Anestesia y neuroradiologia intervencionista
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Anestesia y neuroradiologia intervencionista
Julio Andrés Campo LópezResidente II año AnestesiologíaUnicauca
Docente – Tutor: Hernán Figueroa
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Contenido
Objetivos
Introducción
Estado del arte en anestesia para neuroradiologia intervencionista
Conclusiones
Bibliografía
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Objetivos
Brindar una aproximación de las consideraciones anestésicas mas
relevantes en el manejo de los pacientes llevados a procedimientos de
neuroradiologia intervencionista
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IntroducciónAu
men
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el v
olum
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e ne
uroc
irugí
a en
dova
scul
ar
Enfermedad cerebrovascular aneurismática
Evolución de la tecnología
Aprobación - FDA - 90s
Cada vez será mayor el volumen de pacientes
Mejores tecnologías
Envejecimiento > Comorbilidad
Respuestas - guías MBE Terapia médica vs intervencionismo
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Introducción
Intervenciones
terapéuticas –
Tratamiento endovascul
ar:
• Aneurismas• Malformaciones arteriovenosa• Stroke agudo isquémico• Vasoespasmo• Enfermedad aterosclerótica extracraneal e
intracraneal• Embolización preoperatoria de tumores
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Consideraciones generales
Adecuada valoración preoperatoria
• Déficit previo y actual• Nivel de conciencia• Comorbilidades
• Tolerancia medio de contraste• Reserva cardiovascular• Alergias• TA preoperatoria• Enfermedad cerebrovascular previa• Condición hematológica
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Elección técnica anestésica
General
Sedación
Cirujano
Caso
Centro de
manejo
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Anestesia general
• Objetivo: Inmovilidad del paciente– Factor terapéutico dependiente
• Calidad de la imagen• Seguridad – aprovechamiento máximo de los dispositivos
– Técnicas• Fluoroscopio de alta resolución• Angiografía de alta velocidad por sustracción digital
Uso eficaz de microcateteres – acceso a pequeños vasos
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VentajasInmovilidad
Comodidad
Paciente – Cirujano
Control variables hemodinámicas - ventilatorias
DesventajasIncapacidad para valoración neurológica
Hipotensión – hipoperfusión
Crisis HTA
Incremento PIC
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Sedación
Beneficios• Capacidad de
evaluación neurológica
• Menor variación hemodinámica
• Valorar – stroke agudo
Desventajas
Vía aérea no asegurada• Episodios hipoxemia
– hipercapnia
Agitación – movimiento
Propofol - Dexmedetomidina
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Equipo
• Configuración general de la sala– Desafío ergonómico
• Equipo – Maquina de anestesia– Fuera de camino del equipo
• Fluoroscopio• Personal
– Circuitos– Extensiones
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Traslado - críticamente enfermos
• Control hemodinámico• Vasopresores• Inotrópicos• Sedoanalgesia
• Vía aérea segura – control ventilatorio• Control neurológico• Monitoria invasiva
Plan de manejo previo a movilización
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Control hemodinámico
Objetivo:
• Mantener PPC adecuada
• Prevenir perdida de autorregulación
Evitar crisis de inestabilidad
Monitoria línea arterial
• Procedimientos diagnósticos – en general no
• Procedimientos terapéuticos por A. Femoral• Puerto lateral
CVC – uso de vasoactivos - inotrópicos
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Uso
de
HTA
Indicación:
Oclusión intencional con balón
Oclusión trombotica inadvertida
Meta: > 30 – 40% de la TA basal
Uso vasoactivos - > FSC colateral
Riesgo vs Beneficio Aneurismas – MAV
Comunicación constante con Cirujano
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Uso de Hipotensión
Indicaciones:• Evaluar reserva cerebrovascular• Previa oclusión de carótida
• Disminuir flujo sanguíneo• MAV – previa embolización
• Hemorragia intracerebral aguda iatrogénica
Adenosina – Esmolol – Clevidipina - Nicardipina
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Anticoagulación y reversión
Indicación en RI: disminuir
riesgo embolico
Heparina 50-70 UI/Kg
Titulando TCA 2 – 3 veces
preHep – control horario
Reversión: Protramina 1mg/100UI Heparina
Inhibidores directos de la
trombina
Lepirudin – Bivalirudina –
Argobatran
No antídoto especifico
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Antip
laqu
etar
ios Aspirina -
Antagonistas glucoproteína IIb / IIIa – TienopiridinasUso de StentNo antídoto especifico• Evaluar tiempo vida
media• Transfusión de plaquetas
Trom
boliti
cos Alteplase - (tPA)
Antídoto: crioprecipitado
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Riesgos de Radiación Exposición y Protección
Radiación ionizante: riesgo laboral
Salud ocupacional• Vigilancia de limites
máximos de exposición• Tarjeta de exposición
• Protectores plomados• Chaleco – Delantal –
Cuello – Gafas• Paneles cristal
plomado• Distancia del equipo
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Complicaciones
Importante: comunicación oportuna entre cirujano – anestesiólogo
Objetivo:• Asegurar la vía
aérea – ventilación – oxigenación
Isquemia aguda
Considerar HTA dando tiempo a manejo:• Angioplastia – Stent – Lisis
mecánica – Extracción coagulo – Lisis farmacológica – Vasodilatadores
Valoración posterior:• Perfusión angiografica• Condición clínica
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Hemorragia aguda
Reversión inmediata de anticoagulante
Hipotensión inducidaSignos clínicos de PIC - monitoria•PCO2•Manitol•SSN 3 – 7.5%•Fowler
Oclusión con balón
TAC cerebral en menor tiempo
Considerar manejo quirúrgico
PPC > 60 mmHg
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Cirugía en aneurismas
Terapia endovascular vs abierta
Mortalidad a 5 años - 11% vs 14 %
Implicaciones anestésicas
Estabilidad hemodinámica
AG Halogenados < 1 MAC
TIVA
Control de PIC < 20 mmHg
Complicaciones: HSA aguda
Lesión pares craneales
Convulsiones
Hidrocefalia
Edema cerebral
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Terapia en MAV
Etiología:
Congénita 0.5-6%
Tratamiento endovascular
curativo = 20%
1 a 2 vasos nutricios
Manejo quirúrgico – radioterapia
posterior
Mortalidad por embolización =
1%
MAV complejos – multivasos• Embolizaciones
adicionales
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• Onyx• TrufillMateriales
• Mejor visualización – Navegación• Hipotensión inducida• Paro cardiaco inducido• PAS 15% a 20% por debajo TA basal en
postoperatorio inmediato.• Prueba de Wada
Anestesia general – técnica
recomendada
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Enfermedad cerebrovascular isquémica
Stroke agudo
Fibrinólisis EV – Alteplase (tPA)
Curativo solo el 3-8.5%
Bajas tasas de recanalización
Obstrucción - arteria gran calibre
Terapia endovascular
Trombolisis intrarterial
Trombectomia mecánica
AG vs Sedación
Definir riesgo vs beneficio
Cirujano – Condición neurológica –
Comorbilidades
Metas:
TAS 140 -180 – T° 35-37 – PCO2 35-40 – Gli 70 -150
mg/dl
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Colocación de stent intracraneal
• Reservado en aterosclerosis intracraneal sintomática refractaria
Mejores resultados a largo plazo con manejo medico vs Stent
• Evitar la isquemia cerebral por hipoperfusión• Mantener estabilidad hemodinámica• Uso de balón
• Bradicardia – asistolia - Mayor dolor
Reto anestésico
• Indicada en manejo de arteria basilar
AG
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Terapia Emergente para el vasoespasmo cerebral
Incidencia - HSA aneurismática
14,5 por cada 100.000
25% HSA aneurismática –
vasoespasmo
HTA inducida – primera linea de
manejo
Manejo endovascular
Procedimiento de Alto riesgo
Uso en refractarios a
manejo medico Técnica:• Angioplastia con balón• Inyección de vasodilatador
intra-arterial
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• Manejo anestésico:– TAS 140 -180 – Vasopresor– Anticipar descensos transitorios después de la
terapia vasodilatadora
![Page 29: Anestesia y neuroradiologia intervencionista](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022031908/55c90f89bb61eb28458b46a3/html5/thumbnails/29.jpg)
Colocación de stent carotídeo
Manejo de estenosis carotidea sintomática
Complicaciones:•Tromboembolia•Disección arterial
Premedicación: ASA – Clopidogrel
Heparina intraprocedimiento
Técnica anestésica - Sedación•Mayoría de los casos•Metas•Estabilidad hemodinámica – TA•Vigilar - bradicardia
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Conclusiones
Las terapias endovasculares para gestión de las enfermedades cerebrovasculares con cada vez mas frecuentes.
El anestesiólogo debe estar preparado para manejar los pacientes en escenario electivo - emergente y las complicaciones asociadas.
Comunicación y manejo multidisciplinar optimo determinan un adecuado desenlace
Se debe estar atento a la evidencia actual que oriente nuevas conductas anestesias
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Bibliografía
• Curr Opin Anesthesiol 24:426–432• British Journal of Anaesthesia 99 (1): 75–85 (2007)• Revcolombanestesiol.2015;43(2):151–155• Anesthesiology Clin 30 (2012) 127–147• INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY CLINICS. Volume
53, Number 1, 87–106
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GRACIAS