Thai COPD guideline 2553

�

แนวปฏบตบรการสาธารณสข

โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553



สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

AW HSPG 1 C.indd 1 10/26/10 7:27:18 PM

โรคปอดอดกนเรอรงเปนโรคทพบบอยในเวชปฏบตทวไป และเปน

สาเหตสาคญของการเจบปวยททำใหผปวยตองเขารบการรกษาในโรง

พยาบาล ตองใชงบประมาณในการดแลสง ผปวยเหลานยงมอตราการกลบ

เขารบการรกษาในโรงพยาบาลซำ ๆ โดยเฉลย 2-8 ครงตอป และเปน

สาเหตของการเสยชวตของประชากรไทยในระดบตน ๆ สมาคมอรเวชชแหง

ประเทศไทย ไดปรบปรงแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคปอดอดกนเรอรง

ในป พ.ศ. 2548 แตในปจจบนไดมววฒนาการในการดแลรกษาโรคปอด

อดกนเรอรงเพมมากขน ซงจะมผลทำใหคณภาพชวตของผปวยดขนอยาง

มาก จงทำใหเกดแนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ.

2553 ขน โดยความรวมมอจากสมาคมวชาชพ และองคกรทเกยวของ

ในนามของประธานคณะทำงานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสข

โรคปอดอดกนเรอรง ขอขอบคณคณะทำงาน รวมทงฝายเลขานการ แพทย

ผเชยวชาญ แพทยผรวมทำประชาพจารณทกทาน และสมาคมอรเวชชแหง

ประเทศไทย รวมถงสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตทใหการสนบสนน

การดำเนนการจดทำแนวปฏบตบรการสาธารณสขฉบบน ใหสำเรจลลวงไป

ดวยด และหวงเปนอยางยงวาแนวทางฉบบนจะเปนเครองมอสงเสรมคณภาพ

การใหบรการ ซงจะเกดประโยชนสงสดตอผปวยและญาตผปวยโรคปอด

อดกนเรอรงในประเทศไทย

ศาสตราจารยนายแพทยอรรถ นานา

ประธานคณะทำงานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสข

โรคปอดอดกนเรอรง

คำนำ

AW HSPG 1 C.indd 4 10/26/10 7:27:20 PM

รายนามคณะทำงานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสข

โรคปอดอดกนเรอรง

ศาสตราจารยนายแพทยประพาฬ ยงใจยทธ ทปรกษา

ศาสตราจารยนายแพทยสชย เจรญรตนกล ทปรกษา

ศาสตราจารยนายแพทยอรรถ นานา ประธานคณะทำงาน

ศาสตราจารยแพทยหญงคณนนทา มาระเนตร คณะทำงาน

ศาสตราจารยนายแพทยวศษฐ อดมพาณชย คณะทำงาน

ศาสตราจารยแพทยหญงสมาล เกยรตบญศร คณะทำงาน

พนเอกนายแพทยอานนท จาตกานนท คณะทำงาน

พนเอกนายแพทยอดศร วงษา คณะทำงาน

รองศาสตราจารยนายแพทยชายชาญ โพธรตน คณะทำงาน

รองศาสตราจารยนายแพทยฉนชาย สทธพนธ คณะทำงาน

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยชาญ เกยรตบญศร คณะทำงาน

นายแพทยไพรช เกตรตนกล คณะทำงาน

แพทยหญงเขมรสม ขนศกเมงราย คณะทำงาน

แพทยหญงสนทร ฉตรศรมงคล คณะทำงาน

รองศาสตราจารยแพทยหญงสรย สมประดกล คณะทำงานและเลขานการ

นายแพทยเฉลยว พลศรปญญา คณะทำงานและผชวยเลขานการ

นางวรรณา เอยดประพาล ผชวยเลขานการ

นางสาวสมฤด มอบนรนทร ผชวยเลขานการ

AW HSPG 1 C.indd 5 10/26/10 7:27:20 PM

สารบญ คำนยม คำนำ รายนามคณะทำงานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรง หลกการของแนวปฏบตบรการสาธารณสขผปวยโรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ.2553................................................................................................. 1 คำชแจงนำหนกคำแนะนำและคณภาพหลกฐาน...................................... 2 นยาม..................................................................................................... 7 พยาธกำเนด........................................................................................... 8 พยาธวทยา............................................................................................. 8 พยาธสรรวทยา....................................................................................... 9 ระบาดวทยา........................................................................................... 9 ปจจยเสยง............................................................................................. 10 การวนจฉยโรค....................................................................................... 11 การวนจฉยแยกโรค................................................................................ 13 การประเมนผปวยเพอเปนเกณฑในการรกษา......................................... 13 การรกษา - เปาหมายของการรกษา....................................................... 14 แผนการรกษา........................................................................................ 15 การเลยงปจจยเสยง......................................................................... 16 การรกษา stable COPD................................................................. 16 การรกษาดวยยา....................................................................... 18 การรกษาอนๆ.......................................................................... 22 การประเมนและตดตามโรค............................................................ 24 การรกษาภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรค.......................................... 25 การประเมนความรนแรงของภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรค และแนวทางในการรกษา..........................................................25 บทสรป.................................................................................................29 เอกสารอางอง.......................................................................................30

AW HSPG 1 C.indd 6 10/26/10 7:27:21 PM

ภาคผนวก ภาคผนวก 1 การคดกรองโรคปอดอดกนเรอรง....................................... 35 ภาคผนวก 2 แนวทางการชวยเหลอใหผปวย COPD เลกสบบหร............ 39 ภาคผนวก 3 การใชยาชนดสด : เทคนคและอปกรณชวยสดยา.............. 47 ภาคผนวก 4 การฟนฟสมรรถภาพปอด.................................................. 67 ภาคผนวก 5 การบำบดดวยออกซเจน.................................................... 77 ภาคผนวก 6 การวางแผนชวตในระยะสดทาย........................................ 81 ภาคผนวก 7 เครองมอทใชประเมนความรนแรงและตดตาม................... 85 การดำเนนโรค

สารบญตาราง

ตารางท 1 แผนการรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรง......................17

ตามระดบความรนแรงของโรค

ตารางท 2 ยาทใชในการรกษาโรคปอดอดกนเรอรง........................20

สารบญแผนภม

แผนภมท 1 ระดบความรนแรงของโรคปอดอดกนเรอรง..................14

แผนภมท 2 แผนการรกษา COPD.................................................15

AW HSPG 1 C.indd 7 10/26/10 7:27:21 PM

8

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

AW HSPG 1 C.indd 8 10/26/10 7:27:29 PM

�



หลกการของแนวปฏบตบรการสาธารณสข


แนวปฏบตบรการสาธารณสขฉบบน เปนเครองมอสงเสรม

คณภาพของการบรการรกษาโรคปอดอดกนเรอรง โดยมวตถประสงคท

จะควบคมอาการของโรคและทำใหผปวยมคณภาพชวตทดขน ดวยการ

รกษาทมประสทธภาพและคมคา ขอแนะนำตาง ๆ ในแนวทางฉบบน

ไมใชขอบงคบของการปฏบต ผ ใชสามารถปฏบตแตกตางไปจาก

ขอแนะนำนได ในกรณทสถานการณแตกตางออกไป หรอมขอจำกด

ของสถานบรการและทรพยากรหรอมเหตผลทสมควรอน ๆ โดยใช

วจารณญาณซงเปนทยอมรบและอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยา

บรรณ

คณะทำงานพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคปอดอดกนเรอรง

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

AW HSPG 1 C.indd 1 10/26/10 7:27:38 PM

2

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

คำชแจงนำหนกคำแนะนำและคณภาพหลกฐาน

นำหนกคำแนะนำ (Strength of Recommendation) นำหนกคำแนะนำ ++ “ควรทำ” หมายถง ความมนใจของคำแนะนำ

ใหทำอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวม

ประโยชนอยางยงตอผปวย

นำหนกคำแนะนำ + “นาทำ” หมายถง ความมนใจของคำแนะนำให

ทำอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดง

กลาวอาจมประโยชนตอผปวยและอาจคมคาใน

ภาวะจำเพาะ

นำหนกคำแนะนำ +/- “อาจทำหรอไมทำ” หมายถง ความมนใจยงไม

เพยงพอในการใหคำแนะนำเนองจากมาตรการ

ดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนน

หรอคดคานวาอาจมหรออาจไมมประโยชนตอ

ผปวย และอาจไมคมคา แตไมกอใหเกด

อนตรายตอผปวยเพมขน ดงนนการตดสนใจ

กระทำขนอยกบปจจยอน ๆ

นำหนกคำแนะนำ - “ไมนาทำ” หมายถง ความมนใจของคำแนะนำ

หามทำอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการ

ดงกลาวไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคา

นำหนกคำแนะนำ -- “ไมควรทำ” หมายถง ความมนใจของคำ

แนะนำหามทำอยในระดบสง เพราะมาตรการ

ดงกลาวอาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอ

ผปวย

AW HSPG 1 C.indd 2 10/26/10 7:27:46 PM

3



คณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence) คณภาพหลกฐานระดบ 1 หมายถง หลกฐานทไดจาก 1.1 การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) จากการ

ศกษาแบบสมกลมตวอยาง-ควบคม (randomized-controlled

clinical trials) หรอ

1.2 การศกษาแบบสมกลมตวอยาง-ควบคม ทมการออกแบบวจย

อยางด อยางนอย 1 ฉบบ (a well-designed, randomized-

controlled clinical trial)

คณภาพหลกฐานระดบ 2 หมายถง หลกฐานทไดจาก 2.1 การทบทวนแบบมระบบของการศกษาแบบไมไดสมกลม

ตวอยาง-ควบคม (non-randomized, controlled, clinical

trials) หรอ

2.2 การศกษาแบบไมไดสมกลมตวอยาง-ควบคม ทมการออกแบบ

วจยอยางด (well-designed, non-randomized, controlled

clinical trial) หรอ

2.3 หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล

(cohort) หรอการศกษาวเคราะหควบคมกรณยอนหลง

(case-control analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจย

เปนอยางด ซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/

กลม หรอ

AW HSPG 1 C.indd 3 10/26/10 7:27:54 PM

4

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

2.4 หลกฐานจาก multiple time series ซงมหรอไมมมาตรการ

ดำเนนการ หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบ

อนหรอทดลองแบบไมมกลมควบคม ซงมผลประจกษถง

ประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก เชน

ผลของการนำยาเพนนซลนมาใชในราว พ.ศ. 2480 จะไดรบ

การจดอยในหลกฐานประเภทน

คณภาพหลกฐานระดบ 3 หมายถง หลกฐานทไดจาก

3.1 การศกษาเชงพรรณนา (descriptive studies) หรอ

3.2 การศกษาแบบมกลมตวอยาง-ควบคม ทมการออกแบบวจย

พอใช (fair-designed, controlled clinical trial)

คณภาพหลกฐานระดบ 4 หมายถง หลกฐานทไดจาก

4.1 รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญ ประกอบกบความเหน

พองหรอฉนทามต (consensus) ของคณะผเชยวชาญ บน

พนฐานประสบการณทางคลนก หรอ

4.2 รายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม

และคณะผศกษาตางคณะอยางนอย 2 ฉบบรายงานหรอ

ความเหนทไมไดผานการวเคราะหแบบมระบบ เชน รายงาน

ผปวยเฉพาะราย (anecdotal report) ความเหนของผ

เชยวชาญเฉพาะราย จะไมไดรบการพจารณาวาเปนหลก

ฐานทมคณภาพในการจดทำแนวทางเวชปฏบตน



AW HSPG 1 C.indd 4 10/26/10 7:28:02 PM

5





AW HSPG 1 C.indd 5 10/26/10 7:28:10 PM

6

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

โรคปอดอดกนเรอรง หรอ COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) เปนโรคทปองกนไดและรกษาได โดยมลกษณะเปน progressive, not fully reversible airflow limitation ซงเปนผลจากการระคายเคองเรอรงตอปอด จากฝนและกาซพษ ทสำคญทสด ไดแก ควนบหร

AW HSPG 1 C.indd 6 10/26/10 7:28:18 PM

7



แนวปฏบตบรการสาธารณสข โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ. 2553

นยาม (Definition) โรคปอดอดกนเรอรง หรอ COPD (Chronic Obstructive

Pulmonary Disease) เปนโรคทปองกนไดและรกษาได โดยมลกษณะ

เปน progressive, not fully reversible airflow limitation ซงเปนผล

จากการระคายเคองเรอรงตอปอด จากฝนและกาซพษ ทสำคญทสด

ไดแก ควนบหร ทำใหเกด abnormal inflammatory response ทงใน

ปอดและระบบอน ๆ ของรางกาย (multicomponent disease) โดย

ทวไปมกหมายรวมถงโรค 2 โรค คอโรคหลอดลมอกเสบเรอรง (chronic

bronchitis) และโรคถงลมโปงพอง (pulmonary emphysema)

โรคหลอดลมอกเสบเรอรง มนยามจากอาการทางคลนก กลาวคอ

ผปวยมอาการไอเรอรง มเสมหะ โดยมอาการเปน ๆ หาย ๆ ปละอยาง

นอย 3 เดอน และเปนตดตอกนอยางนอย 2 ป โดยไมไดเกดจาก

สาเหตอน

โรคถงลมโปงพอง มนยามจากการทมพยาธสภาพการทำลายของ

ถงลม และ respiratory bronchiole โดยมการขยายตวโปงพองอยาง

ถาวร

ผปวยสวนใหญมกพบโรคทงสองดงกลาวอยรวมกน และแยกออก

จากกนไดยาก

AW HSPG 1 C.indd 7 10/26/10 7:28:26 PM

8

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

พยาธกำเนด (Pathogenesis) ผลจากการระคายเคองอยางตอเนองทำใหเกดการอกเสบเรอรงทง

ในหลอดลม เนอปอด และหลอดเลอดปอด (pulmonary vasculature)

โดยมเซลลสำคญทเกยวของคอ T-lymphocyte (สวนใหญเปน CD8) neu-

trophil และ macrophage ทำใหมการหลง mediator หลายชนด ทสำคญ

ไดแก leukotriene B4, interleukin 8 และ tumor necrosis factor a

เปนตน นอกจากนยงมกระบวนการสำคญทมาเกยวของกบพยาธกำเนดอก

2 ประการ คอ การเพมของ oxidative stress และความไมสมดลระหวาง

proteinase กบ antiproteinase

พยาธวทยา (Pathology) พบการเปลยนแปลงของหลอดลมตงแตขนาดใหญลงไปจนถง

ขนาดเลก มเซลลทเกยวของกบการอกเสบแทรกในเยอบทวไป ม goblet

cell เพมขน และ mucous gland ขยายใหญขน ทำใหมการสราง

mucus ออกมามากและเหนยวกวาปกต การอกเสบและการทำลายทเกด

ซำ ๆ จะทำใหเกดการเปลยนแปลงโครงสรางของผนงหลอดลม โดย

เฉพาะหลอดลมสวนปลายทมขนาดเสนผาศนยกลางนอยกวา 2 มลลเมตร

ทำใหมการตบของหลอดลม

เนอปอดสวน respiratory bronchiole และถงลมทถกทำลายและ

โปงพอง มลกษณะจำเพาะรวมเรยกวา centrilobular emphysema โดย

เรมจากปอดสวนบนแลวลกลามไปสวนอน ๆ ในระยะตอมา

สำหรบบรเวณหลอดเลอดปอด มผนงหนาตวขน กลามเนอเรยบ

และเซลลทเกยวของกบการอกเสบมจำนวนเพมขน

AW HSPG 1 C.indd 8 10/26/10 7:28:33 PM

9



พยาธสรรวทยา (Pathophysiology) การเปลยนแปลงทางพยาธวทยาของปอด นำไปสการเปลยนแปลง

ทางสรรวทยาในผปวย ดงน

1. การสราง mucus มากกวาปกต รวมกบการทำงานผดปกต

ของ cilia ทำใหผปวยไอเรอรงมเสมหะ ซงอาจเปนอาการนำของโรคกอน

ทจะมการเปลยนแปลงทางสรรวทยาอน ๆ

2. การตบของหลอดลมรวมกบการสญเสย elastic recoil ของ

เนอปอดทำใหเกด airflow limitation และ air trapping

3. การตบของหลอดลม การทำลายของเนอปอด และหลอด

เลอด จะมผลตอการแลกเปลยนกาซ ทำใหเกดภาวะ hypoxemia และ

hypercapnia ตามมา ซงอาจทำใหเกด pulmonary hypertension และ

cor pulmonale ในทสด

ระบาดวทยา (Epidemiology) ยงไมมการสำรวจระดบชาต แตจากการคำนวณโดยใชแบบจำลอง

อาศยขอมลความชกของการสบบหร และมลภาวะในสภาพแวดลอมใน

บานและในทสาธารณะ ประมาณวารอยละ 5 ของประชากรไทย อาย

เกน 30 ปขนไปปวยเปนโรคปอดอดกนเรอรง� แตในการสำรวจจรงใน

พนทโดยศกษาในเขตธนบร ผทมอาย 60 ปขนไป พบความชกและอบต

การณรอยละ 7.1 และ 3.6 ตามลำดบ2 สวนการสำรวจผทมอาย 40 ป

ขนไปในชมชนเมองและชมชนรอบนอกนครเชยงใหมพบความชกรอยละ

3.7 และ 7.1 ตามลำดบ โดยผปวยทสำรวจพบในชมชนสวนใหญเปน

ผปวยระยะแรก สวนผปวยทมารบการรกษาทโรงพยาบาลสวนใหญเปน

ผปวยระยะรนแรง3

AW HSPG 1 C.indd 9 10/26/10 7:28:41 PM

10

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

ในปจจบนน แมวาการรณรงคเพอการลดการบรโภคยาสบของ

ประเทศไทย ไดมการดำเนนการอยางตอเนองและไดผลด ทำใหจำนวนผ

สบบหรทมอาย 15 ปขนไปของประเทศไทยมแนวโนมลดลงอยางตอเนอง

โดยในป พ.ศ. 2550 มจำนวนผสบบหร 11.03 ลานคน (สำนกงานสถต

แหงชาต พ.ศ.2550) ปญหาการบรโภคยาสบยงเปนปญหาทสำคญใน

ประเทศไทย การปองกนไมใหเกดผสบรายใหม (primary prevention)

และการชวยเหลอใหผทสบบหรเลกสบบหร (smoking cessation) จงม

ความสำคญเปนอยางยงทจะลดผลกระทบทเกดจากการสบบหรใน

อนาคตได

ปจจยเสยง แบงไดเปน 2 กลม คอ

1. ปจจยดานผปวย เชน ลกษณะทางพนธกรรม

2. ปจจยดานสภาวะแวดลอม มความสำคญมากทสด ไดแก

l ควนบหร เปนสาเหตสำคญทสดของโรคน พบวามากกวา

รอยละ 75.4 ของผปวย COPD เกดจากบหร4

l มลภาวะทงในบรเวณบาน ททำงาน และทสาธารณะ ทสำคญ

คอ การเผาไหมเชอเพลงในการประกอบอาหาร (biomass

fuel) และสำหรบขบเคลอนเครองจกรตาง ๆ (diesel

exhaust)

AW HSPG 1 C.indd 10 10/26/10 7:28:50 PM

��



การวนจฉยโรค อาศยองคประกอบหลายอยาง ไดแก ประวตสมผสปจจยเสยงดง

กลาวขางตน รวมกบ อาการ ผลการตรวจรางกาย ภาพรงสทรวงอก

และยนยนการวนจฉย โดยการตรวจ spirometry

อาการ

สวนใหญผปวยจะมอาการเมอพยาธสภาพลกลามไปมากแลว

อาการทพบ ไดแก หอบเหนอยซงจะเปนมากขนเรอย ๆ และ/หรอ ไอ

เรอรงมเสมหะโดยเฉพาะในชวงเชา อาการอนทพบได คอ แนนหนาอก

หรอหายใจมเสยงหวด ในกรณทมอาการอน ๆ เชน ไอออกเลอด หรอ

เจบหนาอก จะตองหาโรครวมหรอการวนจฉยอนเสมอ ทสำคญ คอ

วณโรค มะเรงปอด และหลอดลมพอง (bronchiectasis)

อาการแสดง

การตรวจรางกายในระยะแรกอาจไมพบความผดปกต เมอ

การอดกนของหลอดลมมากขนอาจตรวจพบลกษณะของ airflow

limitation และ air trapping เชน prolonged expiratory phase,

increased chest A-P diameter, hyperresonance on percussion และ

diffuse wheeze ฯลฯ ในระยะทายของโรคอาจตรวจพบลกษณะของ

หวใจดานขวาลมเหลว

AW HSPG 1 C.indd 11 10/26/10 7:28:58 PM

12

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

การตรวจทางรงสวทยา

ภาพรงสทรวงอกมความไวนอยสำหรบการวนจฉยโรคปอด

อดกนเรอรง แตมความสำคญในการแยกโรคอน ในผปวย emphysema

อาจพบลกษณะ hyperinflation คอ กะบงลมแบนราบและหวใจมขนาด

เลก ในผปวยทม cor pulmonale จะพบวาหวใจหองขวา และ

pulmonary trunk มขนาดโตขน และ peripheral vascular marking ลด

ลง

การตรวจสมรรถภาพปอด

Spirometry มความจำเปนในการวนจฉยโรค และจดระดบ

ความรนแรง โดยการตรวจ spirometry นจะตองตรวจเมอผปวยมอาการ

คงท (stable) และไมมอาการกำเรบของโรคอยางนอย 1 เดอน การ

ตรวจนสามารถวนจฉยโรคไดตงแตระยะทผปวยยงไมมอาการ จะพบ

ลกษณะของ airflow limitation โดยคา FEV�/FVC หลงใหยาขยาย

หลอดลมนอยกวารอยละ 70 และแบงความรนแรงเปน 4 ระดบ โดยใช

FEV� รวมกบอาการของโรค (แผนภมท 1) การตรวจสมรรถภาพปอด

อน ๆ อาจมประโยชน แตไมมความจำเปนในการวนจฉย เชน พบคา

residual volume (RV), total lung capacity (TLC), และ RV/TLC

เพมขน สวนคา diffusing capacity ของ carbon monoxide (DLCO)

อาจลดลง

AW HSPG 1 C.indd 12 10/26/10 7:29:06 PM

13



การวนจฉยแยกโรค ทสำคญคอ โรคหด วณโรค มะเรงปอด โรคหลอดลมพอง โรค

ปอดจากการประกอบอาชพ ภาวะหวใจลมเหลว

การประเมนผปวยเพอเปนเกณฑในการรกษา ใช อาการทางคลนก ไดแก ระดบของอาการเหนอย ความถและ

ความรนแรงของอาการกำเรบ (exacerbation) รวมทงผลการตรวจ

spirometry (แผนภมท 1) เพอเปนเกณฑในการรกษา ในกรณทอาการ

ทางคลนกไมสมพนธกบคา FEV� จากการตรวจ spirometry ควรหา

สาเหตรวมอน ๆ เสมอ เชน ภาวะหวใจลมเหลว เปนตน เมอแกไข

สาเหตรวมอยางเตมทแลวผปวยยงมอาการมาก จงพจารณาปรบการ

รกษาโรคปอดอดกนเรอรงตามอาการ

ในรายทมอาการรนแรง การตรวจระดบกาซในเลอดแดง การ

ประเมนคณภาพชวต ลวนมประโยชนในการชวยประเมนความรนแรง

ของโรคเพมเตม และวางแผนการรกษา นอกจากนน การประเมนผปวย

แบบเปนองครวม โดยใช BODE index (ภาคผนวก 7) ซงมการเพม

ขอมลเกยวกบดชนมวลกาย และความสามารถในการออกกำลงกายมาใช

รวมกบอาการทางคลนก และการตรวจ spirometry จะสามารถ

พยากรณการดำเนนของโรค และอตราการอยรอดของผปวยไดดกวา

ดชนใดดชนหนงเพยงอยางเดยว

AW HSPG 1 C.indd 13 10/26/10 7:29:14 PM

14

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

แผนภมท 1 ระดบความรนแรงของโรคปอดอดกนเรอรง

การรกษา เปาหมายของการรกษา คอ

l ปองกนหรอชะลอการดำเนนโรค

l บรรเทาอาการ โดยเฉพาะอาการหอบเหนอย

l ทำให exercise tolerance ดขน

l ทำใหคณภาพชวตดขน

l ปองกนและรกษาภาวะแทรกซอน

l ปองกนและรกษาภาวะอาการกำเรบ

l ลดอตราการเสยชวต

ระดบท 1 : Mild อาการทางคลนก l ไมมอาการหอบ เหนอยขณะพก l ไมม exacerbation สมรรถภาพปอด l FEV

� ≥ 80%

ของคามาตรฐาน

ระดบท 2 : Moderate อาการทางคลนก l มอาการหอบ เหนอยเลกนอย l ม exacerbation ไมรนแรง สมรรถภาพปอด l FEV

� 50-79%


ระดบท 3 : Severe อาการทางคลนก l มอาการหอบ เหนอยมากขน จนรบกวนกจวตร ประจำวน l มexacerbation รนแรงมาก สมรรถภาพปอด l FEV

� 30-49%


ระดบท 4 : Very Severe อาการทางคลนก l มอาการหอบ เหนอยตลอดเวลา l ม exacerbation รนแรงมาก และบอย สมรรถภาพปอด l FEV

� < 30 %

ของคามาตรฐาน l FEV

� < 50 %

ของคามาตรฐาน รวมกบมภาวะหายใจ ลมเหลวเรอรง

AW HSPG 1 C.indd 14 10/26/10 7:29:22 PM

15



แผนการรกษา เพอคงสภาพรางกายปจจบนใหดทสด และเพอลดความ

เสยงทจะเกดขนในอนาคต (แผนภมท 2) ประกอบดวยหลก 4 ประการ

คอ

1. การเลยงปจจยเสยง

2. การรกษา stable COPD

3. การประเมนและตดตามโรค

4. การรกษาภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรค (acute exacerbation)

การรกษาเพอบรรลเปาหมายดงกลาวขางตน จะตองคำนงถง

อาการขางเคยงจากยา ภาระคาใชจายทงทางตรงและทางออม รวมทง

ความคมคาของการรกษาดวย

แผนภมท 2 แผนการรกษา COPD

แผนการรกษา COPD

เพอคง

สภาพรางกายในปจจบนใหดทสด

เพอลด

ความเสยงทจะเกดขนในอนาคต

ในดาน อาการ โครงสรางและ

สมรรถภาพปอด ความถของการใช ยาขยายหลอดลม

ตามอาการ สถานะสขภาพ

กจกรรมในแตละวน โรคหรอภาวะรวม

การกำเรบของโรค

ความเสอม สถานะสขภาพ

โรคหรอภาวะรวม ทอาจเกดขนใหม

ความเสอมของ โครงสรางและ สมรรถภาพปอด

ผลขางเคยง ของยาทใช

การเสยชวต

ในดาน

AW HSPG 1 C.indd 15 10/26/10 7:29:30 PM

16

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

1. การเลยงปจจยเสยง มาตรการในการเลยงปจจยเสยงทสำคญ คอ การชวยเหลอใหผ

ปวยเลกสบบหรอยางถาวร โดยใชพฤตกรรมบำบด หรอรวมกบยาทใช

ชวยเลกบหร (ภาคผนวก 2) และหลกเลยงหรอลดมลภาวะ เชน เลยง

การใชเตาถานในทอากาศถายเทไมด เปนตน

2. การรกษา stable COPD การดแลรกษาผปวยอาศยการประเมนความรนแรงของโรคตาม

อาการและผล spirometry สวนปจจยอนทใชประกอบในการพจารณา

ใหการรกษา ไดแก ประวตการเกดภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรค ภาวะ

แทรกซอน ภาวะการหายใจลมเหลว โรคอนทพบรวม และสถานะ

สขภาพ (health status) โดยรวม แผนการรกษามลกษณะเปนลำดบขน

ตามระดบความรนแรงของโรค (ตารางท 1)

การใหขอมลทเหมาะสมเกยวกบโรค และแผนการรกษาแกผปวย

และญาต จะชวยใหการรกษามประสทธภาพ ผปวยมทกษะในการเรยนร

การใชชวตกบโรคนดขน และสามารถวางแผนชวตในกรณทโรคดำเนน

เขาสระยะสดทาย (end of life plan)

AW HSPG 1 C.indd 16 10/26/10 7:29:38 PM

17



ตารางท 1 แผนการรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรงตามระดบความ

รนแรงของโรค

ระดบท 1 : Mild

อาการทางคลนก l ไมมอาการหอบเหนอยขณะพก l ไมม exacerbation สมรรถภาพปอด l FEV

� ≥ 80% ของคามาตรฐาน

การรกษา l แนะนำและชวยใหผปวยเลกสบ บหร (ภาคผนวก 2 ) l ยาสดขยายหลอดลมชนดออกฤทธ สน 1-2 ชนด ตามอาการ l ใหวคซนปองกนไขหวดใหญ ปละ 1 ครง

ระดบท 2 : Moderate

อาการทางคลนก l มอาการหอบเหนอยเลกนอย l ม exacerbation ไมรนแรง สมรรถภาพปอด l FEV

� 50-79% ของคามาตรฐาน

การรกษา เหมอนระดบ 1 รวมกบ l ยาขยายหลอดลมชนดออกฤทธสน 1-2 ชนด ตามเวลา + sustained- release theophylline l เรม rehabilitation เมอยงมการ จำกดของกจกรรมประจำวนหลง การใหยา (ภาคผนวก 4) ถายงควบคมอาการไมได หรอมการกำเรบของโรคหลงใหการรกษาแลว 2-3 เดอน ใหพจารณารกษาตามระดบ 3

AW HSPG 1 C.indd 17 10/26/10 7:29:46 PM

18

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

ระดบท 3 : Severe

อาการทางคลนก l มอาการหอบเหนอยจนรบกวน กจวตรประจำวน l ม exacerbation รนแรงมาก สมรรถภาพปอด l FEV

� 30-49% ของคามาตรฐาน

การรกษา เหมอนระดบ 2 และ l เปลยนเปนยาสดขยายหลอดลม ชนดออกฤทธยาว 1-2 ชนด ตาม เวลา และ/หรอ l ในกรณทม severe exacerbation > 1 ครง ในระยะ 12 เดอน : เพม ICS หรอ เปลยนเปน combination LABA / ICS l ถายงควบคมอาการไดไมด อาจ พจารณาใชยาหลายกลมรวมกน l พจารณาใหการบำบดดวยออกซเจน ระยะยาว (ภาคผนวก 5)

ระดบท 4 : Very severe

อาการทางคลนก l มอาการหอบเหนอยตลอดเวลา l ม exacerbation รนแรงมากและ บอย สมรรถภาพปอด l FEV

� < 30% ของคามาตรฐาน

l FEV� < 50% ของคามาตรฐาน

รวมกบมภาวะหายใจลมเหลวเรอรง

การรกษา l เชนเดยวกบระดบท 3 l พจารณาใหการวางแผนชวตระยะ สดทาย (end of life plan) (ภาค ผนวก 6)

2.1 การรกษาดวยยา

การใชยามจดประสงคเพอบรรเทาอาการ ลดการกำเรบ และเพม

คณภาพชวต ปจจบนยงไมมยาชนดใดทมหลกฐานชดเจนวาสามารถลด

อตราการตาย และชะลออตราการลดลงของสมรรถภาพปอดได

AW HSPG 1 C.indd 18 10/26/10 7:29:55 PM

19



2.1.1 ยาขยายหลอดลม

ยากลมนทำใหอาการและสมรรถภาพการทำงานของผปวยดขน

ลดความถและความรนแรงของการกำเรบ เพมคณภาพชวตทำใหสถานะ

สขภาพโดยรวมของผปวยดขน (คณภาพหลกฐาน 1) แมวาผปวยบาง

รายอาจจะไมมการตอบสนองตอยาขยายหลอดลมตามเกณฑการตรวจ

spirometry กตาม

ยาขยายหลอดลมทใช แบงไดเปน 3 กลม คอ b2-agonist, anticho-

linergic และ xanthine derivative (ตารางท 2) การเลอกใชยาชนดใด

ชนดหนงหรอมากกวาหนงชนดรวมกนขนกบความรนแรงของโรค และการ

ตอบสนองตอการรกษาของผปวยแตละราย รวมไปถงคาใชจายในการรกษา

ระยะยาว เนองจากผลการศกษาในกลมสมาชกโรคถงลมโปงพองภาคเหนอ

พบวามผปวยทมความรนแรงระดบ 3 และ 4 เพยงสวนนอยเทานนทได

รบยาขยายหลอดลมอยางสมำเสมอ4 จงสมควรเนนใหใชยาอยางสมำ

เสมอในผปวยกลมน (ตารางท 1)

การบรหารยาขยายหลอดลม แนะนำใหใชวธสดพน (metered-

dose หรอ dry-powder inhaler) เปนอนดบแรกเนองจากม

ประสทธภาพสงและผลขางเคยงนอย5 (คณภาพหลกฐาน 1, นำหนกคำ

แนะนำ ++) ในรายทไมสามารถฝกใชยารปแบบสดไดถกวธ (ภาคผนวก

3) อาจอนโลมใหใชยาชนดรบประทานทดแทนได (นำหนกคำแนะนำ +/-)

ยงไมมขอมลชดเจนวาการใชยาสดโดยวธ nebulization ขณะทผปวยไม

ไดเกดอาการกำเรบมประโยชนมากกวาการใชยาโดยวธสดพน ดงนน

ควรพจารณาใชเฉพาะในรายทไมสามารถใชยาโดยวธสดพน อยางม

ประสทธภาพเทานน (นำหนกคำแนะนำ ++)

AW HSPG 1 C.indd 19 10/26/10 7:30:03 PM

20

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

สวนการใชยาขยายหลอดลมสองชนดทมกลไกและระยะเวลาการ

ออกฤทธตางกน อาจชวยเสรมฤทธขยายหลอดลมหรอลดผลขางเคยง เชน

ยาผสมระหวาง b2-agonist ชนดออกฤทธสนกบ anticholinergic ทำใหคา

FEV� เพมขนมากกวาและนานกวาการใชยาแยกกน6 โดยทไมทำใหเกด

tachyphylaxis (คณภาพหลกฐาน 1) ตวอยางยาขยายหลอดลม

และวธการใช ดงตารางท 2

ตารางท 2 ยาทใชในการรกษาโรคปอดอดกนเรอรง

กลมยา ชอสามญ ขนาดยา ความถการบรหารยา

ทก (ชวโมง)

1. ยาขยายหลอดลม 1.1 b

2-agonist

1.1.1 ชนดออกฤทธสน ชนดรบประทาน ชนดสด

salbutamol terbutaline salbutamol

2 มก. 2.5 มก. 100, 200 มคก. (MDI&DPI)

4-6 4-6 4-6

1.1.2 ชนดออกฤทธยาว ชนดรบประทาน ชนดสด

bambuterol procaterol salmeterol formoterol

10 มก. 25, 50 มคก. 25-50 มคก. (MDI&DPI) 12 มคก. (DPI)

24 8-12 12+

12+

1.2 Anticholinergic 1.2.1 ชนดสดออกฤทธสนผสมกบ b

2-ago-

nist

ipratropium+fenoterol หรอ ipratropium+salbutamol

0.02 มก.+0.05 มก.(MDI) 21 มคก.+120 มคก. (MDI)

6–8

6–8

AW HSPG 1 C.indd 20 10/26/10 7:30:11 PM

21



กลมยา ชอสามญ ขนาดยา ความถการบรหารยา

ทก (ชวโมง)

1.2.2 ชนดสดออกฤทธยาว

tiotropium 18 มคก./วน (DPI)

24+

1.3 Xanthine derivative

sustained-release theophylline

< 400 มก./วน 12–24

2. คอรตโคสเตยรอยด ชนดสด

beclomethasone budesonide fluticasone

1,000-2,000 มคก./วน 800-1,600 มคก./วน 500-1,000 มคก./วน

12

12

12

3. ยาผสมระหวาง b2-

agonist ชนดออกฤทธ ยาวกบคอรตโคสเตย รอยด ชนดสด

formoterol + budesonide salmeterol + fluticasone

9 / 3 2 0 - 1 8 / 6 40 มคก./วน 100/500-100/1000 มคก./วน

12

12

2.1.2 ICS

ถงแมวาการใหยา ICS อยางตอเนองจะไมสามารถชะลอการลดลง

ของคา FEV�7-9แตสามารถทำใหสถานะสขภาพดขน10 และลดการกำเรบ

ของโรคในผปวยกลมทมอาการรนแรงและทมอาการกำเรบบอย11-14

(เชน มากกวา 1 ครงตอป)(คณภาพหลกฐาน 1, นำหนกคำแนะนำ ++)

โดยขอมลขนาดยาทเหมาะสมและความปลอดภยระยะยาวยงมนอย บาง

รายงานพบวา ผปวยกลมทไดรบยา ICS จะเกดปอดอกเสบมากกวา15

(คณภาพหลกฐาน 1) อยางไรกตาม ไมควรใชยา ICS เพยงอยางเดยว

โดยไมมยาขยายหลอดลมรวมดวย ขนาดของยา ICS ทแนะนำ ดได

จากตารางท 2

AW HSPG 1 C.indd 21 10/26/10 7:30:21 PM

22

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

2.1.3 ยาผสม ICS และ LABA ชนดสด

มหลกฐานวายาผสมกลมนมประสทธภาพเหนอกวายา LABA

หรอยา ICS ชนดสดเดยว ๆ โดยเฉพาะในผปวยขนรนแรงและมอาการ

กำเรบบอย ๆ แตกยงมความโนมเอยงทจะเกดปอดอกเสบสงขนเชนกน16

(คณภาพหลกฐาน 1)

2.1.4 Xanthine derivatives

มประโยชนแตเกดผลขางเคยงไดงาย จงควรพจารณาเลอกใชยา

ขยายหลอดลมกลมอนกอน5 ทงน ประสทธภาพของยากลมนไดจากการ

ศกษายาชนดทเปน sustained-release เทานน (คณภาพหลกฐาน 2)

2.1.5 ยาอน ๆ

1) ยาละลายเสมหะ ไมแนะนำใหใช (นำหนกคำแนะนำ +/-)

2) ยา anti-oxidant เชน carbocisteine17, N-acetyl

cysteine18 : มรายงานจำนวนนอยทพบวา ยาในขนาดสงสามารถลด

อาการกำเรบได (คณภาพหลกฐาน 2, นำหนกคำแนะนำ +/-)

2.2 การรกษาอน ๆ

2.2.1 วคซน แนะนำใหวคซนไขหวดใหญปละ 1 ครง ระยะเวลาท

เหมาะสมคอ เดอนมนาคม–เมษายน แตอาจใหไดตลอดทงป19 (คณภาพ

หลกฐาน 1, นำหนกคำแนะนำ ++) สำหรบ pneumococcal vaccine

ยงไมมขอมลชดเจน

2.2.2 การฟนฟสมรรถภาพปอด (pulmonary rehabilitation)

มวตถประสงคเพอลดอาการของโรค เพมคณภาพชวต และเพมความ

สามารถในการทำกจวตรประจำวน ซงการฟนฟสมรรถภาพปอดน จะ

ตองครอบคลมทกปญหาทเกยวของดวย เชน สภาพของกลามเนอ

AW HSPG 1 C.indd 22 10/26/10 7:30:29 PM

23



สภาพอารมณและจตใจ ภาวะโภชนาการ เปนตน การฟนฟสมรรถภาพ

ปอดมขอบงชในผปวยทกรายทเรมมอาการ โดยเรมตนจากการจด

กจกรรมผปวยในและผปวยนอก และอาจขยายไปถงการจดกจกรรมใน

ชมชนและครวเรอนดวย (ภาคผนวก 4) จากผลการศกษาในกลม

สมาชกโรคถงลมโปงพองภาคเหนอ พบวาไมมผปวยระดบ 3 และ 4

รายใดไดรบคำแนะนำหรอการทำการฟนฟสมรรถภาพปอดเลย4

การฟนฟสมรรถภาพปอดจะตองมการประเมนผปวยทงกอนและ

หลงการเขารวมกจกรรม เพอใชเปนตวชวด ประโยชนทไดรบและ

เปาหมายทตองการในผปวยแตละราย โดยการประเมนควรประกอบ

ดวยดชนหลก ดงตอไปน

1) ขนความรนแรงของอาการเหนอย (dyspnea score)

2) ความสามารถในการออกกำลงกาย (exercise capacity)

3) คณภาพชวต (quality of life)

4) ภาวะโภชนาการ/ดชนมวลกาย (BMI)

5) ความรเรองโรค (patient education)

6) ความแขงแรงของกลามเนอทใชในการหายใจและกลามเนอ

แขนขา (muscle strength)

ทงน ดชนทใชในการประเมน ขนอยกบศกยภาพของสถานบรการ

2.2.3 ใหการบำบดดวยออกซเจนระยะยาว (ภาคผนวก 5)

2.2.4 การรกษาโดยการผาตด และ/หรอ หตถการพเศษ

ผปวยทไดรบการรกษาดวยยา และการฟนฟสมรรถภาพปอดอยาง

เตมทแลว ยงควบคมอาการไมได ควรสงตออายรแพทยผชำนาญโรค

ระบบการหายใจ เพอประเมนการรกษาโดยการผาตด เชน

AW HSPG 1 C.indd 23 10/26/10 7:30:37 PM

24

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

1) Bullectomy

2) การผาตดเพอลดปรมาตรปอด (lung volume reduction

surgery)

3) การใสอปกรณในหลอดลม (endobronchial valve)

4) การผาตดเปลยนปอด

4.5 การวางแผนชวตระยะสดทาย (end of life plan) (ภาค

ผนวก 6)

3. การประเมนและตดตามโรค ในการประเมนผลการรกษาควรมการประเมนทง อาการผปวย

(subjective) และผลการตรวจ (objective) อาจประเมนทก 1-3 เดอน

ตามความเหมาะสม ทงนขนกบระดบความรนแรงของโรคและปจจยทาง

เศรษฐสงคม

3.1 ทกครงทพบแพทย ควรตดตามอาการ อาการเหนอยหอบ

(อาจใช MMRC scale (ภาคผนวก 7) หรอ visual analogue scale)

การทำกจกรรมประจำวน (actual daily activity) ความสามารถในการ

ออกกำลงกาย ความถของการกำเรบของโรค อาการแสดงของการหายใจ

ลำบาก และการประเมนวธการใชยาสด

3.2 ทก 1 ป ควรวด spirometry ในผปวยทมอาการเหนอย

คกคามกจวตรประจำวน ควรวด BODE Index, 6 minute walk

distance (ภาคผนวก 7), ระดบ oxygen saturation หรอ arterial

blood gases

AW HSPG 1 C.indd 24 10/26/10 7:30:45 PM

25



4. การรกษาภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรค (acute exacerbation) การกำเรบเฉยบพลนของโรค หมายถง ภาวะทมอาการเหนอยเพม

ขนกวาเดมในระยะเวลาอนสน (เปนวนถงสปดาห) และ/หรอ มปรมาณ

เสมหะเพมขน หรอมเสมหะเปลยนส (purulent sputum) โดยตองแยก

จากโรคหรอภาวะอนๆ เชน หวใจลมเหลว pulmonary embolism,

pneumonia, pneumothorax

การประเมนความรนแรงของภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรค และแนวทางในการรกษา

กลมทมความรนแรงนอย

หมายถง ผปวยทมอาการหอบไมมาก ซงการรกษาสามารถเปน

แบบผปวยนอกได การรกษา คอ เพมขนาดและความถของยาขยาย

หลอดลมชนดสด สำหรบคอรตโคสเตยรอยด พจารณาใหเปนราย ๆ

โดยใหเปน prednisolone ขนาด 20-30 มก./วน นาน 5-7 วน สวนยา

ตานจลชพพจารณาใหในกรณทสงสยวามการตดเชอแบคทเรย

กลมทมความรนแรงมาก

หมายถง ผปวยทมลกษณะทางคลนกดงน

1. มการใชกลามเนอชวยหายใจ (accessory muscle) มากขน

หรอ มอาการแสดงของกลามเนอหายใจออนแรง เชน abdominal

paradox หรอ respiratory alternans

AW HSPG 1 C.indd 25 10/26/10 7:30:53 PM

26

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

2. ชพจรมากกวา 120 ครง/นาท หรอม hemodynamic

instability

3. Peak expiratory flow นอยกวา 100 ลตร/นาท

4. Oxygen saturation นอยกวา 90% หรอ PaO2 นอยกวา

60 มม.ปรอท

5. PaCO2 มากกวา 45 มม.ปรอท และ pH นอยกวา 7.35

6. ซม สบสน หรอหมดสต

7. มอาการแสดงของหวใจหองขวาลมเหลวทเกดขนใหม เชน ขา

บวม เปนตน

ขอบงชในการรบผปวยไวรกษาในโรงพยาบาล ไดแก

1. มอาการกำเรบรนแรงมากดงกลาว

2. โรคเดมมความรนแรงอยในระดบท 4

3. มโรคหรอภาวะอนทรนแรงรวมดวย เชน ภาวะหวใจลมเหลว

เปนตน

4. ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาการกำเรบ

5. ผปวยทไมสามารถไดรบการดแลทเหมาะสมทบานได

การรกษาในโรงพยาบาล ประกอบดวย

1. การใหออกซเจน โดยปรบอตราไหลของออกซเจนเพอใหได

ระดบ oxygen saturation อยางนอย 90% และระวงไมใหออกซเจน

มากเกนไปจนเกดภาวะซมจากคารบอนไดออกไซดคง (CO2 narcosis)

2. ยาขยายหลอดลม ใช b2-agonist หรอ b

2-agonist รวมกบ

anticholinergic เปนยาขนตน โดยใหผานทาง metered dose inhaler

AW HSPG 1 C.indd 26 10/26/10 7:31:01 PM

27



รวมกบ spacer 4-6 puffs หรอใหผานทาง nebulizer ถาไมดขนสามารถ

ใหซำไดทก 20 นาท จนกวาอาการจะดขน หรอมอาการขางเคยงจากยา

3. คอรตโคสเตยรอยด ใหในรปของยาฉด เชน hydrocortisone

ขนาด 100-200 มก. หรอ dexamethasone 5-10 มก. เขาหลอดเลอด

ดำทก 6 ชวโมง หรอยารบประทาน prednisolone 30-60 มก./วนใน

ชวงแรก และเมออาการดขนแลวจงปรบขนาดยาลง โดยระยะเวลาการใช

ยาประมาณ 7-14 วน

4. ยาตานจลชพ พจารณาใหทกราย โดยยาทเลอกใชควรออก

ฤทธครอบคลมเชอไดกวาง ทงนขนอยกบประวตการไดรบยาตานจลชพ

ของผปวยรายนนในอดต ประกอบกบขอมลระบาดวทยาของพนทนนๆ

5. สำหรบการให aminophylline ทางหลอดเลอดดำ แมวา

ประโยชนยงไมชดเจน อาจพจารณาใหในรายทมอาการรนแรงมากและ

ไมตอบสนองตอการรกษาอน ๆ แตตองระวงภาวะเปนพษจากยา

6. การใชเครองชวยหายใจ

6.1 Non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV)

ใชในกรณทมเครองมอ และบคลากรพรอม ในผปวยทไมตอบ

สนองตอการรกษาขางตน เรมมอาการแสดงของกลามเนอหายใจออน

แรง หรอ ตรวจพบ PaCO2 45-60 มม.ปรอท หรอ pH 7.25-7.35

ขอหามใช NIPPV ไดแก

1) หยดหายใจ

2) มความผดปกตในระบบไหลเวยนโลหต เชน ความดนโลหต

ตำ กลามเนอหวใจขาดเลอด หวใจเตนผดจงหวะ เปนตน

3) มระดบความรสกตวเลวลงหรอไมรวมมอ

4) มโครงหนาผดปกต

AW HSPG 1 C.indd 27 10/26/10 7:31:09 PM

28

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

5) ผปวยทเพงผาตดบรเวณใบหนาหรอทางเดนอาหาร

6) ผปวยทมเสมหะปรมาณมาก

7) ผปวยทมอาการอาเจยนรนแรงหรอมภาวะเลอดออกในทาง

เดนอาหาร

หลงการใช NIPPV ควรประเมนการตอบสนองหลงการใช ครงถง

หนงชวโมง โดยดจากระดบความรสกตว อาการหอบเหนอยของผปวย

และอตราการหายใจ และ/หรอคา pH และ PaCO2 ถาไมดขนให

พจารณาใสทอชวยหายใจ

6.2 Invasive mechanical ventilation

ขอบงชของการใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจ

1) มขอหามใช NIPPV

2) ไมตอบสนองตอการใช NIPPV

3) Acute respiratory acidosis (pH < 7.25)

4) มภาวะพรองออกซเจนรนแรงทไมสามารถแกไขได

เกณฑการจำหนายผปวยทมภาวะกำเรบเฉยบพลนของโรคออกจาก

โรงพยาบาล ประกอบดวย

1. อาการผปวยดขนใกลเคยงกอนการกำเรบของโรค

2. Hemodynamic status คงท เปนเวลาอยางนอย 24 ชวโมง

3. ความถของการใชยาขยายหลอดลมชนดสดเพอบรรเทาอาการ

ลดลง

4. ผปวยหรอผดแลสามารถบรหารยาชนดสดไดอยางถกวธ และ

รบทราบแผนการรกษาตอเนองพรอมการนดหมายตรวจตดตามอาการ

AW HSPG 1 C.indd 28 10/26/10 7:31:17 PM

29



บทสรป ปจจบนมความกาวหนาในการดแลรกษาผปวยโรคปอดอดกน

เรอรง ทำใหผปวยกลมนมคณภาพชวตทดขนและลดโอกาสเกดภาวะ

แทรกซอน ซงการดแลรกษานตองมลกษณะบรณาการ โดยอาศย

มาตรการตาง ๆ และบคลากรในสาขาทเกยวของรวมกนปฏบตงาน

อยางไรกตามโรคนยงคาดกนวาจะเปนสาเหตของ Disability Adjusted

Life Year (DALY) ทสำคญเปนอนดบท 3 ของโลกในอก 15 ปขางหนา

ดงนนการหยดยงทสำคญคอการรณรงคการงดสบบหร และกำหนด

มาตรการควบคมมลภาวะในบรเวณทอยอาศยและทสาธารณะใหอยใน

เกณฑทยอมรบได

AW HSPG 1 C.indd 29 10/26/10 7:31:25 PM

30

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

เอกสารอางอง 1. Regional COPD Working Group. COPD prevalence in 12 Asia-Pacific countries and regions: projections based on the COPD prevalence estimation model. Respirology 2003; 8:192-8. 2. Maranetra N, Chuaychoo B, Dejsomritrutai W, et al. The prevalence and incidence of COPD among urban older persons of Bangkok Metropolis. J Med Assoc Thai 2002; 85:1147-55. 3. Pothirat C, Petchsuk N, Pisanthanaphan S, et al. (Abstract) Prevalence, smoking risk factor and severity of COPD in community: a comparative study between an urban and a rural area in Chiang Mai. In the proceedings of Annual meeting of Thoracic Society of Thailand 2007, Pang Saunkaew Hotel, Chiang Mai 4. Pothirat C, Petchsuk N, Deesomchok A, et al. Clinical characteristics and long-term survival among COPD patients of Northern Thailand COPD club members. J Med Assoc. Thai 2007; 90: 653-62. 5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute, Date updated: November 2008. 6. Gross N, Tashkin D, Miller R, et al. Inhalation by nebulization of albuterol-ipratropium combination (Dey combination) is superior to either agent alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Dey Combination Solution Study Group. Respiration 1998; 65: 354-62. 7. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, et al. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320: 1297-303. 8. Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease: Lung Health Study II. N Engl J Med 2000; 343: 1902-09. 9. Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 1999; 340: 1948-53.

AW HSPG 1 C.indd 30 10/26/10 7:31:33 PM

31



10. Spencer S, Calverley PM, Burge PS, et al. Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in COPD. Eur Respir J 2004; 23: 698-702. 11. Mahler DA, Wire P, Horstman D, et al. Effectiveness of fluticasone propionate and salmeterol combination delivered via the Diskus device in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1084-91. 12. Jones PW, Willits LR, Burge PS, et al. Disease severity and the effect of fluticasone propionate on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Eur Respir J 2003; 21: 68-73. 13. Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, et al. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Lancet 2003; 361: 449-56. 14. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21: 74-81. 15. Singh S, Amin AV, Loke YK. Long-term use of inhaled corticosteroids and the risk of pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2009;169: 219-29. 16. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356: 775-89. 17. Zheng JP, Kang J, Huang SG, et al. Effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (PEACE Study): a randomized placebo-controlled study. Lancet. 2008; 371: 2013-8. 18. Decramer M, Rutten-van Molken M, Dekhuijzen PN, et al. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 365: 1552-60. 19. Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, et al. Acute respiratory illness in patients with COPD and the effectiveness of influenza vaccination: a randomized controlled study. Chest 2004; 125: 2011-20.

AW HSPG 1 C.indd 31 10/26/10 7:31:41 PM

AW HSPG 1 C.indd 32 10/26/10 7:31:41 PM

ภาคผนวก

AW HSPG 1 C.indd 33 10/26/10 7:31:41 PM

AW HSPG 1 C.indd 34 10/26/10 7:31:46 PM

35



ภาคผนวก 1 การคดกรองโรคปอดอดกนเรอรง (Screening for COPD)

การคดกรองหาผทมความเสยงตอการเกดโรคปอดอดกนเรอรง

จะชวยใหพบผปวยระยะตนมากขน สามารถวนจฉยและใหการรกษา

ผปวยไดแตเนน ๆ วธคดกรองทพบวามความแมนยำและคมคาจากการ

ศกษาในประชากรเขตธนบรอาย 60 ปขนไป1,2 ไดแก การตอบ

แบบสอบถาม และการวด peak expiratory flow (PEF) โดยใช mini

peak flow meter

จากการศกษาน คำถามขอใดขอหนง ดงตอไปน มความไวและ

ความจำเพาะในเกณฑดพอสมควร

l มประวตสบบหร

l มอาการไอ แนนหนาอกหรอหอบเหนอยฉบพลนเมออากาศ

เปลยนแปลง

l มเสมหะมากกวา 2 ชอนโตะตอวน

สวนการวด PEF ในการคดกรองผทมความเสยงตอโรคปอดอดกน

เรอรง เมอใชคา PEF นอยกวารอยละ 62 ของคาทควรจะเปน (%

predicted value) พบวามความไวรอยละ 72.7 ความจำเพาะรอยละ

81.1 และมความคมคา (cost-effectiveness) ทสด2,3

ผทเขาเกณฑคดกรองดงขางตนตองรบการตรวจ spirometry เพอ

ยนยนการวนจฉยตอไป

AW HSPG 1 C.indd 35 10/26/10 7:31:52 PM

36

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

เอกสารอางอง

1. Maranetra N, Chuaychoo B, Lertakyamanee, et al. The

cost-effectiveness of a questionnaire as a screening

test for chronic obstructive pulmonary disease among

the Bangkok elderly. J Med Assoc Thai 2003; 86:

1033 - 41.

2. Maranetra N, Chuaychoo B, Naruman C, et al. The

cost-effectiveness of mini peak expiratory flow as a

screening test for chronic obstructive pulmonary

disease among the Bangkok elderly. J Med Assoc Thai

2003; 86: 1133 - 9.

3. Chuaychoo B, Maranetra N, Naruman C, et al. The

most cost-effective screening method for chronic

obstructive pulmonary disease among the Bangkok

elderly. J Med Assoc Thai 2003; 86 : 1140 - 8.

AW HSPG 1 C.indd 36 10/26/10 7:32:00 PM

37



AW HSPG 1 C.indd 37 10/26/10 7:32:08 PM

AW HSPG 1 C.indd 38 10/26/10 7:32:08 PM

ภาคผนวก 2 แนวทางการชวยเหลอใหผปวย COPD เลกสบบหร

(Smoking cessation)

ผปวย COPD มกจะไมเลกสบบหรดวยตนเอง การชวยเหลอ

ผปวยใหเลกสบบหรจงมความสำคญอยางมาก มขนตอนสำคญ (5A)

คอ

1. ASK : ปจจบนน การสบบหรอยางตอเนองจดวาเปนโรค

เรอรง แพทยทกคนควรจะถามผปวยทกคนเกยวกบประวตการสบบหรวา

สบมานานเทาไร ปรมาณการสบตอวน และควรจะบนทกประวตการ

สบบหรลงในประวตผปวยและใหถอวาการสบบหร เปน active problem

ในการดแลผปวยเสมอจนกวาผปวยจะเลกสบบหรได

2. ADVISE : แพทยตองใหขอมลเกยวกบผลเสยของการ

สบบหรและประโยชนของการเลกสบบหรใหผปวยทราบและเสนอความ

ชวยเหลอในการเลกบหรทกครงทมโอกาส และจะตองสามารถใหคำ

แนะนำผปวยเกยวกบเรองการเลกบหรหรอสามารถสงตอผปวยไปรบการ

ดแลทเหมาะสมได

3. ASSESSMENT : เปนการประเมนวาผปวยมความตองการ

ทจะเลกสบบหรหรอไม ถาผสบมความตองการจะลงมอเลกสบบหร

แพทยควรใหคำแนะนำทเหมาะสมเพอชวยใหผปวยลงมอเลกสบบหร

สวนผสบทยงไมตองการเลกสบบหร ควรมการใหคำแนะนำเพอกระตน

ใหผสบคดเรมลงมอเลกสบบหรทกคร งทม โอกาส (motivation

counseling)

AW HSPG 1 C.indd 39 10/26/10 7:32:08 PM

40

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

4. ASSIST : เปนการชวยเหลอใหผปวยสามารถหยดบหรได

โดยแพทยจะตองอธบายถงขนตอนการเลกบหร และแนวทางปฏบตตว

ระหวางการลงมอเลกสบบหรใหผปวยทราบ หลงจากทไดอธบายใหผปวย

ทราบถงแนวทางการเลกบหร กควรจะมการกำหนดวนทจะเลกบหรขน

ภายในเวลา 1 เดอน โดยแพทยสามารถแนะนำถงแนวทางปฏบตตวใน

ชวงกอนจะเลกและในวนทเลกบหร ถาวางแผนจะใชยาชวยเลกบหร ก

สามารถจายยาและแนะนำวธใชทถกตอง

5. ARRANGE : (follow up) ภายหลงจากการลงมอเพอเลก

สบบหร แพทยควรมการนดผปวยกลบมาเพอตดตามผลการรกษาและให

คำแนะนำทเหมาะสมตอไป

แนวทางรกษาผทตองการเลกสบบหร การรกษาทพบวาสามารถทำใหผสบมโอกาสเลกสบบหรไดมากขน

ประกอบดวยแนวทางสำคญ 2 แนวทาง คอ

1. การใหคำปรกษาเพอปรบเปลยนพฤตกรรม เปนการรกษาท

สำคญและประสบผลสำเรจมากทสด พบวาการใหคำปรกษาผปวยแมใช

ระยะเวลาสนๆ (brief counseling) กสามารถจะเพมโอกาสในการเลก

สบบหรใหสำเรจในผปวยไดมากขน การใหคำปรกษาทใชเวลามากขน

หรอเปนกลม กสามารถเพมโอกาสใหเลกบหรสำเรจมากขน การใหผสบ

โทรศพทรบคำปรกษาอยางตอเนองจากศนยเลกบหรทางโทรศพท

(หมายเลข 1600) กสามารถจะทำใหผสบมโอกาสเลกบหรไดมากขน

2. การใชยาในการชวยเลกบหร (smoking cessat ion

medications) ปจจบนยาทใชชวยในการเลกบหรทพบวาสามารถเพม

โอกาสในการเลกบหรได ประกอบดวยยา 2 กลมตามตารางท 1 คอ

AW HSPG 1 C.indd 40 10/26/10 7:32:16 PM

41



1) nicotine supplement เปนการให nicotine เสรมในผปวย

เพอลดอาการของ nicotine withdrawal ปจจบนในประเทศไทยมอย 2

รปแบบ ไดแก nicotine patch และ nicotine gum

2) non-nicotine medication ในปจจบนทใชกนคอ bupropion

SR และ nortriptyline ซงเปนยาทมฤทธ antidepressant แตพบวาม

ฤทธชวยลดอาการอยากบหรได และทำใหผเลกบหรประสบความสำเรจ

มากขน และยา varenicline ทออกฤทธโดยเปน partial agonist และ

partial antagonist ของ nicotinic receptor ใน central nervous

system

ขอควรระวงในการใชยาชวยในการเลกสบบหร คอไมควรใชใน

ผทสบบหรปรมาณไมมาก (<10 มวนตอวน) ผทตงครรภหรอให

นมบตร และผทมขอหามในการใชยาแตละชนด

AW HSPG 1 C.indd 41 10/26/10 7:32:24 PM

42

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

ยา

ชวยเ

ลกบห

ร ขน

าดยา

ระ

ยะเวลา

(ส

ปดาห

) Es

timated

Odd

s Ra

tio

(95%

CI)*

ขอด

ขอเส

ย ขอ

ควรร

ะวง

นโคต

นชนด

แผนแ

ปะ

(Nicotine

patch)

l >

10

มวน/

วน : ใชข

นาด

21

มก./วน

x 6-8

สป

ดาห

; จา

กนนล

ดเปน

14

มก./วน

& 7

มก./ว

น

ทก

ๆ 2-4

สปดา

ห l <

10

มวน/

วน : ใช

ขน

าด 14

มก./ว

น x

6

สป

ดาห

; แล

วลดเ

ปน

7

มก./ว

น x

2-4

สปดา

ห

6–16

1.9

(1.7–2

.2)

ออกฤ

ทธยา

ว l อ

อกฤท

ธชา

ไม

เหมา

ะ กบ

ผทม

อา

การเสย

น ยา

(cravin

g)

บอ

ย ๆ

l ผ

วหนง

อก

เสบ

(5

0%)

หลกเ

ลยงใน

สตรต

งครร

ภ หร

อใหน

มบตร

หมาก

ฝรง

นโคต

น l >

25

มวน/

วน : ใชข

นาด

4

มก. โด

ยสปด

าหท

0-6

ให

1 ช

น ทก

1-2 ช

ม.

(อ

ยางน

อย 9

ชน/

วน) ;

สป

ดาหท

7-9 ให

1 ชน

ทก

2-4 ช

ม.; สป

ดาหท

10

-12

ให 1 ช

น ทก

4-8

ชม

. l <

25

มวน/

วน : ใชข

นาด

2 มก

. ตาม

แนวท

างขา

งตน

6–14

1.5

(1.2–1.7)

l ใชง

าย

l ล

ดอาก

าร

เส

ยนยา

ได

ด

l ช

ะลอน

ำ หน

กเพม

ได

ตองเคย

วให

ถกวธ

(Ch

ew

and

Park

tech

niqu

e)

เพอล

ดผล

ขางเคย

ง

l ผท

ม

Te

mpo

ro-

man

dibu

lar

joint (T

MJ)

dise

ase

หร

อใชฟ

น ปล

อม

l ส

ตรตง

คร

รภ

ตารา

งท 1 ร

ายละ

เอยด

ยาทใ

ชชวย

เลกบ

หร

AW HSPG 1 C.indd 42 10/26/10 7:32:32 PM

43



ยาชว

ยเลก

บหร

ขนาด

ยา

ระยะ

เวลา

(ส

ปดาห

) Es

timated

Odd

s Ra

tio

(95%

CI)*

ขอด

ขอเส

ย ขอ

ควรร

ะวง

นโคต

นชนด

แผนแ

ปะ

(Nicotine

patch)

l >

10

มวน/

วน : ใชข

นาด

21

มก./วน

x 6-8

สป

ดาห

; จา

กนนล

ดเปน

14

มก./วน

& 7

มก./ว

น

ทก

ๆ 2-4

สปดา

ห l <

10

มวน/

วน : ใช

ขน

าด 14

มก./ว

น x

6

สป

ดาห

; แล

วลดเ

ปน

7

มก./ว

น x

2-4

สปดา

ห

6–16

1.9

(1.7–2

.2)

ออกฤ

ทธยา

ว l อ

อกฤท

ธชา

ไม

เหมา

ะ กบ

ผทม

อา

การเสย

น ยา

(cravin

g)

บอ

ย ๆ

l ผ

วหนง

อก

เสบ

(5

0%)

หลกเ

ลยงใน

สตรต

งครร

ภ หร

อใหน

มบตร

หมาก

ฝรง

นโคต

น l >

25

มวน/

วน : ใชข

นาด

4

มก. โด

ยสปด

าหท

0-6

ให

1 ช

น ทก

1-2 ช

ม.

(อ

ยางน

อย 9

ชน/

วน) ;

สป

ดาหท

7-9 ให

1 ชน

ทก

2-4 ช

ม.; สป

ดาหท

10

-12

ให 1 ช

น ทก

4-8

ชม

. l <

25

มวน/

วน : ใชข

นาด

2 มก

. ตาม

แนวท

างขา

งตน

6–14

1.5

(1.2–1.7)

l ใชง

าย

l ล

ดอาก

าร

เส

ยนยา

ได

ด

l ช

ะลอน

ำ หน

กเพม

ได

ตองเคย

วให

ถกวธ

(Ch

ew

and

Park

tech

niqu

e)

เพอล

ดผล

ขางเคย

ง

l ผท

ม

Te

mpo

ro-

man

dibu

lar

joint (T

MJ)

dise

ase

หร

อใชฟ

น ปล

อม

l ส

ตรตง

คร

รภ

ตารา

งท 1 ร

ายละ

เอยด

ยาทใ

ชชวย

เลกบ

หร

ยาชว

ยเลก

บหร

ขนาด

ยา

ระยะ

เวลา

(ส

ปดาห

) Es

timated

Odd

s Ra

tio

(95%

CI)*

ขอด

ขอเส

ย ขอ

ควรร

ะวง

Buprop

ion

–SR

เรมย

าอยา

งนอย

1-2

สปดา

หกอน

หยดบ

หร โดย

ใหขน

าด 150

มก.รบ

ประท

านวน

ละคร

ง 3

วน

แลวเพมเ

ปน 150

มก.

รบปร

ะทาน

วนละ

2 ค

รง

เชา–

เยน

12-24

2.0

(1.8-2.2)

l ใชใ

นผปว

ย

โรคห

วใจ

ได

l ช

ะลอน

ำ หน

กเพม

ได

l ใชไ

ดดใน

ผ ปว

ยทม

ภา

วะซม

เศ

รา ร

วม

ดว

ย

l อ

าการ

ชก

(1:1,000

) l e

ating

diso

rders

l น

อนไม

หลบ

(3

5-40

%)

l ผ

ปวยโ

รค

ลม

ชก

l ผ

ปวยใ

ชหรอ

เค

ยใชย

า กล

ม

MAO

I l ส

ตรตง

คร

รภ

Varenicline

เรมย

าอยา

งนอย

1-2

สปดา

หกอน

หยดบ

หร โดย

ใหขน

าด 0

.5 ม

ก.รบ

ประท

านวน

ละคร

ง 3

วน

จากน

น 0.5

มก. วน

ละ 2

คร

ง เชา-เยน

ในวน

ท 4-7

และ

1มก. ว

นละ

2 คร

ง เชา-เยน

ในวน

ท 8

เปนต

นไป

12-24

3.1

(2.5-3.8)

l ไดผ

ลสงส

ด l ล

ด po

sitive

rein

forcem

ent

ได

l ใชไ

ดในผ

ปว

ยโรค

หว

ใจ

l ค

ลนไส

(3

0%)

l a

bnormal

drea

ms

(5

%)

l ส

ตรตง

คร

รภ

l ผ

ปวยไ

ตวาย

ระยะ

สดทา

ย

l ผ

ปวยโ

รค

ลม

ชกหร

อม

ps

ychiatric

diso

rders

AW HSPG 1 C.indd 43 10/26/10 7:32:42 PM

44

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

ยาชว

ยเลก

บหร

ขนาด

ยา

ระยะ

เวลา

(ส

ปดาห

) Es

timated

Odd

s Ra

tio

(95%

CI)*

ขอด

ขอเส

ย ขอ

ควรร

ะวง

Nortr

iptylin

e เรมย

าอยา

งนอย

10-28

วน

กอนห

ยดบห

ร โด

ยใหข

นาด

25 ม

ก. ร

บประ

ทานว

นละ

ครง แล

วเพมข

นาดข

น เรอย

ๆ ท

ก 3-5

วนจน

ถง

75-100

มก. ว

นละค

รง

12

1.8

(1.3-2.6)

ราคา

ถก

l ปา

กและ

ค

อแหง

l งว

งนอน

l ส

ตรตง

คร

รภ

l ผ

ปวยโ

รค

หว

ใจทก

ปร

ะเภท

l ผ

ทเคย

ใช

ยา

กลม

MAO

I

ภา

ยใน

2

สป

ดาห

ปรบป

รงจา

ก แน

วทางเวชป

ฏบต

สำหร

บ กา

รบำบ

ดรกษ

าโรค

ตดบห

รในป

ระเท

ศไทย

ปพ.ศ.255

2 *

แสดง

ประส

ทธภา

พขอ

งยาท

ใชเม

อเทย

บกบก

ลมทไ

มไดย

า

AW HSPG 1 C.indd 44 10/26/10 7:32:50 PM

45



AW HSPG 1 C.indd 45 10/26/10 7:32:58 PM

46

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

AW HSPG 1 C.indd 46 10/26/10 7:33:06 PM

47



ภาคผนวก 3 การใชยาชนดสด : เทคนคและอปกรณชวยสดยา

(Inhalers : techniques & devices)

การสดยาอยางถกวธเปนกญแจสำคญในการรกษาโรคทางหลอดลมให

ประสบผลสำเรจดวยด

หลกเกณทในการเลอกชนดยาสด 1

1. ชนดของอปกรณบรหารยา : Metered-dose inhaler (MDI),

MDI with spacer, Dry powder inhaler (DPI), Nebulizer (NB)

2. วธการบรหารยา : ทเหมาะกบอาย โรครวมทมอย ความถนด

ของผปวยและแพทย ถามยามากกวา 1 ขนาน ควรใชชนดของอปกรณ

บรหารยาเปนแบบเดยวกนเพอลดความสบสนและงายตอการใช

3. ราคายา และการเขาถงยา (accessibility)

ชนดของยาสดรกษาโรคปอดอดกนเรอรงและถงลมโปงพองทมใช

กนอย ไดแก ชนดกดสด (MDI) ชนดกดสดและอปกรณชวยสด (MDI

with spacers) ชนดผง (DPI) และชนดพนฝอยละออง (NB)

ชนดกดสด นนมขอดหลายประการคอ แพรหลายกวาชนดอนๆ พกพา

งาย สวนใหญมราคาถก การสดไมตองใชแรงสดสง2 แตมขอจำกดคอ

ตองอาศยจงหวะทสมพนธในขณะกำลงกดยาและหายใจเขา (coordination)

ผปวยบางรายและผปวยอายนอย ๆ รวมทงผสงอายมกไมสามารถใชได

อยางถกวธ3

AW HSPG 1 C.indd 47 10/26/10 7:33:16 PM

48

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

การบรหารยา สามารถสดได โดย

1. สดทางปากโดยการหบปากใหสนท (close mouth technique)

2. สดโดยการอาปากคาง (open mouth technique) และ

3. สดโดยใชอปกรณกระบอกชวยสด (MDIs with spacers)

การสดยาอยางถกวธ ยาจะเขาถงหลอดลมเปาหมาย (drug

deposition) 10-20% และการสดโดยการอาปากคางไวอาจจะชวยใหยา

เขาถง หลอดลมสวนปลาย (distal airways) ไดมากขน3

การใชกระบอกชวยสดจะชวยลดปญหาความสมพนธของจงหวะ

การกดยาและการหายใจเขา ทำใหการสดสะดวกขน นอกจากนยงชวย

ลดอาการแทรกซอนเฉพาะท (oral candidiasis and dysphonia) ขอด

อกประการหนงของการใชยาสดชนดกดรวมกบกระบอกชวยสด นนคอ

สามารถใชไดกบผทมหลอดลมหดเกรงทหองฉกเฉนได� การใชยากดสด

นรวมกบกระบอกสดบางชนดสามารถใชกบผปวยทใชเครองชวยหายใจ

ได

ชนดผง ขอดของยาสดชนดนคอ ไมตองอาศยจงหวะในการสดยามาก

เหมอนชนดกดสด แตมขอจำกดคอตองการแรงสดสงกวา 30-60 ลตร/

นาทขนไป2,3 หากแรงลมสดเขาไมแรงพอจะลดประสทธภาพของยา2 ซง

จะเปนขอจำกดในเดกเลก และไมแนะนำใหใชกบผปวยประเภททมการ

หดตวของหลอดลมรนแรง� โดยทวไปมกมราคาสงกวาชนดกดสด

ปรมาณยาทเขาถงหลอดลมเปาหมายไดประมาณ 14% 2

ชนดฝอยละออง มขอจำกดคอ คาใชจายตอครงมากกวา และขนตอน

ทมากกวาชนดอน ๆ ประสทธภาพของการรกษาอาจแตกตางกนไดถง

AW HSPG 1 C.indd 48 10/26/10 7:33:28 PM

49



10 เทา3 โดยขนกบประสทธภาพของเครอง (driving gas flow)

ปรมาตรยาทบรหาร ยาเขาถงหลอดลมเปาหมายประมาณ 10% ไม

สามารถพกพาไดอยางสะดวก การบรหารแตละครงใชเวลานานกวา

เปนตน ขอดคอ ใชไดกบผปวยทมหลอดลมหดเกรงรนแรงได โดยการ

หายใจตามปกต (tidal breathing) หรอผทใชเครองชวยหายใจ และใน

เดกเลก ๆ หรอผทไมสามารถใชยาสดชนดอน ๆ ไดเลย

การใชเครองพนฝอยละอองสำหรบยาอน ๆ ทนอกเหนอไปจาก

ขยายหลอดลมปกต เชน ยาสเตยรอยด นนควรเลอกชนดทออกแบบ

และไดรบการทดสอบประสทธภาพกบสารชนดนนมากอน2 การทำความ

สะอาด อปกรณทบรรจนำยาและสำหรบสดฝอยละออง (nebulizing

chamber, mouth piece and face mask) ควรลางดวยนำสบออน ๆ

(mild soap/detergent and water) ลางดวยนำเปลาจนสะอาด (rinse)

และปลอยไวใหแหง (air dry) ทกครงหลงการใชงาน

รายละเอยดของการใชยาสด : เทคนค และการใชอปกรณชวยสดแตละ

ชนด ทแสดงดงตอไปน เปนตวอยางบางสวนของอปกรณทมการใชอยใน

เวชปฏบต

การสดยาชนด metered dose inhaler (MDI)

1. ถอดฝาครอบออกและเขยาหลอดยา

2. หายใจออกจนสด

3. ใสหลอดยาไวในปาก ปดรมฝปากใหสนทและเรมหายใจเขา

ทางปากเบา ๆ และยาวกอนกดหลอดยาลง และสดหายใจตอ

ไปจนสดลมหายใจ

AW HSPG 1 C.indd 49 10/26/10 7:33:43 PM

50

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

4. กลนลมหายใจไว 10 วนาทหรอนานกวานนแลวหายใจออก

ตามปกต

5. หากจะสดยาซำใหรอระยะเวลาอก 30-60 วนาท

โดยทำซำตามขนตอนท 2-43,4

หมายเหต ในขนตอนท 2 สำหรบผสดทมความชำนาญดแลวอาจใชวธ

เปดปากสดยา (open mouth technique) โดยใหสวน mouth piece

หางจากปากผสดประมาณ 2 นวมอ เรมหายใจเขากอนกดหลอดยาลง

และสดหายใจตอในลกษณะเดยวกนทกประการ แตใหเปดรมฝปากคาง

ไวในขณะสด อาจจะทำใหยาเขาถงทางเดนหายใจสวนลาง (drug deposition)

ไดมากขน

ขอผดพลาดทพบบอย คอ ไมหายใจออกใหสดกอนสดยา ไมเขยาหลอด

ยากอนกด กดหลอดยาไมสมพนธกบการหายใจเขา (เรวหรอชาเกนไป)

สดยาเรวหรอชาไป ไมหายใจลกตอเนองจนสดหลงการกดหลอดยา

ไมกลนลมหายใจหลงหายใจเขาสด

AW HSPG 1 C.indd 50 10/26/10 7:33:53 PM

51



การสดยาชนดแอคควเฮลเลอร (Accuhaler)

1. เปดเครอง จบตวเครองดานนอกและใชนวหวแมมอ อกขาง

วางในรองสำหรบเปดเครอง ดนนวหวแมมอไปจนสด

2. เลอน หนดานปากกระบอกสำหรบสดเขาหาตว ดนแกนเลอน

ไปจนสด ซงจะไดยนเสยง “คลก”

3. สดยา โดยหายใจออกจนสดและตองระวงไมใหลมหายใจ

เขาไปในเครอง อมปากกระบอกใหสนท สดลมหายใจเขาใหลกสดอยาง

สมำเสมอแลวกลนลมหายใจไวประมาณ 10 วนาท หลงจากนนคอยๆ

หายใจออกชาๆทางจมก

4. หากจะสดยาซำใหทำซำตามขนตอน 2-3

5. ปดเครอง โดยวางนวหวแมมอลงในรอง ดนหวแมมอกลบใน

ตำแหนงปด ซงจะไดยนเสยง “คลก” แกนเลอนจะกลบคนสตำแหนงเดม

และพรอมใชงานในครงตอไป

ขอผดพลาดทพบบอย คอ ไมหายใจออกใหสดกอนสดยา และหายใจ

พนเขาไปในหลอดยา

AW HSPG 1 C.indd 51 10/26/10 7:34:02 PM

52

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

การสดยาชนดเทอรบเฮเลอร (Turbuhaler)

1. เปดเครอง โดยหมนฝาครอบออกทวนเขมนาฬกา จบหลอดยา

ใหอยในแนวตง

2. เตรยมยาใหพรอมสด โดยใชมออกขางจบสวนฐานของเครอง

หมนฐานกระบอกยาไปและกลบจนสดทง 2 ทศทางและไดยนเสยง

“คลก” หลงจากไดยนเสยง “คลก” แลว หามเขยาหลอดยา

3. สดยา โดยหายใจออกชา ๆ จนสด ระวงไมใหลมหายใจเขาไป

ในเครอง อมปากกระบอกสวนทใชสำหรบสด (ประกบรมฝปากใหสนท)

หายใจเขาทางปากใหแรงและลกอยางสมำเสมอจนสด

4. นำกระบอกยาออกจากปาก หายใจออกชา ๆ จนสด

5. หากตองสดยาซำ ใหทำซำตามขนตอนท 2-4

6. ปดเครอง นำฝาครอบปดตวเครองและหมนตามเขมนาฬกา

ขอผดพลาดทพบบอย คอ ไมจบหลอดยาใหอยในแนวตงกอนหมนฐาน

หลอดยา ไมหายใจออกใหสดกอนสดยา หายใจพนเขาไปในหลอดยา ใช

นวปดรระบายอากาศทขอบบนของฐานเครอง

AW HSPG 1 C.indd 52 10/26/10 7:34:10 PM

53



การสดยาชนด MDI ผานกระบอกชวยสดขนาดใหญ

1. ถอดฝาครอบออกและเขยาหลอดยา สอดหลอดยาเขาใน

กระบอกชวยสดดงภาพ

2. หายใจออกจนสดและอมสวนปลายกระบอกทเปนทางให

ละอองยาออก (mouth piece)

3. กดหลอดยา MDI ใหละอองยาเขาไปอยในกระบอก

4. สดหายใจเขายาวและลกเพอใหละอองยาเขาไปในหลอดลม

5. กลนลมหายใจเมอหายใจเขาสดเปนเวลา 10 วนาทหรอกวานน

จากนนหายใจออกทาง mouth piece

6. สดหายใจเขาซำอกครงโดยไมตองกดหลอดยา หลงจากนน

เอากระบอกออกจากปากได

7. หากตองสดยาซำ ใหรอเวลาประมาณ 30 วนาท

การทำความสะอาด ลางดวยนำเปลาหรอนำสบออน แลวจงลางออกดวย

นำเปลา หลงจากนนผงใหแหง (air dry) ไมควรเชดผนงดานในของ

อปกรณ และใหกดหลอดยา 2 ครง เพอเคลอบผวดานในกระบอก กอน

ใชครงตอไป

AW HSPG 1 C.indd 53 10/26/10 7:34:19 PM

54

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

การสดยาชนด MDI ผานกระบอกชวยสด Aerochamber

1. ถอดฝาครอบออกและเขยาหลอดยา สอดหลอดยาเขาใน

กระบอกชวยสดดงภาพ

2. หายใจออกจนสดและอมสวนปลายกระบอกทเปนทางให

ละอองยาออก (mouth piece) ทเปนชนดทอตอ หรอหากเปนชนดชนด

ฝาครอบ (face mask) ใหครอบรมฝปากและจมก

3. ใหผสดหายใจเขาและออกเบา ๆ และชา ๆ ทางปาก หาก

ไดยนเสยงคลายนกหวดดงขน ใหผสดลดความเรวในการสดลง

4. เมอการหายใจไดจงหวะดแลวใหกดหลอดยา MDI โดยทผสด

ยงคงหายใจเขาและออกดวย tidal breathing ตดตอกน 5 ครง

5. หลงจากนนใหนำกระบอกออกจากปากผสดได

6. หากตองการสดยาฃำใหรออก 2-3 วนาท จงทำตามขนตอนท

2-5

AW HSPG 1 C.indd 54 10/26/10 7:34:27 PM

55



การสดยาชนด MDI ผานกระบอกชวยสด Integra

1. ถอดฝาครอบกระบอกชวยสดและบรรจหลอดยา (canister)

ดงภาพ

2. เขยาและจบกระบอกใหไดระดบ

3. หายใจออกใหสดและนมนวล

4. อม mouth piece ไวในปาก

5. กดหลอดยาเพอใหละอองยาเขาในกระบอก

6. หายใจเขาลกและชาๆ

7. กลนลมหายใจไวใหนานเทาทจะกระทำได

8. เอากระบอกยาออกจากปากและหายใจตามปกต

9. หากตองสดยาฃำใหรอ 2-3 วนาท จงทำขนตอน 2-7

10. ถอดอปกรณออกและเกบตามเดม

AW HSPG 1 C.indd 55 10/26/10 7:34:36 PM

56

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

การสดยาชนด MDI ผานกระบอกชวยสด Jethaler

1. กระบอกสดพรอมหลอดยา (canister) บรรจดงในภาพ

2. ถอดฝาครอบกระบอกสวนทเปน mouth piece ของ jet

haler ออก

3. เขยาหลอดยาโดยแรง โดยทยงไมตองกด canister

4. หายใจออกใหสดและอมสวน mouth piece

5. กด canister และสดหายใจเขาใหลก 2-3 วนาท (สามารถ

สดหายใจเขาไดมากกวาหนงครง)

6. เมอหายใจเขาสดใหกลนลมหายใจไวใหนานเทาทจะทำได

7. เอากระบอกยาออกจากปาก แลวหายใจตามปกตและปด jet

haler ดวยฝาปด

อปกรณชวยสดยาชนดน ควรสะอาดอยเสมอ และหากจะทำความ

สะอาดใหใชนำอนหลงจากนำ canister ออกแลว

AW HSPG 1 C.indd 56 10/26/10 7:34:45 PM

57



การสดยาขยายหลอดลมแคปซล ดวยเครองสดแฮนดดเฮเลอร

(Handihaler®)

1. ดงฝาปดขนและเปดปากกระบอก

2. บรรจแคปซลยาลงในชองสำหรบใส

(ไมแกะแคปซลยาไวลวงหนา)

3. ปดปากกระบอกลงจนไดยนเสยง

“คลก”

4. จบเครองตงขนและกดปมสำหรบเจาะ

แคปซลยาดานขาง

AW HSPG 1 C.indd 57 10/26/10 7:34:53 PM

58

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

5. หายใจออกใหสด ระวงไมใหลมหายใจ

ออกเขาไปในเครอง

6. ประกบรมฝปากรอบๆปากกระบอกให

แนน เงยหนาเลกนอย สดลมหายใจ

เขาทางปากลก ๆ ชา ๆ จนสด ดวย

ความเร วพอท ไดยน เสยงส นของ

แคปซล กลนลมหายใจใหนานเทาทจะ

ทำไดพรอมดงกระบอกยาออกจากปาก

แลวหายใจตามปกต จากนนทำตาม

ขนตอนท 5 และ 6 เพอสดยาออก

จากแคปซลจนหมด

7. เปดปากกระบอก เทแคปซลเปลาทง

แลวปดปากกระบอกและปดฝาเกบ

AW HSPG 1 C.indd 58 10/26/10 7:35:02 PM

59



การสดยาอซเฮลเลอร (Easyhaler)

1. ถอดฝาครอบออก

2. จบหลอดยาใหอยในแนวตง เขยา

หลอดยาขนลง 2-3 ครง

3. กดหลอดยาดานบนของตวเครองลงจน

ไดยนเสยง “คลก”และคลายนวทกดขน

4. หายใจออกจนสด ระวงไมหายใจเขาไป

ในเครอง จากนน อมสวนสำหรบสดยา

และหายใจเขาทางปากใหแรง ลกและ

สมำเสมอ หลงจากนนเอากระบอกยาออก

จากปาก และกลนลมหายใจไวอยางนอย

5 วนาท แลวหายใจตามปกต

AW HSPG 1 C.indd 59 10/26/10 7:35:11 PM

60

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

การบรหารยาสด สวงเฮเลอร (swinghaler)

1. เปด เอาฝาครอบออก โดยการกดลงท

ปลายเครองมอทง 2 ขาง

2. เขยา จบทฐานกระบอกยา เขยาขนลง

ในแนวตง

3. หงายเครองสดยาเอาดานทมตวเลข

จำนวนยาขน จดใหเครองอยในระดบราบ

ดงภาพ แลวดนฐานกระบอกยาไปทาง

ปลายกระบอกยา 1 ครง

4. หายใจออกใหสดและกลนลมหายใจไว

5. อมปลายกระบอกยาใหอยระหวางรม

ฝปากบนและลาง หายใจเขา ทางปากให

เรวและลกจนสด และกลนลมหายใจไว

2-3 วนาท เอากระบอกยาออกจากปาก

แลวหายใจตามปกต

AW HSPG 1 C.indd 60 10/26/10 7:35:20 PM

61



6. ดนฐานกระบอกยาไปทางปลาย

กระบอกยาอกครง เพอปดระบบการปอน

ยา

7. ปดฝาครอบยาหลงการใชยา

การบรหารยาผานเครองสด Aerosol Cloud Enhancer (ACE)

Spacer

1. เตรยม ACE spacer, valved mouth piece, coaching adapter

(whistle) และ หลอดยาสด

AW HSPG 1 C.indd 61 10/26/10 7:35:34 PM

62

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

2. ประกอบอปกรณทงหมดเขากน โดยใส valved mouthpiece,

coaching adapter (whistle) ทปลายทง 2 ดาน และตอหลอดยาสดเขา

ทางดานบน ดงในรป

3. การสดยากระทำไดโดย

1) เขยาหลอดยา

2) หายใจออกจนสดและกดหลอดยาลง เพอใหละอองยา เขาไป

อยในspacer

3) อม mouth piece ไวระหวางรมฝปากและหายใจเขาชา ๆ

หากไดยนเสยงนกหวดดงขน ใหลดความเรวในการสดลง

AW HSPG 1 C.indd 62 10/26/10 7:35:44 PM

63



4) กลนลมหายใจไวประมาณ 10 วนาท และหายใจออก

5) สดหายใจซำเชนเดมอกครง โดยยงไมตองกดยาใหมเพอใหได

ยาทอาจหลงเหลออยใน chamber

6) หากตองสดยาเพมใหทำซำตามขนตอนท 1)-5)

การบรหารยาสดในผปวยทหายใจทางทอเจาะคอ (Tracheostomy

tube)

ในกรณทผปวยหายใจผาน tracheostomy และตองบรหารยา

สด อาจใชอปกรณเสรม

1. ACE (aerosol cloud enhancer) spacer ตอกบ

2. T-piece adapter และ

3. extension tube ดงรป

AW HSPG 1 C.indd 63 10/26/10 7:35:52 PM

64

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

การบรหารยากระทำไดโดย

(1) ตอ T-piece adapter เขากบ tracheostomy tube

(2) เขยาและกดหลอดยาในชวงเรมหายใจเขา เพอใหละอองยา

เขาไปใน spacer

AW HSPG 1 C.indd 64 10/26/10 7:36:01 PM

65



เอกสารอางอง

1. Dolovich MB, Ahren RC, Hess DR, et al. Device selection and

outcomes of aerosol therapy: evidence based guideline.

American College of Chest Physicians/American College of

Asthma, Allergy, and Immunology. Chest 2005; 127: 335-71.

2. Newman SP, Clark SW. Inhalation devices and techniques. In

Asthma 3rd ed. Clark TJH, Godfrey S, Lee TH.editers.1992

Chapman & Hall, London 469-505.

3. Canadian Asthma Consensus Group. Inhalation devices and

propellants. JAMC 1999;161s44-s52.

4. ACCP : Inhaled Medications and Devices : American College

of Chest Physicians 2003. Tips and Techniques. www.

chestnet.org

AW HSPG 1 C.indd 65 10/26/10 7:36:10 PM

AW HSPG 1 C.indd 66 10/26/10 7:36:16 PM

67



ภาคผนวก 4 การฟนฟสมรรถภาพปอด (Pulmonary rehabilitation)

นยาม การฟนฟสมรรถภาพปอด คอ โปรแกรมการดแลผปวยท

ทพพลภาพ จากโรคระบบการหายใจเรอรง โดยทมบคลากรจากสหสาขา

โปรแกรมดงกลาวสามารถออกแบบ หรอปรบเปลยนไดเพอใหเหมาะสม

กบสภาพของสงคมและสถานท ตลอดจนมความคลองตวในการปฏบต

การฟนฟสมรรถภาพปอดเปนการดแลรกษาผปวยแบบองครวม ท

เสรมเพมเตมผลจากการรกษาดวยยา โปรแกรมฟนฟสมรรถภาพปอดท

มคณภาพจะมผลทำใหผปวยมอาการเหนอยลดลง การกำเรบของโรคลด

ลง ความสามารถในการออกกำลงกายเพมขน และคณภาพชวตดขน

โดยผลดดงกลาวทงหมดจะสงผลโดยทางออม ทำใหคาใชจายในการดแล

รกษาผปวยลดลง

บคลากรสหสาขาท เกยวของในการดำเนนโปรแกรมฟนฟ

สมรรถภาพปอด ไดแก แพทย พยาบาล นกเทคนคดานการทดสอบ

สมรรถภาพปอด เภสชกร นกกายภาพบำบด โภชนากร นกสงคมวทยา

ตลอดจนผปวยทเคยไดรบการรกษาตามโปรแกรมฟนฟสมรรถภาพปอด

มาแลว เปนตน หรออาจจะเปนบคลากรอนทไดรบการฝกฝนตามความ

เหมาะสม

AW HSPG 1 C.indd 67 10/26/10 7:36:22 PM

68

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

ขอบขายของการฟนฟสมรรถภาพปอด (Scopes of pulmonary

rehabilitation) ประกอบดวย

1. Patient selection and assessment

2. Pulmonary rehabilitation setting

l Hospital-base (in-patient, out-patient)

l Community-base

l Home-base

3. Program content

l Patient education

l Exercise training

l Psychosocial and behavioral intervention

l Outcome assessment

l Nutritional assessment

1. การประเมนความรนแรงของโรค และการคดเลอกผปวย

เพอเขาโปรแกรม (patient selection and assessment)

ผปวยทควรไดรบการฟนฟสมรรถภาพปอด ไดแก ผปวยทม

อาการเหนอยเรอรง จนคกคามการดำเนนชวตปกตประจำวน กอใหเกด

ขอจำกดตาง ๆ ทงดานการออกกำลงกาย การประกอบกจกรรมนอก

บาน หรอกจกรรมพนฐานในสงคม เกดความกงวลและความกลวทจะอย

คนเดยว จำเปนตองพงพาผอน

การคดเลอกผปวยใหเขาโปรแกรมฟนฟสมรรถภาพปอด โดย

ทวไปจะประเมนตามอาการหรอความทพพลภาพจากโรค ความรนแรง

ของโรคซงประเมนจาก pulmonary function tests หรอ arterial blood

AW HSPG 1 C.indd 68 10/26/10 7:36:32 PM

69



gases สามารถใชเปนเกณฑในการชวยคดเลอกผปวยได แตไมมกฎ

เกณฑทแนนอน

2. รปแบบของโปรแกรม (pulmonary rehabilitation

setting)

โปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพปอด สามารถใชไดทงในโรง

พยาบาล (hospital-base) ในชมชน (community-base) หรอทบาน

(home-base) ทงนขนอยกบความเหมาะสม และความคลองตว อยางไร

กตามโปรแกรมทมประสทธภาพและเปนทนยมมากทสด คอ โปรแกรม

ฟนฟสมรรถภาพปอดทใชในโรงพยาบาลแบบผปวยนอก

3. องคประกอบของโปรแกรม (program content) ไดแก

3.1 การใหการศกษาแกผปวย (patient education)

ไดแกความร เกยวกบโรค ความร เรองยาและวธการใชยา

ประโยชนของการฟนฟสมรรถภาพปอด การหยดสบบหร การปฎบตตว

เมอเหนอยหรอเมอโรคกำเรบ การบำบดดวยออกซเจน การดแลรกษา

ภาวะโภชนาการทเหมาะสม ตลอดจนการควบคมภาวะอารมณและจตใจ

เปนตน นอกจากนนยงครอบคลมถงการวางแผนชวตตนเองเมอโรคเขาส

วาระสดทาย

3.2 ฝกการหายใจ (breathing exercise)

3.3 การฝกฝนออกกำลงกาย (exercise training)

การฝกฝนออกกำลงกาย เปนองคประกอบทสำคญทสดของการ

ฟนฟสมรรถภาพปอดทสามารถเปลยนผลลพธของโปรแกรมได

โปรแกรมการออกกำลงกายทมประสทธภาพจำเปนตองเนนการฝกฝนทง

ดาน strength training ควบคไปกบ endurance training และทำการ

ฝกฝนอยางตอเนองเปนระยะเวลาทนานพอ ผลลพธจากการฝกฝนออก

AW HSPG 1 C.indd 69 10/26/10 7:36:41 PM

70

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

กำลงกายนจะทำใหผปวยมความสามารถในการออกกำลงกายไดหนกขน

และทนทานขน (increase maximum work rate and exercise

endurance time) ความสามารถในการหายใจเขา(inspiratory capacity)

เพมขน อตราการหายใจและระดบความเหนอย (dyspnea scale) ขณะ

ออกกำลงกายลดลง สงผลใหอตราการหายใจและคณภาพชวตโดยองค

รวม (health-related quality of life) ดขน

บทสรปจากการศกษาตาง ๆ พบวา การฝกฝนออกกำลงกายทม

ประสทธภาพ ประกอบดวย

ก. ฝกฝนออกกำลงกายแบบ endurance exercise training โดย

วธการขจกรยานอยกบท (stationary cycling) หรอการเดน-วง

(treadmill or shuttle walking)

ข. การออกกำลงกายตอเนอง อยางนอย 4-12 สปดาหขนไป

โดยออกกำลงกาย สปดาหละ 3-5 ครง ครงละ 20-30 นาท และ

กำหนดความหนกของการออกกำลงกาย (intensity) แตละครงวาจะตอง

ได 60-75% ของ maximum oxygen consumption หรอจนผปวยม

อตราการเตนหวใจ 60-75% ของ maximum heart rate

การศกษาจากโรงพยาบาลรามาธบด3, 4 พบวา การฝกฝนออก

กำลงกายโดยประยกตใชทารำมวยจน Tai Chi Qigong ควบคกบการ

ควบคมการหายใจแบบ pursed-lip ครงละ 30 นาท สปดาหละ > 5

ครง เปนเวลานาน 6 สปดาหขนไป จะมผลทำใหผปวยมความสามารถ

ในการออกกำลงกายเพมขน (increase maximum exercise capacities

and functional exercise capacities) ความสามารถในการหายใจเขา

(inspiratory capacity) ขณะออกกำลงกายเพมขน กลามเนอหายใจ

AW HSPG 1 C.indd 70 10/26/10 7:36:50 PM

71



แขงแรงขน คณภาพชวต (health-related quality of life) ดขน และ

ความเหนอยลดลง ทงนระดบผลทดขนอยในเกณฑทเทยบเคยงได และ

ไมนอยกวาการฝกฝนโดยวธ cycling หรอ walking แตมขอดตรงท

ปฎบตไดพรอมกนเปนกลม และฝกฝนเองทชมชนหรอทบานได

การศกษาจากโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม6 โดยใชโปรแกรม

Suandok Exercise Training (SET) กพบวาไดผลดทงในระยะสนและ

ระยะยาว ทำให อาการหอบเหนอยลดลง กลามเนอแขน-ขาแขงแรง

ขน ความคงทนในการออกกำลงเพมขน ทำกจกรรมประจำไดมากขน

คณภาพชวตดขน และโรคกำเรบไดยาก อปกรณทใชในการฝก ใชเปน

จกรยานมอ (arm ergometer) จกรยานเทา (leg ergometer) เดนบน

สายพาน (treadmill) หรออาจประยกตใชอปกรณทสามารถหาไดงาย

และราคาถก เชน dumbbell ถงทราย และยางยด (theraband) ซง

สามารถใหผปวยนำไปฝกตอเนองทบานหลงสนสดโปรแกรมได

ผปวยทมขอจำกดในการออกกำลงกายมาก และไมสามารถฝกฝน

รางกายตามโปรแกรมตาง ๆ ได กอาจไดประโยชนจากการออกกำลง

กายงาย ๆ เชน การกางแขน เหวยงแขนขนลง การกระดกขา และการ

บดตว ฯลฯ กจกรรมงาย ๆ เหลานหากทำพรอมการฝกฝนการหายใจ

แบบ pursed-lip อยางสมำเสมอจนเคยชนกอาจชวยบรรเทาความเหนอย

ในชวตประจำวนลงได

โดยทวไป การออกกำลงกายแบบการฝกฝนกลามเนอเฉพาะกลม

เชน การใชแขนยกนำหนก การเตะขาทถวงดวยกระสอบทราย ฯลฯ จะ

สามารถเพมมวลกลามเนอเฉพาะกลม แตจะไมสงผลตอความสามารถใน

การออกกำลงกายแบบองครวม (exercise capacity) แตประการใด จง

เหมาะสำหรบผปวยทมขอจำกดทางกายภาพทไมสามารถฝกฝน

AW HSPG 1 C.indd 71 10/26/10 7:36:59 PM

72

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

endurance exercise training ได ในทำนองเดยวกน การฝกฝน

inspiratory muscle training หรอ pursed-lip breathing จะมผลเพยง

ชวยใหความเหนอยขณะออกกำลงกายลดลง

3.4 Psychosocial and behavioral intervention

ความชวยเหลอทชวยเสรมสรางความมนคงทางอารมณ และจตใจ

ตลอดจนการปรบเปลยนพฤตกรรมการดำเนนชวตทเหมาะสม เชน การ

แนะนำอาชพ การแนะนำการปฏบตตวเพอหลกเลยงความเหนอย การ

สรางเครอขายหรอรวมกลมผปวยทมโรคคลายคลงกนใหมกจกรรมทรวม

กน หรอแลกเปลยนความคดเหนประสบการณกน ตลอดจนการมท

ปรกษายามผปวยมปญหา สงตาง ๆ เหลานลวนมผลสำคญตอสขภาพ

ทางกายและใจโดยองครวม อนจะทำใหผปวยตอสกบโรค และมชวตใน

สงคมไดดขน

3.5 การประเมนผลลพธของการฟนฟสมรรถภาพปอด

(outcome assessment)

การประเมนผลลพธจากการฟนฟสมรรถภาพปอดน จำเปนอยาง

ยง และตองทำเปรยบเทยบผปวยเมอกอนเขาโปรแกรม และ 6-12

สปดาหหลงเขาโปรแกรม เพราะไมเพยงแตจะทำใหผปวยไดรบรความ

เปลยนแปลงในทางทดทเกดขนหลงการฟนฟสมรรถภาพปอด ยงเปนการ

ประเมนศกยภาพ และประสทธภาพของโปรแกรมทใชในสถาบนนน ๆ

หลงจากนนควรทำการประเมนอยางนอยทก 1 ป ทงนเพอเปนกำลงใจให

ผปวยตดตามโปรแกรมตอไปใหนานทสด และสถาบนไดทำการทบทวน

AW HSPG 1 C.indd 72 10/26/10 7:37:07 PM

73



ปรบเปลยนโปรแกรมของตนเองใหเหมาะสมยง ๆ ขน องคประกอบ

สำคญทควรประเมนคอ

ก. ความสามารถในการออกกำลงกาย (exercise capacity)

โดยการวด 6-minute walking distance (6-MWD,

meters) ในสถาบนทมศกยภาพอาจประเมน maximum

exercise capacities กได

ข. ประเมนความเหนอย กอนและหลงการออกกำลงกาย

โดยใช Borg scale (BDI, TDI)

ค. ประเมนคณภาพชวต

โดยใช Modified Medical Research Council (MMRC)

หรอ St. George Respiratory Questionnaires (SGRQ)

การประเมนยอยอน ๆ เชน อตราการกำเรบของโรค อตราการ

นอนโรงพยาบาล หรอคาใชจายในการรกษาโรค ลวนชวยเสรมใหเหน

ประโยชนของการฟนฟสมรรถภาพปอดมากขน

3.6 การประเมนดานโภชนาการ (Nutritional assessment)

ผปวย COPD ทมนำหนกนอย มความสมพนธกบอตราตายทสง

ขน ควรประเมนภาวะโภชนาการของผปวย เชน วดนำหนกตว, คา

Body Mass Index (BMI) ปรมาณไขมน มวลกลามเนอ กอนการพนฟ

สมรรถภาพ ควรใหการแนะนำดานโภชนาการควบคกบการออกกำลง

กายเพอปรบสมดลยของนำหนกตวและภาวะโภชนาการใหอยในเกณฑ

ใกลเคยงปกตมากทสด

AW HSPG 1 C.indd 73 10/26/10 7:37:16 PM

74

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

เอกสารอางอง 1. American Thoracic Society Statement. Pulmonary rehabilitation-

1999. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1666-82.

2. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, et al. Pulmonary

rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease–State of

the art. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:19–38.

3. Kiatboonsri S, Vorakitvat K, Vongvivat K, et al. Effect of Tai Chi

Qigong exercise. Training in stable COPD patients. ERS Meeting

Abstracts 2006 28: 3186a.

4. Kiatboonsri S., Amornputtisathaporn N, Siriket S, et al. Tai Chi

Qigong exercise training in COPD. Chest Meeting Abstracts 2007

132: 535a.

5. วซดการออกกำลงกายชด “การออกกำลงกายฟนฟสมรรถภาพปอด ไทช

ชกง” (Tai Chi Qigong exercise-based pulmonary rehabilitation)

2009 โดย ศาสตราจารยแพทยหญง สมาล เกยรตบญศร หนวยโรค

ระบบการหายใจและเวชบำบดวกฤต ภาควชาอายรศาสตร โรงพยาบาล

รามาธบด

6. Chaicharn Pothirat, Kingkaew Somrit, Nittaya Petchsuke, et al.

Suandok intensive exercise training program for COPD patients: A

short and long term efficacy analysis.(บทคดยอ)หนงสอประกอบการ

ประชมสามญประจำป สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย ป 2549.

Collaborations in Pulmonary Medicine.โรงแรมอมพเรยลภแกว

จ. เพชรบรณ, 18-20 มกราคม 2549 หนา 104.

7. Chaicharn Pothirat, Nittaya Petsuk, Warawut Chaiwong. Efficacy

of Modified Suandok Exercise Training(MSET) program applied for

Advanced COPD patients in community-based hospital.(บทคดยอ)

AW HSPG 1 C.indd 74 10/26/10 7:37:24 PM

75



หนงสอประกอบการประชมวชาการประจำป สมาคมอรเวชชแหงประเทศ

ไทย ป 2550 ‘Emerging Threats in Pulmonary Medicine’ โรงแรม

โลตสปางสวนแกว จ.เชยงใหม 17-19 มกราคม 2550 หนา 122

AW HSPG 1 C.indd 75 10/26/10 7:37:33 PM

AW HSPG 1 C.indd 76 10/26/10 7:37:39 PM

77



ภาคผนวก 5 การบำบดดวยออกซเจน (Oxygen therapy)

การบำบดดวยออกซเจน เปนการรกษาแบบ non-pharmacologic

treament ในผปวย COPD stage III หรอ IV ซงโรคมความรนแรง

มาก เกด arterial desaturation ในชวง stable stage เปนการบำบด

ดวย oxygen ระยะยาวหรอ long term oxygen therapy (LTOT)

ขอบงชของ LTOT คอผปวย stable stage COPD ทไดรบการ

ประเมนในขณะพก (resting) ขณะออกกำลงกายหรอขณะหลบ แลว

พบวามคณสมบตขอใดขอหนงดงตอไปน

1) PaO2 < 55 mmHg หรอ SaO

2 < 88%

2) PaO2 56-59 mmHg หรอ SaO

2 89% แตพบมภาวะ

แทรกซอนจาก long standing hypoxia รวมดวย เชน erythrocytosis

(Hct > 55%), pulmonary hypertension, หรออาการบวมจากหวใจลม

เหลว เปนตน

อปกรณการใหออกซเจน นยมใช nasal cannula โดยใหปรมาณ

ออกซเจนในอตราการไหลทคอนขางตำ (low flow) เพยงพอทจะทำให

PaO2 > 60 mmHg หรอ SaO

2 > 90% (โดยทไมทำให CO

2 คง) ไม

วาในขณะทพก ขณะออกกำลงกาย หรอขณะหลบ สวนระยะเวลาการให

ออกซเจน จำเปนจะตองไดรบอยางนอยวนละ 15 ชวโมง (15-24

ชวโมง) จงจะมผลการเปลยนแปลงทางสรระวทยาในทางทดขน กลาวคอ

ลดอตราตาย ลด pulmonary hypertension และลด erythrocytosis ได

AW HSPG 1 C.indd 77 10/26/10 7:37:46 PM

78

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

นอกจากนนยงทำใหการหมนเวยนโลหตดขน ออกกำลงกายไดมากขน

และ mental status ดขน แหลงกำเนดออกซเจน (oxygen source)

อาจเปน compressed oxygen จาก cylinder หรอจากเครองสกด

ออกซเจน (oxygen concentrator) หรอจากออกซเจนเหลว (liquid

oxygen) เปนตน

AW HSPG 1 C.indd 78 10/26/10 7:37:56 PM

79



AW HSPG 1 C.indd 79 10/26/10 7:38:06 PM

80

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

AW HSPG 1 C.indd 80 10/26/10 7:38:16 PM

81



ภาคผนวก 6 การวางแผนชวตในระยะสดทาย (End of life plan)

เนองจากผปวย COPD จะม progressive lung function decline

โดยเฉพาะ FEV� นนลดมากกวาคนปรกตอยางนอย 3-4 เทา การรกษา

ดวยยาในปจจบน และ LTOT อาจชวยชะลอความเสอมและเพมอายขย

บาง แตโรคเรอรงดงกลาวยงดำเนนตอจนโรครนแรงมากขนและเขาส

ระยะสดทายในทสด โดยผปวยอาจเสยชวตจาก COPD เอง และ/หรอ

ภาวะแทรกซอนทเกดรวมกนกได ดงนนผปวยทกรายควรจะไดรบคำ

แนะนำการเตรยมตวและเตรยมใจในการวางแผนชวตในระยะสดทาย

ปจจยหลก ๆ ทควรคำนงในการคดเลอกผปวย ไดแก

1. ผปวย COPD ในขนรนแรงมาก (ระดบท 3 และ 4) ทงน

โดยยนยนจากอาการ อาการแสดงทางคลนก การตรวจ spirometry

และโรครวม

2. ผปวยทกรายควรจะไดผานการรกษาดวยยาอยางถกตองและ

ดทสดมาแลว ไดรบการฟนฟสมรรถภาพปอดและ LTOT แตยงปรากฏ

อาการทางคลนกททรดลงเรอย ๆ และไมสามารถฟนคนสสมรรถนะเดม

ได

AW HSPG 1 C.indd 81 10/26/10 7:38:27 PM

82

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

3. อาการทางคลนกทชวยบงชวาโรคเขาใกลระยะสดทาย ไดแก

3.1 Frequent exacerbation โดยไมพบสาเหตกระตนท

ชดเจน หรอ exacerbation ทรนแรงมากจนตองพง

invasive ventilation > 2 ครงตอป และแตละครงตอง

ใชเวลาหยาเครองนานเกน 10 วน

3.2 ผปวยม desaturation มาก จนตองพงออกซเจนตลอด

24 ชม. หรอ bed ridden หรอเหนอยมากจนประกอบ

กจวตรสวนตวประจำวนไมได

3.3 ผปวยมโรคแทรก หรอโรครวมอน ๆ ในระยะทรนแรง

และไมสามารถรกษาใหหายได เชน chronic congestive

heart failure, uncontrolled malignancy, end stage

cirrhosis หรอ end stage renal disease ทตองพง

chronic dialysis เปนตน

ผทดำเนนการแนะนำการวางแผนชวตระยะสดทาย ควรเปน

แพทยเจาของไขทรจกคนเคยจนเปนทไววางใจของผปวยและญาต ถา

ผปวยมสตสมปชญญะด ควรจะแนะนำทงผปวยและญาตพรอม ๆ กน

ขนตอนการแนะนำจำเปนตองทำหลาย ๆ ครง คอยเปนคอยไป จากนอย

ไปหามาก พรอมสอดแทรกความรทงภาค ทฤษฎและภาคปฎบต

ตวอยางเชน การใหความร เกยวกบความเรอร งและลกษณะท

progressive ของโรค การลองใหผปวยและญาตนกทบทวนเปรยบเทยบ

ความเปนไปของอาการโรคของตนเองตงแตเรมเปนจนถงปจจบน การเขา

AW HSPG 1 C.indd 82 10/26/10 7:38:41 PM

83



กลมผปวยฟนฟสมรรถภาพปอดจะทำใหผปวยไดเขาสงคมของคนทโรค

คลายคลงกน ไดพบเหนผปวยทมความหนกของโรคทแตกตางกน รวม

ทงไดเหนผปวยบางรายในกลมทคอย ๆ เสยชวตไป เปนตน โดยทวไปวธ

และขนตอนการแนะนำนนไมมกฎเกณฑทแนนอนตายตว ทงนขนอย

ความถนดของแพทย ความเขาใจ การรบร และการยอมรบของผปวย

และญาต โดยมวตถประสงคใหผปวยและญาตไดเตรยมตวเตรยมใจเมอ

วนนนของวาระสดทายมาถง เพอผปวยจะไดเสยชวตอยางสงบสขและไม

ทรมาน ทงนการแนะนำควรกระทำดวยความเขาใจทดตอกน ภายใต

ความเหมาะสมทางเศรษฐานะและไมขดตอการยอมรบทางวฒนธรรม

และสงคม

AW HSPG 1 C.indd 83 10/26/10 7:38:54 PM

AW HSPG 1 C.indd 84 10/26/10 7:39:07 PM

85



ภาคผนวก 7 เครองมอทใชประเมนความรนแรงและตดตามการดำเนนโรค

1. BODE index

การใหคะแนน BODE index ตามระดบคาความผดปกตของ

ตวแปรตางๆ

ตวแปร คะแนนของ BODE index

0 � 2 3

FEV� (%predicted) ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35

6 MWD (meters) > 350 250-349 150-249 ≤ 149

MMRC dyspnea scale 0-1 2 3 4

BMI (Body mass index) > 21 ≤ 21

แสดงความสมพนธระหวาง BODE index กบอตราการเสยชวต

คะแนน BODE index อตราการเสยชวต (%)

12 เดอน 24 เดอน 52 เดอน

0-2 2 6 19

3-4 2 8 32

5-6 2 14 40

7-10 5 31 80

AW HSPG 1 C.indd 85 10/26/10 7:39:16 PM

86

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

เอกสารอางอง Celli B, Cote CG, Marin JM, et al. The Body-mass index, Airflow

Obstruction, Dyspnea, and exercise capacity index in chronic

obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350: 1005-

12.

2. การวด 6 minute walk distance การเตรยมอปกรณ

อปกรณทจำเปน

1. เทปวด

2. นาฬกาจบเวลา

3. อปกรณกำหนดตำแหนง 2 จด เชน กรวยจราจรขนาดเลก

เสา เกาอ

4. กระดาษบนทกผล

5. เครองวดความดน

6. pulse oxymeter

อปกรณทควรม

1. เครองนบจำนวนรอบ (ถาม; ในกรณทไมมอปกรณ สามารถ

ใชการขดนบจำนวนรอบได)

2. เกาอทสามารถเคลอนยายไดงาย

3. ถงออกซเจน

4. อปกรณชวยฟนคนชพ

AW HSPG 1 C.indd 86 10/26/10 7:39:28 PM

87



การเตรยมสถานท

1. สถานท ควรเปนทางเดนภายในอาคาร ควรมลกษณะตรง

ยาว พนราบแขง ทผคนไมพลกพลาน

2. ขนาดมาตรฐานของทางเดนควรมความยาว 30 เมตร (ไม

ควรตำกวา 20 เมตร)

3. ควรทำเครองหมายทางเดนทก ๆ 3 เมตร

4. จดเรมตนและจดเลยวกลบควรทำเครองหมายดวยเทปสสดใส

5. วางอปกรณกำหนดตำแหนง หลงจากจดเรมตนและกอนจด

เลยวกลบ ประมาณ 30 ซม.

การเตรยมผปวยกอนการทดสอบ

1. ผปวยสามารถใชเครองชวยเดนไดถาจำเปน

2. ในกรณทผปวยมโรคประจำตว ใหใชยาประจำตวตอไป

3. ผปวยไมควรอดอาหาร หรอรบประทานอาหารปรมาณมาก

กอนการทดสอบ

4. ผปวยไมควรออกกำลงกายอยางหนก ภายใน 2 ชวโมงกอน

ทำการทดสอบ

จดเรมตน จดเลยวกลบ

30 เมตร

30 ซม. 30 ซม.

= อปกรณกำหนดตำแหนง

AW HSPG 1 C.indd 87 10/26/10 7:39:40 PM

88

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

วธการทดสอบ

1. ใหผปวยนงพกบนเกาอใกลจดเรมตนของการเดนเปนเวลา

อยางนอย 10 นาท

2. ตรวจวด : 1) ชพจร 2) ความดนโลหตของผปวย 3) ระดบ

Borg dyspnea score 4) oxygen saturation ควรบนทกคา

เมอสญญาณคงทแลว

3. ตรวจสอบวาไมมขอหามตรวจขอใดขอหนงดงตอไปน

Absolute contraindication

Unstable angina during the previous month

Myocardial infarction during previous month

Relative contraindication

ขณะพกชพจร > 120 ครงตอนาท

ขณะพกความดนโลหต systolic > 180 mmHg

ขณะพกความดนโลหต diastolic > 100 mmHg

4. ใหผถกทดสอบยน บอกระดบความเหนอย (Dyspnea)

และความลา (Fatigue)

5. ตงนาฬกาจบเวลาและเครองนบจำนวนรอบใหอยท 0 ตลอด

จนอปกรณตาง ๆ เชน ใบบนทกผล Clipboard Borg scale

จากนนยายผถกทดสอบมายงเสนเรมตน

6. กอนการทดสอบควรพดกบผถกทดสอบดงตอไปน

“จดประสงคของการทดสอบ คอ การเดนใหไดระยะทางมากทสด

ภายในเวลา 6 นาท คณจะตองเดนไปและกลบบนทางเดนน เวลา 6

นาทเปนเวลาทนานสำหรบการเดน ดงนนคณจะรสกวาคณตองใชความ

AW HSPG 1 C.indd 88 10/26/10 7:39:53 PM

89



พยายามในการเดน คณอาจจะรสกเหนอยและรสกหมดแรง คณ

สามารถจะเดนใหชาลง หยด หรอพก เทาทจำเปน โดยในขณะทพก

คณอาจยนพงฝาผนง แตควรเดนตอทนททคณสามารถทาได

คณจะตองเดนออมกรวยทงขาไปและขากลบ คณควรเดนหมน

ออมกรวยไป อยางรวดเรว และเดนกลบไปทางเดมโดยทนท

ดฉน(ผม)จะทำใหด โปรดสงเกตในขณะทดฉน(ผม) หมนออมกรวย จะ

ไมมการชะลอ (แสดงการเดนไปกลบใหด 1 เทยว และเดนออมกรวย

อยางรวดเรว)

คณพรอมทจะทำการทดสอบแลวหรอยง ดฉน(ผม) จะนบจำนวน

รอบทคณเดนไดทกครงทคณเดนมาครบรอบทเสนเรมตน โปรดจำไววา

จดประสงคของการเดนน คอ เดนใหไดระยะทางมากทสดเทาทจะทำได

ภายใน 6 นาท แตหามคณวง หรอวงเหยาะ ๆ เรมไดเดยวนเลย หรอ

เมอคณพรอม”

7. เรมการทดสอบ

8. ระหวางการทดสอบควรพดดงน

หลงจากนาทท 1 (พดดวยนาเสยงธรรมดา)

“ทำไดดแลวคะ (ครบ) เหลออก 5 นาท”

หลงจากนาทท 2



“ทำไดดแลวคะ (ครบ) เหลอเวลาอกครงเดยวกจะเสรจแลว”



AW HSPG 1 C.indd 89 10/26/10 7:40:05 PM

90

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553



เมอมเวลาเหลอ 15 วนาทกอนทการทดสอบจะสนสด บอกกบผ

ปวยวา

“อกสกครดฉน (ผม) จะบอกใหคณหยดเดน เมอไดยนคำวา

“หยด” ใหหยดอยกบท แลว ดฉน (ผม) จะเดนไปหา”

ในกรณทผปวยหยดระหวางทำการทดสอบ บอกผปวยวา “คณ

สามารถยนพง ฝาผนงได เมอรสกดขนแลวคอยเดนตอไป”

9. เมอสนสดการทดสอบ วด :

1) ชพจร

2) ความดนโลหตของผปวย

3) ระดบ Borg dyspnea scale (ตามตารางท 1) และ

ระดบ fatigue (บอกผถกทดสอบถงคา pre-test กอน)

4) ในกรณทวด oxygen saturation (เปน option) ควร

บนทกคาเมอสญญาณคงทแลว

5) ระยะทางทเดนได

6) ถามถงสาเหตททำใหหยดเดน (กรณทผปวยเดนไมถง

6 นาท)

10. ชมเชยผปวยและหานาใหผปวยดม จากนนการทดสอบเปน

อนเสรจสนสมบรณ

หมายเหต ถาทำการทดสอบซา ควรทำในเวลาเดยวกนของวน

AW HSPG 1 C.indd 90 10/26/10 7:40:17 PM

91



ตารางท 1 ระดบ Borg dyspnea scale

ระดบ ความหมาย

0 ไมมอาการเลย

0.5 เรมรสกเหนอยนอยมาก ๆ

� นอยมาก

2 นอย

3 ปานกลาง

4 คอนขางมาก

5 มาก

6

7 มาก ๆ

8

9

10 มากทสด

AW HSPG 1 C.indd 91 10/26/10 7:40:30 PM

92

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

3. เกณฑการใหคะแนน ภาวะหายใจลำบาก (Modified Medical

Research Council Dyspnea Score; mMRC)

เกณฑการใหคะแนนภาวะหายใจลำบาก ทำเครองหมาย (√) เพยง 1 ขอ

รสกหายใจหอบ ขณะออกกำลงกายอยางหนกเทานน (0)

หายใจหอบเมอเดนอยางเรงรบบนพนราบ หรอเมอเดนขนทสงชน

(1)

เดนบนพนราบไดชากวาคนอนทอย ในวยเดยวกน เพราะหายใจหอบ หรอตองหยดเพอหายใจ เมอเดนตามปกตบนพนราบ

(2)

ตองหยดเพอหายใจ หลงจากเดนไดประมาณ 100 เมตร หรอหลงจากเดนไดสกพก บนพนราบ

(3)

หายใจหอบมากเกนกวาทจะออกจากบาน หรอหอบมากขณะแตงตว หรอเปลยนเครองแตงตว

(4)

ขอมลจาก ศนยสขภาพปอด หนวยวชาโรคระบบการหายใจ รพ.มหาราชนคร

เชยงใหม พ.ศ.2546

AW HSPG 1 C.indd 92 10/26/10 7:40:43 PM

93



AW HSPG 1 C.indd 93 10/26/10 7:40:55 PM

94

แนวป

ฏบตบ

รการ

สาธา

รณสข

โร

คปอด

อดกน

เรอร

ง พ.

ศ. 2

553

AW HSPG 1 C.indd 94 10/26/10 7:40:58 PM

Thai COPD guideline 2553

Documents

Transcript of Thai COPD guideline 2553