BAB I

PENDAHULUAN

Pada akhir abad ke-19, para dokter pertama kali menyadari bahwa mentransfer tendon

dapat dilakukan untuk mengembalikan fungsi dari ekstremitas. Kelumpuhan akibat epidemi

penyakit polio di Eropa memberikan kontribusi terhadap kemajuan operasi transfer tendon.

Selain itu teknik anestesi, aseptik, dan keterampiklan teknis dokter bedah yang telah

berkembang dengan pesat menyebabkan operasi tendon transfer tidak hanya dilakukan untuk

orang-orang dengan polio dan cerebral palsy, tetapi juga untuk mereka yang membutuhkan

bedah rekonstruksi untuk cedera traumatik yang terjadi selama Perang Dunia I. Sekarang

dasar-dasar operasi bedah transfer tendon ditemukan dan bidang bedah rekonstruksi tendon

telah dibentuk. Operasi transfer tendon telah memperlihatkan perkembangan terutama untuk

penyakit paralisis multipel saraf tepi seperti saraf median, saraf ulnar, dan saraf radial.

Operasi transfer tendon adalah salah satu jenis operasi bedah tangan yang dilakukan

dalam rangka meningkatkan fungsi tangan yang telah hilang. Tendon yang berfungsi

dipindahkan dari perlekatan aslinya dengan tulang ke tendon atau tulang yang lain, untuk

menggantikan fungsi tendon yang inaktif. Operasi transfer tendon dapat memulihkan gerakan

otot dan sendi yang terganggu karena paralisis maupun penyakit tertentu.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Operasi transfer tendon adalah salah satu jenis operasi bedah tangan yang dilakukan

dalam rangka meningkatkan fungsi tangan yang telah hilang. Tendon yang berfungsi

dipindahkan dari perlekatan aslinya dengan tulang ke tendon atau tulang yang lain, untuk

menggantikan fungsi tendon yang inaktif. Operasi transfer tendon dapat memulihkan gerakan

otot dan sendi yang terganggu karena paralisis maupun penyakit tertentu.

2.2 Etiologi

Operasi transfer tendon dilakukan pada disfungsi motorik atau kelumpuhan pada

ekstremitas yang dapat disebabkan oleh mekanisme traumatik atau nontraumatik. Mekanisme

traumatik berupa trauma langsung pada sistem saraf perifer atau otot-otot dan tendon.

Mekanisme non traumatik disebabkan oleh trauma tidak langsung, neurologis, maupun

rheumatologis.

Trauma Langsung

Umumnya trauma menyebabkan cedera langsung pada sistem saraf perifer atau otot-

otot dan tendon. Luka tusuk dapat mengakibatkan putusnya saraf secara melintang, yaitu

pada saraf median, saraf ulnaris, atau saraf radial atau yang lebih terpusat di pleksus brakialis.

Trauma tumpul jarang menyebabkan cidera pada saraf perifer tetapi lebih sering menjadi

penyebab cedera pada radix atau pleksus brakialis. Setiap fungsi motorik di ekstremitas atas

dapat terganggu fungsinya, disebabkan oleh cedera pada radix atau pleksus brakialis. Trauma

langsung merupakan penyebab utama cedera tulang belakang yang mengakibatkan

kelumpuhan ekstremitas atas. Kelumpuhan dari cedera tulang belakang sering menyebabkan

hilangnya fungsi motorik secara bilateral, meskipun hilangnya fungsi motorik mungkin

berbeda antara satu sisi dengan sisi lainnya.

Trauma Tidak Langsung

Trauma tidak langsung merupakan trauma akibat dari trauma primer sebelumnya.

Contohnya pada Ruptur tendon ekstensor polisis longus (EPL) adalah komplikasi sekunder

untuk patah tulang radial distal. Secara anatomis, tendon EPL berjalan melalui kompartemen

ekstensor ketiga dan sekitar tuberkel Lister. Dalam daerah ini, EPL rentan terhadap cedera

sebagai akibat dari malalignment tulang atau cedera iatrogenik setelah osteosynthesis,

umumnya setelah penyisipan sekrup dari sisi palmaris. EPL biasanya terjadi ruptur setelah

beberapa minggu dari cedera awal.

Neurologis

Kelumpuhan yang berasal dari penyebab neurologis juga dapat menjadi penyebab

penurunan fungsi motorik selain trauma, tetapi hal ini cenderung kurang responsif terhadap

solusi bedah. Penyebab ini termasuk penyakit stroke dan penyakit neurologis seperti multiple

sclerosis atau cerebral palsy.

RheumatologisHilangnya substansi tendon atau substansi otot dapat timbul dari penyebab

rematologi, termasuk gout dan pseudogout. Tendon biasanya dihancurkan oleh pembentukan

pannus, proses inflamasi kronis, asam urat, atau deposisi kalsium pirofosfat. Faktor-faktor ini

menyebabkan kerusakan pada substansi tendon sehingga transfer tendon diperlukan untuk

menggantikan fungsi yang hilang. Rheumatoid arthritis mungkin menyebabkan ruptur tendon

dari setiap tangan dan tendon pergelangan tangan, tapi umumnya mengarah pada ruptur

tendon ekstensor jari-jari atau ibu jari.

2.3 Indikasi

Pada tahun 1974, Burkhalter melaporkan bahwa indikasi transfer tendon adalah (1)

transfer dapat bertindak sebagai pengganti selama pertumbuhan kembali saraf, dengan

demikian akan mengurangi waktu splinting eksternal dan meningkatkan fungsi awal; (2)

transfer dapat bertindak sebagai pembantu dan menambah kekuatan fungsi otot yang telah

terinervasi; dan (3) transfer dapat bertindak sebagai pengganti ketika pemulihan saraf atau

neurorraphy yang buruk.

Indikasi utama operasi transfer tendon adalah untuk mengganti atau merekonstruksi

fungsi yang hilang. Untuk rekonstruksi fungsi motorik persyaratan harus dipenuhi yaitu sendi

yang diperlukan untuk bergerak pada tendon yang akan di tranfer harus supple. Sebuah

tendon dicoba ditransfer pada sendi kaku kemungkinan besar akan gagal. Jika sendi tidak

cukup lentur maka harus dilonggarkan dengan terapi tangan. Jika terapi tangan gagal, operasi

pembebasan sendi mungkin diperlukan sebelum mentransfer tendon. Gunakan latihan gerak

pasif untuk mempertahankan fleksibilitas sendi setelah operasi pembebasan. Memberikan

waktu yang cukup untuk pemulihan trauma jaringan akibat pembedahan, sekitar 3 bulan,

biasanya sampai 6 bulan, sebelum dilanjutkan dengan operasi transfer tendon.

Untuk mengembalikan gerak fungsional ke tangan, donor yang cocok harus tersedia.

Umumnya donor yang cocok adalah otot yang diinervasi secara normal. Pada tangan yang

kehilangan sensasi atau fungsi sensorik, dipertimbangkan untuk pemulihan sensasi terlebih

dahulu. Pada tangan dengan sensasi terganggu (anestesi) dikakukan operasi tranfer tendon

mungkin tidak akan berfungsi dengan baik walaupun fungsi motoriknya sudah pulih.

2.4 Kontraindikasi

Kontraindikasi absolut untuk mentransfer tendon adalah kurangnya donor yang

sesuai. Ketersediaan unit otot atau tendon dengan tingkat kekuatan kurang dari 5 adalah

kontraindikasi relatif. Demikian pula pada otot yang mengalami denervasi kemudian terjadi

reinervasi pada otot tersebut, ini juga merupakan kontraindikasi relatif dilakukannya transfer

tendon. Transfer yang direncanakan pada penyakit neuromuskuler progresif harus

dipertimbangkan dengan baik sebelum melaksanakan operasi karena proses penyakit yang

mendasari dapat mempengaruhi otot yang ditransfer. Kontraindikasi relatif yang terakhir

adalah transfer yang dilakukan pada sendi yang tidak supple, hasil memuaskan sulit dicapai

dalam transfer yang dilakukan pada sendi yang gerakannya terbatas daripada sendi yang

lentur.

2.5 Mekanika Transfer Donor Tendon

Otot memiliki beberapa variabel mekanik, termasuk kekuatan, kapasitas kerja, dan

ekskursi. Kekuatan otot adalah potensi untuk menciptakan ketegangan, yang merupakan

ukuran tekanan yang diberikan oleh kontraksi otot. Kekuatan sebanding dengan luas

penampang melintang dari otot, tetapi tidak tergantung dari panjang. Kekuatan dari jaringan

donor yang dipilih tergantung pada kekuatan otot antagonis. Dalam sebuah artikel 1974,

Omer melaporkan bahwa ketika tendon ditransfer, otot kehilangan sekitar satu kelas kekuatan

berdasarkan sistem Highet skala penilaian dari 1-5.

Kapasitas kerja didefinisikan sebagai kemampuan untuk mengerahkan kekuatan di

atas jarak tertentu. Hal ini berbanding lurus dengan massa otot dan tergantung pada luas

penampang dan panjang serat.

Amplitudo atau ekskursi potensial, sebanding dengan panjang serat. Terlihat dalam

gambar 2.1, X sama dengan panjang perjalanan dengan traksi dikurangi panjang istirahat, Y

sama dengan panjang istirahat dikurangi panjang pada kontraksi penuh, dan amplitudo sama

dengan X ditambah Y. Biasanya kedua pengukuran saat kontraksi dan traksi adalah sama.

Gambar 2.1

Amplitudo dapat ditambah dengan berbagai cara, seperti membebaskan otot dari lampiran

fasia atau mentransfer otot monoarticular ke otot multiarticular, contohnya mentransfer

fleksor carpi radialis (FCR) ke ekstensor digitorum communis (EDC), fleksi volar

pergelangan tangan meningkatkan amplitudo sebesar 2,5 cm melalui efek tenodesis, terlihat

pada gambar 2.2.

Gambar 2.2

2.6 Prinsip-prinsip Transfer Tendon

Prinsip transfer tendon merupakan elemen kunci yang memainkan peran penting

dalam operasi transfer tendon. Prinsip transfer tendon adalah:

Sebuah otot akan dikorbankan kemudian digunakan sebagai suatu donor. Tujuannya

adalah untuk menimbulkan cidera yang minimal ketika mengambil otot donor.

Otot donor harus memiliki kekuatan yang cukup, terlihat pada tabel 2.1. Kekuatan

otot donor biasanya agak berkurang setelah ditransfer. Oleh karena itu penting untuk

mengambil otot yang kuat dalam mengantisipasi timbulnya kelemahan akibat transfer,

biasanya MRC 5 otot melemah ke MRC 4. Jika donor otot yang lemah yang dipilih,

tidak akan memiliki fungsi yang berguna setelah ditransfer.

Tabel 2.1

Selain kekuatan otot amplitudo dari otot donor juga penting, terlihat pada tabel 2.2.

Hal ini akan menjadi penentu utama dari jangkauan berbagai gerakan.

Tabel 2.2

Garis tarik harus lurus untuk mengoptimalkan kerja transfer tendon. Hal ini tidak

selalu dapat dilakukan, pada beberapa operasi transfer tendon harus melalui membran

interoseus di lengan bawah. Perubahan arah yang signifikan perubahan arah melalui

memebran interoseus, oleh karena itu donor otot yang lebih kuat dibutuhkan.

Tegangan yang benar pada transfer harus dilakukan untuk memdapatkan fungsi yang

baik. Tegangan yang benar penting dalam langkah operasi, meskipun pasien dapat

menyesuaikan

ketegangan beberapa transfer tendon dengan mengubah posisi sendi yang dilintasi,

melalui efek tenodesis.

Transfer tendon harus dilakukan pada sendi yang supple. Jika terjadi kontraktur sendi

dilakukan operasi pembebasan sendi terlebih dahulu dan sendi harus memiliki

jangkauan gerakan pasif yang baik.

Transfer tendon tidak boleh berada dalam jaringan parut, sebaiknyamelalui jaringan

subkutan lemak, untuk mencegah terjadinya adhesi dan untuk menyediakan media

agar tranfer tendon dapat bergerak dengan mulus.

Satu transfer untuk satu fungsi. Satu transfer tendon tidak mungkin melaksanakan dua

fungsi yang berbeda secara bersamaan.

Sebisa mungkin gunakan otot yang bekerja secara sinergis sebagai donor transfer.

Otot bekerja dalam kelompok dan pola yang dikendalikan pada tingkat bawah sadar.

Misalnya otot fleksor jari cenderung bekerja pada waktu yang sama dengan otot

ekstensor pergelangan tangan sedangkan otot jari ekstensor cenderung bekerja

bersamaan dengan otot fleksor pergelangan tangan. Transfer tendon pada tangan lebih

mudah diintegrasikan menjadi normal jika otot yang sinergis digunakan. Jika otot

yang sinergis tidak dapat digunakan dapat menggunakan pilihan otot yang lainnya,

tetapi gerakan baru mungkin akan lebih sulit untuk dilakukan dan memerlukan waktu

yang lebih lama untuk rehabilitasi.

Otot donor harus berada di bawah kendali sadar. Hal ini terutama berhubungan

dengan kondisi penyakit saraf tertentu seperti cerebral palsy.

Seorang pasien termotivasi dan kooperatif, untuk mencapai hasil operasi transfer

tendon yang baik.

\

2.7 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tranfer tendon dapat dibagi menjadi penatalaksanaan pre-operatif,

operatif dan post-operatif. Sebelum melakukan tindakan operasi, penatalaksanaan preoperatif

sangat berguna untuk kelancaran jalannya operasi. Kemudian penatalaksaan postoperatif

penting dilakukan untuk hasil operasi tranfer tendon yang baik.

Penatalaksanaan Preoperatif

Penilaian preoperatif yang baik pada ektremitas atas pasien sangat diperlukan

termasuk penilaian fisioterapis yang teliti akan sangat membantu. Penilaian sendi sangat

penting, jika sendi tidak cukup lentur maka harus dilonggarkan dengan terapi tangan. Jika

terapi tangan gagal, operasi pembebasan sendi mungkin diperlukan sebelum mentransfer

tendon. Gunakan latihan gerak pasif untuk mempertahankan fleksibilitas senndondi setelah

operasi pembebasan. Memberikan waktu yang cukup untuk pemulihan trauma jaringan akibat

pembedahan, sekitar 3 bulan, biasanya sampai 6 bulan, sebelum dilanjutkan dengan operasi

transfer tendon. Sebelum melakukan operasi transfer tendon sebaiknya menunggu reinervasi

dari otot karena jika reinervasi otot sudah adekuat maka tidak perlu dilakukan operasi transfer

tendon lagi. Namun dalam kasus tertentu operasi transfer tendon dilakukan tanpa harus

menunggu reinervasi otot misalnya dalam kasus isolated radial palsy, pronator teres di

transfer untuk ekstensor carpi radialis brevis (ECRB) dilakukan sejak dini untuk mencegah

penurunan pergelangan tangan.

Untuk merencanakan operasi tendon transfer, menulis lemabar keseimbangan dengan

tiga kolom akan sangat membantu. Kolom pertama harus menunjukkan fungsi apa yang perlu

diganti. Kolom kedua mengindikasikan donor otot yang tersedia. Kolom ketiga menunjukkan

bagaimana transfer dilakukan dan prosedur lain yang diperlukan untuk mencapai tujuan yang

diinginkan. Sebuah donor otot atau tendon yang dipisahkan dari tempat asalnya harus

memiliki kekuatan dan ekskursi yang hampir setara dengan tendon yang akan digantikan

fungsinya. Akan sangat membantu jika tendon yang ditransfer juga memiliki fungsi yang

sinergis dengan tendon yang akan digantikan fungsinya.

Penatalaksanaan Operasi Tranfer Tendon

Operasi transfer tendon dapat dilakukan pada kasus yang tidak berhubungan dengan

kerusakan saraf dan pada kasus yang berhubungan dengan kerusakan saraf. Pada kasus yang

tidak berhubungan dengan kerusakan saraf cenderung lebih sederhana dan mudah dikerjakan,

misalnya pada kasus rheumatologis (gout, pseudogout) dan kasus trauma pada otot dan

tendon (ruptur tendon). Pada kasus yang berhubungan dengan kerusakan saraf ( kelumpuhan

saraf radial, ulnaris atau median) lebih komplkeks dan sulit untuk dikerjakan.

a. Kelumpuhan saraf radial

Kombinasi untuk transfer tendon pada kelumpuhan saraf radial jumlahnya dapat

tak terbatas. Saat ini 3 jenis transfer dianggap paling masuk akal.

Operasi transfer tendon flexor carpi ulnaris (FCU)

Standar operasi pada tendon flexor carpi ulnaris (FCU) terlihat pada gambar 2.3

dibawah, insisi pertama (insisi 1) diarahkan longitudinal di atas FCU pada bagian

distal lengan bawah. Ujung distal adalah berbentuk huruf J dengan ekstensi melintang

yang panjangnya cukup untuk mencapai tendon palmaris longus (PL). Tendon FCU

ini di transeksi dari os pisiformis dan dipisahkan seproksimal mungkin sesuai dengan

lebar insisi. Insisi kedua (insisi 2) dimulai 2 inchi di bawah epikondilus medialis dan

sudut di dorsum lengan bawah proksimal, garis insisi langsung menuju tuberkulum

Lister. Sisa perlekatan fascia otot juga dilakukan insisi. Insisi ketiga (insisi 3) dimulai

pada sisi volar-radial pertengahan lengan bawah, ke arah dorsal sampai sekitar

perbatasan radial lengan bawah di regio insersi otot pronator teres (PT), dibuat sudut

kemudian insisi dilanjutkan pada dorsum distal lengan menuju tuberkulum lister.

Gambar 2.3

Otot dan tendon PT melewati perbatasan radial lengan bawah secara subkutan, akan

diinsersikan ke dalam otot extensor carpi radialis brevis hanya pada regio distal

perbatasan musculotendinou nya. Otot FCU ditarik ke dorsal. Garis tarik harus lurus

mulai dari epikondilus medial menuju tendon ekstensor digitorum communis pada

regio proksimal retinakulum dorsal (terlihat pada gambar 2.4). Tendon pronator teres

(PT) ditransfer menuju extensor carpi radialis brevis (ECRB). Juga terlihat pada

gambar dibawah posisi extensor carpi radialis longus (ECRL) dan branchioradialis

(BR) setelah PT ditransfer.

Gambar 2.4

Tendon otot extensor policis longus (EPL) dibagi menjadi dua bagian dan ditranfder

ke arah regio volar. Tendon PL ditranseksi pada pergelangan tangan dan dipisahkan

pada bagian proksimal untuk memungkinkan tarikan garis lurus antara otot PL dan

tendon EPL (terlihat pada gambar 2.5). Tendon PT kemudian dijahit pada tendon

extensor carpi radialis brevis. The FCU transfer is then sutured. Transfer FCU

kemudian dijahit. Otot PL dialihkan ke tendon EPL.

Gambar 2.5

Operasi transfer tendon flexor digitorum superficialis (FDS)

Pada transfer tendon dari fleksor digitorum superfisialis (FDS), insisi panjang dibuat

disisi volar regio radial pertengahan lengan bawah mengenai tendon PT, extensor

carpi radialis longus, dan extensor carpi radialis brevis . Tendon PT dijahit pada

tendon extensor carpi radialis brevis. Tendon FDS (juga disebut sublimis) dari tendon

panjang (FDS 3) dan cincin (FDS 4) pada jari yang terkena, dibagi, dan arahkan ke

insisi pada lengan. Kemudian dibuat bukaan 1 - 2 cm dalam membran interoseus dan

tendon fleksor dilewatkan ke dorsum melalui bukaan dalam membran interoseus.

Tendon FDS 3 dialihkan ke sisi radial dari massa profunda dan 4 FDS dialihkan ke

sisi ulnaris massa profunda. Kinking dari saraf median harus dihindari sebagai akibat

otot yang dilewatkan ke dalam pembukaan.Tendon FDS 4 dijalin ke tendon ekstensor

indicis proprius dan EPL dan FDS 3 dijalin ke otot tendon ekstensor digitorum

communis. Kemudian, tendon fleksor karpi radialis didasar ibu jari dibagi dan

dipisah. The flexor carpi radialis is passed through thesubstance of the abductor

pollicis longus and extensor pollicis brevis tendons and suturedin place. Fleksor karpi

radialis dilewatkan melalui substansi polisis longus penculik danekstensor polisis

brevis, tendon dan dijahit di tempat. Tendon flxsor carpi radialis dilewatkan melalui

substansi dari tendon polisis longus dan abductor polisis brevis ekstensor kemudian

dijahit pada tempat tersebut.

Operasi transfer tendon flexor carpi radialis (FCR)

Pertama kali dilakukan transfer PT ke extensor carpi radialis brevis. Tendor flexor

carpi radialis diekspose melalui insisi memanjang pada regio radial volar lengan

bawah. Tendon tersebut is divided at the wrist and redirected around the radial border

of theforearm to the wrist dorsally via a subcutaneous tunnel. Tendon FCR dibagi

pada pergelangantangan dan diarahkan di sekitar perbatasan radial lengan bawah ke

pergelangan tangan dorsal melalui terowongan subkutan

Tendon ekstensor jari dilakukan uji untuk ekstensi metakarpophalangealis (MP) dan

kemudian dibagi. Kemudian ditarik dan dijahit pada fleksor karpi radialis. Setelah

itu, PL dialihkan ke EPL (terlihat pada gambar 2.6). 

Gambar 2.6

b. Kelumpuhan saraf ulnaris

Kelumpuhan saraf ulnaris akan menyebabkan keanehan bentuk tangan dengan

kehilangan sensori dan kelemahan yang signifikan. Tanda dan gejala kelumpuhan

saraf ulnaris termasuk kehilangan fungsi motorik dan sensorik.

Kelumpuhan saraf ulnaris rendah

Transfer tendon terisolasi tidak akan dapat mengembalikan semua kekuatan yang

hilang dalam kelumpuhan saraf ulnaris rendah. Sebuah transfer tendon FDS tunggal

dapat meningkatkan integrasi dari fleksi sendi MP dan sendi interphalangeal, gerakan

mencubit dari ibu jari dan gerakan meratakan lengkungan metakarpal.

Dalam prosedur ini, tendon superfisialis dari jari manis akan terkena. Slip radial dari

insersi dilepaskan proksimal dari sendi interphalangeal untuk mencegah hiperekstensi

dari sendi setelah transfer selesai. Slip ulnaris dilepaskan pada penyisipan terminal

dan dibagi menjadi 2 slip. Kedua slip ini diarahkan secara volar pada ligamentum

transversal metakarpal dalam dan kemudian ke arah dorsal, dijahit pada penyisipan

slip pusat aparatur dorsal dari falang tengah jari manis dan kelingking. Traksi pada

slip yang ditransfer harus melenturkan sendi MP dan memperpanjang sendi

interphalangeal proksimal.

Bila diharapkan peningkatan daya pegangan, penyisipan berbeda dilakukan. Dalam

keadaan ini, slip superfisialis diteruskan ke distal melalui selubung fleksor dan di

sekitar tepi distal katrol annulus kedua dan dijahit pada tempat tersebut. Dengan

penyisipan ini, tendon tidak akan memperpanjang sendi proksimal interphalangeal dan

hasilnya mirip dengan transfer dinamis untuk fleksi falang proksimal.

Melewati setengah radial dari tendon volar ke otot adduktor polisis dan ke dorsal

tendon fleksor digitorum profunda menuju insersi abductor polisis brevis (APB).

Traksi pada tendon ditransfer harus dalam posisi aduksi dan pronasi metakarpal

pertama. TheMP joints of the claw fingers are placed in 45° flexion, and the

proximalinterphalangeal joints are placed in 0° extension. Sendi MP dari jari-jari

posisi cakar ditempatkan 45° fleksi, dan sendi proksimal interphalangeal ditempatkan

di 0° ekstensi . The first metacarpal is adducted so that it is parallel to the plane of

thesecond metacarpal. Metakarpal pertama diadduksi sehingga sejajar dengan

metakarpal kedua. Posisi inidipertahankan dalam imobilisasi plaster selama 4 minggu.

Stabilitas distal untuk gerakan mencubit antara ibu jari dan jari telunjuk diperbaiki

dengan arthrodesis sendi MP dan prosedur ini ditunjukkan ketika pasien

mengembangkan tanda Jeanne transfer FDS terlihat pada gambar 2.7.

Gambar 2.7

Metode untuk mengelola kehilangan motor lain yang terkait dengan cerebralulnaris saraf

meliputi:

1. Capsulodesis sendi MP untuk memulihkan deformitas cakar. Dalam capsulodesis dari

sendi MP, sayatan melintang dibuat di lipatan palmar distal dan dipotong segitiga

menjadi ligamentum transversal metakarpal yang mendalam pada setiap sisi flap

volar (terlihat pada gambar 2.8). Tutup plat volar kemudian dimajukan, dimasukkan

ke dalam leher metakarpal, dan diimobilisasi selama 6 minggu.

Gambar 2.8

2. Tenodesis dorsal untuk memulihkan deformitas cakar. Untuk melakukan tenodesis

dorsal, otot ekstensor karpi radialis longus dan ekstensor karpi ulnaris akan

terekspose. Setiap tendon dipotong pada perbatasan tengah dan sepertiga distal otot.

Tendon setengahnya terbebas dipotong distal tetapi dibiarkan melekat pada

penyisipan pada metakarpal. Setiap setengah tendon kemudian dibagi secara

longitudinal untuk mendapatkan 4 slip. Setiap slip disalurkan melalui ruang interoseus

dan diteruskan ke sisi radial jari masing-masing. Slip melewati volar pada ligamentum

metakarpal melintang dalam dan insersi dimasukkan ke dalam band lateral aparatus

dorsal (terlihat pada gambar 2.9).

Gambar 2.9

3. Transfer FDS untuk memulihkan deformitas cakar. Dalam transfer FDS untuk

deformitas cakar, tendonFDS dibagi menjadi 4 slip dan melewati kanal lumbrical dan

volar padal igamentum transversal metakarpal dalam. Setiap slip dapat dimasukkan ke

dalam band lateral aparatus dorsal atau ke katrol annular kedua selubung fleksor

(terlihat pada gambar 2.10).

Gambar 2.10

4. Metode untuk meningkatkan daya cengkeraman. Metode terbaik yang tersedia untuk

meningkatkan kekuatan untuk pegangan memerlukan penambahkan unit tendon otot

ekstra untuk fleksi falang proksimal. Daya cangkraman ditingkatkan dengan

mentransfer ekstensor pergelangan tangan atau brakioradialis untuk melenturkan

sendi MP.

5. Transfer untuk mengkombinasikan kekuatan falang proksimal dan mengintegrasikan

fleksi jari. Setelah ekstensor karpi radialislongus dilewatkan di sisi radial lengan

bawah, diperpanjang oleh graft di slip 2-4. Hal ini kemudian melewati terowongan

karpal, volar ke ligamentum metakarpal dalam dan ke lateral band dari aparatus

dorsal (terlihat pada gambar 2.11). Transfer ini akan meningkatkan kekuatan untuk

fleksi jari.

Gambar 2.11

6. Transfer ke meningkatkan gerakan mencubit dan meluruskan lengkungan metakarpal.

Transfer brakioradialis diperpanjang dengan tendon graft, melalui sela antara

metakarpal ketiga dan keempat, untuk diinsersikan pada tuberkulum abduktor ibu jari

(terlihat pada gambar 2.12). Transfer ini menambah kekuatan untuk gerakan

mencubit.

Gambar 2.12

7. Perbaikan lengkungan metacarpal. Tendon ekstensor digiti minimi dipotong pada

tempat insersinya, meninggalkan sebuah bidang untuk dijahit dengan unit ekstensor

digitorum communis. Unit otot dan tendon ditarik ke pergelangan tangan dan

melewati otot abduktor polisis longus dan fleksor karpi radialis. Tendon ekstensor

digiti minimi kemudian dilewatkan secara subkutan dalam arah diagonal sehingga

dapat dijahit ke periosteum dari leher metakarpal kelima.

8. Metode untuk meningkatkan gerakan mencubit pada ujung . Sebuah slip dari abduktor

polisis longus yang memanjang dengan tendon graft dari PL atau plantaris

dimasukkan ke dalam tendon dari  interoseus dorsal pertama (terlihat pada gambar

2.13).

Gambar 2.13

9. Tendon transfer untuk abduksi jari kelingking. Setengah bagian dari ekstensor digiti

minimi diarahkan volar pada ligamentum melintang metakarpal dalam dan dijahit

dengan perlekatan phalangeal dari ligamentumagunan radial berasal dari sendi MP

jari kelingking. Jika jari kelingking dalam posisi mencakar dan abduksi,

tendondimasukkan melalui katrol annularkedua dari selubung fleksor (terlihat pada

gambar 2.14).

Gambar 2.14

10. Tenodesis dari sisi ke sisi untuk fleksi jari dan pergelangan tangan. Tenodesis dari sisi

ke sisi pada tendon profundus dari jari manis dan kelingking menuju tendon

profundus jari tengah di lengan akan meningkatkan kekuatan untuk pegangan (terlihat

pada gambar 2.15).

Gambar 2.15

c. Kelumpuhan saraf median

Kelumpuhan saraf median disebabkan oleh luka penetrasi atau perforasi lengan bawah

atau daerah pergelangan tangan. Defisit motorik terutama melibatkan hilangnya

oposisi ibu jari pada cedera di regio pergelangan tangan atau lengan bawah distal,

pada luka yang lebih proksimal muncul hilangnya oposisi ibu jari dan kelemahan

parah dari fleksor ekstrinsik tangan.

Dalam kasus kelumpuhan saraf median tinggi atau rendah, kelumpuhan saraf median

terkait dengan cedera tendon pada regio pergelangan tangan, transfer tendon proprius

biasanya merupakan pilihan pertama. Namun, dalam kasus cedera rendah pada regio

pergelangan tangan dengan saraf median yang mengalami perbaikan sering transfer

oponens tidak diindikasikan. Pasien ini biasanya kembali fungsi dari APB dalam 6

bulan dan dalam kasus luka yang parah, memiliki pengembalian fungsi dalam satu

tahun..

Royle-Thompson opponensplasty

Tendon yang paling sering digunakan untuk opponensplasty ibu jari adalah FDS dari

jari manis atau jari tengah. Dalam teknik Royle, motor dilewatkan keatas selubung

dari fleksor polisis longus dan bagian tendon superfisialis melekat pada kepala

dangkal dari fleksor polisis brevis dan polisis oponens. Modifikasi Thompson dari

prosedur ini menggunakan katrol dan regio yang lebih dangkal untuk transfer ini.

Ujung distal ligamentum karpal transversus dan perbatasan ulnaris dari fascia

palmaris digunakan sebagai katrol, dan perjalanandari digitorum superfisialis yang

ditransfer adalah subkutan. Dua perlekatan dibuat, slip pertama superfisialis terpasang

melalui lubang yang dibor di leher metakarpal pertama, sementara yang lain ditarik

diatas sendi MP dan dijahit ke dalam mekanisme kap dari falang proksimal.

Typical Bunnell opponensplasty

Dalam typical opponensplasty bunnell, tendon superfisialis dari jari manis

dihilangkan. Insisi lain dibuat proksimal pergelangan tangan di atas arteri ulnaris dan

regio saraf. Tendon FCU diidentifikasi, kemudian tendon FCU diekpose pada

proksimal os pisiformis dan dibagi dua, dengan kedua bagian distal tersisa melekat

pada os pisiformis. Sebuah terowongan subkutan dibuat pada telapak tangan dari

jempol ke regio os pisiformis. FDS dari jari manis ini kemudian dilakukan insisi

pergelangan tangan melintas secara subkutan dari os pisiformis ke insisi ibu jari.

Ujung distal dari FCU kemudian dijahit pada os pisiformis untuk membuat loop tetap

dapat dengan mudah melalui FDS.

Metode lampiran distal

Baik opponensplasty Bunnell dan Royle-Thompson opponensplasty memerlukan

perkatan tulang (terlihat pada gambar 2.16). Hal ini dapat mempersulit prosedur

transfer oposisi. Jika transfer oposisi dapat menduplikasi fungsi dari APB, akan

didapatkan hasil yang memuaskan. Oleh karena itu, tendon yang ditransfer hanya

terjalin ke dalam tendon dari APB. Perlekatan Riordan menggunakan jalinan transfer

menuju tendon APB, tapi jika diteruskan ke distal ke dalam kap ibu jari MP bersama

dan untuk tendon EPL atas falang proksimal. Tempat perlekatan yang lebih besar ini

nyata meningkatkan kekuatan perpanjangan sendi interphalangeal ibu jari. Namun,

tanpa fleksor polisis longus, dapat muncul deformitas hiperekstensi .

Gambar 2.16

Brand's method of distal attachment interweaves one slip of the superficialis through

thetendon of the APB and continues it on to the EPL. Metode Brand’s lampiran distal

menjalin satu slip dari superfisialis melalui tendon APB kemudian melanjutkannya

pada tendon EPL. Namun, slip lainnyadatang di mekanisme ekstensor subkutan dan

melekat ke daerah polisis adduktor (terlihat pada gambar 2.16). Metode

inimenciptakan stabilitas yang cukup besar dalam sendi MP Proprius extensor tendon

opponensplasty

Tendon ekstensor proprius opponensplasty

Saat ini transfer tendonproprius telah menjadi populer. Baik ekstensor indicis

propriusdan ekstensor digiti minimi telah terbukti baik untuk pemulihan oposisi.

Insisi pendek dibuat di atas sendi MP jari telunjuk atau kelingking. Insisi lain dibuat

di atas dasar metakarpal kelima. The extensor digiti minimiis brought into the more

proximal incision, and a subcutaneous tunnel is created aroundthe ulnar border of

forearm across the palm to the area of the thumb MP joint. Tendon ekstensor digiti

minimi dibawa ke dalam insisi yang lebih proksimal dan terowongan subkutan dibuat

sekitar perbatasan ulnaris lengan di telapak tangan ke daerah sendi MP ibu jari. Katrol

untuk transfer ini adalah regio ulnaris lengan bawah.

Ketika ekstensor indicis proprius digunakan, tendon dihilangkan bersama dengan

sebagian kecil dari pembungkus tendon. Defek pada pembungkus tendon diperbaiki.

Insisi yang lebih besar pada dorsal ulnaris dibuat di lengan bawah distal. Insisi ini

memungkinkan dokter bedah untuk menggantikan tendon ke lengan pada

aspek ulnaris nya. Sebuah insisi tambahan dibuat di regio os piriformis dan sendi

jempol MP. Tendon kemudian dilewatkan melalui aspek ulnaris pergelangan tangan

menyeberang sendi MP. Lampiran ini dibuat menggunakan metode Riordan dan

katrol yang digunakan adalah regio ulnaris lengan bawah (terlihat pada gambar 2.17).

Gambar 2.17

Pengganti ekstrinsik pada kelumpuhan saraf median

Pada kelumpuhan saraf median tinggi, kurangnya fungsi terjadi pada lengan bawah

dan fleksor-pronator pergelangab tangan, dengan pengecualian dari FCU. Absent

muscles include all of theFDS, the 2 radial profundi, and the flexor pollicis longus.

Pada kelumpuhan ini mencakup gangguan fungsi pada otot-otot FDS, 2 radial

profundi, dan fleksor polisis longus.

Ketika mempertimbangkan penggantian ekstrinsik, fungsi-fungsi yang perlu diganti

harus ditentukan. The flexor power in the long and index fingers, range of motionin

the index finger, and range of motion and power in the interphalangeal joint of

thethumb are desired. Harus dipertimbangkan kekuatan fleksor pada jari tengah dan

telunjuk, rentang gerak jari telunjuk, dan rentang gerak maupun kekuatan dalam sendi

interphalangeal ibu jari. Hanya 2 atau 3 unit otot atau tendon yang dapat digunakan

untuk transfer. In high median nervepalsy, the brachioradialis and the extensor carpi

radialis longus are available. Pada kelumpuhan saraf median tinggi transfer yang

dapat digunakan adalah brakioradialis dan ekstensor karpi radialis longus.

Sebuah alternatif untuk mentransfer langsung untuk pemulihan fungsi ekstrinsik

adalah penjahitan sisi ke sisi fleksor digitorum profundi jari manis dan jari kelingking,

yang dimana mengalami inervasi pada regio ulnaris, sampai regio denervasi pada sisi

radial. Penggunaan jahitan pada ekstensor karpi radialis longus ke FDP jari telunjuk

dan jari tengah dilakukan untuk pasien yang membutuhkan kekuatan sisi radial dan

pada pasien ini tidak mungkin untuk mendapatkan reinnervasi yang signifikan setelah

neurorrhaphy (terlihat pada gambar di bawah). Dalam rangka untuk melakukan

transfer tendon untuk jari telunjuk atau jari telunjuk, jari tengah dan ibu jari,

pergelangan tangan harus memiliki rentang gerak maksimal. Demikian pula pada

penggunaan brakioradialis ke fleksor polisis longus membutuhkan rentang gerak

pergelangan tangan yang maksimal.

Terlihat pada gambar 2.18, pengganti ekstrinsik menggunakan brakioradialis ke

fleksorpolisis longus (A) dan ekstensor karpi radialis longus ke profundi jari telunjuk

dan jari tengah (B). Dalam kedua situasi tersebut, transfer yang ditunjukkan adalah

end-to-end. If the patient has any chance of extrinsic return following grafting, the

transfer should be end-to-side. Jika pasien memiliki kesempatan untuk

mengembalikan fungsi ekstrinsik melalui graft, transfer harus end-to-side. Teknik

end-to-end yang ditampilkan di sini digunakan pada pasien yang tidak mungkin untuk

menembalikan fungsi ekstrinsik.

Gambar 2.18

Penatalaksanaan Postoperatif

Pada tranfer tendon secara umum sendi yang dilewati tendon diimobilisasi dalam

posisi fungsi yang sedang direkonstruksi. Detail imobilisasi seperti derajat dan lamanya

waktu imobilisasi bervariasi. Studi semakin banyak dilakukan untuk membandingkan

regimen awal gerak aktif dengan regimen gerak pasif atau imobilisasi gips. Studi-studi

tersebut menunjukkan hasil yang menjanjikan.

Pada transfer tendon fleksor, tangan pasien ditempatkan dalam sebuah splint

immobilisasi yang tepat untuk melindungi sambungan tendon. Menempatkan pergelangan

tangan pada 20-30 ° fleksi dan sendi MP pada 60-90 ° fleksi. Sendi IP dibiarkan dalam posisi

ekstensi. Pasien dibiarkan menggunakan splint sampai kunjungan pertama, 1 minggu pasca

operasi. Pada transfer fleksor umumnya diimobilisasi selama 4 minggu atau dengan protokol

gerakan awal, biasanya terdiri dari gerakan pasif, gerakan aktif ditunda sampai sekitar 4

minggu pasca operasi. Setelah pasca operasi minggu keempat protokol reedukasi motorik

dimulai. Protokol ini termasuk latihan kognitif, biofeedback, dan aktivitas berorientasi tugas .

Reedukasi motorik terus dilakukan selama 1-3 bulan.

Pada transfer tendon ekstensor, pasien displint dengan pergelangan tangan pada posisi

30 ° ekstensi dan sendi MP ekstensi. Sendi IP dibiarkan dalam posisi fleksi. Seperti transfer

fleksor, pasien dibiarkan menggunakan splint sampai kunjungan pertama, 1 minggu pasca

operasi. Transfer ekstensor umumnya diimobilisasi selama kurang lebih 4 minggu. Setelah 4

minggu, protokol reedukasi motorik dilakukan seperti pada transfer tendon fleksor.

2.8 Komplikasi

Komplikasi operasi tendon transfer pada ektremitas atas, merupakan komplikasi yang

umum pada setiap operasi di ekstremitas atas. Komplikasi ini termasuk kemungkinan yang

relatif kecil terjadinya infeksi luka, kehilangan darah atau hematoma, cedera pada saraf, atau

cedera pada tendon. Pada sambungan tendon dibuat dapat terjadi ruptur pada sambungan

tendon tersebut. Sebagian besar sambungan yang dilakukan dengan Pulvertaft weave. Karena

jalinan dengan Pulvertaft weave cukup kuat dan ruptur pada sambungan jarang terjadi. Akan

tetapi sambungan Pulvertaft weave dapat terpisah sebagai akibat dari tarikan akibat splinting

yang tidak benar atau berlebih. Perlu diperhatikan kemungkinan bahwa transfer tidak

berfungsi seperti yang diinginkan karena tegangan terlalu longgar atau terlalu ketat.

Penggunaan stimulasi intraoperatif untuk mengevaluasi transfer dan tegangan akan

membantu untuk meminimalkan hasil pascaoperasi yang mengecewakan.

Tendon yang ditransfer dapat berkurang fungsinya karena perlekatan tendon yang

kuat sehingga dapat mengurangi ekskursi. Terapi agresif yang tepat akan mengurangi

terjadinya adhesi, tetapi pada beberapa kasus mungkin tidak mampu mengatasi pembentukan

adhesi yang kuat. Penggunaan obat anti-inflamasi pada periode pasca operasi juga dapat

mengurangi pembentukan adhesi. Tenolysis setelah 3-6 bulan mungkin diperlukan untuk

memaksimalkan fungsi. Setelah tenolysis, penggunaan agresif protokol gerak aktif dan pasif

diperlukan.

Komplikasi yang tidak diinginkan dapat muncul dari otot donor, kekuatan otot donor

biasanya agak berkurang setelah ditransfer. Salah satu contoh adalah hilangnya ekstensi

pergelangan tangan setelah ECRL ditransfer. Perencanaan yang teliti dan evaluasi pra operasi

dan intraoperatif yang tepat akan mengurangi komplikasi dai otot donor yang tidak terduga.

Meskipun sudah secara tepat melakukan perencanaan atau pre-operatif, pelaksanaan

operasi dan post-operatif, beberapa pasien yang tidak termotivasi dan inkooperatif, tidak

mampu mengembangkan reedukasi motorik baik. Pasien-pasien ini mungkin merasakan

manfaat dari efek tenodesis dari transfer, tetapi mereka tidak mencapai manfaat yang

maksimum.

2.9 Prognosis

Prognosis pada pasien transfer tendon tergantung pada spesifikasi setiap transfer

seperti kuantitas dan kualitas fungsi yang masih utuh, pilihan donor yang tersedia, kelenturan

sendi, dan adanya sensasi yang masih utuh sehingga prognosis bisa sangat bervariasi. Ketika

fungsi hilang karena ruptur tendon atau kelumpuhan neuromuskuler, transfer tendon

umumnya memberikan prognosis yang baik, berupa peningkatan yang cukup baik dalam

fungsi motorik, terlihat pada gambar 2.19, opponensplasty menggunakan ekstensor indicis

proprius untuk pengobatan kelumpuhan saraf median ringan.

Gambar 2.19

Penguatan transfer berkelanjutan dan reedukasi motorik yang ditingkatkan dapat

menghasilkan keuntungan fungsional dan perbaikan yang berkelanjutan, mulai terlihat 1

tahun setelah operasi. Namun, pada kebanyakan pasien, perubahan kecil fungsi yang

membaik sudah mulai terlihat 6 bulan setelah operasi. Hasil operasi transfer tendon secara

substansial dipengaruhi oleh terapi pasca operasi dengan kekooperatifan dan motivasi pasien.

Tanpa terapi yang baik dan motivasi pasien, hasil yang baik sulit untuk diperoleh.