Tekes Kornélia egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Gyógyszerhatástani Intézet
-
Upload
roanna-cox -
Category
Documents
-
view
27 -
download
0
description
Transcript of Tekes Kornélia egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Gyógyszerhatástani Intézet
Tekes Kornélia
egyetemi tanár
Semmelweis Egyetem Gyógyszerhatástani Intézet
Perifériás érbetegségek és gyógyszereik
Perifériás érbetegségeka végtagok artériáinak, vénáinak és nyirokútjainak
betegségei
• Artériabetegségek (elzáródásos vagy funkcionális)
• Vénás
• Arteriovenosus• Nyirokér-betegségek• Elzáródásos perifériás artéria-betegségekPerifériás artériás occlusio
Thrombangiitis obliterans (Bürger kór)
• Funkcionális artériás betegségekVazospasztikus: Raynaud kór, Acrocyanosis
Vazodilatációs: Erythromelalgia
Perifériás érbetegségek II.Vénás perifériás érbetegségek:
Vénás thrombosis
Varicosus vénák
Idiopathias teleangiectasiák (póknaevusok)
Arteriovenosus sipoly (kóros összeköttetés az artéria és a véna között, lehet: idiopathiás vagy szerzett: trauma; kezelés: érsebészeti)
LymphoedemaLipoedema (fájdalmas zsír szindroma; csípőn, combon, lábszáron jelentős
zsírszövet-felhalmozódás, szövetek érzékenysége, nem gyógyszeres kezelés)
Elzáródással járó artéria-betegségekOk: atherosclerosis, thrombus,embolia
Következmény: akut vagy krónikus ischemia
Akut: az elzáródás alatti terület hideg, cianotikus,sápadt, pulzus nincs
Krónikus: claudicatio intermittens (sétára sajog, zsibbad, görcsöl, járástávolság progresszíven csökken)
Diagnózis: Doppler ultrahangvizsgálat, MR angiographia, arteriographia
Megelőzés és kezelés: dohányzás azonnali elhagyása + napi 30-60 perc gyaloglás + célzott lábápolás (meleg víz+ bőrpuhítók+meleg zokni+jó cipő) +gyógyszeres kezelés (pentoxyphyllin, aspirin)
B-blokkolók ronthatják a claudicatio intermittens-t
Elzáródással járó artéria-betegségek terápiája
Percutan endovascularis terápiaPTA percutan transluminalis angioplastica („ballonos tágítás”)
Stent (fémhálóból készült csövecskék)
+ otthoni gyógyszeres: thrombocita-aggregáció gátlók
Reconstructiós sebészeti beavatkozásokThromboendarterectomia (saját vagy műanyag ér)
10 naposnál frissebb elzáródások esetén: thrombolytikumok
Terápiás cél: fekélyek kialakulásának gátlása, fekélyek begyógyítása, amputáció elkerülése
VÉRALVADÁSI KASZKÁD
AZ ALVADÁSI FAKTOROK A MÁJBAN SZINTETIZÁLÓDNAK !!!
Thrombus - embolus
•Érfalhoz tapad•Leggyakoribb a közepes méretű artériákban•Athersclerosis miatti endothel-sérülés,turbulens véráramlás•Magas thrombocita-tartalom
Kóros véralvadékonyság(elzárva a véráramlást szöveti hypoxiát és
szöveti tápanyagellátási hiányosságot okoz)
•Vénás thrombózis/thrombus:véráramlás kóros lelassulása(stasis)véralvadási faktorok , ill. a véralvadási kaszkád működésének hiányossága• Magas fibrin-tartalom, alacsony thrombocita-tartalom•Leszakadó „farok-rész” könnyen tovasodródik
Thrombocita aggregáció
Aktiválódott thrombociták
Thrombocita aggregáció I..
cAMP stabilizálja az inaktív GPIIb/IIIa receptorokat és gátolja az aggregációt elősegítő anyagok valamint a Ca2+ felszabadulását a granulumokból
Thrombocita aggregáció II.
Thrombocita aggregáció III..
Thrombocita-aggregáció-gátlók I.
ASPIRIN
Thrombocita-aggregáció-gátlók II.
TICLOPIDIN
CLOPIDOGREL
Thrombocita-aggregáció-gátlók III.
NEM PEPTID, de ugyanazon helyen gátol, mint az eptifibatid
Thrombolytikus terápia
Funkcionális artériás betegségekVazospasztikus
Raynaud kór (arteriolák összehúzódása, leggyakrabban az ujjpercekben, néha orron, nyelven, intermittáló elsápadással, cyanosissal, hideg-expositio-ra, ill. érzelmi felindulásra, ismeretlen etiológiával)
Raynaud jelenség ( RA, ergot-mérgezés,methysergid, myxodema)
Gyógyszeres kezelés: prazozin (este 1-2 mg), nifedipin (3 x 10-20 mg),pentoxyphyllin (1-3 x 10 mg)
regionalis sympathectomia
Acrocyanosis (a bőr kisereinek fájdalmatlan és szimmetrikus cyanosisa kézen, ritkán, lábon)
Gyógyszeres kezelés nem szükséges
Funkcionális artériás betegségek
• Vazodilatációs: Erythromelalgiarohamokban jelentkező értágulattal égő fájdalomérzéssel,
emelkedett bőrhőmérséklettel és a lábak, ritkábban a kezek kipirulásával járó kórkép
Elsődleges: igen ritka
Másodlagos: myeloproliferatív kórképek előtt több évvel(!), hypertónia, RA,diabetes, köszvény, sclerosis multiplex
Terápia: végtag felemelése, hideg borogatásGyógyszeres terápia: aspirin (650 mg 1-4 x), ephedrin (p.o. 25 mg 1 x ),
propranolol (3-4-x 10-40-mg)
VÉNÁS THROMBOSIS
• Felületes (thrombophlebitis superficialis)
• Mélyvénás
Oka• Véralvadási zavar
– véna endotheliumának sérülése:tartósan bentlévő katéter, septicus phlebitis,műtétek után)
– fokozott véralvadékonyság: orális fogamzásgátló, pangás,
Thrombocita aggregáció IV.
antikoagulánsok
THROMBIN-GÁTLÓK• heparin• LMWH-k (dalteparin, bemiparin, enoxaparin, reviparin)
KÖZVETLEN THROMBIN-GÁTLÓK• Lepirudin (REFLUDAN)• Bivalirudin (ANGIOX)• Desirudin • Argatroban• Fondaparinux (ARIXTRA)• Dabigatran (PRADAXA)
K-VITAMIN ANTAGONISTÁK• acenokumarol• Warfarin
Heparin és LMWH-kvérzés
MELLÉKHATÁSOK:
hiperszenzitivitás
thrombocitopénia (HIT)
Heparin (frakcionálatlan)
•Hízósejtekben, hisztaminnal komplexben•Katalizátorként hat: 1000 x re növeli az antithrombin III és az aktivált alvadási faktorok kapcsolódását
A FIBRIN-HÁLÓ KIALAKULÁSA
A VÉRALVADÁS ENDOGÉN GÁTLÓI• Protein C• Protein S• ANTITHROMBIN III• szöveti utat gátló faktor (TFPI)
AZ ANTIKOAGULÁNSOK AZ ENDOGÉN VÉRALVADÁSGÁTLÓKAT AKTIVÁLJÁK
LMWH-k• Dalteparin (FRAGMIN)
sertésbél nyálkahártyájából állítják elő; 4000-6000 dalton
t ½ , ha i.v.: 2 óra, ha s.c. : 3-5 óra
gyógyszer-interakció: vérzés-veszély nő, ha : ASA, tiklopidin,klopidogrél, NSAID-ok, K-vitamin-antagonisták, szisztémás glükokortikoidok és dextrán
Túladagolás esetén :protamin -szulfát!
• Bemiparin (ZIBOR)3500 dalton;
• Enoxaparin (CLEXAN)4500 dalton
• Reviparin (CLIVARIN)3150-5150 dalton;
az anti- Xa aktivitás/anti- IIa aktivitás aránya 3,6-6,3 (míg a nem frakcionált heparinnál ez az arány 1)
kontraindikált:oralis anticoagulánsokkal, ASA, NSAID-ok, cefalosporin-, penicillin-antibiotikumokkal egyidejűleg, szérum K-szintet növelő szerekkel ,propranolol (szérum-fehérje leszorítás)– hatásfokozódás
hatásgyendülés: Nitroglicerin i.v.
• Lepirudin (REFLUDAN)i.v. inj. vagy inf.
élesztősejtekből származó rekombináns hirudin, 65AA
hatása at antithrombin III-tól független
• Bivalirudin (ANGIOX)i.v. inj vagy inf.
intrinsic thrombin-szintézist nem gátolja
akut koszorúér-betegség ,ill. coronaria-intervenciós eljárások esetén
• Fondaparinux (ARIXTRA)s.c. ; tisztán szintetikus pentaszaharid; HIT-ben is!
csak a Xa faktort gátolja
biol. hasznosulás: 100%; metabolizmus nincs, interakció nincs! t1/2 17-22 óra
elsősorban prevencióban!
KÖZVETLEN THROMBIN-GÁTLÓK I.
KÖZVETLEN THROMBIN-GÁTLÓK II.
• Dabigatran etexilát (PRADAXA)aktív metabolit: dabigatran; p.os; Vénás thromboembolia (VTE) megelőzése ; nincs antidotuma;
gátolja a szabad thrombint, a fibrinhez kötött thrombint és a thrombin által kiváltott thrombocyta-aggregációt
nem ajánlott a Pradaxával egyidejűleg alkalmazni:
nem frakcionált heparinok és heparin származékok, LMWH-k,
fondaparinux, desirudin, thrombolyticus szerek,
GPIIb/IIIa receptor antagonisták,
klopidogrel, tiklopidin,
12 óránál hosszabb eliminációs felezési idejű NSAID-ok
dextrán, szulfinpirazon és
K-vitamin antagonisták
amiodaron (dabigatrán AUC-je 60%-kal, a Cmax értéke pedig 50%-kal nő)
K-vitamin antagonista antikoagulánsok mellékhatásai
• Hajhullás
• Osteoporosis
• Vérzés
• Gyógyszerinterakciók
• Gyomor-bélpanaszok
VARICOSUS VÉNÁK
Megnyúlt, tágult, tekervényes felszíni vénák, amelyek billentyűi elégtelenné váltak, így a vér visszafelé áramlása is lehetséges
Kóreredet• Billentyűelégtelenség?
• Fokozott nyomás a perforans vénákban?
• Congenitális vénafal elégtelenség?
• Veleszületett arteriovenosus sipoly?
• Hasüregi térszűkítő folyamatok
• Megelőző mélyvénás thrombosis
• Nyelőcső varix (portalis hypertensio)
• Varicokele (herezacskó vénáinak tágulata)
sebészi,
oligospermia eredetű infertilitás
• Aranyér (nodus hemorrhoidalis)
Varicosus vénák okozta panaszok(nem feltétlenül arányos a varicositas kiterjedésével)
• Fájdalmas (nehéz láb)• Fáradékony• Meleg (a láb megemelésére vagy rugalmas harisnya, pólya
viselésekor enyhül)• Menstruáció idején fokozódnak a tünetek (?)DiagnózisTerápia: rugalmas harisnya (nem fásli !)
sclerotherapia (natrium tetradecil szulfát 1% oldata „üres véna”-technika, intima „összeragasztása”)
sebészi
A varicositas szövődményei
• Subcutan induratio
• Pigmentáció
• Oedema
• Fekélyesedés
• Fájdalom
• Tüdőembolia (?)
IDÜLT VÉNÁS ELÉGTELENSÉG
• Tünetek: oedema, fájdalom, stasis pigmentáció, pangás,
Ulceratio
(postthrombotikus syndroma)
Vénás thrombózisok kezelése
• Thrombophlebitis: meleg borogatás, NSAID
• Mélyvénás thrombosiscél: tüdőembolia és idült vénás elégtelenség megelőzése
módszer: heparin (LMWH)orális alvadásgátló (Syncumar, esetleg Warfarin)thrombolytikumok (szöveti plazminogén aktivátor
tPA vagy Streptokináz, vagy urokináz24 – 48 órán belül !