người dân sống tại Úc đều tham gia bảo hiểm Medicare, kể cả những du học sinh người nước ngoài nhập cư cũng đều sử dụng loại bảo hiểm này.

Medicare như một phần không thể thiếu trong chương trình khám chữa bệnh tại các bệnh viện Úc.

2. Giá của hình thức bảo hiểm Medicare:

Dịch vụ chăm sóc y tế Medicare không có một giá cụ thể giống như bảo hiểm y tế Việt Nam, chi phí bảo hiểm thế nào còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố: thu nhập của bạn, thời gian bạn tham gia bảo hiểm. Giá của bảo hiểm phụ thuộc vào thu nhập của bạn, nếu thu nhập của bạn cao thì bạn sẽ phải mua bảo hiểm với giá cao hơn. Điều này được cho là hợp lý vì giá bảo hiểm cao đối với các đối tượng này nhằm hạn chế sự phụ thuộc của họ vào các nguồn hỗ trợ chi phí thuốc quốc gia, thay vào đó, với thu nhập của mình, họ có thể tự thanh toán chi phí khám chữa bệnh, đồng thời có thể tham gia thêm vào nhiều hình thức bảo hiểm khác tại Úc. Nếu bạn có thu nhập thấp, tất nhiên, bạn sẽ được mua bảo hiểm với giá thấp hơn, thậm chí nếu bạn có giấy chứng nhận là người tàn tật, người cao tuổi, hay thuộc vào một trong các đối tượng được hưởng phúc lợi xã hội, bạn sẽ có thể mua bảo hiểm với chi phí thấp hơn nữa.

Ngoài ra, số tiền mua bảo hiểm còn tùy thuộc vào thời gian bạn mua bảo hiểm. Nếu bạn mua thời gian dài hạn, số tiền bảo hiểm bạn phải bỏ ra hằng năm là ít hơn hẳn so với bạn chi mua bảo hiểm từng năm một.

3. Quyền lợi của người dân khi tham gia hình thức khám chữa bệnh của Medicare

Khi tham gia bảo hiểm Medicare, bệnh nhân sẽ được hưởng các quyền như sau:

- Chữa bệnh miễn phí tại bệnh viện công.- Hoàn lại 85% phí dịch vụ nếu người dân Úc đến khám tại bệnh viện tư. Cụ thể khi thăm

khám tại bệnh viện tư, bệnh nhân sẽ được hoàn lại 100% các chi phí bệnh viện, 80% các chi phí chuyên khoa và 75% chi phí nội khoa.

- Cung cấp thuốc với chi phí hợp lý thông qua Chương trình hỗ trợ chi phí dược phẩm-Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS).

4. Chương trình hỗ trợ chi phí dược phẩm-Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS).

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 20

[Type text]

PBS là một nguồn vốn hỗ trợ, nằm trong chương trình bảo hiểm Medicare, nhằm mục đích hỗ trợ người dân chi phí thuốc được kê đơn.

Không phải tất cả các thuốc đều được hỗ trợ giá, PBS có một danh mục các thuốc được hỗ trợ giá, cụ thể nếu nhiều biệt dược có cùng hoạt chất, PBS thường hỗ trợ giá cho loại có chi phí cao nhất, để người dân có quyền lựa chọn giữa nhiều loại thuốc với nhau, còn với các loại biệt dược phối hợp hoạt chất mà bác sĩ đã đặc biệt chỉ định và không thể thay thế, PBS cũng có chiến dịch hỗ trợ giá cho sản phẩm đó.

Kết quả:

- Trong các thuốc được kê đơn, 75% các thuốc có mặt trong danh mục PBS.- Mỗi năm, PBS can thiệp giá được cho khoảng 75% các đơn thuốc.- Chi phí của một đơn thuốc thông thường ở Australia thường không quá 35-40 USD, tuy

nhiên khi được PBS can thiệp về giá, mỗi đơn thuốc được mua với giá vào khoảng không quá 5,8 USD.

- Hằng năm, chính phủ đóng góp khoảng 9,1 tỷ USD tổng chi phí của đơn thuốc PBS, chiếm khoảng 85%, phần còn lại 1,5 tỷ USD do người dân đóng góp.

III. PHÁP

Pháp là một trong các quốc gia có chính sách bảo hiểm y tế tốt nhất thế giới.

Ở Pháp, quỹ bảo hiểm y tế nằm trong hệ thống an sinh xã hội Pháp.

Gồm có:

1. Bảo hiểm y tế quốc gia Pháp: có tính bắt buộc và độc quyền. - Bắt buộc : toàn dân và cả những người nước ngoài cư trú tại Pháp ổn định và liên tục

trong ít nhất 3 tháng đều phải đóng góp vào hệ thống BHYT này, không có sự chọn lựa nào khác.

- Độc quyền : các công ty tư nhân đứng ra phụ trách việc thu, quản lý và phân phát lại quỹ BHYT nhưng họ hoạt động cho Nhà nước và hoàn toàn không có sự cạnh tranh giữa các công ty

Điều kiện để được sử dụng bao hiểm y tế này: Người hưởng bảo hiểm đó được yêu cầu phải trả một số tiền nhất định hoặc đã làm việc một số giờ nhất định trong một khoảng thời gian tham chiếu.

2. Bảo hiểm y tế tự nguyện

Ngoài bảo hiểm y tế bắt buộc còn một loại bảo hiểm y tế bổ sung tự nguyện mà người dân tự đăng ký tại các công ty tư nhân.

Có các công ty bảo hiểm tự nguyện :

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 21

[Type text]

- Private- Mutuelle- Các công ty tư nhân nước ngoài 3. Thẻ bảo hiểm y tế

Vitale carte

Các Vitale carte là một thẻ với một microchip để chứng nhận được hưởng bảo hiểm y tế. Nó được phát hành cho tất cả những người trong độ tuổi từ 16 trở lên và chứa tất cả các thông tin hành chính quỹ bảo hiểm y tế của bệnh nhân cần để hoàn trả chi phí chăm sóc sức khỏe của họ. Tùy thuộc vào hoàn cảnh cá nhân, nó cũng chứa các thông tin cần thiết để sử dụng hệ thống thanh toán của bên thứ ba (có nghĩa là bệnh nhân không nộp số tiền trả trước mà sau này sẽ được hoàn trả hoặc bằng hệ thống bảo hiểm y tế hoặc bằng / bảo hiểm bổ sung của mình)

Trẻ em dưới 16 tuổi dùng thẻ với cha mẹ.

Thẻ EHIC :

Thẻ bảo hiểm y tế châu âu ( EHIC ) đảm bảo rằng bạn có quyền truy cập để chăm sóc sức khỏe ở Pháp mà không cần phải hoàn tất mọi thủ tục với các cơ quan chức năng Pháp.

4. The health care pathway system

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 22

[Type text]

Tất cả các bệnh nhân từ 16 tuổi phải chọn một bác sĩ điều trị riêng "Medecin traitant" . Bác sĩ này sẽ có trách nhiệm khám chữa bệnh cho bệnh nhân của mình, nếu nằm ngoài

khả năng của bác sĩ này thì bác sĩ phải có trách nhiệm giới thiệu đến bệnh nhân các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc bác sĩ khác thông qua giấy giới thiệu .

Có một sự liên kết giữa bác sĩ và quỹ bảo hiểm y tế để đảm bảo là chi phí phù hợp với thực tế .

Hệ thống này không áp dụng cho trẻ em. Nếu bệnh nhân không đăng ký với một bác sĩ điều trị thì việc hoàn trả sẽ diễn ra chậm

hơn

5. Bảo hiểm chi trả tiền mua thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú

Thuốc được hoàn lại khi có chỉ định của bác sĩ và bao gồm trong danh sách của sản phẩm hoàn dược. Tỷ lệ hoàn trả là 15%, 30%, 65% hoặc 100% giá bán hàng, hoặc với giá tham chiếu cho các loại thuốc trong nhóm generics tham khảo giá:

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 23

[Type text]

- 100% đối với các loại thuốc được coi là không thể thay thế cho các điều kiện nghiêm trọng và hủy hoại thân thể như HIV

- 65% đối với các loại thuốc có giá trị chữa bệnh cao hoặc đáng kể (SMR) và các chế phẩm dược phẩm,

- 30% đối với các loại thuốc có giá trị chữa bệnh vừa phải (SMR),- 15% đối với các loại thuốc có giá trị chữa bệnh thấp (SMR).

o Người chưa thành niên dưới 18 tuổi, phụ nữ có thai hơn 6 tháng được miễn nộp các khoảng phí khác nhau.

o Những người có thu nhập thấp là những người được phát thẻ CMU – C thẻ khám chữa bệnh miễn phí.

T 1 – NHÓM 3Ổ Page 24