1bachmai.gov.vn/images/stories/TDC/ISOBENHVIEN/so tay chat... · Web viewTầng 1: Sổ tay chất...

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

SỔ TAY CHẤT LƯỢNGSTCL

Người viết Người kiểm tra Người phê duyệt

Họ và tên ThS. Nguyễn Thanh HồiNgười sửa:

ThS. Nguyễn Thị Hương Giang

GS.TS. Ngô Quý Châu PGS. TS. Nguyễn Quốc Anh

Ký

Sổ tay chất lượng- Bệnh viện Bạch Mai STCL

Ngày ban hành: Ngày 01/10/2013 Trang 2/38

1. Người có liên quan phải nghiên cứu và thực hiện đúng các nội dung của quy định này.

2. Nội dung trong quy định này có hiệu lực thi hành như sự chỉ đạo của Giám đốc bệnh viện.

3. Mỗi đơn vị được phát 01 bản (có đóng dấu kiểm soát). Các đơn vị khi có nhu cầu bổ sung thêm tài liệu, đề nghị liên hệ với thư ký ISO để có bản đóng dấu kiểm soát. Cán bộ công chức được cung cấp file mềm trên mạng nội bộ để chia sẻ thông tin khi cần.

NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận rồi đánh dấu X ô bên cạnh) Giám đốc □ □ Phó giám đốc □ □ Các phòng chức năng □ □ Các đơn vị lâm sàng □ □

Các đơn vị cận lâm sàng

□ □

□ □ □

THEO DÕI TÌNH TRẠNG SỬA ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với bản trước đó)

Trang Hạng mục sửa đổi Tóm tắt nội dung hạng mục sửa đổi1 logo Thay logo mới bệnh viện6 Giới thiệu BV Sửa đổi phù hợp với thay đổi của BV

9, 10 Cơ cấu tổ chức và nhân sự

Sửa đổi phù hợp với thay đổi của BV

12, 13

Phạm vi áp dụng Sửa đổi phù hợp với thay đổi của BV Bổ sung Khoa Khám bệnh, TT Đào tạo và Chỉ đạo tuyến, phòng NCKH và CNTT, Phòng ĐN và HTQT


SỔ TAY CHẤT LƯỢNG

Mã số: STCL

Ngày ban hành: 01/10/2013

Lần ban hành: 02


MỤC LỤC

Mục của tài liệu TrangChương 1: Giới thiệu chung1.1 Mục đích 51.2 Tài liệu viện dẫn 51.3 Định nghĩa và từ viết tắt 51.4 Phạm vi phân phối 61.5 Duy trì và kiểm soát 6Chương 2: Giới thiệu về Bệnh viện2.1 Giới thiệu chung 62.2 Chức năng, nhiệm vụ của các đơn vị trong Bệnh viện 102.3 Trách nhiệm và quyền hạn của các cán bộ chủ chốt trong Bệnh viện 102.4 Sơ đồ quá trình khám, chữa bệnh và các dịch vụ y tế khác 11Chương 3: Phạm vi áp dụng3.1 Phạm vi áp dụng của Hệ thống quản lý chất lượng 123.2 Những nội dung loại trừ không áp dụng trong Hệ thống quản lý chất lượng

13

Chương 4: Hệ thống quản lý chất lượng4.1 Yêu cầu chung 144.2 Yêu cầu về tài liệu 144.2.1 Cấu trúc của tài liệu Hệ thống quản lý chất lượng 144.2.2 Kiểm soát tài liệu 154.2.3 Kiểm soát hồ sơ 15Chương 5: Trách nhiệm của lãnh đạo5.1 Cam kết của lãnh đạo 155.2 Hướng vào khách hàng 165.3 Thiết lập chính sách chất lượng 165.4 Hoạch định chất lượng 165.4.1 Xây dựng các mục tiêu chất lượng 165.4.2 Hoạch định Hệ thống quản lý chất lượng 175.5 Trách nhiệm, quyền hạn và trao đổi thông tin 175.5.1 Trách nhiệm và quyền hạn 175.5.2 Đại diện lãnh đạo về chất lượng (QMR) 175.5.3 Trao đổi thông tin nội bộ 175.6 Xem xét của lãnh đạo 18Chương 6: Quản lý nguồn lực6.1 Cung cấp nguồn lực 186.2 Nguồn nhân lực 186.3 Cơ sở hạ tầng 196.4 Môi trường làm việc 19



Mục của tài liệu TrangChương 7: Thực hiện dịch vụ khám chữa bệnh, đào tạo , chỉ đạo tuyến, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế7.1 Hoạch định quá trình tạo dịch vụ khám chữa bệnh và các dịch vụ khác

20

7.2 Các quá trình liên quan tới Bệnh nhân/khách hàng 207.2.1 Xác định các yêu cầu liên quan đến Bệnh nhân/khách hàng 20

7.2.2 Xem xét các yêu cầu của Bệnh nhân/khách hàng 20

7.2.3 Trao đổi thông tin với Bệnh nhân/khách hàng 207.3 Quản lý nhà cung ứng 217.3.1 Quá trình mua hàng 217.3.2 Thông tin mua hàng 217.3.3 Kiểm tra xác nhận dịch vụ/sản phẩm mua vào 227.4 Cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh và các dịch vụ khác 227.4.1 Kiểm soát quá trình 227.4.2 Xác định giá trị sử dụng của các quá trình khám chữa bệnh và cung cấp dịch vụ

22

7.4.3 Nhận dạng và truy tìm nguồn gốc bệnh, chữa bệnh, hồ sơ bệnh án 237.4.4 Kiểm soát tài sản do khách hàng cung cấp 237.5 Bảo toàn thuốc, thiết bị y tế và Bệnh nhân/khách hàng 247.6 Kiểm soát các dụng cụ đoChương 8: Đo lường, phân tích và cải tiến8.1 Khái quát 258.1.1 Các hoạt động đo lường và giám sát 258.1.2 Tính hiệu lực của Hệ thống quản lý chất lượng 258.1.3 Kỹ thuật thống kê 258.2 Theo dõi và đo lường 268.2.1 Đo lường sự thoả mãn của Bệnh nhân/khách hàng 268.2.2 Đánh giá chất lượng nội bộ 268.2.3 Theo dõi và đo lường các quá trình 278.2.4 Theo dõi và đo lường sản phẩm 278.3 Kiểm soát sản phẩm không phù hợp 288.4 Phân tích dữ liệu 288.5 Cải tiến 298.5.1 Cải tiến liên tục 308.5.2 Hành động khắc phục 308.5.3 Hành động phòng ngừa 30



1. Giới thiệu chung

1.1. Mục đích

Sổ tay chất lượng là tài liệu mô tả hệ thống chất lượng của Bệnh viện Bạch Mai

(sau đây gọi tắt là Bệnh viện) theo các yêu cầu của tiêu chuẩn TCVN ISO 9001 : 2008

trong việc quản lý hoạt động khám chữa bệnh, hoạt động đào tạo, chỉ đạo tuyến,

nghiên cứu khoa học, hợp tác quốc tế và các dịch vụ y tế khác nhằm thỏa mãn các yêu

cầu của khách hàng và các bên có liên quan.

1.2. Tài liệu viện dẫn

TCVN ISO 9001:2008- Hệ thống quản lý chất lượng - Các yêu cầu.

1.3. Định nghĩa và từ viết tắt

1.3.1 Từ viết tắt

STCL Sổ tay chất lượng

HTQLCL Hệ thống quản lý chất lượng

QĐ Quy định

HD Hướng dẫn

BM Biểu mẫu

QMR Đại diện lãnh đạo về chất lượng

1.3.2 Định nghĩa

Lãnh đạo cao nhất: Giám đốc Bệnh viện trực tiếp thực hiện chức năng quản lý

cao nhất về Hệ thống quản lý chất lượng ISO 9001:2008.

Ban chỉ đạo ISO: Ban chức năng kiêm nhiệm, bao gồm các Phó giám đốc,

Trưởng các khoa, phòng và một số nhân viên giúp việc khác tham gia chỉ đạo

thực hiện Hệ thống quản lý chất lượng ISO 9001:2008.

Đại diện lãnh đạo về chất lượng: Người được chỉ định để bảo đảm hệ thống

chất lượng được thiết lập, thực hiện và duy trì phù hợp với tiêu chuẩn ISO

9001:2008 và báo cáo về tiến độ thực hiện cho Giám đốc phê duyệt làm cơ sở

cải tiến hệ thống chất lượng.

Tài liệu kiểm soát: Tài liệu được cấp thẩm quyền phê duyệt hiện đang có hiệu

lực.

Hồ sơ: Tài liệu cung cấp bằng chứng về việc đã thực hiện và kết quả đạt được.

Khách hàng: Cá nhân hoặc tổ chức sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của Bệnh

viện



Quá trình: Tập hợp các hoạt động có liên quan lẫn nhau hoặc tương tác để biến

đổi đầu vào thành đầu ra.

Chính sách: Toàn văn tuyên bố định hướng và cam kết của lãnh đạo cao nhất

bệnh viện về chất lượng.

Quy trình/Thủ tục: Cách thức cụ thể để tiến hành một hoạt động hay quá trình.

1.4. Phạm vi phân phối

STCL được phân phối tới Giám đốc, các Phó giám đốc và trưởng các đơn vị

trong Bệnh viện. Ngoài ra, STCL còn có thể được cung cấp cho khách hàng, cơ quan,

đơn vị bên ngoài khi được Giám đốc phê duyệt.

1.5. Duy trì và kiểm soát

STCL do Giám đốc phê duyệt và ban hành.

STCL được thư ký ISO lưu giữ, phân phối và cập nhật khi có những thay đổi.

2. Giới thiệu Bệnh viện

Bệnh viện Bạch Mai được thành lập từ năm 1911, trải qua hơn 100 năm xây

dựng và trưởng thành, Bệnh viện Bạch Mai hiện trở thành bệnh viện đa khoa hoàn

chỉnh hạng đặc biệt đầu tiên của cả nước. Bệnh viện hiện có 02 viện, 08 trung tâm, 21

khoa lâm sàng, 06 khoa cận lâm sàng và 9 phòng chức năng. Bệnh viện đã được nhà

nước tặng thưởng danh hiệu Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân năm 2000, danh

hiệu Anh hùng lao động thời kỳ đổi mới năm 2002, huân chương Hồ Chí Minh năm

2006, và nhiều danh hiệu cao quý khác. Đảng bộ Bệnh viện Bạch Mai liên tục đạt

danh hiệu "Đơn vị vững mạnh" từ năm 1983. Nhiều cá nhân của bệnh viện đã đạt

những thành tích xuất sắc và được tặng thưởng Huân chương lao động hạng nhì, hạng

ba, danh hiệu Anh hùng lao động, Thầy thuốc nhân dân, Thầy thuốc ưu tú. Năm 2006,

Bệnh viện là đơn vị đầu tiên trong cả nước được công nhận Bệnh viện đa khoa hoàn

chỉnh hạng đặc biệt.

2.1. Giới thiệu chung

2.1.1 Quá trình hình thành

Bệnh viện Bạch Mai được thành lập năm 1911, với tên ban đầu là Bệnh viện Lây

Cống Vọng (Hôpital des contagieux à Cống Vọng). Năm 1929, Bệnh viện được mở rộng

và mang tên Bệnh viện Robin. Ngày 9-3-1945, sau khi Nhật đảo chính Pháp, Bệnh viện

chính thức mang tên: Bệnh viện Bạch Mai.

Ngày 25 tháng 01 năm 2006, Bệnh viện được công nhận Bệnh viện đa khoa hoàn

chỉnh hạng đặc biệt đầu tiên ở Việt Nam theo quyết định số 156/QĐ-BNV



2.1.2 Cơ sở hạ tầng

Bệnh viện hiện có 23 khu nhà với tổng diện tích mặt đất 11,4 ha. Các khu nhà chính

của Bệnh viện hiện nay bao gồm:

Khu nhà Hành chính: 01 toà nhà 03 tầng có diện tích mặt sàn: 2.925 m2.

Khu nhà P + Q: gồm có 03 tòa nhà (1 tòa nhà 6 tầng, 1 tòa nhà 4 tầng và 1 tòa nhà 1 tầng). Tổng diện tích mặt sàn 28.417 m2.

Khu nhà Khoa Khám bệnh: 01 tòa nhà 4 tầng, với tổng diện tích mặt sàn: 10.808m2.

Khu nhà Khoa Vi sinh – Trung tâm Giải phẫu bệnh: 01 tòa nhà 3 tầng, với tổng diện tích mặt sàn: 1.705m2.

Khu nhà A: gồm 4 dãy nhà, với tổng diện tích mặt sàn: 3.041 m2.

Khu nhà C: gồm 04 dãy nhà, mỗi dãy có 2 tầng, với tổng diện tích mặt sàn; 7.930 m2. Khu này hiện đang được cải tạo để mở rộng Viện Tim mạch Việt Nam.

Khu nhà trung tâm Y học Hạt nhân và Điều trị Ung bướu: 01 tòa nhà 3 tầng, với tổng diện tích mặt sàn: 2.427 m2.

Khu nhà Trung tâm Đào tạo: 01 tòa nhà 3 tầng, với tổng diện tích mặt đất 569m2, diện tích mặt sàn 1911 m2.

Khu nhà Cấp cứu – Chống độc – Thận nhân tạo: 01 tòa nhà 3 tầng, với tổng diện tích mặt sàn: 4.804 m2.

Khu nhà Phục hồi chức năng: diện tích mặt sàn: 2.407 m2.

Khu nhà Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn: diện tích mặt sàn: 2.420 m2

Khu nhà khoa Truyền nhiễm: diện tích mặt sàn: 1.617 m2.

Khu nhà khoa Thần kinh: diện tích mặt sàn: 7.507 m2.

Khu nhà Dinh Dưỡng: diện tích mặt sàn: 4.273 m2.

Khu nhà để xe: diện tích mặt sàn: 5.206 m2

Khu nhà Tang lễ: diện tích mặt sàn: 1.443m2

Khu nhà y học thực nghiệm, chỗ ở nội trú cho học viên và người nhà bệnh nhân, kho xưởng: diện tích mặt sàn: 4.000 m2.

Khu nhà trọ cho người nhà bệnh nhân nghèo.

Các khu khác:

+ 01 khu nhà thuộc đội xe và 01 phòng thu viện phí. Diện tích mặt sàn: 100 m2

+ 01 khu nhà một tầng cạnh khu nhà Hành chính (thuộc Khoa Mắt). Diện tích mặt sàn: 300 m2.



+ 01 nhà một tầng thuộc khoa Da liễu: 60 m2.

+ 01 nhà thi đấu thể thao giáp ranh 02 toà nhà thuộc viện Lão khoa. Diện tích mặt sàn: 100 m2.

+ 04 khu nhà cao tầng hiện các viện khác đang sử dụng gồm: Viện Huyết học Truyền máu 01 toà nhà 03 tầng, diện tích mặt sàn: 750 m2, Bệnh viện Lão khoa 01 toà nhà 03 tầng, 01 nhà 01 tầng và 01 toà nhà 05 tầng, diện tích mặt sàn: 5.320 m2, Bệnh viện Nhiệt đới trung ương 01 toà nhà 06 tầng, Viện Da liễu Quốc gia gồm 01 toà nhà 03 tầng và 02 toà nhà 05 tầng, diện tích mặt sàn: 5.524 m2. Cả 04 Viện/ Bệnh viện trên thuộc quy hoạch tổng thể mặt bằng của Bệnh viện Bạch Mai đã được Chính phủ phê duyệt và mới được Chính phủ ký quyết định tách ra năm 2006 thành các Viện độc lập, hiện đang chờ dự án xây dựng để chuyển sang địa điểm mới.



2.1.3 Cơ cấu tổ chức và nhân sự

2.1.3.1 Cơ cấu tổ chức


Ban lãnh đạo Bệnh viện

Khối các Viện, Trung tâm (10 đơn vị gồm: 2 Viện, 08 Trung tâm)

Khoa Dược

Khoa CĐHA

Khoa KSNK

Khoa Thăm dò chức năng

Khoa Hoá

sinh

Khoa Vi sinh

Khối các khoa cận lâm sàng (6 khoa)

Khoa Khám bệnh

Khoa HSTC

Khoa Cấp cứu

Khoa Nhi

Khoa CXK

Khoa Ngoại

Khoa Tiêu hoá

Khối các khoa lâm sàng (21 khoa)

Khoa ….

Khối các phòng chức năng (9 đơn vị và 1 trường THYT))

Tài chính

kế toán

Tổ chức

cán bộ

Điều dưỡng

Vật tư thiết

bị y tế

Hành chính quản

trị

Bảo vệ chính trị nội

bộ

Kế hoạch tổng hợp

Đối ngoại

vàHTQT

NCKH

và CNTT

THYT


2.1.3.2 Nhân sự

Với cơ cấu tổ chức hoàn thiện đồng bộ như hiện nay: Bệnh viện có 9 Phòng chức năng, 2 Viện, 8 Trung tâm, 21 Khoa Lâm sàng, 6 Khoa Cận lâm sàng, 1 Trường Trung học Y tế và 1 Đơn vị Dịch vụ với 1.909 cán bộ viên chức:

Giáo sư, phó giáo sư : 17 người Tiến sĩ Y học : 43người Bác sĩ chuyên khoa II : 57 người Thạc sĩ y học : 228 người Bác sĩ chuyên khoa I : 69 người Bác sĩ : 79 người

Tiến sĩ dược học : 2 người

Dược sĩ chuyên khoa II : 1 người

Dược sĩ chuyên khoa I : 2 người

Dược sĩ : 16 người

Dược sĩ trung học : 30 người

Cử nhân điều dưỡng và KTV cao cấp y : 140 người

Đại học khác : 123 người

Cao đẳng điều dưỡng : 27 người

Trung học Y, Dược : 630 người

Trung học khác : 30 người

Cán bộ viên chức khác : 415 ngườiHiện nay vẫn có nhiều Bác sĩ đang nghiên cứu sinh, Điều dưỡng đang học cử nhân ở

trong nước và nước ngoài.

2.1.4. Trang thiết bị và các kỹ thuật cao đã triển khai tại Bệnh viện

Bệnh viện đã triển khai được hầu hết các thiết bị chẩn đoán và điều trị kỹ thuật cao,

chuyên sâu của tất cả các chuyên ngành: máy chụp Cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính

64 dãy, chụp X quang kỹ thuật số, máy chụp mạch, xạ trị gia tốc, xạ trị mô phỏng, máy

xạ phẫu gamma knife, PET-CT, siêu âm màu 4D, chụp cắt lớp vi tính 256 dãy, triển khai

kỹ thuật nội soi chẩn đoán và điều trị trong hầu hết các chuyên ngành, lĩnh vực; điều trị

tim mạch can thiệp: kỹ thuật chụp, nong và đặt giá đỡ mạch vành qua da, bít lỗ thông liên

nhĩ, liên thất, điện tim gắng sức, Sinh hóa máu tự động, Máy huyết học tự động, siêu lọc

máu nhân tạo…v.v.

Địa chỉ : BỆNH VIỆN BẠCH MAI, SỐ 78, ĐƯỜNG GIẢI PHÓNG, HÀ NỘI.

TEL: (+84) 438693731.

2.2. Chức năng và nhiệm vụ của các đơn vị trong Bệnh viện



Chức năng và nhiệm vụ của các đơn vị trong Bệnh viện:.

Chi tiết xem: Quy định chức năng nhiệm vụ của các khoa phòng: QĐ:CNNV

2.3. Trách nhiệm, quyền hạn của các cán bộ chủ chốt trong Bệnh viện

Trách nhiệm, quyền hạn của các cán bộ chủ chốt trong Bệnh viện:.

Chi tiết xem: Quy định trách nhiệm quyền hạn của các vị trí chủ chốt

2.4 . Sơ đồ quá trình thực hiện các hoạt động khám chữa bệnh và các dịch vụ y tế

khác của Bệnh viện

(Hình 1)


2 3

45

6

7

8

8

8

8Lãnh đạo bệnh viện

Khách hàng đến khám

Phòng khám

Các khoachuyên môn

Cung cấp thuốc, vật tư…

Điềutrị

Khách hàng sau điều trị

Nhà cung cấp

KCB TYC

Cấp cứu

1


Chú thích:

Số Giải thích

1Khách hàng đến liên hệ để sử dụng các dịch vụ Y tế như khám, chữa bệnh, cấp cứu, khám sức khỏe định kỳ, khám chứng nhận sức khỏe và một số dịch vụ phục vụ khám và chữa bệnh khác.

2 Bộ phận tiếp nhận, xác nhận dịch vụ cung cấp và chuyển các yêu cầu của người bệnh/ khách hàng cho các khoa phòng chuyên môn thực hiện.

3 Các khoa, phòng chuyên môn phối hợp thực hiện việc cung cấp dịch vụ thỏa mãn yêu cầu của khách hàng.

4 Các khoa phòng chuyên môn thông báo các yêu cầu đáp ứng và thanh quyết toán chi phí thuốc vật tư tiêu hao với bộ phận cung cấp thuốc, vật tư.

5Bộ phận cung cấp vật tư thông báo chi phí-hiệu quả của hoạt động cung cấp dịch vụ Y tế đã thực hiện và các nguồn lực sẵn sàng để bộ phận tiếp nhận cân đối xem xét việc tiếp nhận hợp lý các yêu cầu của người bệnh/khách hàng

6 Bộ phận cung cấp thuốc, vật tư xem xét lựa chọn nhà cung cấp hợp lý để cung ứng cho các khoa phòng và thông báo hiệu quả để các khoa, phòng có kế hoạch điều chỉnh.

7 Tiếp nhận các thông tin phản hồi của người bệnh/khách hàng đã sử dụng dịch vụ Y tế.

8 Sự cân nhắc, xem xét, huy động, cân đối để cung cấp các nguồn lực cho hoạt động của các đơn vị trong Bệnh viện.

3. Phạm vi áp dụng của Hệ thống quản lý chất lượng

3.1. HTQLCL của Bệnh viện được xây dựng phù hợp với các yêu cầu của tiêu chuẩn

TCVN ISO 9001:2008 cho các hoạt động:

“Cung cấp dịch vụ khám và chữa bệnh nội và ngoại trú – Đào tạo – Chỉ đạo

tuyến – Nghiên cứu khoa học – Hợp tác quốc tế”

Tại các khoa phòng sau:

a) Nhóm các phòng chức năng:

1. Phòng Kế hoạch tổng hợp

2. Phòng Tổ chức cán bộ

3. Phòng Tài chính kế toán

4. Phòng Hành chính quản trị

5. Phòng Vật tư thiết bị y tế

6. Phòng Điều dưỡng

7. Phòng Đối ngoại và Hợp tác quốc tế

8. Phòng Nghiên cứu khoa học và Công nghệ thông tin

b) Nhóm các khoa cận lâm sàng:

1. Khoa Chẩn đoán hình ảnh

2. Khoa Thăm dò chức năng

3. Khoa Dược



4. Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn

5. Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng

c) Nhóm các khoa lâm sàng:

1. Trung tâm Hô hấp

2. Khoa Cơ xương khớp

3. Khoa Tiêu hóa

4. Khoa Khám bệnh

d) Trung tâm đào tạo và Chỉ đạo tuyến

3.2. Những nội dung loại trừ không áp dụng trong Hệ thống quản lý chất lượng

Do hệ thống quản lý của Bệnh viện triển khai áp dụng cho hoạt động khám và

chữa bệnh – đảo tạo – chỉ đạo tuyến – nghiên cứu khoa học – Hợp tác quốc tế nên

không loại trừ điều khoản nào trong các yêu cầu của HTQLCL: TCVN ISO 9001:2008.

4. Hệ thống quản lý chất lượng

4.1. Yêu cầu chung

HTQLCL được Bệnh viện xây dựng, duy trì áp dụng và thường xuyên cải tiến

để nâng cao hiệu lực và hiệu quả của hoạt động: cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh –

đào tạo – chỉ đạo tuyến – nghiên cứu khoa học – hợp tác quốc tế phù hợp với các

yêu cầu của tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008.

HTQLCL này qui định rõ trách nhiệm, quyền hạn của các vị trí chủ chốt, đơn vị và

các mối quan hệ chỉ đạo trực tiếp và phối hợp giữa các đơn vị trong quá trình tiến hành các

hoạt động liên quan.

Các hoạt động điều hành và quản lý của Bệnh viện nhằm kiểm soát hoạt động

cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh - đào tạo – chỉ đạo tuyến – nghiên cứu khoa học

– hợp tác quốc tế được mô tả cụ thể trong các tài liệu liên quan thuộc HTQLCL do

Bệnh viện xây dựng phù hợp với các yêu cầu của tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008.

Mọi cán bộ, nhân viên bệnh viện đều phải thấu hiểu và tuân thủ tiến hành theo

đúng các quy định của hệ thống tài liệu được ban hành.

4.2. Yêu cầu về tài liệu

4.2.1. Cấu trúc của HTQLCL

Tài liệu HTQLCL của Bệnh viện được phân chia thành các tầng tài liệu sau:

A) Tài liệu nội bộ

Tầng 1: Sổ tay chất lượng, Chính sách chất lượng và Mục tiêu chất lượng;



Tầng 2: Các Quy trình theo yêu cầu của tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008, nhằm qui

định các qui trình thực hiện, cách thức tiến hành các quá trình;

Tầng 3: Các tài liệu tác nghiệp như: Quy định, Hướng dẫn, Tài liệu nghiệp vụ, ...

nhằm thực hiện và kiểm soát có hiệu quả các quá trình.

Tầng 4: Các hồ sơ chất lượng nhằm cung cấp các bằng chứng khách quan về kết quả

hoạt động theo yêu cầu của tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008.



Tầng 1: Sổ tay chất lượng, Chính sách chất lượng

và Mục tiêu chất lượng1

2 Tầng 2: Các Quy trình

3 Tầng 3: Quy định, hướng dẫn...

4 Tầng 4: Hồ sơ

4.2.2. Kiểm soát tài liệu

Bệnh viện cam kết thiết lập và duy trì thủ tục dạng văn bản để kiểm soát các tài

liệu trong HTQLCL của Bệnh viện theo yêu cầu mục 4.2.3 của tiêu chuẩn TCVN ISO

9001 : 2000 và phù hợp với tình hình thực tế của Bệnh viện .

Chi tiết xem: Quy trình xây dựng/sửa đổi và ban hành tài liệu hệ thống quản lý

chất lượng (HTQLCL): QT.HT.01

4.2.3. Kiểm soát hồ sơ

Bệnh viện cam kết thiết lập và duy trì thủ tục để kiểm soát hồ sơ chất lượng

nhằm mục đích nhận biết, xử lý, bảo quản, lưu trữ, hủy bỏ các hồ sơ liên quan đến

HTQLCL theo yêu cầu mục 4.2.4 của tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008

Chi tiết xem: Quy trình Quản lý hồ sơ HTQLCL – QT.02.HT

5. Trách nhiệm của lãnh đạo

5.1. Cam kết của lãnh đạo

Giám đốc cam kết xây dựng, áp dụng và cải tiến thường xuyên HTQLCL của

Bệnh viện thông qua các biện pháp cụ thể sau đây:

Thường xuyên truyền đạt cho mọi người về tầm quan trọng của việc

áp dụng tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008, tầm quan trọng của việc đáp

ứng các yêu cầu của khách hàng, các yêu cầu của pháp luật;

Thiết lập Chính sách chất lượng và Mục tiêu chất lượng.

Định kỳ hoặc đột xuất xem xét về việc thực hiện HTQLCL nhằm

đảm bảo tính hiệu lực và hiệu quả, tạo cơ hội cải tiến HTQLCL.

Đảm bảo đủ nguồn lực để thực hiện, duy trì và cải tiến HTQLCL đã

xây dựng.



5.2. Hướng vào khách hàng

Bệnh viện cam kết đảm bảo rằng các yêu cầu của khách hàng luôn được xác

định và được đáp ứng thông qua:

Quá trình xem xét các yêu cầu của khách hàng;

Đáp ứng các yêu cầu về chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh do

Bệnh viện cung cấp;

Đo lường sự thoả mãn của khách hàng;

Thiết lập các quá trình trao đổi thông tin trước khi ký, trong quá

trình thực hiện và kết thúc hợp đồng.

5.3. Thiết lập Chính sách chất lượng

Chính sách chất lượng được Giám đốc công bố rộng rãi. Chính sách chất lượng

được xây dựng phù hợp với chiến lược và định hướng phát triển của Bệnh viện thể

hiện rõ cam kết đáp ứng các yêu cầu của khách hàng và cải tiến liên tục của

HTQLCL.

Giám đốc cam kết truyền đạt Chính sách chất lượng đến mọi cán bộ, nhân viên

trong Bệnh viện thấu hiểu và được xem xét hàng năm để đảm bảo tính phù hợp.





CHÍNH SÁCH CHẤT LƯỢNG

AN TOÀN - HIỆU QUẢ - CẢI TIẾN LIÊN TỤC

PHÁT TRIỂN BỀN VỮNGAN TOÀN

An toàn là vấn đề nền tảng của chất lượng bệnh viện. Bệnh viện Bạch Mai cam kết cung cấp dịch vụ y tế với mức độ an toàn cao nhất, hạn chế tối đa các nguy cơ rủi ro cho người bệnh và cán bộ y tế.

HIỆU QUẢSử dụng và phát huy tối ưu nguồn lực hiện có đảm bảo quản lý hoạt

động của bệnh viên đạt hiệu quả cao nhất về chuyên môn, kinh tế và xã hội.

CẢI TIẾN LIÊN TỤCChủ động, tích cực triển khai ứng dụng sáng tạo các kỹ thuật mới,

phát huy tính sáng tạo trong mọi hoạt động; không ngừng phấn đấu cải tiến liên tục chất lượng Bệnh viện nhằm tiến tới đạt tiêu chuẩn của các nước tiên tiến trong khu vực.

PHÁT TRIỂN BỀN VỮNGXây dựng đội ngũ cán bộ nhân viên năng động, sáng tạo, tinh thông

nghiệp vụ và tận tâm trong công việc.Tăng cường hợp tác quốc tế; nâng cấp cơ sở hạ tầng; trang thiết bị,

phát triển kỹ thuật cao, kỹ thuật mũi nhọn chuyên sâu.

Hà nội, ngày 01 tháng 3 năm 2010

Giám đốc

TS. Nguyễn Quốc Anh


5.4. Hoạch định chất lượng

5.4.1. Xây dựng các Mục tiêu chất lượng

Giám đốc cam kết thiết lập mục tiêu chất lượng hằng năm ở từng cấp, vị trí liên

quan trong Bệnh viện. Mục tiêu chất lượng được cụ thể, lượng hoá và nhất quán với

Chính sách chất lượng.

5.4.2. Hoạch định HTQLCL

Giám đốc cam kết hoạch định HTQLCL thông qua việc xây dựng, lập văn bản,

thực hiện, duy trì và thường xuyên nâng cao hiệu lực và hiệu quả của HTQLCL theo

các yêu cầu của tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008.

Bệnh viện đảm bảo tính nhất quán của HTQLCL khi hoạch định và thực hiện

theo các thay đổi cần thiết để phù hợp.

5.5. Trách nhiệm, quyền hạn và trao đổi thông tin nội bộ

5.5.1. Trách nhiệm và quyền hạn

Giám đốc Bệnh viện đảm bảo xác định rõ ràng trách nhiệm và mối quan hệ

tương tác trong các quá trình. Cán bộ, nhân viên Bệnh viện được nhận thức rõ vị trí,

vai trò trách nhiệm của mình trong công việc và qua kết quả thực hiện theo nhiệm vụ

được giao.

Chi tiết xem: Quy định chức năng, nhiệm vụ các đơn vị, trách nhiệm quyền hạn

và phân công công việc từng vị trí.

5.5.2. Đại diện lãnh đạo về chất lượng (QMR)

Giám đốc bổ nhiệm Đại diện lãnh đạo về chất lượng (QMR). QMR có trách

nhiệm và quyền hạn sau:

Đảm bảo cho các quá trình cần thiết của HTQLCL được thiết lập,

thực hiện, duy trì và cải tiến liên tục;

Báo cáo Giám đốc về kết quả hoạt động của HTQLCL và mọi nhu

cầu cải tiến;

Đảm bảo mọi người trong Bệnh viện nhận thức được các yêu cầu

nhằm thoả mãn khách hàng;

Là đại diện của Bệnh viện trong các hoạt động liên quan đến

HTQLCL, phụ trách hoạt động đánh giá nội bộ, phản ánh của khách

hàng, tổ chức các cuộc họp xem xét của lãnh đạo nhằm duy trì việc áp

dụng và cải tiến liên tục HTQLCL của Bệnh viện.



5.5.3. Trao đổi thông tin nội bộ

Bệnh viện thiết lập và duy trì các kênh trao đổi thông tin nhiều chiều trong nội

bộ nhằm cung cấp các thông tin đầy đủ, kịp thời, đúng đối tượng về phương hướng và

tình hình hoạt động, kết quả đạt được, việc thực hiện và cải tiến HTQLCL.

Các hình thức truyền đạt thông tin được thực hiện dưới nhiều dạng: họp, giao

ban, văn bản, báo cáo, bảng thông báo, thông tin trực tiếp.

5.6. Xem xét của lãnh đạo

5.6.1. Yêu cầu chung

Giám đốc Bệnh viện cam kết thực hiện xem xét HTQLCL hàng năm, định kỳ

hoặc đột xuất. Theo yêu cầu của mục 5.6.2 và 5.6.3. của TCVN ISO 9001:2008. Các

cuộc họp xem xét đảm bảo việc duy trì liên tục, đầy đủ và hiệu quả HTQLCL.

Chi tiết xem: Quy trình đánh giá nội bộ hệ thống quản lý chất lượng và xem xét

của lãnh đạo bệnh viện: QT.03.HT

6. Quản lý nguồn lực

6.1. Cung cấp nguồn lực

Bệnh viện đảm bảo các nguồn lực và bố trí hợp lý các nguồn lực để thực hiện,

duy trì, thường xuyên nâng cao hiệu lực và hiệu quả của HTQLCL và tăng mức độ

thoả mãn của khách hàng.

Các yêu cầu về nguồn lực được xác định trong tất cả các quá trình hoạt động của

Bệnh viện.

6.2. Nguồn nhân lực

Tuyển dụng nhân lực: Bệnh viện đảm bảo tuyển dụng nguồn nhân lực có chuyên

môn, nghiệp vụ, đủ điều kiện về sức khoẻ, được đào tạo đúng ngành nghề và đáp ứng

được yêu cầu công việc của Bệnh viện.

Phân công công việc: Bệnh viện đảm bảo người được phân công trách nhiệm

trong HTQLCL có năng lực trên cơ sở được giáo dục, đào tạo, kỹ năng và kinh

nghiệm thích hợp.

Đào tạo, nhận thức và năng lực: Bệnh viện đảm bảo mọi cán bộ, nhân viên

trong Bệnh viện đều được đào tạo thích hợp, được cung cấp các tài liệu liên quan đến

công việc được giao, được đáp ứng một cách thoả đáng nguyện vọng được đào tạo,

nâng cao trình độ, kiến thức để phục vụ cho công việc tốt hơn.

Việc tuyển dụng và đào tạo được Bệnh viện thực hiện tuân thủ theo các qui định

hiện hành của nhà nước cũng như nhu cầu cung cấp dịch vụ khám và chữa bệnh.



Chi tiết xem:

Quy trình đào tạo cán bộ, viên chức tại Bệnh viện Bạch Mai:

QT.01.TCCB

Quy trình đào tạo lại cho cán bộ nhân viên bệnh viện: QT.10.HT

Quy trình tuyển dụng lao động: QT.09.HT

6.3. Cơ sở hạ tầng

Bệnh viện cam kết cung cấp và duy trì cơ sở hạ tầng cần thiết bao gồm các

không gian và tiện nghi làm việc, trang thiết bị, phần cứng, phần mềm và các dịch vụ

hỗ trợ cần thiết để phù hợp với yêu cầu và quy định cho việc chuyển giao dịch vụ.

Ban giám đốc Bệnh viện xác định, cung cấp và bảo dưỡng các cơ sở hạ tầng cần

thiết để đạt được sự phù hợp các yêu cầu của dịch vụ/khám chữa bệnh. Cơ sở hạ tầng

bao gồm:

- Phòng làm việc, phòng khám, khu điều trị, phòng mổ, khu chẩn đoán,

- Các thiết bị, dụng cụ phục vụ/cung ứng dịch vụ,

- Các dịch vụ hỗ trợ như hệ thống điện, nước.v.v.

Chi tiết xem:

Quy trình sửa chữa khắc phục sự cố: QT.28.HT

Quy trình quản lý vật tư tiêu hao y tế: QT.29.HT

Quy định quản lý thiết bị yêu cầu kiểm định, hiệu chuẩn, kiểm tra định

kỳ: QĐ.02.VT

6.3. Môi trường làm việc

Bệnh viện cam kết cung cấp và duy trì môi trường làm việc cần thiết bao gồm:

con người và các yếu tố tự nhiên trong môi trường làm việc được xác định và thực

hiện nhằm bảo đảm phù hợp với việc chuyển giao dịch vụ chăm sóc sức khoẻ/khám

chữa bệnh.

Bệnh viện xác định quản lý môi trường làm việc là cần thiết để đạt được sự phù

hợp các yêu cầu dịch vụ/khám chữa bệnh. Các yếu tố của môi trường làm việc gồm:

- Đảm bảo điện, nước, ánh sáng đầy đủ để thực hiện công việc.

- Khu vực làm việc, điều trị, dưỡng bệnh sạch sẽ, thoáng mát, quản lý tốt các

nguồn lây nhiễm.

7. Thực hiện dịch vụ khám chữa bệnh – đào tạo – chỉ đạo tuyến – nghiên cứu

khoa học và hợp tác quốc tế



7.1. Hoạch định quá trình tạo dịch vụ khám chữa bệnh và các dịch vụ khác

Trong việc hoạch định quá trình tạo sản phẩm và dịch vụ, Bệnh viện đảm bảo

xác định các vấn đề sau:

Các mục tiêu chất lượng và các yêu cầu đối với dịch vụ được thể hiện rõ

trong kế hoạch thực hiện và các yêu cầu cụ thể;

Các tài liệu cần thiết cho các quá trình thực hiện;

Xác định và cung cấp các nguồn lực cần thiết cho các quá trình;

Các hoạt động kiểm tra, xác nhận, theo dõi cần thiết, các chuẩn mực

chấp nhận đối với dịch vụ cung cấp cho khách hàng;

Lưu trữ các hồ sơ cần thiết để cung cấp bằng chứng về việc thực hiện và

kết quả của các quá trình.

7.2. Các quá trình liên quan tới Bệnh nhân/khách hàng

7.2.1 Xác định các yêu cầu liên quan đến Bệnh nhân/khách hàng

Nhận biết các yêu cầu của bệnh nhân/khách hàng: Bệnh viện xác định và lập

thành văn bản các yêu cầu của bệnh nhân/khách hàng, bao gồm:

Các yêu cầu đối với dịch vụ khám chữa bệnh và các dịch vụ khác của

bệnh nhân/khách hàng;

Những yêu cầu khác không được khách hàng nêu ra nhưng cần thiết cho

việc đáp ứng các yêu cầu này;

Các yêu cầu ràng buộc bởi pháp luật (nếu có).

7.2.2 Xem xét các yêu cầu liên quan đến Bệnh nhân/khách hàng

Xem xét các yêu cầu: Bệnh viện tổ chức việc xem xét các yêu cầu của từng khách

hàng cụ thể cùng với các yêu cầu liên quan khác. Việc xem xét được tiến hành trước khi

thực hiện.

7.2.3 Trao đổi thông tin với Bệnh nhân/khách hàng

Giao dịch với khách hàng: Bệnh viện cam kết xác định và giải quyết các vấn đề

liên quan đến khách hàng về:

Thông tin về sản phẩm và dịch vụ;

Các thắc mắc, hợp đồng, các thay đổi liên quan...;

Phản hồi của khách hàng, kể cả khiếu nại.

Chi tiết xem: danh mục các quy trình trong phụ lục kèm theo.

7.3. Quản lý nhà cung ứng



Bệnh viện bảo đảm các yêu cầu về dịch vụ cần mua được xác định rõ ràng, được

trao đổi và thông hiểu bởi nhà cung ứng. Các tài liệu này được Lãnh đạo xem xét và

thông qua.

7.3.1. Quá trình mua hàng

Bệnh viện thực hiện các thủ tục nhằm bảo đảm tất cả dịch vụ/sản phẩm y tế, các

nguồn cung cấp, dịch vụ mua hàng phù hợp với các yêu cầu quy định. Mức độ kiểm

soát dịch vụ sản phẩm được mua dựa vào sự tác động của dịch vụ/sản phẩm vào chất

lượng khám chữa bệnh/dịch vụ của Bệnh viện đối với bệnh nhân/khách hàng. Các nhà

cung cấp được đánh giá và tuyển chọn dựa trên khả năng cung cấp dịch vụ/sản phẩm

của họ phù hợp với các yêu cầu của Bệnh viện.

Các nhà cung cấp được lựa chọn theo một số chỉ tiêu sau (tuỳ vào nhà cung cấp):

Uy tín,

Khả năng cung cấp,

Chất lượng của các dịch vụ/sản phẩm và

dịch vụ phù hợp với quy định,

Giá cả cạnh tranh,

Phẩm chất chuyên nghiệp và/hoặc bằng

chứng bảo đảm đối với các dịch vụ thực hiện một phần hay giấy chứng

nhận.

Có tư cách pháp nhân,

Hạn sử dụng.v.v.

Việc đánh giá định kỳ có thể thực hiện một năm một lần, các nhà cung cấp đạt

yêu cầu được cập nhật vào danh sách nhà cung cấp được phê duyệt. Các kết quả đánh

giá và hành động theo dõi sự không phù hợp được lưu vào hồ sơ lưu trữ.

7.3.2. Thông tin mua hàng

Tài liệu mua hàng phải được mô tả rõ ràng dịch vụ/sản phẩm được đặt hàng, bao

gồm các yêu cầu liên quan. Các yêu cầu cần phải được phê duyệt về đặc tính sản

phẩm, thủ tục, quá trình, thiết bị và yêu cầu riêng được định rõ. Các tài liệu mua hàng

phải được xem xét và phê duyệt trước khi thông báo cho nhà cung cấp.



7.3.3. Kiểm tra xác nhận dịch vụ/sản phẩm mua vào

Bệnh viện lập và thực hiện thủ tục dạng văn bản để kiểm tra mọi dịch vụ/sản

phẩm mua vào đáp ứng các yêu cầu quy định.

Hiện nay Bệnh viện và Bệnh nhân/khách hàng của Bệnh viện chưa có yêu cầu

thẩm tra xác nhận dịch vụ/sản phẩm mua vào tại cơ sở của bên cung cấp. Nếu có yêu

cầu về vấn đề này, đại diện lãnh đạo sẽ biên soạn tài liệu/quy định trên hợp đồng và

triển khai việc thực hiện.

Chi tiết xem: Quy trình kiểm kê TSCĐ, hàng hóa, vốn bằng tiền: QT.06.TCKT

7.4. Cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh và các dịch vụ khác

7.4.1. Kiểm soát quá trình

Bệnh viện đảm bảo các quá trình hoạt động trong phạm vi áp dụng được thực

hiện trong điều kiện được kiểm soát. Các đơn vị liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến

các hoạt động đó đều thấu hiểu và thực hiện. Các đơn vị tiến hành các hoạt động theo

đúng các tài liệu đã được Bệnh viện xây dựng và ban hành.

Chi tiết xem: Các quy trình tác nghiệp tại các đơn vị

7.4.2. Xác định giá trị sử dụng của các quá trình khám chữa bệnh và cung cấp dịch

vụ

Các quá trình khám chữa bệnh và cung cấp dịch vụ không thể kiểm tra xác nhận

được kết quả đầu ra ngay mà phải tiến hành theo dõi hoặc đo lường ở các kết quả cuối

cùng của các quá trình tiếp theo như chẩn đoán, chữa bệnh sau khi chuyển giao xong

dịch vụ. Bệnh viện bảo đảm người có đủ năng lực, phẩm chất thực hiện những dịch vụ

này. Khi thích hợp, những dịch vụ này tiếp tục được giám sát nhằm bảo đảm các yêu

cầu này được đáp ứng. Phê chuẩn các quá trình cho thấy khả năng của Bệnh viện đạt

kết quả đã được hoạch định.

Các hoạt động để đảm bảo sự phù hợp của quá trình này được Bệnh viện xác

nhận thông qua các hình thức sau:

Các quy trình tiếp đón, khám, chẩn đoán, chữa bệnh.v.v.

Các thiết bị chuyên dụng, Bác sỹ, điều dưỡng chuyên khoa.

Sử dụng những quy trình, thủ tục, hướng dẫn công việc như tiêu

chuẩn kỹ thuật, kỹ thuật Bệnh viện, phác đồ điều trị thích hợp.

Các yêu cầu hồ sơ để khám, chẩn đoán, được thực hiện để cung cấp

cho việc chữa bệnh/dịch vụ/pháp lý.



Theo dõi, kiểm tra các yêu cầu để bảo đảm việc khám, chẩn đoán,

chữa bệnh đạt yêu cầu.

7.4.3. Nhận dạng và truy tìm nguồn gốc bệnh, chữa bệnh, hồ sơ bệnh án

Bệnh viện quy định thống nhất phương pháp, cách nhận biết và truy tìm nguồn gốc

dịch vụ để đảm bảo xác định rõ nguồn gốc của chúng khi có yêu cầu từ phía khách hàng

hoặc từ các cơ quan quản lý.

Bệnh nhân/khách hàng được nhận biết và theo dõi trong suốt quá trình khám chữa

bệnh. Việc theo dõi nhận biết việc khám chữa bệnh/dịch vụ cũng như tái khám được thể

hiện trên hồ sơ bệnh án/sổ khám bệnh. Việc nhận biết nguồn gốc thuốc, thiết bị y tế, dịch

vụ bên ngoài được tuân thủ theo thủ tục mua hàng và đánh giá lựa chọn nhà cung cấp

cũng như được ghi nhận theo hồ sơ của từng quá trình. Việc nhận biết cụ thể có thể thực

hiện bằng các phương pháp sau:

Họ, tên, tuổi, địa chỉ, giới tính,

Dấu theo từng khoa,

Làm dấu hiệu cho mẹ và trẻ sơ sinh ngay sau khi sinh,

Nhận biết dấu hiệu riêng trên bản phim,

Cho mã ID bệnh nhân để nhận biết từng Bệnh nhân và số lưu trữ trên hồ

sơ bệnh án để dễ truy tìm hồ sơ của mỗi Bệnh nhân,

Phân loại hồ sơ, sắp xếp và lưu trữ theo quy định.v.v.

7.4.4. Kiểm soát tài sản do khách hàng cung cấp

Trong quá trình triển khai tại các giai đoạn của dịch vụ khám chữa bệnh và các

dịch vụ y tế được Bệnh viện thực hiện, việc sử dụng, tham khảo các tài liệu,.... của

khách hàng cung cấp liên quan tới các hoạt động được Bệnh viện xây dựng. Bệnh

viện cam kết lưu giữ, bảo mật các thông tin và tài liệu trên.

Tài sản của Bệnh nhân/khách hàng được kiểm soát theo quy định này là tất cả

những thứ thuộc sở hữu của Bệnh nhân/khách hàng (cả hữu hình và vô hình) mang

theo để phục vụ cho sinh hoạt cá nhân hoặc cho khám và chữa bệnh tại Bệnh viện.

Tài sản của Bệnh nhân/khách hàng, khi họ đang giữ, đặt dưới sự kiểm soát của

khách hàng/Bệnh nhân, không thuộc trách nhiệm của Bệnh viện.

Tất cả tài sản của Bệnh nhân/khách hàng dưới sự kiểm soát của Bệnh viện phải

được kiểm nhận, bảo quản và cất giữ phù hợp với các quy định của Bệnh viện.



Bệnh viện dành các khu vực riêng để lưu trữ tạm thời các vật dụng cá nhân mà

Bệnh nhân hiện không kiểm soát được. Việc kiểm soát này do Điều dưỡng trưởng của

các khoa quản lý Bệnh nhân/khách hàng đảm trách.

Mọi tài sản bị hư hỏng, mất mát hoặc không phù hợp với với yêu cầu sử dụng

đều được để riêng, ghi hồ sơ và thông báo cho Bệnh nhân/khác hàng. Việc xử lý được

thực hiện theo quyết định của Bệnh nhân/khách hàng. Các hồ sơ phải được bảo quản.

7.5. Bảo toàn thuốc, thiết bị Y tế và Bệnh nhân/khách hàng

Bệnh viện cam kết bảo đảm trách nhiệm:

Bảo toàn thuốc và thiết bị y tế: Thuốc và thiết bị y tế do Bệnh viện kiểm soát được

Bệnh viện bảo quản đúng theo tiêu chuẩn của nhà sản xuất hoặc quy định của

Bệnh viện.

Bảo toàn cho khách hàng/Bệnh nhân: Bệnh nhân/khách hàng được phân loại để di

chuyển phù hợp với mục đích khám và chữa bệnh. Các nhân viên được đào tạo kỹ

thuật thích hợp cho việc quản lý chăm sóc Bệnh nhân/khách hàng. Việc chăm sóc

này được thực hiện theo qui định của Bệnh viện/yêu cầu hợp lý của Bệnh

nhân/khách hàng.

Bảo quản chuyển giao mẫu phẩm: Trường hợp đặc biệt, Bệnh viện chịu trách

nhiệm đóng gói và bảo quản mẫu phẩm trong suốt quá trình vận chuyển và giao

nhận đến nơi cần chuyển giao.

Vận chuyển Bệnh nhân: Trường hợp đặc biệt theo luật định và hợp đồng, Bệnh

viện có trách nhiệm chăm sóc Bệnh nhân cho tới khi chuyển giao trách nhiệm.

7.6. Kiểm soát các dụng cụ đo

Việc kiểm soát được thiết lập để duy trì sự chính xác của thiết bị và dụng cụ đo

được dùng trong đo lường và kiểm tra của Bệnh viện.

Người quản lý điều hành máy móc thiết bị (hay người quản lý thích hợp khác

đựơc chỉ định) lập thời biểu, hiệu chuẩn và duy trì kiểm tra, việc đo lường và kiểm tra

thiết bị nhằm bảo đảm sự phù hợp với đặc điểm kỹ thuật.

Việc kiểm tra/hiệu chuẩn được liên kết với chuẩn quốc gia/quốc tế của Bệnh

viện.

Bảo quản các hồ sơ hiệu chuẩn của tất cả thiết bị dùng đo lường và kiểm tra.

Thiết bị sử dụng kiểm tra và đo lường phải được xác định và hiệu chuẩn theo định

kỳ.

Các nhân viên sử dụng thiết bị được đào tạo.



Các nhãn hiệu chuẩn và hồ sơ hiệu chuẩn xác nhận tình trạng hiệu chuẩn.

Khi phát hiện các thiết bị, dụng cụ đo lường không phù hợp, thì các thiết bị, dụng

cụ đo lường đó sẽ được kiểm tra, hiệu chuẩn lại, các kết quả kiểm tra trước đó sẽ

được kiểm tra xác nhận lại.

Các thiết bị, dụng cụ đo được kiểm tra, hiệu chuẩn trong môi trường thích hợp.

Các thiết bị, dụng cụ đo lường được bảo vệ tránh hư hỏng hoặc suy giảm chất

lượng các hồ sơ hiệu chuẩn/kiểm tra thiết bị đo đều được lưu giữ theo “thủ tục

kiểm soát hồ sơ chất lượng”

Chi tiết xem: Quy định quản lý thiết bị yêu cầu kiểm định, hiệu chuẩn, kiểm tra

định kỳ: QĐ.02.VT

8. Đo lường, phân tích và cải tiến

8.1. Khái quát

Bệnh viện cam kết tiến hành theo dõi, đo lường, phân tích và cải tiến các quá

trình nhằm bảo đảm sự phù hợp và cải tiến liên tục của HTQLCL, và sự phù hợp của

dịch vụ với các yêu cầu của khách hàng.

8.1.1. Các hoạt động đo lường và giám sát

Bệnh viện hoạch định và triển khai đo lường, giám sát và thẩm tra xác nhận sự

phù hợp của dịch vụ thông qua trong phác đồ điều trị, kế hoạch chăm sóc, các thủ tục

đo lường và giám sát, quy định, quy trình kỹ thuật điều trị.v.v. Các hoạt động này

được giải thích rõ hơn trong phần đo lường-giám sát của sổ tay chất lượng và các thủ

tục có liên quan được liệt kê tại phần tài liệu tham khảo.

8.1.2. Tính hiệu lực của hệ thống quản lý chất lượng

Tính hiệu lực của hệ thống quản lý chất lượng được giám sát qua hoạt động

đánh giá chất lượng nội bộ, đo lường các kết quả hoạt động và sự thoả mãn của Bệnh

nhân/khách hàng. Kết quả của các hoạt động này được báo cáo cho Ban giám đốc

xem xét nhằm xác định cơ hội cải tiến.

8.1.3. Kỹ thuật thống kê

Bệnh viện cam kết sử dụng các kỹ thuật thống kê thích hợp trong đánh giá chất

lượng nội bộ và sự thoả mãn của Bệnh nhân/khách hàng. Đại diện lãnh đạo chỉ định

các đơn vị sử dụng các kỹ thuật thống kê thích hợp với các khoa phòng khi cần.



8.2. Theo dõi và đo lường

8.2.1. Đo lường sự thoả mãn của khách hàng

Bệnh viện cam kết tiếp nhận, thu thập và xem xét các thông tin phản hồi, ý kiến,

góp ý ...từ phía khách hàng và các bên liên quan khác. Việc phân tích, xác định các

nguyên nhân, đề ra các biện pháp khắc phục hoặc phòng ngừa và cải tiến để đảm bảo

ngày một đáp ứng tốt hơn, nâng cao chất lượng công tác điều hành, quản lý các hoạt

động. Coi đó như thước đo mức độ thực hiện của HTQLCL.

- Sự thoả mãn của Bệnh nhân/khách hàng là mục tiêu chủ yếu của hệ thống quản

lý chất lượng, mức độ thoả mãn của Bệnh nhân/khách hàng là chỉ số quan trọng nhất

về tính hiệu lực của hệ thống.

- Sự thỏa mãn của Bệnh nhân/khách hàng được đo lường bằng cách thu thập và

phân tích một trong các thông tin sau:

+ Các phàn, nàn khiếu nại của Bệnh nhân /khách hàng.

+ Các biểu lộ tự phát về sự thoả mãn và các dạng thông tin phản hồi khác của

Bệnh nhân/khách hàng.

+ Các giải thưởng và công nhận từ các cơ quan chủ quản.

+ Khảo sát sự thoả mãn của Bệnh nhân/khách hàng (qua các bảng câu hỏi).

+ Chỉ số Bệnh nhân/khách hàng trở lại.

- Ban giám đốc sử dụng các dữ liệu thoả mãn Bệnh nhân/khách hàng để xác định

các cơ hội cải tiến.

Chi tiết xem:

Quy trình tiếp nhận và xử lý khiếu nại của bệnh nhân: QT.07.HT

Quy trình đánh giá sự hài lòng của người bệnh: QT.08.HT

8.2.2. Đánh giá chất lượng nội bộ

Bệnh viện cam kết xác lập và duy trì các thủ tục để hoạch định và thực hiện việc

định kỳ đánh giá chất lượng nội bộ, xác nhận sự phù hợp của:

Các hoạt động chất lượng và các kết quả có liên quan đến mọi vấn đề đã

được hoạch định;

Các yêu cầu của HTQLCL đã thiết lập;

Xác định hiệu quả và hiệu lực của HTQLCL.

Chi tiết xem: Quy trình đánh giá nội bộ hệ thống quản lý chất lượng: QT.03.HT



8.2.3. Theo dõi và đo lường các quá trình

Bệnh viện cam kết xác định các phương pháp thích hợp để theo dõi và khi có thể

thì đo lường năng lực của các quá trình của HTQLCL. Việc theo dõi được xác định rõ

đối với từng quá trình nhằm thu thập các thông tin đầy đủ và chính xác để thực hiện

kịp thời các biện pháp khắc phục, phòng ngừa và cải tiến.

Giám sát và đo lường quá trình: Các quá trình Hệ thống quản lý chất lượng được

giám sát và đo lường bằng các phương pháp và kỹ thuật khác nhau, có thể bao gồm:

Thực hiện các cuộc đánh giá chất lượng nội bộ hệ thống quản lý chất

lượng.

Giám sát các xu hướng trong báo cáo dịch vụ/sản phẩm không phù

hợp và trong các yêu cầu hành động khắc phục/phòng ngừa.

Phân tích các dữ liệu tỷ lệ sai hỏng, chậm trễ ở các giai đoạn cung cấp

dịch vụ và các xu hướng của chúng.

Đo lường và giám sát sự thoả mãn bệnh nhân/khách hàng.

Đo lường và giám sát các quá trình chữa bệnh theo phác đồ điều trị.

Hành động điều chỉnh: Khi một quá trình Hệ thống quản lý chất lượng không

phù hợp với yêu cầu, Giám đốc/đại diện lãnh đạo sẽ yêu cầu trưởng bộ phận chịu

trách nhiệm về quá trình đó hoặc nhân viên được chỉ định thực hiện hành động khắc

phục/phòng ngừa theo quy định.

8.2.4. Theo dõi và đo lường dịch vụ

Bệnh viện xác lập và duy trì các tài liệu và hồ sơ về hoạt động kiểm tra, đánh

giá dịch vụ cung cấp để xác nhận rằng mọi yêu cầu của khách hàng đều được đáp

ứng, thông qua hoạt động đánh giá và kết quả đưa ra bởi bên thứ nhất, bên thứ hai,

bên thứ ba.

Thẩm tra xác nhận sản phẩm/dịch vụ:

- Việc kiểm tra thực hiện dịch vụ được xác định trong nhiều loại tài liệu như:

Quy trình kỹ thuật, phác đồ điều trị, tài liệu mua hàng.v.v.

- Thẩm tra xác nhận dịch vụ/sản phẩm mua vào: tất cả các sản phẩm/dịch vụ

mua vào đều được nhân viên có liên quan kiểm tra theo các văn bản quy định tương

ứng.

- Kiểm tra trong quá trình và kiểm tra cuối cùng.



- Tất cả các dịch vụ/sản phẩm ở các giai đoạn xác nhận chuyển giao dịch vụ cuối

cùng đều được các Trưởng khoa, phòng chức năng thích hợp xem xét về sự phù hợp

theo các văn bản quy định tương ứng.

- Chỉ có các dịch vụ/sản phẩm đạt các yêu cầu kiểm tra trong quá trình và kiểm

tra cuối cùng mới được chuyển giao.

Chuyển giao dịch vụ:

- Các dịch vụ được chuyển giao sau khi các hoạt động kiểm tra, đo lường đã

được thực hiện.

- Chỉ có các cá nhân có thẩm quyền mới có quyền cho phép chuyển giao dịch vụ

cho các bộ phận khác hoặc cho bệnh nhân/khách hàng. Các hồ sơ kiểm tra khi tiếp

nhận, trong quá trình khám, chẩn đoán và điều trị, cũng như việc kiểm tra hiệu quả

của việc khám, chẩn đoán và điều trị được các Khoa phòng thích hợp xem xét, phê

duyệt và được lưu trữ theo thủ tục kiểm soát hồ sơ chất lượng đã quy định.

8.3. Kiểm soát sản phẩm không phù hợp

Bệnh viện xây dựng và duy trì thủ tục bằng văn bản để kiểm soát các sản phẩm

dịch vụ không phù hợp nhằm đảm bảo những sản phẩm dịch vụ đó không ảnh hưởng

đến lợi ích của khách hàng.

Hồ sơ sản phẩm không phù hợp được lưu giữ theo đúng qui định.

Chi tiết xem:

Quy trình tổ chức hội chẩn chuyên môn: QT.16.HT

Quy trình kiểm tra công tác bệnh viện 6 tháng/1 năm: QT.05.KHTH

Quy trình bình bệnh án: QT.15.HT.

Quy trình kiểm tra và đánh giá công tác điều dưỡng tại đơn vị: QT.01.ĐD

Quy trình bình phiếu chăm sóc: QT.27.HT

Quy định quản lý thiết bị yêu cầu kiểm định, hiệu chuẩn, kiểm tra định

kỳ: QĐ.02.VT

8.4. Phân tích dữ liệu

Bệnh viện cam kết các dữ liệu liên quan đến các hoạt động được thu thập và

phân tích nhằm xác định sự phù hợp và tính hiệu quả, hiệu lực của HTQLCL và để

đánh giá khi có các yêu cầu về cải tiến. Các dữ liệu được Bệnh viện xem xét bao gồm:

Sự thoả mãn của khách hàng;

Sự phù hợp với các yêu cầu của sản phẩm và dịch vụ;



Đặc tính và xu hướng của các quá trình, sản phẩm và dịch vụ, môi

trường, bao gồm cả những cơ hội cho hoạt động phòng ngừa.

Nhà cung ứng;

Chính sách chất lượng và Mục tiêu chất lượng.

8.5. Cải tiến

8.5.1 Cải tiến liên tục

Cải tiến liên tục để nâng cao hiệu quả và hiệu lực hoạt động của HTQLCL là

một trong những nội dung quan trọng của Bệnh viện. Việc cải tiến liên tục được thể

hiện thông qua việc:

Sự phù hợp với các yêu cầu của sản phẩm và dịch vụ;

Thiết lập, thực hiện và xem xét Chính sách chất lượng và Mục tiêu chất

luợng;

Đánh giá chất lượng nội bộ;

Thu thập và phân tích dữ liệu;

Thực hiện các hành động khắc phục, phòng ngừa và cải tiến;

8.5.2. Hành động khắc phục

Bệnh viện cam kết xác lập và duy trì thủ tục bằng văn bản để thực hiện hành

động khắc phục nhằm loại bỏ nguyên nhân gây ra sự không phù hợp, nhằm đáp ứng

điều 8.5.2 của TCVN ISO 9001:2008 và phù hợp với thực tế hoạt động của Bệnh viện

.8.5.3 Hành động phòng ngừa

Bệnh viện cam kết xác lập và duy trì thủ tục bằng văn bản để thực hiện hành

động phòng ngừa nhằm loại bỏ những nguyên nhân tiềm ẩn có nguy cơ gây ra sự

không phù hợp. nhằm đáp ứng điều 8.5.3 của TCVN ISO 9001:2008 và phù hợp với

thực tế hoạt động của Bệnh viện.

Chi tiết xem:

Quy trình xử lý sự cố chuyên môn: QT.17.HT

Quy trình tiếp nhận và xử lý khiếu nại của bệnh nhân: QT.07.HT

Quy trình kiểm thảo tử vong: QT.18.HT.




DANH MỤC VĂN BẢN HTQLCL 18 ĐƠN VỊ

(cập nhật ngày 10/9/2013)

STT TÊN QUY TRÌNH MÃ HIỆU

I. Văn bản hệ thống quản lý chất lượng00 Chính sách và mục tiêu chất lượng bệnh viện

00 Sổ tay chất lượng

1. QT xây dựng/ sửa đổi và ban hành tài liệu HTQLCL QT.01.HT2. QT quản lý hồ sơ HTQLCL QT.02.HT3. Quy trình đánh giá nội bộ hệ thống quản lý chất lượng và xem xét

của lãnh đạo bệnh việnQT.03.HT

4. QT thực hiện hành động khắc phục, phòng ngừa và cải tiến HTQLCL

QT.04.HT

II. Quy trình tác nghiệp quản lý chung toàn bệnh viện5. QT xử lý công văn đi và đến tại Bệnh viện Bạch Mai QT.05.HT6. Quy trình thanh toán chi phí QT.06.HT7. QT tiếp nhận và xử lý khiếu nại của bệnh nhân QT.07.HT8. Quy trình đánh giá sự hài lòng của người bệnh QT.08.HT9. Quy trình tuyển dụng lao động QT.09.HT10. QT đào tạo lại cho cán bộ nhân viên bệnh viện QT.10.HT11. QT quản lý, sửa chữa bảo dưỡng thiết bị QT.11.HT12. QT quản lý vật tư trang thiết bị y tế QT.12.HT13. QT quản lý công tác trực tại bệnh viện QT.13.HT14. QT quản lý công tác chăm sóc và điều trị người bệnh tại các khoa

lâm sàngQT.14.HT

15. QT bình bệnh án QT.15.HT16. QT tổ chức hội chẩn chuyên môn QT.16.HT17. QT xử lý sự cố chuyên môn QT.17.HT18. QT kiểm thảo tử vong QT.18.HT19. QT lập kế hoạch QT.19.HT20. QT xây dựng và cập nhật tài liệu chuyên môn QT.20.HT21. QT tổ chức họp, hội thảo, hội nghị chuyên môn kỹ thuật QT.21.HT22. QT giải quyết chế độ BHYT cho bệnh nhân cấp cứu QT.22.HT23. QT quản lý và sử dụng thuốc GLIVEC QT.23.HT



24. QT thu và nộp viện phí QT.24.HT

25. QT hoàn trả viện phí cho BN ngoại trú QT.25.HT

26. QT quản lý thuốc tủ trực QT.26.HT

27. QT bình phiếu chăm sóc QT.27.HT

28. QT sửa chữa, khắc phục sự số QT.28.HT

29. QT quản lý vật tư tiêu hao y tế QT.29.HT

30. QT cử cán bộ viên chức đi công tác và học tập trong và ngoài nước

QT.30.HT

31. QT xét thi đua, khen thưởng tại BVBM QT.31.HT

32. QT đăng ký, phê duyệt đề tài NCKH cấp cơ sở QT.32.HT

33. QT nghiệm thu đề tài NCKH cấp cơ sở QT.33.HT

34. QT báo ăn và cung cấp suất ăn cho người bệnh nằm nội trú QT.34.HT

35. QT thanh toán chế độ ăn, uống của người bệnh nằm viện QT.35.HT

36. QT quản lý tập trung đồ vải y tế QT.36.HT

37. QT quản lý tập trung dụng cụ y tế QT.37.HT

38. QT quản lý bông, băng, gạc và hóa chất khử khuẩn QT.38.HT

39. QT quản lý chất thải rắn y tế QT.39.HT

40. QT triển khai vệ sinh tay trong bệnh viện QT.40.HT

41. QT kiểm tra, giám sát công tác kiểm soát nhiễm khuẩn QT.41.HT

42. QT giám sát vi sinh môi trường bệnh viện QT.42.HT

43. QT giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện QT.43.HT

44. QT đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn cho mạng lưới viên kiểm soát nhiễm khuẩn của BVBM

QT.44.HT

45. QT phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ QT.45.HT

46. Quy định viết báo cáo đề tài NCKH cấp cơ sở tại BVBM QĐ.01.HT

47. Hướng dẫn bàn giao trực điều dưỡng tại khoa HD.01.HT

48. Hướng dẫn thực hiện tiêm an toàn HD.02.HT

III. Phòng Kế hoạch tổng hợp -- Mục tiêu chất lượng và kế hoạch thực hiện mục tiêu

-- Quy định chức năng, nhiệm vụ và phân công công việc tại phòng KHTH QĐ.01.KHTH

49. Quy trình lưu trữ hồ sơ bệnh án nội trú QT.01.KHTH

50. Quy trình trích sao hồ sơ bệnh án nội trú QT.02.KHTH

51. Quy trình báo cáo dịch QT.03.KHTH

52. Quy trình điều động đội cấp cứu ngoại viện QT.04.KHTH

53. Quy trình kiểm tra công tác chuyên môn bệnh viện (6 tháng/1 năm) QT.05.KHTH



IV. Phòng Đối ngoại và Hợp tác quốc tế -- Mục tiêu chất lượng và kế hoạch thực hiện mục tiêu

-- Quy định chức năng, nhiệm vụ, phân công công việc tại phòng ĐN&HTQT

QĐ.01.ĐN& HTQT

54. Quy trình giải quyết thủ tục Đoàn vào QT.01.ĐN&HTQT

55. Quy trình Quản lý phòng họpQT.02.ĐN&HTQ

T

V. Phòng NCKH & CNTT -- Mục tiêu chất lượng và kế hoạch thực hiện mục tiêu

-- Quy định chức năng, nhiệm vụ, phân công công việc tại phòng NCKH&CNTT

QĐ.01.NCKH& CNTT

56. Quy trình sao lưu, bảo vệ an toàn dự liệu hệ thống mạng thông tin quản lý bệnh viện

QT.01.NCKH& CNTT

VI. Phòng Tổ chức cán bộ -- Mục tiêu chất lượng và kế hoạch thực hiện mục tiêu của đơn vị

-- Quy định chức năng, nhiệm vụ và phân công công việc tại phòng TCCB QĐ.01.TCCB

57. Quy trình đào tạo cán bộ, viên chức tại Bệnh viện Bạch Mai QT.01.TCCB

VII. Phòng Tài chính kế toán -- Mục tiêu chất lượng và kế hoạch thực hiện mục tiêu

-- Quy định chức năng, nhiệm vụ và phân công công việc tại phòng TCKT QĐ.01.TCKT

58. Quy trình kiểm tra, lưu trữ tài liệu kế toán QT.03.TCKT

59. Quy trình quyết toán tự chủ tài chính các Viện, Trung tâm và khoa. QT.04.TCKT

60. Quy trình hạch toán kế toán, báo cáo và phân tích báo cáo kế toán QT.05.TCKT

61. Quy trình kiểm kê TSCĐ, hàng hóa, vốn bằng tiền QT.06.TCKT

VIII. Phòng Điều dưỡng trưởng -- Mục tiêu chất lượng và kế hoạch thực hiện mục tiêu

-- Phân công công việc và quy định trách nhiệm quyền hạn các vị trí tại phòng điều dưỡng QĐ.01.ĐD

62. Quy trình kiểm tra và đánh giá công tác điều dưỡng tại đơn vị QT.01.ĐD

63. Quy trình đào tạo định hướng cho điều dưỡng QT.02.ĐD

IX. Phòng vật tư thiết bị y tế

-- Mục tiêu chất lượng của phòng vật tư y tế và kế hoạch thực hiện

-- Quy định phân công công việc và trách nhiệm quyền hạn các vị trí tại phòng vật tư thiết bị y tế QĐ.01.VT

64. Quy định quản lý thiết bị yêu cầu kiểm định, hiệu chuẩn, kiểm tra định kỳ QĐ.02.VT



65. Quy định về quản lý, vận hành, kiểm tra, bảo dưỡng hệ thống khí y tế QĐ.03.VT

X. Phòng Hành chính quản trị

-- Mục tiêu chất lượng của phòng HCQT và kế hoạch thực hiện mục tiêu

-- Quy định chức năng, nhiệm vụ, phân công công viêc tại phòng HCQT QĐ.01.HCQT

66. Quy trình cấp phát hàng bảo hộ và văn phòng phẩm QT.02.HCQT

XI. Khoa Dược

-- Mục tiêu chất lượng và kế hoạch thực hiện mục tiêu

-- Quy định chức năng, nhiệm vụ, phân công công việc tại khoa Dược QĐ.01.DUOC

67. Quy định quản lý kho Dược QĐ.02.DUOC

68. Quy trình đấu thầu mua thuốc và hóa chất sinh phẩm QT.01.DUOC

69. Quy trình lập dự trù, nhận thuốc và kiểm soát chất lượng thuốc tại kho Dược QT.02.DUOC

70. Quy trình duyệt thuốc và cấp phát thuốc QT.03.DUOC

71. Quy trình thực hành Dược lâm sànQT.01.ĐN&HTQTg QT.06.DUOC

72. Quy trình quản lý thuốc trong danh mục thuốc đặt đơn QT.07.DUOC

73. Quy trình cấp phát thuốc BHYT ngoại trú QT.08.DUOC

XII. Trung tâm Hô Hấp


-- Quy định trách nhiệm quyền hạn các vị trí và phân công công việc tại Trung tâm Hô hấp QĐ.01.HH

74. Quy trình giao ban bác sĩ QT.01.HH

75. Quy trình thanh toán ra viện QT.02.HH

76. Quy định quản lý thuốc tủ trực QĐ.02.HH

77. Quy trình khám chẩn đoán và điều trị viêm phổi QT.03.HH

78. Quy trình khám chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính QT.04.HH

79. Quy trình khám chẩn đoán và điều trị ung thư phổi QT.05.HH

80. Quy trình khám chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi QT.06.HH

81. Quy trình chọc dịch màng phổi QT.07.HH

82. Quy trình sinh thiết màng phổi mù QT.08.HH

83. Quy trình nội soi phế quản ống mềm QT.09.HH

84. Quy trình đo chức năng hô hấp và làm test HPPQ QT.10.HH

85. Quy trình rửa và bảo quản hệ thống nội soi phế quản QT.11.HH

XIII. Khoa Tiêu hóa

-- Mục tiêu chất lượng và kế hoạch thực hiện mục tiêu QĐ.01.TH

-- Quy định chức năng, nhiệm vụ, phân công công viêc tại khoa Tiêu hóa QT.01.TH



86. Quy trình điều dưỡng trưởng khoa đi buồng QT.02.TH

87. Quy trình giao ban điều dưỡng QT.03.TH

88. Quy trình kỹ thuật chọc hút tế bào khối u gan dưới hướng dẫn siêu âm QT.04.TH

89. Quy trình kỹ thuật chọc hút áp xe gan dưới hướng dẫn siêu âm QT.05.TH

90. Quy trình kỹ thuật sinh thiết gan dưới hướng dẫn siêu âm QT.06.TH

91. Quy trình kỹ thuật đốt sóng cao tần khối u gan QT.07.TH

92. Quy trình kỹ thuật soi dạ dày - đại tràng tiền mê QT.08.TH

93. Quy trình nội soi thực quản – dạ dày – hành tá tràng ống mềm QT.09.TH

94. Quy trình nội soi đại tràng toàn bộ ống mềm

XIV. Khoa Cơ Xương Khớp


-- Quy định chức năng nhiệm vụ và phân công công việc tại khoa CXK QĐ.01.CXK

95. Quy định quản lý sổ sách tại các khoa phòng QĐ.02.CXK

96. Quy định kiểm tra vệ sinh tại khoa lâm sàng QĐ.03.CXK

97. Quy định cho thuốc bệnh nhân nội trú QĐ.04.CXK

98. Quy định lĩnh thuốc của các khoa lâm sàng QĐ.05.CXK

99. Quy định chia thuốc theo nhóm làm việc tại các khoa lâm sàng QĐ.06.CXK

100. Quy định chia, phát thuốc đến tay bệnh nhân QĐ.07.CXK

101. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp và phần mềm quanh khớp QT.01.CXK

102. Quy trình kỹ thuật sinh thiết phần mềm dưới hướng dẫn của siêu âm QT.02.CXK

XV. Khoa Chẩn đoán hình ảnh


-- Quy định phân công công việc và trách nhiệm quyền hạn các vị trí tại khoa CĐHA QĐ.01.CĐHA

103. Quy trình tiếp đón bệnh nhân của khoa CĐHA QT.01.CĐHA

104. Quy trình chụp cắt lớp vi tính QT.02.CĐHA

105. Quy trình chụp cộng hưởng từ QT.03.CĐHA

106. Quy trình chụp X- quang thường quy QT.04.CĐHA

107. XVI. Khoa Thăm dò chức năng

108. Mục tiêu chất lượng của đơn vị và kế hoạch thực hiện mục tiêu.

109. Quy định chức năng, nhiệm vụ và phân công công việc tại khoa TDCN QĐ.01.TDCN

110. Quy trình nhận trực QT.01.TDCN

111. Quy trình khử khuẩn máy nội soi ống mềm QT.02.TDCN

112. Quy trình kĩ thuật chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) QT.03.TDCN



113. Quy trình kĩ thuật nội soi dạ dày QT.04.TDCN

114. Quy trình kĩ thuật nội soi đại tràng và trực tràng QT.05.TDCN

115. Quy trình kỹ thuật nội soi ruột non QT.06.TDCN

116. Quy trình kỹ thuật nội soi tiêu hóa gây mê QT.07.TDCN

XVII. Trung tâm dinh dưỡng lâm sàng

-- Mục tiêu chất lượng của TT dinh dưỡng và kế hoạch thực hiện mục tiêu

-- Quy định phân công công việc và trách nhiệm quyền hạn các vị trí tại TT dinh dưỡng lâm sàng QĐ.01.DD

117. Quy trình giám sát chất lượng, vệ sinh an toàn thực phẩm tại bệnh viện QT.02.DD

118. Quy trình, nhiệm vụ của người giám sát việc thực hiện chế độ ăn, uống cho người bệnh nội trú QT.03.DD

119. Quy trình tư vấn dinh dưỡng QT.05.DD

120. Quy định sử dụng dụng cụ và trang thiết bị của đơn vị dịch vụ ăn uống trong bệnh viện QĐ.02.DD

121. Quy định sử dụng cơ sở vật chất của đơn vị dịch vụ ăn uống trong bệnh viện QĐ.03.DD

122. Quy định sử dụng nhân lực của đơn vị dịch vụ ăn uống trong bệnh viện QĐ.04.DD

XVIII. Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn


-- Quy định phân công công việc và trách nhiệm quyền hạn các vị trí tại khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn

XIX. Khoa Khám bệnh


-- Mục tiêu chất lượng của các tổ

-- Quy định chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu tổ chức của các bộ phận trực thuộc khoa Khám bệnh QĐ.01.KKB

123. Quy định về sắp xếp, nhận biết và công tác vệ sịnh tại khoa khám bệnh QĐ.02.KKB

124. Quy định họp giao ban khoa khám bệnh QĐ.03.KKB

125. Quy trình đón tiếp bệnh nhân và khám chữa bệnh ngoại trú QT.01.KKB

126. Quy trình tiếp nhận và xử lý khiếu nại của bênh nhân tại khoa khám bệnh QT.02.KKB

127. Quy trình thu nhận và đánh giá sự hài lòng của người bệnh QT.03.KKB

128. Quy trình bình đơn thuốc QT.04.KKB

129. Quy trình lấy mẫu bệnh phẩm và trả kết quả xét nghiệm QT.05.KKB

130. Quy trình lấy bệnh phẩm và trả kết quả nước tiểu, dịch QT.06.KKB

131. Quy trình quản lý và điều trị ngoại trú các bệnh mạn tính QT.07.KKB

132. Quy trình tiếp nhận và vận chuyển bệnh nhân vào viện điều trị nội trú QT.08.KKB



133. Quy trình quản lý máy móc và thiết bị tin học QT.09.KKB

XX. Trung tâm đào tạo và Chỉ đạo tuyến

-- Chính sách chất lượng Trung tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến

-- Mục tiêu chất lượng của trung tâm

-- Quy định chức năng, nhiệm vụ của trung tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến

134. Nội quy trung tâm NQ.01.TTĐT

135. Nôi quy phòng học NQ.02.TTĐT

136. Nội quy phòng học tiền lâm sàng NQ.03.TTĐT

137. Nội quy thư viện NQ.04.TTĐT

138. Quy chế làm việc, đánh giá cán bộ nhân viên QC.01.TTĐT

139. Quy chế chi tiêu nội bộ QC.02.TTĐT

140. Quy định quản lý chương trình đào tạo QĐ.01.TTĐT

141. Quy định quản lý giảng viên QĐ.02.TTĐT

142. Quy định quản lý học viên học tập tại bệnh viện Bạch Mai QĐ.03.TTĐT

143. Quy định quản lý học viên thực hành tại bệnh viện Bạch Mai QĐ.04.TTĐT

144. Quy định quản lý giấy chứng nhận QĐ.05.TTĐT

145. Quy định quản lý và sử dụng tài liệu đào tạo QĐ.06.TTĐT

146. Quy định quản lý tài sản thiết bị QĐ.07.TTĐT

147. Quy định quản lý phòng học QĐ.08.TTĐT

148. Quy định quản lý hệ thống mạng máy tính nội bộ QĐ.09.TTĐT

149. Quy định quản lý một số hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe QĐ.10.TTĐT

150. Quy định xử lý công văn đi và đến QĐ.11.TTĐT

151. Quy định phúc tra bài thi QĐ.12.TTĐT

152. Quy định về văn hóa TDC QĐ.13.TTĐT

153. Quy định tiêu chuẩn thực hành tốt 5S tại trung tâm TDC QĐ.14.TTĐT

154. Quy định quản lý tài chính TDC QĐ.15.TTĐT

155. Quy định hành chính 1 cửa tại TDC QĐ.16.TTĐT

156. Quy định quản lý quản lý thẻ học viên QĐ.17.TTĐT

157. Quy định quản lý phòng thu QĐ.18.TTĐT

158. Quy định quản lý thiết bị mô hình đào tạo trên lâm sàng QĐ.19.TTĐT

159. Quy trình chuyển giao kỹ thuật QT.05.TTĐT

160. Quy trình đào tạo e-learning QT.06.TTĐT

161. Quy trình đào tạo và quản lý hồ sơ cán bộ QT.07.TTĐT



162. Quy trình xác định nhu cầu, xây dựng kế hoạch Đào tạo – Chỉ đạo tuyến và truyền thông QT.08.TTĐT

163. Quy trình Đào tạo theo lớp tại bệnh viện Bạch Mai QT.09.TTĐT

164. Quy trình Quản lý đào tạo kèm cặp tại bệnh viện Bạch Mai QT.10.TTĐT

165. Quy trình đào tạo theo lớp ngoại viện QT.11.TTĐT

166. Quy trình đào tạo tiền lâm sàng QT.12.TTĐT

167. Quy trình tổ chức hội thảo QT.13.TTĐT

168. Quy trình quản lý và phản hồi thông tin bệnh nhân chuyển tuyến QT.14.TTĐT

169. Quy trình tổ chức hoạt động hỗ trợ chuyên môn cho tuyến dưới QT.15.TTĐT

170. Quy trình quản lý hoạt động luân phiên cán bộ QT.16.TTĐT

171. Quy trình tổ chức đào tạo – hội chẩn trực tuyến QT.17.TTĐT

172. Quy trình thẩm định khung chương trình đào tạo chính quy sau đại học QT.18.TTĐT

173. Quy trình tuyển sinh đào tạo chính quy sau đại học QT.19.TTĐT

174. Quy trình quản lý đào tạo chính quy sau đại học QT.20.TTĐT

175. Quy trình thông qua đề cương và bảo vệ luận văn tốt nghiệp QT.21.TTĐT

176. Quy trình thi tốt nghiệp đào tạo chính quy sau đại học QT.22.TTĐT

177. Quy trình tổ chức sự kiện QT.23.TTĐT

178. Quy trình quản lý thông tin trên website QT.24.TTĐT

Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2013

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN

PGS.TS. NGUYỄN QUỐC ANH


1bachmai.gov.vn/images/stories/TDC/ISOBENHVIEN/so tay chat... · Web viewTầng 1: Sổ tay chất...

Documents

Transcript of 1bachmai.gov.vn/images/stories/TDC/ISOBENHVIEN/so tay chat... · Web viewTầng 1: Sổ tay chất...