Terapia Antiplaquetaria: Visión de un experto brasileño. Moderador Ehtisham Mahmud, MD Profesor...
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Terapia Antiplaquetaria: Visión de un experto brasileño.
ModeradorEhtisham Mahmud, MD
Profesor Asociado de MedicinaDirector
Cardiología intervencionista y Laboratorio de CateterismosUniversidad de California
San Diego. California
PoneneteFausto Feres, MD, PhD
Director, Departamento de Cardiología Intervencionista Instituto Dante Pazzanese de Cardiología
São Paulo, Brasil
Ensayo PROLOG
Lincoff AM, et al. Am J Cardiol. 1997;79:286-291.Reproduced with permission.
* IM grave no-IBAC/sangrado menor, hematoma > 5 cm, transfusión de células rojas HNF Estandard = 100 U/kg bolo a TCA ≥ 300 segundos; HNF Dosis-Baja = 70 U/kg, sin monitorización de TCA; Vaina temprana = se paró la HNF tras la intervención y se sustrajo la vaina 6 horas despúes; Vaian tardia = se continuo la HNF al menos durante 12 horas infusión de abciximab, se sustrajo la vaina 6 horas después del abciximab y 4 horas post HNF
Heparina Dosis-EstandardHeparina Dosis-Baja
Sustración de vaina tardia
Sustración de vain temprana
Heparina Dosis-Estandard /Vaina tardia
Heparina Dosis-Estandard/Vaina temprana
Heparina Dosis-Baja/Vaina tardia
Heparina Dosis-Baja/Vaina temprana
Sangrado conjunto* Indice de evento criterio de valoración (%)
P = .057P = .057
P = .041P = .041
N = 103 ICP pacientes N = 103 ICP pacientes
21
22
7.8
7.6
32
11
12
3.9
0 10 20 30 40 50 60
ISAR-REACT 3: Hallazgos a día-30
Kastrati A, et al. N Engl J Med. 2008;359:688-696.
RR = 1.16 (0.91-1.49)RR = 0.66 (0.49-0.90)
RR = 0.94 (0.77-1.15)
NACE = muerte, IM, TVR urgente, o sangrado grave MACE = muerte, IM, o TVR urgenteSangrado grave = definición REPLACE-2
RR = Riesgo Relativo
Pacientes AI/AS (Tn-T –ve) a los que se les practicó ICP Todos recibieron 600 mg clopidogrel ≥ 2 horas antes de ICP
se utilizó GP IIb/IIIa en 0.2%
P = .57 P = .23 P = .008
(%)
(%)
HORIZONS-AMI: Eventos Clínicos a día-30
Stone GW, et al. N Engl J Med. 2008;358:2218-2230.
P < .001
P = .005
NACE = muerte, IM, TVR isquémico, derrame cerebral, y sangrado grave
(%)
(%)
P = .05 P = .03
PRESTO-ACS: Sitios de aceso y Sangrado*
Pacientes SECASEST alto-riesgo
Sciahbasi A, et al. Am J Cardiol. 2009;103:796-800.
*TIMI grave y leve
Nonaleatorizado, uso ↑ GP IIb/IIIa grupo transradial (54% vs 34%, P < .0001)
*TIMI grave y leve
Nonaleatorizado, uso ↑ GP IIb/IIIa grupo transradial (54% vs 34%, P < .0001)
Sang
rado
(%)
Sang
rado
Gra
ve T
IMI (
%)
SYNERGY: Sangrado Grave y Cambio de Antitrombina a día 30
White HD, et al. Am Heart J. 2006;152:1042-1050.
OR = 2.68 (1.63-4.40) P = .002
N = 2294
N = 70N = 2028
SCASEST de alto riesgo sometidos a estrategia invasiva temprana Cruce = pre-aleatorización antitrombina diferente a la aleatorizada
OR = 3.89 (1.61-9.37)
P < .001
N = 295
ISAR-REACT 2: Criterio de Valorización Primario
Tn +ve = Tn-T > 0.03 µg/L
Placebo
Abciximab
30-D
ia M
uert
e/IM
/uTV
R (%
) RR = 0.75 (0.58-0.97)RR = 0.71 (0.54-0.95)
Kastrati A, et al. JAMA. 2006;295:1531-1538.
P = .02
Pint = .07
P = .98 P = .03
RR = 0.99 (0.56-1.76)
N = 2022 pacientes SECASEST sometidos a ICP; todos recibieron 600 mg clopidogrel ≥ 2 horas antes del ICP
Abciximab post-angiografia
BRIEF-PCI: Hallazgos Principales
Fung Y, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:837-845.
*Criterio de valoración principal mionecrosis entorno a la intervención MACE = muerte, IM, o RVT urgente a día 30 Sangrado Grave = definición REPLACE-2
Pacientes ICP no emergentes aleatorizados para eptifibatidainfusión 18-hour vs < 2-horas
PNI = .012P = NS P = .02
(%)
(%)
TRITON-TIMI 38: Criterios de Valoración de Eficacia y Sangrado
450
HR 0.81 (0.73-0.90)P < .001
NNT = 46
HR 1.32 (1.03-1.68)P = .03
Muerte CV/IM/Derrame
TIMI Sangrados Graves No_IBAC
NNH = 167
Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357:2001-2015. Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society.
All rights reserved.
10
15
0 30 90 180
Prasugrel Clopidogrel
Crite
rio d
e Va
lora
ción
int (
%)
12.1
9.9
1.82.4
138 eventos
35 eventos 5
Días tras aleatorización
TRITON-TIMI 38: Beneficio Clínico Neto Subgrupos de Riesgo de Sangrado
Total
≥ 60 kg
< 60 kg
< 75
≥ 75
No
Yes
0.5 1 2
Derrame/AITAnterior
Edad
Peso
Riesgo (%)
+54
-16
-1
-16
+3
-14
-13
Mejor Prasugrel Mejor ClopidogrelHR
Pint = .006
Pint = .18
Pint = .36
Análisis Post-hoc
Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357:2001-2015.
Respuesta a Clopidogrel
Pruebas Genéticas• CYP2C19 alelo de perdida de función presente en ≈ 30% de Caucásico y
Americanos-Africanos1-3
Prueba de Respuesta Plaquetaria • variedad de pruebas y definiciones de respuesta4
Factores Clínicos que afectan a la respuesta4 • interacciones Droga-droga • diabetes/resistencia a insulina • ↑ IMC
1. Gurbel PA, et al. ACC; March 2009; Orlando, Florida.2. Mega JL, et al. N Engl J Med. 2009;360:354-362.3. Simon T, et al. N Engl J Med. 2009;360:363-375. 4. Angiolillo D, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1505-1516.
Endeavorn = 598
Drivern = 599 P valor
ARC def/prob TS: % (n) 0.9 (5) 1.7 (10) .299Temprano: 0-30 días 0.5 (3) 1.2 (7) .342
Tardio: 31-360 días 0.2 (1) 0.2 (1) 1.000
Muy tardio: 361-1800 días 0.2 (1) 0.3 (2) 1.000Endeavor® y Driver® (Medtronic, Inc.)
ENDEAVOR II: TS a 5 Años
Meredith I, et al. EuroPCR; May 2009; Barcelona, Spain.
Lesiones nuevas únicas DVR = 2.25-3.5 mm, longitud de la lesión: 14-27 mm
Predilatación necesaria; DAPT 3 meses
Lesiones nuevas únicas DVR = 2.25-3.5 mm, longitud de la lesión: 14-27 mm
Predilatación necesaria; DAPT 3 meses
Vicenzi MN, et al. Br J Anaesth. 2006;96:686-693.Reproduced with permission.
N = 103 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca ≤ 1 año post SM/SLF. Riesgo por eventos* más alto en el periodo preoperativo.
N = 103 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca ≤ 1 año post SM/SLF. Riesgo por eventos* más alto en el periodo preoperativo.
Cirugía No Cardiaca en Pacientes con Stents
Aspirina ± clopidogrel contiuado pre-operativamente o discontinuado < 3 días pre-op; HNF o HBPM continuada*Combinación de complicaciones cardiacas, hemorragia, quirúrgicas, o sepsis
Aspirina ± clopidogrel contiuado pre-operativamente o discontinuado < 3 días pre-op; HNF o HBPM continuada*Combinación de complicaciones cardiacas, hemorragia, quirúrgicas, o sepsis
SLF vs SM en Vasos Grandes N = 250 pacientes consecutivos tratados con SLF* en vasos ≥ 3.5 mm
comparado con 250 pacientes con SM
N = 250 pacientes consecutivos tratados con SLF* en vasos ≥ 3.5 mm comparado con 250 pacientes con SM
Quizhpe AR, et al. Am Heart J. 2007;154:373-378.Reproducido con permiso.
P = .2P = .2
P = .07P = .07B. (%) Sin-eventos: RLTB. (%) Sin-eventos: RLT
A. (%) Sin-eventos: MACE (muerte, IM, RVT, o RLT)
A. (%) Sin-eventos: MACE (muerte, IM, RVT, o RLT)
*70.8% tratados con Cypher® (Johnson & Johnson); restantes Taxus® (Boston Scientific)
*70.8% tratados con Cypher® (Johnson & Johnson); restantes Taxus® (Boston Scientific)
Clopidogrel vs Ticlopidina ECAs
Schleinitz MD, et al. Am Heart J. 2004;148:990-997. Reproducido con permiso.
MACE N = 2318 pacientes sometidos a implantación de stent
MACE N = 2318 pacientes sometidos a implantación de stent
Piamsomboon
Clopidogrel/AAS mejoraClopidogrel/AAS mejora Ticlopidina/AAS mejoraTiclopidina/AAS mejora
TOPPS
CLASSICS
Muller
Resumen 1.06 (0.86-1.31)
0.1 1 10Indice Odds
MedWatch Eventos Adversos: Ticlopidina vs Clopidogrel
Bennet CL, et al. N Engl J Med. 2000;343:1191-1194.
P < .001
P < .009
OR = 5.29 (3.19-8.77)
Enero 1998 hasta Mayo 2000; PTT = Purpura Trombótica Trombocitopénica
OR = 1.34 (1.07-1.67)
N = 82 N = 181 N = 204
N = 18
Incidencia estimada PTT Ticlopidina: 1 por 1600-5000 consumidores Clopidogrel: 1 por 15,000
(%)
(%)
Programa Endeavor: Seguridad 5 años
ARC Def/Prob TS
Inci
denc
ia a
cum
ulati
va (%
) 10%
5%
0%0 1080 1800
Tiempo tras intervención (días)360 720 1440
0.8%
Datos de EI, EII, EIICA, EIII, EIV, y EPK N = 2132
Días 0 360 720 1080 1440 1800Endeavor ( ST) (N=) 2132 2131 2037 1656 1222 1089
CI % 0.05 0.62 0.71 0.71 0.80 0.80
Meredith I, et al. EuroPCR; May 2008; Barcelona, SpainKandzari D, et al EuroPCR; May 2009; Barcelona, Spain
Meredith I, et al. EuroPCR; May 2008; Barcelona, SpainKandzari D, et al EuroPCR; May 2009; Barcelona, Spain
DAPT (%) EI, II, IICA
1 año 2 años 3 años 4 años
29.1%(279/958)
11.2%(106/943)
8.5%(79/926)
8.3%(55/635)
Cyphern = 120
Velocity
n = 118
Protocolo per tarde 1 0
ARC def/prob TS: % (n) 1.7 (2) 1.7 (2)
Temprana: 0-30 días 0 0
Tardia: 31-360 dias 0 1.7 (2)
Muy tardia: 361-1800 dias 1.7 (2) 0.8 (1)SM = Velocity® (Johnson & Johnson)
RAVEL: Cypher ST at 5 Years
Morice MC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1299-1304.
Lesiones únicas nuevas DVR (Diametro vaso de referencia) = 2.5-3.5 mm, longitud de lesión: 18 mm
Pre-dilatación necesaria; DAPT 8 semanas
Lesiones únicas nuevas DVR (Diametro vaso de referencia) = 2.5-3.5 mm, longitud de lesión: 18 mm
Pre-dilatación necesaria; DAPT 8 semanas
Definiciones ARC de la Trombosis del Stent Definitiva: • confirmación angiográfica/patológica de oclusión trombótica parcial o
total en la región alrededor del stent• y ≥ 1 de los sigiuientes en 48 hours:
• sintomas isquémicos agudos en reposo • cambios isquémicos de ECG • subida y bajada típica de biomarcadores cardiacos
Probable:• cualquier muerte inexplicable en los primeros 30 días • cualquier IM ralecionada con isquemia aguda documentada en la
cercania del stent sin confirmación angiográfica de trombosis del stent y sin ninguna otra causa aparente
Possible: • cualquier muerte inexplicable despues de 30 días
Cutlip D, et al. Circulation. 2007;115:2344-2351.
IP: Fausto FeresN = 3120 pacientes sometidos a ICP con Endeavor ZES sleccionados
minimamente
DAPT durante 1 año (n = 1560)
Supported by a grant from Medtronic, Inc.Supported by a grant from Medtronic, Inc.
Criterios de valoración primarios: NACCE = muerte, IM, ACV, sangrado grave a los 12 meses
Clopdiogrel se paró a los 3 meses (n = 1560)
Terapia antiplaquetaria doble (DAPT)
Seguimiento clínico a los 1, 3, 6, y 12 meses y anualmente hasta los 5 años
Duración OPTIMIzada de Terapia con Clopidogrel Siguiendo Tratamiento con el stent liberador de Zotarolimus Endeavor en el la Práctica Clínica en
el " Mundo Real " (OPTIMIZE)
Comparación con la práctica en los EEUU
ICP Ad-hoc• poco frecuente en Brasil• común en los EEUU
GP IIb/IIIa • uso ≈ 10% a 20%
Bivalirudina • uso ≈ 25% vs 70% a 80% en EEUU
DAPT • varia según SLF • 12-meses mínimo para todos los SLF en los EEUU