Eri turvallisuudet ja niiden haasteetarkityössä ja johtamisessa

Kehittämispäällikkö Anna-Maria Teperi,Helsingin kaupunki, Työterveyskeskus

=> Essi Ryymin, KTOpetusvirasto, Helsingin kaupunki

Turvallisuus ihmisten toimintana–seminaari, 5.6.2014Allergiatalo, Helsinki

Lähtökohta• Inhimillisten tekijöiden näkökulma

turvallisuuden hallintaan– kehitelty kymmeniä vuosia ns.

turvallisuuskriittisille alueille kuten ilmailuun jaydinvoimateollisuuteen

– V. 2011-2014 sovellettu Helsingin kaupunginerilaisiin työympäristöihin erit. opetusviraston jatyöterveyshuollon yhteistyönä

Keskeiset havainnot• Turvallisuus on työterveyskysymys• Tärkeää lisätä työpaikkojen omaa

turvallisuuspoikkeamien hallintaa• Tavoitteena säilyttää työ- ja toimintakykyyn

turvallisuuspoikkeamista huolimatta (mm.vaikutus sairauspoissaolojen tarpeeseen)

Turvallisuuspoikkeamien analysoinnissa käytetty’neliapila’

6Teperi, AM (2012)

INHIMILLISEN TEKIJÄN HALLINNANEDELLYTYKSET JA ESTEETORGANISAATIOSSA

Edellytyksiä• Strateginen päätös turvallisuudesta ja HF-

ajattelusta osana sitä; johtamisen jatoiminnan rakenteet tukemaan em. aluetta:– Vastuut ja roolit määritelty– Sovitut toimintamallit: mm. riskianalyysit,

poikkeamista raportointi, tutkinnat; analysointi,korjaavat toimenpiteet ja oppiminen, jälkihoito

• Henkilökohtainen valinta• Ei yhden ihmisten työtä: tiimi/verkosto

5.5.2009 OTK

Edellytyksiä• Hyväksytään näkökulma:

HF on ”key safety factor”• Ollaan valmiita HF-

arviointeihin (myösitsetarkkailuun)organisaation eri osissa

• On halua ja aikaa laatiatyökaluja toiminnananalysointiin

Esteitä• Luulo, että ’me tiedämme jo tämän’• Ei selkeää päätöstä eikä linjausta; ’kilpailevat

tavoitteet’• Vahvat alakulttuurit ja kehittymätön

keskustelukulttuuri näiden välillä• Historia ja perinteet, jotka eivät tue toiminnan

arviointia ja uudistamista• Haavoittumattomuuden illuusio; ylimielisyys,

mukavuudenhalu ja välinpitämättömyys• Syyllistävä ja autoritäärinen ilmapiiri

Turvallisuusosaaminen kansalaistaidoksi• Turvallisuuskriittisillä alueilla turvallisuuden hallintaa

on jo tehty pitkään• Nyt osaamista tulee siirtää kansallisella tasolla myös

ns. ’tavallisille työpaikoille’ koska niissäkinturvallisuushaastatta, erityisestiihmissuhdekuormittavilla alueilla

• Helsingissä vastasimme haasteeseen luomallakäytännöllisiä työkaluja mm. rehtoreille

Esimerkkejä turvallisuusyhteistyöstä Helsingin kaupungineri toimintaympäristöissä

• Opetusvirasto: Turvallisuuden hallintakoulussa ja virastossa

• Sosiaalivirasto: Välineitä turvallisuudenhallintaan Metsälän vastaanottokeskukselle

• Pelastuslaitos: Inhimillisten tekijöiden hallintaosaksi pelastus- ja ensiaputoimintaa

Case-esimerkki• Johtoryhmävalmennus Helsingin kaupungin

perusopetuksen koulujen johtoryhmille• Keväällä 2013, 4 lähipäivää• Yhteensä 530 osallistujaa• Osa Helsingin kaupungin osaamisen

kehittämisen strategiaa

Turvallisuuden johtamisen työkalu koulun johtoryhmälle

Sisällöt:

I Turvallisuustilanteen analyysiII Koulukohtaisen turvallisuusjärjestelmän kokonaiskuvaus

III Tapaus-analyysiIV Johtamisen välineet turvallisuuden edistämiseen

V Turvallisuuden tunteen rakentuminen

I Turvallisuustilanteen analyysiTavoite: Johtoryhmä osaa tunnistaa omalle koululle tyypillisiä riskejä ja turvallisuusuhkia.

1. Keskustelkaa, minkälaisia turvallisuuspoikkeamia koulunne arjessa tapahtuu?2. Onko havaitsemissanne turvallisuuspoikkeamissa koulukohtaisia, paikallisia tai alueellisia piirteitä,mitä?3. Kirjoittakaa koulullenne tyypillisiä turvallisuuspoikkeamia alla olevaan pyramidiin.

Vakavat: [kirjoita]

Keskivaikeat : [kirjoita]

Lievät: [kirjoita]

II Koulukohtaisen turvallisuusjärjestelmänkokonaiskuvausTavoite: Johtoryhmä on tietoinen keinoista, joilla se johtaa turvallisuutta uhkatilanteen aikana,

sitä ennen ja sen jälkeen.

1. Keskustelkaa ja kirjoittakaa oheiseen kuvioon tiivistelmä keinoista, joilla johdatte turvallisuuttaennen uhkatilannetta, sen aikana ja sen jälkeen.

Ennen

• [kirjoita]

Tilanteen aikana

• [kirjoita]

Jälkeen

• [kirjoita]

III Tapausanalyysi

Tavoite: Johtoryhmä osaa analysoida koulun turvallisuuspoikkeamia ja arvioida omaatoimintaansa niiden ratkaisemiseksi.

1. Valitkaa yksi koulussanne ilmennyt turvallisuuspoikkeama ja analysoikaa tapahtumaa jatoimintaanne johtoryhmänä eri vaiheissa. Kuvailkaa vaihe vaiheelta mitä tapahtui (ennen,tilanteen aikana, jälkeen) ja kuvailkaa sen jälkeen kuinka toimitte. Kirjoittakaa lyhyetvastaukset kuvaan tai vaihtoehtoisesti pohtikaa toimintaanne keskustellen.

Tilanteen jälkeen - mitä tapahtui? [kirjoita]

Missä toimimme hyvin? [kirjoita] Missä olisimme voineet toimia paremmin? [kirjoita]

Tilanteen aikana - mitä tapahtui? [kirjoita]

Missä toimimme hyvin? [kirjoita] Missä olisimme voineet toimia paremmin? [kirjoita]

Ennen tilannetta - mitä tapahtui? [kirjoita]

Missä toimimme hyvin? [kirjoita] Missä olisimme voineet toimia paremmin? [kirjoita]

III Tapausanalyysi2. Pohtikaa ja keskustelkaa seuraavaksi Inhimilliset tekijät -kaavion avulla (laminoitu pohja)

mitkä inhimilliset tekijät vaikuttivat tai saattoivat vaikuttaa riskitilanteen tai turvallisuusuhankehittymiseen? Merkitkää tilanteeseen mahdollisesti vaikuttaneiden inhimillisten tekijöidennumerot yllä olevan kuvion sinisiin ”mitä tapahtui?” -laatikoihin.

3. Keskustelkaa, miten jatkossa voisitte ehkäistä ennalta turvallisuusriskit inhimillisten tekijöidennäkökulmasta?

Yksilön toiminta ja piirteet1. Ammattitaito, työn hallinnan taso2. Tilannetietoisuus (tarkkaavaisuus/ havainnointi, muisti,

päätöksenteko, reagointi3. OPS:n ja sovittujen toimintatapojen noudattaminen4. Kokonaisuuden/ kokonaistilanteen ymmärtäminen5. Tilanteiden ennakointi; oletukset ja varmistaminen6. Yli- tai alikuormitus ja niiden hallintakeinot7. Vireystila, väsymysoireet8. Elämäntilanne, huolet, yleinen stressitaso9. Ikä; työkokemuksen määrä ja laatu10. Yleinen terveystilanne11. Motivaatio, asenteet12. Tunnereaktiot, mieliala

Työtoiminta, työn piirteet20. Työn laatu ja sisältö; työtilanteen vaativuus21. Työn määrä; aikapaine, kiire22. Työnjako, tehtäväkuvaukset, töiden organisointi; selkeys23. Työvälineiden, järjestelmien ja tekniikan toimivuus jakäytettävyys24. Opetusmenetelmät ja viitekehykset; miten kirjattu,toimivuus25. Vaikutusmahdollisuudet omaan työhön ja työoloihin26. Työstä saatu palaute, ammatillinen arvostus27. Mahdollisuus/ kyky arvioida ja kehittää omiatyöprosesseja28. Koulutus; sisältö, vaikuttavuus, mahdollisuudet järjestää29. Fyysinen työympäristö, työolosuhteet, työhygieenisettekijät (ilmastointi, valaistus, lämpötila; koulun pohjapiirros)

Organisaatiotason tekijät40. Johtamistapa ja -järjestelmä41. Organisaatio- /toimintakulttuuri42. Eri organisaatiotasojen ja -tahojen väl.yhteistyö (koulu, alue, opetusvirasto)43. Kokonaishallinta, keskinäinen ymmärrystoistensa töistä44. Tehdyt päätökset (mm. resurssit;henkilöstö, järjestelmät)45. Muutosten hallinta (henkilövaihdokset,järjestelmät)46. Yhteistyökumppanit (mm. erihallintokunnat, viranomaisyhteistyö,vanhemmat ja muu verkosto);toimintatapaerot, keskinäinen yhteistyö47. Opetusviraston tuki kouluille

Ryhmätason tekijät30. Yhtenäinen kuva toiminnasta kaikilla jäsenillä31. Ryhmän kaikkien jäsenten tietämyksenhyödyntäminen32. Väärinkäsitykset, -tulkinnat, -kuulemiset sekänäiden korjaaminen (otetaanko puheeksi)33. Ryhmän rakenne ja kiinteys, muuryhmädynamiikka (sosiaaliset suhteet, ilmapiiri,keskinäinen tuki)34. Kommunikaatio eri yhteistyötahojen kesken35. Tiedonkulku36. Päätöksenteko ryhmässä

JATKUVASTIMUUTTUVIENTILANTEIDENHALLINTA

Teperi, 2012.; Teperi & Ryymin, 2013.Versio Helsingin kaupungin opetusvirastolle 18.1.2013

INHIMILLISET TEKIJÄT

IV Johtamisen välineet turvallisuudenedistämiseen

Tavoite: Johtoryhmä tiedostaa koulun toiminnan organisoimisen merkityksen myösturvallisuuden näkökulmasta.

1. Pohtikaa ja kirjoittakaa alla olevaan listaan, minkälaisia turvallisuutta ylläpitäviä johtamisenvälineitä teillä on käytössänne.

Listan vasempaan sarakkeeseen on koottu turvallisuutta edistäviä johtamisen välineitä,rakenteita ja tekijöitä organisaatiossa.

Tarkentaa oikeaan sarakkeeseen mahdollisimman konkreettisesti, miten kyseinen tekijä onorganisoitu tai mitä se tarkoittaa teidän koulussanne. Voitte myös pohtia, miten voisitte jatkossahuomioida asian paremmin.

Edistää turvallisuutta organisaatiossa Miten organisoitu koulussamme taimiten voisimme organisoida jatkossa?

Koulun toimijoiden yhdessä sopimat toimintatavat ja pelisäännöt[kirjoita]

Koulun toiminnan organisoiminen siten, että rakenteet tukevatturvallisuutta ja turvallisuuden tunnetta

[kirjoita]

Koulun työntekijöiden ja tiimin jäsenten tietoisuus toistensatyötehtävistä, toimintatavoista ja tavoitteista (jaettu tilannekuva)

[kirjoita]

Yhteistyö työn kannalta merkittävien sidosryhmien kanssa (verkostot)[kirjoita]

Työn edellyttämä ammatillinen osaaminen [kirjoita]

Kodin ja koulun yhteistyö - sovitut toimintatavat ja pelisäännöt [kirjoita]

V Turvallisuuden tunteen rakentuminen

Tavoite: Johtoryhmä tiedostaa mistä turvallisuudentunne syntyy ja osaa rakentaakokonaisvaltaista turvallisuuden tunnetta kouluun.

1. Pohtikaa ja kirjoittakaa vastaukset seuraaviin kysymyksiin:

Mistä tiedämme, että koulumme oppilaalla on turvallinen olo?[kirjoita]

Mistä tiedämme, että koulumme opettajalla on turvallinen olo?[kirjoita]

Mitä me johtoryhmänä voimme tehdä turvallisuuden tunteen edistämiseksi?[kirjoita]

Anna-Maria Teperikehittämispäällikkö

Helsingin kaupungintyöterveyskeskusHelsinginkatu 24

PL 560000099 Helsingin kaupunki

puh. (09) 310 54183,040 1577 320

anna-maria.teperi@hel.fiwww.hel.fi/tyoterveyskeskus

5.5.2009 OTK

Lähteitä• Dekker Sidney: The Field Guide to Human Error

Investigations. Ashgate Publishing Limited. Cornwall GreatBritain 2002.

• Hollnagel Eric: Woods D, Leveson N: Resilience Engineering:concepts and precepts. Ashgate Publishing Ltd. 2006.

• Reason James: Managing the risks of OrganizationalAccidents. Ashgate Publishing Limited. Cornwall Great Britain1997.

• Teperi, AM. Improving the mastery of HF.. Väitös 2012, Hginyliopisto.

Ennakkotietoa• Kasvatustieteen päivät 20.-21.11. 2014 Oulussa• Oppiminen, toiminta ja turvallisuus -teemaryhmä

• Teemaryhmän tavoitteena on edistää turvallisuudesta, turvallisuusalasta jaturvallisuustoimijoiden osaamisen kehittämisestä kiinnostuneiden tutkijoiden, kehittäjien, jaasiantuntijoiden tutkimuksellista verkottumista sekä esitellä tutkimusta tai tutkimukseenperustuvaa kehittämistä.

• Laaja-alaisen yhteiskehittelyn avulla pyritään kartuttamaan monialaisesti sovellettavissaolevaa turvallisuusymmärrystä.

• Toisaalta pyritään kehittelemään turvallisuustutkijoiden pariin uusiakin jaettavia malleja jauusia, esimerkiksi vertailevia tutkimusasetelmia, joiden avulla yhteen liitettäisiin nykyisinsangen sirpaloituneeksi ajautunutta turvallisuustutkimuksen verkostoa.