T.C. ÇUKUROVA ÜNVERSTES TIP FAKÜLTES …T.C. ÇUKUROVA ÜNVERSTES TIP FAKÜLTES ÇOCUK RUH SA LI...
Transcript of T.C. ÇUKUROVA ÜNVERSTES TIP FAKÜLTES …T.C. ÇUKUROVA ÜNVERSTES TIP FAKÜLTES ÇOCUK RUH SA LI...
T.C.
ÇUKUROVA ÜN�VERS�TES�
TIP FAKÜLTES�
ÇOCUK RUH SA�LI�I VE
HASTALIKLARI ANAB�L�M DALI
ÇOCUK VE ERGEN RUH SA�LI�I VE HASTALIKLARI
KL�N���NE BA�VURAN ERGENLER�N ÖZELL�KLER�
Dr. GONCA (GÜL) ÇEL�K
UZMANLIK TEZ�
TEZ DANI�MANI
Yrd. Doç.Dr. Ay�egül YOLGA TAH�RO�LU
ADANA-2007
I
TE�EKKÜR
Tıp ö�rencili�imden asistanlı�ıma tüm üniversite ya�amımda ve özel hayatımda
sevgisini, eme�ini, yol göstericili�ini yakından hissetti�im de�erli hocam Ay�e AVCI’ ya;
sabrı, bilimsel katkıları ve te�vik edici tutumu için tez danı�manım sevgili Ay�egül
YOLGA TAH�RO�LU’na, e�itimime önemli katkıları olan sevgili Rasim Somer
D�LER’e, bu çalı�madan elde etti�im bilgileri yorumlamamda deste�i olan Gül�ah
SEYDAO�LU’na, yardımseverli�i için Mehtap UZEL’e ve bölüm sekreterli�imize, her
zaman özverili bir biçimde yanımda bulunan e�ime , bana ya�ama sevinci veren kızıma ve
aileme te�ekkür ederim.
II
��NDEK�LER
Sayfa No
TE�EKKÜR…………………………………………………….…………… ………….I
�Ç�NDEK�LER…………………………………………………………… ……………II
TABLO L�STES�…………………………………………………………….……… .IV
KISALTMALAR L�STES�..…………………….. .…………………………………. V
ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER ………………………………………………..VI
ABSTRACT-KEYWORDS …………………………………………………………..VII
1.G�R�� …………………………………………………………………………………1
2.GENEL B�LG�LER………………………………………………………………......3
2.1.Tarihçe …………….………………………………………………………………. 4
2.2. Ergenli�in Temel Geli�im Görevleri……………………………………….…. 5
2.3. Ergenlikte Bili�sel Geli�im…………………….………………………………..6
2.4. Ergen Benmerkezcili�i……………………………………………………….…7
2.5. Ergenlikte Kimlik Olu�umu………………………………………….………...7
2.6. Kimlik Kuramları………………………………………………….…………....8
2.6.1. Psikososyal Geli�im Kuramında Kimlik Kavramı……………………..8
2.6.2. Kimlik Statüsü………………………………………… ………………..10
2.7. Ergenlik Dönemleri………………………………………… …………………11
2.7.1. Erken Ergenlik……………………………………… …………...……..11
2.7.2. Orta Ergenlik…………………………………………..……..………….12
2.7.3. Geç Ergenlik……………………………………………....………….......12
2.8. Ergenlikte Fizyolojik Geli�im…………………………………………………..13
2.9. Ergenlikte Cinsel Geli�im………………………………………………………15
2.10. Ergenlikte Aile ve Akran �li�kileri……………………………………………15
2.11. Pubertal Evre ve Davranı� Özellikleri……………………………………….16 2.12. Ergenlikte Beynin Yapısal ve Nöro-Kimyasal Etkileri…………… ……….17 2.12.1. Nörotransmitter Etkileri……………………………………. ……..…19
III
2.12.2. Hormonların Beyin Fonksiyonu Üzerine Etkileri………….…… ….……..20
2.13. Ergenle Psikiyatrik Görü�me……………………………………… ………....21
2.14. Ergenlikte Sık Görülen Ruhsal Bozukluklar……………………….…………..22
2.14.1. Ergenler ve �stismar………………………………………….…………..24
2.14.2. Ergenlerde Ki�ilik Bozuklukları………………………… .………….....25
3. GEREÇ VE YÖNTEM……………………………………………… …………….26
3.1. Rutin ��leyi� ve Olguların De�erlendirilme Süreci…………… ……………26
3.2. Psikometrik �ncelemeler………………………………………….……….......27
3.3. �statistiksel Analiz………………………………………………….………….28
4. BULGULAR……………………………………………………………….………...29 5. TARTI�MA………………………………………………………… ….….………..39 5.1. Demografik Özellikler………………………………….…… ….….….………39
5.2. Ba�vuru Nedenleri…………………………………….………. ….….………..40
5.3. Psikiyatrik Tanılar………………………………………………..….………..41
5.3.1. Dikkat Eksikli�i Hiperaktivite Bozuklu�u (DEHB)……..……...…….41
5.3.2. Duygu Durum Bozuklukları…………………………….……………...45
5.3.3. Anksiyete Bozuklukları………………………….…………….….…….46
5.3.4. Fiziksel Hastalıklar……………………………………………......……47
5.3.5.Özkıyım…………………………………………………..………………48
5.4.Tedavi Yakla�ımları………………………………………………….….……..49
5.4.1. Geleneksel Tedavi Yöntemleri………………………………......……..49
5.4.2. Alternatif Tedavi Yöntemleri……………………………….….……...49
5.5. �zlem Bulguları…………………………………………………………..……51
6. SONUÇ VE ÖNER�LER………………………………………………………….53
7. KAYNAKLAR………………………………………………………….………….55
8. ÖZGEÇM��……………………………………………………….……...……….74
IV
TABLO L�STES�
TabloNo: Sayfa No:
Tablo 1. Hastaların cinsiyet ya�, e�itim düzeyi, ba�vuru �ekli, …………….….. 29
IQ düzeylerine göre da�ılımı
Tablo 2. Ebeveynlerin ya�, e�itim, i� ve hastalık durumları …….…..…………. 30
Tablo 3. Tanıların ya� ve cinsiyete göre da�ılımı ..………….……….………… 31
Tablo 4. Tanılara göre yakınma nedenleri ………………………..….………… 32
Tablo 5. E� Tanıların Sıklı�ı ……………………….……………….…….……. 32
Tablo 6. Tanılar ve e�tanılar ………………………………………….…..……. 33
Tablo 7. Kullanılan ilaçların oranları ………….…………………….…….…… 34
Tablo 8. Kontrole gelen ve gelmeyen hastaların tanılara göre da�ılımı..….….... 35
Tablo 9. Cinsiyete göre ölçek puanlarının ortalamaları ….………….…….…… 35
Tablo 10. Psikometrik ölçeklerin kendi aralarındaki ili�ki ile ………………..… 36
IQ, anne e�itimi,baba e�itimi, ve menar�
ya�ı arasındaki ili�ki (korelasyon katsayısı; r )
Tablo 11. KG�-1 ve 2 ile düzenli kontrolü sürdürme, e�tanıya ……..……….…. 38
sahip olma, dayak ve aile içi �iddet öyküsü arasındaki ili�ki
Tablo 12. E�tanıya sahip olmanın hastalıkların ba�langı�taki ………………..... 38
ve takipteki belirti düzeyine etkisi
V
KISALTMALAR
AE: Anne e�itimi,
BE: Baba e�itimi,
CADÖ: Conners Aile Dercelendirme Ölçe�i
CÖDÖ: Conners Ö�retmen Derecelendirme Ölçe�i
ÇDSKE-1 ve ÇDSKE-2: Çocuklar için Durumluk ve Sürekli Kaygı Envanteri
ÇDÖ: Çocuklar için depresyon ölçe�i
DEHB: Dikkat Eksikli�i Hiperaktivite Bozuklu�u
DHEA: Dehidroepiandrosteneidon
EEG: Elektroensefalogram
FSH: Folikül stimüle edici hormon
GABA: Gama Amino Butirik Asit
GnRH: Gonadotropin salgılatıcı hormon
HPA: Hipotalamo pitiüter aks
KG�: Klinik global izlem
LH: Lüteinizan hormon
MOKSL: Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi
MR: Mental Retardasyon
MY: Menar� ya�ı
NMDA: N-methyl-D-aspartate
OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk
Ort: Ortalama
SS: Standart Sapma
VI
ÖZET
Çocuk Ve Ergen Ruh Sa�lı�ı ve Hastalıkları Klini�ine Ba�vuran Ergenlerin
Özellikleri
Bu çalı�mada 2004-2005 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Çocuk ve Ergen
Ruh Sa�lı�ı ve Hastalıkları Anabilim Dalına ba�vuran ve tedavi edilen ergenlerin
psikiyatrik tanıları ve bu tanıların ya�, cinsiyet, e�itim, düzenli poliklinik kontrolü, e� tanı,
�iddet öyküsü gibi de�i�kenlerle ili�kilerinin ara�tırılması hedeflenmi�tir.
Çalı�maya 12-18 ya� arasında 297 oldu alınmı�tır. Olguların bilgilerine geriye dönük dosya incelemesi ile ula�ılmı�tır. Kullanılan psikometrik ölçekler; Çocukluk Depresyon Ölçe�i, Maudsley Obsesyon Kompulsiyon Soru Listesi, Çocuk Durumluluk Süreklilik Kaygı Envanteri-1 ve 2, Klinik global izlem, Conners Aile Derecelendirme Ölçe�i, Conners Ö�retmen Derecelendirme Ölçe�i ve WISC-R idi. Veriler SPSS 11.0 istatistik paket programı ile de�erlendirilmi�tir.
Çalı�mada olguların 171’i (% 57,6) erkek; 126 sı ( % 42,4) kızdı. Olguların ortalama ya�ı 13, 3 ± 1,1 idi. Dikkat Eksikli�i Hiperaktivite Bozuklu�u, en önde gelen tanı grubuydu. Di�er sık görülen tanılar Anksiyete Bozuklukları (% 18.2), Duygudurum Bozuklukları (% 10.1), Mental Retardasyon (% 9.8), Davranım Bozuklu�u (% 5.1), Ergenlik Sorunları (% 4.1) ve di�er tanılardı (% 25.6).
189 hastaya en az bir psikiyatrik bozukluk e�lik ediyordu. E� tanıların olması ile ba�langıçtaki psikiyatrik bozuklu�un �iddeti arasında anlamlı derecede ili�ki bulunuyordu. Tanılara göre en sık e�lik eden bozukluklar incelendi; Dikkat Eksikli�i Hiperaktivite Bozuklu�unda Mental Retardasyon (% 38.5), Duygudurum Bozukluklarında Anksiyete Bozuklukları (% 22.0) ve Anksiyete Bozukluklarında ba�ka bir Anksiyete bozuklu�u (% 39.0) en sık e� tanı olarak belirlendi.
Psikometrik ölçümlerden özellikle Çocukluk Depresyon Ölçe�i ve Çocuk Durumluluk Süreklilik Kaygı Envanteri-1 ve 2 arasında pozitif korelasyon bulunmaktaydı. Bu da en çok anksiyete ve depresyonun e� tanı olarak görüldü�ü bilgisiyle uyumlu idi.
En sık kullanılan ilaç tedavileri selektif serotonin gerialım inhibitorleri (% 27.3), Metilfenidat (% 21.7), Antipisikotik (% 25.5), di�er ilaçlar (% 10), ve kombine ilaç tedavisi (% 14.5) �eklindeydi.
Klinik Global �zleme göre takip bulgularını olumsuz etkileyen özellikler; aile içi �iddet öyküsü, e� tanının varlı�ı ve düzenli kontrole gelme olarak belirlendi. Anahtar Sözcükler: Çocuk ve Ergen Ruh Sa�lı�ı, Ergenlik, Psikiyatrik Bozukluk, Klinik �zlem.
VII
ABSTRACT
The Characteristics of Adolescents Who Referred To Child and Adolescent Psychiatry Clinic
The aims of this study are to determine the relation among psychiatric and co-
morbid diagnosis, age, gender, education level, follow-up findings, and violence history in the adolescent who were treated in Cukurova University Child and Adolescent Psychiatry Department in 2004-2005. 12-18 years old 297 cases were recruited to the study. Findings were collected from patient files as retrospectively. Psychometric scales were Child depression inventory, State-Trait Anxiety Inventory for Children 1 and 2, Maudsley Obsessive Compulsive Questionnaire, Conners Parent Rating Scale, Conners Teacher Rating Scales. Statistical analyzes were performed with SPSS windows (11.00) pocket program. 171 (57.6 %) of cases were boys and 126 (42.4 %) were girls. Average age was 13.3 ± 1.1. The most common diagnose was Attention Deficit Hyperactivity Disorder (27.3 %). Other common diagnoses were Anxiety Disorder (18.2 %), Mood Disorder (10.1 %), Metal Retardation (9.8 %), Conduct Disorder (5.1 %), Adolescent Conflicts (4.1 %), and others (25.6 %).
189 cases had least one co-morbid disorder. There were significant relation between co-morbidity and severity of disorder. The most common co-morbid disorders according to diagnosis were investigated; the most common co-morbid diagnose was Mental Retardation in Attention Deficit hyperactivity Disorder (38.5 %), Anxiety disorders in Mood Disorders (22.0%) and another Anxiety disorder in anxiety disorders (39.0 %). There were positive correlation between Child Depression Inventory and State-Trait Anxiety Inventory for Children 1 and 2. It was coherent the knowledge that anxiety and depression are common co-morbid condition. The most frequent used drug treatments were selective serotonin re-uptake inhibitors (27.3 %), methylphenidate (21.3 %), antipsychotic (25.5 %), other drugs (10 %) and combine drug treatment (14.5 %). Intra familial violence, irregular follow-up and co-morbidity were negative factors for clinical improvement according to Clinic Global Inventory. Key Words: Child and Adolescent Psychiatry, adolescence, Psychopathology, Clinical Follow-up.
1
1. G�R��
Çocuk Ruh Sa�lı�ı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ilk kurulma a�amasında
Psikiyatri Anabilim dalından ayrı�ma süreçleri ya�anırken, hem üniversitelerin ve
olu�turulmaya çalı�ılan derne�in hem de sa�lık bakanlı�ının isimlendirme konusunda
tartı�maları oldu. Üniversiteler ve Çocuk ve Gençlik Ruh Sa�lı�ı Derne�i (ergen- genç)
sözcüklerinin anabilim dalı adında kullanılmasına özen gösterirken sa�lık bakanlı�ı
uzmanlık dallarını tüzükte yerle�tirirken bölüm adını “Çocuk Ruh Sa�lı�ı”olarak
kısaltmı�tır.
Ülkemizde ergen ruh sa�lı�ı ayrı bir bölüm olarak yalnızca Ankara Üniversitesi
Psikiyatri ABD bünyesinde i�lev görmektedir.
Anabilim dalımızda Ergen ruh sa�lı�ı çocuk ruh sa�lı�ının bünyesinde
kuruldu�undan bu yana yer almı�tır. Öncelikle 0-15 ya� aralı�ı kabul edilirken anabilim
dalı kurulu�undan bu yana 0-18 ya� aralı�ına hizmet verilmektedir. Uluslar arası
sözle�melere göre “çocuk” tanımı 0-18 ya� aralı�ını kapsamaktadır. Bu nedenle
üniversitemiz bünyesinde çocuk sa�lı�ı ve hastalıkları anabilimdalı ile e�güdüm içinde
çocuk ve ergen ruh sa�lı�ı ve hastalıkları anabilimdalı da aynı ya� aralı�ına hizmet
vermektedir.
Bölümümüze gelen tüm hastaların tez hazırlandı�ında yakla�ık 1/10 unu ergen
grup olu�turmakta iken bu oranın son yıllarda daha da arttı�ını poliklinik sayıları
göstermektedir.
Genç nüfusu fazla olan ülkemizde özel bir yer olan ergen grubun daha fazla ruhsal
deste�e gereksinimi oldu�u açıktır. Bu nedenle derne�imiz tarafından da ayrıca bir
ergen komisyonu 1996 da kurulmu� ve e�itim ve bilgi toplama çalı�maları arttırılmı�tır.
Bu amaçla 2003 yılında ülkemizde TUBA destekli bir çalı�mada ilk kez Ankara ve
Adana illerinde normative ergen profil çalı�ması yapılmı� ve 2004 de yayınlanmı�tır.
Çocuk ve ergen ruh sa�lı�ı ve hastalıkları polikliniklerine ba�vuran çocuklara ve
ergenlere ço�unlukla ayaktan tedavi yapılmaktadır. Oysaki çocukların ve ergenlerin
2
bazı durumlarda kliniklere yatırılıp tedavi ve rehabilitasyonu gerekmektedir. Özellikle
istismar ve ihmale u�ramı�, alkol-madde ba�ımlılı�ı ya da kötüye kullanımı olan, ruhsal
nedenlerle tedaviye gereksinim duyan ve sosyal nedenlerle sokakta ya�ayan çocukların
tedavi, rehabilitasyon ve e�itimi gerekmektedir. Ancak ülkemizde böyle tedavi ve
rehabilitasyon hizmeti veren yataklı merkezler bulunmamaktadır. Nisan 2004 tarihinde
hizmete açılan 30 yataklı Adana O�uz Ka�an Köksal Çocuk ve Gençlik Merkezi 6-17
ya� grubundaki kızların, cinsel, fiziksel, duygusal istismar ve ihmale u�ramı�, alkol-
madde ba�ımlılı�ı ya da kötüye kullanımı olan, ruhsal sorunları nedeniyle tedaviye
gereksinim duyan ve sosyal nedenlerle sokakta ya�ayan çocukların tedavi,
rehabilitasyon ve e�itimini sa�lamaktadır. Anabilim dalımız Adana valili�ince açılan bu
merkezin psikiyatrik tedavi aya�ını yürütmektedir.
Bu çalı�ma da Adana ve çevre illerdeki ruhsal sa�altım arayan ya da aileleri
tarafından getirilen genç grubun ruhsal özelliklerini belirlemek ve bu gençlerin
gelece�in yeti�kinleri olarak ruhsal sa�lık ve i�levlerine ili�kin bir öngörüde bulunmak
amacıyla planlanmı�tır.
3
2. GENEL B�LG�LER
Ergenli�in tanımını yapmak zordur. Ergenlik de�i�im demektir. Ergenlik büyümek
demektir. Ergenlik ba�kala�ım ve dönü�üm demektir. Ergenlik döneminde birey hem
bedensel, hem ruhsal, hem de toplumsal alanda de�i�ime, dönü�üme u�rar. Büyümek
ergenli�e özgü de�ildir, çocuklar da büyürler ama pek de�i�mezler. Öyleyse ergenler
hem büyürler, hem de de�i�irler 1.
Psikologlar, antropologlar, filozoflar, ana babalar ve hatta ergenlerin kendileri
ergenli�i tanımlamayı çok uzun zamandan beri denemektedirler. Modern ergenlik
psikolojisinin babası olan G. Stanley Hall (1904) ergenli�i “fırtına ve stres” dönemi
olarak tanımlamı�tır 2. Ergenlik pek çok de�i�ik biçimlerde tanımı�tır: “Psikoseksüel
geli�imin dört evresinin sonuncusu…”3; “�nsanda, bireyin yeti�kine özgü
ayrıcalıklarının kendisine verilmedi�ini hissetti�i zaman ba�layan ve yeti�kinin tüm
gücü ve toplumsal konumu toplum tarafından bireye verildi�i zaman sona eren geli�im
dönemi 4; “Genç yeti�kine de�i�ik yeti�kinlik rollerini vatanda�lık sorumlulu�unun
sonuçlarına katılmak zorunda kalmadan denemesine izin verildi�inde ya�anan normatif
bunalım…” 5.
Fransız Psikanalisti Françoise Dolto ergenlikte olu�an dönü�ümü ya�amın ilk
dönemlerindeki dönü�ümle kar�ıla�tırır; “do�um fetüs halinden yeni do�an haline
geçi�in oldu�u bir dönü�ümdür. Ergenlik de aynı �ekilde çocukluktan eri�kinli�e geçilen
bir dönü�üm dönemidir”. Dolto, ergenlerin de tıpkı ya�amın ilk döneminde ya�ama
alı�maya çalı�an yeni do�an bebekler gibi kırılgan ve dayanıksız olduklarını belirtir ve
onları kabuk de�i�tiren yengeçlere benzetir. Yengeçler kabuk de�i�tirdikleri dönemde
zayıf ve savunmasızdırlar. E�er bu dönemde yaralanırlarsa, bu yaranın izini tüm
ya�amları boyunca ta�ırlar. Öyleyse ergenlik bireyin oldukça zayıf ve duyarlı oldu�u bir
süreçtir 6.
Toplumsal açıdan bakıldı�ında, arkada�lıklar daha köklü ve derin ya�anmakta,
gruplar ortaya çıkmakta, kız erkek ili�kileri gittikçe daha heyecanlı ve arzulanır hale
4
gelmekte ama uyanan cinselli�in karma�ık kimyası yeni güdülenmeleri ortaya
çıkarttıkça biraz da ürkütücü olmaktadır.
Tipik bir ergenin duygusal dünyası, çıkı�ları çok yükseklere ve ini�leri çok
a�a�ılara olan, bir dizi ini�ler ve çıkı�lardır. Örne�in hiçbir �ey, ilk kez â�ık olmaktan
daha canlandırıcı ve hiçbir �ey ilk kez a�kı kaybetmekten daha çaresiz olarak ya�anmaz.
Ergenlerin kendi duygusal ini� ve çıkı�larını de�erlendirecek ya�antısal bir temelden
yoksun olmaları, olayların genellikle olduklarından çok daha iyi ya da olduklarından
çok daha kötü olarak de�erlendirilmesine neden olmaktadır. Burada, yalnızca zaman ve
daha çok ya�am deneyimi bireye yardımcı olabilir. Bu dönem, ben neyim, di�erleri
arasında neredeyim, öncelikle ben nasıl öyle oldum ve ya�amımla ilgili olarak ne
yapaca�ım gibi soruların soruldu�u bir dönemdir. Gerçekte ergenlik yılları, benli�i
yaratma dönemi de�il, var olan benli�i ke�fetme dönemidir 1.
2.1. Tarihçe
Eski Yunan’da Aristotales gençlerin de�i�kenli�inden söz eder ve gençleri;
mantıksız, dürtüsel, tutkularına yenilen ve ele�tiri kabul edemeyen birey olarak
tanımlar. Socrates ise gençlerle ilgili �unları söyler: “�imdiki çocuklar lüksü seviyorlar,
kötü davranı�ları var ve otoriteyi küçümsüyorlar. Büyüklerine saygı göstermiyor ve
e�itimin yerine a�ktan bahsetmeyi tercih ediyorlar. Çocuklar �imdilerde evlerinin
hizmetkârı de�il, haydutları oldular”. Ergenli�in tarihini ara�tıran Philips Aries 7,
1300’lü ve 1400’lü yıllarda ilkokul ça�ındaki erkek çocukların okula kılıç ku�anarak
gitti�ini belirtmektedir. Kılıcın yerini bıçak ya da silah almı�tır ancak bu tanımların
yapıldı�ı tarihler görmezden gelindi�inde zamanımızdan bahsedildi�i dü�ünülebilir.
Ergenli�in temel özelliklerinin ça�lar ve kültürler boyunca büyük bir aynılıkla devam
etti�i görülmektedir.
Büyüme ça�ındaki gençlerin ne yapabileceklerine ya da onlara nelerin ö�retilmesi
gerekti�ine karar vermede, ya� her zaman belirleyici bir ölçüt olmamaktadır. Aries
(1962), 1670’li yıllarda Fransa’da ilk sınıflarda bulunan ö�rencilerin ya�larının 9 ile 17
arasında oldu�unu saptamı�tır. Daha üst sınıflarda bulunlar ise 12 ile 20 ya� arasındadır.
Erken ça�lardaki Batı kültürlerinin ço�unda, okula gidenler ve gitmeyenler için, 7 ya�
yeti�kinlik dönemi ya�ı olarak görülmektedir. Çocukluk dönemi bazı avcı kültürlerde 8
ya�ında ve bazı tarım kültürlerinde ise 8-12 ya�ları arasında sona ermektedir 8. Sadece
5
ça�da� batı kültürü içinde, ergenlik olarak adlandırılan bu dönem, çocukluk
ba�ımlılı�ının bir uzantısı olarak görülmektedir.
Elbette kültürel ve yöresel özeliklere ba�lı bu durum de�i�iklik
gösterebilmektedir. Örne�in bir köy ergeninin eri�kin olarak kabul edilme ya�ı
kendisinden oldukça uzun süreli bir ö�renim hayatı beklenen bir kent ergenine göre çok
daha erken olacaktır. Askere gidip gelen yirmili ya�lardaki bir köy ergeni artık eri�kin
olarak kabul edilirken, aynı ya�lardaki bir kent ergeni yüksek ö�reniminin henüz
ba�ındadır. Ö�renim sürelerinin giderek uzaması, yüksek lisans, doktora ve hatta
doktora sonrası e�itim yapan ve otuzlu ya�larında olmasına kar�ın hala anne babasıyla
oturan, ö�renci konumunu koruyan “geç ergenler” olgusunu ortaya çıkarmı�tır 9.
2.2. Ergenli�in Temel Geli�im Görevleri
Havighurst (1972) “geli�im görevleri” terimini, geli�en gencin bir sonraki geli�im
düzeyine eri�ebilmesi için, büyümesinin de�i�ik evrelerinde ba�arması gereken belirli
“görevleri” tanımlamada kullanmı�tır. Belirli bir büyüme evresiyle ili�kili görevleri
ba�armadaki ba�arısızlık ise toplum tarafından onaylanmaz ve daha sonraki görevleri
ba�armadaki zorlu�a yol açabilir 10.
Ergen bir kız veya erke�i bekleyen temel geli�im görevleri �unlardır:
1) Her iki cinsten ya�ıtlarıyla yeni ve daha olgun ili�kilerde ba�arılı olmak
2) Erkek ve kadın toplumsal rolünü ba�armak
3) Fiziksel görünü�ünü kabul etmek ve bedenini etkili bir �ekilde kullanmak
4) Ana-babadan ve di�er yeti�kinlerden duygusal ba�ımsızlı�ını kazanmak
5) Ekonomik ba�ımsızlık güvencesini kazanmak
6) Bir meslek seçmek ve ona hazırlanmak
7) Evlilik ve aile ya�amı için hazırlanmak
8) Yurtta�lık yeterlili�i için gerekli zihinsel becerileri ve kavramları geli�tirmek
9) Toplumsal olarak sorumlu davranı�ı istemek ve yerine getirmek
10) Davranı�a rehber olarak bir de�erler takımı ve bir etik sistem olu�turmak
Bir anlamda bu on geli�im görevi, ba�arılı bir yeti�kin ya�amı için ön �art
olmaktadır.
6
2.3. Ergenlikte Bili�sel Geli�im
Bili�sel terimi bilgiyi, belle�i, akıl yürütmeyi, sorun çözmeyi, kavramları ve
dü�ünmeyi, yani zihni içine alır. Bedensel ve cinsel de�i�imlerle birlikte ergenler
zihinsel yeteneklerinde de de�i�imler ya�arlar. Bili�sel geli�im olarak bilinen olgu,
ergenlerin yalnız kendilerini, ailelerini, ya�ıtlarını, arkada�lıklarını ve ö�retmenlerini
de�il, dünyalarını görme biçimi üzerinde uzun süreli etkiler ta�ır. Ergenlerin tüm
dü�ünce süreçleri de�i�ir, gittikçe artan biçimde gelece�e yönelik ve soyut dü�üncelerle
ilgili olurlar. �dealizm kazanır ve cinsellik, ahlak, din gibi konularla ilgili gerçekten
kendilerine ait bir de�erler takımı edinirler.
Jean Piaget’in çalı�malarının büyük bölümü dü�ünmenin ve akıl yürütmenin
geli�imi üzerine odaklanmı�tır. Piaget çocukların dört dönem boyunca ilerlediklerini
varsayar; dördüncü dönem olan soyut i�lemsel dönem ergenli�i tarif eder. Soyut
i�lemler dönemi 11-12 ya� civarında ba�lamakta ve yakla�ık 14-15 ya� civarında
kararlılık kazanmaktadır. Piaget (1969) soyut i�lem dü�üncesini �öyle nitelemi�tir;
“….somut olandan, burada olmayana ve gelece�e yönelik ilgi do�rultusunda kurtulma.
Ba�ka bir deyi�le, somut i�lem dü�üncesi evresinde olan küçük bir çocuk �imdiki zaman
içindeki “gerçek” sorunlarla u�ra�mak zorunda oldu�u halde, soyut i�lem dü�üncesine
sahip olan bir ergen, yakın çevreyi varsayımsal bir geçmi�e ya da gelece�e ba�layan
olası sorunlarla u�ra�abilir”.
Somut i�lemler dönemindeki çocuklarla soyut i�lemler dönemindeki ergenler
arasındaki temel fark, ergenlerin bir olayın çok de�i�ik yönlerini görebilmeleri ve
bilgiyi soyut olarak üretebilmeleridir. Bu dönemde soyut i�lemlere ula�an ergenler
varsayımlar kurabilir, mantıksal sonuçlar çıkarabilir ve ister somut ister soyut biçimde
sunulsun, karma�ık sorunları sistemli biçimde çözebilirler. Ayrıca dil geli�imi
bakımından kavramların atasözlerini, deyimleri anlayabilirler, yazılı dili de bir yeti�kin
kadar etkili olarak kullanabilirler. Inhelder ve Piaget’ye göre, ergenlikte beynin
olgunlu�u, bu i�lemleri yapmaya uygun hale gelmekle birlikte, soyut i�lemleri
yapabilmesi çevreden gelen taleplere ba�lıdır. Yani, ergenin soyut i�lemleri
ba�arabilmesi için beynin olgunla�masının yanı sıra soyut i�lem yapmasını gerektirecek
bir çevre de bulunmalıdır. Di�er bir deyi�le, tüm geli�imde oldu�u gibi, soyut i�lemler
döneminin özelliklerini kazanabilmek için de, olgunla�ma ve ergenin çevresiyle
7
etkile�im içinde olması gerekmektedir. Piaget, birçok yeti�kinin soyut i�lemleri
geli�tiremedi�ini ifade etmektedir. Bunun nedeni de; içinde ya�adıkları çevrenin
niteli�idir 9,11,12.
2.4. Ergen Benmerkezcili�i
Benmerkezcilik kendini bili�sel geli�imin her evresinde farklı biçimlerde dile
getirir. Elkind 13,14,15,16 ergenlik döneminde bireylerin, ya�adıkları bedensel ve cinsel
de�i�imlere duyarlılı�ının onları kendileri hakkında bilinçli kıldı�ını dü�ünmektedir.
Ergenler yanlı� bir biçimde, çevrelerindeki insanların” onların davranı�ıyla ve
görünümüyle onlar kadar saplantıyla ilgilendiklerini” 13 ve her zaman ilginin oda�ı
olduklarını kabul etmeye ba�larlar. Ergenler gittikçe kendi yarattıkları bir seyirci
kitlesiyle çevrilirler; Elkind buna “dü�sel seyirciler” adını vermektedir.
Ergenler yanlı� bir biçimde sürekli olarak spot ı�ıkları altında olduklarına
inandıkları için, benlik bilinci artar ve ergenler kendilerine hayran olma ile kendini
ele�tirme arasında gidip gelirler. Elkind’in belirtti�i gibi, “Bu genç insanlar birbirleriyle
kar�ıla�tıklarında, her biri gözlemleyen olmaktan çok gözlemlenen olmakla ilgilenir” 14.
Bu tutum ergenleri, kendi kendilerine yarattıkları ba�kalarından önemli oldukları
dü�üncesiyle-dü�sel seyirciler, özel ve biricik olduklarını hissetmeye götürür. Bu e�ilim
bir ki�isel söylence ya da “onun kendi kendine anlattı�ı do�ru olmayan bir öykü” içinde
geli�ir 14.
Yakla�ık 15-16 ya�larında ergenler gerçekte herkesten farklı olmadıklarını ve
insanların da kendilerini seyretmek için var olmadı�ını fark etmeye ba�larlar. Bu
noktada dü�sel seyircilerin önemi azalır ve do�ruları ve yanlı�ları dengeleyen daha
gerçekçi bir benlik-kavramı ki�isel söylencenin yerinin almaya ba�lar.
2.5. Ergenlikte Kimlik Olu�umu
Ergenlik hızlı ve geni� kapsamlı bir de�i�im dönemidir. Bu de�i�imler olu�urken
ergen, çocukluk dönemindeki yeteneklerini, becerilerini ve özde�imlerini “kimlik”
olarak adlandırılan yeni, tutarlı bir çerçeve ya da yapı içerisinde yeniden
8
de�erlendirmeye ve yeniden düzenlemeye zorlanmaktadır. Ergen için kimlik, “güçlenen
aynılı�ın ve süreklili�in öznel bir duyumudur” 17.
Akthar kimlik özelliklerini �öyle sıralamı�tır 18;
1) Kalıcı aynılık duygusu ve de�i�ik ki�ilere kar�ı aynı ki�ilik özelliklerini
gösterebilme
2) Kendilik duygusunun süreklili�i
3) Do�allık ve içtenlik
4) Gerçekçi bir beden imajı
5) �çsel dayanıklılık (stabilite) duygusu ve buna ba�lı olarak yalnız kalabilme
6) Belirli bir kümenin de�erleriyle uyumlu olabilme ve içselle�tirilmi� bir
üstbenlik.
2.6. Kimlik Kuramları
2.6.1. Psikososyal Geli�im Kuramında Kimlik Kavramı
Erikson’un ego geli�imini be�inci evresi kimlik duygusuna kar�ı rol karma�asıdır.
Ego kimli�i, bireyin geçmi� deneyimlerinin, daha sonraki evrelerde zorlayıcı biçimde
artan ve çe�itli sosyal rollerin içinde egonun uyumsal i�levleriyle yeniden
harmanlanmasıdır.
Bireyin kimlik duygusunun, cinsel, mesleki, toplumsal, etnik, ideolojik açıdan
tanımlanmaya ve kabul görmeye gereksinimi vardır. Bu sosyal kimlik duygusunu
olu�turur. Bireyin içinde bulundu�u toplumda bir yer edinmesi, rollerini ve de�erini
tanıması sosyal kimli�in özünü olu�turur. Birey ya�amındaki önemli alanlarda anlamlı
ba�lar (commitment) kurmalıdır ve sosyal kimli�i bu ba�lar olu�turur. Sosyal kimlik,
bireyin günlük ya�amda de�i�en rollerinde (evlat, e�, baba) aynılı�ı kavramasıdır.
Erikson, ergenli�i yeniden yapılanma (reconstruction) olarak görür, bu nedenle de
kimlik duygusunun kazanılmasında en kritik evreyi ergenlik kabul eder. Erikson kimlik
olu�umunu nesne ili�kileri açısından içe atımlar; özde�imler; kimlik olu�umu olarak üç
a�amayla açıklar. �çe atımı kısaca, bir ba�kasının imgesinin ilkel içe alımı olarak
tanımlar ve içe atım düzene�ini ya�amın erken dönemlerinde yer alan bir nesne ili�kisi
biçimi olarak görür. Özde�im kavramı, toplumsal roller ve bunların tanınmasıyla
9
ili�kilidir. Yani çocuk çevresindeki bireylerin üstlendikleri rollerin farkına vardıktan
sonra, bu rollerle özde�im yapar. Ya� ilerledikçe üstlenilecek olan toplumsal rollerin
üst-üste dizili�ini, yani hiyerar�isini ö�renir ve bu rollere hazırlanır. Kimlik olu�umu,
yalnızca öz imgelerinin de�il, egoda saklanan rol imgelerinden olu�an özde�imlerin de
kayna�tırılmasıdır. Kimlik olu�umunda özde�imlerin seçici olarak özümlenmesi ve
bazılarının atılması gereklidir. Bu özümleme ile aynı zamanda ego ideali netlik
kazanacaktır.
Psikososyal Geli�im Kuramı’nda ergenlik döneminde ya�anan psikososyal kriz
“kimlik krizi” adını almı�tır. Erikson’a göre ego kimli�inin dı� uyaranlarla ba�lantısı
önemlidir ve ergenlik döneminde birey ya�adı�ı fiziksel ve psikolojik geli�im nedeniyle
yo�un uyarana maruz kalmaktadır. Bu durumda, bu bilgilerin organizasyonu güçle�ir ve
kimlik duygusunda sorunlar ortaya çıkar.
Kimlik Krizi ya�antısı Erikson’a göre 4 �ekilde sonuçlanabilir:
1. Kimlik duygusunun kazanılması (identity achievement): bireyin ya�am
alanlarındaki ba�lantılarını (commitment) yapmı�, yolunu belirlemi� olması.
2. Askıya alma (moratorium): Birey ba�lantı yapmayı erteler, kesin ba�lantılar
yapmadan önce bazı kimlik örüntülerini deneyerek ara�tırma yapar. Ergen,
yeti�kinlik sorumluluklarını almaya geçi�te bir tür hazırlanma ve zaman
kazanma dönemi seçer.
3. Kimlik karma�ası (identity confusion): Ergen güçlü travmalarla kar�ıla�ıp,
toplumsal ho�görüyü bulamazsa karma�a ya�ar. Bu klinik belirtiler gösteren
psikolojik bir durumdur.
4. Kimlik Da�ınıklı�ı (identity diffusion): Kimlik karma�asının daha da
a�ırla�mı� ciddi psikiyatrik hastalık olarak görülen halidir.
5. Ters kimlik (negative identity): Kimlik karma�ası yo�un olan ergen bu
rahatsızlık duygusundan kurtulmak için, toplumsal beklentilerin tam kar�ıtı
olan rolleri ve idealleri benimser.
Erikson ruhsal-toplumsal geli�imi 8 evrede dü�ünür. Bu a�amalı-olu�um
evrelerinin her birinde birbirine kar�ıt duygular ya�anır. Bu duygulardan hangisinin
ba�at duruma geçece�i o evrenin ruhsal toplumsal bunalımının konusunu olu�turur.
Gençlik ça�ının ruhsal toplumsal bunalımına, yani kimlik bunalımına özgü kar�ıt
ya�antılar, kimlik duygusu ve kimlik bocalaması olarak belirlenir. Kimlik bunalımının
10
normal akı�ı içerisinde kimlik duygusunun genel olarak ön planda olması beklenirse de,
zaman zaman kimlik bocalaması ya�antısının bireye egemen olması kaçınılmazdır. Bu
anlamda, kimlik bocalaması her gençte en azından dönem dönem söz konusu olur.
Gencin ya�adı�ı ruhsal sorunlar uyumunu belirgin biçimde bozmadı�ı ve klinik
belirtilere yol açmadı�ı sürece bu terimi kullanmak uygun olur. Gençte uyumu tümüyle
bozarsa akut kimlik bocalaması (acute identity confusion) olarak tanımlanır.
Bocalayan gençler çok zaman sorunlarının çözümünün bir önderle bütünle�mekten
geçti�ine inanır ve onu ararlar. Bu yöneli�in altında, önderin kılavuzlu�unda her �eyi sil
ba�tan yeniden ö�renme ve bu yolla kendini yeniden yaratma iste�i yatar. Çocukluk ve
gençlik yılları boyunca görülen, tanınan ve özde�im yapılan rol örnekleri arasında
olumluların yanında olumsuzlar da yer alır. Her �eyden önce özde�im bilinçli bir süreç
de�ildir ve olumsuz rol örnekleriyle yapılan özde�imlerden kaynaklanan bilinçdı�ı bir
arzu-yasak ve ürkütücü yola sapma arzusu, ço�u kimsede bilinç düzeyine hiçbir zaman
gelmeyecek olsa da derinde hep vardır. Ba�ka deyi�le “ters kimlik” (negative identity)
her zaman vardır. Öç alıcı tarzda ters kimlik seçimi, hastalıklı ölçüde hırslı ebeveynlerin
gencin önüne koydukları hedeflerin, onun gözünde ula�ılmaz olması durumunda da
gündeme gelebilir.
Hasta kimli�i (patient identity), psikiyatri kliniklerinde tedavi gören bocalama
içindeki gençler için el altındaki bir ters kimlik seçene�idir. Çünkü tedavi gerektiren
ruhsal sorunları oldu�u doktorlar tarafından onaylanmı� ve çevreleri de kendilerine bu
yüzle bakmaya ba�lamı�tır. Bir anlamda, kendilerini bir ruh hastası olarak görmeleri ve
toplum tarafından da öyle tanınmaları için her �ey hazırdır. Tehlike, gencin bu rolü
benimsenmesinde ve ruh hastası olarak kalmaya yönelmesinde yatmaktadır. Bir yönüyle
ruh hastası olma nedeniyle her türlü yükümlülükten kurtulma amaçlanmaktadır. Bu tür
ergenler tedavi sırasında da sorumluluktan kaçma ve tedavide oyalanma e�iliminde
olabilirler 19.
2.6.2. Kimlik Statüsü
Kimli�i ölçülebilir ve gözlenebilir özelliklerini ön plana çıkararak ele alan kuramcı
J. Marcia’dır. Kimlik yapılanmasını dinamik bir süreç olarak de�erlendirmekte; öz-
nesne ayrı�ması ile ba�ladı�ı ve ileri ya�ta son buldu�unu vurgulamaktadır.
11
O’na göre temel olarak iki ya�am alanı (ideoloji ve ki�iler arası ili�kiler) vardır.
�deoloji alanında; dini inançlar, politik seçimler, meslek seçimi, felsefi ya�am biçimi,
ki�iler arası ili�kiler arasında; arkada�lık, flört, cinsiyet rolü, bo� zaman u�ra�ısı gibi
ya�amsal alanlar tanımlanmı�tır.
Marcia 20,21,22 dört kimlik statüsü tanımlamı�tır; “Kimli�i ba�aran” (Identity
Achivement) ergenler, belirli bir zamanda etkin karar verme dönemi geçirmekte
(örne�in, mesleki kararlarıyla ilgili) ve belirli bir seçimi yüklenmektedir. “�potekli”
(Foreclosure) ergenler, belirli bir meslek seçme ya da ideolojiye yüklenmede
bulunmakta ama bu yüklenmeyi yapmadan önce farklı seçenekleri etkin olarak göz
önüne almamaktadırlar. �potekli ergenler, seçimin kendileri için uygunlu�unu
sorgulamadan, ço�u zaman ana-babalarıyla ya da di�er yeti�kin rol modelleriyle aynı
seçimleri yapmaktadırlar 22. “Moratoryum” (Moratorium) kimlik statüsündeki ergenler
etkin karar verme sürecinde yakın zamanda dahil olan ama belirsiz ya da genel
yüklenmeleri olan ergenlerdir. “Kimli�i Da�ınık” (Identity Diffusion) ergenler,
geçmi�te bir dönem etkin karar verme deneyimleri ya�asalar da yüklenme yaptıklarına
ili�kin çok az kanıt göstermektedirler.
2.7. Ergenlik Dönemleri
Ergenlik dönemi erken, orta ve geç olmak üzere 3 alt evreye ayrılır. Evrelere göre
ergenlik dönemi ve özellikleri �u �ekilde özetlenmi�tir: 23
2.7.1 Erken Ergenlik (12-14 ya�)
Çocuk kimli�inin kaybı ve beden görünümünde de�i�iklikler ba�lar. Sınırları test
eder ve ebeveyn otoritesine kar�ı gelmeye e�ilimi vardır. Kimlik mücadelesi geli�meye
ba�lar. Sözel ifade yetene�ine kar�ın kendini daha çok eylemlerle ifade eder. Çalı�ma
yetene�i artar, sıklıkla �imdi ve yakın gelecekle ilgilidir. Ebeveynlere zaman zaman
kabalık gösterebilir, onların mükemmel olmadıklarını anlar, ebeveynler dı�ında da
sevecek ki�iler arar. Huysuzluk ve çocuksu davranı�lara dönme e�ilimi vardır. Yakın
arkada�lıklar önem kazanır, arkada� grupları ilgi ve giyimi etkiler, aynı cinsiyetten
arkada� ve grup aktiviteleri tercih edilir. Cinsel geli�imde kızlar erkeklerin önündedir.
12
Bir yandan utangaçlık, alçakgönüllülük gösterirken gösteri� de yapabilirler. Ki�isel
gizlilik ve bedenle (masturbasyon) denemeler de ba�lar. Normal olma kaygıları vardır.
Sigara, alkol ve di�er maddeleri deneyebilirler.
2.7.2. Orta Ergenlik (14-17 ya�)
Entelektüel u�ra�ılar artar, cinsel ve agresif dürtülerini yaratıcı alanlara
dönü�türebilirler. �dealler geli�tirip rol modelleri seçer ve amaç belirleme yetene�inde
artı� olur. Kendilik algısında zayıflık ile gerçek dı�ı yüksek beklentiler arasında gidip
gelme olabilir. Ba�ımsızlık mücadelesini ebeveynlerin engelledi�inden yakınabilir.
Bedenle ve görünümle ilgili a�ırı u�ra�ıları olabilir, bedenine yabancılık hissedebilir.
Ebeveynleri küçümseme e�ilimi ve onlardan uzakla�ma çabaları do�aldır.
Ebeveynlerden ruhsal olarak ayrılma sonucunda üzüntü dönemleri ya�ayabilir. Kar�ı
cins arkada�lık ve grup ili�kilerine yönelme vardır. Grup kimli�inin önemi artar.
Arkada�lık ili�kileri erken ergenli�e göre daha yüzeysel ve güvensiz olabilir. Günlük
tutmayı da içeren iç ya�antılarını inceleme gereksinimi vardır. A�k ve tutku hisleri,
cinsel çekicilikle ilgili kaygılar, sık de�i�en ili�kiler vardır. E�cinsellik korkuları ve
kar�ı cinse yönelme vardır.
2.7.3. Geç Ergenlik (17-19)
Daha sa�lam kimlik yapısı, doyumu erteleyebilme, emosyonel stabilite geli�ir.
Duygularını sözel olarak anlatabilme ve mizah yetene�inde artma vardır. Kapsamlı
dü�ünebilme yetene�i geli�ir ve kalıcı ilgiler ba�lar. �çgörü geli�imi artar, ki�isel
saygınlık ve kendine güvene önem verir. Ba�kalarına ve gelece�e duydu�u ilgi artar ve
ya�amdaki rolünü dü�ünmeye ba�lar. Sosyal kurum ve kültürel gelenekleri kabul etme
e�ilimi olur. Ciddi ili�kilerle ilgili kaygıları olur. Cinsel kimli�ini netle�tirir. Tutku ve
a�k duygularını geli�tirir.
Bu evreler ergenin hangi ya�ta hangi geli�imsel sorunla u�ra�tı�ı hakkında bilgi
verir. Her evrede tanımlanan geli�imsel özellikler farklı oldu�u halde bireysel özellikler,
kültürel de�erler ve sosyal çevreye ba�lı olarak bu evreler arasında sıklıkla örtü�me
vardır.
13
2.8. Ergenlikte Fizyolojik Geli�im
Pubertede olu�an ana fiziksel de�i�iklikleri; birincil cinsel özelliklerin
olgunla�ması (gonadlar ve genital organlar), ikincil cinsel özelliklerin ortaya çıkması
(seksüel kıllanma, kızlarda gö�üs geli�imi, erkeklerde ses kalınla�ması), vücut ya�
da�ılımının de�i�mesi, iskelet geli�imi ve boy uzaması ile kızlarda menstrüasyonun,
erkeklerde spermatogenezin ba�laması olu�turur. Kızlarda gö�üs geli�iminin ba�laması,
erkeklerde testis hacminin artması pubertenin en erken bulguları olarak kabul edilir.
Pubertenin ba�langıç ya�ı cinsiyet, ırk, ya�am ko�ulları ve yüzyılın e�ilimleri gibi
etkenlere ba�lı olarak de�i�ebilmektedir 24,25,26,27,28,29.
Kızlarda puberte bulguları erkeklere göre 1 yıl önce ba�lamakta ve bu durumun
prenatal programlama ile ili�kili oldu�u dü�ünülmektedir 30. Puberte ba�langıç ya�ı
belirgin ırksal farklılıklar göstermektedir. Puberte bulguları siyah ırkta beyaz ırka göre
daha erken görülmekte, yine benzer ekonomik ko�ullara sahip Akdeniz ülkelerinde
di�er Avrupa ülkelerine göre daha erken ya�larda izlenebilmektedir 31,32,33. A�ır
malnütrisyon, kronik sistemik hastalıklar, a�ır fiziksel aktivite ve psikolojik stres
faktörleri gibi olumsuz ya�am ko�ullarının puberte bulgularını geciktirdi�i saptanmı�tır 34,35,36,37. Sa�lıklı bireylerde pubertenin ba�langıç ya�ı kızlarda 8 ya�; erkeklerde 9 ya�
olarak kabul edilmekte ve daha erken izlenen puberte de�i�iklikleri “erken puberte”
klini�i olarak de�erlendirilmektedir.
Pubertenin ba�laması, ilerlemesi ve tamamlanması kompleks nöroendokrin
mekanizmalar ile kontrol edilmektedir. Hipotalamustan salgılanan gonadotropin
salgılatıcı hormon (GnRH) pubertenin ba�lamasında önemli rol oynar. GnRH
hormonunun hipotalamo hipofizer portal alana salınımı epizodik pulslar halinde
olmaktadır 38. Merkezi sinir sisteminin puberte ve üreme fonksiyonlarının kontrolünde
temel rolü oynayan GnRH puls kayna�ı; biojenik nörotransmitterler, peptiderjik
nöromodulatörler, nöroeksitatuar aminoasitler ve çe�itli nöral yolakların etkisi altındadır 24. Çocukluk ça�ı boyunca inhibitör sistemin (özellikle gamma amino butirik asitin)
etkisi altında olan puls kayna�ı bu dönemde suskun kalmaktadır 39. Pubertenin
ba�langıcı ile birlikte uyarı sistemin devreye girmesi ile puls kayna�ı aktifle�ir ve
epizodik GnRH salınımı ortaya çıkar. Bu salınım paterni hipofizde lüteinizan hormon
(LH) ve folikül stimüle edici hormon (FSH) salgılanmasını uyarır. LH ve FSH ‘nın
14
serum konsantrasyonlarının artması ile birlikte gonadlar uyarılmakta ve seks
steroidlerinin sentezi ba�lamaktadır.
Erkeklerde testesteron ve ürünü olan dihidrotestesteron (DHT) en önemli cinsiyet
steroidleridir. Testislerdeki Leydig hücreleri testesteron sentezini gerçekle�tirir.
Testesteron erkeklerde pubertede izlenen sekonder seks karakteristiklerinin ço�unun
(penisin, prostatın büyümesi, sakal-bıyıkların çıkması, erkek tipi saç alın çizgisinin
olu�ması) olu�umundan sorumludur. Ayrıca kas geli�imi, karaci�er enzim aktivitesi ve
hemoglobin sentezi üzerinde de uyarıcı etkiye sahiptir. Kızlarda ise over folikül
hücrelerinden östrojen sentezlenir. Etkileri meme dokusu, uterus, vücut ya� da�ılımı ve
kemikler üzerine olmaktadır.
Puberte geli�iminde rol oynayan bir di�er etken ise adrenar�dır. Adrenar� adrenal
bezin gonadların pubertesinden ba�ımsız olarak geli�en pubertesidir. ACTH’ a(Adreno
kortikotropin salgılatıcı hormon) adrenal sekretuar cevabın de�i�mesinin yansımasıdır.
Gonadal pubertenin ba�lamasından, hipotalamo-hipofizer aksın etkinle�mesinden
yakla�ık 2 yıl önce geli�ir. Kızlarda 6-7, erkeklerde 7-8 ya�larında gözlenir. Adrenal
androjenlerin (dehidroepiendrostenoidon-DHEA, dehidroepiendrostenoidon-DHEAS
ve androsteneidon ) artı�ı ile karakterizedir. Bu artı� her iki cinste pubertede izlenen
aksiler ve pubik kıllanmadan sorumludur 40.
Pubertede gonadar� ve pubar�ı takiben growth hormon ve insülin benzeri growth
faktör ve tiroid aksındaki de�i�ikliklerin sonucunda vücut oranlarında büyüme, kan lipid
düzeylerinde ve hematolojik parametrelerde de�i�iklikler, eri�kin vücut a�ırlı�ına
ula�ma, karaci�er sitokrom p450 enzim sistemlerini de içeren pek çok enzimatik
de�i�im meydana gelir. Oksitosin ve vasopressin düzenlenmesindeki de�i�iklikler ise
sosyal etkile�im ve ba�lanmada önemlidir. Puberte ile birlikte emosyonel düzensizlikler
do�al olmakla birlikte erken psikososyal geli�imi de etkilemektedir. Ya�ıtlarından daha
geç ergenli�e giren erkekler akranları tarafından daha az tercih edilir, daha az populer
olarak bilinir ve de cinsel ili�kiye daha geç girerler. Tersi olarak kızlarda erken ergenlik
emosyonel ve davranı�sal problemlerle ili�kili olup daha erken cinsel aktivite görülür 41,
42, 43, 44.
15
2.9. Ergenlikte Cinsel Geli�im
Bu dönemde ergenler cinselliklerinin farkına varıp, cinsel kimlikleri ile cinsel rol
ve yönelimlerini birle�tirmeye çalı�ırlar. Erkeklerin % 95’i kızların ise % 68’i
masturbasyon yaptıklarını bildirmektedirler 45. Ergenler masturbasyon fantezilerinde
geçmi� ya da hâlihazırdaki sorunlarının da etkisiyle aktif/pasif, kadın/erkek,
sadistik/boyun e�ici gibi farklı görünümleri alabilirler. Ancak orta ergenlik döneminden
itibaren bu masturbasyon fantezilerinde yer alan zihinsel e�ler daha da netle�meye
ba�lar 46.
Cinselli�i konusunda henüz deneme a�amasında olan ergen cinsel yeterlili�ine
ili�kin kaygı, korku ve e�cinsel kaygılar ya�ayabilmektedir. Ergenlik döneminde
erkeklerde daha fazla oranda ancak tamamı kalıcı olmayan e�cinsel e�ilimler ve ili�kiler
ya�anabilir. Ergenlik kar�ı cins ile randevula�ma ve birlikte olma ile ilgili çe�itli
deneylerin yapıldı�ı dönemdir. Ergenin daha fazla dı� dünyaya açılıp zihinsel e�ine
uyan birini aramaya ba�lamasıyla birlikte cinsel ili�kileri de ba�layabilir 23.
2.10. Ergenlikte Aile ve Akran �li�kileri
Offer ve Schonert- Reichl (1992) ergenin büyük bir ço�unlu�unun ebeveynleri ile
sa�lam, kalıcı, güvenilir ve süregen ili�kiler gösterdi�ini ve bunun ailenin gence yol
gösterici, ö�üt verici ve destekleyici tutumları ile desteklendi�ini belirtilmektedir.
Steinberg ve Morris’e (2001) göre ise hem ebeveynler hem de genç için ili�kilerin
emosyonel yönünde önemli geçi�ler ya�anmaktadır 47, 48.
Ergen otonomi ve ba�ımlılık gereksinimleri arasında gidip gelmektedir. Bu
dönemde ba�ımlılık hissi sıra dı�ılık, zıtla�ma gibi tutumlarla uzakla�tırılmaya çalı�ılır .
Ergen ailelerinde çatı�ma aile ya�antısının endemik bir özelli�i olarak belirtilir 49,50.
Ebeveyn ve ergen arasında ya�anan çatı�malar daha çok ergenli�in ba�ında artmaktadır.
Bunlar daha çok ev kuraları, genel bakım, ki�isel bakım, oda temizli�i, arkada�lar, diyet
konularında iken sonraki dönemde flört etme ve soka�a çıkma yasa�ı �eklinde
olmaktadır. Montemayor ve Hanson (1984) ergenlerin ebeveynleri ile ayda yakla�ık 20
defa ya da 2-3 gün aralarla sürtü�me ya�adıklarını bildirilmi�tir 51. Meta-analitik
çalı�malar ise ergenlik çatı�malarının erken ergenlikten sonra azalmaya ba�ladı�ı,
16
çatı�manın getirdi�i olumsuz duygulanımın orta ergenlik döneminde pik yaptı�ını
belirtmektedir 52.
Ebeveynler ve ergenler arasında ya�anan güçlüklere ra�men pek çok aile,
ili�kilerinin sa�lam kaldı�ını, çatı�malara ra�men ebeveyn ve ergen; ili�kilerinin
tümüyle iyi oldu�unu, geni� de�erlere sahip olduklarını, kar�ılıklı sevgi ve
ba�lanmalarını kaybetmediklerini ifade ederler.
Ergenlik ilerledikçe gençler ki�isel hijyenlerine, diyetlerine, uyku düzenlerine ve
mümkün oldukça okul ödevlerine daha fazla dikkat etmektedirler. Ancak özellikle erken
ergenlik döneminde abur cubur atı�tırma, ö�ün atlama, uygunsuz giyinme, telefon veya
internette fazlaca vakit geçirme gibi konular nedeniyle ebeveynle sürtü�melere neden
olabilmektedir 53.
Ergenlik genel olarak fiziksel sa�lı�ın iyi oldu�u bir dönem olmasına kar�ın diyet,
sigara içme, egzersiz, madde kullanımı, araba kullanma, cinsel davranı�lar gibi
eri�kinlik dönemindeki sa�lıklı ya�am için uzun dönemli risk ya da koruyucu özellik
ta�ıyacak alı�kanlıkların geli�tirilebildi�i bir dönemdir 54,55.
Ebeveyne ba�ımlılık daha az kabul edilebilir oldukça, ergenler ya�ıtlarıyla
arkada�lık, gizlilik, destekleme, ö�üt verme amaçlı daha sık vakit geçirmektedirler.
Csikszentmihalyi’ye göre ergenler uyanık kaldıkları vaktin üçte birini ya�ıtları ile
konu�arak geçirmekteyken % 8’den az oranda eri�kin biri ile sohbet etmektedirler.
Günlük aktiviteyi ergenlerle konu�mak ise oldukça keyif verici olarak yorumlanmı�tır.
Ergenlikte arkada�lı�ın gizlilik, destekleyici olma ve ileti�imci özellikleri önem
kazanmaktadır. Kar�ı cinsle duygusal niteli�i olmayan arkada�ça ili�kiler geç ergenlik
döneminde olu�urken, erken ergenlik döneminde aynı cinsle yakın ili�kiler
kurulabilmektedir. Ya�la birlikte uyum ve kontrol ihtiyacı azalmakta; arkada�lık
ili�kilerinde daha fazla tolerans geli�tirilmektedir 50.
2.11. Pubertal Evre ve Davranı� Özellikleri
Ergenlik dönemi erken çocukluk dönemi gibi normal ve uyumsuz davranı�lar
açısından riskli bir dönemdir 56,57. Ergenlerin davranı�ını daha çok duyguları ve sosyal
baskılar yönlendirmektedir 58. Riski ve sonuçlarını tahmin ettikleri halde tehlikeli
aktivitelere karı�maktadırlar 59,60. Yenilik arayı�ı, risk alma ve huzursuzluk davranı�ı,
17
ebeveynlerle çatı�malar kronolojik ya�tan çok ergenin içinde bulundu�u pubertal evre
ile orantılı bulunmaktadır 59,61.
Ergenler belirgin bir biçimde davranı�sal geli�ime açıktırlar ve zedelenmeye yanıt
açısından eri�kin beynine göre daha çok plastisite gösterirler 62,63,64. Frontal lobun
maturasyonu tamamlanmadan önce pubertenin davranı�sal ve motivasyonel bazı etkileri
bulunmaktadır. Bunlar pubertenin evrelerine göre özetlenecek olursa; 65
1) Erken ergenlikte heyecan arayı�ı, emosyonel uyarılmı�lık, ödül arayı�ı
2) Orta ergenlikte davranı� ve duygulanımın düzenlenmesinde problemler ve risk
alma davranı�ına yatkınlık
3) Geç ergenlikte frontal lobun maturasyonu ile düzenleyici yeterlili�in
kolayla�tırılması
2.12. Ergenlikte Beynin Yapısal ve Nöro-Kimyasal Etkileri
Dahl ve arkada�larına (2001) göre pubertal süreç ergen beyninin maturasyonunu
�u mekanizmalar aracılı�ıyla düzenlenmektedir 66 ; 1) Pubertal beyin de�i�iklikleri hormonal de�i�ikliklerin öncülüdür.
2) Maturasyonel hormonal artı� pubertal beyin de�i�ikliklerinin bir sonucudur
3) Maturasyonel de�i�im pubertal süreçten ba�ımsız olabilir
4) Maturasyonel süreç dolaylı yollardan puberte ile ba�lantılı olabilir Ergen beyninin yeniden yapılanması, erken beyin geli�imindeki nöral döngülerle
benzer mekanizmalar aracılı�ıyla olmaktadır. Bu mekanizmalar; gri madde, beyaz
madde, ventriküler alanlarla ili�kili morfolojik yapıyı modifiye eden; nörogenesis,
apopitozis, aksonal uzantıların büyümesi, aksonal dallanma, dendritik elabrasyon ve
dendritik çekilme, sinaptogenesis, sinaptik eliminasyonu içermektedir 67,68,69,70,71.
MR çalı�malarında puberte ba�langıcının hemen öncesinde gri maddede artı�,
sonrasında azalma görülür 72. Hücresel düzeyde bu de�i�ikli�in nedeni erken puberte
döneminde akson ve sinapsların a�ırı üretimi, puberte sonrasında ise hızlı sinaptik
budanmanın olmasıdır 73. Gri maddedeki artı� erken ve orta ergenli�e kadar devam
ettikten sonra plato çizer ve sonraki her on yılda bir %5 oranında azalır 74,75,76,77,78.
Normal ergenlikte parietal ve temporal kortikal alanlarda prefrontal ve frontal alanlara
göre öncelikle ba�layan gri madde azalması çocukluk ça�ı ba�langıçlı �izofrenisi olan
18
ergenlerde dramatik �ekilde gri madde kaybı ile sonuçlanır 79. Gri maddedeki sinaptik
yapılanma ve yıkım posterior bölgelerden anterior bölgeye do�ru olu�ur. Bu da
Piaget’nin önerdi�i ile paralellik gösterir �ekilde, ergenlikte kazanılan bili�sel yetilerin
göstergesi olarak kabul edilir 80,81.
Bazal gangliyon miktarındaki artı� ergenlik boyunca ya�amın üçüncü on yılına
kadar devam ederek, dördüncü on yılda kararlı bir duruma ula�ır 82. Ergenlik döneminde
bazal gangliyon yapıları ba�ımlılık yapan ilaçlara daha duyarlıdır 83. Bazal gangliyon ve
alt yapıları, premotor ve motor korteks, motor merkez, anterior singulat ve nöral a�ı
etkileyen prefrontal bölge üzerinde etkileri nedeniyle motivasyonel ve davranı�sal
çıktıları düzenlemektedir 84,85,86. Motor kontrol ve motivasyonel süreklilikten olu�an
motivasyonel çıktılardaki bozukluk bu karma�ık a� sistemindeki fizyolojik etkiler ya da
da�ılmalar nedeniyle antisosyal davranı�, dürtüsellik, madde kötüye kullanımı ve
ba�ımlılık gibi sonuçlara yol açabilmektedir 83,87. Yine bazal gangliyon afferent
yolaklarındaki maturasyonda gecikme motivasyonel çıktılarla ili�kili olup yoklu�unda
orta ergenlik döneminde zayıf dürtü kontrolü, ba�ımlılık ile sonuçlanabilmektedir.
Giedd ve arkada�larına (1997) göre her iki caudat yapı ve sol globus pallidus
yapıları erkeklerde kızlara oranla daha fazla azalma göstermektedir. Bu yapılardaki
hacimsel azalma erkeklerde dürtü kontrolünün daha az olması ile ili�kilidir. Kızlarda
hipokampal hacim, erkeklerde ise amigdala hacmi daha fazladır 88. Hipokampal ve
amigdala hacimlerindeki bu farklılık DEHB, Tourette ve erken ba�langıçlı OKB gibi
nöropsikiyatrik bozukluklarla ili�kili olabilir 89,90,91,92. Bütün bu bozukluklar erkeklerde
daha sıklıkla görülmektedir 93. Kızlarda amigdala hacmindeki azalma tüm ergenlik
dönemi boyunca anksiyete ve duygudurum bozukluklarının daha sık görülmesi ile
ili�kilidir 94.
Özetle beynin di�er bütün önemli alanları da (hipokampus, amigdala, nükleus
accumbens, prefrontal, frontal, orbital korteks ve hipotalamus, limbik sistem) ergenlik
dönemi boyunca yeniden yapılanmaktadır. Özellikle prefrontal korteks hacmi insan ve
hayvanlarda tüm ergenlik boyunca azalmaktadır 95,96.
�nsan beyni eri�kin hacmine tam olarak puberte ba�langıcıyla ula�maktadır. Bazı
beyin bölgelerindeki geli�im ise ya�amın ikinci ve üçüncü dekadına kadar sürmektedir.
Beyin hacmindeki genel plato olu�umu erken ve orta ergenlik döneminde; azalma ise
geç ergenlik ve erken eri�kinlikte ba�lamaktadır. Bu hacim kaybı sinapsların ve beyin
19
hücrelerinin maturasyonu gibi pek çok biyolojik faktöre ba�lıdır. Sinapslardaki de�i�im
budanması ile; beyin hücrelerindeki de�i�im ise yönelim, tabakalanma ve apopitozis ile
gitmektedir 97,98,99. Sinaps sayısındaki azalma eri�kin özelliklere varana kadar yani orta
ergenli�e kadar devam eder 100. Nöronal dansite ya�amın ikinci ve üçüncü on yılı
boyunca azalırken nöron sayısı ergenlik boyunca aksonal büyüme, sinaptogenezis,
dendritik arborizasyon, glial hücre proliferasyonu nedeniyle aynı kalır 101.
Kız ve erkeklerdeki pubertal geli�imde bilinen farklılıkların yanısıra beyin
maturasyonu yine kızlarda daha erken dönemde ba�lamaktadır. Erkek ergenlerde sol
hemisfer sa�a göre relatif olarak daha büyük boyutlarda olup beyin hacmi genel olarak
kızlara oranla daha fazladır 102,103,104. Yine ergen erkeklerde subkortikal beyin
yapılarında hacim olarak artma olup erken eri�kinli�e kadar e�it oranda bir azalma
devam eder. Bu de�i�iklikler kızlar ve erkeklerin zedelenebilirlik, özelle�me ve
yetenekler açısından farklı alanlara sahip oldu�unu göstermektedir. Geli�im dönemi
boyunca beyin bölgeleri plastisite nedeniyle zedelenebilirli�e oldukça açıktır. Cinsiyet
farklılı�ı hormonal etkileri de beraberinde getirir. Ergen kızlar arasında menstrüel
döngüye giri� ve pubertenin erken safhalarında beden görünümünden memnun olmama
ve yeme bozuklu�u davranı�ı artması buna örnek olabilir 105,106.
2.12.1. Nörotransmitter Etkileri
Ba�lıca nörotransmitter sistemleri do�umda matur bir durumda de�ildir ve
ergenlik boyunca geli�meye devam eder. 10 ve 25 ya�ları arasında belirgin olmak üzere
frontal kortikal alanların myelinizasyonu kadar sinaptik reseptör ve dansitedeki
de�i�imler; ödül, ceza, ki�ilerarası ili�kiler gibi karma�ık beyin i�levlerinde önemli rol
oynamaktadır.
Kortikal glutamatın ba�lanmasını sa�layan NMDA (N-methyl-D-aspartate) subtipi
reseptörleri erken ergenlik döneminde ani artı� yapıp sonrasında azalma gösterir 107,108.
Glutamat ve NMDA reseptörleri ergenlerde özellikle limbik bölgenin yeniden
yapılanmasındaki nörokimyasal süreçte önemli rol oynamaktadırlar. Gabaerjik
nörotransmisyon beynin major inhibitör nörotransmitteri olarak kortikal yeniden
yapılanmayı etkiler ve özellikle ergenlik döneminde alkol ve madde kullanımının
20
GABA erjik sistemi bozucu özelli�i nedeni ile eri�kin ya�amda alkol madde
ba�ımlılı�ına yatkınlı�ına neden olabilir.
Dopamin; dikkat, ba�ımlılık, ödüllendirme ve hormonal düzenlemelerde
fizyolojik olarak önemli bir nörotransmitterdir. Nucleus accumbens ve striatumda
dopaminerjik reseptörler sinaptik budanmayı takiben hızla üretilirler 109. Serotonin
reseptörleri prenatal dönemde olu�maya ba�lar, ergenlikte artar ve eri�kin dönemde
hızla azalmaya ba�lar 110. Glukukortikoidler hipokampus gibi bölgelerde serotonerjik ve
noradrenerjik sistemler aracılı�ıyla nöral döngüleri etkilemekte ve stresle ili�kili
psikopatolojilere ergenlik döneminde zemin hazırlamaktadır 111,112.
Davranı�sal duygulanımı düzenlemede ve bazı psikiyatrik bozukluklarda önemli
rol oynayan serotonin ve norepinefrin gibi beyin monoamin sistemleri östrojen ba�ta
olmak üzere gonadal steroidlerin bazı genleri eksprese etmesi ile düzenlenir 113.
2.12.2. Hormonların Beyin Fonksiyonu Üzerine Etkileri
Hormonların beyin fonksiyonu üzerine olan etkisi kabaca aktivasyonel ve
organizasyonel etki olarak tanımlanmaktadır 114. Nöral döngüde aktivasyonel etki
kavramı zaman kısıtlı, geçici ve fonksiyonel de�i�iklikleri ifade eder. Menstrüel
döngüdeki davranı� de�i�iklikleri emosyonel durumu etkileyen nöral döngünün
aktivasyonel etkisinden kaynaklanır. Organizasyonel etkiler ise beynin yapısal
karakteristiklerini organize eden de�i�ikliklerle tanımlanmaktadır. Bu etki en iyi fetal
dönemde seks hormonlarının beyni dimorfik yapıdan ayrı�tırmasında belirgindir.
Yakın dönem çalı�malar ergenlik döneminde de fetal dönemde oldu�u gibi
organizasyonel de�i�iklikler oldu�unu savunmaktadır 114,115. Özellikle organizasyonel
etki normal yolakta oldu�u gibi atipik geli�imde de etkili olabilir.
Genelde gonadal hormonların davranı�sal uyumda geli�imsel güçlüklere neden
oldu�u üzerinde durulmaktadır. Bu hormonlardan özellikle HPA yola�ının psikiyatrik
bozukluklarda ve normal ergenlik geli�iminde önemli oldu�u üzerinde durulur.
Biyolojik olarak ergen stres duyarlılı�ında özellikle olumsuz ya�am olaylarına
postpubertal dönemde de yanıt vermeyi sürdüren HPA aksı önemlidir 116.
21
2.13. Ergenle Psikiyatrik Görü�me
Ergenin psikiyatrik yönden de�erlendirilmesi eri�kin ve çocuk ya� grubuna göre
bazı farklılıklar gösterir. Çocukluktan eri�kinli�e uzanan bir a�amada olan ergenler bir
çocuk gibi getirilemeyecekleri gibi, eri�kin kadar ba�ımsız olamadıkları için, en azından
ilk ba�vuruda desteklenmeye ihtiyaç duyabilirler. Görü�meyi yakınlarının ayarladı�ını
bilmek direnç yaratabilir. Do�rudan kendi iste�i ile ba�vuruların yanı sıra ebeveynler,
okul yöneticileri ya da yasal sistemlerin zorlaması ve yönlendirmesiyle kliniklere gelen
ergenler olmaktadır.
De�erlendirme görü�mesinde ergenin herhangi bir yardıma ihtiyacı olup olmadı�ı,
varsa ne tür bir yardımın gerekti�i anla�ılmaya çalı�ılır. Nötral ve sınırları belirlenmi�
bir terapotik ili�ki ergenin kendini güvende hissetmesini sa�lar. Kliniklerde sıklıkla
kar�ıla�ılan durum ergenin ebeveynleri ile birlikte ba�vurmasıdır. Görü�meye kimin
alınaca�ına karar verme konusunda ergenin geli�imsel düzeyi ve ya�ı kadar
görü�mecinin yönelimi de önemlidir. Tanısal görü�melerden sonra gerekiyorsa terapi
için 16 ya� ve üzeri ergenlerin tek görülmesi, özel durumlarda ergenden izin alarak
aileyle birlikte ya da yalnız aileyle görü�me yapılması daha yararlıdır.
Eri�kin veya otorite figürleriyle kurulan ili�ki görü�meciye olan tutumu etkiler.
Otonomi kazanma mücadelesi içinde olan ergenin otorite figürleriyle ilgili �üphelerinin
olması do�aldır. Görü�menin gizlili�ine dikkat etmek, bunu belirtmek ve hangi
durumlarda bu ilkenin bozulaca�ını açıklamakta yarar vardır.
Ergenlerin bazıları psikolojik de�i�imleri dı�arıya çok belli etmeyebilir. Aileler
sıklıkla çocuklarının olgunla�tı�ını dü�ünürler ve bu dönemi sakin atlattıkları için
yakınmaları yoktur. Ba�ka bir grupta ise aile veya okul ile sorunlar ya�anabilir.
Duygusal, depresif, sıkıntılı ya da ya�am dolu gençlerin olu�turdu�u bu grupta
ba�vurular genelde bu belirtilerin bazı tetikleyicilerle arttı�ı durumlarda olur. Di�er bir
grup ise karma�a ya�adı�ını açıkça belli eder. Yıkıcı davranı�ları olan ve engellenme
e�i�i dü�ük gençlerlerin her biri ileride çe�itli ruhsal bozukluklar gösterebilirler ya da bu
dönemin sonunda sa�lıklı eri�kinli�e geçi� yapabilirler 23.
22
2.14. Ergenlikte Sık Görülen Ruhsal Bozukluklar
Ergenlik dönemindeki gençler için pek çok farklı özellik tanımlanmaktadır. Bu
tanımların bir ucunda ergenin psikolojik sorunlar ya�amasının normal oldu�u ve
kendisinde bir rahatsızlık hissetmeyen, çevresi ve ailesi ile ili�kilerinde bir sorun
ya�amayan ergenin anormal kabul edilmesi gerekti�ini savunan 117 görü�ler yer
almaktadır. Di�er uçta ise ortalama bir ergenin psikopatolojiden tümüyle uzak,
geli�imsel görevlerini ba�arıyla tamamlamı�, duygularını esnek olarak ya�ayabilen,
çatı�malarına akıllıca çözümler bulabilen, eri�kinlerle iyi ili�kiler sürdüren, normlar ve
de�erlerden haberdar olan ki�i oldu�unu savunan görü�ler vardır 118,119,120.
ABD’de yapılan çalı�malara göre ergenlik dönemi sorunlarının özellikleri yıllar
içinde de�i�iklik göstermektedir. Otuz yıl önce ergenlerde görülen hastalık ve ölümler
do�al nedenlere ba�lı iken günümüzde; sosyal çevrenin ta�ıdı�ı riskler ve ergenin
intihar davranı�ı, ba�kaları tarafından öldürülmesi, madde kullanımı ve bilinçsiz cinsel
davranı�ları gibi önlenebilir bireysel önem kazanmı�tır 121.
Ergenlik döneminde ortaya çıkan ruhsal bozuklukların etyolojisinde biyolojik,
çevresel etkenler, içsel sorunlar ve çatı�malar büyük rol oynamaktadır. McGee ve
arkada�larının çalı�masında (1992) 11 ya�ında görülen psikiyatrik rahatsızlıkların %
40’ının 15 ya�ında da sürdü�ü, buna kar�ılık 15 ya�ında görülen ruhsal rahatsızlıkların
% 80’inin 11 ya�ında hiç belirti göstermedi�i bildirilmi�tir 122.
Gençlerde görülen problem sıklı�ının tüm kültürlerde benzer oldu�u birçok
çalı�ma ile gösterilmi�tir. Avustralya Sa�lık Enstitüsü verilerine göre ruh sa�lı�ı
bozuklukları ergenlerde en fazla sa�lık bozukluklarındandır.12-16 ya� grubunda % 20
den fazla ruhsal problem varken 18-24 ya� grubunda % 27 sıklı�ında ruhsal sorun
bildirilmektedir. Bu da�ılım A.B.D deki oranlarla benzerdir 123,124 . Banglade�’te yapılan
bir çalı�mada ise 16 ya� grubunun % 18 inin psikiyatrik bozukluklar gösterdi�i
saptanmı�tır 125. Fitzpatrick ve Deehan (1999) �rlanda’da 11-18 ya� grubunda görülen
ruhsal sorun sıklı�ının ABD ve di�er ülkelerden farklı olmadı�ını ortaya koymu�lardır 126.
Erol ve arkada�ları (1998) Türkiye Ruh Sa�lı�ı Profili ara�tırmasında 11-18 ya�
grubu ergenlerde ruhsal sorunların genel da�ılımında kız ve erkekler arasında bir
farklılık olmadı�ını, ancak anne-baba ve ö�retmenlerin erkek ergenleri daha sorunlu
23
algıladıklarını bildirmektedirler. Bu çalı�mada kızlarda içe yönelim, erkeklerde dı�a
yönelim sorunlarının daha fazla oldu�u bulunmu�tur 127.
Ergenlik döneminde en sıklıkla görülen ruhsal sorunlar depresyon, anksiyete
bozuklukları, davranım bozuklukları, yeme bozuklukları, alkol ve madde kötüye
kullanımıdır. Ülkemizde bir il merkezinde yapılan çalı�mada psikiyatrik belirtiler
açısından psikiyatrik yakınma ile ba�vuran ergenleri normallerden ayıran belirtilerin
depresyon ve kaygı düzeyleri oldu�u bulunmu�tur 128.
Bu dönemde sıklıkla görülen ruhsal bozuklukların prevalanslarına bakılınca;
DEHB % 3-10 129; davranım ve kar�ı gelme bozuklukları % 3-5, major depresyon %
1,3-% 7, anksiyete bozuklukları; % 0,2-% 9,3 130, 131 oranlarında da�ılmaktadır.
Yapılandırılmı� psikiyatrik görü�melerin kullanıdı�ı çalı�malarda, ergenlerde
psikiyatrik bozuklukların genel sıllı�ının % 4,6-50,4 arasında de�i�ti�ini görülmektedir 132.
Anksiyete bozuklukları genelde çocukluk ya da erken ergenlikte ba�larken
duygudurum bozuklukları geç ergenlik veya eri�kinlikte ba�lar 133. Erken ergenlikte
depresyon ve anksiyete ile karakterize içe atım ve emosyonel bozukluklar her iki
cinsiyet arası fark belirginle�meye ba�lar 134. Psikotik bozukluklar erkeklerde daha sık
olmakla birlikte puberte sonrasında artı� göstermektedir. Puberte, antenatal dönemdeki
altta yatan nörogeli�imsel bozukluk ile patolojik beyin geli�imini uyarabilir 135. Sonraki
ya�larda �izofrenide kızların sayısı gonadal steroidlerin etkisiyle erkeklere göre daha
artmı� düzeye ula�maktadır 136.
Ergenlerde major depresyon % 4-8 sıklıkta görülmektedir137. Klinik
görünümünde eri�kin dönemde görülenin aksine irritabilite, somatik �ikayetler ve geri
çekilme ile kendini gösterebilir 138.
Major depresyona sıklıkla e�lik eden tanılar % 30-80 oranında anksiyete
bozuklu�u, % 10-80 oranında yıkıcı davranım bozuklu�u, % 20-30 oranında madde
kötüye kullanım bozukluklarıdır. Distimik bozukluk % 1,6-8 oranında, bipolar bozukluk
ise % 1 oranında tahmin edilmektedir. Ergenlerdeki major depresyonun % 20 den
fazlası bipolar bozuklu�a ilerlemektedir. Bipolar bozuklu�u olan ergenlere % 30
oranında DEHB, % 18 oranında yıkıcı davranım bozuklu�u, % 12 oranında anksiyete
bozuklu�u e�lik etmektedir. Eri�kin bipolar bozuklu�u olan hastaların yakla�ık 1/15’i
ilk epizodlarını 15-19 ya�ları arasında major depresyon olarak geçirdiklerini
24
belirtmektedirler 137,139. Anksiyete belirtilerinde artı� olmadan önce depresyon ergenlik
döneminde dramatik olarak artmaktadır 140.
Ergenlik döneminde ciddiyetle ele alınması gereken bir di�er durum “Dikkat
Eksikli�i Hiperaktivite Bozuklu�u” dur. Çocukluk döneminde ba�layan DEHB ergenlik
döneminde de devam etmekte ve tedavisiz kalmı� veya yetersiz tedavi edilmi� olgularda
tabloya davranı� bozuklu�u eklenmekte, ailenin yanı sıra okul ve daha geni� toplum
için de ciddi sorunlar ortaya çıkmaktadır. Bunun yanı sıra dikkat eksikli�i okul
ba�arısızlı�ına yol açmakta ve ergenlerin ö�renimine ket vurabilmektedir 141. DEHB nin
temel özellikleri; ilerleyici, yo�un ve ciddi düzeyde dikkat eksikli�i, hiperaktivite ve
dürtüsellikle karakterizedir 142. DEHB’li ergenlerin dikkatleri dı� uyaranla kolayca
da�ılır, oyun ve görevlerde ve uzun süreli dikkat gerektiren okul ve ev ödevlerinde
sorun ya�arlar. Dikkat eksikli�i hiperaktiviteden daha önde ise, tanı ergenli�e dek
gecikebilir.
2.14.1. Ergenler ve �stismar
Çocuk istismarı çocu�un fiziksel, davranı�sal, duygusal ve geli�imsel durumuna
bir eri�kin tarafından zarar verilmesi olarak tanımlanmaktadır 143. �stismarın fiziksel,
duygusal ve cinsel boyutu bulunmaktadır. Özellikle çocukluk döneminde cinsel ve
fiziksel istismarın ergenlikteki etkileri daha dramatik olmaktadır. Literatürde istismarın
uzun dönem emosyonel, davranı�sal ve psikopatolojik örüntüleri bulundu�u ile ilgili
çalı�malar mevcuttur. �stismarın gençlerde dü�ük benlik saygısı, davranım bozuklukları,
madde kötüye kullanımı, depresyon, anksiyete, özkıyım gibi ciddi riskler olu�turdu�u
bilinmektedir 144,145. Yine fiziksel istismarın ergenlik döneminde dü�ük sosyal
performas, akademik ba�arısızlık, dil becerilerini kullanmada yetersizlik gibi etkileri
bulunmaktadır 146.
De�i�ik ülkelerde bildirilen fiziksel istismar sıklı�ı % 0,45-64 arasında
de�i�mektedir 147. Ülkemizde dayak neredeyse kültürel bir olgudur. �iddetin aile ve
okulda öncelikli olmak üzere sosyo kültürel düzey fark etmeksizin kanıksanmı� bir
�ekilde ku�aklar boyu aktarımı söz konusudur.
25
2.14.2. Ergenlerde Ki�ilik Bozuklukları
Amerikan Psikiyatri Birli�i ki�ilik bozukluklarını ergenlikte ya da erken
eri�kinlikte ba�layan “kalıcı” ya da “de�i�meyen” i�lev bozuklu�u örüntüleri olarak
tanımlamaktadır 148. Çalı�malar ergenlere ki�ilik bozuklu�u tanısının konulabilece�i ve
bu tanının zaman içinde de�i�iklik göstermedi�ini ortaya koymaktadır 149,150.
Ergenlerde görülen mizaç de�i�iklikleri, akademik ba�arıda dü�üklük, egonun
i�lev düzeyinde de�i�iklikler ve dürtüsellik gibi belirtiler, klinisyenlerin ki�ilik
de�erlendirmesi yapması için ipuçlarıdır.
26
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Çalı�maya poliklini�imize 2004-2005 yılı içerisinde ilk kez ba�vuran 12-18
ya�larında ergenler alındı. Rutin klinik izlemde kullanılmak üzere düzenlenmi� yarı
yapılandırılmı� görü�me formunda yer alan bilgiler, sosyo-demografik bilgi formu
verileri, ba�vuru yakınmaları ve DSM-IV-TR tanı ölçütlerine (APA 2000) göre
olguların aldıkları tanılar incelendi. Veriler istatistiksel olarak yorumlandı.
3.1. Rutin ��leyi� ve Olguların De�erlendirilme Süreci
Poliklini�imizde randevulu sistem ile çalı�ılmaktadır. Hastalara yakınmasının
aciliyetine göre; gerekirse doktorlarla ön görü�me yapılarak muayene randevusu
verilmektedir. Adli olgular, istismar olguları, özkıyım giri�imleri, yaygın geli�imsel
bozukluk ön tanısı olan olgular acil olarak de�erlendirilmektedirler.
�laç ba�lanması ya da organik tetkikleri planlanan hastalardan ve ailelerinden
imzalı olarak “aydınlatılmı� onam” belgesi alınmaktadır.
Bölümümüzde ergenlikle ilgili fiziksel de�i�im belirtileri, adet ba�lama ya�ı,
mastürbasyon ve cinsel geli�imi de içeren ergenlik kaynaklı fiziksel de�i�imler kısaca
sorgulanır ve organik kaynaklı bir hastalık dü�ünülmesi ya da ilaç tedavisi planlanan
olgulardan rutin biyokimyasal incelemeler istenir. Tiroid fonksiyon testleri, demir ve
vitamin B12, folat düzeyleri, hemogram, EEG, EKG, öyküye göre toksikolojik tetkikler
ve gerekti�i durumlarda Serebral Manyetik Rezonans görüntüleme veya Bilgisayarlı
Tomografi istenmektedir. Çalı�mada dosya kayıtlarından ula�ıldı�ı kadarı ile bu
incelemelerin sonuçlarına yer verilmi�tir.
Öncelikle ergen ve anne baba hep birlikte görü�me odasına alınır. Demografik
bilgiler ara�tırılır; gelme nedenleri ve sorun davranı� tanımlandıktan sonra ergenle tek
olarak görü�ülür. Sonrasında anne ve babadan erken çocukluktan ba�layarak gencin
mental ve motor geli�imi, akademik ba�arısı, genel ki�ilik özellikleri, gencin ba�ından
geçen önemli ya�am olayları, travmatik ya�am olayı öyküsü, ailede ruhsal hastalık
27
öyküsü, ailenin yapısal özellikleri ve uyguladıkları disiplin yöntemleri, tıbbi hastalı�ının
olup olmadı�ı bilgilerini içeren psikososyal öykü alınmaktadır.
Öykü, rutin incelemelerin sonuçları, aile ve gencin yakınmaları ile sorun
tanımlanır ve aileye bilgi verilir. Poliklinik takipleri süresince bir yandan tedavinin
gidi�i ile ilgili aileye geri bildirimlerde bulunurken bir yandan gençle güven ve
i�birli�ine dayalı terapotik bir ili�ki geli�tirilmesi hedeflenir. Poliklinik kontrollerinin
sıklı�ı, hastalı�ın �iddeti ve sosyal i�levselli�inin etkilenme derecesine ba�lı olarak ve
mümkün oldukça aynı hekimin takibi ile düzenlenir.
Adli olgu olarak ba�vuran cinsel istismar olguları içinde yatarak tedaviye ve
korunmaya ihtiyacı olanlar bulunmaktadır. Bu olgular 2003 yılından bu yana
bölümümüzün danı�manlık verdi�i ilimiz O�uz Ka�an Köksal Gençlik Merkezi’ne
koruma ve tedavi amaçlı yatırılmaktadır. Yatı� gerektirmeyen ergen olgular, sosyal
incelemeleri ve gerekli adli sürecin düzenlenmesi sa�landıktan sonra ayaktan poliklinik
kontrolleri ile takip edilmektedir.
3.2. Psikometrik �ncelemeler
Ba�vurular sırasında ilk olarak ergen hasta ya� ve e�itim düzeyine göre “insan
resmi çizme”,“Cümle tamamlama”, Çocuklar için depresyon ölçe�i (ÇDÖ)”,
“Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi (MOKSL)” ve “Çocuklar için Durumluk ve
Sürekli Kaygı Envanteri (ÇDSKE-1 ve ÇDSKE-2) psikometrik ölçümleri
doldurmaktadır. Ayrıca izlemde “Klinik global izlem” (KG�) puanlaması
kullanılmaktadır. Olguların IQ de�erlendirmeleri WISC-R testi ile yapılmaktadır.
Akademik düzeyi ve tutumlarını gözden geçirmek amaçlı ö�retmen formları,
genel özellikleri ve ruhsal risk ta�ıyan durumları belirlemek amaçlı Conners Aile
Dercelendirme Ölçe�i (CADÖ) ve Conners Ö�retmen Derecelendirme Ölçe�i (CÖDÖ)
formu ile genç bulundu�u bütün çevre ve ortamlar içerisinde de�erlendirilmektedir.
�statistiksel inceleme yapılan ölçekler;
ÇDÖ Kovacs tarafından (1981) Beck Depresyon ölçe�i esas alınarak hazırlanmı�,
Türk çocuklar için geçerlik ve güvenirli�i yapılmı�tır ve kesme puanı 19 olarak
belirlenmi�tir 151,152.
28
MOKSL çocuklarda obsesif kompulsif belirtilerin belirlenmesi amacıyla kullanılır
Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalı�ması Erol ve Sava�ır (1988) tarafından yapılmı�tır 153,154.
�ki alt ölçekten olu�an ÇDSKE, Spielberg (1973) tarafından geli�tirilmi�, Türk
çocuklar için geçerlik ve güvenirlik çalı�maları yapılmı�tır 155, 156.
KG� hastalı�ın �iddetinin, hastanın tedaviye cevabının ve uyumunun ölçüldü�ü, 7
üzerinden hesaplanan likert tipi de�erlendirmedir. 1 normal, 7 en a�ır derecede hasta
olarak kabul edilir157.
CÖDÖ Conners tarafından (1973) Türkçeye uyarlamasının geçerlilik çalı�ması
�ener ve arkada�ları (1995) tarafından yapılmı�tır. CADÖ’inin Türkçeye uyarlama
çalı�ması ise Dereboy ve arkada�ları (1998) tarafından yapılmı�tır 158, 159,160.
Wechsler Çocuklar �çin Zeka Ölçe�i Geli�tirilmi� Formu (WISC-R) Wechsler
(1974) tarafından geli�tirilmi�. �ahin ve �ahin tarafından (1995) Türk örnekleme
uyarlanmı�tır 161,162.
3.3. �statistiksel Analiz
Verilerin normal da�ılıma uygunlu�u test edilmi�, normal da�ılım gösteren sürekli
de�i�kenlerin analizinde ba�ımsız gruplarda t testi veya tek yönlü varyans analizi
kullanılmı�tır. Sürekli de�i�kenlerin birbiri ile korelasyonunda Spearman rank
Correlation testi kullanılmı�tır. Kategorik de�i�kenlerin analizinde ise ki-kare testi
kullanılmı�tır. Sonuçlar ortalama±standart sapma, n ve yüzde olarak ifade edilmi�tir. p
de�erinin <0,05 oldu�u durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmi�tir. Veriler
SPSS windows (11.00) istatistik programı ile analiz edilmi�tir 163.
29
4. BULGULAR
Bu çalı�maya 2004-2005 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk ve Ergen Ruh Sa�lı�ı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’na ba�vuran 12-18
ya�larında 297 ergen alındı.
Olguların 171’i (% 57,6) erkek; 126’sı ( % 42,4) kızdı. Kızların ortalama ya�ı
13,5 ± 1,2; erkeklerin 13,2 ± 0,9 idi. Genel ya� ortalaması ise 13,3 ± 1,1 olarak
belirlendi. Kızların 69’unun (% 54.7) menar�ı ba�lamı�tı. Menar� ya�ı ortalama 12, 3 ±
2.5 olarak belirlendi.
Olguların cinsiyet ya�, e�itim düzeyi, ba�vuru �ekli, IQ düzeylerine göre da�ılımı
tablo 1’de yer almaktadır.
Tablo 1. Hastaların cinsiyet ya�, e�itim düzeyi, ba�vuru �ekli, IQ düzeylerine göre da�ılımı
Kız Erkek Toplam
Ya�* 13.5 ± 1.2 13.2 ± 0.9 13.3 ± 1.1 297
Menar� ya�ı* 12.3 ± 2.5 - 12.3 ± 2.5 69
IQ * 63.8 ± 20.4 65 ± 18.7 64.9 ± 19 47
Kendisi 166 (% 55.9)
Konsültasyon 53 (% 17.8)
Psikiyatrist 26 (% 8.8)
E�itim kurumu 24 (% 8.1)
Doktor 12 (% 4.0)
Ba�vuru biçimleri
Adli Makam 16 (% 5.4)
297
�lkokul 47 (% 15.8) E�itim Durumları Ortaokul 203 (% 68.4) Lise 47 (% 15.8)
297
*Or t± SS
30
Hastaların anne babalarının i�, e�itim, ruhsal ve bedensel hastalık durumları tablo
2 de yer almaktadır.
89 ailede (% 29,3) ruhsal hastalık öyküsü varken 202’sinde (% 68) herhangi bir
ruhsal hastalık bulunmadı�ı bildirildi. 8 aileden bu konuda (% 2,7) bilgi alınamadı.
Tablo 2. Ebeveynlerin ya�, e�itim, i� ve hastalık durumları
Anne Baba Ya�* 39 ± 5.3 44 ± 5.4 E�itim (%)
E�itimsiz 37 (12.5) �lk 119 (40.0) Orta 31 (10.4) Lise 59 (19.9) Yüksek 43 (14.5)
E�itimsiz 11 ( 3.7) �lk 84 (28.3) Orta 32 (10.8) Lise 85 (28.6) Yüksek 65 (21.9)
Düzenli i� Var 37 (12.5) Yok 221 (85.5)
Var 222 (74.7) Yok 48 (16.5)
Bedensel Hastalık
Var 79 ( 26.6) Yok 218 (73.4)
Var 42 (14.0) Yok 255 (85.9)
Ruhsal Hastalık Var 74 (24.9) Yok 223 (75.1)
Var 35 (11.8) Yok 262 (88.2)
*Or t± SS
En sık ba�vuru nedeni olan yakınmalara bakıldı�ında 37’sinde (% 12,5)
dikkatsizlik; 30’unda (% 10,1) hareketlilik; 37’sinde (% 12,5) ders ba�arısızlı�ı;
27’sinde (% 9,1) öfke denetim güçlü�ü; 37’sinde(% 12,5) her hangi bir durumla ilgili
kaygı duyma; 19’unda (% 6,3) çalma, okuldan kaçma, saldırganlık gibi davranım
sorunları; 13’ünde (% 4,3) bedensel yakınmalar; 11’inde (% 3,7) içe kapanıklık;
10’unda (% 3,4) özkıyım giri�imi; 9’unda (% 3) keyifsizlik; 8’inde (% 2,7) dürtüsellik;
6’sında cinsel taciz; 6’sında tıbbi hastalı�ının tedavisini reddetme; 47 sinde (% 16,7)
bunların dı�ındaki yakınmalar yer almaktaydı.
DEHB erkeklerde, Anksiyete ve Duygudurum Bozuklukları kızlarda, Mental
Retardasyon ve davranım bozuklu�u, ergenlik sorunları erkeklerde daha fazla olmakı
31
üzere genel olarak tanıların cinsiyete ve ya�a göre da�ılımı istatistiksel olarak anlamıydı
(p<0,0001). Tanıların ya�a ve cinsiyete göre da�ılım tablo 3 de yer almaktadır.
Tablo 3. Tanıların ya� ve cinsiyete göre da�ılımı
Tanılara göre yakınmaların da�ılımına bakıldı�ında; Dikkat Eksikli�i
Hiperaktivite Bozuklu�u olan hastaların 30’unda (% 37) dikkatsizlik, 26’sında (% 32,1)
hareketlilik, 15’inde (% 18,5) ders ba�arısızlı�ı en sık rastlanan ba�vuru nedenleri
arasındaydı. Anksiyete Bozuklu�u tanısı alan 54 hastanın 27’sinde (% 50) kaygı ve
korkular, 9’unda (% 16,7) çabuk öfkelenme, 4’ünde (% 7,5) depresif belirtiler
(keyifsizlik, içe kapanma) en sık ba�vuru nedenleriydi. Depresyon tanısı alan hastaların
ba�vuru nedenlerini büyük ço�unlukla keyifsizlik (n:7, % 23,3) olu�turmaktaydı, ayrıca
6 hasta (% 20) özkıyım giri�im nedeniyle ba�vurmu�tu. Davranım Bozuklu�u olan
hastaların 4’ünde dürtülerini kontrol edememe, 2’sinde (% 13,4) öfke denetim güçlü�ü,
5’inde (% 33,4) evden ve okuldan kaçma en sık ba�vuru nedeniydi. Tanılara göre
ba�vuru yakınmalarının da�ılımı tablo 4’de yer almaktadır.
Özkıyım giri�iminde bulunan 10 hastanın 6’sında major depresyon, 1’inde
davranım bozuklu�u, 2 sinde DEHB, 1’inde Mental Retardasyon oldu�u belirlendi. 8’i
kız 2 si erkekti.
n (%) Erkek n (%) Kız n (%) Ya� Ort(SS)
DEHB 81 (27.3) 67 (82.7) 14 (17.3) 13.1 ± 1.1
Anksiyete Bozuklukları 54 (18.2) 21 (38.8) 37 (21.2) 13.2 ± 1.01
Duygudurum Bozuklukları 30 (10.1) 11 (36.6) 19 (65.4) 13.6 ± 1.09
Mental Retardasyon 29 (9.8) 18 (96.6) 1 ( 3.4) 12.9 ± 0.97
Davranım Bozuklu�u 15 (5.1) 6 (40.0) 9 (60.0) 14.5 ± 1.32
Ergenlik Sorunları 12 (4.1) 9 (75.0) 3 (25.0) 13.1 ± 0.7
Di�er Tanılar 76 (25.6) 39 (51.3) 37 (48.7) 13.3 ± 1.1
32
Tablo 4. Tanılara göre yakınma nedenleri
Anksiyete Bozuklu�u
n (%)
DEHB n (%)
Depresyon n (%)
A�ırı Hareketlilik 1 (1.9) 26 (32.1) -
Dikkatsizlik - 30 (37.0) 3 (10.0)
Ders Ba�arısızlı�ı 3 (5.6) 15 (18.5) -
Huzursuzluk- Kaygı 27 (50.0) - 2 (6.6)
Öfke Denetim Güçlü�ü 9 (16.7) 4 (4.9) 3 (10.0)
Keyifsizlik 4 (7.5) - 7 (26.6)
Di�er yakınmalar 10 (19.3) 6 (7.5) 15 (46.8)
Toplam 54 (100) 81 (100) 30 (100.0)
En az 1 e� tanısı olan 189 hasta bulundu. E� tanıların sıklı�ı tablo 5’de yer
almaktadır.
Tablo 5. E� Tanıların Sıklı�ı
E� Tanılar n % Di�er Tanılar 54 18.2 Anksiyete Bozuklu�u 45 15.2 DEHB 18 6.1 Duygudurum Bozuklu�u 16 5.4 Mental Retardasyon 26 8.8 Ergenlik sorunları 16 5.4 Yıkıcı Dav Bozuklukları 14 4.7
Toplam 189 100
p de�eri 0,0001
Anksiyete bozuklu�u olan 54 hastanın 41’inde (% 75,9), DEHB olan 81 hastanın
55’inde (% 67,9), depresyonu olan 30 hastanın 24’ünde (% 80) , mental retardasyonu
olan 29 hastanın 13’ünde (% 44,8), 1 ya da 1’den fazla e� tanı bulunmaktaydı. Olguların
aldıkları tanılara göre e� tanı alma sıklı�ı de�i�mekteydi (p< 0,001).
Tanılar ve e�tanıların da�ılımı tablo 6’da yer almaktadır.
33
Tablo 6. Tanılar ve e�tanılar
TANILAR
Anksiyete bozuklu�u
Duygudurm Bozuklu�u
DEHB MR Di�er
Anksiyete Bozuklu�u 16 (39.0) 6 (25.0) 7 (12.7) - 12 (30.0)
Duygudurum Bozuklu�u 9 (22.0) 1 (4,2) 1 ( 1.8) - 5 (12.5)
DEHB 1 ( 2.4) 3 (12.5) 5 (38.5) 5 (12.5)
Davranım Bozuklu�u - 1 (2.4) 11 (20.0) 1 ( 7.7) 1 ( 2.5)
MR 3 ( 7.3) 1 (2.4) 14 (25.5) - 5 (12.5)
E�
TA
NIL
AR
Di�er
7 ( 1.1) 8 (33.3) 17 (30.9) 7 (53.8) 10 (25.0)
Poliklini�imize ba�vuran ergenlerin 90’ı (% 30,7) organik hastalık tanısı almı�tı.
Bunların 20’si (% 6,7) demir eksikli�i anemisi, 22’si (% 7,4) epilepsi, 7’si (% 2,4)
kanser, 4’ü (% 1,3) sindirim sistemi hastalı�ı, 2’si (% 0,7) adrenogenital sendrom, 3’ü
(% 1) i�itme kaybı, 5’i alopesi (% 1,7), 2’si enfeksiyon (% 0,7), 1’i diabetes mellitus tip
1 (% 0,3), 5’i organik beyin sendromu (% 1,7), 2’si hipotiroidi (% 0,7), 3’ü (% 1)
allerjik durumlar, 13’ü (% 4,4) di�er organik tanıları almaktaydı.
De�erlendirme ve tanı koyma sürecinde 89 olgudan EEG tetkiki istenmi�ti. 71 (%
79,8) hastanın EEG’si normaldi, 7’sinde (% 7,8) zemin ritmi düzensizli�i, 6’sında (%
6,7) epileptik de�arj, 5’inde (% 5,7) paroksismal aktivite bozuklu�u vardı. Ayrıca,
epilepsi tanısı olan 22 hasta vardı. Bunların 4’ünde (% 18,5) anksiyete bozuklu�u,
7’sinde DEHB (% 31), 7’sinde mental retardasyon (% 32) bulunmaktayken 4 ünde (%
18,5) herhangi bir psikopatoloji saptanamamı�tı. Anemisi olan 20 olgunun ise 2’sine (%
10) anksiyete bozuklu�u, 12’sine (% 60) DEHB, 2’sine (% 10) depresyon tanıları
koyulmu�ken 4’ünde herhangi bir psikopatoloji saptanamamı�tı (% 20).
Tüm hastaların 229’una (% 77,1) tedavi ba�lanmı�tı. Bunların 157’sine (% 52,9)
ilaç tedavisi ba�lanmı�, 11’i (% 3,7) ilaçsız izlenmi�, 53’üne (% 17,8) tutum
önerilerinde bulunulmu�, 12’sine (% 3,9) di�er tedavi önerilerinde bulunulmu�tur.
Kullanılan ilaçların da�ılımı tablo 7’de yer almaktadır.
34
Tablo 7. Kullanılan ilaçların oranları
SSRI 43 (27.3)
Metilfenidat 34 (21.7)
Antipsikotik 40 (25.5)
Kombine 23 (14.5)
Di�er 17 (10.0)
Kul
lanı
lan �l
açla
r(%
)
Toplam 157 (%100)
�laç kullanımı sırasında düzenli takip edilen 86 hastanın 22’sinde (% 7,4) yan etki
geli�mi�, 64’ünde ise (% 21,5) herhangi bir yan etki gözlenmemi�ti. Yan etkiler; 8’inde
sedasyon (% 2,7) (1 hasta benzodiyazepin, 1 hasta antipsikotik, 2 hasta antiepileptik ve
4 hasta SSRI ), 3’ünde (% 1) ekstra piramidal belirti (antipsikotik), 2’sinde (% 0,7)
i�tahsızlık (1 hasta metilfenidat, 1 hasta SSRI), 2’sinde (% 0,7) i�tah artı�ı (1 hasta
antipsikotik, 1 hasta metilfenidat), 2’sinde (% 0,7) irritabilite (metilfenidat), 1’inde
bulantı (SSRI), 4’ünde (% 2,3) di�er yan etkiler gözlenmekteydi.
20 aile (% 6,7) önerilen ilacı sonlandırmı�, 64’ü (% 21,5) düzenli ilaç
kullanmaktaydı. �laç bırakma nedenlerine bakıldı�ında 5’i (% 1,7) yan etki nedeniyle,
5’i (% 1,7) çocu�un iste�i nedeniyle, 3’ü etki etmedi�ini dü�ündükleri için, 1’i (% 0,3)
ailenin iste�i, 6’sı (% 2) di�er nedenlerden ötürü ilacı bırakmı�tı.
291 olgunun 103’ü (% 34,7) düzenli doktor kontrolüne gelmekteyken 188’i (%
63,3) ilk görü�meden sonra önerilen kontrole gelmemi�ti.
Bütün tanı grupları ile doktor ziyaretleri arasında istatistiksel olarak anlamlılık
bulunmaktaydı (p<0,002). Ergenlik belirtileri ile gelen ya da davranım bozuklu�u tanısı
alanlarda tedaviyi bırakma oranı daha yüksekti, di�er tanı gruplarında ise tedaviye
devam etme oranları daha yüksekti. Kontrole gelen ve gelmeyen hastaların tanılara göre
da�ılımı tablo 8’de yer almaktadır.
35
Tablo 8. Kontrole gelen ve gelmeyen hastaların tanılara göre da�ılımı
Düzenli Kontrole Gelenler
n (%)
Düzenli Kontrolü Bırakanlar
n (%)
Toplam n (%)
Anksiyete Bozuklukları 21 (38.8) 33 (61.2) 54 (100) DEHB 39 (48.1) 42 (51.9) 81 (100) Duygudurum Bozuklukları 11 (36.6) 19 (64.4) 30 (100) Ergenlik 2 (16.6) 10 (23.4) 12 (100) Davranım Bozuklu�u 3 (20.0) 12 (80.0) 15 (100) MR 13 (44.8) 16 (55.2) 29 (100) Di�er 14 (18.4) 62 (21.6) 76 (100) Toplam 103 194 279
P<0,002.
Hastalara rutin uygulama içerisinde ilk ba�vurularda verilen ölçeklerin cinsiyete
göre da�ılımına bakıldı�ında ÇDSKE-1, ÇDSKE-2, ÇDÖ, MOKSL ortalamaları
kızlarda erkeklere oranla istatistiksel olarak daha yüksek bulunmu�tur. CADÖ, CÖDÖ,
WISC-R ölçeklerinde ise cinsiyetler arasında farklılık saptanamamı�tır. Hastaların
psikometrik ölçeklerinin cinsiyete göre da�ılımı tablo 9’da izlenmektedir.
Tablo 9. Cinsiyete göre ölçek puanlarının ortalamaları
Ölçekler Kız Ort±SS Erkek Ort±SS Toplam Ort±SS P de�eri
ÇDSKE-1 40.6 ±7.9 35.9 ± 7.1 37.9± 7.8 0.0001
ÇDSKE-2 39.5 ± 9.3 34.0 ± 7.2 36.4± 8.6 0.0001
ÇDÖ 17.8 ± 9.3 12.1 ± 7.3 14± 9.0 0.0001
MOKSL 18.7 ± 4.3 16.2 ± 17.2 17± 5.0 0.001
CADÖ 28.0 ± 22.1 48.0 ± 21.2 45±20.0 0.69
CÖDÖ 24.18 ± 14.2 34.3 ± 13.0 32±13.0 0.24
WISC-R 63.8 ± 20.4 65.0 ± 18.7 64±19.0 0.77
Ölçek puanlarının ve sosyo-demografik verilerin kendi aralarındaki
korelâsyonlarına bakıldı�ında; ÇDÖ ile ÇDSKE–1 ÇDSKE-1, MOKSL ölçekleri
arasında belirgin derecede olumlu ili�ki oldu�u, ÇDÖ puanı ile IQ puanı, anne ve baba
36
e�itimi arasında negatif korelasyon bulundu�u, kızların menar� ya�ı ile yine ÇDÖ
arasında do�ru orantılı bir ili�ki oldu�u gözlenmekteydi.
Psikometrik ölçeklerin kendi aralarındaki ili�ki ile IQ, anne e�itimi, baba e�itimi,
ve menar� ya�ı arasındaki korelasyon katsayıları tablo 11’de yer almaktadır. ÇDSKE–1,
ÇDSKE-2 ve MOKSL arasında pozitif korelasyon saptanırken, ÇDSKE-2 ve IQ puanı
arasında negatif korelasyon saptanmı�tır. ÇDÖ ile anne baba e�itimi arasında ve
ÇDSKE–1 ile baba e�itimi arasında zayıf negatif ili�ki oldu�u saptanmı�tır. Psikometrik
ölçümler ve di�er de�i�kenler arasındaki korelasyon, tablo 10 da yer almaktadır.
Tablo 10. Psikometrik ölçeklerin kendi aralarındaki ili�ki ile IQ, anne e�itimi, baba e�itimi, ve menar� ya�ı arasındaki ili�ki (korelasyon katsayısı; r )
ÇDSKE1 ÇDSKE2 MOKSL IQ AE BE MY
ÇDÖ 0.57** 0.55** 0.36** -3.44* -1.40* -1.95** 0.27*
ÇDSKE1 - 0.45** 0.44** -1.90 -0.048 -1.59* 0.24
ÇDSKE2 - 0.23** -0.44** 0.21 ,000 0.13
MOKSL - -0.184 -0.106 -.165* 0.01
IQ - 0.248 -0.032 -0.37
AE - 0.534** 0.17
BE - 0.17
AE; anne e�itimi, BE; baba e�itimi, MY; menar� ya�ı *p<0,05 ** p<0,001
DEHB’nin e� tanı olması durumunda CÖDÖ puanı ortalaması 47,2 ± 7,4;
davranım bozuklu�unun e� tanı olması durumunda 40,5 ± 11,2 olarak belirlendi, bu iki
e�tanıdan birine sahip olmak CÖDÖ ortalamalarını di�er e� tanılara oranla anlamlı
�ekilde artırmaktaydı (p<0,003).
37
�iddet öyküsü alınan 269 ergenin 105’ine (% 35,4) aileleri tarafından belli
aralıklarla fiziksel �iddet uygulanırken 164’ününün (% 55,2) herhangi bir fiziksel �iddet
deneyimi bulunmamaktaydı. 28 (% 9,4) hastadan bu konuda bilgi alınamamı�tı.
�iddet gören 105 olgunun 27’si ( % 9,1) haftada 1 den sık; 17’si (% 5,7) haftada
1; 24’ü (% 8,1) ayda 1; 36’sı (% 12,1) ayda 1 den az sıklıkla dayak yiyordu. 60 hastaya
(% 20,2) anne; 27 hastaya (% 9,1) anne ve baba birlikte, 15 hastaya (% 5,1) baba, 4
hastaya ( % 1,3) ise karde�ler tarafından dayak atılıyordu.
Tanı grupları ile dayak sıklı�ı kar�ıla�tırıldı. DEHB tanısı alanların % 46.8’i,
depresyon tanısı alanların % 41.4’ünün ailesinden fiziksel �iddet gördü�ü gözlendi.
Tanılar ve dayak sıklı�ı arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05).
Tanı grubuna bakılmaksızın; e�tanısı olmayan olguların % 30’unun, en az bir e�tanısı
olan olguların ise % 43.3’ünün aile ailesinden dayak yedi�i belirlendi. Bu fark ta
istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,047).
Olgulara uygulanan �iddet dı�ında aile içi �iddet öyküsü tekrar ara�tırıldı. 24 (%
8.1) olgunun ebeveynleri arasında dayak öyküsü belirlenirken, 238 (% 80.1) olguda
böyle bir öykü yoktu. 35 (% 11.8) bu konuda bilgi alınmadı.
Düzenli olarak doktor kontrolüne gelenlerde gelmeyen gruba göre KG� puanları
daha yüksekti. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı.(p<0,0001). �lk ba�vurular
sırasında e� tanıların olması hastalık �iddeti anlamlı �ekilde fazlaydı. P<0,0001
Aile içi �iddet öyküsü olan olgularda KG�-2 ortalaması 3.7 ± 0.4, böyle bir öykü
olmayanlarda 3.2 ± 0.5 olarak belirlendi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı
(p<0,038).
Ba�vuran olguların ba�langıçta uygulanan Klinik Global �zlem Ölçe�i’ne (KG�-1)
göre hastalık �iddetleri de�erlendirildi�inde 6 olgu (% 2) hafif, 181 olgu ( % 60,5) orta,
70 olgu (% 23,6) sınırda, 39 ‘u (% 13,1) belirgin derecede, ruhsal belirti
göstermekteydi.
KG�-1 ve 2 ile ara�tırılan belirti �iddetinin ili�ki gösterdi�i de�i�kenler düzenli
kontrolü sürdürme, e�tanıya sahip olma, dayak ve aile içi �iddet öyküsü olarak
belirlendi. Bu incelemeler ile ilgili bilgiler tablo 11 ve 12’ de yer almaktadır.
38
Tablo 11. KG�-1 ve 2 ile düzenli kontrolü sürdürme, e�tanıya sahip olma, dayak ve aile içi �iddet öyküsü arasındaki ili�ki
KG�-1 KG�-2 Var 4.1 ± 0.4 3.3 ± 0.5 Yok 3.7 ± 0.7 2.8 ± 0.8
Düzenli kontrol
p de�eri 0,0001 0,092 Var 3.9 ± 0.5 3.3 ± 0.5 Yok 3.6 ± 0.7 3.1 ± 0.6 E�tanı
p de�eri 0.0001 0.269
Var 4.0 ± 0.5 3.5 ± 0.6
Yok 3.7 ± 0.6 3.1 ± 0.5 Dayak
p de�eri 0,002 0,001 Var 3.9 ± 0.6 3.7 ± 0.4 Yok 3.8 ± 0.6 3.2 ± 0.5 Aile içi �iddet
p de�eri 0,267 0,038
E�tanıya sahip olmanın hastalıkların ba�langıçtaki ve takipteki belirti düzeyine
etkisi tablo 6’da yer almaktadır.
Tablo 12. E�tanıya sahip olmanın hastalıkların ba�langı�taki ve takipteki belirti düzeyine etkisi
E�tanı KG�-1 KG�-2 Var 3.9 ±0.4 3.1 ± 0.6 Anksiyete
Bozuklukları Yok 3.3 ± 0.5 3.0 ± 0.0
p de�eri 0,002 0,714 Var 3.9 ±0.3 3.4 ± 0.5 DEHB
Yok 3.7 ± 0.4 2.8 ± 0.3
p de�eri 0,022 0,013 Var 4.0 ± 0.6 3.0 ±0.5 Depresyon
Yok 3.8 ± 0.4 3.5 ± 0.7
p de�eri 0,447 0,256
39
5. TARTI�MA
Dünya Sa�lık Örgütünün 2001 yılındaki verilerine göre tüm çocuk ve ergenlerin
% 20’si herhangi bir mental bozuklu�a sahiptir. Ço�u ya�am boyu ciddi i�lev kaybı ile
sonuçlanan ve toplum sa�lı�ı için önem kazanan bu bozuklukların en erken zamanda
tanınıp tedavi edilmesi gerekmektedir. Erken tedavi ve danı�manlık, beklenen i�lev
kaybını azaltır 164.
5.1. Demografik Özellikler
Bölümümüze 2004-2005 yıllarında ilk kez ba�vuran 3125 olgunun 297’sini 12-18
ya� arası ergenler olu�turmaktadır. Bu olguların tamamı çalı�maya alınmı�tır. Olguların
219’u (% 73,3) Adana’dan, 78’i (% 26,3) il dı�ından gelmektedir. Adana ili do�u ve
güneydo�u illerinden yo�un göç almaktadır, bu nedenle bölümümüze ba�vuran hastalar
geni� bir etnik ve kültürel da�ılım göstermektedir. Anne baba tutumları, gençlerin
yakınmaları ve ailelerin “normal” ve “hastalık” olarak kabul ettikleri davranı�larda
belirgin farklılık oldu�u dosya incelemeleri sırasında göze çarpmaktadır. Ba�vuru ve
yatı�larda hastalı�ın tanısı, hastanın etnik kökeni, sosyo-ekonomik düzeyi ve kültürel
etkenler önemli bulunmaktadır 165, 166.
Bu çalı�maya katılan ergenlerin 171’i (%57,6) erkektir. Psikiyatri servislerine
ba�vurularda; erken ergenlik döneminde erkeklerin biraz daha fazla oldu�u, orta
ergenlikte her iki cinsiyetin e�it oldu�u, genç eri�kinlik döneminde ise kızlarda belirgin
artı� gözlendi�i bildirilmektedir 166.
Olguların ya� da�ılımı tüm tanı gruplarında ortalama 13 olarak belirlenmi�tir. Bu
bilgi özellikle 12 ya� sonrasında ergenlerin sosyal, davranı�sal uyumunda bozulmanın
bilindi�i literatür bilgisi ile uyumludur 167.
Menar� ya�ı ırksal, co�rafik özelliklere, beslenme alı�kanlıklarına ve vücutta
da�ılan ya� kitlesine ba�lı olarak de�i�ebilmektedir 168. Kızlarda erken olgunla�ma tanı
koyulabilir bazı psikiyatrik bozukluklarla, depresyon, alkol, madde ve sigara kullanımı,
yıkıcı davranım bozuklukları ve ergenlik boyunca yeme bozuklukları ile ba�lantılıdır
40
169. Adet ba�langıcı, düzensizlikleri ve pubertedeki fizyolojik geli�imi sorgulamak,
cinsel e�itim vermek olgulara bütüncül yakla�mamızı sa�lamaktadır. Ço�u geli�mekte
olan ülkede menar� 12-13 ya� civarındadır 170. Bizim ara�tırmamızda menar� ya�ının
ortalaması bu bilgiler ile uyumlu �ekilde 12,3 ± 1,2 bulunmu�tur.
Ergenlerin kendi ya�ıtlarıyla ili�kileri, suça yatkınlıkları, sorun davranı�larını
etkilemektedir. Ailelerin yapısal özellikleri ise bu etkenleri �ekillendirir171,172. Özellikle
ergen hastaların ailelerinin de�erlendirilmesine önem verilmelidir.
Ba�vuran olguların babalarının e�itim düzeyine bakıldı�ında 11’i e�itimsiz ve
84’ü ilkokul olmak üzere 95’inin (% 32) dü�ük e�itim seviyesinde oldu�u; 91’inin
memur olarak görev yaptı�ı görülmektedir. Annelerin e�itim durumları ise 156’sının (%
52,5) dü�ük e�itim düzeyinde oldu�u, yine annelerin 221’inin çalı�madı�ı (% 74,4)
görülmektedir. Ailelerin e�itim düzeyinin dü�üklü�ü ile özellikle çocuk ve ergenlerde
dı�a vurum bozukluklarının, sert disiplin yöntemlerinin ve yetersiz ebeveyn- çocuk
ileti�iminin ili�kili oldu�u gösterilmi�tir 173. Bizim çalı�mamızda anne e�itim düzeyi
ile CÖDÖ ortalaması arasında ters ili�ki (p<0,09) oldu�u ve benzer �ekilde, anne ve
babanın e�itim düzeyi ile ÇDÖ ortalamaları arasında ters yönde ili�ki bulunması bu
bilgiyi desteklemektedir (p<0,035, p<0,004).
5.2. Ba�vuru Nedenleri
Ba�vuru yakınmalarına bakıldı�ında dikkat sorunları, a�ırı hareketlilik, öfke
denetim güçlü�ü, keyifsizlik, ergenlik dönemine özgü çatı�malar, kaygı ve depresif
belirtiler belirgin yakınma grupları olarak öne çıkmaktadır. Ülkemizde bir üniversite
hastanesinde yapılan çalı�mada benzer �ekilde öfke denetim sorunları, okul
ba�arısızlı�ı, sıkıntı hissi ergenlik döneminde en önde gelen sorunlar arasında
bulunmu�tur 174.
Bu çalı�mada DEHB tanısı konulan ergenlerin en sık ba�vuru nedenleri; % 37
dikkatsizlik, % 27 a�ırı hareketlilik ve % 18,5 ile ders ba�arısızlı�ı olarak belirlenmi�tir.
Bu bilgiler literatür bilgileri ile uyumludur. Erken çocukluk yıllarında DEHB’nin en
göze çarpan belirtisi hiperktivite ve davranı� sorunları iken ya�la birlikte öne çıkan
belirti dikkatsizlik olur.
41
Özellikle dikkatsizlik belirtisi, dürtüsellik ve hiperaktivite belirtilerinin tersine
ya�la birlikte de�i�meyen �ekilde devam eder 175.
Anksiyete bozuklu�u olanlarda en sık ba�vuru nedenler huzursuzluk ve kaygılar
(% 50), ve öfke patlamaları (% 16.7) olarak belirlendi. Depresyonu olanlarda ise en sık
ba�vuru nedenleri keyifsizlik (% 26.6) dikkatsizlik (% 10) ve öfke denetim güçlü�ü (%
10) idi. Öfke patlamaları ilk ba�vuruda daha çok yıkıcı davranım bozukluklarını
dü�ündürmekle birlikte ayırıcı tanıda anksiyete ve duygudurum bozuklukları göz
önünde bulundurulmalıdır. Yine DEHB’nin temel belirtilerinden olan dikkatsizli�in pek
çok ruhsal hastalıkta görülebilece�i göz önünde bulundurulmalı ve dikkatli bir ayırıcı
tanı yapılmalıdır.
5.3. Psikiyatrik Tanılar
5.3.1. Dikkat Eksikli�i Hiperaktivite Bozuklu�u (DEHB)
Genel olarak çocuk ve ergen ruh sa�lı�ı hizmetlerinde en sık ba�vuruları DEHB
ve davranım bozuklu�unun olu�turdu�u bilinmektedir 176,177. Bu çalı�mada da
DEHB’nin % 27,3 (n:81) oranı ile en önde gelen tanı grubu oldu�u görülmektedir.
DEHB olguların 67’si erkek 14’ü kız idi. Bu da erkeklerde DEHB nin yakla�ık olarak 3
ile 9 kat daha fazla oranda görüldü�ü bilgisi ile uyumludur 178.
1980’li yıllarda ergen DEHB’lilerle yapılan uzunlamasına izlem çalı�maları,
“DEHB‘nin çocukluk ça�ı içerisinde kendini sınırlayan ve ergenlikten sonra
belirtilerinde düzelme olan bir seyri oldu�u” dü�üncesini de�i�tirmi�tir179,180.
Çocuklu�unda DEHB tanısı konulan hastaların en az yarısı, ergenliklerinde de DEHB
tanısını almaya devam etmektedir180,181. Aksine, çocukluk ça�ında e�ik altı DEHB
öyküsü olan ve tedavi almayan ço�u olguda, ergenlik döneminde akademik ve sosyal
uyum bozuklukları göze çarpmaktadır 182. DEHB belirtileri çocukluktan ergenli�e ve
eri�kinli�e belirgin de�i�iklikler gösterebilmektedir. Bu nedenle ergenlik ve eri�kinlik
döneminde DEHB tanısı koymak için çocukluk ça�ı DEHB ölçütlerinin de�i�tirilmesi
veya ölçütlerin sayısının azaltılması önerilmektedir 180.
DEHB’li ergenlerin ve ailelerinin tedavi arayı�ları, ailenin ve çocu�un uzman bir
yardıma ihtiyaçları oldu�unu dü�ünmeleri, sorunun anne babalık üzerine etkileri, DEHB
42
belirtilerinin yol açtı�ı güçlükler, e� tanıların varlı�ı gibi etkenler ile ili�kilidir 183.
Çalı�mamızda da dosya kayıtlarında özellikle DEHB’nin okul ve aile ya�amında
yarattı�ı güçlüklerin ve e� tanıların a�ırlıklı olarak ba�vuruyu etkiledi�ini
dü�ündürmektedir.
Tek ba�ına DEHB tanısı alan hastalara oranla e�tanı olarak anksiyete, zıtla�ma ve
davranım bozuklu�u tanıları alan hastaların daha dürtüsel oldu�u ve daha dü�ük sosyal
i�levsellik düzeyi gösterdi�i bilinmektedir. Anksiyete bozuklu�unun DEHB’ ye e�lik
etmesi durumunda dikkat eksikli�i belirtileri ön planda yer almaktadır 184,185.
DEHB’si olan 82 hastanın 51’inde (% 62.1) e�lik eden en az bir ba�ka psikiyatrik
bozukluk vardı. DEHB’li olguların 17’sinde (% 30.9) di�er tanılar, 14’ünde (% 25.5)
mental retardasyon, 11’inde (% 20) yıkıcı davranım bozuklu�u, 7’sinde (% 12.7)
anksiyete bozuklu�u, 5’inde (% 9,1) ergenlik sorunları, 1’inde (% 1.8) duygudurum
bozuklukları tanısı tabloya e�lik etmekteydi. DEHB‘ye sıklıkla zıtla�ma, davranım
bozuklu�u, anksiyete ve depresyon e�lik etti�i bilinmektedir 182. Brook ve arkada�ları
(2005) korku ve anksiyetenin % 59.1, duygudurum de�i�ikliklerinin % 75.8,
depresyonun % 69.7, OKB’nin % 43.9, zıtla�ma bozuklu�unun % 66.7, agresif
konu�manın % 71.2, tehditkar ve saldırgan davranı�ların % 62.1, düzenli sigara
içicili�inin % 53, düzenli alkol tüketiminin % 31.8, �imdi veya geçmi�te madde
kullanımını denemenin % 21.2, özkıyım dü�üncelerinin % 37.9, özkıyım giri�iminin %
9.1 sıklıkla DEHB’ye e�lik etti�ini bildirmi�lerdir 186.
MR tanılarındaki belirtilerin süreklilik gösterdi�i, özellikle DEHB’ye davranım
bozuklu�u ve zıtla�ma bozuklu�unun eklendi�i klinik durumun tek ba�ına DEHB’den
farklı etyolojiye sahip olabilece�i dü�ündürür 187. Bu durum her iki cinsiyette yüksek
kalıtsal geçi�li ayrı bir alt grup olarak de�erlendirilebilir 188, 189. DEHB’li kızlar ya�ıtları
erkeklere göre 2 kat daha fazla oranda özkıyım giri�iminde bulunurlar 190. Ancak DEHB
olan erkeklerin daha fazla oranda okul ya�amında güçlüklerinin oldu�u, daha fazla
davranım bozuklu�u gösterdikleri ve psikiyatri servislerinde daha fazla oranda yattıkları
bilinmektedir 191. Çalı�mamızda DEHB’a mental retardasyondan sonra en sık davranım
bozuklu�unun e�lik etti�i görülmektedir.
DEHB ve altta yatan “atipik beyin geli�imi” hipotezi nedeniyle olabilece�i ileri
sürülmektedir 192. Bu ergen örnekleminde MR’nun sık olmasının nedeni, erken
dönemde tanı konmayan DEHB olgularının e�itimlerinin aksaması ve akademik
43
yetersizlikler göstermeleri nedeniyle zeka puanlarının normalin altında çıkmasından
kaynaklanabilir. Herhangi bir psikiyatrik bozukluk tanısı almayan hasta grubuna göre
DEHB grubunun IQ puanı 7 ile 12 puan a�a�ısındadır193,194. Bu çalı�mada DEHB’lilerin
IQ ortalaması 72,9±17; sözel ortalama puan 73,9 ± 18,2 ve performans ortalama puanı
73,9 ± 19,7 olarak bulunmu�tur. Ancak DEHB ve di�er tanı grupları ile IQ ortalamaları
arasında istatistiksel fark bulunamamı�tır.
Literatürde DEHB’li hastaların e� tanı oranları arttıkça nöropsikolojik testlerde
bozulmanın arttı�ı, özellikle DEHB’ye anksiyete bozukluklarının e�lik etmesi
durumunda aritmetik yeteneklerdeki kısıtlılıklar, sözel IQ puanındaki dü�üklük
görüldü�ü bilinir 195. E�tanılar DEHB’de sosyal alandaki ya�am kalitesindeki bozulma
ile ili�kili bulunmakta 196 ve tedavideki seçenekleri de etkileyebilmektedir. Anksiyete
bozuklu�u ya da davranım bozuklu�unun e�lik etmesi davranı�sal düzenleme veya ilaç
tedavisinin veya her ikisinin bir arada kullanılabilirli�ini etkilemektedir. Bu bilgi ile
uyumlu e�tanıların DEHB belirti �iddetini artırdı�ı belirlenmi�tir. �lk de�erlendirmede
yapılan KG�-1 ortalamaları e�tanıya sahip olanlarda anlamlı olarak daha yüksek
bulunmu�tur (p<0,022). Ayrıca e�tanıya sahip olmanın DEHB olgularının seyrini nasıl
etkiledi�i ara�tırılmı�tır. Takipte yapılan KG�-2 puanlamasına göre; e�tanıya sahip
olanların takip sırasındaki belirti düzeyi belirgin olarak yüksektir (p<0,013). bu bulgu
DEHB’nin seyri ile ilgili önemli bilgiler vermektedir. Bu bilgi e�tanısı olan olguların
tedaviye daha az cevap verdi�i ve daha ciddi belirti düzeyini korudu�u fikrini destekler.
Psikiyatrik bozuklukların ço�unda oldu�u gibi olumsuz aile i�levleri DEHB’nin
seyrini olumsuz ektikler. Aile içi �iddet ve dayak en olumsuz aile i�levi arasındadır.
“Davranı� sorunları fazla olan çocukların daha fazla dayak yedi�i” fikri yerini “dayak
yiyen çocukların daha fazla davranı� sorunu çıkardı�ı” fikrine bırakmı�tır 197. Bu
çalı�mada dayak yiyen ergenlerin DEHB’liler arasında daha sık oldu�u belirlenmi�tir
(p<0,05).
Genel olarak ergen DEHB’lilerin tedavisi ile ilgili bilgiler çocukluk dönemine ait
bilgiler kadar ayrıntılı de�ildir. DEHB tedavisinin, hastanın içinde bulundu�u dönemin
bili�sel özellikleri ve geli�imsel ihtiyaçları göz önünde bulundurularak düzenlenmesi
gereklidir. Ergenlik döneminde DEHB tedavisinde gencin otonomi kazanma arzusunun
göz önünde bulundurulması, tedaviye katılımı arttıracaktır. Disiplin uygulamaları
44
arasında “Keyif veren aktivitelerinin kısıtlanması” ergenlik dönemi için uygun bir
cezalandırılma ve disiplin yöntemi olarak önerilmektedir 198.
Poliklini�imizdeki rutin uygulamada DEHB tanısı konulan hastalarda ilk tercih
olarak stimülan tedavi ba�lanmaktadır. Dosya kayıtları incelendi�inde ilaç ba�lanan
toplam 157 hastanın 34’ünün metilfenidat kullandı�ı, 8’inin metilfenidat ile birlikte
antipsikotik veya duygudurum düzenleyicileri kullandı�ı görülmektedir. DEHB tanısı
alan 81 hastanın tamamına metilfenidat ba�lanması önerildi�i bunların 42’sinin ilacı
düzenli kullandı�ı, 39’unun ise ilaç tedavisini kabul etmedikleri veya kullandıkları
tedaviyi bıraktıkları görülmektedir. Hastaların yarısının tedaviyi bırakmasında esas
etkenin psikiyatrik ilaç tedavilerine kar�ı önyargının oldu�u dü�ünülmektedir. DEHB
tedavisinde düzenli stimülan kullanımın akademik ba�arıyı artırdı�ı ile ilgili pek çok
klinik çalı�ma bulunmakla birlikte, bugün halen ço�u aile ve çocuk stimülan tedavi
kullanımına kar�ıdır 199. Hastalarımızın tedaviyi bırakmalarında veya tedavi önerisini
reddetmelerinde benzeri yakla�ımların ve hastaların içinde bulundukları ya�ın dönemsel
özelliklerinin de etkisi bulundu�u dü�ünülmü�tür. DEHB ye e�lik eden bozuklukların
varlı�ında yakın zamanlarda atomoksetin etken maddesinin çocuk ve ergenlerde
stimülan tedaviye üstünlü�ü ileri sürülmektedir. Özellikle anksiyete bozuklu�unun e�lik
etmesi durumunda SSRI’ın eklenmesinin etkili oldu�u dü�ünülmektedir 200, 201.
Çalı�mamızda stimülan tedaviye genellikle atipik antipsikotik (n=2) veya
duygudurum düzenleyici ilaçların eklendi�i (n=3) görülmektedir. 2 hastanın stimülan
ile tedavisine SSRI eklenmi�tir. Bu hastaların dosya kayıtları incelendi�inde herhangi
bir yan etkiye rastlanmadı�ı görülmü�tür. Kombine ilaç tedavisi, ergenlikte
nörotransmitter de�i�imi ve yeniden yapılanma süreci nedeniyle klini�imizde rutin
olarak uygulanmamaktadır. Ancak e� tanılarınvarlı�ında ve psikososyal i�levselli�i
bozmaları yakın monitorizasyon ile verilebilir
DEHB’de aile ve okulu da içeren davranı� yönlendirici tekniklerin eklenmesi, ilaç
tedavisinin tek ba�ına verilmesinden daha etkili bulunmaktadır 202. Tedavinin
etkinli�inde olumsuz anne baba ve ergen ili�kisi, negatif disiplin, sosyal destek
yetersizli�i önemli bulunmaktadır 203.
45
5.3.2. Duygu Durum Bozuklukları
Çocuk ve ergenlerde depresif bozukluk için risk etmenleri; kız cinsiyet 204, aile
öyküsü 205, olumsuz bili�sel yapılanma 206, stresli ya�am olayları 207, e�ik altı depresif
belirtilerin varlı�ı 208, nörobiyolojik düzensizlikler 209, anksiyete, ki�ilik özellikleri 210,
ba� etme becerilerinde yetersizlikler211, ki�iler arası ili�kilerde güçlüklerin ya�anması 212
olarak sıralanabilir.
Psikobiyolojik çalı�malar gençlerde depresyon geli�iminde nöroendokrin ve
nörokimyasal etkenlere, biyolojik stres mekanizmalarının duyarla�masına ve uyku
yapısındaki bozulmalara odaklanmaktadır 213, 214.
Huzursuzluk, umutsuzluk, çökkün duygudurum ergenlik öncesinde de
görülebildi�i halde, ergenlik döneminde buna ek olarak bili�sel ve bedensel belirtilerle
birlikte intihar dü�ünceleri ve sosyal i�lev bozuklukları da ortaya çıkar. Bu de�i�ikli�in
nedeni soyut dü�ünce geli�imi ile birlikte ö�renilmi� çaresizli�in ilk gençlik döneminde
ortaya çıkması ve gelecek endi�elerinin bu dönemde artmasıdır 215.
Ailede depresif bir bireyin olması, ba�lanma, ba�lılık, ileti�im, sosyal destek,
uygunsuz disiplin, kronik ele�tiricilik, annede hostilite ve artmı� ebeveyn ergen
çatı�ması da gençlerde depresif bozukluklarla ili�kilendirilmektedir 216.
Kadın olmak eri�kin ve ergenlerin her ikisinde depresyon geli�imi için risk
olu�turmaktadır. Ergenlik öncesinde kız ve erkeklerde depresyon oranları e�it, hatta
erkeklerde fazla iken 217,218 ön ve orta ergenlikte kızlarda erkeklerin 2-3 katına kadar
çıkmaktadır 219. Bu cinsiyet farkını açıklamada hormonal etkenler, farklı sosyal
deneyimler, ruminasyon gibi artmı� strese uyumsuz yanıtların etkili olabilece�i
dü�ünülmektedir 220.
Çalı�mamızda, duygudurum bozuklu�u tanısı alanların % 65,4’ü kız ve %
36,6’sı erkek olması, kızların ÇDÖ ortalamalarının erkeklerden belirgin olarak yüksek
olması biyolojik temelde cinsiyet farklılı�ını desteklemektedir.(p<0,0001) Yine her iki
cinsiyet için ön ergenlikte depresyonun arttı�ı bilgisi ile uyumlu olarak, duygudurum
bozukları için tanı alma ya�ı 13,6±1,09 olarak belirlenmi�tir.
Anksiyetenin depresyona e�lik etme oranları ön ergenlik dönemde % 30-75;
ergenlik dönemde % 25-50 olarak da�ılım göstermektedir 221,222. Ara�tırmamızda
benzer biçimde anksiyete % 20 oranı ile depresyona en sık e�lik eden bozukluk olarak
46
belirlenmi�tir. Ancak di�er tanıların aksine e�tanıların olup olmaması depresyon
olgularında KG� ortalamaları ile ili�kilendirilememi�tir.
5.3.3. Anksiyete Bozuklukları
Ergenlik döneminde herhangi bir psikopatolojinin olmadı�ı durumlarda bile e�ik
altı düzeyde anksiyete belirtilerine rastlandı�ını bildirilmektedir. Bu durumda özellikle
anksiyete bozuklu�u tanısı sorgulanırken do�al ergenlik süreci göz önünde
bulundurulmalıdır 223.
Bu çalı�mada anksiyete bozuklu�u olan hastaların önde gelen e� tanıları yine
ba�ka bir anksiyete bozuklu�u (% 39), ve duygudurum bozuklu�udur (% 22).
Ergenlerde depresyon ve anksiyete bozuklukları klinik olarak iç içe geçmi�tir veya biri
di�erinin sonucunda görülebilir. Bu birlikteli�in belirti düzeyi ve i�lev kaybı belirgindir 224. Ergenlerde depresyon eri�kin dönemden farklı olarak; irritabilite, somatik �ikayetler
ve geri çekilme ile kendini gösterebilir 225. Çocukluk ça�ında ba�layan anksiyete
bozuklu�u ergenlik döneminde depresyon ile devam edebilmektedir. Çalı�mamızda
anksiyete bozukluklarına ikinci sıklıkta duygudurum bozuklu�unun e�lik etmesi her iki
bozuklu�un klinik süreklilik gösterdi�i bilgisi ile benzer bulunmu�tur.
12-21 ya�ta ergenlerde anksiyete ve depresyon belirtilerini inceleyen ba�ka bir
ara�tırmada anksiyete ve depresyon belirtilerinin bir arada görülmesinin major depresif
bozukluk tanısı için risk olu�turdu�una i�aret edilmi�tir. Durumluk anksiyetenin
ergenlikte geli�imsel bir özellik oldu�u; ancak sürekli anksiyetenin gençlerde ve
özellikle kızlarda anksiyete bozuklu�u ve depresyon için risk olu�turdu�u, sürekli
anksiyetenin �iddetinin anksiyete bozuklu�undan depresyona geçi�i belirleyen bir
önemi oldu�u saptanmı�tır226. Bu çalı�madaki psikometrik incelemelerin
de�erlendirilmesi de bu bilgi ile uyumludur. “ÇDÖ” ile ÇDSKE-1 (p<0,0001) ve ÇDÖ
ile ÇDSKE-2 (p<0,0001), ÇDÖ ile MOKSL ölçeklerinin (p<0,0001) puanları arasında
olumlu ili�ki görülmesi depresyon ve anksiyete tanılarının birlikteli�ini
desteklemektedir.
E�tanıların varlı�ı anksiyete bozukluklarının daha a�ır seyretmesi ile
sonuçlanabilir. Bu çalı�mada da e�tanısı olanlarda KG�-1 ortalamaları belirgin olarak
47
daha yüksekti (p<0,002). ancak e�tanısı olan ve olmayan anksiyete olgularında KG�-2
ortalamalrı açısından önemli farklılık belirlenemedi. Bu bilgi e�tanıların anksiyete
bozukluklarında daha a�ır belirti düzeyi ile sonuçlanmasına neden olurken, tedaviye
cevabı belirgin �eklide etkilemedi�i �eklinde yorumlanabilir.
5.3.4. Fiziksel Hastalıklar
Ergenlerin fiziksel geli�imleri ruhsal yapılarını ve davranı� özelliklerini, özellikle
sosyal davranı� örüntülerini belirgin biçimde etkilemektedir. Organik tanıları ile
ba�vuran olgular genellikle tanı konulan kliniklerce tedaviye uyumsuzluk yakınmaları
ile getirilmektedir. Bedeni ve fiziksel görüntüsü ile a�ırı derecede ilgili olan ergen için
fiziksel hastalık tanısı önemli bir stres kayna�ı olu�turmaktadır. Kronik hastalı�ı olan
ergenlerde herhangi bir sa�lık sorunu olmayanlara göre 3-4 kat fazla psikiyatrik hastalık
görülmektedir 227.
Bu çalı�mada epilepsi (n:22, % 7,4) en sık organik hastalık olarak belirlenmi�tir.
Bunların 4’ünde (% 18) anksiyete bozuklu�u, 7’sinde DEHB (% 32), 7’sinde mental
retardasyon (% 32) bulunmaktayken 4 ünde (% 18) herhangi bir psikopatoloji
saptanamamı�tı.
MR hasta grubunda epilepsi % 10-20 oranında görülmektedir. Ayrıca mental
retardasyonun derecesi artıkça epilepsi �iddetinin arttı�ı bilinmektedir 228. Bizim
çalı�mamızda di�er hastalık gruplarına göre MR’un daha yüksek sıklıkta görüldü�ü
gözlenmektedir.
Epilepsili çocuklarda DEHB, normal populasyona göre 3-5 kat daha fazla oranda
görülmektedir229. Epilepside dikkatsizlik belirtilerinin ön planda olması nöbet
de�arjlarına ya da AE� tedavisine sekonder olabilmektedir 230. Bazen de ilk nkez
epilepsi tanısı almanın hemen öncesinde dikkat sorunları görülebilir 231. Bu nedenlerle
genel olarak poliklini�imizde DEHB tanısını koyarken rutin bir �ekilde EEG
istenmektedir.
Çalı�mamızda epilepsi tanısı alan çocukların % 32 oranında görülmesi bu bilgi ile
uyumludur. Bu klinik birliktelik, en çok ilaç tedavisinin seçimini etkilemektedir.
48
Anemisi olan 20 olgunun ise 2’sine (% 10) anksiyete bozuklu�u, 12’sine (% 60)
DEHB, 2’sine (% 10) depresyon tanıları koyulmu�ken 4’ünde herhangi bir psikopatoloji
saptanamamı�tı (% 20).
Literatürde demir eksikli�inin bebeklikten ergenlik dönemine kadar her evrede
mental motor geli�im, nöropsikolojik test performansı ve DEHB ba�ta olmak üzere bazı
psikiyatrik bozukluklarla ili�kili olabilece�i bildirilmektedir 232,233.
Dahası ergen ve eri�kinlerde demir eksikli�inin düzeltilmesinden sonra ruhsal
bozukluk olmasa bile kognitif fonsiyonlarda düzelme oldu�unu bildiren vaka
çalı�maları bulunmaktadır 234,235. Poliklini�imizde okul öncesi dönem ba�ta olmak üzere
kan demir, demir ba�lama ve ferritin düzeyleri ara�tırılmaktadır. Ço�u olguya
replasman tedavisi eklenmektedir.
5.3.5.Özkıyım
Ergen özkıyımlarında kendilik geli�im özelliklerinin de etkili oldu�u gösterilmi�tir 226, 236. 4-24 ya� grubunda, dünyada ortalama özkıyım oranları kızlarda 100 binde 12,0
ve erkeklerde 100 binde 14,2 olarak bilinmekte olup, bu ya� grubunda intihar ölüm
nedenleri arasında ikinci sırada yer almaktadır 237. Özkıyım istatistiklerine bakıldı�ında
ülkemizde özkıyımdan ölümün 15-25 ya� grubunda di�er ya� gruplarına göre her zaman
daha yüksek oranda görülmektedir. Sayıl ve arkada�ları (2001) güneydo�u illerinde
özkıyım davranı�ı üzerinde yaptıkları bir çalı�mada özkıyım giri�imlerini 15-19 ya�
grubunda en yüksek oranda saptamı�lardır238. ABD’de (2003) 9 ve 12. sınıf
ö�rencilerinde “Genç Risk Davranı�ı” ara�tırması sonuçlarına göre erkeklerin % 13’ü,
kızların % 21’i ciddi özkıyım dü�üncesine sahipken, erkeklerin % 5’i ve kızların % 11’i
özkıyım giri�iminde bulunmaktadır 239.
Bu çalı�mada öz kıyım giri�iminde bulunanların 8’i kız 2’si erkektir. Bu olguların
ortalama ya�ı 13,3 ± 0,9 olarak belirlenmi�tir. Literatür bilgilerini destekler �ekilde
kızlarda depresif belirtilerin e�lik etti�i öz kıyım giri�imi daha fazladır 240. Bu çalı�mada
10 ergenin özkıyım giri�iminde bulundu�u; bu ba�vuru nedeninin tüm yakınmalar
içerisinde % 3,4 oranında yer aldı�ı görülmektedir. Bu olguların 6’sının major
depresyon, 1’inin davranım bozuklu�u, 2’sinin dürtüsel belirtilerin ön planda oldu�u
DEHB, 1’inin MR tanıları oldu�u görülmü�tür. Bu bulgu ile uyumlu olarak gençlerde ki
49
özkıyım davranı�larda genellikle depresyon, borderline ki�ilik bozuklu�u, impulsivite,
ki�iler arası güçlükler, aile ile çatı�malar etkili olabilir 241.
Son yıllarda özellikle ergen psikiyatrik hasta grubunda SSRI’ların öz kıyım
yatkınlı�ı olu�turdu�u ileri sürülmekte ve bunu denetlemeye yönelik ilaç verilen
hastaların yakın izlemi önerilmektedir 242,243. Bu ara�tırmada SSRI ba�lanan 43 hastada
izlem sırasında herhangi bir suisidal giri�im veya dü�ünceye rastlanmamı�tır.
Ergenlerin yatırılarak izlenmesi özellikle özkıyım olgularının geni� bir psiko
sosyal çerçevede de�erlendirilmesine ve aileyi de içeren tedavi planının belirlenmesine
yardımcı olacaktır.
5.4.Tedavi Yakla�ımları
5.4.1.Geleneksel Tedavi Yöntemleri
Çocuk ve ergenlerin ruhsal hastalıklarının tedavisinde geleneksel yöntemler
arasında; kısmi yataklı tedaviler (günlük hasta servisleri gibi), yataklı psikiyatri
servisleri ve ayaktan tedavi sistemleri bulunmaktadır.
Yataklı tedaviler, ciddi psikiyatrik bozuklu�u olan ergenler için önerilen bir tedavi
biçimidir. Ancak gencin aileden ve akran çevresinden ayrılması, e�itiminin aksaması
gibi sosyal güçlüklere neden olabilmektedir 244. Bu nedenle yatarak tedavi dı�ında
yo�un, birle�ik ve ev tedavileri gibi alternatif psikiyatri programları da gündeme
gelmekteyse de yatarak tedaviye üstünlü�ü gösterilememi�tir. Marshal ve arkada�ları
(2001) yatarak tedavi olan psikiyatri hastalarının % 23,2–37,5’i için gündüz
hastanelerinin yeterli oldu�unu bildirmi�lerdir 245.
5.4.2. Alternatif Tedavi Yöntemleri
Ayaktan tedaviler çocuk ve ergen psikiyatri hizmetlerinde en yaygın kullanılan
tedavi biçimidir. Yılda ortalama % 5-10 arasında çocuk ve ergenin aileleriyle birlikte
ayaktan tedavi merkezlerine ba�vurdu�u tahmin edilmektedir 246. Bu tedavi biçiminde
bireysel, grup, aile i�levselli�ine, ki�iler arası ili�kilere yönelik yakla�ımlar
uygulanmaktadır. Poliklini�imiz bu modelde ayaktan tedavi �ekliyle hizmet
vermektedir.
50
Poliklini�imize adli vaka olarak ba�vuran 16 hastanın 3’ü koruma ve sa�altım
amaçlı O�uz Ka�an Köksal Gençlik Merkezi’ne yatırılmı�tır. Bu hastaların 1’inde
OKB’nin e�lik etti�i davranım bozuklu�u, 1’inde Mental Retardasyon ve davranım
bozuklu�u, di�erinde ise davranım bozuklu�u ve histriyonik belirtilerin önde oldu�u
borderline ki�ilik bozuklu�u mevcuttu. Yatı� sürelerinin sonunda 2’si sosyal hizmetler
kurumuna, biri de ailenin yanına gönderildi. Olguların ayaktan takibi devam etmektedir.
O�uz Ka�an Köksal Gençlik Merkezi’ne bölümümüz 2003 yılından bu yana
danı�manlık vermekte ve yatan hastaların psikososyal tedavilerine aktif olarak
katılmaktadır. Bu kurulu� multidisipliner hizmet modeline uygun çalı�an, rezidental
tedavi birimidir 247.
Residental tedavi sistemleri (psikiyatrik tedavi, e�itim programları, sosyal ve adli
destek, koruma ve di�er sa�lık hizmetleri gibi pek çok alanda hizmetin bir arada
sunuldu�u tedavi kurulu�ları) son yıllarda ilgi çeken ve etkinlikleri vurgulanan
sistemlerdir. Bu kurulu�lar farklı hedef guruplara (istismara u�ramı�, istismarcı, suça
yönelmi�, alkol-madde kullanım bozuklu�u olan ergenler gibi) kendi özel ihtiyaçları
göz önünde bulundurularak tedavi uygulanması �eklinde önemli bir konfor
sa�lamaktadır.
Psikiyatrik bozuklukların özelliklerine göre de tedavi alternatifleri bulunmaktadır.
Örne�in literatürde davranım bozukluklarında ebeveyn-çocuk etkile�im grupları, suç
önleyici programlar, davranı� de�i�ikli�i e�itimleri, ebeveyn e�itimi, öfke denetimi gibi
tekniklerin etkili oldu�una ili�kin kanıtlar bulunmaktadır 248. Literatürdeki bu bilgiler ve
klinik deneyimlerimiz göz önünde bulunduruldu�unda bölümümüzde bir yılda ba�vuru
sayısı en fazla olan DEHB’li hasta gruba yönelik haftalık anne baba e�itim toplantıları
düzenlenmekte ve bu ailelerden tedaviye yönelik olumlu geri bildirim alınmaktadır.
Ayrıca çalı�an yetersizli�i gibi kısıtlılıklara ra�men talepler do�rultusunda okullarda
aile ve ö�retmenlere yönelik de�i�ik konularda e�itim toplantıları düzenlenmektedir.
Tedaviyi bırakma (Drop out) klinisyenin önermesine ra�men ailelerin kontrollere
gelmemesi ve tedaviye devam etmemesi olarak tanımlanmaktadır. Tedavinin erken
a�amalarında ayrılan çocuk ve ergenlerin ruhsal hastalı�ının gidi�i daha kötü seyirli
olabilmektedir249. Yine aynı �ekilde tedaviye düzenli olarak devam eden grupta
klinisyenin hastalıktaki düzelmeleri daha net olarak gözledi�i bilinmektedir.
51
Bu çalı�mada tedaviyi bırakma oranı % 63,3 olarak belirlenmi�tir. Çocuk ve ergen
ruh sa�lı�ı alanında tedaviyi bırakma oranı % 28-75 arasında de�i�mektedir. Tedaviyi
bırakanlar arasında davranım bozuklu�u en sık tanıdır 250. Benzer olarak; bu çalı�mada
da tedaviyi bırakma oranlarının davranım bozukluklarında % 80 ve aileleriyle ergenlik
sorunları ya�ayan gençlerde yine % 80 oranında oldu�u belirlenmi�tir. Özellikle
ebeveynleri ile sorun ya�ayan ancak psikiyatrik bozuklu�u olmayan hastaların hekimi
de otorite figürü olarak görmelerinin tedaviyi bırakmalarında etkili di�er bir faktör
oldu�u dü�ünülebilir.
Davranım bozuklu�u için en sık tedaviyi bırakma nedeninin tedaviden sınırlı
fayda görme, beklentinin kar�ılanamaması oldu�u dü�ünülmektedir. Tersine, ergenlik
sorunlarında ise tedavi gerekmeksizin belirtilerde düzelme olması ya da durumun
normalli�inin ilk görü�mede aile ile tartı�ılmı� olması tedaviyi bırakma nedenleri
olabilir.
Ergenlik döneminin özellikleri, ailenin i� birli�ine yatkınlı�ı, hastaların tanıları,
sorun davranı�ın ailede olu�turdu�u rahatsızlık ve güçlükler de tedavi amaçlı ba�vuruda
ve tedaviye ba�lılıkta etkili olmaktadır. Literatürde ciddi psikiyatrik bozuklu�u nedeni
ile yatarak tedavi alan gençlerle kar�ıla�tırılan multi-sistematik tedavi yakla�ımlarında
sıfır oranında tedaviyi bırakma gözlenebildi�i bilinmektedir 251.
Aileye tedavinin ne i�e yaradı�ının açıklanması, terapistle güvene dayalı ili�ki
kurulması tedaviyi bırakma oranlarında azalmaya neden olabilmektedir. Bazen de
çocu�un ve ailenin karakteristikleri klinisyenden ba�ımsız bir �ekilde tedaviyi bırakma
oranlarını etkileyebilmektedir 252.
5.5 �zlem Bulguları
Düzenli kontrollerini sürdürmeyen olguların KG�-1 ve 2 (sırayla p<0,0001,
0,092) ortalamalarının düzeni takip olanlardan belirgin olarak dü�ük oldu�u
belirlenmi�tir. Özellikle ilk de�erlendirmedeki dü�ük belirti düzeyinin dü�ük takip oranı
ile yüksek ili�kisi göze çarpmaktadır. Bu durum, tedaviyi bırakmada önemli
etmenlerden birinin tedaviye ihtiyacın az olması �eklinde yorumlanabilir.
E�tanıya sahip olma KG�-1 ortalamalarında belirgin bir artı�a neden olmakta iken
KG�-2 ortalamalarına anlamlı etkisi olmamı�tır (sırayla p<0,0001, 0,269). E�tanıların
52
varlı�ı ba�langıçta belirti düzeyini belirgin olarak artırıyor gibi görünmektedir. Ancak
takip sırasında bu etki kaybolmaktadır. Bu bilgi e�tanıya sahip olmanın tedavi ba�arı
oranlarını belirgin olarak etkilemedi�i �eklinde yorumlanabilir.
Aileleri tarafından dayak atılan gençlerin hastalık �iddet düzeyi KG�-1 ve 2
ortalamalarına göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmu�tur (sırayla p<0,002, 0,001) .
Bu bilgiye göre dayak sadece ba�langıçta artmı� belirti düzeyi ile de�il, ayrıca takipte
dü�ük tedavi cevabı ile de ili�kilidir. Aile içi �iddet öyküsü de özellikle artmı� KG�-2
ortalamaları ile ili�kili bulunmu�tur (p<0,038). Aile içi olumsuz ya�antılar psikiyatrik
tedavi cevabını pek çok �ekilde etkiliyor olabilir. Ailenin tedavi uyumu, önerileri
dikkate alması, sorunla ba�a çıkabilme becerilerindeki zayıflık, di�er bireylerdeki
psikopatoloji oranları bunlardan bazılarıdır.
53
6. SONUÇ VE ÖNER�LER
1. Bu çalı�mada 2004- 2005 yılı içinde bölümümüze ba�vuran ergenlerin genel
özellikleri ara�tırılmı�tır. Çalı�mada ilk ba�vuruda DEHB tanısı alan olguların %
27,3 oranı ile en fazla tanı alan hastalık grubu oldu�u görülmektedir. DEHB
tanısının ergenlik döneminde ilk kez konulması ya�am boyu pek çok ruhsal
bozuklu�un geli�mesine neden olabilir ve e�lik eden tanılar, sosyal ve biyolojik
nedenlerle tedaviyi güçle�tirir.
2. Ergenlik döneminde görülen psikiyatrik bozuklukların bireyin sonraki ya�amında
kalıcı olabilecek etkileri nedeniyle toplum sa�lı�ı boyutunda irdelenmesi
gerekmektedir. Aile ve okullara yönelik e�itim toplantılarının düzenlenmesi, olası
pek çok ruhsal hastalı�ı tanımada ve korumada yardımcı olabilmektedir.
3. Bölümümüze çevre il ve ilçelerden ba�vuran hasta sayısı her yıl artı�
göstermektedir. Hastalardan ergen ya� grubunda olanların sık ve düzenli aralıklarla
ruhsal muayenelerinin yapılması, tedavilerinin yakından izlenmesi gerekmektedir.
Bu durum, ailelerin ekonomik ve sosyal anlamda bazı güçlüklerin ya�amasına neden
olmaktadır. Bölümümüz bünyesinde hizmet veren yataklı bir ergen servisinin
kurulması, bölgemiz özelinde ruh sa�lı�ı hizmetlerinin kar�ılanması açısından
önemli bir adım olacaktır.
4. Son 2 yıldan bu yana cinsel istismara u�ramı� ergen olguların ço�unlukta oldu�u
adli ba�vurular sayıca belirgin düzeyde artı� oldu�u gözlenmektedir. Simulasyon,
ceza ehliyeti, ruhsal travmalara ikincil hastalık belirtilerinin geli�ip geli�medi�i gibi
54
yargılama sürecini etkileyecek konularda bölümümüzden kanaat bildiren rapor
istenmektedir. Adli olgu olarak ba�vuran hastalarda klinik olarak kesin bir yargıya
varabilmek için multidispliner bir ekip ile düzenli ve sık aralıklarla veya yatırılarak
izlenmesi gereklidir.
5. Çalı�mamızda bizi en çok dü�ündüren bulgulardan biri dayak atılan gençlerin
hastalık �iddetlerinin tedaviye devam etseler bile de�i�memi� olmasıydı. “Dayak”,
ülkemizde aile içi disiplin uygulamada geleneksel bir cezalandırma yöntemi
olmu�tur. Özellikle otorite figürlerine kar�ı ba�ımsızlık arayı�ında olan ergenlerin
kimlik edinmeleri ve sa�lıklı bir birey olarak ya�amlarını sürdürmelerini
ketlemektedir.
6. Ailelerin ve gençlerin psikiyatrik yardım ba�vurusunda bulunmaları ve tedaviye
ba�lılıklarını etiketlenme kaygılarının engelledi�i dü�ünülmektedir.
7. Ergenlik dönemine yönelik ruh sa�lı�ı alanında çalı�an uzmanların sayısı ülkemizde
sınırlıdır. Alanda çalı�acak uzmanların arttırılması temel sa�lık hizmetlerinde
önemlidir.
55
8. KAYNAKLAR
1. Parman T. Ergenlik Ya da Merhaba Hüzün , 2. Baskı, �stanbul: Ba�lam Yayıncılık, Mayıs
2003. 2. Hall GS. Adolescence. New York: Appleton, 1904. 3. Blos P. On Adolsecence: A Psychoanalytic Interpretation. New York: Free Press 1962. 4. Sieg A. Why adolescence Occurs, Adolescence, 1971; 6 : 337-348. 5. Schulz DD. The Changing Family. Eglewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1972. 6. Dolto F. La Causes Des Adolescents, Robert Laffont ed Paris 1988. 7. Aris P. Centuries of Childhood. Translated by R. Baldick. New York: Alfred A. Knopf, 1962. 8. Landis PH. Adolescence and Youth. New York: McGraw- Hill, 1945. 9. Adams JF. Ergenli�i Anlamak. Çeviren: Bekir Onur . 1. Baskı , �stanbul: �mge, Nisan 1995. 10. Havighurst RJ. Development tasks and educations “ 3rd Ed.” New york: David McKay, 1972. 11. Piaget J. L’equilibration des Structures Cognitives: Probleme central du developpement. Paris:
Presses Universitaires de France, 1975. 12. Piaget J , Inhelder B. The Psychology of the Child, çev. Helen Weaver. New York: Basic
Books, 1969. 13. Elkind D. Egocentrism in Adolescence, Child Development , 1967; 38; 1025-1034. 14. Elkind D. Children and Adolescents: Interpretive Essays on Jean Piaget. New york: Oxford
University Pres, 1970 . 15. Elkind D. Children and Adolescents: Interpretive Essays on Jean Piaget. New York: Oxford
University Pres, 1974.
56
16. Elkind D. Understanding the Young Adolescent. Adolescence , 1978; 49:127-134. 17. Ericson EH. Identity: Youth and Crisis. New York: Norton, 1968. 18. Volkan V . Etnik gururdan etnik teröre, �stanbul Ba�lam Yayınları ,1999. 19. Ergenlik ve Kimlik Bocalaması . Eri�im: http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/cocukruh/kimlik. 26.06. 2006. 20. Marcia JE. Development and validation of ego identity status . J Pers Soc Psychol 1966; 3:
551-558. 21. Marcia JE. Studies in ego identity. Unpublished research monograph, Simon Fraser University,
1976. 22. Marcia JE. Identity in adolescence. In: J Adelson Ed. Handbook of adolescence. New York:
Wiley, 1980: 159-187. 23. Kuruo�lu A. Ergenlik Dönemi. Aysev A , Taner Y, Çocuk ve Ergen Ruh Sa�lı�ı ve
Hastalıkları, 1. baskı, �stanbul: Asimetrik Paralel, 2007: 189-206. 24. Styne DM. The physiology of puberty. In: Brook CG, Hindmarsh PC(eds). Clinical Pediatric
Endocrinology 4th edition. Black well Science Ltd London. 2001;140-64. 25. Rosenfeld R. Puberty in female and its disorders. In: Sperling MA Ed. Pediatric Endocrinology
2nd edition. Saunders. Philadelphia, 2002:455-518. 26. Styne DM. The testes. In: Sperling MA Ed Pediatric Endocrinology 2nd edition, Saunders.
Philadelphia, 2002; 565-628. 27. Onat T, Ertem B. �stanbul kızlarında seksüel geli�me. Cerrahpa�a Tıp Fak Der, 1974;
51(Suppl):1-35. 28. Neyzi O, Binyıldız P, Alp H. Türk çocuklarında büyüme geli�me normları. �st Tıp Fak Mecm,
1978; 41: 3. 29. Güvenç H, Berki R, Öcal G. Sexual maturation of Turkish boys in Ankara. Turkish J Pediatr
, 1988; 30:39-42. 30. Kosut SS, Wood RI, Herbosa-Encarnacion C. Prenatal androgens time neuroendocrine
puberty in the sheep: effect of testosterone dose. Endocrinology, 1997; 138:1072-1077.
57
31. Herman-Giddens ME, Slora RJ, Wasser man RC. Secondary sexuel characteristics and
menses in young girls seen in Office practice: a study from the Pediatric Research in Office Settings net work Pediatrics, 1997; 99: 505-12.
32. Sun SS, Schubert CM, Chumlea WC. National estimates of the timing of sexual maturation
and racial differences among US children. Pediatrics, 2002; 110: 911-919. 33. Parent AS, Teilmann G, Juul A. The timing of normal puberty and age limits of sexual
precocity: variations around the world, secular trends and changes after migration. Endocr Rev, 2003; 24(5):668- 693.
34. Warren MP. Effects of under nutrition on reproductive function in the human. Endocr Rev,
1983 ;4: 363-77. 35. Theintz GE, Howald H. Growth and pubertal development of young female gymnasts and
swimmers: a correlation with parental data. Int J Sports Med, 1989; 10:87-91. 36. Georgopoulos N, Markous K, Theodoropoulous A. Growth and pubertal developmentinelite
female rhytmic gymnasts. J Clin Endocrinol Metab, 1999; 84:4525-30. 37. Warren MP. Effects of exercise on pubertal progression and reproductive function in girls. J
Clin Endocrinol Me tab, 1980; 51:1150-57. 38. Hayes FJ, Crowley WF. Gonadotropin in pulsations across develop met. Horm Res 1998;
49:163-168. 39. Mitsushima D, Hei DL, Terasawa E. Gamma-amino butiric acid is an inhibitory
neurotransmitterrestricting the release of luteinizing hormone-releasing hormone before the onset of puberty. Proc Natl Acad Scci, 1994; 91: 395- 399.
40. Grumbach MM, Richards GE, Conte FA. Clinical disorders of adrenal function and puberty
assessment of the role of the adrenal cortex in normal and abnormal puberty in amn and evidence for an ACTH like pituitary adrenal androgen stimulating hormone. In: James VHT, Serio M, Giusti G, et al Eds. The Endocrine Function of the Human Adrenal Cortex, Seroon Symposium. New York: Academic Press, 1977: 583-612.
41. Rutter M, Graham P, Chadwick OFD, Yule W. Adolescent turmoil: factor fiction. J Child
Psychol Psychiat, 1976; 17: 35–56. 42. Jones MC. Psychological correlates of somatic development. Child Dev, 1965; 36: 899–911. 43. Schofield M. The sexual behaviour of young people. London: Longmans, 1965.
58
44. Stattin H, Magnusson D. Pubertal maturation in female development. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum, 1990.
45. Hackett L. Normal development and spesific developmental delays. In:Black D, Cotrell D, Eds.
Seminars in Child and Adolescent Psychiatry. Glasgow: Bell and Bain Ltd, 1998: 6-27. 46. Shapiro T, Hertzig ME. Normal and child and adolescent development. In: Hales RE,
Yudofsky SC. Textbook of Psychiatry, Washington DC: American Psychiatric Pres, 2004: 105-142.
47. Offfer D, Schonert Reichl KA. Debunking the myths adolescence: Findings from recent
research. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1992 ; 31: 1003-1014. 48. Steinberg L, Morris AS. Adolescent development. Annu Rev Psychol, 2001; 52:83-110. 49. Freud A. Adolescence. In : The Writings of Anna Freud, (1956-1965). New York International
Universities Pres, 1969: 136-166. 50. Csikszentmihalyi M, Larson R, Prescott S. The ecology of adolescent activity and experience.
J Youth Adolesc, 1977; 6: 281-294. 51. Montemayor R, Hanson E. A naturalistic view of conflict between adolescents and their
parents and siblings. J Early Adolesc, 1985; 5:23-30. 52. Laursen B, Coy KC, Collins WA. Reconsidering changes in parent-child conflict across
adolescence: A meta-analysis . Child Dev, 1998; 6:817-832. 53. Lewis M. Child and Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook 3 th Ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2002. 54. Diclemente RJ, Hansen WB, Ponton LE. Handbook of Adolescent Health Risk Behavior. New
York: Plenum, 1996. 55. Millstein SG, Petersen AC, Nightingale EO. In:Millstein SG, Petersen AC, Nightingale EO
Eds. Promoting the Health of Adolescents: New Directions for The Twenty-First Century. Oxford: Oxford University Press, 1993: 97-118.
56. Meaney MJ. Maternal care, gene expression, and thetransmission of individual differences in
stress reactivity acrossgenerations. Annu Rev Neurosci, 2001; 24, 1161–1192. 57. Boyce WT, Keating DP. Should we intervene to improve childhood circumstances? In Kuh D,
Ben-Shlomo Y, Eds. A Life Course Approach to Chronic Disease Epidemiology 2nd Ed., Oxford University Pres, 2004: 415-445.
59
58. Steinberg L. Risk-taking in adolescence: What changes, and why? Ann N Y Acad Sci, 2004; 1021: 51–58.
59. Martin CA, Kelly TH, Rayens MK, Brogli BR, Brenzel A, Smith WJ , Omar HA. Sensation
seeking, puberty and nicotine, alcohol and marijuana use in adolescence. J. Am. Acad. Child Adolesc.Psychiatry, 2002; 41: 1495–1502.
60. Cauffman E, Steinberg L. The cognitive and affective influences on adolescent decision-
making. Temple Law Rev, 1995; 68:1763–1789. 61. Steinberg L. The impact of puberty on family relations: Effects of pubertal status and pubertal
timing. Dev Psychol, 1987; 23: 451–460. 62. Adriani JW, Laviola G. Windows of vulnerability to psychopathology and therapeutic
strategy in the adolescent rodent model . Behav Pharmacol, 2004;15: 341–352. 63. Dahl RE. Adolescent brain development: a period of vulnerabilities and opportunities. Ann NY
Acad Sci, 2004; 1021:1–22. 64. Olazabal DE, Kalinichev M, Morrell JI, Rosenblatt JS. MPOA cytotoxic lesions and
maternal behavior in the rat: efects of midpubertal lesions on maternal behavior and the role of ovarian hormones in maturation of MPOA control of maternal behavior, Horm Behav, 2002; 41:126–138.
65. Paus T. Mapping brain maturation and cognitive development during adolescence Trends Cogn
Sci, 2005; 9 : 70. 66. Dahl RE. Affect regulation, brain development and behavioral emotional health in adolescence.
CNS Spectrums, 2001; 6: 1-12. 67. Rankin SL, Partlow GD, McCurdy RD, Giles ED, Fisher KR. Postnatal neurogenesis in the
vasopressin and oxytocin containing nucleus of the pig hypothalamus. Brain Res, 2003; 971: 189-196.
68. Woo TU, Pucak ML, Kye CH, Matus CV, Lewis DA. Peripubertal refinement of the
intrinsic and associational circuitry in monkey prefrontal cortex. Neuroscience, 1997; 80: 1149–1158.
69. Meyer G, Ferres-Torres R, Mas M. The efects of puberty and castration on hippocampal
dendritic spines of mice. A Golgi study . Brain Res, 1978; 155: 108–112. 70. Nunez JL, Lauschke DM, Juraska JM. Cell death in the development of the posterior cortex
in male and female rats, J Comp Neurol, 2001;436: 32–41.
60
71. Benes FM, Taylor JB, Cunningham MC. Convergence and plasticity of monoaminergic systems in the medial prefrontal cortex during the postnatal period: implications for the development of psychopathology, Cereb Cortex, 2000; 10: 1014–1027.
72. Giedd JN. Structural magnetic resonance imaging of the adolescent brain. Ann N Y Acad Sci,
2004; 1021:77–85. 73. Andersen SL, Teicher MH. Delayed effects of early stress on hippocampal development.
Neuropsychopharmacology, 2004; 29:1988–93. 74. Pfefferbaum A, Mathalon DH , Sullivan EV, Rawles JM , Zipursky RB , Lim KO. A
quantitative magnetic resonance imaging study of changes in brain morphology from infancy to late adulthood. Arch Neurol, 1994; 51:874–887.
75. Giedd JN, Blumenthal J, Jeffries NO, Castellanos FX, Liu H, Zijdenbos A, Paus T, Evans
AC, Rapoport JL. Brain development during childhood and adolescence:A longitudinal MRI study. Nat Neurosci, 1999; 2:861–863.
76. Courchesne E, Carper R, Akshoomoff N. Evidence of brain overgrowth in the first year of
life in autism. J Amer Med Assn, 2003; 290:337–344. 77. Steen RG, Ogg RJ, Reddick WE, Kingsley PB. Age-related changes in the pediatric brain:
quantitative MR evidence of maturational changes during adolescence. Am J Neuroradiol, 1997 ; 18:819–828.
78. Thompson PM, Vidal C, Giedd JN, Gochman P, Blumenthal J, Nicolson R, Toga AW,
Rapoport JL. Mapping adolescent brain change reveals dynamic wave of accelerated gray matter loss in very early-onset schizophrenia. Proc Nat Acad Sci USA, 2001; 98: 11650–11655.
79. Sporn AL, Greenstein DK, Gogtay N, Jeffries NO, Lenane M, Gochman P, Clasen LS,
Blumenthal J , Giedd JN, Rapoport JL. Progressive brain volume loss during adolescence in childhood-onset schizophrenia. Am J Psychiat, 2003;160:2181–2189.
80. Shimamura AP. Memory and frontal lobe function. In: Gazzaniga MS. Ed. The Cognitive
Neurosciences, Cambridge: MIT Press, 1995: 803–813. 81. Rivkin MJ. Developmental neuroimaging of children using magnetic resonance techniques.
Ment Retard Devel Disabil Res Rev., 2000; 6:68–80. 82. Segawa M. Pathophysiologies of dystonia and myoclonus: Consideration from the standpoint of
treatment. Rinsho Shinkeigaku, 1995; 35:1390–1393. 83. Breiter HC, Aharon I, Kahneman D, Dale A, Shizgal P. Functional imaging of neural
responses to expectancy and experience of monetary gains and losses. Neuron, 2001; 30: 619–639.
61
84. Swanson LW. Cerebral hemisphere regulation of motivated behavior. Brain Res, 2000;
886:113–164. 85. Chambers RA, Krystal JH, Self DW. A neurobiological basis for substance abuse comorbidity
in schizophrenia. Biol Psychiat, 2001; 50:71–83. 86. Chambers RA, Taylor JR, Potenza MN. Developmental neurocircuitry of motivation in
adolescence: A critical period of addiction vulnerability. Am J Psychiat, 2003 ; 160:1041–1052. 87. Potenza MN. The neurobiology of pathological gambling. Semin Clin Neuropsychiat, 2001;
6:217–226. 88. Giedd JN, Castellanos FX, Rajapakse JC, Vaituzis AC, Rapoport JL. Sexual dimorphism
of the developing human brain. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiat, 1997; 21:1185–1201.
89. Hynd GW, Semrud-Clikeman M, Lorys AR, Novey ES, Eliopulos D, Lyytinen H. Corpus
callosum morphology in attention-deficit/hyperactivity disorder: Morphometric analysis of MRI. J Learn Disabil, 1991; 24:141–146.
90. Aylward EH, Reis AL, Reader MJ, Singer HS, Brown JE, Denckla MB. Basal ganglia
volumes in children with attention-deficit hyperactivity disorder. J Child Neurol, 1996; 11: 112–115.
91. Castellanos FX, Sharp W S, Gottesman RF, Greenstein DK, Giedd JN, Rapoport JL.
Anatomic brain abnormalities in monozygotic twins discordant for attention-deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiat , 2003; 160:1693–1696.
92. Peterson BS, Thomas P, Kane MJ, Scahill L, Zhang H, Bronen R, King RA, Leckman JF,
Staib L. Basal ganglia volumes in patients with Gilles de la Tourette syndrome. Arch Gen Psychiat , 2003; 60:415–424.
93. Rapoport JL, Swedo S E, Leonard HL. Childhood obsessive compulsive disorder. J Clin
Psychiat, 1992;53 :11–16. 94. Drevets WC. Neuroimaging studies of mood disorders. Biol Psychiat, 2000; 48:813–829. 95. Sowell ER, Thompson PM, Holmes CJ, Batth R, Jernigan TL, Toga AW. Localizing age-
related changes in brain structure between childhood and adolescence using statistical parametric mapping. Neuroimage, 1999; 9: 587–97.
96. Sowell ER, Delis D, Stiles J, Jernigan TL. Improved memory functioning and frontal lobe
maturation between childhood and adolescence: a structural MRI study. J Int Neuropsychol Soc 2001; 7:312–22.
62
97. Schlaggar BL, Fox K, O’Leary DD. Postsynaptic control of plasticity in developing
somatosensory cortex. Nature, 1993; 364:623–626. 98. Giedd JN, Blumenthal J, Rajapakse JC, Vaituzis AC, Liu H, Berry YC, Tobin M, Nelson
J, Castellanos FX. Development of the human corpus callosum during childhood and adolescence: A longitudinal MRI study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiat, 1999; 23:571–588.
99. Kennedy DN, Makris N , Herbert MR , Takahashi T , Caviness VS. Basic principles of
MRI and morphometry studies of human brain development. Devel Sci, 2002; 5:268–278. 100. Huttenlocher PR. Morphometric study of human cerebral cortex development. Neuropsychol,
1990; 28:517–527. 101. Huttenlocher PR , Courten C, Garey LJ, van der Loos H. Synaptogenesis in human visual
cortex—evidence for synapse elimination during normal development. Neurosci Lett , 1982; 33:247–252.
102. Courchesne E, Chisum HJ, Townsend J, Cowles A, Covington J, Egaas B, Harwood M,
Hinds S, Press GA. Normal brain development and aging: Quantitative analysis at in vivo MR imaging in healthy volunteers. Radiol, 2000; 216:672–682.
103. Caviness VS, Kennedy DN, Richelme C Rademacher J , Filipek PA. The human brain
age 7–11 years: A volumetric analysis based on magnetic resonance images. Cereb Cortex, 1996; 6:726–736.
104. Durston S , Hulshoff Pol HE, Casey BJ, Giedd JN, Buitelaar JK , van Engeland H.
Anatomical MRI of the developing human brain: What have we learned? J Am Acad Child Adolesc Psychiat, 2001;40:1012–1020.
105. KoV E, Rierdan J. Advanced pubertal development and eating disturbance in early adolescent
girls, J Adolesc Health, 1993; 14: 433– 439. 106. Keel PK, Fulkerson JA, Leon GR. Disordered eating precursors in pre- and early adolescent
girls and boys, J Youth Adolesc, 1997; 26:203–216. 107. Insel TR, Miller LP, Gelhard RE. The ontogeny of excitatory amino acid receptors in rat
forebrain-I. N-methyl-D-aspartate and quisqualate receptors. Neuroscience, 1990; 35:31–43. 108. Guilarte T. The N-methyl-D-aspartate receptor: physiology and neurotoxicology in the
developing brain. In: Slikker Jr W, Chang LW, Ed. Handbook of developmental neurotoxicology, San Diego, CA: Academic Pres, 1998: 285–304.
63
109. Tarazi FI, Baldessarini RJ. Comparative postnatal development of dopamine D (1), D(2) and D(4) receptors in rat forebrain. Int J Dev Neurosci, 2000; 18: 29–37.
110. Hedner J, Lundell KH, Breese GR, Mueller RA, Hedner T. Developmental variations in CSF
monoamine metabolites during childhood. Biol Neonate 1986; 49:190–7. 111. McEven BS. Mood disorders and allostatic load. Biol Psychiatry 2003;54: 200-207. 112. Charney DS. Psychobiological mechanisms of resilience and vulnerability: implications or
succesful adaptation to extreme stress. Am J Psychiatry 2004; 161:195- 216. 113. Mc Even BS. Mood disorders and allostatic load. Biol Psychiatry, 2003; 54: 200-207 114. Arnold AP, Breedlove SM. Organizational and activational effects of sex steroids on brain and
behavior: A reanalysis. Hormones & Behavior, 2004; 19: 469– 498. 115. Charmandari E, Kino T, Souvatzoglou E, Chrousos GP. Pediatric stress: Hormonal
mediators and human development. Hormone Research, 2003; 59,161–179. 116. Cicchetti D, Rogosch FA. A developmental psychopathology perspective on adolescence. J
Consult Clin Psychol, 2002; 70: 6–20. 117. Ressler KJ, Nemerof CB. Role of serotonergic and noradrenergic systems in the
pathophysiology of depression and anxiety disorders. Depress Anxiety, 2000 12: 2-19. 118. Geelerd ER. Some aspects of psychoanalytic techniuque in adolescence. Psychoanal Study
Child 1957; 12:263-283. 119. Offer D, Sabshin M, Marcus D. Clinical evalution of normal adolescents. Am J Psychiatry.
1965; 121:864-872. 120. Offer D, Ostrov E, Howard K, Atkinson R. The Teenage World. Plenum Publishing
Corporation, New York : 1988. 121. Offer D, Ostrov E, Howard K, Atkinson R Normality and Adolescence. Psychiatry Clin North
Am, 1990; 13:377-388. 121 Mullan Harris K, Duncan GJ, Boisjoly J. Evaluating the rol off “Nothing to lose” attitudes
on risky behavior in adolescence. Social Forces, 2002; 80:1005-1039. 122. Mc Gee R, Feehan M, Williams S. DSM III disorders from age 11 to age 15 years. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry, 1992; 31: 50-59.
64
123. Irwin CE, Burg SJ , Cart CU. America’s adolescents: Where have we been, where are we going? J Adolesc Health, 2002; 31: 91–121.
124. Moon L, Meyer P, Grau J. Australia’s young people: Their health and wellbeing. AIHW
Cat.No.PHE.Canberra: AIHW, 1999. 125. Mullick MSI, Goodman R. Questionnaire screening for mental health problems in
Bangladeshi children: a preliminary study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2001; 36:94-99. 126. Fitzpatrick C, Deehan A. Competencies and problems off Irish children and adolescents. Eur
Child Adolesc Psychiatry , 1999; 8: 17-23. 127. Erol N, Kılıç C, Ulusoy M, Keçeci M, �im�ek Z. Türkiye Ruh Sa�lı�ı Profili Raporu. Ankara:
Eksen Tanıtım Ltd. �ti. 1988. 128. Çuhadaro�lu F. Üniversite gençlerinde psikiyatrik semptom da�ılımı . XXII. Ulusal Psikiyatri
ve Nörolojik Bilimler Kongresi Bilimsel Çalı�maları. Saygılı R Ed, �zmir: Ege Üniversitesi Basımevi, 1986: 15-21.
129. Goldman LS, Genel M, Bezman RJ, Slanetz PJ. (Council on Scientific Affairs, American
Medical Association): Diagnosis and treatment of attention-deficit / hyperactivity disorder in children and adolescents. JAMA, 1998; 279: 1100-1107.
130. Simonof E, Pickles A, Meyer JM, Silberg JL, Maes HH, Loeber R, Rutter M, Hewitt JK,
Eaves LJ. The Virginia Twin Study of Adolescent Behavioral Development : influences of age, sex, and impairment rates o disorder. Arch Gen Psyciatry, 1997 ;54: 801-808.
131. Lewinsohn PM, Hops H, Roberts RE, Seeley JR, Andrews JA. Adolescent psychopathology,
1: prevalance and incidence of depression and other DSM-III-R disorders in high school students. J Abnormal Psychol, 1993; 102: 133-144.
132. Angold A, Costello EJ. Developmental Epidemiology: Epidemiol Rew, 1995 ; 17 :74-82. 133. Witchen HU, Kessler RC, Pfister H, Lieb M. Why do people with anxiety disorders become
depressed? A prospective-longitudinal community study. Acta Psychiatry Scand, Suppl 2000; 406: 14-23.
134. Hayward C, Sanborn K. Puberty and the emergence of gender differences in psychopathology.
J Adolesc Health, 2002; 30 (suppl 4):49–58. 135. Weinberger DR. Implication of normal brain development for the pathogenesis of
schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 1987; 44: 660–69. 136. Haefner H, Maurer K, Loeffler W, Riecher Roessler A. The infl uence of age and sex on the
onset and early course of schizophrenia. Br J Psychiatry, 1993; 162: 80–86.
65
137. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for the
assesment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998; 37 (10 Suppl): 63-83.
138. Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE. Child and adolescent depression :a review of past 10
years. Part 1. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1996; 35:1427 -39. 139. McClellan J, Werry J. Practice parameters for the assesment and treatment of children and
adolescents with depressive disorders . J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1997;36(1) 9:138-57.
140. Roza SJ, Hofstra MB, Van Der Ende J, Verhulst FC. Stable prediction of mood and anxiety
disorders based on behavioral and emotional problems in childhood: a 14-year follow-up during childhood, adolescence, and young adulthood. Am J Psychiatry, 2003; 160 (12), 2116– 2121.
141. Ercan ES, Aydın C. Dikkat Eksikli�i Hiperaktivite Bozuklu�u. �stanbul: Genda� 1999 142. Schweitzer JB, Cummins TK, Kant CA. ADHD. Med Clin N Am, 2001; 85:763–4. 143. Frazier LD, Barchman V, Alexander RC. Physical and behavioral signs of sexual abuse in
infants and toddlers. Infants Young Children, 1992; 5:1-12. 144. Garnefski N, Diekstra RFW. Child sexual abuse and emotional and behavioral problems in
adolescence:gender differences. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry, 1997; 36: 323–329. 145. Luster T, Small SA. Sexual abuse history and problems in adolescence: exploring the effects
ofmoderating variables. J Marriage Fam, 1997; 59: 131–142. 146. Flisher AJ, Kramer RA, Hoven CW, Greenwald S. Psychosocial characteristics of
physically abused children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1997; 36: 123–131.
147. Topba� M. �nsanlı�ın büyük ayıbı; çocuk istismarı. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 3: 2004;
76-80. 148. American Psychiatric Association. Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders 4
th edition Text Revision (DSM-IV-TR) Washington DC: APA 2000. 149. Bernstein DP, Cohen P, Skodol A. Childhood antecedents of adolescent personality disorders.
Am J Psychiatry, 1996; 153: 907-913. 150. Mattanah JJ, Becker DF, Levy KN. Diagnostic stability in adolescents followed up 2 years
after hospitalization. Am J Psychiatry, 1995; 152: 889-894.
66
151. Öy B. Çocuklar için depresyon ölçe�i: geçerlik ve güvenirlik çalı�ması. Türk Psikiyatri Dergisi.
1991; 2: 132-136. 152. Kovasc M. Rating scale to asses depression in school aged children. Acta Paedopsychiat. 1981;
46:305-315. 153. Sanavio E, Vidotto G. The components of the Maudsley Obsessive Compulsive Questionnaire.
Behav Res Ther 1985; 26:659-662. 154. Erol N, Sava�ır I. Moudsley obsesif kompulsif soru listesi. 24. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik
Bilimler Kongresi, Ankara-Türküye, 1998: 25. 155. Spielberg CD. Preliminary manual of State-Trait Anxiety Inventory for Children, Palo Alto:
Consulting Psychologists Press, 1973. 156. Özusta �. Çocuklar için durumluluk sürekli kaygı envanteri’nin uyarlaması, geçerlik ve
güvenirlik çalı�ması. H.Ü. Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara: 1993. 157. Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville, MD: US
Department of Health and Human Services Publication (ADM): 1976; 218–22. 158. Conners CK. Rating scales for use in drug studies with children. Psychopharma Bull (special
issue– pharmacotherapy with children). 1973: 24-84. 159. �ener �, Dereboy Ç, Dereboy �F. Conners ö�retmen derecelendirme ölçe�i türkçe uyarlaması
– I. Çocuk ve Gençlik Ruh Sa�lı�ı Dergisi. 1995; 2:131-141. 160. Dereboy Ç, �enol S, �ener �. Conners anababa derecelendirme ölçe�i uyarlama çalı�lması. X.
Ulusal Psikoloji Kongresi, Ankara. 1998. 161. Wechsler D. WISC-R Manual for the Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised. New
York. Psychological Corporation 1974. 162. Sava�ır I, �ahin N. Wechsler Çocuklar �çin Zeka Ölçe�i (WISCR) El Kitabı. Ankara: Türk
Psikologlar Derne�i Yayınları, 1995. 163. SPSS Inc. SPSS for windows. Version 11.0, Chicago: SPSS Inc. 2001. 164. World Health Report. Mental Health: New Understanding, New Hope Geneva, Switzerland:
World Health Organization; 2001.
67
165. Costello EJ, Janiszewski S. Who gets treated? Factors associated with referrals in children with psychiatric disorders. Acta Psychiatr Scand, 1990; 81:523-529.
166. Cuffe SP, Waller JL, Cuccaro MLZ. Race and gender differences in the treatment of
psychiatric disorders in young adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1995; 34 : 1536-1543.
167. Arnett JJ. Adolescent storm and stress, reconsidered. Am Psychol, 1999 54, 317–326. 168. Koprowski C, Ross RK, Mack WJ. Diet, body size and menarche in a multiethnic cohort. Br J
Cancer 1999; 79:1907–11. 169. Graber JA. Puberty in context. In: Hayward C, Ed. Gender Differences at Puberty, , New
York: Cambridge University Pres, 2003. 170. Parent AS, Teilmann G, Juul A, Skakkebaek NE, Toppari J, Bouguignon JP. The timing of
normal puberty and the age limits of sexual precocity: variations around the world, secular trends, and changes after migration. Endrocr Rev, 2003; 24: 668–93.
171. Jaffee SR, Moffitt TE, Caspi A, Taylor A. Life with (or without) father: The benefits of
living with two biological parents depend on the father’s antisocial behavior. J Marriage Fam, 2003; 74:109–126.
172. Warr M. Companions in crime: The social aspects of criminal conduct. New York: Cambridge
University Press, 2002. . 173. Bradley RH, Corwyn RF. Socioeconomic status and child development. Annu Rev Psychol,
2002; 53: 371–399. 174. Görker I, Korkmazlar Ü, Durukan M, Aydo�du A. Çocuk ve Ergen Psikiyatri Klini�ine
Ba�vuran Ergenlerde Belirti ve Tanı Da�ılımı. Klinik Psikiyatri, 2004; 7:103-110. 175. Biederman J, Mick E, Faraone SV. Age-dependent decline of symptoms of attention deficit
hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type. Am J Psychiatry, 2000; 157:816–818.
176. Yolga A. DEHB olan çocukların özellikleri. Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Adana, 2003. 177. Anastopoulos AD, Guevremont DC, Shelton TL, DuPaul GJ. Parenting stress among
families of children with attention deficit hyperactivity disorder. J Abnorm Child Psychol, 1992; 20:503–20.
178. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment
2nd Ed. New York: Guilford Pres, 1998.
68
179. Brown RT, Borden KA. Hyperactivity at adolescence: Some misconceptions and new directions. J Clin Child Psychol, 1986; 15(3): 194–209.
180. Mannuzza S, Klein RG, Konig PH, Giampino TL. Childhood predictors of psychiatric status in the young adulthood of hyperactive boys: A study controlling chance associations. In Robins, LN.,Rutter M., et al. (Eds.), Straight and devious pathways from childhood to adulthood. Cambridge, England: Cambridge University Pres, 1990:279-299.
181. Weiss G, Hechtman LT. Hyperactive children grownup. New York: The Guilford Pres, 1993.
182. Biederman J, Faraone SV. Current concepts on the neurobiology of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Atten Disord, 2002; 6 : 7–16.
183. Sawyer MG, Rey JM, Arney FM, Whitham JN, Clark JJ, Baghurst PA. Use of health and school-based services in Australia by young people with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2004; 43: 1355–1363.
184. Jensen PS, Hinshaw SP, Kraemer HC, Lenora N, Newcorn JH, Abikoff HB. ADHD comorbidity findings from the MTA study: Comparing comorbid subgroups. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001;40: 147-158.
185. Klassen AF, Miller A, Fine S. Health-related quality of life in children and adolescents who have a diagnosis of Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics, 2004; 114, 541-547.
186. Brook U, Boza M. Attention deficit and hyperactivity disorder/learning disabilities (ADHD/LD): parental characterization and perception. Patient Educ Couns, 2005; 57: 96–100.
187. Scahill L, SchwabStone M. Epidemiology of ADHD in school-age children. Review. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 2000; 9(3):541–555.
188. Banaschewski T, Brandeis D, Heinrich H, Albrecht B, Brunner E, Rothenberger A Association of ADHD and conduct disorder—brain electrical evidence for the existence of a distinct subtype. J Child Psychol Psyc, 2003; 44 : 356–376.
189. Holmes J, Payton A, Barrett J, Harrington R, McGuffin P, Owen M, Ollier W, Worthington J, Gill M, Kirley A, Hawi Z, Fitzgerald M, Asherson P, Curran S, Mill J, Gould A, Taylor E, Kent L, Craddock N, Thapar A. Association of DRD4 in children with ADHD and comorbid conduct problems. Am J Med Genet, 2002; 114 :150–153.
190. Svetaz MV, Ireland M, Blum R. Adolescents with LD: risk and protection factors associated
with emotional well-being: finding from National Longitudinal Study of Adolescent Health. J Adolesc Health 2000; 27:346–8.
69
191. Graetz B, Sawyer MG, Baghurst P, Hırte CJ. Gender Comparisons of Service Use Among Youth With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Behav Diord, 2006; 14:2-11.
192. Gilger JW, Kaplan BJ. Atypical Brain Development: A conceptual framework for understanding developmental learning disabilities. Dev Neuropsychol, 2001; 20:465-481.
193. Crosbie J, Schachar R. Deficient inhibition as a marker for familial ADHD. Am J Psychiatry, 2001; 158:1884 -1890.
194. Mariani MA, Barkley RA. Neuropsychological and academic functioning in preschool boys with attention deficit hyperactivity disorder. Dev Neuropsychol, 1997; 13:111-129.
195. Kaplan BJ, Dewey D, Crawford S, Fisher G. Deficits in long-term memory are not characteristic of ADHD. Journal Clin Exp Neuropsychol, 1998; 20: 518-528.
196. Klassen AF, Miller A, Fine S. Health-related quality of life in children and adolescents who have a diagnosis of Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics, 2004; 114 :541-547.
197. Brenner V, Fox RA. Parental discipline and behavior problems in young children. J Genet Psychol, 1998; 158: 251-256.
198. Holmbeck GN, Greenley RN, Franks EA. Developmental issues and considerations in research and practice. In A. Kazdin, & J. Weisz (Eds.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents, New York: Guilford Pres, 2003; 21-40.
199. Smith BH, Waschbusch DA, Willoughby M, Evans SW. The efciacy, safety, and practicality of treatments for adolescents with attention-defcit/hyperactivity disorder (ADHD). Clin Child Fam Psychol Rev, 2000; 3: 243–267.
200. Kratochvil CJ, Newcorn JH, Arnold LE. Atomoksetine alone or in combination with fluoksetine for treting ADHD with comorbid depressive or anxiety symptoms J Am Child Adolesc Psychiatry, 2005; 44: 915-924.
201. Abikoff H, Mc Cough J, Vitiello B. Sequential Pharmacotherapy for children with comorbid anxiety disorders. J Am Child Adolesc Psychiatry, 2005; 44: 418-427.
202. MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-de.cit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry, 1999; 56: 1073–1086.
203. Keown LJ, Woodward LJ. Early parent–child relations and family functioning of preschool boys with pervasive hyperactivity. J Abnorm Child Psychology, 2002; 30: 541–553.
204. Hankin BL, Abramson LY, Moffitt TE, Silva PA, McGee R, Angell KE. Development of depression from preadolescence to young adulthood: Emerging gender differences in a 10-year longitudinal study. J Abnorm Psychol, 1998; 107: 128–40.
70
205. Beardslee WR, Versage EM, Gladstone TRG. Children of affectively ill parents: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998; 37:1134–41.
206. Abramson LY, Metalsky GI, Alloy LB. Hopelessness depression: a theorybased subtype of
depression. Psychol Rev, 1989; 96: 358 -72.
207. Grant KE, Compas BE, Thurm AE, McMahon S D, Gipson PY. Stressors and child and adolescent psychopathology: measurement issues and prospective effects. J Clin Child Adolesc Psychol, 2004; 3:412–25.
208. Judd LL, Akiskal HS, Maser JD. A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry , 1998; 55:694 –700.
209. Kaufman J, Martin A, King RA, Charney D. Are child- , adolescent-, and adult-onset depression one and the same disorder? Biol Psychiatry, 2001; 49:980 –1001.
210. Compas BE, Connor-Smith J, Jaser SS. Temperament, stress reactivity, and coping: implications for depression in childhood and adolescence. J Clin Child Adolesc Psychol, 2004; 33:21–31.
211. Compas BE, Connor-Smith JK, Saltzman H, Thomsen AH, Wadsworth ME. Coping during childhood and adolescence: problems, progress, and potential. Psychol Bull, 2001;127:87–127.
212. Joiner TE, Coyne JC. The interactional nature of depression: advances in interpersonal approaches. Washington DC: American Psychological Association, 1999.
213. Birmaher B, Heydl P. Biological studies in depressed children and adolescents. Int J Neuropsychopharmacol, 2001; 4:149 –57.
214. Heim C, Nemeroff CB. The role of childhood trauma in the neurobiology of mood and anxiety disorders: Preclinical and clinical studies. Biol Psychiatry, 2001;49:1023–39.
215. Özbay H, Dönbak S, Öztürk E. Gençlerde psikiyatrik hastalıkların tanısında kar�ıla�ılan sorunlar. Türk Psikiyatri Dergisi, 1993; 4 : 259-265.
216. Sagestrano LM, Paikoff RL, Holmbeck GN, Fendrich M. A longitudinal examination of familial risk factors for depression among inner-city African American adolescents. J Fam Psychol, 2003;17:108 –20.
217. Fleming JE, Offord DR, Boyle MH. Prevalence of childhood and adolescent depression in the community. Br J Psychiatry, 1989;155:647–54.
71
218. Angold A, Rutter M. Effects of age and pubertal status on depression in a large clinical sample. Dev Psychopathol, 1992; 4:5–28.
219. Lewinsohn PM, Essau CA. Depression in adolescents. In: Hammen CL,Gotlib IH, eds. Handbook of depression. New York: Guilford Press, 2002; 514–59.
220. Cyranowski JM, Frank E, Young E, Shear K. Adolescent-onset of thegender difference in lifetime rates of major depression. Arch Gen Psychiatry, 2000; 57:21–7.
221. Brady EU, Kendall PC. Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents. Psychol Bull, 1992;111:244 –55.
222. Angold A, Costello EJ, Erkanli A. Comorbidity. J Child Psychol Psychiatry , 1999; 40:57– 87.
223. Bell-Dolan DJ, Last CG, Strauss CC. Symptoms of anxiety disorders in normal children. Journal of te Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1990; 29: 759–765.
224. Commission on Adolescent Anxiety Disorders The Annenberg Foundation. Defining anxiety disorders. In: Evans DL, Foa EB, Gur RE, et al. Eds. What we know and what we don’t know,Treating and preventing adolescent mental health disorders, New York: Oxford University Pres, 2005: 162-82.
225. Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE. Child and adolescent depression : a review of past 10 years. Part 1. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1996; 35:1427 -39.
226. Çuhadaro�lu F ,Sonuvar B. Adolesan �ntiharları ve Kendilik �mgesi Türk Psikiyatri Dergisi, 1993; 4 :29-38.
227. Lewis M, Vitulano LA. Biopsychosocial issues and risk factors in the family when the child has a chronic illness. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 2003; 12:389–399.
228. Steffenburg U, Hagberg G, Kyllerman M. Characteristics of seizures ina population-based series of mentally retarded children with active epilepsy. Epilepsia, 1996; 37:850–856.
229. Schubert R. Attention deficit disorder and epilepsy. Pediatr Neurol, 2005; 32:1–10.
230. Aldenkamp AP, Arends J. The relative influence of epileptic EEG discharges, short nonconvulsive seizures and type of epilepsy on cognitive function. Epilepsia , 2004;45:54–63.
231. Austin JK, Harezlak J, Dunn DW. Behaviour problems in children before first recognised seizure. Pediatrics, 2001;107:115–22.
232. Beard JL. Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal functioning. J Nutr, 2001;131:568–580.
72
233. Otero GA, Pliego-Rivero FB, Contreras G, Ricardo J, Fernandez T. Iron supplementation brings up a lacking P300 in iron deficient children. Clin Neurophysiol, 2004; 115:2259–2266.
234. Bruner AB, Joffe A, Duggan A K, Casella JF, Brandt J. Randomised study of cognitive effects of iron supplementation in nonanaemic iron-deficient adolescent girls. Lancet, 1996; 348: 992–996.
235. Iervolino AC, Pike A , Manke B, Reiss D, Hetherington EM, Plomin R. Genetic and environmental influences in adolescent peer socialization: Evidence from two genetically sensitive designs. Child Development, 2002; 73: 162-174.
236. Çuhadaro�lu F ve Sonuvar B. Adolesan �ntiharları: Risk Faktörleri Üzerine Bir �nceleme Türk Psikiyatri Dergisi, 1992; 3: 222-226.
237. Ek�i A. Be� Kıtada Gençlerin Sorunları . 13. Çocuk ve Ergen Ruh Sa�lı�ı ve hastalıkları Kongresi . Ankara, 2003.
238. Sayıl I, Canat S, Tu�cu H. Güneydo�u Anadolu Bölgesinde �ntihar Davranı�ı Üstüne Bir Çalı�ma. Yayınlanmamı� Proje Ankara: 2001.
239. Grunbaum J, Kann L, Kinchen S et al. Youth Risk behavior surveillance- United States, J Sch Health, 2004;74 (8): 307-24.
240. Cyranowski JM, Frank E, Young E, Shear K. Adolescent-onset of thegender difference in lifetime rates of major depression. Arch Gen Psychiatry, 2000; 57:21–7.
241. Walsh BW. Treating self-injury: A practical guide, New York, NY: Guilford Pres, 2005. 242. Valuck RJ, Libby AM, Sills MR, Giese AA, Allen RR. Antidepressant treatment and risk of
suicide attempt by adolescents with major depressive disorder: a propensityadjusted retrospective cohort study. CNS Drugs, 2004; 18:1119–1132.
243. Antidepressant Use in Children, Adolescents and Adults
FDA:http://www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/PI_template.pdf Eri�im Tarihi; Ocak 2006. 244. Woolston JL, Berkowitz SJ, Schaefer MC, Adnopoz JA. Intensive, integrated, inhome
psychiatric services. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 1998; 7: 615–633. 245. Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano A, Creed F, Sledge W, Kluiter H, Roberts
C, Hill E, Wiersma D , Bond GR, Huxley P, Tyre P . Systematic reviews of the effectiveness of day care for people with severe mental disorders: (1) Acute day hospital versus admission; (2) Vocational rehabilitation; (3) Day hospital versus outpatient care. Health Technol Assess, 2001; 5:1-73.
73
246. Burns BJ, Hoagwood K, Maultsby LT. Improving outcomes for children and adolescents
with serious emotional and behavioral disorders: current and future directions. In : Epstein MH , Kutash K, & Duchnowski AJ Eds., Outcomes for children and youth with emotional and behavioral disorders, 1998; 125-42.
247. Yolga A, Avcı A. �stismar Olguları �çin Yeni Bir Tedavi Sistemi XVII. Çocuk ve Ergen Ruh
Sa�lı�ı Kongresinde Poster Bildiri. �zmir: 2007: 23. 248. Tremblay RE, Pagani-Kurtz L, Masse LC, Vitaro F, Phil R. A bimodal preventive
intervention for disruptive kindergarten boys: Its impact through mid-adolescence. J Consult Clin Psychol, 1995; 63: 560-568.
249. Kazdin AE, Mazurick JL. Dropping out of child psychotherapy: distinguishing early and late
dropouts over the course of treatment. J Consult Clin Psychol, 1994; 62: 1069- 1074. 250. Kazdin AE, Mazurick JL, Siegel TC. Treatment outcome among children with externalizing
disorder who terminate prematurely versus those who complete psychothrapy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1994; 33: 549- 577.
251. Miller S, Edwards J, Zealberg J, Hand L, Santos A. Home based Multisystemic Therapy as
an alternative to the hospitalization of youths in psychiatric crisis: clinical outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1999; 38: 1331-1339.
252. Kazdin A. Bariers to Treatment Participation Scale: evalution and validation in the context of
child outpatient treatment. J Child Psychol Psychiatry, 1997; 38: 1051-1062.
74
ÖZGEÇM��
Adı ve Soyadı : Gonca (GÜL) ÇEL�K
Do�um Tarih ve Yeri : 01.10.1977 / Diyarbakır Medeni Durumu : Evli, 1 kız çocu�u annesi Adres : Güzelyalı Mah. 6. sok Gökhan Apt 4/7 Telefon : 0322 235 97 22 Fax : 0322 338 68 75 E-mail : [email protected] Mezun Oldu�u Tıp Fakültesi : 1999 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Varsa Mezuniyet Derecesi :- Görev Yerleri : 1999-2001 Batman Merkez Binatlı Köyü Sa�lık Oca�ı Hekimli�i Dernek Üyelikleri :Çocuk Ruh Sa�lı�ı Derne�i, Türk Psikiyatri
Derne�i Alınan Burslar :- Yabancı Dil (ler) : �ngilizce Di�er Hususlar :-