沖縄県介護支援専門員専門研修課程Ⅱ

第1章「介護保険制度及び地域包括ケアシステムの今後の展開」

那覇市地域包括支援センター松川社会福祉士 中村丘学

E-mail qgaku.nakamura@gmail.com

第2節 地域の社会資源を活用したケアマネジメント

第2節 「地域の社会資源を活用したケアマネジメント」 P39～47⑥地域の社会資源の把握⑦地域包括支援センターとの連携の必要性⑧地域共生社会の実現

第3節 「介護支援専門員の果たすべき役割」 P48～58①個別事例の支援内容の検討を通じたケアマネジメントの振り返り②地域ケア会議

第4節 「地域包括ケアシステムにおいての社会資源」 P59①地域包括ケアシステムの諸主体

第5節 「地域資源の把握と活用」 P60～64①社会資源とは②社会資源を活用する目的③社会資源を活用する視点

修了評価テスト

≪修得目標≫介護保険制度等の改正の内容とその理由について説明することができる。地域の社会資源を活用したケアマネジメントを実施できる

(1)

介護支援専門員 倫理綱領 条文で示されています (利用者の権利擁護) ２『私たち介護支援専門員は､常に最善の方法を用いて､利用者の利益と権利を擁護していきます』

解説わたしたち介護支援専門員は、利用者の置かれている環境や心身の状況等を、最善の方法を用いて的確に把握するとともに、利用者が望む自立した生活を支援するために、各種情報の収集や関係機関との連絡調整、社会資源の活用情報等を利用者に提供します。

「最善の方法を用いて」とは、利用者に対し、最良の介護支援サービスを提供することを意味し、つまり、アセスメントを行い、ケアプランを作成し、そのケアプランに基づいて提供される介護サービスが、利用者にとって、最善のものとなることを意味するものです。

社会資源とは社会的要求の充足や問題解決のために利用することができる制度、施設、設備、人、物、資金、

情報など、人的・物資的資源の総称

社会資源（地域にある多種多様な資源）把握 ＝「地域を把握」➡地域を把握することで、地域の様々な地域資源の情報や人的つながりと活用が可能

ケアマネジメント力の視野と多様性があるプラン作成サービスありきではなく「地域での生活者」として最善の個別プラン作成が必要

第2節 「地域の社会資源を活用したケアマネジメント」

地域の社会資源の把握6

テキストＰ39

(2)

解説（抜粋）＊一般社団法人日本介護支援専門員協会

Social Resourcesフォーマル（公式） インフォーマル（非公式）

最善のものにするため社会資源が必要

社会資源把握の必要性

フォーマル（市町村高齢者福祉事業、医療、年金、生活保護、ハローワーク等、各公的機関や種制度）

インフォーマル（自治会、民生委員、老人クラブ、サークル等）

介護・高齢者福祉に転用できそうな資源（例 生協の個配、スーパーの配達支援、ネット通販、乗り合いタクシーなど）

ご近所や家族を取り巻く人間関係、新聞や郵便・ヤクルト配達の見守り、買い物時の見守り

地元のスーパーや商店なのの地域企業や事業所とのコラボレーションで活用できるもの等多種多様なものが地域の社会資源の情報や人的つながりとして考えられます。

介護支援専門員が様々な地域資源の情報や人的つながりを持つ事によってケアマネジメントの視野拡大とケアプランの多様性ができてきます。

「サービスとしての社会資源」

テキストＰ39

(3)

「相談機能としての社会資源」

「相談機能としての社会資源」

市町村の相談窓口、地域包括支援センター、在宅介護支援センター、地域の介護サービス施設だけでなく、居宅介護支援事業所や介護支援専門員も積極的に相談窓口としての役割を担う事が必要です。

多くの高齢者や家族は、自分や家族が実際に「いざ、介護が必要な状態」になって、初めて「介護」と向き合う方も多いです。

何の情報も持たず（どのような制度、利用方法、相談場所がわからない）相談できない方も多いです。

そのため様々なネットワークを駆使した介護支援専門員の情報収集を行い、その相談窓口としての役割も担う必要があります。特に後期高齢者の場合は初期対応が重要となります。

早期発見対応、重篤化、生き方、後期高齢者の増加、介護へのスティグマ等

地域の社会資源（サービスとしての社会資源・相談機能としての社会資源）の「機能と役割とその活用方法」や「地域においてどのような状況なのか」アセスメントも重要です。

既存の社会資源の場合には、その活用や仕組みづくりを行う必要があります。社会資源が無い場合や弱い場合には、新たに発掘・開発したり、強化していく必要があります。それは介護支援専門員も地域ケアのチームの一員として、地域の関係者（社会資源）と一緒に行う事が必要です。「協働」していく事が求められます

協働とは、複数の主体が、何らかの目標を共有し、ともに力を合わせて活動することをいう。

コラボレーション、パートナーシップ

地域の関係機関や多種多様な社会資源との信頼関係が生まれ、連携・協力体制づくりへ

テキストＰ39

(4)

利用者のニーズに即した支援を適切に図るには、利用者の居住エリアにある地域包括支援センターとの連携、相談や情報共有は重要かつ有用です。

地域包括支援センターとの地域包括ケア

高齢者が住み慣れた地域でできる限り、継続して生活を送ることを可能にするには、個々の高齢者の状況や変化に応じて、適切なサービス、多様な支援が提供されなければなりません。そのためには、自助努力を基本にしながら介護保険を中心としつつも、医療・保健・福祉の専門職の相互連携、さらにはボランティア等の住民活動などインフォーマルな活動を含めた、地域の様々な資源を続けることが必要であり、この考え方が「地域包括ケア」です。

どう生活するかは、個々に異なるため、決めつけない事が大切

地域包括支援センター「地域包括ケア」を支える

中核機関

各機関とのネットワーク

地域とのネットワーク

地域包括支援センターとの連携の必要性7

テキストＰ40

(5)

那覇市地域包括支援センター ＊H30年度より12センターから18センターへ

・時 間 月曜日～土曜日（日曜・祝祭日除く） ９：００～１８：００＊虐待のみ 夜間対応

・委託先 市内の医療法人、社会福祉法人

・管 轄 ちゃーがんじゅう課 包括支援グループ

・職員配置 3職種(保健師 社会福祉士 主任ケアマネージャー）認知症地域支援推進員・生活支援コーディネーター（兼務）指定介護予防支援事業所（総合事業 要支援1.2ケアプラン担当）総合事業・包括支援事業担当者 事務職

・主な業務総合相談支援 介護予防ケアマネジメント 権利擁護 ケアマネジメント支援認知症施策の推進 地域包括ケアシステムの推進

・介護保険サービス以外の那覇市の在宅福祉サービスの申請（非課税・独居等）食の自立支援（配食）・軽度生活援助・外出支援サービス・介護用品支給事業緊急通報システム・福祉電話

沖縄県直営36センター委託29センター（H30年4月）

多職種によるチーム支援

テキストＰ40

(6)

要支援1.2（予防給付・地域支援事業） → 地域包括支援センター（一部委託）要介護1～5（介護給付ケアマネジメント） → 居宅介護支援事業所

現状の介護保険制度（総合事業）高齢者にとっていい事なのか？

？制度だけの問題？

（なぜ予防給付を包括が担当？なぜ検討会が必要？自分自身の専門職としてどうだったのだろうか？）

今後、例えば→保険料も納付している第1号被保険者に広く介護支援専門員を配置され、要支援・介護状態になる前から、心身の状態に応じたケアマネジメントが総合的に受けられるような体制が構築されれば、自立支援や予防という点では、ある意味理想的な形と言えるかもしれません。（P40）

・今後、包括支援センターの「総合事業」と介護支援専門員の「介護給付ケアマネジメント」を連携することで、円滑でシームレス（切れ目がない）な支援体制づくり・地域の課題発見・把握、地域づくり・資源開発と活用を含めた地域全体における「地域包括支援ネットワークづくり」への協力と連携することが重要

地域包括支援センターとの連携による円滑的な支援

高齢者の病状や状態は決して安定しているのではなく、介護サービスの利用によって良くなったり、突然の病状の悪化により、要介護状態になったりします。

信頼関係 一貫した支援？費用抑制

地域包括支援センターの役割に、これから見直しも必要？

テキストＰ40

(7)

介護支援専門員との連携事例

医療との連携

本人総合病院

在宅医

訪問看護配食

ヘルパー

娘

包括

福祉用具レンタル

隣人

末期がんターミナルケア支援

病院からの紹介ケアマネ探し暫定プラン

（総合事業と要介護マネジメント）福祉サービス申請在宅診療との連携

見守り依頼、経過確認介護保険・在宅診療導入 福祉用具購入

生活保護友人

ケアマネ

高齢者福祉課海外NPO

生活保護

PSCシェルター

ケアマネ

宅老所主治医

海外の家族

日常生活自立支援事業

本人

包括 県

海外から来た身寄りがいない認知症高齢者支援

個別支援での連携

テキストＰ40

(8)

地域共生社会の実現8

地域共生社会は地域包括ケアシステムより広い意味を持ち、政策のターゲットは高齢者だけに限定しません

地域共生社会とは・・・制度・分野ごとの『縦割り』や「支え手」「受け手」という関係を超えて、地域住民や地域の多様な主体が『我が事』として参画し、人と人、人と資源が世代や分野を超えて『丸ごと』つながることで、住民一人ひとりの暮らしと生きがいを地域と共に創っていく社会

公的支援の「縦割り」から「丸ごと」へ転換・個人や世帯の抱える複合的課題などへの包括的な支援・人口減少に対応する、分野をまたがる総合的サービス提供の支援

「我が事」「丸ごと」の地域づくりをはぐくむ仕組みへの転換・住民の主体的な支え合いをはぐくみ、暮らしに安心感と生きがいを生み出す

・地域の資源を活かし、暮らしと地域社会に豊かさを生み出す

「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険等の一部を改正する法律」（地域包括ケア強化法）

ニッポン一億総活躍プラン（H28.6閣議決定）にて「地域共生社会の実現」提起

①他人事を「我が事」に変えていくような働きかけをする機能②「複合課題」「世帯」「とりあえず」丸ごと受け止める場③市町村における包括的な相談支援体制④地域福祉（支援）計画への取り組み⑤自治体・国の役割についての提言

テキストＰ40～

(9)

地域包括ケアシステムの上位概念とされている地域共生社会の実現に向けて、包括的な支援体制の構築が必要とされており、その中核として既に全市町村で設置が完了している地域包括支援センターの役割は非常に重要です。

配置されている主任介護支援専門員や地域包括支援センターと協働しながら現場で活動する介護支援専門員については、専門職の多職種協働や地域社会資源に関する情報を活用しながら支援の中心的役割を担うこととなり、益々重要なものとなっていきます。

今後は共生型サービスの創設など、高齢者分野が先行的に制度の改正を行う事により、共通基礎課程の創設等の2019（H31）年度以降のさらなる見直しにつながっていく事になります。

2018（H30）年から施行。共生サービス（介護保険と障害福祉サービスを組み合わせたもの）共生型デイサービス・共生型ホームヘルプ・共生型ショートスティがあります。

「障害者が65歳以上になっても使い慣れた事業所においてサービスを利用しやすくする」という観点や、福祉に携わる人材に限りがある中で、地域の実情に合わせて、人材をうまく活用しながら適切にサービス提供を行うという観点から、社会保障審議会介護保険部会等において議論具体的には、介護保険又は障害福祉のいずれかの指定を受けている事業所が、もう一方の制度におけ

る指定も受けやすくなるようにするものであり、各事業所は、地域の高齢者や障害児者のニーズを踏まえて、指定を受けるかどうか判断することとなる

また相談支援専門員と介護支援専門員の連携が新たに運営基準に位置づけられた。共生型サービスの対象や運営基準等の動向に注視しましょう。

那覇市内（2020.7）

3ヶ所共生型通所介護

2ヶ所共生型訪問介護

1ヶ所

テキストＰ40～

(10)

地域共生社会では、支え手側と受け手側が分かれるのではなく地域のあらゆる住民が役割を持ち、支え合う事が大切

テキストＰ42

(11)

厚生労働大臣を本部長とし、実現本部の下にはワーキンググループを設置厚生労働省内の関係部局で構成され、部局横断的に幅広く検討が行われる。

テキストＰ43

(12)

住民が主体的に地域課題を把握して解決を試みる体制づくりを支援するために「他人ごとを我がごとに変える働きかけ」や「丸ごと受け止める場」が重要

テキストＰ43

(13)

地域包括ケアシステムの構築から深化・推進へ強化されていきます。介護支援専門員へ期待する役割も大きくなってきています。

介護医療医院県内2所（2019.8）

テキストＰ44

(14)

地域生活課題を把握し関係機関等との連携を図り解決

社会福祉事業者・地域住民にも役割

社会福祉事業者は地域住民等との連携を図ると明記

テキストＰ44

(15)

国及び地域公共団体の債務を明記

通常の介護サービス事業所

「地域子育て支援拠点事業等を経営する者の債務」介護だけでなく児童、母子、障害、子育てを含んでいる。

国地方公共団体も「地域課題」へ取り組む債務としている。→共生社会の「丸ごと」を意味

テキストＰ45

(16)

市町村は生活困窮者自立相談支援事業等もふくめた地域生活課題の解決に向け、包括的に提供される体制を整備

相談支援ネットワークづくり支援

住民への支援

生活困窮の生活課題への体制整備

テキストＰ45

(17)

任意から努力義務

市町村地域福祉計画がされています。入手して内容を確認

テキストＰ46

(18)

地域共生社会は2020年度初頭の全面展開を目指す ➡ 2025年問題（団塊世代が高齢者へ）対応

4つの骨格

テキストＰ46

(19)

＊3つの地域づくりの方法性 ➡①「自分や家族が暮らしたい地域を考える」主体的・積極的な取り組みの広がり②「地域で困っている人課題を解決したい」気持ちで活動する住民の増加③「一人の課題」を解決し経験を積み重ねる事で誰もが暮らしやすい地域づくりへ

テキストＰ47

(20)

福祉系国家資格を持つ者への保育士養成課程・保育士試験科目の一部免除について共通基礎課程創設までの間の当面の措置として、平成30年度より福祉系国家資格所有者（介護福祉士、社

会福祉士、精神保健福祉士）が保育士試験を受験する際に全９科目のうち３科目（社会福祉、児童家庭福祉、社会的養護）の受験を免除する、介護福祉士養成施設の卒業者が指定保育士養成施設で学ぶ場合に必修科目のうち６科目（10単位）の履修免除を行うなどの措置を講ずることとしています。

共生型サービス共生型訪問介護共生型通所介護

共生型地域密着型通所介護共生型短期入所生活入所介護

共生型介護予防短期入所生活介護

地域づくり・相談支援体制我がごと丸ごとへの働きかけ丸ごと受け止める場市町村における包括的な相談支援体制協働の中核を担う機能が必要

テキストＰ47

(21)

個別事例の支援内容の検討を通じたケアマネジメントの振り返り1

第一章 第3節 介護支援専門員が果たすべき役割

○地域ケア会議の5つの機能や意義・目的について学びましょう○地域ケアチームの一員として介護支援専門員が果たす役割を理解しましょう○地域ケア会議における個別事例の課題分析等から地域課題が明確になることを学びましょう

（1）高齢者個人に対する支援の充実

・個人が人としての尊厳を持ち、その人らしく安心できる日常生活が送れるよう自立支援をすることが重要です。

・身体の改善のみならず、住み慣れた自宅、あるいは地域の中で暮らし続けられるよう支援することが、介護支援に対して求められます。

・ケアマネジメントの実践は、利用者の能力を最大限に発揮するのが自立支援の基本的な考え

・支援者として出来ない部分（こと）に対する支援だけではなく、高齢者の意欲、願望、嗜好等をも踏まえ「できること」「できるがしていないこと」あるいは「できる可能性がある」といった利用者の持てる能力を適切にアセスメントすることが第一歩。

・リハビリテーションの導入による改善、福祉用具あるいは住宅改修といった環境を整える事による改善の可能性についても幅広く検討することが非常に重要。IADL及びQOLといった日常生活の向上を図る視点が非常に重要

テキストＰ48

(22)

（2）個別事例の支援内容の検討を通じたケアマネジメントの振り返りの必要性

困難ケースは・・・頻回なカンファレンス 包括支援センターへ相談 主任ケアマネからのスーパービジョン

困難ケースじゃないケースは見過ごされていた課題が内包（内部にもつ・共通な性質）されている場合があります。 11111

安易に「生活課題と社会資源をマッチングだけ」していませんか・介護支援専門員の役割の本質は生活課題を明らかにし、あらゆる社会資源を活用し日常生活を支援する事です。・必要であれば、現在の社会資源の適切さ、不足している社会資源（有無）をも明らかにする役割も同時に求められています。

地域包括支援センターに自ら検討事例を提出する積極性を・地域ケア・ケアマネジメント会議において、検討されている「利用者の困難性」「利用者の生活のしづらさ」の要因については、担当している介護支援専門員が一番認識しています。

事業所内や地域内に研修会等の機会を通じて、積極的な振り返りの機会の確保に努める事が重要です。

テキストＰ48

(23)

困難ケースじゃない事例こそ重要

例）長期間現状維持している 状態が変わらない ➡ 問題じゃないケース？

地域の高齢者等の代弁者として、ケアマネジメント実践における振り返得る必要があります

自ら検討事例を提出する積極性を持つ必要があります。

地域ケア会議2

（1）地域ケア会議の目的

地域ケア会議とは地域包括ケア実現のため、地域の実情に沿って地域資源をどのように構築していくべきか、課題を的確に把握し、解決していく手段を導き出すための会議＊呼称は地域によって変わり「地域ケア会議」ではない場合もあります。

ア）個別事例の支援内容の検討ⅰ介護支援専門員による自立支援に資するケアマネジメントの支援ⅱ地域包括支援ネットワークの構築ⅲ地域課題の把握

イ）地域の実情に応じて必要と認められる事項

テキストＰ49

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「サービス担当者会議」・・・介護支援専門員の主催により、ケアマネジメントの一環として開催効果的かつ実現可能な質の高い居宅サービス計画とするため、利用者の状況等に関する情報を各サービス担当者等と共有するとともに、専門的な見地から 意見を求め、具体的サービスの内容の検討、調整を図るものであり、その位置づけは地域 ケア会議とは異なります。 なお、サービス担当者会議においては、保健・医療職やインフォーマルサービス、住民 組織等の協力者の参加が少ないという実態があります。

「地域ケア会議」・・・地域包括支援センター又は市町村の 主催により、包括的支援事業の一環として、幅広い地域の多職種の視点により、それぞれの専門性に基づくアセスメントやケア方針の検討がなされる場です。この検討を通じて、高齢者に対する包括的ケアと自立支援に資するケアマネジメントの実践力を高め、保健・ 医療職やインフォーマルサービス等を含めた地域包括支援ネットワークの構築、地域課題の把握等を行います。また、これらの積み重ねにより、介護支援専門員のケアマネジメント能力が向上し、その結果、サービス担当者会議が充実することが期待されます。

厚生労働省老健局振興課 「地域ケア会議」に関するＱ＆Ａの送付について 平成24年2月14日

【地域ケア会議とその他の会議の相違点】

（2）地域ケア会議で取り上げる事例

① サービス未利用者で支援を必要とするケース② 周辺住民が困っているケース③ 支援者が困っているケース④ 支援のための資源調整や環境整備が必要なケース⑤ 高齢者の心身の健康や権利が侵害されているケース⑥ 保険者から見てサービス提供内容に課題があるケース

・事例は市町村の方針に基づき選定されます。地域によって変わります。・個別課題の検討から個別課題解決機能、ネットワーク構築機能、地域課題発見機能などを果たすことを目指します。

地域ケア会議で事例提供を

テキストＰ49

(25)

確認

支援の質向上

解決優先型課題抽出型

実態に合わせる継続的 連携意義

自立支援へ

地域に合わせた

テキストＰ50～52

(26)

ネットワークを構築できて終了ではなく、常にそのネットワークが機能するように見直して、地域の実情に合うものにしていく必要が

あります。

（4）介護支援専門員として、地域ケア会議の活用

（5）地域ケア会議の運営

・生活圏域には自然・社会環境、歴史や文化、住民も違います。介護サービスや社会資源にも違いがあります。そのため地域の特色を十分に理解し地域を考える視点が必要

地域ケア会議での経験類似の事例

様々な情報提供地域の実践例

地域ケア会議での学び「成熟する経験知」

「個別事例による臨床を繰り返し」「様々な経験・プロセス」

・介護支援専門員は「基本的な倫理の視点」としての「専門職として発言」求められる

介護支援専門員の基本的な5つの倫理 人権尊重・主体性の尊重・公平性・中立性・社会的責任

専門職として実践的なスキルを身につける

①会議の準備・目的の明確化（どのような、何を議論、成果）・目的に応じた参加者の選定（本人参加 個別支援 自立支援 地域課題）・打ち合わせ（方向性を議論するだけではなく、地域の高齢者を始めとする住民が尊厳を保持した生活を地域で継続して営んでいく事を目指している事を忘れないように）

・資料づくり（参加者への負担軽減）

②会議の開催と進行・司会者→すべての参加者（専門職・住民）に情報の共有が図られるよう考慮 事例提供者の手助け

必要な情報を把握 情報の可視化 検討ポイントのわかる資料づくり・課題の明確化→様々なアセスメント 本人の意向（目標設定） 実現の可能性 緊急性・優先性・支援方針→参加者全員が納得した支援方針＆「誰が」「いつまで」「どのように」など役割確認・記録と個人情報に留意し管理

③会議終了・「誰が」「いつ」「どのように」支援や対応を行うかについての皆が納得した役割分担・個人情報保護、モニタリング、取り組んだ結果について

テキストＰ52～53

(27)必要であれば次回開催の検討

（6）地域ケア会議の課題 市町村や地域包括支援センターが作成し会議の円滑と適切な開催を行います

決まった様式がある場合も

テキストＰ54～55

(28)

雰囲気・環境づくり

事前の打ち合わせが重要

テキストＰ55～56

(29)

①会議の進行要領

目標に向けた役割分担

テキストＰ55～56

(30)

きめ細かな「実情把握」発想を転換する「企画力」

②介護支援専門員の質の向上を図る

③互助力・地域力の再評価

④個人情報の保護

介護支援専門員は個別事例を提供する役割を担い問題提起をするのは最もふさわしい＊日頃から孤立し、虐待、単身独居高齢者、認知症などのケース支援

事例提供 → 他職種から解決の方法が提案・助言

高齢者相談援助最前線

地域における重要な役割であるコーディネーター役＆多様なネットワークを駆使しながら支援不可欠な存在として、深化していく事ができる。

『公助、共助の仕組みだけではすべての課題を解決来ることはできません』

互助、地域力を活性化させ、地域の資源として活かす事で「住み慣れた地域での生活が可能」

地域ケア会議では地域での互助力・地域力を再評価し利用できるツール（社会資源）にしていく役割も担います

地域の人に何ができるのか？他の仕組みと活用できないのか？

求められるもの

個人情報保護は十分に注意が必要情報管理をあまり気にし過ぎると・・・支援内容の検討 円滑な支援が困難になる

個人情報保護法等をベースに市町村と地域包括支援センターが協力して地域ケア会議を開催→基本的方針（基本的な取り扱い）を定め、関係者間での個人情報の取り扱い意識向上へ

テキストＰ57～58

(31)

「実情」とは、現実の物事の表面からはわからない背景や周辺の状態

⑤高齢者の心身の健康や権利が侵害されている事例

⑥保険者から見てサービス提供内容に課題がある事例

⑦既存会議の活用

・権利が侵害されているケースを取り上げる場合、迅速・緊急対応が必要な場合があるため、高齢者虐待として対応するかの選定が必要です。

・権利侵害のケースの場合 → 未然に防止をする取り組みやネットワークづくりが目的➡地域の課題を発見する機能や地域包括支援ネットワーク構築機能が発揮され、権利侵害の防止や課題解決の円滑な実地も図られます。

・ケースにおいてサービスが過少または過剰であった場合、利用者が主体的に生きる事を阻害する事につながったり、支援を避ける事で適切なサービスにつながっていない事など、事業者が提供しているサービス内容に課題がある場合があります。➡多様な専門職による多面的な検討や多様な地域資源の活用、新たな地域の社会資源の活用や支援の開発などに上がられることにより、地域ケア会議での検討が必要

那覇市の場合 地域ケアマネジメント会議（2/年）

・地域ですでに開催されている事例検討会に地域ケア会議の要素（個別課題解決機能、ネットワーク構築機能、地域課題発見機能、地域づくり・社会資源開発機能、政策形成機能）を入れる事で地域ケア会議と同様な目的、機能を果たす事が出来ると言えます。・地域の関係機関との連絡会等は地域課題や事例共有として地域ケア会議の代用として役割を担う。場合によっては市町村を超えての政策提言も可能

要支援1.2の方（自立にあと一歩 現状維持）参加者 ケアマネ（事例提供）サービス提供事業者 役所・包括（主任ケアマネ・保健師・社会福祉士）医師 薬剤師 理学療法士 歯科衛生士管理栄養士

テキストＰ57～58

(32)

第4節 「地域包括ケアシステムにおいての社会資源」

地域包括ケアシステムの諸主体1・支援を受ける側になっても全てを支援されるのではなく、最後まで自分自身の持てる力を使って自立した生活を可能にしようとしています。

・家族や地域の方々は一番身近な支援者であり、安心して活用ができる社会資源

地域のすべての住民、企業、事業所、ボランティア、行政 すべてが社会資源

テキストＰ59

(33)

高齢者の社会参加高齢者が社会的役割の持つ事で生きがいや介護予防にもつながる取り組みが必要

第5節 「社会資源の把握と活用」

社会資源とは1

●地域にある多様な社会資源を把握し、地域包括ケアシステム構築向けて活用する視点を持ちましょう

社会資源とは・・・社会的要求の充足や問題解決のために利用することが出来る制度、施設、人、者、資金、情報など、人的・物的資源の総称です。

多様なニーズへの対応するためには支援する側の社会資源の多様性が求められています。

地域社会は多様性を有する所であり、当事者の生活環境に対するアクセスも身近コスト的にも低廉（金額が安い）

社会資源を活用する目的2生活基盤を整える（経済、住居、生活用具など）健康を保つ（予防、治療、機能訓練、健康維持など）日常の生活行動を支える（歩行、排せつ、食事、掃除、買い物など）家族を支える（介護相談、仕事との両立など）他者交流を深める（コミュニケーション手段、外出手段、対人関係など）社会参加をする（教育、趣味、旅行、就労、社会活動など）安心安全に暮らす（緊急通報システム、安否確認、金銭管理など）権利を守る（権利擁護、成年後見人制度、苦情処理窓口など）

テキストＰ60

(34)

社会資源を活用する視点3

生活の質（QOL）が維持し、高齢者を地域の中で支えていくためには「公助」「共助」の仕組みだけでなく「自助」「互助」につながる多用で柔軟な支援の仕組みが必要

（1）その人が望む生活に向けた視点

公助・・行政支援 （生活保護） 共助・・社会保障（医療・介護保険）互助・・ご近所（自治会、ボランティア） 自助・・セルフケア（健康づくり・介護予防）

利用者と家族の意思の確認➡意思を尊重➡社会資源の活用

自己決定を支援する姿勢で必要な社会資源を結びつける

（2）虐待や支援困難ケースへの対応策での活用高齢者本人の要因地域の要因支援事業者の要因制度等の要因関係専門職の要因等

複雑に絡みあって問題を引き起こす

援助困難を引き起こす要因

分 析比 較

現 状

制度と地域の社会資源での活用し解決

テキストＰ60～61

(35)

（3）地域包括ケアシステムの5つの視点の確認と振り返り

社会資源を地域包括ケアシステムとの関係

フォーマルなサービスだけでは個別のニーズへの対応は難しい共助も含めて様々なサービスを組み合わせて総合的に支援するが必要

個別のニーズに社会資源を合わせるのではなく、社会資源そのものが柔軟に個別のニーズに合わせあれるよう調整が必要

社会資源の多様な構築 ➡ 虐待や支援困難ケースへの対応策への活用も行いやすくなる。

テキストＰ61～62

(36)

（4）社会資源の活用例

高齢者の多様な生活ニーズに対応するためには、地域の社会資源を活用したケアマネジメントを行う事が重要

①医療と連携における活用

・維持的な慢性疾患への医療など、医療と円滑な連携支援➡医療と看護、介護、福祉、生活支援による地域包括ケアを含めた総合的なケア体制の構築各専門性を活かした多職種協働によるチームケアの活用と推進

②インフォーマルな社会資源の活用

・インフォーマルサポートは様々な主体によって提供されて、利用者の状態に合わせて柔軟に対応できるメリットがある。*デメリットとして継続性に欠ける場合も

・日々高齢者の状態は変化します。その状態変化に対応するため、フォーマルなサービスの上にインフォーマルサポートを活用することで適切な組み合わせが可能。

➡自立支援、QOLの維持向上に結ぶことが、介護支援専門員として必要なケアマネジメント力

③認知症高齢者の地域サポートの活用

・認知症になっても住み慣れた地域で自分らしく暮し続ける事は、実際、共助の仕組みだけでは非常に難しい。フォーマル+インフォーマルの活用が必要

・国の新オレンジプランに掲げる施策と連動し、認知症サポーター養成や認知症カフェ、徘徊SOSネットワーク等、現在も活動していますが、今後は地域の関係者の力で創意工夫をした新たなサポートの仕組みを開発し、活用できるようにしていく事が重要。

＊フォーマルサービス以外の互助のサービス全体を「インフォーマルサービス」及び「インフォーマルサポート」

テキストＰ62～63

(37)

QOLの向上へ

その逆も

④仕事と介護の両立を支援する既存サービスの活用

⑤新たな社会資源の開発と活用

・介護離職は団塊世代が75歳を迎える2025年以降はもっと増えると予想・介護者が疲弊してしまい悲惨な結果を招いた事例

例）企業における仕事と介護の両立支援実践マニュアル介護と仕事の両立支援ポータルサイト

介護者支援

・今後もフォーマル・インフォーマルを含めた活動の取り組みが進んでいく事になります。・現在、社会環境そのものが高度成長期に合わせた仕様になっており、高齢者仕様に転換できていないため、その影響が後期高齢者期にどのように現れてくるかも未知数

生活の場においても、様々にニーズとしては多様化してくるものと思われます。従来の枠組みで考えていた支援の仕組みを越えた、新たな仕組みの開発と活用を早い段階から準備していく必要がある。

介護のに関するフォーマルサービス、インフォーマルサポートの情報やその活用方法、介護休業制度を初めとする仕事に関する制度の情報提供、説明するなど仕事と介護に向けた対応が、今後はますます必要となります。

これからの介護支援専門員の役割は利用者の自立を支援し、利用者の望む暮らしを実現するためのケアマネジメントを実践することにあります。そのためには介護サービス等の社会資源について幅広く把握し「自助・互助・共助」を基本とし、地域でのインフォーマルの活用や開発を行うことが求められます。それは「点（個別）から面（地域）への支援」であり、地域共生社会の推進の一翼を担う介護支援専門員が求められる姿です。

地域の社会資源を活用したケアマネジメント まとめ

テキストＰ63～64

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那覇市内での地域ケア会議の取り組み

地域ケア会議 ＊2年で6回開催・各関係機関の顔が見えるつながりと現状や課題の共通理解・ワンストップ相談「暮らしの相談窓口」の設置案把握、共有・くらしの安心、安全情報交換会（第1木19時～20時/月）・認知症サポーター養成講座開催・本当に困っている人は相談には来ない・孤食が気になる。皆で食事をする場・道路拡張整備で買物困難者対策・すぐに食事会は難しい。1/月弁当会開催の検討・買物困難者では移動販売を活用・アンケートを実施し、住民のニーズ調査へ１位防犯、２位買い物困難 ３位ちょっとした手助け

移動販売市場開催（水/週）食事会（1/月）＊交番長による講話高校生のボランティア（1/週）

【気になっていた事、心配な事】①住民の高齢化 ②住民同士のつながり薄い ③独居高齢者が多い④孤独死があった ⑤認知症が増えてる ⑥買物が不便 ⑦防犯が心配

高齢化率55％

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入退院連携デザイン（那覇市立病院版）

作成のきっかけはケアマネからの相談ごとコアメンバー立ち上げアンケート調査入退院連携デザイン作成周知広報

ＭＳＷ協会から県の事業へ

医療と介護の連携方法～医療・介護の情報共有シートの活用～

病院からの急な退院！どうにかならないの

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高齢者のペット問題

・施設入所や入院の必要があるが、ペットをそのままでは「入所」「入院はできない・したくない」

・独居高齢者が入院した場合、誰がしてくれるの・事前に高齢者に話をしても「そうだよね・・・」

「どうにかなるさぁ」「大丈夫よ」・猫屋敷、多頭飼崩壊

殺傷処分？ペットも「命ある生き物」その前にどうにかできないの？どういった方法があるの？

連携会議を開催環境衛生課、ペット保護団体（3団体）地域包括支援センター、ちゃーがんじゅう課愛護活動している市議会議員、生活保護課

情報と問題共有、出来ることできない事の確認対策やどうすればいいかを協議

↓啓発ポスター・フローチャートの作成

↓周知や広報方法・関係機関へのポスター・フローチャートの配布・市民の友への掲載、譲渡会での広報・市ケアマネ連絡会での広報

地域・現場の困りごと・課題抽出関係機関改善策を協議

解決システムづくりへ (41)