TEK AKCİĞER VENTİLASYONU

Dr. Bülent YILDIZProf. Dr. Dilek MEMİŞ

• Ameliyat edilen taraftaki akciğerin kollabe olup, perfüze olmaya devam etmesi ve artık ventile olmadığı için hastada sağdan sola büyük bir intrapulmoner şant gelişir (%20-30).

• Tek akciğer ventilasyonu (TAV) sırasında, kollabe olan üstteki akciğerden gelen oksijensiz kan ile ventilasyonu devam eden dependan akciğerden gelen oksijenize kanın karışması PA-a (alveolo-arteriyel) oksijen gradientini arttırır ve hipoksemi ile sonuçlanır.

• Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon (HPV) ve üstteki akciğerin cerrahi basısı ile ventile olmayan akciğere olan kan akımı azalır.

İki akciğerventilasyonu

Tek akciğerventilasyonu

Fraksiyonelkan

akımı

Fraksiyonelkan akımı

Nondependan akciğer

Dependan akciğer

Cerrahi müdahele

Nondependan akciğer

Dependan akciğer

Yerçekimi

Yerçekimi

Ventilasyonyöntemi

Hipoksik pulmoner Vazokonstriksiyon

ve/veyaakciğer hastalığı

Akciğer hastalığıve/veya

hipoksik pulmoner Vazokonstriksiyon

HPV’ nu inhibe eden ve sağdan sola şantı kötüleştiren faktörler;

1-Çok yüksek veya çok düşük pulmoner arter basınçları,

2-Hipokapni,3-Yüksek veya çok düşük mikst venöz PO2,4-Nitrogliserin, nitroprussit gibi vazodilatatörler,5-B-adrenerjik agonistler ve kalsiyum kanal

blokerleri,6-Pumoner infeksiyonlar,7-İnhalasyon anestezikleri.

Ventile olan akciğere kan akımını azaltan faktörler de aynı oranda zararlıdır. Kollabe olan akciğere olan kan akımını indirek olarak arttırarak HPV etkisini azaltırlar. Bu faktörler;

1-Yüksek PEEP, veya yüksek tepe inspiratuar basınçlar nedeni ile ventile olan akciğerde oluşan yüksek havayolu ortalama basınçları,

2-Ventile olan akciğerde HPV oluşturan düşük bir FİO2,3-Normoksik damarlarda hipoksik damarlardan daha

fazla etkili olan vazokonstriktörler,4-Yetersiz ekspirasyon zamanları nedeniyle gelişen oto

PEEP.

LOKAL HPV’U ETKİLEYEN FAKTÖRLER

• Dakika ventilasyonu değişmediği sürece ve her iki akciğerin ventile edildiği dönemde daha önceden CO2 birikimi bulunmaması koşuluyla, TAV, CO2 eliminasyonunu genellikle etkilemez; arteriyel CO2 genellikle fazla değişmez.

TEK AKCİĞER VENTİLASYONU ENDİKASYONLARI:

Hasta ile ilgili endikasyonlar: 1-Tek akciğerde sınırlı enfeksiyon2-Tek akciğerde sınırlı kanama3-Her akciğerin ayrı ayrı ventilasyonu

-Bronkoplevral fistül-Trakebronşiyal yarılma-Büyük akciğer kistleri ve bülleri

4-Tek taraflı akciğer hastalığına bağlı ciddi hipoksemi.

Girişimle ilgili endikasyonlar:1-Torasik aort anevrizması2-Akciğer diseksiyonu

-Pnömonektomi-Lobektomi-Segmental rezeksiyon

3-Torakoskopi4-Özofagus cerrahisi5-Tek akciğer transplantasyonu6-Torakal vertebra önden yaklaşım7-Bronkoalveoler lavaj.

TEK AKCİĞER VENTİLASYON TEKNİKLERİ:

Üç teknik uygulanabilir;1-Çift lümenli bronşiyal tüp (ÇLT) yerleştirilmesi,2-Bronşiyal bloker ile beraber tek lümenli bir trakel tüp kullanımı,3-Tek lümenli bir bronşiyal tüp kullanımı.Çift lümenli tüpler en sık kullanılanlardır.

1-Çift Lümenli Bronşiyal Tüpler:ÇLT, her iki akciğerin ayrı ayrı veya birlikte

ventile ve aspire edilebilme olanağı sağlar. Özellikleri;1-Sağ veya sol ana bronşa giren daha uzun bir bronşiyal lümen ve trakeanın alt kısmında kalan kısa trakeal lümen,2-Tüpün istenen bronşa girebileceği tarzda bir eğim,3-Bir bronşiyal kaf,4- Bir trakeal kaf

• Her iki kaf şişirilmişken, bronşiyal veya trakeal lümenlerden biri klemplenerek TAV yapılabilir; uygun konnektördeki portun açılması aynı taraftaki akciğerin kollabe olmasına neden olur.

En sık kullanılan çift lümenli tüpler Robert-Shaw tipidir. Boyutları 35, 37, 39, 41 F tir. Erkeklerin çoğu için 39 F tüp kullanılırken, kadınların çoğu için 37 F tüp seçilir.

Çift lümenli tüplerin yerleştirilmesi:• Laringoskopi sonrası ÇLT tüp distal konkavitesi

öne bakacak şekilde ilerletilir ve ucu larinkse girdikten sonra entübe edilecek bronşa doğru 90° döndürülür.

• Tüp direnç hissiyle karşılaşılıncaya kadar ilerletilir; dişlerden itibaren yaklaşık derinliği 29 cm dir.

• ÇLT ile entübasyonda zorlukla karşılaşıldığında, daha küçük normal bir tüple entübasyon denenmelidir; trakeada yerleşim sağlandıktan sonra, özel olarak tasarlanmış bir katater kılavuzu yardımıyla normal tüp çift lümenli tüple değiştirilebilir.

Sol ÇLT ile karşılaşılan problemler;

1-Tüp çok derin olabilir,2-Yeteri kadar derin olmayabilir,3-Sağ bronşa girmiş olabilir.

Çift Lümenli Tüplerin Komplikasyonları:

1-Tüpün yanlış yerleştirilmesi veya kapanmaya bağlı hipoksemi,

2-Travmaya bağlı larenjit,3-Bronşiyal kafın fazla şişirilmesine bağlı

trakeobronşiyal rüptür,4-Cerrahi sırasında bronşun yanlışlıkla tüpe

dikilmesi.

Sol Çift Lümenli Tüpün Yerleştirilmesinin Kontrolü:

1-Trakeal kafı şişirin (5-10 ml hava ile).2-Her iki taraf akciğer seslerini dinleyin. Tek taraflı akciğer sesi tüpün çok ilerlediğini düşündürür (trakeal açıklık bronşiyaldir).3-Bronşiyal kafı şişirin (1-2 ml).4-Trakeal lümeni klempleyin.5-Solda tek taraflı solunum seslerini dinleyin.

• Sağ tarafta solunum sesinin devam etmesi bronş açıklığının halen trakeada olduğunu gösterir.

• Sağda tek taraflı solunum sesinin olması tüpün sağ bronşa yerleştiğini gösterir.

• Sağ akciğerin her tarafında ve sol üst lobda akciğer seslerinin olmaması tüpün sol bronşta çok ilerlediğini gösterir.

6-Trakeal lümenin klempini açın ve bronşiyal lümeni klempleyin.7-Sağda tek taraflı solunum seslerini dinleyin.

2-Bronşiyal Blokerli Tek Lümenli Trakeal Tüpler:

Bronşiyal bloker selektif olarak bronş ağzını kapatmak için tek lümenli trakeal tüplerin yanından veya içinden geçirilerek şişirilebilen aygıtlardır.

İleri geri hareket ettirilebilen bir bronşiyal bloker için ayrı bir kanalı olan tek lümenli trakeal tüpler mevcuttur (Univent tüp; Vitaid; Leviston).

Bu tüpün temel avantajı çift lümenli tüpün aksine, eğer hasta postoperatif dönemde entübe kalacaksa normal bir trakeal tüp ile değiştirilmesine gerek olmamasıdır.

En önemli dezavantajı ise bloker içindeki kanalın küçük olması nedeniyle bloke olan akciğerin yavaş yavaş kollabe olmasıdır.

Bronşiyal blokerler çocuk hastalarda TAV ve erişkinlerde ise bronşiyal kanamayı tamponlamak için yararlı olabilirler.

3-Tek Lümenli Bronşiyal Tüpler:Günümüzde nadir olarak

kullanılmaktadır. Gordon-Green tüpü sol torakotomiler için kullanılan sağ tek lümenli tüptür; hem trakeal ve bronşiyal kafı hemde bir karina çengeli vardır.

Gordon-Green tüpünün

temel dezavantajı karinal çengellerinin zararları ve sol akciğerin aspire edilememesidir.

TEK AKCİĞER VENTİLASYONUNUN SAĞLANMASI:

• TAV’nun en büyük riski hipoksemidir. • TAV süresi minimalde tutulmalı ve %100 oksijen

verilmelidir. • Eğer peak havayolu basınçları çok fazla artarsa

(>30 cm H2O), tidal volüm 6-8 ml/kg a düşürülebilir ve dakika ventilasyonunun aynı kalması için solunum hızı arttırılabilir.

• Pulse oksimetre monitörizasyonu yapılır.• Arteriyel kan gazı analizi yararlıdır.• End-tidal CO2 ölçümü güvenilir olmayabilir

• Hipoksemi gelişirse;

Mutlak Etkin Önlemler:

1-Kollabe olan akciğerin periyodik olarak oksijen ile şişirilmesi.2-Aynı taraf pulmoner arterin erken bağlanması veya klemplenmesi (pnömonektomi sırasında).3-Kollabe akciğere CPAP (5-10 cm H2O) uygulanması

Olası Etkin Önlemler:

1-Ventile olan akciğere PEEP (5-10 cm H2O) 2-Kollabe akciğere devamlı oksijen insuflasyonu.

3-Tidal volüm ve solunum hızının değiştirilmesi. 4-Tüpün her iki lümeni de aspire edilerek fazla

sekresyonlar ve tıkanıklık ortadan kaldırılmalıdır. 5-Eğer lümende kan mevcutsa, tüpe streptokinaz

uygulanması pıhtıların temizlenmesini kolaylaştırabilir.

6-Ventile olan dependan akciğer tarafında pnomotoraks olasılığı da düşünülmelidir.

POSTOPERATİF YAKLAŞIM:

Pulmoner barotravma (özellikle bronşiyal sütür hattından kaçak ‘rüptür’) ve pulmoner infeksiyon riskini azaltmak için çoğu hasta erken ekstübe edilir.

Pulmoner rezervi sınırlı hastalar standart ekstübasyon kriterleri elde edilinceye kadar entübe kalmalıdır; eğer tek akciğer ventilasyonu için çift lümenli tüp kullanıldıysa, cerrahi sonunda normal bir tek-lümenli tüp ile değiştirilmelidir.

Postoperatif hipoksemi ve respiratuar asidoz sıktır. Akciğerlere cerrahi bası sonucu gelişen atelektazi veya insizyon ağrısına bağlı yüzeyel solunum sonucunda oluşur.

Yerçekimine bağlı olarak sıvının dependan akciğere transüdasyonunun katkısı olabilir.

Özellikle akciğerin hızla tekrar şişirilmesi ile nondependan akciğerde reekspansiyon ödemi oluşabilir.

• Posoperatif kanama torakotomilerin yaklaşık %3 ünde görülür ve %20 e varan mortalite ile beraber olabilir.

• Postoperatif supraventriküler taşiaritmiler sıktır ve agresif şekilde tedavi edilmelidir.

• Düşük kalp debisi, yüksek CVP, oligüri ve normal bir kapiller oklüzyon basıncı akut sağ ventrikül yetmezliğini düşündürür.

• Rutin postoperatif bakımlar yarı oturur (>300) pozisyonun sürdürülmesi, destek oksijen tedavisi (%40-50), teşvik edici spirometre, monitorizasyon, postoperatif radyografi ve ağrı kontrolünü içermelidir.

KAYNAKLAR:• 1-Benumof JL: Anesthesia for Thoracic Surgery. 2nd ed. WB

Saunders and Compony, 1995.• 2-Cohen E: The Practice of Thoracic Anesthesia. Lippincot,

1995• 3-Ghosh S, Latimer RD: Thoracic Anesthesia: Principles and

Practice. Butterwordh Heineman, 1999• 4-Kaplan JA, Slinger PD: Thoracic Anesteshia, 3rd ed. Churchill

Livinstone, 2003• 5-Reilly JJ Jr: Evidence-based preoperative evaluation of

candidates for Thoracotomy. Chest 1999;116:474S.• 6-Younberg JA: Cardiac, Vascular, and Thoracic Anesthesia.

Churcill Livingstone, 2000.

TEŞEKKÜRLER